건보공단 토론문 - 이모세

1.  대체조제와 저가의약품 사용 활성화의 필요성

저가의약품 사용의 활성화와 저가약 대체조제는  임상적으로, 경제적으로 의약품의 적정사용을 위해 필요한 제도입니다.

의약품 사용에 있어서는 처방의약품으로 인한 처방자의 경제적 이익이 없어야한다.

약사는 처방량을 늘릴 수 없다. 그러나 의사는 가능하다.

현재 우리나라는 상품명처방을 주로하고 있고, 대체조제에 대한 제약이 많으므로 의약품의 적정사용과 배치된는 많은 문제점들이 발생한다.

첫째, 의사들이 특정회사제품에 대한 비정상적인 마케팅(리베이트)에 노출되어 있다. 이는 의사들의 적정 의약품처방을 방해한다.

- 처방의약품의 양과 금액이 많을수록 의사의 수입이 증가한다.

--> 의약품의 부적절한 사용증가

--> 소비자의 의약품과다복용 및 부작용가능성 증가

다른 나라에 비해 많은 약을 사용하고 있음.(처방1회당 의약품 종류가 많음)

--> 불필요한 경제적 비용발생, 건강손실로 인한 삶의질 하락

둘째, 약사가 병의원에 종속되어 병의원 눈치보느라 적절한 점검기능을 못하고 있다.

이는 병의원과 약국간의 담합으로 이어진다.

셋째, 소비자(환자)는 부족하고, 왜곡된 정보 속에서 부적절 투약으로 인한 피해를 입게된다.

특히 중요한 것은 처방전 분산이 안되어 동네약국의 조제수용성이 떨어진다. 그 결과 소비자는 여러 개의 병의원을 이용할 경우 각각의 인근 약국을 이용할 수 밖에 없다.

즉 본인이 원하는 친절한 지역약국이 있다고 하더라도 거기에서 약을 조제받을 수 없다. 결국 약국에 대한 만족도나 기대치는 떨어질 수 밖에  없다.

넷째, 정부나 보험자는 이중적인 재정부담을 안게 되며, 결국 국민에게 피해가 돌아간다.

다섯째, 제약회사도 신약개발이나 생산성 향상에 대한 노력 보다 비정상적인 마케팅에 주력함으로 인해 결국 사회에 기여도가 떨어지게 된다.

2. 저가의약품 사용 활성화의 제약요인

1) 동일성분 제너릭의약품에 대한 왜곡된 품질인식

첫째, 의사들이 주장하는 대체조제 불가사유의 정당성

의약품은 성분, 함량이 동일하고, 생동성시험이 통과되었다 하더라도 회사에 따라 환자에게 유의하게 영향을 주는 의약품 또는 의약품군이 존재하다. 따라서 이러한 약들은 대체조제를 하지 않는 것이 좋다. 현행 약사법에도 이러한 의약품이 있는 경우 대체불가 표시를 하고 임상적 사유를 적게 되어 있다. 외국에서도 마찬가지이다. 그러나 이러한 약물이 많은 비율을 차지하지는 않는다.

그리고 성분함량은 같지만 약효동등성이 의심되는 경우이다. 2006년 생동조작사건이 대표적인 예이다. 이에 대한 후속조치는 진행이 되었고 지금은 보완이 된 것으로 알고 있다. 만약 부족한 부분이 있다면 부족한 부분을 보완할 것을 요청해야할 것이다.

둘째, 의사들이 주장하는 대체조제 불가 사유의 부당성

가) 과학적인 비교용출시험이나 생물학적 동등성 시험보다 주관적인 경험을 더 중시한다.

나) 현재 국공립병원 입원환자가 사용하는 약에 대해서는 동일성분 최저가 입찰을 시행하고 있다. 이들 병원이 이 약으로 인해 치료의 질이 떨어진다는 보고는 없다.

다) 일반 병원에서도 입원환자에 대한 의약품 처방은 한 가지 성분에 주로 한 회사를 선택한다. 의사가 다른 상품명을 처방해도 자동으로 보유하고 있는 회사약으로 전환된다. 그리고 입찰 시 약효동등성시험을 자체적으로하지도 않는다.

라) 동네 의원에서는 한 가지 성분에 여러 회사 약을 동기간에 사용하는 경우가 많다. 만약 저가약이 품질이 떨어진다고 한다면 누구는 고품질약 주고, 누구는 저 품질약을 주는 가? 동일인에게 고가약, 저가약을 반복해서 바꾸어주는 경우는 어떻게 설명할 것인가?

그리고 일년에 한 두 번 거래처를 바꾸어 동일성분임에도 불구하고 상품명이 주기적으로 바뀌는 경우도 있으며, 약국이 마음에 들지 않으면 처방의약품을 자주 바꾸고, 특정 약국에만 정보를 주는 등 비임상적인 이유에서 회사를 바꾸는 경우가 많다.

마) 약국에서 대체조제에 사용하고 있는 약은 모두 인근 의원에서 처방하고 있는 약이다. 단지 동일병의원의 다른 환자나 인근에 있는 다른 의원에서 사용할 뿐이다.

바) 결과적으로 대체조제불가 사유를 기재할만한 환자나 의약약품 군이 아니고서는 대체조제를 품질저하를 이유로 반대할 명분은 없는 것이다.

셋째, 약사들의 적극적인 노력 부재

약사들은 의약품에 대한 정보를 환자들에게 적극적으로 제공할 필요가 있다. 그러나 저가약 대체조제시 병의원으로부터 받을 불이익이나 환자들 설득의 어려움을 이유로 환자들에게 가격정보나 저가약대체조제에 대한 안내를 못하고 있다.

그리고 사후통보나 사전승인 과정이 복잡하여 저가약 대체조제를 기피하고 있다. 처방전에 병원팩스번호나 이메일주소가 없는 경우가 많고, 병원으로 연락을 해도 의사선생님과 직접 통화하기가 어렵다.

불용재고 소진을 위해 대체조제의 필요성을 주장하기도 하나 이미 처방의 80%이상이 병의원 인근에서 조제되고 있으므로 이에 대한 필요성은 점점 감소하고 있어서 불용제고소진이 대체조제 동력으로 되는 것은 그 힘이 약화되고 있다.

넷째, 정부나 공단에서도 적극적인 홍보가 부족하여 환자들이 객관적인 정보를 접하지 못하고 있다.

3. 기타 쟁점에 대한 의견

1) 불법 대체조제에 대하여

리베이트나 불법대체조제는 뿌리 뽑아야할 대상이다. 과거 대체조제 사후통보의 불편함이나 경제적이익을 추구하기 위해 불법 대체조제를 한 약국이 있다. 이는 잘못된 것이며, 앞으로 획기적으로 나아질 것이다. 심평원에서 사입내역과 청구내역을 전산을 통해 제공함으로써 공급, 조제내역이 획기적으로 투명화될 것이다.

2) 조제내역서 발행에 관하여

처방전 2매발행은 분업초기 의무화되었고, 2매 발행을 위한 비용도 수가에 반영이 되었다. 처방전이 2매발행된다면 95.5%이상은 조제내역서가 필요없다. 대체조제가 많아도 0.5%이하일 것이기 때문이다. 그러나 대체조제가 증가된다면 대체조제한 것에 대해서는 조제내역서가 필요할 것이다. 현재도 많은 약국에서 조제내역서를 발행하고 있다. 아마도 처방전 2매 발행수보다 많을 것이다. 약사회에서는 조제내역서 발행을 독려하고 있다. 공단에서 이에 대한 비용을 수가에 반영해 준다면 조제내역서가 발행은 별 어려움이 없을 것이다.

4. 저가약 대체조제 활성화 대책 제안

1) 대국민 홍보

정부나 공단에서 저가의약품에 대한 신뢰도와 가격정보와 관련된 홍보를 DUR처럼 대대적으로 할 필요가 있다. DUR과 달리 저가의약품대체조제라는 정책은 국민에게 긍정적으로 인식이 되면 이후에도 지속적인 효과를 볼 수 있다. 처방에 대한 댓가로 주어지는 리베이트도 해결이 가능하고, 국민의료비도 절감하고, 동네약국을 소비자중심으로 유도할 수도 있으며, 병의원에게도 적정처방을 유도할 수 있다.

2) 처방전 서식 개정을 통해 처방전에 팩스번호와 이메일주소를 반드시 기재하도록 할 필요가 있다. 여기에는 처벌조항을 포함시켜 강제화해야 한다. 약국이나 환자로부터 소통의 길을 열어주기 위해서라도 꼭 필요하다.

3) 사후통보를 간소화하기위해 약효동등성이 확립된 의약품군에 대해서는 사후통보를 조제내역서 발행으로 대체하는 것이 필요하다. 현재 약국에서 의원에 대체조제내역을 통보하면 진료기록부에 메모하거나 별도로 보관하지 않고, 버리는 경우가 많은 것이 현실이다. 팩스전송으로인한 인력, 시간, 팩스용지, 잉크나 토너비용 등 불필요한 비용이 발행하며, 환경오염문제도 발생시킨다. 처방의사에게 꼭 통보를 해야한다면 이메일을 통한 통보를 할 수도 있을 것이다. DUR을 이용한 통보도 가능하다.

4) 의사, 약사, 환자에게 적절한 인센티브 부여.

5) 제너릭의약품의 생동을 철저히 감독함과 동시에  명칭을 일반명만 사용할 수 있게 한다.

그리고 처방전에 일반명을 병기하도록 한다.

6) 저가의약품 사용 활성화란 용어중 저가가주는 부정정인 이미지 피할 수 있게  합리적 의약품사용, 또는 적정가격의약품사용이라는 용어를 사용한다.

7) 다양한 의견을 수렴하여 좋은 대안을 찾고 실천을 하기 위해서는 의사회, 약사회, 정부, 시민단체가 함께 이 문제에 대해 논의 하는 것도 하나의 대안이 될 수 있다.