약사인력의 공공성, 그리고 약국

- 건약발전특별위원회 준비모임 보고서 -

건강사회를위한약사회 정책실 변진옥

배경

○ 건약의 당면 문제들

2011년 1월 23일 서울에서 건약 11기 대의원 총회가 개최되었다. 이 자리에서 11기 1차년도 사업의 평가와 2차년도 사업의 계획을 하는 과정 중 건약의 조직역량이 중요한 문제로 떠오르게 되었다. 건약은 상근간사 2명 체제이지만, 6월이 되면 한명의 상근자도 없는 상황이 되었다. 새로운 활동회원 유입을 기대하기 어렵고 기존 활동회원들도 체계적인 교육도 받지 못한 채 사안에 대응하기 위해 소모된다는 느낌을 가지게 되기도 한다. 가정이나 약국의 일을 활동과 병행하기 버겁다거나 어려운 정책내용을 따라가기에 지쳐 활동을 쉬거나 그만두게 되는 경우도 있었다. 내외부의 정책적 요구는 많아지는 반면 활동가는 빈곤하다는 것이 이야기의 시작이 되었다. 건약은 물론이고 정책요구가 많아지는 오래된 조직들은 이미 활동이 포화된 상태처럼 보인다. 버거운 가운데에서도 여전히 활발해 보이는 정책 활동에도 불구하고 이것이 조직의 내부로 축적되는 느낌이 없다. 운동의 과잉 속에 운동의 부재라고 할까.

활동회원의 축소와 함께 현재 정책위주의 건약의 활동방향의 재고 의견도 있었다. 건약이 정책생산과 평가라는 전문적 영역을 계속해서 해가는 것이 바람직 한 것이냐는 것이다. 더불어 건약은 약사조직임에도 불구하고 약사 비활동 회원과의 관계와 이들의 참여에 대한 논의에 적극적이지 못했다는 점도 이야기 되었다. 즉, 정책위주의 활동 방식이 건약의 기반이 되고 있는 약사대중과의 거리감을 확대시키는 것은 아닌지 하는 것이었다. 실제로 의약품 슈퍼판매 같은 약국 현안에 대한 건약의 역할과 입장은 약사대중과 어떠한 관계에 있는지, 대중약사들의 건약에 대한 평가를 높이는 활동을 통해 건약 가입을 늘릴 수 있는 것은 아닌지 고민해야 할 때이며 이러한 것들이 2011년 진행해야하는 사업 속에서 논의되어야 할 것이라는 의견이 제시되었다.

대의원 회의 회의록 참조

http://www.pharmacist.or.kr/webapps/board/read.do?bid=cug_1&page=28&pnum=7619

이 날 대의원 회의에서 건약이 해야 할 일은 무엇이며, 우리는 현재 무엇을 할 수 있고, 그것을 어떻게 할 것인가라는 문제들을 논의하기 위한 소위 “건약발전특별위원회(이하 건발위)”를 제안한 것은 이러한 배경을 가진다. 원래는 역대 회장단들을 주축으로 하는 건발위 구성의 첫모임을 2011년 4월에 가졌지만, 이날 논의에서 더 많은 회원들의 의견을 들어보기로 하고 건발위의 구성은 그 뒤에 적절한 절차를 밟아 차근히 구성하는 것이 좋겠다는 결론이 모아졌다. 따라서 이후 주로 젊은 활동회원들을 중심으로 두 차례의 간담회를 더 가졌다.

이 글은 보고자의 현재 약사사회 및 보건의료운동에서의 변화와 3차례에 걸친 간담회의 정리를 바탕으로 2012년 차기 건약을 준비하는데 있어 소위 “건약발전특별위원회”의 필요성이 있는지를 검토하기 위해 만들어진 것이다.

○ 건약의 미래 활동의 준비

보고자는 한국의 약국약사들, 특히 건약의 회원들과 건약활동에 심정적 응원을 보내고 있는 약사들이 미시 및 거시적 수준에서 우리사회의 공익적 필요에 부응할 수 있는 충분한 잠재력을 가지고 있다고 인식한다. 전통적으로 보건의료체계 내에서 약국은 유동인구가 많은 곳에 위치하고 문턱이 낮아 가장 접근성이 좋은 일차의료제공자로 인식되어 왔다. 또한 약사집단은 가장 높은 수준의 교육을 받고 약에 대한 전문적 지식을 가진 보건의료인으로서 약료의 대상인 환자들의 건강에 응당한 책임을 가지고 있다.

그럼에도 불구하고 공중보건과 일차의료에서 약국약사의 위치는 어디에 있는지 명확하지 않다. 특히 향후 보건의료의 전반적인 변화를 생각해보면 더욱 그러하다. 소위 시장주의 개혁가들은 보건의료에 지속적인 자본유입과 탈규제라는 방향성을 공고히 하였다. 그 가운데서도 우리는 “무상의료” 및 공공성 강화의 이슈들을 지속적으로 주장해왔다. 건약은 이러한 방향에서 의약품 접근권과 안전성이라는 이슈를 제기하고 실천해 왔다. 그러나 건약의 활동 속에 약사와 약국의 역할이 심도 깊게 논의된 적은 없었다. 물론 1990년대 중반 논의된 바 있지만 이후로는 그러하다. 약사로서의 사회적 참여를 목표로 하는 건약이 지금가지의 정책적 성과를 바탕으로 건약의 변화를 주도할 건약발전특별위원회의 건설과 그 활동내용 및 권한에 관한 논의의 시작이 요구된다.

이 글은 첫 번째로 그간 세 차례 나누어 진행되었던 회원 간담회를 보고할 것이다. 이어서 건약의 활동을 1980년 후반 건약의 설립시기로부터 2011년 현재에 이르까지  2000년 의약분업이라는 시기를 분기로 하여 거칠고 간략히 검토할 것이다. 그리고 현재 보건의료 전반의 변화들과 약국의 미래를 전망하면서 건약의 향후 활동에 중요한 과제들로 떠오르는 것들을 제시하여 건발위 논의에 도움이 되고자 한다.

1. 간담회

1) 일정과 방향

4월 2일 1차 모임, 2차가 4월 중순 그리고 3차가 5월에 진행되었으며, 내용상 참가자의 이름을 열거하지는 않았다. 1차 모임의 구성원이 주로 이전 회장단을 위주로 한 이전활동가들이 주축이어서인지 현재의 건약 활동에 대한 평가에 조심스러움이 있었으며, 2차 모임은 주로 현재 주요 활동회원들로 현안 및 건발위의 필요성과 위상이 논의되었고, 3차 모임에서는 젊은 회원들이 주축이 되어 건약의 미래와 각자의 약사로서의 삶이 주로 이야기 되었다. 원래는 1차  임을 건발위의 성격으로 생각하고 진행하였던 것이지만, 1차 모임의 논의에서 더 많은 활동회원과 젊은 회원을 중심으로 이야기를 더 해본 뒤 건발위를 논의하는 것이 낫겠다는 의견에 따라 추후모임이 진행되었다.

2) 논의의 정리

< 1차 모임 >

○ 조직문제

- 현재 건약의 활동가 상황에 대해 공유하였으며 상근자 부재문제를 중요하게 생각

- 활동가 부족의 문제가 건약의 사업방향의 문제라고 인식되지는 않음

- 정체성을 확고히 하는 것은 그렇게 중요한 것이 아님

- 건약은 지금까지 잘해왔고, 성과가 많았음.

- 사람이 부족한 문제는 급여와 여건 등을 통해 해결방안을 찾을 수 있을 것임

○ 아젠다의 설정과 활동방식

- 건약의 현재의 활동자체의 문제가 아니라 현재의 정책적 활동을 지속적으로 유지하기 위한 수단이 더욱 발굴되어야 함

- 정책지향적 요구들을 건약이 아니면 할 수 없는 상황이 있고 사람의 부족이 문제라면 정책연구 단위 혹은 연구소의 설치와 같은 것을 포함하여 다양한 방식으로 물적‧시간적 투자가 필요하다는데 공감

- 대중적 조직사업이라든가 그동안의 정책적 성과를 대표적 사업으로 키우는 방식에 대해 회의적: 이미 건약이 시도한 바 있고 이러한 사업이 오히려 조직의 와해를 가져올 수 있음

<2차 모임>

○ 조직문제

- 지난 10기 때 간사체제가 안정되어 있었고, 현안에 대응들을 잘해왔음

- 11기에 들어와서 정책실 경우 팀제로 변경되고, 책임감을 높이기 위해 팀장체제로 변경하였으나 성과는 기대보다 약했으며 아젠다 등을 발굴하고 만들어나가는 것에 어려움 발생함

- 현재의 활동가 부재는 정책국이 팀체제로 가면서 팀장들의 개인적 문제가 발생했을 때 확실하게 이를 받쳐줄 사람이 없는 구조가 문제였음

- 올해 들어 간사의 활동력이 떨어지면서 외부가 요구하는 일들을 해낼 수가 없는 상황이 됨

- 그동안은 새로운 사람들이 들어와도 눈치껏 적응한다던지, 특별한 신입회원 교육과정이 없어도 가능했지만 지금은 새로운 사람들을 위한 프로그램이 필요함

- 연대사업 등에 최근 소홀 : 무상의료, 의료 민영화 범국본에 현재 참석하지 않고 있음

○ 아젠다의 설정과 활동방식

- 민중의료, 계급 등에 대한 아젠다 논의를 명확히 하지 않은 채 복지 등 아젠다로 넘어간 측면이 있음

- 예전 1시기에는 사회민주화로서 약사대중운동의 성격이 아니었고 2시기의 대약 민주화 및 의약분업 등은 약사대중운동이 가능한 측면이 있었음

- 현재 보건의료계의 가장 큰 이슈는 무상의료이며 약업계에서는 DUR, 약제비정정화방안의 무력화/실거래가, 한미 FTA/특허, 약국외 판매, 수가+총액예산제임

- 어떤 상황에서건 의약품에서 가장 중요한 차원은 안전성과 보장성을 확보하는 것임

- 안전성 문제에서는 허가를 둘러싼 임상시험의 문제, 학교보건(청소년 약물 등)과 같은 이슈들을 대중운동화 할 수 있을 것이고 보장성에 대해서도 소위 의약품 접근권 문제를 보장성과 다른 것으로 사고할 이유도 없음

- 의약품의 안전성, 보장성, 공공성 실제 약국과 괴리감이 있으며, 현장에서 실천할 수 있는 일들이 많지 않았음

- 현재 방식의 안전성 및 보장성운동은 회원들과의 문제인식 차이를 더 크게 만들 여지가 있음

- 대중운동과의 접점을 찾을 필요가 있음

- 새로운 약국운동 등에 대한 제안 (이를테면 예전의 공동체 약국이나 지금의 늘픔등의 약국처럼)

- 약대 정원 등 문제, 약준모와의 관계설정, 일반약 판매 대응 등, 임상, 학교 보건

○ 건발위의 필요성과 위상

- 건약의 현재 활동을 재검토(review)하고 재정립 할 시기가 되었다는 것에 동의함

- 지도체제, 상근체계, 조직체계가 모두 이러한 재검토 하에서 재고되어야 한다는 것을 의미함

- 지금 활동하지 않는 선배들의 경험이 조직적 사업에 매우 중요하므로 활동할 수 있는 선배를 추리고 사업을 구상

- 후배를 추려 약사 그 자체로 토론회 “의약분업 이후 약사의 상은 무엇이어야 하는가”와 같은 시도들을 통해 신입약사들의 문제의식을 고양시킬 필요가 있음

- 이러한 재검토를 기획할 건발위가 자리잡고 이후 필요한 개혁의 권한도 어느 정도 주어져야 할 것이나 이는 기존 회장단과의 긴밀한 논의가 필요한 사항임

<3차 모임>

○ 조직문제

- 조직이 오래되면서 기존회원들의 활동력이 여러 가지 이유로 위축되고 있음

- 특히 조직국의 위상과 역할이 분명하지 않은 채로 몇 해를 흘러왔음

- 조직적 대안 없이 간사 1인에게 그동안 활동의 무게가 많이 집중된 측면이 있음

- 조직사업을 새롭게 구상하면서 활동의 중심을 정책과 조직 모두에 균형적으로 자리잡게할 필요가 있음

○ 아젠다의 설정과 활동방식

- 기존활동회원이 활동할 장이 없는 것도 사실임

- New pharmacist movement와 같은 약사 내부 개혁 운동에 관심이 있음

다음은 광전지부 김대정 회원이 건약홈피에 올린 가칭 New Pharmacist Movement에 대한 내용을 옮긴 것이다.

http://www.pharmacist.or.kr/webapps/board/read.do?bid=board_2&page=11&pnum=18849

○ NPM(New Pharmacist Movement)이란?

- "New Pharmacist Movement"는 약사 사회에 대한 국민들의 회의적 평가를 국민들의 건강권(작게는 의약품 접근권) 차원에서 비판적으로 수용하고, 이를 기반으로 국민들에게 바람직한 의약품 접근권 보장을 하기 위해 약사 그리고 약사 사회를 새롭게 구성하자는 것임.

- 현재 진행 중인 논쟁과 충돌이 국민들이 요구하는 약사 역할과 약사들이 추구하는 바람직한 약사상의 미래지향적인 합의로 나아가기 위해서는 약사 스스로가 먼저 국민들을 설득할 수 있는 “새로운 약사상 New Pharmacist Vision”을 제시하고 실천해 나가야 함.

○ NPM(New Pharmacist Movement)이 필요한 이유

- ‘약사란 무엇인가?’라는 사회적 가치가 의심받는 상황이기 때문

. 겉으로는 정책 시행의 기술적인 부분을 둘러싼 충돌로 나타나지만, 그 배경에는 약사 사회에 대한 사회적 가치 판단이 있음.

. 일반의약품 슈퍼 판매, 조제 수가 조정, 약제비영수증 표시항목 세분화 등은 약사에 대한 사회적 신뢰, 가치 등과 연관된 문제임. 한약분쟁 이후 문제가 반복되면서 약사 사회에 대한 국민들의 불신과 의심은 더욱 커지고 있음.

- 감정적이고 불편한 대립으로 불신 심화 : 한약분쟁부터 지난 10년 이상 악순환을 반복

. 의약분업, 약대 6년제 등 국민들은 약사들이 원하는 요구를 수용하고 사회적 비용을 지불했지만, 약사들은 국민들이 원하는 새로운 가치를 만들어 내지 못하고 구태를 반복하고 있을 뿐임.

. 일반의약품 슈퍼 판매, 조제 수가 조정, 약제비영수증 표시항목 세분화 등은 정당한 근거를 확보하고 있는 주장들이며, 이를 또 다른 근거로 반박하는 지금과 같은 방식은 감정의 충돌을 확대 강화시킬 뿐임.

- 반성에서 출발하여 새로운 가치 창출로 나아가야 : 대립 전선의 이동

. 정책 기술적인 대응은 문제의 본질을 회피하는 것에 다름 아님. 그렇게 해소 가능하다 하더라도 일시적일뿐이며 약사 사회에 대한 가치 의심과 불신은 더욱 강화 확산될 것임.

. 약사들의 구태에 대한 반성과 새로운 약사상 정립과 같은 대안을 마련해 약사 사회의 분위기를 일신하고 이를 기반으로 국민들과 진실한 소통을 하는 과정이 필요한 상황

○ NPM의 기본 원칙

- 진정성

. 약사 사회의 변화 의지(약사 사회에 문제가 있음을 인정하고 해결 대안 제시)

. 진지한 실천과 꾸준함(현재의 위기를 모면하기 위한 것이 아님)

- 사회적 요구에 부응

. 국민들에 대한 개방적인 소통(약사들의 입장을 설명하는 방식은 곤란) : 이의 제기 수용

. “새로운 약사상 New Pharmacist Vision”을 만드는 과정부터 다양한 의견 수렴과 소통 : 투명성, 정당성 확보

- 아래로부터 & 생활 기반(중앙의 역할 최소화) : 약국, 병원, 회사 등 약사들이 참여하고 실천할 수 있어야 함

. 약국, 병원, 회사 등 약사들이 실제 직능을 발휘하는 과정에서 갈등하는 어려움을 해소할 수 있어야 함

. 약국, 병원, 회사 등 약사들이 직접 실천할 수 있어야 함

- 기존에 없던 활동 단위 : "New"에 어울리는 조직 구성 및 형태가 중요

. 다양한 참여자 포괄 : 모든 직능 단위를 포괄

. 정치적 이용 가능성 최소화 : 대한약사회의 간부 등 구태 반복의 책임이 있는 사람은 배제를 원칙

○ NPM을 위해 필요한 사업들(설명 생략)

- 약사 사회 개혁 사업

. 병원 및 약국 비약사 조제 추방(신고 센터 운영 등)

. "신 약사 윤리“ 선포 및 실천

. 부정행위 약사의 퇴출 강화(중요)

- 약사 전문성 강화 사업

. 정기적인 재교육 의무화 및 면허 갱신제 도입(중요)

. GPHP(병원 약국), GPP(외래 약국) 도입

- 대국민 소통 사업 : 약사들 스스로가 지역이나 공동체 내에서 사회적 활동 참여를 확대해야...

- 늘픔이나 농건사와의 관계를 연대적 관계로 질높게 가져가서 대중사업과 연결시킬 가능성을 모색할 수도 있음

2. 건약의 활동방향과 그간의 성과

○  ~ 1999년까지

1989년 건약은 약사로서 그리고 지식인으로서 진정한 민주주의의 실현이 국민의 건강을 지키는 것이라는 원칙 하에 “건강하고 인간다운 사회건설”, “기본권으로서의 건강권이 실현되는 사회”를 성취하고자 하는 목적을 가지고 적극적인 사회적 실천을 하고자 하는 약사들의 모임으로 시작되었다. 노동자, 농민, 그리고 도시빈민이라는 계급적 주체를 강화하는 전략으로서 이들의 열악한 보건의료 문제를 해결하는 것이 민주주의의 발전과정에 중요한 축이 될 수 있다고 인식하였다. 이러한 관점에서 건약은 계급운동에 복무하는 것으로서의 민중의료의 강화라는 하나의 분업지점을 형성한다.

이 시기 활동의 두 가지 축은 계급투쟁에 대한 연대로서 현장 진료활동과 보건의료의 민주화였다. 89년 전국민의료보험의 실시는 보건의료가 중요한 정치경제적 장이 되었음을 알려주는 서막이었다. 보험료의 형평한 부과, 보건의료의 공평한 접근과 같은 이슈들은 이 당시 계급운동과의 강력한 결합지점을 제공해 주었다.

1998년 의료보험 재정통합을 이루어 내면서 상징적으로 보건의료의 형평한 접근을 위한 구조적 틀을 갖추게 되었다. 그러나 민간화된 보건의료체계라는 모순이 의료보험의 문제 뒤에 있었다는 것이 보건의료 운동진영에 중요하게 들어오게 되었고, 따라서 보건의료체계를 구축하는 것이 또한 중요한 축이 되었다. 1차, 2차, 3차 의료서비스를 분리하고, 의약분업을 마련하려는 노력이 함께 진행되었다.

○  2000~

2000년 의약분업이 되면서 보건의료개혁의 중요한 부분을 달성하는 운동적 성과가 이루어 졌지만, 그 과정에서 보건의료체계에 대한 보건의료 내의 관점 차이를 확인하게 되었다. 더군다나 의약분업은 의도하지 않았던 운동 내의 분업을 자연스럽게 유도하였고, 이 후 건약은 의약품 정책에서는 확고한 위치를 차지하게 되었지만 의료체계 전체 문제에 대한 발언권은 약화되었다. 더구나 이 시기 보건의료운동에서 기존의 틀에서의 계급적 관점은 거의 사라지게 된다. 건약이 복지를 이야기 한 것은 꽤 되지만, 이제 사회운동 내에서 복지는 정의의 다른 이름인 것처럼 보인다. 그러나 사실 복지는 시장을 받아들이는 것이다.

이러한 활동내용은 건약의 초기 이념과 사실 약간의(혹은 상당한) 괴리가 존재한다. 그런데 이것은 건약의 자발적 선택이기보다는 사회주의의 붕괴, 자본의 자유로운 이동을 위한 시장경제의 표준화된 확대, 보건의료를 둘러싼 행위자들의 권력지형의 변화, 계급개념의 변화 혹은 계급개념의 종말 등과 같은 중대한 변화들이 반영된 것이다.

이러한 변화는 과연 어떤 정체를 가진 것인지 다 알기는 어렵다고 할지라도, 그러한 변화를 수용해 왔던 상황에서 건약의 역할은 무엇이며, 역할을 위한 자원은 무엇일까? 그리고 약사라는 직능과 직업의 본질은 현재의 보건의료 운동에서 어떠한 의미를 가지는가? 그리고 건약은 자신의 운동 대상인 의약품, 그리고 의약품을 소비하는 환자 및 대중을 어떻게 인식하고 있으며 이들의 계급은 어떻게 구성하는가? 하는 문제들을 정리하는 것이 현재의 과제라고 할 수 있다.

3. 보건의료환경의 변화와 과제

○ 보건의료 탈규제와 변화하는 약사환경

의약품 수퍼판매 논란과 그 배경의 핵심은 약사 전문직 독점은 앞으로 확실히 무너질 것이라는 점에 있다. 그리고 이것은 약국에만 국한된 것이 아니다. 이러한 탈규제 경향의 영향을 가장 많이 받게 될 보건의료전문직은 역시 의사들이 될 것이다. 그간 보건의료 분과의 지배적 전문직으로서의 의사는 물론 그 지배성을 어느정도 유지할 수 있겠지만, 보건의료 탈규제의 압력 하에서 저비용 인력인 간호사와 약사, 물리치료사들에 의해 상당한 서비스가 대체되어 갈 것이다. 그리고 이것은 이미 현재 서구사회의 현실이다.

약국약사는 의료서비스에 대한 탈규제와 약국서비스에 대한 탈규제 그 가운데에 서있다. 기존에 의사나 병원을 통해 제공되던 서비스의 일부가 약사들의 과업으로 남게되고 이전 약사서비스의 일부는 또 다른 이들의 과업으로 전환될 것이다. 이곳을 관통하는 일관된 변화는 자본 유입과 합병을 통한 “대형화”와 “다각화”일 것이다. 스웨덴의 변화는 특히 주목할 만하다. 스웨덴의 약사들은 국가에 소속된 공무원과 같은 지위를 가지고 약국서비스를 독점적으로 공급해 왔다. 그러나 최근 약국개업의 자격이 약사가 아닌 사람으로 확대되면서 약국들의 절반이 민간화 되었고 2009년 11월까지 465개 약국이 팔렸으며 더 많은 약국들이 소비자 기호에 맞추기 위해 약국기업들에 의해 합병될 것으로 예상되고 있다. 208개의 약국이 Altor Equity Partners라는 기업에 통합되었으며 Kronans Droghandel Retail이라는 회사가 171개의 약국을 사들였다. 세계적으로 유명한 약국체인인 Boots역시 스웨덴이 들어와 전국적인 약국체인을 형성하고 있다.

이탈리아의 경우 의약품의 약국 외 판매가 허용되고 나서 예상하지 못한 시장변화가 일어났다. 대형마켓의 판매대에 의약품이 진열되게 된 것은 물론 당연한 결과이지만, 다른 유형의 약국들이 생겨나 이러한 약국 외 판매를 흡수하였다. 상당수 다운타운가의 약국들은 그 간의 의약품 위주 판매를 벗어나서 건강식품, 비타민 등과 더불어 의약품을 함께 제공하면서 토탈 건강 상담을 해주는 형태로 변모하고 있다.

○ 시장에서 보건의료 전문인의 역할

약국과 의약품에서의 탈규제는 점차 가속화 될 것이고 점차 더 심한 경쟁체계 속으로 들어가게 될 것이다. 개문시간은 더욱 길어지고 가격하락의 압력도 더 강해질 것이며, 그동안 별다른 정당화 기제 없이 인정되었던 전문가 서비스에 대한 요금에 대해 일일이 근거를 달아야 할 것이다.

그러나 자본유입이 지속된다고 해도 전문가의 역할이 사라지는 것은 아니다. 나는 이러한 변화가 소위 “소비자주의”라는 이름으로 진행되는 것에 매우 회의적이다. 보건의료에서 정보의 불균형은 언제나 문제였고, 앞으로도 이 문제가 해결될 수 있어 보이지 않는다. 보건의료 정보는 소위 전문가라 하더라도 매우 제한된 형태로만 접할 수 밖에 없으며 심해지는 경쟁체계가 만들어내는 왜곡된 정보들은 소비자들을 바른 판단으로 이끈다는 보장이 없다. 환자들 혹은 소비자들은 의사결정 상황에서 언제나 불완전한 정보 하에 있게 될 것이다. 자본이 중심이 되는 개혁에서 소비자들은 선택이 강화되는 듯하지만 더욱 소외되고 이들의 욕망은 부채질되며 의약품과 의료서비스의 더 많은 소비로 이어질 것이다.

○ 시장행위자와 차별되는 사회적 역할의 모색

그 간 보건의료전문직역간의 논란은 언제나 ‘밥그릇 싸움’으로 대중에게 인식되었다. 한약분쟁, 의약분업, 그리고 최근의 수퍼판매 논란에 이르기까지 보건의료서비스 제공체계의 합리화라는 논리는 별다른 설득력을 얻지 못했다. 여기에는 시민사회운동 영역이든 아니든 간에 직역의 차원에서 전문직들은 대중들에게 ‘시장행위자’와 달리 인식되어 오지 않았다는 현실을 반영하는 측면이 있다.

지금까지 소자본의 소상인으로서만 인식되어온 전문직들의 입으로 향후의 대자본유입이 소비자(환자)들의 욕망을 ‘더욱’ 부추길 것이라는 항변이 별다른 설득력을 얻지 못한다. 이는 서구사회와 다른 전문직화 과정을 겪어온 역사적 맥락이 존재한다. 물론 서구의 전문직 프로젝트가 서비스 영역의 독점을 목표로 한 것이었다고 할지라도 적어도 대중에게는 시장과는 다른 이데올로기를 경험해본 것이다. 그러나 우리나라에서 전문직들은 시장행위자와는 질적으로 다른 서비스 제공방식을 소비자들이 경험하도록 한 적이 많지 않다. 물론 일부 있었지만 적어도 조직적 차원으로서는 없었다고 해도 과언이 아니다. 즉, 전문직 구성원들은 소비자(환자)와의 관계에 대한 질적 변화를 요구받고 있으며, 이는 개인적인 선의로 관철될 수 없는 것이다.

보건의료 운동을 둘러싼 지형은 추상적 차원에서 정부(혹은 국가), 시장(자본), 전문가, 그리고 소비자(환자)환자였고 이는 앞으로도 크게 변화하지 않을 것이다. 그간 전문가는 국가의 암묵적 비호 속에서 시장행위자와 같은 행태를 해오면서 소비자를 대변한다는 이율배반적 상황 하에 있었다. 한편, 전문가 중 일부인 건약 등 보건의료운동단체들은 시장과는 적대적이면서 국가와는 비판적 공조를 하고 환자의 대리로서 정책적 대변인 역할을 해왔다. 그러나 실제 환자와 접촉하는 지점에서 일하는 건약을 구성하는 다수 대중인 약사들, 특히 개국약사들의 역할은 그러한 정책적 대변인으로서의 역할과는 유리되는 위치였다.

보건의료환경의 변화 속에서 건약은 건약구성원은 물론이고 의약품을 통한 건강의 구현을 원하는 다수 약사들의 요구들을 결집하고 외화할 수 있는 역할을 모색할 필요가 있다.

○ 공중보건과 일차의료, 그리고 약사

서구적 패러다임에서 약국약사들은 역할은 compounder에서 dispenser로, 이후 clinical pharmacy로 변화해 왔는데 이는 환자들에게 조언을 제공하는 역할이 강조되는 것이다. 즉, 약사들이 시대적으로 요청받고 있는 것은 약사의 주된 관심을 의약품에서 환자로 이전하여 의약품의 전달, 정보의 전달이라는 차원에서 약료적 전문성과 지식을 의사, 환자, 그리고 다른 보건의료전문가들과 공유하고 나누는 관계로의 발전이다.

보건의료 체계 및 지역사회에서 약사 역할, 공익적 측면에서의 약사 역할에 대한 재조명이 필요하다.

표 ) 약국약사의 역할

서비스	활동
처방약의 관리	약물 사용의 합리화 - 처방약 조제 및 사용에 대한 조언, 모니터 공적 재정 사용의 합리화 - 대체조제의 활성화 - 만성질환자 리필제도 약물역학적 조사 등에 대한 협력
일반약의 관리	환자들의 경제적 부담 완화 소비자들의 약물사용의 조절 - 사용 뿐 아니라 사용 안함에 대한 조언
만성질환 관리	의약품 순응도의 향상 - 부작용, 약품 사용에 대한 조언 - 약물사용의 장애물에 대한 파악과 문제해결 노인들의 약물 관리 - 장기요양시설에서의 약사 활용 - 재택 약료제도 도입 선택의원제와 연계된 단골 약국
경미질환 관리	접근성 높은 보건의료인으로서 환자들의 건강을 위한 조언
건강생활양식의 지원	약국에서의 금연 및 약물 교육 필요시 조언의 제공 지역사회에서의 보건 교육 등의 공익적 활동
보건의료전문가들에 대한 조언과 지원	전문가들에 대한 조언 제공

○ 건약의 역할 수행 방식에 관하여

서구에서 보건의료에서 탈규제의 상황이 지속되면서 위와 같은 서비스들이 약사들의 역할로 규정되기 시작한 것은 사실이지만 그 진행 양상은 사뭇 다르다. 미국의 경우 만성질환 관리서비스를 의사나 약사을 통해 제공하는 만성질환 관리 기업들이 생겨나고 있다.

표 ) 미국의 DM 프로그램의 대상질환과 스폰서

대상 질환	- asthma - diabetes - congestive - heart failure (CHF) - chronic obstructive pulmonary disorder (COPD) - coronary artery disease (CAD)
스폰서	- Public: Medicare, Medicaid - non public: 대기업, 대병원들
서비스 내용	- Medication adherence - Behavior modification - Nutrition

한편 영국의 경우에는 NHS와 공식적으로 서비스 계약을 맺어 제공하고 있다(부록 참고).  변화하는 상황에서 이러한 서비스들의 재편이 기업이 주도하는 거버넌스가 아니라 시민사회가(혹은 지역사회) 주도하는 거버넌스를 가지도록 해야 할 필요가 지금 시급하게 요청된다.

현재 보건의료 운동을 구성하는 단위를 커다랗게 본다면 첫 번째로 의료피해 소비자의 구제를 목적으로 지원하는 단체들, 각 직역의 보건의료단체들(건약 등), 직역의 이해를 뛰어넘는 차원의 보건의료 운동 단체들(보건의료단체연합, 건강연대 등), 지역사회 운동을 하고 있는 생협, 그리고 환자들조직(건세네 포함)들이 있다고 할 수 있다. 이 중 건약이 운동조직으로서 가진 장점은 약사로서의 장점을 그대로 반영한다. 약물에 대한 지식을 항시적으로 축적할 수 있으며 가장 접근성이 높을 뿐 아니라 지역사회 기반의 활동을 해나갈 수 있는 역량을 가지고 있다. 그러나 그간은 이러한 직능적 문제보다는 의약품 정책에 대한 수요에 부응해 왔다고 할 수 있다.

향후 6년제의 약학대학에 사회약학 과목들이 생겨나면서 앞으로 의약품을 포함한 약사(藥事)정책을 담당한 일련의 학자군이 생겨날 것이다. 그간 이러한 연구들을 국책연구원의 연구자들이 맡아 오면서 자유로운 목소리는 내는데 한계가 있었기 때문에 건약이 일정정도 이런 목소리를 정치화하는 과정이 필요했지만 향후 건약의 역할이 지금보다 더 확장되는 것은 조직적으로도 내용적으로도 쉽지 않다.

건약은 약사대중 공공성을 발굴하고 이를 실천의 장으로 결집하고 동기화하는 운동에 관여해야 할 때가 되었다고 생각한다. 그리고 이러한 사업의 방식은 직접적인 대시민 서비스도 제공함고 동시에 다 많은 약사들과 함께 할 수 있도록 이슈화하는 간접적 방식을 함께 병행할 수 있을 것이다. 더 나아가 이러한 건약은 활동은 지역사회 다른 복지서비스 제공 단체의 활동과의 긴밀한 협조 하에 조직적으로 수행할 틀을 갖추어 나감으로써 아래로 부터의 복지를 위한 전형이 될 수도 있을 것으로 기대한다.

결론

이 글은 건약회원의 다수를 차지하고 있는 약국약사들의 역할을 강조하고 있다. 그러나 그 간 건약이 해왔던 의약품 안전성과 접근성 측면에서의 정책적 활동의 축소를 말하는 것이 아니다. 오히려 약국약사들을 통해 그간의 정책적 제안들을 구체화 시키고 약사들 전문성의 영역에서 실천하려는 차원의 논의라고 보아야 할 것이다. 이 글은 그간의 정책적 성과를 지속적으로 발전해서 이어갈 틀을 구축함과 동시에 이것을 약사라는 정체성 속에서 실현할 실천적 틀을 함께 고민하는 장이 필요하다는 제안으로 요약될 수 있을 것이다.

사실 건약은 운동조직으로서의 기동성과 참신함을 현재 가지고 있다고 보기 어렵다. 또한 현재까지의 방식에 익숙해진 기존 활동가들이 새로운 활동방향을 채택하기란 쉽지 않을 수 있다. 그러나 건약이 어떤 방식으로든 변화해야 한다는 점은 분명하다. 우선 약국과 약사 역할의 공공성이 없이는 의약품의 공공성도 달성되기 어렵다는 점에서 그러하다. 더구나 조직적 내실이 없다면 수많은 연대투쟁 같은 곳에서 건약의 존재이유는 무엇인지 명확하지 않아질 것이다.

그간의 사회운동은 그야말로 “사회”를 “변화”시켰다. 그런데 이러한 “사회변화”가 이제는 운동의 변화를 요구하고 있는 것은 아닐까? 만약 그렇다면 이러한 변화 안에서의 건약의 위치와 정체성을 새롭게 구축하는 것이야 말로 조직의 존재와 확장에 앞서 논의되어야 할 필수적인 문제라고 할 것이다.

< 부 록 >      영국의 약국서비스

PSNC, 2011, http://www.psnc.org.uk/pages/essential_services.html

필수적 서비스(essential services)

dispensing: 의약품과 기기의 공급, 조제된 약에 대한 조언 및 다른 약품과의 상호작용에 대해 설명해주는 것이 조제업무에 해당된다. 또한 조제된 의약품, 제공된 조언, 약사가 행한 의뢰나 개입을 기록하는 것도 필수적 서비스의 dispensing 항목에 들어있다.

repeat dispensing: 반복조제(Repeat dispensing)란 2000년 NHS Plan에 의해 약국 서비스에 들어온 것으로 반복가능한 NHS 처방상의 의약품 및 기기를 환자 및 GP와의 협력하에 1년까지 반복하여 조제하고 관리하는 것을 말한다. 약사는 환자가 반복처방을 할 때 특정 약의 반복공급을 할 필요가 있는지에 대해 확인한다. 또한 약사들은 적절하게 의약품의 변화를 제안하는 것과 같은 중요한 문제들을 의사와 의사소통한다.

disposal of unwanted medicine: 가정 및 개인으로부터 원치않는 의약품을 약국을 통해 수집하는 것이다. 특히 통제 약물들에 대해서는 특수한 계약이 적용된다.

promotion of Healthy Lifestyle(public health): 조제를 위해 처방을 제시한 특정 환자집단에게 금연과 같은 건강한 생활봉식 토픽을 제공한다. 또한 PCT에 의해 조직된 연간 6개의 지역 캠페인에 참여하는데 그러한 캠페인에는 독감 예방주사 맞기 혹은 항생제의 적절한 사용에 대한 대중 교육 등이 포함된다.

Signposting patients to other health care providers(다른 보건의료 제공자로 환자의 방향제시): 약사나 스탭이 환자를 다른 보건의료 전문가 혹은 치료제공자에게 적절한 시기에 의뢰하는 것을 말하는 것으로 여기에는 지역 혹은 국가적 환자 집단들과 같은 곳에 의뢰하는 것도 포함된다.

Support for self-care: 환자 스스로 혹은 가족들의 돌봄효과를 극대화시키는 것을 가능하게 하는 조언과 지원을 제공하는 것이다. 이 서비스는 처음에는 자기제어방식 질병(self-limiting illness)에 초점을 맞추지만, LTC 환자도 이 서비스에 포함된다.

Clinical governance: 표준 업무 절차의 사용, National Patient Safety Agenty에 환자 안전사고를 보고, 약사 CPD의 근거 보여주기, 임상감시 및 환자 만족 서베이의 수행과 같은 것이 여기에 해당한다.

고급 서비스(advanced services)

현재 NHS Community pharmacy contract에는 3개의 고급서비스가 있으며 네 번째로 New Medicine Service(NMS)는 2011/2012동안에 도입될 예정이다.

고급서비스의 종류	내용
Medicine Use Review(MUR) & Prescription Intervention Service Appliance Use Review (AUR) Service Stoma Appliance Customisation (SAC) Service New Medicine Service (NMS)	고급서비스를 제공하는 지역약국은 Secretary of State Directions에 규정된 조건에 부합하여야 한다.

□ Medicine Use Review(MUR) & Prescription Intervention Service

MUR: 약사들이 환자와 concordance centered medication(합치된 투약)을 수행하는 것을 말한다. 현재의 약물과 그 적용에 있어 나타나는 문제를 검토하며 투약 레짐에 대한 환자들의 지식을 평가하고 환자의 GP에게 이것을 피드백한다.  환자들에게 그들의 약물과 그것을 사용해야 이유에 대한 지식을 증가시키는 것을 목표로 하며 주로 약물사용과 관련된 문제들이 확인되고 강조된다. MUR은 정기적으로 수행(예를 들어 매 12달마다)된다.

ex) Athma MUR

Athma Medicine Use Revies, 2007, Monthly Index of Medical Specialty, Athma UK and PSNC. http://www.psnc.org.uk/publications_detail.php/215/asthma_mur_support_pack

그림  Athma MUR 환자에게 제공되는 리플릿

Prescription Intervention Service: MUR과 핵심적 내용은 같지만 조제과정에서 환자의 약에 중대한 문제가 있다든지 하는 ad hoc basis로 수행된다. 약사들은 표준화된 서류양식(전자문서)을 사용하여 처방자에게 제안이나 코멘트를 피드백한다.

GUIDE TO A MEDICINES USE REVIEW WITH A PATIENT WITH ASTHMA	Questions to ask and action points
ASTHMA MEDICINES	Relievers, preventers, side-effects and compliance
INHALER TECHNIQUES	Correct inhaler techniques for eight commonly used devices
ASTHMA CONTROL	Recognising symptoms, asthma triggers, preventing and managing asthma attacks

○ Athma MUR

그림  Athma MUR 중 GUIDE TO A MEDICINES USE REVIEW WITH A PATIENT WITH ASTHMA

강화 서비스(enhanced services): 강화서비스의 영역은 지역에서 협상된 서비스경험들을 사용하여 개발되었다. 지역약무위원회(Local Pharmaceutical Committees)와 계약자(contractors)들은 이러한 특정 영역들에서 지역적 필요가 있는 것을 협의할 수 있다. 또한 지역약국위원회, 계약자 혹은 PCT가 확인된 니즈가 있다면 자신들만의 지역 서비스를 개발할 수도 있다. 개발된 강화서비스 영역들에는 다음과 같은 것들이 있다.

- Supervised Administration (Consumption of Prescribed Medicines)

- Needle & Syringe Exchange

- On Demand Availability of Specialist Drugs (Availability of Palliative Care          or other Specialist Medicines)

- Stop Smoking

- Care Home (Support and Advice on Storage, Supply and Administration of          Drugs and Appliances)

- Medicines Assessment & Compliance Support

- Medication Review (Full Clinical Review)

- Minor Ailment Service

- Out of Hours (Access to Medicines)

- Supplementary Prescribing by Pharmacists

- Emergency Hormonal Contraception

- Seasonal Influenza Vaccination

- Patient Group Directions

- Chlamydia Screening & Treatment (updated April 2010)

- NHS Health Check (Vascular risk assessment and management service)