Hospital pharmacies

Steve Hudson

The role of pharmacists and the function of hospital pharmacies

(병원약국의 기능과  약사의 역할)

세계적으로 병원약국 서비스의 발전은 공통적인 방향으로 이루어졌다. 이를 요약하면  최초로 복잡한 약물치료의 정보제공 조항, 근거에 기반하여(evidence based) 질과 비용을 고려한 치료의 결정, 환자 개인별로 맞춘 환자친화적인 약사 서비스의 개발 등이다. 이런 변화는 각 국가마다 다양한 경로로 이루어졌다. 많은 발전이 법으로 이루어지지 않았기 때문에 EU의 각 국가마다 특정한 제도나 법이 없다. 그럼에도 불구하고 새로운 약사의 역할에 대한 교육과 국가의 지지가 구조적 변화를 가져온 것처럼, 일정정도 국가의 경향이 역할변화에 영향을 미쳤고, 각 나라마다 강조점이 달라지게 되었다.

보다 나은 약물사용 정보를 제공하는 것이 유럽 국가의 공통된 병원 약국 서비스의 대부분이다.  그렇지만 환자 개인별 care의 범위까지 포함한 병원 약사의 역할은 영국에서는 아주 분명한 것이었다- 다른 EU 국가의 병원 약사수가 전체 약사수의 4-7%인데 비해 영국의 경우 20% 가까이 됨.(EAHP 2002) 이런 인구통계학적 사실은 영국에서 다른 나라에 비해 clinical pharmacy 서비스의 다양한 역할을 제공하는 효과가 있고, 다른 서비스 모델을 연구할 수 있는 기회를 제공하기도 한다. 마찬가지로 비슷한 병원 약사수를 가진 나라에게 clinical 영역에서의 최적의 약품 사용 mecanism을 개발하고 best practice를 찾게 해 준다. 이 chapter는 비록 세부적 영역의 비교가 보고서 외의 영역 이지만 EU 국가의 자료를 포함한다.  EU 각 국의 서비스 제공에 차이에 대해 발표된 자료가 제한적이고, 영국에서의 병원약사 서비스의 기능과 역할에 대한 서술이 임상 서비스 모델 개발에 대한 저자의  인식과 함께 서술되는 제한점이 있다.  EU에서 병원약사서비스의 공통된 방향의 대표적인 것은 앞서 말한 것이다.  공통된 방향 안에서 각국의 차이를 확인하는 것이다.

Historical perspective (역사적 관점)

20년 전까지 병원약국의 역할은 내부의 특화된 요구에 의한 대규모 약품을 제조하는 능력을 유지하는 것이었을 것이라 생각 된다. 소독약, 국소 의약품, infusion 같이 경제적 목적에 의해 내부에서 대규모로 사용되는 약품의 필수 제조시설을 갖추고 있었다. 조제가 강조되고 생산라인의 질을 보증하고, 전통적으로 소독처치나 다른 외과적 내용을 포함하여 병원약국의 혼합기술을 기록하고 환경을 조절하는 것이었다.

30년 후 병원약국의 역할과 기능에 변화가 왔다.  IV 사용으로 infusion액의 치료의약품 산업의 범위가 넓어지고 정교함이 증가되었다. 같은 시기, 특별한 생산품의 요구가 생겨났다. 무균조제의약품- 영양소, 전해질, 비타민 혼합영양의 IV 투입 등 아주 많은 개인적 수요가 창출되었다. 환자 개인별로 조제된 이러한 의약품의 생산은 약사들에게 처방의사, 간호사, 영양사, 생화학자 등과의 효과적인 업무 연계를 필요로 했다. 비슷한 변화는 다른 무균제조의약품의 사용영역에서도 일어났다. - IV 항균제, 마취제, 집중치료를 위한 기능촉진제, 진통제, 세포독성 의약품 등,  이런 의약품은 병원약사의 전통적인 역할을 넘어 병동에서 긴밀한 업무연계에 대한 특별한 요구가 생겨났다.  미생물학, 생화학자 등 다른 임상적 지원 여러 분야에 걸친 협업의 중요성이 제기되었다. 이런 변화는 세계적으로 환자 개인별 맞춤 의약품 제공에 대한 중요성이 증가하고, 같은 시기 제약산업에서 대규모 의약품 생산과 공급에 대한 규정이 채택됨으로써 일어났다. 약물치료학에서 기술의 진보는 개인별 맞춤 케어와 특별한 의약품 사용에 상응하는 약국 시설과 기술 적용을 바꾸게 되었다.

The shift to safe, effective and economic use of medicines (의약품의 안전하고 효과적이고 경제적 사용으로의 전환 )

EU 각 국가별 병원약국서비스는 병원에서의 안전하고 효과적이며 경제적 사용 지원 범위까지 제도적인 발전이 이루어졌다. 이 기능은 예산 통제와 안전하고 효과적인 약물 사용 방법 등 약물 사용 정책 등의 다양한 위원회의 제기로 발전하였다.  이런 위원회는 약사들이 약물학자와 병원 전문의와 공식적인 연계를 긴밀하게 하여 병원정책을 고안하게 하였다. 이 런 위원회는 약물치료위원회와 같이 약물사용에 대한 권한을 갖는 중요한 병원규정을 만들게 하였다. (Cotter and McKee 1997, Thurmann et al. 1997, Fijin et al. 1999b,2000) 초기 약품 사용은 비용에 의해 통제되었다. 항균제의 지출규모는 병원예산의 10%에서 15% 넘어 까지 성장하였고, 이것은 병원규정집에 총괄적인 항균제 처방 가이드라인을 만들게 되었다. (Gould and Jappy 2000) 스코틀랜드에서는 Scottish Medicines Consortium 의 발전에 의해 국가적 협력으로 약물치료위원회를 구성 하였고, 임상약사들이 의약품 재평가와 의약품 사용 정책에 수립에 기여하였다. 의약품 치료 위원회 콘소시엄은 근거 중심에 의한 의약품 평가와 신약에 대한 국가적 접근의 형평성에 대한 이중 노력을 감소시켜 줌을 보여준다.

EU의 모든 국가들에서 병원약국의 서비스는 환자가 병원에 머무는 시간을 단축시키고, 환자 유동성을 증가시키고  day-case를 증가시키는 면에서 요구되어 졌다. 건강관리체계의 변화는 병원과 primary care service와의 연계의 중요성이 증가하게 된다. 영국에서의 헬스케어시스템에 의한 환자의 이송과 지속적인 관리의 증가로 primary-care에 대한 국가 정책의 필요성에 관심을 가지게 되었다. 영국에서 약물 사용과 공급에 대한 질 관리 계획은 증가하고. ‘의약품 관리’는 광범위하게 채택되었다. 임상약물서비스를 통한 충고와 전문적인 감독 체계은 이러한 계획의 전환에 영향을 주게 되었다. 병원약국의 서비스 기능은 헬스케어의 전문성의 변화와 검증된 건강(의료)전달체계의 변화와 같이 사회의 변화에 따라 달라진다.

Medical information services

약물치료학의 진보는 병원내에서 약품 정보 제공의 요구를 창출하였다. 많은 병원 약국에서  이제 세계적으로 인정된 병원내 목록 - 의약품 생산에 제조자 카타로그 정보를 대행하여 - 이 만들어지고 정보가 제공된다. 특화된 국가적 또는 세계적 데이터베이스는 병원내 치료 결정- 환자개인별 케어와 제도적인 수준-에 대한 지원에 초점이 맞추어져 발전하고 있다. 유럽에서의 의약품 정보 제공역할이 미국에 영향을 끼쳤다.- 개인적, 전화 연구조사 시스템 등 실행과 개발 규정 에 대한 광범위 지원을 위한 체계 개발 -

병원에 기반한 의약품 정보제공 서비스는 지역적 네트워크 형성 국가적 협력 그룹간의 조사 수용 능력 배분- 특화된 데이터베이스 구축과 정부와 생산자들의 협력- 으로부터 지역 네트워크를 세웠다.

의약품 정보 제공 조항의 발전은 세계적으로 이루어졌고, 약물 용량과 약물 사용의 복잡성까지 확장하였다. 특히 경제영역에서 약품 사용 압박에 대한 방어는 제약회사에서 제공하는  정보와 헬스케어 영역에서 약품 정보 조항의 균형 유지가 요구되어 진다.  의약품의 정보제공은 지역의 처방집(formulary) 개발에 다양한 영향을 주었다.  대다수의 나라에서 지역적, 국가적으로 공인된 의약품의 재평가와 특별히 병원에서 신약 등재를 관리하는 기능은 개발되어지고 있다.

Clinical pharmacy services (임상 서비스)

약에 대한 정보와 조언에 대한 증가되는 요구는 임상서비스가 병원으로 확장됨에 의해 생겨나고 있다. 1960년 이후로 미국 병원 약사들의 역할이 변화됨에 따라 이러한 확장은 이어져왔고, 임상약국서비스는 환자 치료(patient care)에서 각각의 약사들의 능력(skill)의 적용으로부터 등장하였다(Bond et al. 2002). 용량을 조절하는데 보조적인 혈장농도측정기의 사용과 같은 기술적인 발전은 – 치료 약물 모니터링 – 각각의 약사들이 병상 옆에서 의사결정을 지지하도록 이끌었다. 약물상호작용, 약물 투여 문제, 환자 순응도, 환자교육에 대한 요구, 자연적인 질병과 관련된 임상 증상으로서 숨겨지는 이상약물반응과 같은 약물치료 합병증에 대한 환자 치료(patient care)에 대한 잠재적인 영향에 대한 인식들은 환자 치료에  역할을 하는 약사들에 대한 수요를 확장하게 만들었다. 그와 동시에 미국 모델에서는 미리 사용할 수 있는 제형들의 약물을 공급하는 약국과 병동에서(at ward level) 개개의 환자들에게 약물 투여에 대한 더 큰 책임의 부가에 의해 약국 인원들의 증가에 관심이 높아졌다. 이것은 환자 치료 지역에서의 많은 약국 직원들이 있는 미국의 여러 모델들이 끊임없이 서비스를 제공하도록 이끌었다(Bon et al. 2002). 미국에서 부가적인 동력은 단위 용량 포장(unit dose packaging)과 유통시스템이 많이 이용되는 것이었으며, 이것은 환자들의 안전성 뿐만 아니라 환자 개별 증상에 따른 약물 소비를 촉진시켜왔다.

지난 30여 년간 임상약학서비스는 영국의 병원약국의 활동의 중요한 부분으로 등장하였고(Cotter et al. 1994), 전세계적으로 특히 북아메리카, 호주와 뉴질랜드에서 비슷한 변화가 보였다. 유럽에서는 병원약사들의 수의 차이 때문에, 약국 임상 지원 서비스를 집중하는 병실 위주(ward-based) 혹은 임상 위주(clinical based) 서비스들의 균형은 다르고 대학의 커리큘럼의 변화에 따라 임상의사(clinical practitioner)들이 발전하듯이 약사들의 교육형태에 따라 빠르게 변화하고 있다. 예컨대 네덜란드와 독일, 영국, 아일랜드, 노르웨이에서는 새로운 약학대학교의 새로운 커리큘럼 혹은 기존 학교에서의 주요한 커리큘럼의 변경들은 수련법으로서(discipline) 임상약국을 인정하는 추세를 뒷받침하고 있다.

다양한 영역(multidisciplinary)과 이동간호서비스에 약사들을 포함시키는 것으로 서비스 모델의 범위는 확대되고 있다. 발전된 임상 약학 서비스 모델에서 약사들은 재배치되었다- 임상환경(clinical setting)에서 약사들의 업무시간 대부분 할애. 그러한 서비스 모델은 근거 중심의 약물 사용과 위기관리에 기여하는 제도와 함께 개별 환자 치료를 통합할 수 있는 특화되고 전문적인(specialist) 임상에서의 역할 발전을 가능하게 하였다.

임상약학은 많은 다양한 방법으로 유럽에서 발전되어왔으며, 종종 지역 중심으로 발전되었다. 덴마크, 아일랜드, 그리스, 영국과 같은 나라들에서는 대학 석사 수준의 졸업 후 코스에 의해 뒷받침되고 있다. 독일과 영국에서는 국가적으로 교육과정에 반영되어서 기본 대학 커리큘럼의 변화들을 인정하였다. 벨기에, 프랑스, 이탈리아, 네덜란드, 포루투칼과 스페인등의 나라에서는 나라들에서의 졸업 이후에 병원 약국 전문 프로그램은 임상약학 교육을 확대시키는 방법으로 제공되어왔다. 비록 그 점에 대해서는 교육 프로그램들의 내용들이 다르지만.

Medicines use in hospitals : quality and budgetary control

(병원에서의 약물사용 : 질과 예산 관리)

임상약학서비스가 갖추어진 국가들에서는 의약품 정책의 광범위하고 제도적인 발달(the institution-wide development)은 병원에서(medical specialties) 일하는 임상약사들에 의해 알려졌다. 개별 환자 치료에서의 약사들의 경험은 병원 정책을 알리고 그것을 시행하는데 도움을 줄 수 있었다. 영국에서는 병원약사들의 80% 이상이 병실에서(patient care area) 일하였고, 그 중 절반은 업무 시간의 50%보다 많은 시간들을 임상 활동에 사용하였다(UK Audit Commission 2001).  영국의 병원 약사수는 다른 유럽 국가들의 수의 적어도 2배이다. 임상 약사들의 수는 주요한 영국 병원에서 많이 증가되었다. 이러한 전문직 자원들은 ‘의약품과 치료 위원회’(Drugs and Therapeutics Committees)가 약물정보중심 업무에 기여할 수 있는 개별적인 임상 약사들의 투입을 통해 기능하는 것을 가능하게 한다. 임상 가이드라인들이 임상 수단으로서 중요성이 점점 커짐에 따라 비용 효과적인 약물 사용에 대한 강조가 질병관리(disease management)의 질을 해결하고자 하는 필요성에 의해 균형을 맞추고 있다.

개별적인 전문직에 의한 임상검사제도(clinical audit system)의 수행은 종합적인 노력에 의해 통해 임상 검사 개념을 발전시키는데 도움이 되었으며, 임상약사들의 역할은 병원 전체의 위원회들에(hospital-wide committees) 의해 조정이 되었다(Cotter et al.1993; Panton and Fitzpatrick 1996;Cunney et al.2003). 병원에서 약물 사용 관리는 의약품집에서 권고하는 약물을 비교하여 사용되는 특정 약물의 약국에서의(pharmacy-based) 검토를 통해 알려질 수 있다. 진료평가(Clinical audit)는 처방가이드라인의 표준이나 전문적인 치료과정의 통합적인 재평가에 보다 종합적으로 이루어진다. 병원에서는 약품 사용의 질을 평가할 수 있는 두가지 방법을 다 찾아내고 있다. 평가 방법론(audit methodology)은 의료서비스전달체계 연구개발과 같이 발전되어가고, 이는 헬스케어 전문가들내에서 헬스서비스의 연구 확장으로 반영될 것이다.

Managing Risk (위험관리)

환자 치료 환경에서 임상약사들의 기능은 병원 내의 위험관리 전략으로 인지되어왔다(Bond et al. 2002). 별개의 임상 환경에서 약물 사용들에 익숙한 약사들이 어떤 위험을 가져오는 약물 사용 형태에 관심을 가질 수 있게 되었다.  임상에서 약물 사용에 명확한 초점을 갖도록 임상 약사들의 배치는 약물들과 관련된 work practices가 면밀히 검토될 수 있도록 한다. 영국에서는 매일 병실 방문을 통해 일상적인 처방 모니터링에서 처방전들 중 1.5%가 처방오류가 있음을 보여주었다(Dean et al. 2002). 그러나 개별적인 연구들로부터 일반화하는 것은 가능하지 않다. 왜냐하면 서비스들의 정의가 다를 수 있기 때문이며, 이것은 문제를 해결하는 역할의 처방의 표준화의 부족함을 의미한다. 임상에서 일하는 약사들은 환자들과 직원들을 보호할 수 있는 업무에 도움을 줄 수 있다. 왜냐하면 약물 핸들링을 통해 건강과 안전성에 영향을 줄 수 있기 때문이다.

유럽과 북아메리카의 몇몇 병원 약국 모델에서는 ‘위성약국(satellite pharmacy)’이라는 개념은 위험 관리 전략의 일부분이 되었다. 병원 층마다 작은 약국은 비경구 약물을 포함하여 개별환자들을 위해서 조제(preparation)가 가까운 곳에서 이루어지는 것을 가능하게 해준다. 이러한 모델들은 네덜란드와 독일, 영국과 노르딕 국가들에서 발전되어왔다-일반적이기 보다는 특정 병원들에서. 그러한 모델들은 조제 약사 연습과(prescriptionist training) 함께 약국 테크니션들과 약사들의 더 가까운 임상적인 연락(clinical liaison) 역할을 가져왔다 나중에 몇몇 노르딕 국가에서는 약사들의 수의 대부분이 보충되었다. 병원 약국에 직원들의 혼합 형태를 가진 나라에서는 ‘독립적인 전문직’ 수준의 교육을 받은 약사들의 비율이 상대적으로 적었고(핀란드, 노르웨이, 스웨덴), 환자 중심 서비스의 제공은 임상 약사들이 팀 직원들의 지원을 통해 부분적으로 임상약사들이 부분적으로 활동하는 모델에 의존해왔다. ‘위성약국’ 모델은 임상 약학 문제의 확인과 그러한 팀 노력을 통한 문제를 해결책을 제공해준다.

영국과 같은 나라들에서는 임상약국 서비스는 개별 약사들이 병실 팀의 일원으로서 발전되어왔고, 계속되어지는 서비스의 확장은 인력 문제에 의해 이미 제한되어졌다. 그러한 문제들은 약국 테크니션과 다른 약국 직원들의 사용이 요구되어졌다. 대부분 유럽 국가들에서 공통적인 문제는 모든 전문과에서(all specialties) 개별 환자 치료를 위한 새로운 모델을 만들기 위해 약사가 부족하다는 것은 명확하다. 건강케어에서 전자시스템의 등장을 통해 병실 수준에서 약물 사용 조절에 접근하는 새로운 팀워크를 개발시키는 다른 나라의 경험을 공유하는 기회가 있다. 광범위하게 널리 퍼진 전자 처방의 적용은 약물 사용의 질 보증의 효율성과 병원 뿐 만 아니라 약국 내에서도 팀워크를 위한 생산능력의 개선을 제공하였다.

Pharmacovigilance (약물감시)

원하지 않은 약물 효과를 자발적으로 보고하는 것은 새로운 약물과 기존 약물의 이상 반응을 약물감시하기 위한 근거를 제공해준다. 많은 유럽 국가에서 임상과 약물 정보 중심의 환경에서 병원 약사들은 지역과 국가의 약물감시 제도에서 지역적인 연관성을 발전시켜왔고, 종종 임상 약리학자들과 함께 작업을 하고 있다. 약물감시제도가 잘 발달된 네덜란드, 프랑스 영국, 노르웨이가 그 예이다(van Boxtel and Wang 1997). 임상의들의 피드백 제공은 약물이상반응보고의 양과 질을 개선시키는데 목적이 있다. 병원약사들이 그러한 시스템에 직접 보고하는 것에 따른 이상반응 보고는 많은 국가에서 눈에 띄고 있으며, 영국에서는 약사들이 개별적인 환자 치료와 관련도가 높아지면서 이것은 지속적인 전문적인 발달되는 영역으로 되어있다(Green et al. 1999)

Medication Errors (투약오류)

유럽의 자료에 따르면 병원에서 투여되는 경구약물의 대략 5%는 사용오류로 추정되고 있으며, 그것들은 정맥주입 약물(intravenous does)은 비율은 더 높다. 유럽국가들 사이에서 문화적이고 operational 차이는 병원약사들에게 다른 반응들이 요구된다는 점이 꽤 다르다는 것을 통해 드러날 것 같다(Taxis et al. 1999; Taxis and Barber 2003). ‘no blame’ 문화를 가진 자발적인 보고는 환자의 작은 사고나 사용실수를 모니터링 하는 수단으로 제공된다. 병원 약사들은 잘못된 약, 용량 실수, 투여 경로의 실수 등의 자발적인 보고를 임상 직원들이(clinical staff) 하도록 함으로써 조사 방법의 발전에 협력하고 있다(Department of Health 2001a). 이런 방법으로 보고되는 ‘Near misses’는 어떤 임상에서 특정 약물의 조절의 더 나은 safeguard를 소개의 필요성을 인식함으로써 지역의 위험 관리팀이 환자의 안전성 이슈를 해결하도록 허용한다. 조제 실수 같은 Similar near miss 보고는 병원 약국 서비스의 조제 행위에서 특정한 임상적인 위험의 활동 영역을 정의하는 수단으로 제공된다.

영국 지역에서의 초기 사용 실수 위험 관리는 건강 영역에서 ‘clinical governance’라는 국가적으로 협력되어지는 전략으로부터 혜택을 받았다. Clinical governance는 서비스 전달의 지속적인 개선을 방법을 정형화시키기 위해서 병원내에서 조직적인 구조를 요구하였으며, 회사 수준의 효과적인 임상 결과에 책임을 둔 용어이다. 사용과오의 위험은 병원에서의 약물 처방, 투여, 조제의 자동 계획의 범위에 따라 감소될 수 있을 것이다.

Procurement and financial planning (약품 구매와 재정 계획)

약품 구매는 제조업자와 도매업자와 계약을 맺은 업체로부터 직접 공급받는 것을 포함한다. 많은 EU 국가에서 병원약국에 의한 약품 구매는 지역적인 구매 그룹과(EAHP 2002) 국가의 공급자와 입찰 계획에 따라 이루어진다. 어떤 나라에서는 약품 구매는 지역 도매상과 협상을 통해 이루어지기도 한다. 컨소시엄을 통해 구매력을 높이기 위해 다른 병원들과 협력하기도 한다.

정부의 건강의료전달의 전략적인 관리에 따라 직간접적으로 주요한 경제적인 환경안에서 병원약국은 작동이 되고 있다. 약품 예산의 합리적 size와 비 직원들의 병원 지출 내에서 중요성 때문에 병원약국서비스는 정보를 제공하고 재정적인 director를 조언하는데 지속적인 역할을 하고 있다. 약품 예산의 지출초과는 일반적으로 건강 관리 하에서 약값 인상에 대한 압력과 특정적으로 약들의 지속적인 혁신에 따른 비용 때문에 생기는 공통적인 문제이다.

의약품의 안전성과 효과적인 전달을 증진시키는 동안, 병원약국의 발전은 임상적 서비스를 제공하는 것에서 약가를 통제하는 특별한 경우로 까지 확장되어 자금을 적립할 수 있게 되었다. 영국에서 임삭약국서비스가 점점 확립되어지고, 약제비 예산 지출 정보를 제공하고 연간 소비 계획을 수립하는 약사의 특별한 역할이 요구되고 있다.

pharmaceutical care as a unifying concept in medicines use

병원약사들이 centralized안(약국기반)과 decentralized안(환자중심)을 통한 임상약학서비스를 제공하는 기회에 관심을 보이는 동안, 약료개념은 개발된 두가지 서비스 타입의 목적으로 묘사되기 시작했다. 두 시스템 모두에서 약료는 약물치료공급과정들에서 질향상에 의해 환자에 있어 더 나은 결과를 도출하는 것에 중점을 둔 약국 실무의 시스템과 형태로 다양하게 정의되어왔다. 부분적인 문서정의를 고려하지 않는다면, 약료서비스는 안전하고 효과적인 약물치료의 품질보장시스템을 구성하는 메카니즘의 어플로 묘사된다.

약료는 국제적으로 병원환경이나 지역사회 모두에 관련된 컨셉으로 도입되기 시작했다. 그래서 병원약사들은 입원환자 서비스의 관점 뿐만 아니라 병원의 외래환자 치료에서도 그들의 역할과 기능을 검토했다. 약료는 몇몇 EU국가들에서 정치가들 사이에 정책 입안 수준으로 수용되어졌다. 약료는 일차치료나 만성질환에 있어 약의 더나은 사용을 조언하는데 부분적으로 유용했다. 개선된 약물 사용이란 목적이 약료의 성과물로 묘사될 때 병원약사들은 와이더뷰를 제공하는 것으로 감사를 받았다. 그 뷰는 환자의 입원 전후 치료변동이나 전체 헬스케어시스템 간에 이송될 때 약품사용에 주의계속에 있어 치료약물에 관련된 이슈를 포함한다.

약사들에게 약료에 주의를 기울이는 방법은 치료전달영역에 근접하여 일하며 치료법의 변경 및 조정에 관여하는 것이다. 환자중심의 병원약학서비스의 미래 방향은 새로운 서비스가 약품들수와 같은 정도의 임상정보를 다루는데 초점이 맞춰진 약국직원을 필요로 하기 때문에 각각의 유럽국가들마다 상당히 다양할 수 있다. 각국은 각기 다른 직역의 구성원들로 새로운 환자 서비스 수요에 반응할 것이다. 북유럽 국가들은 임상약학 팀에 처방자의 역할을 발전시키는 것으로 약료를 발전시킬수 있었고, 영국에서는 새로이 약품관리프로그램 속의 약국 테크니션을 환자 케어 영역으로 돌리는 운동으로 반영되었다.

Medicines management programmes

지금 영국 병원들에서 쓰여지고 있는 약품관리프로그램은 병동기반서비스의 리스트럭쳐링의 결과물이다. 리스트럭처링은 처음에 약국 보조원의 역할을 병동에서 약품취급을 감독하고 개개 환자들과 더 큰 접촉을 하는 병동차원으로 재정립하는 것에 중점을 두었다. 프로그램은 환자가 병원에 올 때 소지한 약품과, EU기준에 맞는 제조사의 제품정보가 들어있는 상업적 오리지널 팩의 광범위한 사용을 허용하도록 고안됐다. 더욱이 원내환자들 약품관리에 더 큰 진보는 입원기간 동안 환자가 자가약을 자가투약하는 것을 허용했다는 것이다. 이런 시스템의 발표는 환자들에게 생소한 것으로 위험요소가 존재하므로, 약품관리프로그램의 소개는 적절한 보호장치와 약국직원의 감독하에 조심스런 수행이 요구됐다. 환자자가약의 사용은 환자가 병원에 있는동안 더나은 새로운 약의 소개를 가능하게 한다. 새로운 약품관리시스템은 따라서 환자가 입원중 새로운 자가약을 먹는 동안 더 향상된 환자교육을 가능하게 하고, 퇴원후에 치료의 연속성을 보장할 수 있게 할 것이다.

Effective relationships with primary care

병원전문의과 지역담당의사간의 환자 치료의 이전은 일반적으로 헬스케어시스템의, 상세히는 약료에 있어 주요한 약점으로 인정된다. 지역의사와 병원 전문의간의 환자의 투약력은 잘못 전달되는 경우가 많다. 퇴원 후 지역의사에게 전달되는 정보 또한 치료 변경이나 진단, 환자에게 이후 필요한 처치 등 상세한 사항에 관하여는 종종 불완전하다. 의사전달의 실패는 환자순응도를 떨어뜨리고, 용량 조절에 실수하거나, 부작용 모니터링을 불충분하게할 위험이 있다. 병원에서 지역으로 정보이전의 빈번한 지연은 환자가 입원한 동안 병원 전문의에 의한 약물변동과 외래상담후의 약물변동의 연속성을 위협한다.

Improving secondary-primary care communications

퇴원 후 약물치료정보전달의 일반적 문제를 해결하기 위해 병원약국은 특화된 pharmacy doccumentation을 사용했다. 만성질환관리에 있어 여러전문분야에 걸친 공동작업의 중요성에 대해 인식하며 치료정보공유제도를 향상시킬 필요에 촛점을 맞춰왔다. 목적은 당뇨, 만성호홉기질환, 심부전, 만성심질환, 류마티스 관절염과 같은 질병에서 환자의 자가관리역할을 개선하는 것이다. 병원재입원률의 감소는 향상된 만성질환관리에 의한 성과이다.

이차에서 일차의료로의 정보전달을 용이하게 하기위한 제도는 네덜란드나 핀란드에서 잘 발달한 transmural 프로그램에 속한 전문간호사와 함께 일하는 병원약사들에 의해 발달됐다. 이 프로그램은 환자교육을 개선하기 위한 개입을 포함한다. 정보전달받기위한 병원접촉장소를 제공하고 이러한 경우 특화된 팀멤버(주로 간호사나 약사)가 가정방문을 한다. 약료에 있어 이차-일차의료 정보교환이 향상된 효과가 정식으로 평가됐을 때, 처방 불일치의 감소는 병원과 지역 약사들 간의 트랜스퍼 레터의 도입과 관련이 있다.

Improving primary-secondary care pharmacist cooperation

일상관리(day care)의 중요성이 증가함에 따라 병원 전문 의료진과 지역의사간의 치료 정보 공유를 지원하는 약국 서비스의 역할이 더욱 중요해지고, 이는 유럽 각국의 다양한 새로운 지역모델에 반영됐다. 새 모델의 광범위한 도입의 진행속도는 약사의 전문적 기여를 위한 메카니즘의 발달에 달려있다. 중요한 것은 병원 재입원률을 감소시키는 이러한 서비스의 가능성이고 따라서 만성질환관리에 제3지불자의 총 비용을 감소시키는 것을 돕는다.

만성질환관리의 임상 가이드라인을 수행해야할 필요는 약물사용의 질을 어드레싱하기위한 병원과 일차의료시스템과의 결합을 촉진하고 있다. 약물 치료 위원회는 일차-이차치료간 인터페이스를 가로질러 운영되어야 했다. 예를 들면 심혈관계 질환과 위장관질환에서 지역의사가 새로운 약물을 사용하는 것은 지역병원전문의의 처방에 크게 영향을 받는 것으로 알려져있다. 일이차의료사이에 동의된 방식들의 발전은 일차의료 처방에서 비용을-특별이 제약업계에 의한 신약의 프로모션과 관련한 비용- 조절하기 위한 필요에 의해 운영됐다. 일이차의료 결합 방식의 접근은 처방의 질의 중요성을 증가시키고 국가와 지역 가이드라인 처방규정의 준수를 촉진한다.

영국에서 임상약학실무의 새로운 형태는 일차의료에서 생겨났다. 일차의료약학전문가는 지역의사, 지역약사, 병원약사와 의료진과 함께 개선된 약물관리를 수행하는 연락자 역할을 수행하기 위해 고용됐다. 영국 약사들은 병원에서 임상전문가와 함께 일하는 임상약사와 유사하게 이 역할을 만드는 방식으로, 헬스센터에서 지역의사와 직접적으로 일하는 역할로 발전하는 중이다.

Conclusions

1990년대 이전에 임상약학이 확립된 나라에서는 교육 인프라가 임상약사 역할을 수행할 약사를 배양하기 위한 쪽으로 빠르게 변화됐다. 이런 교육지원은 학사과정이나 대학원과정 또는 둘다에 반영되는 지속적이고 전문적인 발달 프로그램이다. 유럽에서는, 비록 많은 임상약학모델이 미국에 비해 매우 적은 수의 병원약사에 의해 강제 되었다 해도, 프랑스, 스페인, 아일랜드와 영국은 임상약학서비스를 지원하기 위한 교육구조를 현저히 발전시켰다. 영국은 다른 대부분의 유럽국가에 비해 2-4배나 큰 병원약국 workforce가 있어서 임상적으로 특화된 범위까지 환자케어서비스를 제공할 수 있는 유리한 위치에 있어왔다. 개별 환자에게 제공되는 임상약학서비스의 레벨에 관하여 국제적인 증거를 토대로 볼 때 대부분의 유럽국가에서 지역 임상약학 모델이 드러나 있음을 알 수 있다. 그러나 병원 임상약학 모델이 널리 보급되어있거나 학사과정 혹은 대학원 과정에서 임상약학교육이나 트레이닝 프로그램이 그 미래의 토대를 제공하고 있는 나라는 오직 몇 개국에 불과하다.

의약품 사용의 질을 제공하는 관점으로서의 약료는 의약품 사용의 질이 점점 팀 의무 개념으로 확장됨에 따라 약사들보다 헬스케어전문가들과 관련되게 됐다. 2003년 영국에서는 법적으로 약사와 간호사의 역할에 처방권을 포함시켰다. 이는 의사들과의 정식협정하에 여러 전문 분야에 걸친 개별화된 약물치료체계를 허용했다. 이러한 처방권의 확장은 유럽에서 병원이나 지역사회에 있어 약국실무 모델범위에 주요한 영향을 주기쉽다. 다른 전문가로의 처방권의 확장은 환자에게 약을 줄 때 치료의 최적화나 전달의 효율성과 편의를 향상시키는 새로운 모델을 이끌어낼 수 있다. 따라서 약료개념은 원치 않는 작용의 모니터링, 약물효과 평가 및 환자교육 등의 지속적인 과정 속에서의 광범위한 팀의 노력에 의한 약물치료관리에 있어서의 잠재적으로 가능한 성공을 의미한다.

병원과 지역사회의 약사들은 전체 환자치료지원에서 그들 고유의 임상수행을 발전시키는 것을 약료의 목적으로 인식하고 있다. 치료제 공급에 관한 약사의 통제는 병원과 지역사회 모두에서 그들을 환자에 의한 약물사용을 감독하는 지위로 만들었다. 현실적 전망을 볼때 약품준비와 품질보증은 헬스케어전문가들간의 효율적인 의사전달을 가능케하는 컴퓨터 장비가 수행하는 헬스케어시스템이 담당하게 되기 쉽다. 이런 장비들은 병원과 지역에서 전자처방의 형태로 천천히 나타나고 있다.

약물의 사용은 병원과 사회에 총괄적으로 변화를 제공한다. 병원약국서비스의 미래는 약물의 사용의 질을 보장하기 위한 수단으로써의 임상약학의 역할을 발전시키는데 있다. 약물사용의 품질과 효율성 측면에서 병원약학의 기능의 진보는 임상수행자로서의 약사의 교육에 있어서 적절한 변화에 반응하는 약학 교육시설을 요구할 것이다.

이 chapter에서는 유럽에서 병원약학의 변화방향에 대해 다루었다. 각국은 각기 다른 헬스케어환경과 장애물과 기회를 가지고 있다. 유럽연합의 일치에 대한 갈망은 유럽각국의 임상환경과 인력차이에 적합한 각기 다른 모델을 통해, 유사한 역할과 기능을 하는 병원약학에 반영되었다. 유럽연합내의 약사와 학생들의 이동은 계속 증가할 것으로 보이며, 이는 교육기회와 모범실무를 공유하는 것을 통해 조화과정에 영향을 미칠 것이다.