국민건강보험 통합 10주년 기념사업위원회

“

국민건강보험 통합 10주년

”

기념식 및 심포지엄

건강보장 쟁취사

건강보장운동  과거․현재․미래

일 시	6월 30일(수) 오후 2시 - 6시
장 소	국회의원회관 소회의실

국민건강보험 통합 10주년

기․념․식  ․ 심․포․지․엄

행사일정

1부 국민건강보험 통합 10주년 기념식
14:00	대회사 : 김영훈(전국민주노동조합 총연맹 위원장) 이광석(전국농민회총연맹 의장) 김정범(인도주의실천의사협의회 대표)
14:10-15:20	건강보험 통합과정 보고_ 조경애(건강세상네트워크 대표) 영상_ ‘건강보험 통합이 걸어온 길과 걸어갈 길’ 축사_ 정세균 민주당 대표 강기갑 민주노동당 대표 박김영희 진보신당 부대표 김용익 서울대 의대 교수 선언문발표_ 현정희 전국공공서비스노동조합 수석부위원장 안기종 한국백혈병환우회 대표 축하공연
2부 심포지엄 (15:30-17:40) 좌장 : 조홍준(비판과대안을위한 건강정책학회장)
기념사	김동중 전국공공서비스노동조합 사회보험지부 지부장 유지현 전국보건의료산업노동조합 사무처장(의료공공성강화위원장)
발표	“건강보장 쟁취사 : 건강보장운동 과거▪현재▪미래” 신 영 전 건강연대 정책위원장
종합토론	∙ 김태현 전국민주노동조합 총연맹 정책실장 ∙ 곽길자 전국농민회총연맹 정책국장 ∙ 우석균 건강권실현을위한 보건의료단체연합 정책실장 ∙ 김연명 참여연대 사회복지위원(중앙대 사회개발원장) ∙ 김진현 경제정의실천시민연합 정책위원(서울대 간호대 교수) ∙ 김창보 건강세상네트워크 ∙ 이진석 서울대 의료관리학 교수

국민건강보험 통합 10주년

기․념․식  ․ 심․포․지․엄

자료순서

|대회사|

김영훈 전국민주노동조합총연맹 위원장	3

이광석 전국농민회총연맹 의장	4

김정범 인도주의실천의사협의회 대표	5

|축사|

정세균 민주당 대표	9

강기갑 민주노동당 대표	10

노회찬 진보신당 대표	11

김용익 서울대 의대 교수	12

|건강보험 통합 과정보고|

조경애 건강세상네트워크 대표	15

|국민건강보험 통합 10주년 선언|

국민건강보험 통합 10주년 선언	21

국민건강보험 통합 10주년 기념사업위원회	22

|발제|

건강보장 쟁취사 : 건강보장운동 과거·현재·미래	29

신영전 <건강연대> 정책위원장

|종합토론|

김태현 전국민주노동조합총연맹 정책실장	85

곽길자 전국농민회총연맹 정책국장	91

우석균 건강권실현을위한보건의료단체연합 정책실장	96

김진현 경제정의실천시민연합 정책위원(서울대)	105

김창보 건강세상네트워크	106

이진석 서울대 의료관리학 교수	113

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대회사

◆ 대회사

“아파도 병원비 걱정 없는 사회”를 만들기 위해

다시, 함께 힘을 모읍시다

김 영 훈  | 전국민주노동조합총연맹 위원장

건강보험 통합 10주년을 축하하고, 기념하기 위해 이 자리에 함께 하고 계신 많은 노동·농민·보건의료·시민사회단체 소속 조합원과 회원, 그리고 시민 여러분.

반갑습니다. 그리고 감사합니다.

오는 7월 1일은 건강보험 통합 10주년을 맞이하는 의미 있는 해입니다.

차분히 돌아보면, 국민건강권을 위한 우리의 운동은 승리의 역사였습니다.

우여곡절도 많았지만, 비교적 짧은 시간에 모든 국민이 사회적 위험을 나누며 연대하는 공적 건강보험제도를 완성했습니다. 특히 2004년 본인부담상한제 도입, 2005년 암등 중증질환, MRI 등을 시작으로 낮은 보장성을 높이기 위한 구체적인 논의가 진행됐고, 실질적인 성과를 이루기도 했습니다.

저절로 여기까지 온 것이 아닙니다.

건강보험의 통합-확대의 역사는 곧 진보적인 노동·농민·보건의료·시민사회단체와 학계가 함께 한 피땀 어린 투쟁의 역사이기도 합니다. ‘아파도 병원비 걱정 없는 사회’를 만들자는 요구와 노력들이 일궈낸 소중한 성과입니다.

하지만 아직 가야할 길이 멉니다.

건강보험 보장성은 62.2%로 매우 낮아, 환자와 가족의 경제적 부담은 여전히 큽니다. 실제 약 3백만 명이 넘는 빈곤층이 의료보장의 사각지대에 놓인 채 불안하게 살아가고 있습니다. 낭비적이고 왜곡된 의료체계는 건강보험제도의 지속가능한 발전을 가로막고 있는 주범입니다. 특히, 최근 국민건강보험을 위협하는 정치적 공세가 더욱 거세지고 있습니다. 의료를 상품화하고, 공공성을 훼손시키는 의료민영화의 큰 파도가 밀려오고 있습니다.

의료민영화는 국민건강권과 결코 공존할 수 없습니다. 국민건강보험의 근간을 뒤흔들며, 국민의 삶을 위협하고 황폐화시킬 것입니다.

통합 10주년을 맞이하는 지금, 우리는 또 다시 중요한 역사적 갈림길에 서 있습니다.

건강보험 통합운동의 정신이 무엇인지 다시금 되새겨봅시다.

돈 보다 생명을 소중히 생각하는 마음으로, 경쟁이 아닌 연대의 방식으로, 개인이 아닌 사회적 책임을 통해 ‘아파도 병원비 걱정 때문에 제대로 치료받지 못하는 사람이 없는 사회’를 만들어 나갑시다. 의료민영화를 막아내고, 건강보험 보장성을 강화하기 위해 작은 차이를 넘어, 다시 함께 힘을 모읍시다.

오늘 이 자리를 계기로 국민건강보험의 구체적인 대안과 비전을 모아내고, 또 다른 10년을 희망차게 열어나가는 시발점이 되길 바랍니다. 마지막으로, 이 행사 준비를 위해 많은 분들이 애써주셨습니다. 진심으로 감사드립니다.

◆ 대회사

건강보험 통합 10주년 기념 토론회를 맞이하여

이광석  |  전국농민회총연맹 의장

안녕하십니까?

전국농민회총연맹 의장 이광석입니다.

오늘 여러분들이 함께 모여 건강보험 통합 10주년을 맞아 토론회를 개최하는 것은 매우 뜻 깊은 일입니다.

현재의 국민건강보험은 전 국민 의료보험제도 이후 농민,노동자,시민사회,보건의료단체들이 손 맞잡고 투쟁으로 일구어온 성과입니다.

농민들도 의료보험료 50% 국고지원이라는 작은 성과도 일구었습니다.

지역별, 직장별 보험료기준과 건강보험의 보장성 확대의 기틀을 마련한 성과인 것 입니다.

이런 성과에도 불구하고 우리 앞에 놓인 과제는 여전히 산적해 있습니다.

고령화와 다양한 질병의 발생으로 의료비의 부담은 더욱 높아지고 있으며 정부에 의해 추진되고 있는 의료선진화와 민영화 정책은 서민들의 한숨을 깊게 합니다.

농민들의 건강보험료 산정기준은 농촌의 현실, 농민의 어려움을 외면하고 있습니다.

의료민영화는 서민을 비롯한 소외된 계층의 의료접근성을 차단할 수밖에 없습니다.

건강보험 10주년, 다시 시작입니다.

이전의 성과를 바탕으로 의료공공성을 지켜내는 방향으로 다시 한번 우리의 힘을 모읍시다.

◆ 대회사

건강보험통합 10주년에 즈음하여

김정범  |  건강권실현을위한보건의료단체연합 공동대표 겸 집행위원장

우리나라의 건강보험은 군사정권하에서이긴 하지만 1977년 의료보험이 처음 시작된 이후 1989년에는 지역의료보험이 도시지역에까지 확대 실시되어 전국민 의료보험이 달성되었고 마침내 2000년 7월에는 통합 일원화된 전국민 건강보험이 현재의 모습을 갖추게 되었습니다.

오늘은 바로 통합 일원화된 국민건강보험의 10주년을 기념하는 뜻 깊은 날입니다.

건강보험은 단지 수많은 질병보험중의 하나가 아니라 이 땅에서 사는 전 국민의 것으로 질병의 고통과 그로 인한 경제적 파산 등 사회적 고립으로부터 지키는 사회적 안전망으로서, 그것도 사회적 연대를 통한 공적인 의료보장의 근간으로서 소중한 기능을 담당하고 있음을 이젠 누구도 부인할 수 없게 되었습니다.

우리는 현재 모습의 통합 일원화된 국민건강보험을 쟁취하기까지 10여 년, 그리고 그 이후 10년의 역사를 살펴보면 결코 저절로 이루어지거나 위로부터 주어진 것이 아님을 잘 알고 있습니다. 이 땅의 수많은 노동자 농민 그리고 도시서민들의 피와 땀과 눈물이 배어 있습니다. 여기에 더하여 사회보험조합 노동자와 보건의료노동자 들의 영웅적인 투쟁 그리고 이 땅에 진보적 보건의료운동에 헌신해온 많은 이들의 노력 또한 결코 빼놓을 수 없을 것입니다. 건강보험의 역사에는 민중의 건강권을 쟁취하기위한 이들의 투쟁의 역사가 중요한 몫을 차지하고 있다고 해도 과언이 아닙니다.

하지만 현재의 국민건강보험은 여기서 머물지 않고 앞으로 더 나아가야 합니다.

첫째 건강보험의 보장성은 이제 겨우 50%를 조금 넘기고 있지만 더 확대되어야 합니다.

여전히 이 땅에는 많은 이들이 헌법에 보장된 바 국민 누구나 건강할 권리, 이 땅에 사는 사람 누구나 차별없이 의료서비스를 누릴 권리를 제대로 보장받지 못하고 있습니다. 특히 수백만에 이르는 소위 차상위계층이라 불리는 이들이 형식상 건강보험의 보장아래 있지만 낮은 보장성으로 인하여 실제로는 건강할 권리를 제대로 누리지 못하고 있습니다. 어엿한 중산층이라 자부하는 이들도 집안의 한사람이 큰 병에 걸리면 보험적용되지 못한 고가첨단검사비, 선택진료비 입원비용 등으로 인하여 병원문턱에서 돌아서야 하는 일이 아직도 비일비재합니다.

둘째 국민건강보험은 이름 그대로 국민이 주인이 되는 국민의 것이어야 합니다. 그래서 그 명칭이 국민건강보험입니다. 그럼에도 불구하고 지금의 국민건강보험은 국민의 것이기는 커녕 정부의 것이며 자본가의 것이며 의료공급자의 것임은 주지의 사실입니다. 건강보험의 비용은 누가 내야 하는가 그리고 건강보험의 운영은 누가 어떻게 통제해야 하는가를 둘러싼 사회적 논의는 아직도 제대로 시작도 못해보고 있습니다. 정부와 자본가가 건강보험에 감당해야할 몫이 지금보다 더 늘어나야 합니다. 특히 정부는 국민건강보험에 마땅히 감당해야 할 몫을 20년이 넘도록 한 번도 제대로 감당한 적이 없습니다.

셋째 지금까지의 건강보험의 소중한 역사적 성과를 음해하고 이를 무력화하여 과거로 되돌리려는 각종 반역사적 기도들 역시 극복하여야 합니다. 특히 보건의료서비스를 상품화하여 민중의 건강과 생명을 지키기는 커녕 이를 담보삼아 돈벌이를 획책하는 정부, 소위 비즈니스 프렌들리정부의 수구적인 각종 의료영리화 정책들을 막아내야 합니다.

따라서 이 자리는

국민건강보험이 명실상부하게 보장성을 확대하고 국민이 실질적으로 건강보험을 운영통제의 주인이 되는 그날까지, ‘건강과 생명은 상품이 아니라 권리’라는 민주헌법의 정신 그대로, 필요에 따라 차별없이 누구나 의료서비스를 받을 수 있는 권리 즉 ‘무상의료’가 이 땅에 온전히 실현되는 그날까지, 건강보험을 둘러싼 우리들의 보건의료민주주의 투쟁은 계속될 것임을 국민에게 약속하는 자리가 되어야 할 것입니다.

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축사

◆ 축사

국민건강보험 통합 10주년 기념식 축사

정세균  |  민주당 대표

국민건강보험 통합 10주년 기념식을 온 국민 여러분들과 함께 진심으로 축하드립니다. 오늘과 같은 소중한 행사를 마련해주신 ‘건강보험 통합 10주년 기념사업 추진위원회’ 공동대표단을 비롯한 관계자 여러분께 깊은 감사의 말씀 드립니다.

올해는 국민건강보험이 통합된 지 10년이 되는 해입니다. 지난 1997년 외환위기를 겪으며, 우리 사회는 급속히 양극화 사회로 나아갔습니다. 이 과정에서 사회안전망 개념의 복지가 크게 요구되었고, 이러한 과정 속에서 김대중 정부가 의료보험제도를 완전 통합하고 4대 사회보험을 보편적으로 확립시켰습니다. 이후 노무현 정부에 이르러 국민건강보험 등의 사회복지가 크게 확대되어 오늘 날에 이르고 있습니다.

그런데 이명박 정부 들어 국민건강보험의 보장성 수준은 64%대에서 62%대로 축소되었고, 특히 의료선진화라는 이름으로 의료민영화가 급속도로 진행되고 있습니다. 이는 역사의 후퇴이자, 거꾸로 가는 보건의료 정책입니다. 현재 우리나라 보건의료의 현실을 보면, 우리 국민이 지출하는 보건의료 비용은 매년 가파르게 증가하고 있으며, 날이 갈수록 사회 계층 간의 의료이용 불평등은 심화되고 있습니다.

국민 건강권은 국민의 기본권인 생명권에 속합니다. 의료 복지 정책을 강화하는 것은 우리 사회의 미래를 위한 투자이자 국민의 기본권을 강화하는 것입니다. 더불어 건강보험은 국민의 생명을 지키는 최후의 보루입니다. 건강보험을 튼튼하게 하고, 보장성을 강화하는 것이 바로 현 정부가 해야 할 가장 중요한 과제입니다.

오늘 행사는 건강보험통합 10주년을 맞이해 지난 통합운동, 보장성 운동 10년을 뒤돌아보고, 건강보험을 국민의 것으로 만들기 위한 장입니다. ‘국민건강보험 통합 10주년 기념식’을 다시 한 번 축하드리고, 오늘 행사가 대한민국 건강보험의 밝은 미래를 설계하는 뜻 깊은 장이 되길 기원합니다. 감사합니다.

2010. 6. 민주당 대표 정세균

◆ 축사

건강보험 하나로, 무상의료를 향한 새로운 역사로 나아갑시다.

강기갑  |  민주노동당 대표

무상교육과 무상의료.

잘 아시다시피 민주노동당의 창당 공약입니다.

지난 6.2지방선거에서 친환경무상급식이 핵심 의제로 떠오르면서 감회가 남달랐습니다. 전국에서 친환경무상급식 조례운동 등을 펼쳐온 민주노동당 당원들의 가슴도 벅차올랐을 것입니다. 무상교육의 화두가 전 국민의 관심사로 자리잡는 계기가 만들어졌기 때문입니다.

올해는 건강보험 통합 10주년이 되는 해입니다.

지금은 상상할 수 없지만 의료보험조합이 수백개로 나뉘어져 있던 10년 전에는 대기업이나 부자동네는 돈이 남아 돌아 보험료를 적게 내고 중소기업이나 가난한 동네에서 오히려 보험료를 많이 냈습니다.

이런 말도 안 되는 상황을 바꾸는데 농민들이 앞장섰습니다. 노동자들과 시민사회가 함께 했습니다.

반대세력도 있었습니다. 정부와 대기업이었습니다.

1989년 국회에서 통합법이 통과되었지만 노태우 대통령이 거부권을 행사하는 초유의 사태가 벌어졌습니다.

부자와 권력층의 저항에도 똘똘 뭉쳐 끝까지 완강하게 싸운 농민, 노동자, 시민사회단체가 있었기에 건강보험 통합이 실현된 것입니다. 찬란한 승리의 역사입니다.

민주노동당이 무상의료 투쟁을 통해 이루어 냈던 암 등 중증질환에 대한 보장성 확대는 건강보험이 통합된 덕에 가능한 것이었습니다.

건강보험 통합 10주년을 맞아 우리는 다시 한 번 승리의 역사를 일궈야 합니다.

이제 무상교육과 함께 무상의료로 나아가는 힘찬 출발을 해봅시다. 건강보험 하나로 모든 의료비를 해결할 수 있는 사회로 진입하는 것입니다.

이명박 정부는 의료민영화 정책을 추진하며 국민의 건강권을 위협하고 있습니다. <모든 병원비를 건강보험 하나로!>를 통해 의료민영화 정책을 폐기시키는 것은 물론 무상의료의 길로 본격적으로 달려갑시다.

건강보험통합 10주년의 역사 속에 국민의 건강권 쟁취를 위해 헌신해 오신 여러분들께 다시 한 번 감사와 격려의 인사를 전합니다.

감사합니다.

일하는 사람들의 희망 민주노동당 대표 강기갑

◆ 축사

건강보험 통합 10년 기념사

노회찬  |  진보신당 대표

국민건강보험이 통합된지 10년이 되었습니다.

건강보험 통합으로 국민들의 보험료 부담의 형평성이 달성되었고, 이를 기반으로 국민 의료 보장권은 더욱 확대되었습니다.

전세계적으로 볼 때에 유례가 없는 진보의 역사였습니다. 농민단체, 보건의료단체, 시민사회단체, 노동조합 등의 오랜 투쟁이 있었기에 가능한 성과였습니다.

그 운동의 성과는 지금 건강권 보장과 의료공공성 강화를 위한 희망연대인 ‘건강연대’로 이어지고 있습니다.

그러나 건강보험 통합의 성과에도 불구하고, 아직도 많은 과제들이 우리 앞에 놓여 있습니다.

바로 의료민영화를 저지하고 건강보험의 보장성을 획기적으로 강화하는 것입니다.

이명박 정부는 의료의 공공성을 무력화시키는 의료민영화 정책을 추진하고 있습니다.

민영보험 활성화, 영리병원 도입, 의료채권 발생, 병원경영지지원회사 허용, 건강관리 서비스 활성화 등의 정책입니다.

이런 의료민영화 정책은 건강보험 보장성을 더욱 약화시킬 것입니다. 이미 2008년 건강보험의 보장성은 62.2%로 2007년에 비해 4%넘게 하락하였습니다.

건강보험의 보장성 하락으로, 국민들의 의료비 불안은 더욱 가중될 것입니다.

따라서 이명박 정부가 추진하는 의료민영화 정책은 강력히 반대해야 합니다.

그리고 국민건강보험 하나로 모든 병원비를 해결하자는 운동을 강력히 펼쳐나가야 합니다.

국민건강보험의 보장성을 획기적으로 강화하여 전국민을 대상으로 한 보편적 복지의 모범 사례로 만들어야 합니다.

건강보험으로 모든 의료비를 해결할 수 있는 사회가 가능하게 되면 보편적 복지를 향한 운동은 교육, 보육, 주거, 노후보장 등으로 확대될 것입니다.

진보신당은 건강보험 통합의 역사와 성과를 기억할 것이며, 향후 건강권보장과 의료의 공공성을 확대하는 운동에 적극 동참할 것입니다.

여러분과 적극적으로 연대하겠습니다.

2010.6.30

진보신당 대표 노회찬

◆ 축사

건강보험 출범 10주년에 붙여

김 용 익  |  서울대학교 의과대학 교수

건강보험은 국민들이 병에 걸렸을 때 누구나 필요한 곳에서 필요한 시기에 절절한 치료를 받을 수 있도록 재원을 제공함으로써 국민들의 건강을 보살피는 제도이다. 또한 예기치 않은 진료비로부터 가정경제를 보호하는 제도이다. 건강보험으로 국민들은 질병과 진료비의 불안으로부터 벗어날 수 있다

1977년 도입된 이래 의료보험은 가입인구, 보장성, 지불제도, 수가구조, 관리운영체계 등의 여러 측면에서 많은 문제점을 가지고 있었다. 2000년의 의료보험 통합 일원화와 건강보험으로의 재편성은 전 국민이 가입된 의료보험의 관리운영체계를 훨씬 더 합리적인 체계로 개편하는 역사적인 계기였다.

더욱이 그 개혁이 1988년부터, 더 길게는 1982년부터 20년 가까운 세월의 기나긴 사회운동과 학계의 노력을 통해서 달성되었다는 점에서 그 의미는 각별한 것이다. 정부와 국회에서 도와주신 분들의 공도 잊을 수 없다. 의료보험 통합운동의 힘은 지금도 건강보험 보장성 확대로, 보건의료의 공공성 보장을 향한 운동의 힘으로 살아 숨 쉬고 있다.

건강보험 10년의 기념은 그런 의미에서 건강보험의 발전을 위한 새 출발의 시발점이 되어야 할 것이다. 건강보험에는 아직도 고쳐야 할 것, 늘려야 할 것, 줄여야 할 것들이 많다. 작은 문제가 아니라 국민들의 삶에 결정적으로 중요한 커다란 문제로 남아 있다.

건강보험 10년은 그런 의미에서 건강보험 20년으로 가는 도약의 발 받힘이 되어야 한다. 의료보험 통합의 경험과 역사는 새로운 운동의 사례이자 추진력으로 되살아나야 한다. 우리의 건강보험이 불완전한 건강보험이 아니라 온전한 건강보험으로 더욱 키워 나가기 위한 결의를 다지면서 건강보험 10주년을 축하하고자 한다.

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국민건강보험 통합 과정보고

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국민건강보험통합 10주년 선언

국민건강보험통합 10주년 선언

2010년 7월 1일은 건강보험통합 10주년이 되는 날이다. 이에 국민건강권의 향상을 위해 부단한 노력을 기울여 왔던 진보적 시민, 노동단체와 회원들은 국민들과 함께 이를 자축하고  건강권은 국민뿐 만 아니라 외국인 거주자 모두의 권리이며 다른 인권의 발전을 위해서 핵심적이고 필수적인 권리라는 점을 확인한다. 국가는 이를 보장하고 증진시킬 의무가 있으며, 보건의료인과 의료단체는 그 상업적인 이익과는 상관없이 건강에 대한 윤리와 책임이 있다는 점을 인식하고, 건강권 확보는 의료, 노동, 인권, 복지 등 모든 영역의 시민사회의 적극적인 참여로 실현될 수 있다는 역사적인 실천 경험을 인식하면서, 다음과 같이 국가의 의무와 시민사회의 책무에 관한 선언을 발표한다.

1. 우리나라 건강보험제도는 의료보험조합의 통합을 통해 보험료 부담의 공평성을 확보하고, 보장성을 확대할 수 있는 기틀을 만들었다. 또한 관리조직의 공공성을 강화하고 가입자의 편의가 증진될 수 있었다.

2.  2000년 7월 1일 건강보험 통합의 성취는 이를 위해 헌신했던 많은 농민, 노동자, 시민, 보건의료부문 진보적 단체 및 전문가간의 연대와 이를 지지한 국민이 있었기에 가능했다.

3. 건강보험 통합운동은 한국 민주화 운동의 기반 위에서 이루어졌으며 또한 민주화 운동의 일부이기도 하였다. 10년이 넘은 긴 싸움은 의료보장 이슈를 가지고 노동, 농민, 보건의료인, 시민단체가 반민주화 독재세력, 대자본에 맞선 한국 정치사의 큰 사건이었다. 더욱이 그 싸움에서 승리함으로써 노동, 시민 운동사에 성공의 역사를 만들어 냈다.

4. 국민건강권의 수호와 사회적 연대의 강화를 위해 시민사회진영이 지난한 연대운동을 통해 마침내 통합건강보험체계를 성취해 낸 역사는 세계 건강보장 운동사에 기록될 역사적인 사건이다.

5. 그러나 지난 건강보험 통합운동은 미완의 역사다. 특별히 최근 의료를 상품화하고 공공성을 훼손하는 의료민영화의 큰 파도가 밀려오고 있다. 의료민영화는 의료체계를 사유화하고 의료비의 급등을 불러와 우리 국민의 건강권을 크게 위협하며 국민들의 삶을 불안하게 하고 황폐화 시킬 것이다. 이에 우리는 의료민영화를 저지하고 건강보험의 보장성과 의료의 공공성을 강화하는 운동에 더욱 박차를 가할 것이다.

6. 국민건강보험이 국민건강권을 더욱 보장하고 지속가능한 제도로 거듭나기 위해서는 진정한 통합운동의 완성이 필요하다. 이를 위한 광범위한 시민운동을 본격적으로 전개할 것을 제안한다.

o 진정한 통합운동의 완성은 아파도 돈이 없어 치료받지 못하는 사람이 없는 건강보장체계를 만들어 내는 것이다. 이를 위해서는 의료민영화의 저지와 함께 의료체계의 낭비적 요소들을 제거하고, 일차의료에서의 질병 예방과 관리 기능을 강화하며, 건강정책 결정과정에  국민들이 주인이 되어 참여하는 민주적 절차를 제도화하는 것이 필요하다.

o 아울러 진정한 통합운동은 진보적 정치운동, 민생운동, 교육운동, 환경운동, 여성운동 등 다른 시민사회 운동과 함께 하는 것이다. 건강보험 통합 10주년을 맞이하여 우리는 이러한 취지에 동의하는 모든 국민과 시민, 노동단체와 범사회적 연대를 해 나갈 것이다.

o 새로운 건강권운동은 한국에서 의료민영화를 막아내고 건강보험 개혁과 의료개혁을 이루어내어 한국 시민운동 역사에, 그리고 세계 건강보장 역사에 또 하나의 성공사례를 만들어 낼 것이다.

2010.6.30

건강보험통합 10주년을 맞이하여 기념사업위원회 참가자 일동

국민건강보험 통합 10주년 기념사업위원회

김근태(민주당), 오종렬(한국진보연대), 이목희(민주당), 이성재(변호사), 이재영(레디앙), 이창수(새사회연대), 최규엽(새세상연구소)

건강사회를위한치과의사회 공형찬,김용진,김철신,서대선,이원준,김동근,홍수연,이문령,조순자,윤귀성

건강사회를위한약사회 강봉주,리병도,최인순,천문호,송미옥,신형근,임종철,박혜경,배은영,홍춘택,주형식,강아라

건강세상네트워크 조경애,강주성,정은일,김창보,김준현,이정례,김순주

건강연대 신영전,조홍준,이원영,윤태호,감신,허윤정,김선숙,정백근,박형근,오주환

경제정의실천시민연합 장문경,하승창,김승보,이윤정,김동영

국민건강보험공단일산병원노동조합 소석영,이범주,전정혜,김정배,김진순,백영범

기독청년의료인회 전경자,김철환,윤종률,홍승권,송일수

서울YMCA시민중계실 신종원

의료소비자시민연대 강태언, 이인재

인도주의실천의사협의회 김정범,주영수,백재중,심재식,김기락,배기영,서홍관,염석호,윤여운,정일용,박태훈,정영진,우석균,백한주,김봉구,백도명,유영진,황상익,김진국,신현정,송관욱,이문희,노태맹

전국농민회총연맹 배종렬, 윤정석, 이수금, 정광훈, 정현찬, 문경식, 한도숙 이광석, 김영호, 위두환, 이창한

전국민주노동조합총연맹 허영구,권영길,이갑용,고영주,단병호,이수호,이홍우,조준호,김태일,이석행,이용식,임성규,신승철,김영훈,강승철,김유선,이혜선,윤영규,진영옥,김경자,김태현

전국공공서비스노동조합 이상무,현정희,이영덕,방은숙,김현하,박준형,이민정,주미순,김학일,박은경,박지영,박영흠,한선주,강해현,김경민,류남미,민영기,김경화,박진현,강현주,김봉님,신현광,남궁정,강성봉,이성권,최만식,배종철,유종범,장영대,공영옥,양두철,오한정

전국공공서비스노동조합 사회보험지부 강창구,금성철,조희만,박표균,김흥수,김동중,유재길,이원필,황민호,서현철,임응균,조창호,안병한,김상한,이충배,최현동,송상호,김영일,최호철,허영관,서영철,호영식,이상무,김수달,김희숙,김웅기,이재수,김철호,최재복,정유연,신성일,문형원,김용선,임용규,김종수,김운용,남만진,심명구,김명환,최근돈,김의진,박형용,윤영기,엄경석,오형수,김춘식,김선태,배창호,서군택

전국보건의료산업노동조합 윤영규,홍명옥,나순자,조은숙,유지현,박노봉,박문진,차수련,양희숙,김경자,김철용,나영명,박민숙,안외택,유숙경,이경숙,이봉녕,이봉우,이용길,이주호,임서영,전동환,정해선,조영호,최권종,한미정,한용문,김현,김선숙,김유미,김현주,박금옥,성은희,송덕근,양복모,양태경,유미라,이근선,이미숙,이병렬,이철규,조남복,주동호,한상태,김용미,안병강,염기용,최영란

참여연대 김기식,이찬진,조흥식,박원석,백종만,이영환,김연명,이진석

참의료실현청년한의사회 이찬구,임병묵,박용신,박징출,양계환,이경규,정경진,김일권,박용,이은경,장재혁,김이종

한국농어촌사회연구소 권영근

한국농업경영인중앙연합회 탁명구,강우현,송성원

한국백혈병환우회 안기종

한국여성단체연합 남윤인순

전국여성농민회총연합 김경순

한국의료생협연대 임종한,송창호,박봉희

한국장애인단체총연맹 김성재,권인희,이만영,김동범,허경아

행동하는의사회 임석영

심포지엄

국민건강보험 통합 10주년 기념 심포지엄

좌장 : 조홍준 비판과대안을위한 건강정책학회장

기념사

김동중 전국공공서비스노동조합 사회보험지부 지부장

유지현 전국보건의료산업노동조합 사무처장

건강보장 투쟁사 : 건강보장운동 과거·현재·미래

발표 : 신영전 <건강연대> 정책위원장

토론

김태현 전국민주노동조합총연맹 정책실장

곽길자 전국농민회총연맹 정책국장

우석균 건강권실현을위한보건의료단체연합 정책실장

김연명 참여연대 사회복지위원(중앙대 사회개발원장)

김진현 경제정의실천시민연합 정책위원(서울대 간호대 교수)

김창보 건강세상네트워크

이진석 서울대 의료관리학 교수

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발제

건강보험통합 10주년 기념

건강보장쟁취사: 건강보장운동 과거, 현재, 미래

신영전

<건강연대> 정책위원장, 한양대 교수

- 목 차 -

I. 들어가는 말

II. 건강보장쟁취사: 보건의료운동을 중심으로

1. 도입에서 전국민 의료보험 시행까지

2. 통합의료보험제도의 달성

3. 통합 후 건강보장운동

III. 건강보장운동의 평가: 건강보험통합운동을 중심으로

1. 통합의료보험체계를 가질 수 있었던 이유는 무엇인가? : 성공요인

2. 의료보험 통합의 의의

3. 의료보험 통합운동의 한계: ‘미완의 통합’

IV. 보건의료운동의 과제

: 진정한 통합운동의 완성, “백만 원의 기적”을 위하여

1. 당면위기

2. 진보적 시민사회 영역의 대응 과제

V. 요약 및 소결

I. 들어가는 말

o 한국 근현대사는 투쟁과 성취의 역사이다. 오랜 일본 제국주의의 강점과 동족상잔의 전쟁을 치르고도 기적에 가까운 경제성장을 이루어냈다. 하지만 한국 사회가 이루어낸 것은 경제기적만이 아니었다. 촘스키의 말처럼 민주화로 대변되는 한국의 사회적, 정치적 성취는 경이로운 경제성장에 결코 뒤지지 않는다(Chomsky, 2003).

Chomsky, N., 2003, "Book review: 『North Korea South Korea』by J. Feffer" New York, Seven Stories Press.

o 한국 건강보장쟁취사 역시 세계 건강보장사에서 다른 후발 국가들의 모범이 될 수 있는 많은 성취를 이루어왔다. 무엇보다 단기간 내에 전국민 의료보험제도로의 전환을 성공적으로 이루어낸 나라 중 하나이다. 또한 조합간 ‘경쟁’을 근간으로 출발한 사회보험을 ‘연대’를 근간으로 하는 통합방식으로의 전환을 이루어낸 나라이기도 하다. 더욱이 세계전반에 불어 닥친 신자유주의의 거센 바람과 1997년 경제위기에도 불구하고 복지와 사회보장부문의 후퇴를 상당한 수준으로 막아 내기도 하였다.

o 이러한 것이 어떻게 가능했을까? 제도의 변화는 전적으로 정치적 과정이다. 따라서 이 질문에 대답하기 위해서는 한국 사회보장제도의 변화를 이끌어낸 정치과정에 대한 역사적 고찰을 필요로 한다.

o 이 과정에서 특별히 진보적 시민, 노동단체와 전문가, 정치가들의 역할은 매우 중요했다. 그럼에도 불구하고 그간 이에 대한 체계적인 고찰은 충분히 이루어지지 않았다.

o 해방이후 한국 사회에서 경제성장 우선 이데올로기에 묻혀 의료보장제도는 상당기간 방치되어왔으며 이것은 곧 노동자, 농민을 포함한 대다수 국민들의 희생을 의미했다. 더욱이 그 희생의 열매는 공평한 분배로 이어지지 않았다. 이러한 상황 속에서 한국 의료보장제도의 1977년 7월이 되어서야 제도적 출발을 하였다. 그러나 1989년 7월 전국민 의료보험체계로의 전환을 이루어냈으며 1999년 1월 명실상부한 단일보험자체계로의 통합을 내용으로 하는 <국민건강보험법안>을 통과시키기에 이르렀다

o 이러한 전국민 의료보험의 도입과 통합 건강보험체계의 탄생에 대해서 다양한 해석이 존재한다. 그중 대표적인 시각은 첫째, 한국 의료보장제도의 탄생과 발전이 ‘노동력 재생산 전략’이자 자본주의 발전에서 나타나는 모순을 숨기기 위한 지배집단의 계량적 조치라는 것이다. 둘째, 의료보장 수준의 확대는 노동자, 농민, 시민이 민주화를 위한 투쟁 속에서 만들어낸 전리품이라는 시각이 그것이다.

o 이 글은 이 두 가지 입장을 모두 부분적으로 수용한다. 즉 현재 한국사회 건강보장은 전자와 후자가 만나 격렬히 부딪치고 있는 ‘각축장’으로 간주한다.

o 특히 이 글은 전자에 대한 일방적 강조에 대해 비판적이다. 왜냐하면 이는 노동자, 시민의 주체적 정치의지와 노력을 지나치게 폄하하는 오류를 범하는 것이기 때문이다.  의료보험제도의 도입과 통합의 역사 속에서 이루어진 진보는 노동자, 농민, 시민의 민주주의를 위한 피나는 요구가 있었기에 가능한 것이었음을 보여주기 때문이다. 또한 이러한 과정 속에서 이루어진 성과의 한계는 본질적으로 그것이 계량적이었기 때문이 아니라 기층 세력이 가지는 ‘한시적인’ 역량의 한계를 보여줄 뿐이다.

o 인류사로서의 역사는 인류의 종말이 오지 않는 한 언제나 진행형이다. 따라서 건강보장성 확대 운동 역시 일시적이고 제한적인 성취에서 끝나지 않고 지금 이 순간에도 지속되고 있다.

o 현재 한국 의료보장제도가 가지는 한계(낮은 보장성, 의료사각지대 등)에도 불구하고 한국 사회가 이루어낸 건강보장부문의 성과는 세계 많은 나라들의 귀감이 되고 있으며 이러한 성취 뒤에는 진보적 시민사회의 역할이 절대적이었다. 그럼에도 불구하고 진보적 시민사회의 건강보장 쟁취사에 대한 정리는 충분히 이루어지지 못해왔다.

여기서 ‘진보적 시민사회’란 시민사회단체와 노동운동진영을 모두 포괄한다. 최근 한국사회에서 나타나고 있는 보수적, 수구적 시민사회단체와 구별하기 위해 ‘진보적’이란 표현을 추가하였다.

o 최근 이명박 정부는 의료민영화를 본격적으로 추진하려하고 있다. 의료민영화는 그 동안 한국 사회가 이루어 놓은 의료보장, 보건의료체계의 성격을 질적으로 변화시키는 정책이다. 더욱이 현재 추진되고 있는 의료민영화가 가시화될 경우 공적 건강보장체계는 치명적인 타격을 받을 가능성이 매우 높다. 이런 시점에서 한국 의료보장 더 나아가 보건복지 운동사에 기념비적인 역사였던 건강보험 통합 10주년을 맞이하여 그 건강보장 쟁취사를 다시금 돌아보고 향후 한국 건강보장의 발전적 대안을 모색하는 일은 매우 의미 있고 중요한 일이 될 것이다.

II. 건강보장 쟁취사: 보건의료운동을 중심으로

1. 도입에서 전국민 의료보험 시행까지

1.1 경과

o 의료보험의 기원에 대해서는 다양한 의견이 있으나 국가체계의 한 부분으로 시작된 것은 1883년 독일 비스마르크에 의한 질병보험을 그 기원으로 보는 경우가 많다. 그러나 네덜란드의 길드, 중세 독일의 광부금고(Miner's Fund) 등, 1883년 이전에도 현재의 보험과 비슷한 다양한 제도들이 있어왔다. 한국의 의료보험의 기원에 대해서도 다양한 주장이 있다. 채규철은 그 기원과 관련하여 모곡(募穀)제도를 소개하고 있다.

모곡제도는 그 기원이 분명하지 않으나 매년 추수 때 쌀 또는 보리 몇 말씩 의사선생님에게 바치고 의사는 그 동네 사람들을 무료로 치료해 주는 것을 말한다(채규철, 청십자 운동의 이념과 실제, 허정 외, 1974. <사회보장과 의료보험>, 청십자 한국의료협동조합).

o 그러나 근대적 의미의 사회보험에 대한 논의가 본격적으로 시작된 것은 일제강점기를 거치고 해방을 맞이하면서 부터이다.

o 그간 우리나라 건강보험의 역사를 논할 때 주로 그 역사를 정권 또는 정부에서 찾는 경우가 대부분이었다. 하지만 ‘연대’와 ‘기여금’이라는 보험이 가지는 핵심적인 특징을 보이는 근대적 의미의 건강보험이 한국에서 시도된 것은 1920년대 노동조합을 통해서였다. 그 대표적인 예가 1928년 <원산노동연합회>에 의해 설립한 <노동병원>이다. 일제강점기동안 산업노동자가 만들어지고 진보적 이념에 의해 조직된 노동조합운동이 시작되면서 그 과정 속에서 노동자들이 일정액의 돈을 모아 무상으로 의료서비스를 제공하는 방식이 탄생한 것이다. 이는 흔히 우리나라 최초의 의료보험조합으로 알려져 있는 <청십자 의료보험조합>에 비해 40년이나 앞선 것이었다. 또한 이러한 형태의 노동병원은 원산에만 국한되지 않고 이후 마산 등에서도 설립되어 운영 되었으며 해방이후에도 목포, 부산 등에서 이와 유사한 형태의 노동병원이 설립 운영되었다.

(무산자 의료기관 실현, 석우동에, 중외일보, 1928년 7월2일자). 조합원들은 가입 시 20원씩(10회 분납)을 출자했다.

장기려 등이 1968년 부산에 만든 의료보험조합

극빈한 노조원에 무료치료 개시, 마산 6개 병원에서, 중외일보, 1930-02-27

o 해방이전 대한민국임시정부의 건국강령(1941)에서도 사회보험의 정신과 기획을 엿볼 수 있는데, 구체적으로 건국강령은 “적의  침략, 침점 혹은 시설한 관공,  사유토지,*****, 병원,*** 위생에 관한 일체 사유자본과 부적자의 일체 소유자본과 부동산을 몰수하여 국유로” 하고 “농공인의 ‘면비의료(免費醫療)’ 보급, 질병소멸과 건강을 보장”한다고 밝히고 있다. 또한 해방직후 의료국영론와 관련한 주장이 펼쳐지기도 하였다.

최응석, 현 단계 보건행정의 근본적 임무, 조선의학신보사, 조선의학신보 제2호, 1947년 5월, 17-20

1956년 창당한 진보적 정당인 진보당도 “국민의료제도를 확립하여 질병이 서민 생활을 파괴하지 못하도록 한다.”를 주요정책으로 제시하고 있다

o 6.25 전쟁이 끝나고 복구가 거의 완성되는 1957년 이후 국내 산업이 발전하면서 노동자와 노동조합들이 만들어 지기 시작하였다. 이렇게 성장한 노동자 세력은 반공을 국시로 하는 이승만 독재를 무너뜨리는 1960년 4.19 혁명의 밑거름이 되었다.

o 4.19의거로 정권을 잡은 민주당은 1960년 12월에 전국종합경제회의를 개최하였는데, 7개 분과 중 ‘고용 및 생활수준분과’는 종합토의시의 최종보고에서 모든 근로자의 근로조건 개선과 생활보장을 위하여 사회보장제도의 수립을 제의하고 이를 위해 우선 제도모형을 연구할 수 있는 <사회보장제도심의위원회>의 설치를 제의하였다. 이 제의는 노동조합 출신 인사들의 적극적인 찬성 속에 이의 없이 통과되어 정부에 이를 건의하게 되었다.

남찬섭, 1960년대의 사회복지 (1), 복지동향 2005년 9월, 제 83호. 24-28

하지만 사회보장제도의 도입과 이를 위한 사회보장제도심의위원회 설치 건의는 제대로 실행되지 못하였다. 사회보장제도심의위원회 설치 건의가 제기된 것이 1960년 말임에도 불구하고 사회보장제도심의위원회규정(안)이 국무회의로 넘어간 것은 61년 3월이었고 이 규정안의 국무회의 의결예정일 바로 전날 군사쿠데타가 일어나 결국 실현이 무산되었다(남찬섭, 2005).

o 해방 후 민간부문의 역할과 관련하여 1968년 장기려 등이 설립 운영한 <청십자의료보험조합>은 한국 사회보장사에 중요한 의미를 가진다. 그러나 이보다 훨씬 앞서 노동조합을 중심으로 한 노력도 지속적으로 이루어졌는데, 그 중 대표적인 것이 1955년 부산에 설립된 부산노동병원이다. 부산노동병원은 노동조합 조합원과 그 직계존비속 등 가족을 이용대상자로 하여 이들에게 회원증을 발급하고 회비를 받아 운영하였는데, 이 병원을 이용한 노동조합은 부두노조, 기아산업노조, 대한조선공사노조, 이용사 및 미용사 노조 등이었으며 회원은 약 3만 8천명에 이르렀다고 한다. 부산노동병원은 병원 이용자들을 조사 검토하여 1959년 8월에는 ｢의료보험을 중심으로 한 한국 사회보장제도도입을 권고함｣이라는 건의서를 정부에 제출하기도 하였다.

손준규, 사회보장, 사회개발론, 집문당, 1983

o 한편 1959년 10월부터 보건사회부 공무원들을 중심으로 매주 목요일 오후에 ｢건강보험제도도입을 위한 연구회｣(이른 바 ‘목요회’)를 열기 시작하였다. 이 목요회를 출발로 해서 당시 보건사회부에서는 의료보험은 의정국에서, 실업 및 노동재해보험은 노동국에서, 공공부조는 사회국에서 각기 연구를 시작하였다.

당시 이 모임을 주도한 사람들은 보건사회부 의정국장이었던 윤유선(尹裕善) 박사였으며, 그 외에 손창달, 양재모(梁在謨), 엄장현(嚴章鉉) 등이 참석했고 참석자는 모두 8명이었다고 한다.(손준규, 사회보장, 사회개발론, 집문당, 1983)

o 5.16 군사 쿠데타 직후에 전면 개정된 제3공화국 헌법 제30조와 제31조에 사회보장의 증진과 국민보건향상에 관한 국가의 보호조항을 신설하면서 의료보험제도의 실시에 관한 문제가 본격적으로 거론되기 시작했다. 또한 국가재건최고회의의 지원 하에 1962년 3월 사회보장에 관한 연구와 조사를 보장하는 <사회보장제도 심의위원회규정>이 제정되었고(각령 제469호) 이 법에 근거하여 <사회보장연구실>과 <사회보장제도심의위원회>가 구성되었다.

채규철, 한국 민간의료보험에 관한 고찰, 공중보건잡지, 제11권, 제2호, 1974, p234.

손준규, 사회보장, 사회개발론, 집중당, 1983, p52.

o 1963년 11월에는 <사회보장에 관한 법률>이 12월에는 <산업재해보상보험법>이 제정되었는데, 문옥륜은 이 과정에서 사회보장의 필요성이나 의료보장의 중요성이 잘 이해되지 못했던 시기에 1962년 7월 최고회의의장의 <사회보장제도를 확립하라>는 지시각서가 큰 역할을 했다고 기술하고 있다. 하지만 <사회보장에 관한 법률>은 전문이 7조에 불과한 법령이었고 최고회의 심의과정에서 사회보험의 성격상 가장 중요한 강제성이 임의적용으로 변질 된 채 시급을 요하는 다른 법안과 함께 ‘무더기 통과’가 된 ‘죽은 법’이었다. 다만 <사회보장심의위원회>에 대한 규정이 포함됨으로써 이 위원회의 법적 위상이 분명해졌다.

문옥륜 외, 건강보장론, 신광출판사, 2004. p.50

o 1976년 12월 22일 500인 이상 사업장 노동자에 대한 의료보험 가입을 강제화하는 제2차 개정안이 통과됨으로써 비로소 의료보험의 본격적인 시행이 시작되었다. 이후 지속적인 개정작업을 거치면서 대상 사업장의 규모를 줄여 의료보험에 속하는 대상 노동자의 규모와 보장성을 늘려나갔다. 그리고 마침내 1989년 7월 전국민을 대상으로 하는 의료보험제도의 시행이 이루어졌다.

표  건강보험관련 주요정책 및 사건1

연도	건강보험정책 및 사건과 주요 정치상황
1959	5월 부산노동병원 <의료보험을 중심으로 한 한국 사회보장제도도입을 권고함>건의서 제출
1960	4.19 혁명
1961	5.16 군사 쿠데타 발발
1962	박정희정부 수립, 제1차 경제개발 5개년계획 수립(1962-1966) 3월 <사회보장제도 심의의원회규정>제정, 이에 따라 <사회보장연구실>과 <사회보장제도심의위원회>가 구성됨
1963	12월 제3공화국 헌법효력발생일 12월 의료보험법 제정(10장 54조 부칙) 300인 이상 사업장의 조합 임의설립
1968	<청십자의료보험조합>의 설립
1971	남북적십자회담
1972	유신헌법
1977	500인 이상 사업장 피용자의료보험 시행, 486개 의보조합 운영 시작
1979	10월 부마민주항쟁 10/26사태 12.12 군사 쿠데타 7.1 300인 이상 사업장 당연적용 확대, 진료비심사지급업무를 전국의료보험협의회에 일괄 위탁
1980	4월 사북탄광노동자파업 5월 전국대학생 대규모시위 5.18 광주민주화운동
1981	1.1 100인 이상사업장 당연적용 확대 7.1 제1차 지역의료보험 시범사업 실시(홍천, 옥구, 군위)
1983	4.1 16인 이상 사업장 의료보험 당연적용
1986	86 아시안게임
1987	1월 박종철 고문치사사건 6.10 항쟁 6.29 선언 7-9월 노동자대투쟁 12.16 노태우당선
1988	1.1 농어촌지역의료보험 실시 7.1 5인 이상 사업장 근로자 의료보험 실시
1989	3.9 국민의료보험법 국회통과 3.16 노태우대통령의 거부권 행사 7.1 도시지역의료보험 실시로 전국민 대상 의료보험제도 실현

1.2 1977년 건강보험을 도입하게 된 이유는 무엇인가?

o 박정희 정부가 의료보험을 도입하게 된 이유에 대한 다양한 설명이 있다. 이중 가장 많은 설명방식이 건강보장의 도입이 이른바 정당성의 확보(legitimation) 과정이었다는 것이다. 또한 이광찬은 성장지상주의체제와 남북분단 상황으로 부터 오는 정치적 위기에 대처하는 것이 그 도입의 이유라고 하였다(이광찬 71). 강명세는 박정희의 질병보험 시행은 비스마르크의 의도와 흡사하다고 주장하는데, 비스마르크가 독일 노동자의 정치적 동원을 미연에 방지하기 위해 일찍이 1883년 유럽에서 가장 앞서 질병보험을 실시한 것처럼, 박정희 또한 의료복지 제공을 통해 '노동평화’를 사고자 했다는 것이다.

이와 관련하여 회자되는 내용은 다음과 같다. “유신 정권은 제3차 경제개발 5개년 계획부터 경제성장의 성과가 나타나면서 북한에 대해 자신감을 가졌지만, 사회주의 의료 체제의 가장 큰 장점이었던, 전국민에 대해 무상으로 의료를 제공하는 북한의 정책과 제도에 대해 콤플렉스를 가졌다. 이런 상황에서 정부는 북한에서 날아온 ‘삐라’에 큰 충격을 받았다. 이것은 아픈 아이를 등에 업은 남한의 어머니가 치료비가 없어서 울고 있는 모습을 보여주면서 ‘당신의 조국은 어디 있는가’라는 물음을 던지고 있었다. 국가 안보를 명분으로 삼았던 유신 정권의 정당성을 충분히 흔들어 놓을 수 있는 내용이었다. 북한 사회주의 의료 제도를 다분히 의식했던 박정희 정권은 부랴부랴 일본 제도를 단기간 내에 베껴, 1977년부터 500명 이상 사업자의 피고용자에 한해서 의료보험을 실시했다.”(이종찬, 한국의료대논쟁, 1987, p.21)

강명세, 한국복지국가의 형성 확대와 재편, 국가전략, 2002년 제8권 1호, p.43

o 한편, 김연명은 1963년 의료보험법 성립을 정당성 확보의 수단으로, 1977년 의료보험의 확대실시 원인을 분단모순으로 설명하고, 조합주의 형태는 한국자본주의의 자본축적의 결여와 독점자본의 이해관계가 관철된 결과로 설명한다. 반면에 김록호는 여전히 1977년 의료보험의 성립원인을 완성단계에 이론 독점자본주의의 노동력 공급전략으로 파악한다.

김연명, 한국의료보험제도의 발달과 형태규정요인에 관한 연구, 보건과 사회연구회, 한국의료보장연구, 청년세대, 1989.

김록호, 한국의료보장제도의 정치경제학적 이해, 보건과 사회연구회, 한국의료보장연구, 청년세대, 1989.

o  정부가 전국민 의료보험으로의 전환에 대한 계획이 언제부터 이루어졌는지에 대한 구체적인 자료와 그 자료의 타당성을 검증하기란 매우 어렵다. 전국민 의료보험에 대한 구상이 이루어진 시기는 멀게는 1961년 가깝게는 1977년 의료보험을 준비하면서부터라고 할 수 있다.

물론 이 보다 더 멀리 잡을 수도 있다. 하나는 1920년대 노동자조합이나 1945년 직후 국영의료체계를 지향했던 진보적 집단들의 움직임이다. 그러나 이와 관련한 자료는 극히 제한되어 있어 추가적인 검증과 연구를 필요로 한다. 두 번째는 대한민국임시정부 건국강령(1941)에는 “농공인의 면비의료를 보급, 질병소멸과 건강을 보장”한다고 밝히고 있는데, 당시 노동자 농민이 대다수 국민을 차지하고 있었기 때문이다. 그러나 이 역시 전국민 의료보험의 표방이라고 보기에는 추가적인 논증이 필요하다.

o 전국민 의료보험으로 실시로 인해 건강보험의 대상이 확대되고 제한적이나마 지속적인 보장수준의 향상이라는 성과를 이루어 낼 수 있었던 이유는 무엇일까? 이에 대해서도 다양한 주장이 존재한다. 보건과 사회연구회는 그 이유로 첫째, 빈부격차의 심화에 따른 정치적 불만의 고조와 이를 완화하기 위한 것이었고, 둘째, 재원조달의 상당부분을 기업과 개인에 전가함으로써 국가의 큰 직접적인 부담 없이도 시행할 수 있을 것이라는 자신감, 셋째, 미약하나마 자본축적이 이루어진 것이 정책수행의지의 토대가 되었다고 주장한다.

보건과 사회연구회, 보건의료인과 의료보장 쟁취운동, 보건의료인과 보건의료운동, 한울, 1991. p.50.

o 이러한 이유 외에도 유신체제에 대한 미국의 압력, 부실한 한국 공공의료체계에 대한 북한의 비판과 박정희정권의 정치적 부담과 같은 정치적 상황과 1974년 연금실시의 실패와 같은 국내정치적 변수 등이 영향을 미친 것으로 보인다(Wong 2004, 46).

o 그러나 무엇보다 의료보장제도의 대상자확대와 보장성 강화의 중요한 결정의 배경에는 노동, 시민운동이 있었다. 구체적으로 1963년 의료보험법의 제정은 이미 이전의 노동운동과 4.19의거로 집권한 민주당의 정책에서 영향을 받았을 뿐만 아니라 5.16 쿠데타에 대한 저항을 완화시키려는 과정에서 정책결정이 이루어졌다.

o 또한 500인 이상 사업장 노동자를 대상으로 하는 실질적인 의료보험의 실시가 이루어진 1977년은 박정희 장기독재를 위한 유신체제기에 점증하는 노동자의 저항과 민주화운동에 대한 민심수습과 정당성 확보 과정 속에서 이루어진 결정이다.

대표적인 사건으로 1970년 11월 13일 전태일 분신, 1976년 동일방직사건, 1979년 YH무역 여공 농성사건이 있으며, 같은 해 10월 부마민주항쟁이 있었다. 그리고 이러한 민주화 운동은 1980년 4월 사북탄광노동자파업, 5월 전국대학생 대규모시위가 있었고 마침내 5월 18일 광주민주화운동으로 이어진다.

o 1988년 농어촌 의료보험실시와 1989년 도시 자영자에 대한 의료보험실시 결정 역시 이 시기가 전두환 군사독재에 대한 시민, 노동진영의 민주화 운동이 극에 달해 있었던 시점에서 이루어졌다는 사실은 이러한 주장의 실증적 근거이다.

o 요약하면 건강보험에 대한 시도(부산노동병원)와 제안은 노동운동과 민주화(4.19의거)라는 민주주의의 확대를 위한 과정 속에서 제안되었으며, 독재정권은 열악한 의료현실에 따른 국민들의 불만, 노동자 세력의 확대, 민주주의에 대한 요구 등에 대해 이를 무마하고 자신의 정당성을 확보하기 위한 과정으로 건강보험을 추진하였다고 할 수 있다.

o 건강보험의 도입과 전국민 의료보험의 시행에 이르는 한국의료보장제도의 변천사에서 중요하게 보아야 할 것 중의 하나는 그 제도의 변화가 의료보장제도가 사회적 연대를 통한 진료비로 인한 위험부담을 줄이는 본연의 목적을 달성하기 위해 과학적인 자료에 근거하여 민주적인 토론과 체계적이고 합리적인 의사결정방식을 통해 이루어지지 못했다는 것이다.

o 앞서 언급한 바와 같이 중요한 정책적 결정이 의료보장과는 무관한 정치적 이유로 더욱이 군사독재 하에서 '하면 된다'식의 위압적 방식으로 이루어졌다. 전문가는 그 본연의 역할을 하지 못했고 시민사회는 철저하게 배제되었다. 이렇게 정치 논리 하에서 졸속으로 만들어져 강제화한 의료보장체계는 이후 의료보장관련 제도의 시행, 변화에 지속적으로 영향을 미치게 되고 의료보장을 둘러싼 여러 가지 이차적인 정치적 갈등, 불필요한 정책들을 낳는 중요한 원인을 제공하고 있다. 이는 정치만이 사회정책을 만들어 내는 것이 아니라 사회정책 역시 정치를 만들어낸다는 것을 보여주는 좋은 예이다.

이에 대한 구체적인 사례들은 무수히 많은데, 자세한 내용은 이광찬(2009)의 책에 다양하고 생생한 사례들이 실려 있다.

Theda Skocpol, The Politics of American Social Policy, Past and Future, 1996

2. 통합의료보험제도의 달성

2.1 조합방식으로의 출발

o 앞서 언급한 바와 같이 정치, 경제적 이유로 한국 의료보험의 도입은 충분한 준비 없이 이루어졌다. 특별히 유신체제 이후 학생 및 사회적 저항이 격렬해지자 이러한 (사회보험과 같은) 장기적 제도연구사업은 대통령이나 장관이 관심을 둘 여지가 없어져 갔고 오직 일사불란한 거대한 관료적 권위주의 하에 속전속결식 명령이행체제로 변해 갔다.

이광찬, 앞의 책, 68쪽

o 이러한 정치적 환경 속에서 탄생한 의료보험제도는 그 운영방식으로 조합 방식을 채택하였는데 이렇게 조합방식 의료보험제도가 탄생하게 된 이유에 대해 이광찬은 다음과 같이 그 당시 상황을 기록하고 있다.

	<사보심>연구실의 4차 계획위원들을 중심으로 작성한 의료보험부분 계획은 … (당시 매우 권위주의적인 신현확 장관은 “우리 경제가 아직 거기까지 안 되었으니, 의료보험 부분은) 이번 4차 계획에서는 빼라”고 해서 이 부분을 빼고 경제기획원에 제출되었다. … 그런데 박 대통령은 “모두 수고들 하여서 잘 만들었다. 다만 보사부는 ‘의료보호’와 ‘의료보험’제도만 조속히 이 4차 계획에 더 보충하여 시행토록 하라”는 지시가 떨어졌다.

	사회보험국장(최수일) 책임 하에 비상작업체제로 법제 마련과 기타 제반 시행 관련 대책마련을 급히 서둘렀는데, 먼저 처음에 한두 번 이 법제도 마련을 위한 전문가 회의를 한 후, 아예 외부의 의견수렴은 물론 사회보장심의위원회도 제쳐놓고 사회보험국 전단으로 막후에서 일본 관련법의 번역(신기선 연구위원 등)과 그 약간의 수정을 가하여 그 고약한 소외 조합방식 의료보험제도‘의 탄생(1978.12)을 보게 되었다.

	이렇게 시간제약 하에서 의료보험제도에 대한 전문적 지식이나 경험이 없는 사회보험국 관련들은 그 전에 일본 제도를 모방하여 실시했던 조합방식 임의의료보험 모형을 따라서 강제보험화하기로 하고 일본법을 번역하고 약간 수정, 보완하여 행위별수가제에 의한 수많은 의료보험조합 체제를 만들어 내었다.(이광찬, 2009: p69)

o 1977년 7월1일부터 강제가입을 내용으로 하는 본격적인 의료보험은 두 가지 중요한 특성을 가지고 있었는데, 첫째는 500인 이상 사업장의 노동자를 대상으로 하였다는 것이며 두 번째, 조합방식을 그 운영방식으로 하였다는 점이다.

표 . 의료보험 조합방식과 통합방식

	조합방식	통합방식
조직, 관리운영	지역, 직장별로 조직, 조합별로 관리	전국민 단일 조직, 전국 일원적 관리
보험 급여 적용	법정급여 균등, 부가급여는 조합에 따라 차등	법정급여 균등
보험 재정	조합별 독립재정 -위험분산기능 제한	전국 차원에서 보험재정 통합 운용 - 위험분산기능 확대
특징	선별적 제도	포괄적 제도
출처: 차흥봉 “의료보험의 정책결정과정: 제1차 의료보험 통합 논의과정을 중심으로” 『사회복지정책연구』1996. 3: 180 수정보완

o 왜 더욱 의료보장이 필요한 서민층에 대해 우선적으로 의료보장제도를 실시하지 않았는가에 대해서는 다양한 해석이 존재한다. 그중 대표적인 것이 정책시행의 ‘용이성’을 강조하는 설명이다. 즉 500인 이상 사업장의 노동자는 상대적으로 높고 안정적인 보수를 받고 있으므로 기여금을 확보하기가 쉬웠기 때문이라는 설명이다. 또한 조합방식은 그것이 모방의 원본이었던 일본의 방식이었을 뿐만 아니라 수백 개에 달하는 조합장 자리가 가지는 정치, 관료적 이점 등이 작용했기 때문이다.

o 이광찬은 이러한 법 체제(top-down)와 그 분립적 조합방식제도 모형의 성립원인이 1960년대부터 <사보심>의 역할과 당시의 제반 정치, 경제, 사회적 요인에 의한 것인데, 특히 박정희 독재정권의 남북 체제대결과 관료적 권위주의 및 편의주의, 그리고 수출주도형 성장정책에 치중하면서 무력한 노동자, 농민계급 위에 군림한 국가와 그 종속적 자본가 계급간의 확고한 지배연합이라는 제 요인의 상호작용의 결과물이라고 주장한다.

이광찬은 “청와대 관료들이 대기업의 반대 때문에 통합화 개혁을 막았다고 하는 견해도 있으나(Wong, 2004: 69), 이것은 잘못된 견해이다. 전 시민 사회적 요구가 있었고, 대기업은 국가권력에 저항할 수 없었기 때문이다. 사실은 절대적인 권위주의적 전단체제 하에서 이 조합방식 의보제도 도입으로 해당 소수 관련 관료들과 피용자 조합 직원간의 사적 이익연합이 공고화되어왔고 이것을 안간힘을 다하여 수호하려던 것이 그 주된 이유인 것이다”고 주장한다(이광찬, 앞의 책, 71쪽).

o 부연하면, 남북대결상황 속에서 당시 북한에 비해 열악한 사회보장제도의 수준을 시급히 개선해야 하는 정치적 압력과 노동자들의 불만을 줄여야 하는 상황 속에서 빠른 시행이 가능하고 이에 더해 자신의 체제유지에 도움이 되는 공무원, 교직원, 상대적으로 안정된 수입을 가진 노동자의 편익을 우선적으로 배려하는 정책을 펼쳤던 것이다. 그리고 자신들의 정권에 지지를 하는 인사들을 조합장에 임명함으로써 지배벨트를 확장하였다. 또한 조합주의자들은 조합방식을 유지해야 하는 이유로 통합을 하면 정치적으로 위험하다는 논리를 펼치며 당시 권력층을 설득했다.

보사부 관료들이 그 당시 ‘좋은 안정적’ 의보관련 직원, 채용 및 사업체들과 의약계 등과 관련하여 막강한 권한과 사적 이득을 얻을 수 있었다. 주로 보사부 퇴임관료들과 민정당 간부 및 령관금 등 고위 퇴역군인들이 재취업한 조합 대표 이사들은 연금을 타면서 또 부가적으로 높은 봉급과 고급세단을 굴리며 여분의 봉을 잡는 격이고 이들은 계속 재연임 되기 위해 끊임없이 보사부 관련 공무원들에게 공을 들였다.(이광찬, 앞의 책, p. 74)

통합반대 주장 중 하나는 수많은 소규모 조합들은 독립해산제로 재정적자가 생기면 그 개별 조합 하나의 문제지만, 통합해 놓으면 재정적자 등이 발생할 때 전국가적인 문제가 되어 정부에게 책임이 돌아와 통치권의 부담이 된다는 주장으로 당시 권력자들을 설득했다(이광찬, 2009:80-81).

2.2 의료보험 통합운동

o 의료보험 통합사는 크게 세 시기로 나눌 수 있다. 제1기는 조합방식의 건강보험 도입 전후(1977년)부터 시민, 노동단체의 본격적인 연대활동이 이루어지기 전까지이고 제2기는 1988년 시민, 노동사회가 건강보험통합을 운동의 목표로 연대체가 꾸려져 활동을 시작하였으나 노태우 대통령의 거부권으로 무산되는 시기까지이다. 제3기는 건강보험 통합 쟁취기로 김영삼 정부 출범 이후 정부의 정책에 대응하여 <의보연대회의>가 다시 만들어져 통합운동을 전개하고 마침내 통합을 이루어내는 시기까지이다.

가. 제1기: 시민사회 의료보험 통합운동 이전기

o 의료보험이 조합주의 방식으로 출범하였지만 초기부터 조합주의 방식에 대한 문제제기가 있어 왔다. 초기 조합방식에 대한 문제제기는 주로 정부 내부 또는 주변부와 학계를 중심으로 이루어졌다.

김록호는 자영자와 피용자를 단일한 기구에서 관리하자는 통합일원화주장이 1982년 1월 정부 여당의 당정협의에서 처음으로 결정되었다고 하였다(김록호, 한국 의료보장제도의 정치경제학적 이해,  보건과 사회연구회, 한국의료보장연구, 청년세대, 1989, p. 153)

o 특별히 초기에 조합방식에 대한 문제제기가 이루어졌던 이유는 졸속으로 만들어진 조합방식이 가지는 제도적 한계 때문이었다. 무엇보다 조합의 규모가 작아 위험분산 능력이 작고 지불능력의 차이에 따라 조합간 격차문제가 발생할 수밖에 없는 구조였다. 더욱 현실적으로 적자가 나는 가난한 지역조합의 적자와 이에 따른 재원조달 문제가 현실화되고 아울러 의료보험 적용대상자를 확대해야 하는 정치적 압력이 있는 상황에서 신규 대상 지역이나 직장은 상대적으로 기존의 조합보다 경제수준이 낮아 충분한 재원을 조달할 수 없는 상황이 초래되었다.

o 이러한 문제가 지속적으로 발생하는 가운데, 통합방식으로의 전환이 시도되기도 하였다.

o 1980년 10월30일 <의료보험관리체계 일원화방안>에 대해 경제기획원장관과 국무총리의 재가를 얻었고, 몇 단계 조정회의 등을 거쳐 동 11월17일 천명기 보건사회부장관이 대통령(전두환)의 최종결재를 받으려 하였으나 청와대 일부 세력과 보수언론을 필두로 대기업체, 전국경제인연합회, 한국경영자총협회, 전국의료보험협의회 등의 반대가 이루어졌으며 끝내 통합안은 청와대 보고(1980.11.17)에서 유보되었다.

이광찬, 앞의 책, 78-79.

o 통합시도는 무산되었으나 문제는 남아있었다. 따라서 정부는 1980년 1월1일부터 1981년 5월10일까지 전국의 603개 의료보험조합 중 피보험자수가 3000명 미만인 398개 조합을 지역별로 통폐합하여 19개의 지구공동 의료보험조합으로 개편하였다. 통합의 필요성에 대한 정부내부와 학계의 문제제기와 요구는 지속되었다.

o 일부 연구자와 공무원의 통합주장이 있어왔고 이러한 움직임에 대해 기존 조합체제의 옹호집단은 폭압적인 수단까지 동원하여 이를 저지하였다. 그 대표적인 사건이 1983년에 있었던 통합주장 공무원에 대한 권력기관의 고문이었다. 당시 상황에 대해 이광찬은 다음과 같이 기술하고 있다.

	“이러한 압력은 정기국회 폐회 후 1983년 2월 보사부 의보통합을 주장 공무원에 대한 더러운 정치적 연행 수사로까지 발전되었다. … 청와대의 독버섯 비서관들(Y씨 등)의 작용에 의해 정무 제2수석 비서관(김태호)이 통합주동자라는 이유로 이두호 기획관리실장과 차흥봉 과장을 인사조치하라고 김 장관에게 요구하였으나 듣지 아니하자, ‘수뢰’제보를 받았다면 이들을 “기관”으로 전격 연행하여 구금과 발가벗기기까지 해 놓고 취조, 고문을 한 것이다.” 이광찬, 앞의 책, 83

o 결국 이두호 기획관리실장을 환경청 차관으로 전보하고, 차흥봉과장과 이근식 사무관 등 4명은 사표를 내게 된다.

하지만 이렇게 쫓겨났던 차흥봉은 국민의 정부인 1997년 2월, 보건복지부 장관이 되어 다시 돌아오게 된다.

나. 제2기: 1차 의료보험 통합을 위한 본격적인 시민, 노동 연대 활동기: 시도와 좌절

o 의료보험 통합운동이 본격으로 시민사회운동과 결합하기 시작한 것은 1988년부터이다.

보건과 사회연구회는 “당시 4.3 호헌조치 철폐 서명운동을 계기로 모인 보건의료인이 조직적인 틀을 갖게 되면서 개별적 참여에서 조직적인 참여로 의료보험 시정운동의 주체이자 의료보장 쟁취운동의 한 주제로 자리하게” 되었다고 하였다(보건과 사회연구회, 앞의 책, 66).

o 이 시기는 정치적으로 1987년 1월 박종철 고문치사사건, 6월10일 민주화 항쟁, 10.29선언과 직선제실시가 이루어진 직후였다. 비록 야권 단일화 실패로 정권교체에 실패하고 노태우가 당선되었지만 민주화의 열기에 과거 독재의 위력은 급격히 쇠잔해 지고 있었고 국회는 여소야대상태였다. 노태우 정부는 정권의 정당성을 확보하기 위해 농촌지역의료보험의 시행과 더 나아가 전국민 의료보험의 실시를 추진하였다.

o 이 당시 의료보험의 상황은 소규모 단위 의료보험 조합들의 증대하고 위험분산 기능약화, 관리비 증가에 따른 문제들이 지속적으로 나타나고 있었다.

o 1988년 농촌지역의료보험 시행 직후 상대적으로 과다한 보험료 부과에 반대하는 농민들의 항의가 시작되었고 이는 이후 의료보장운동의 맹아적 출발이 되었다. 농민들의 초기 보험료 거부 움직임은 군단위 의료보험대책위원회를 조직하기에 이르렀고, 이어 <기독교농민회>, <가톨릭농민회>, <전국농민협회>, <YMCA농촌부> 등의 농민운동단체와 <민주약사동우회(이후 건강사회실현 약사협의회)>, <빈의협>, <농어촌사회연구소(농어연)>, <기청의>, <천주교도시빈민회> 등의 보건의료인 단체 및 도시빈민단체와 연대의 틀을 만들어 의료보험시정운동을 전개하였다.

o 마침내 1988년 6월28일에는 <전국의료보험대책위원회(의보대책위)>가 결성되었다. <의보대책위>에는 전국 40여개 군단위 의료보험대책위와 48개 단체가 참가하였다. <의보대책위>는 ‘통합주의 의료보험제도 실시’를 초기 목표로 설정하였다. 건강권 확보와 의료상품화 거부 등의 포괄적인 기본 원칙이 있었으며 잠정적으로 활동기간을 정기국회의 법안 상정까지 6개월로 잡았다.

이 조직은 농민, 도시 빈민, 보건의료인으로 구성되었으며 아직 이 시기까지 노동자의 결합은 이루어지지 않았다(보건과 사회연구회, 1991:56).

o 같은 해 9월10일 대전에서 열린 정책토론회에서 형식은 통합관리체계를 가지되 내용은 조세방식을 수용하는 것으로 결론을 내리면서 그 구체적인 원칙으로 1) 보험료를 형평성 있게 부과할 것, 2) 누진율을 적용할 것, 3) 국고보조를 50%이상으로 늘릴 것, 4) 의료보호를 흡수하여 면제조항을 만들 것, 5) 의료전달체계의 개선을 도모할 것 등을 제기한다. 그리고 법률특위를 구성하고 위의 내용을 담은 의료보장법안을 작성하여 야 3당에 제출, 국회 차원의 입법과정에 반영되도록 건의했다.

보건사회연구회, 1991:58-59.

o 이후 여소야대의 정치적 상황과 농민들의 공화당사 점거투쟁 등으로 ‘통합관리운영’과 ‘소득 재산에 따른 누진적 보험료 부과’를 특징으로 하는 ‘국민의료보험법’이 여야만장일치로 국회에서 통과되었으나 이에 조합주의 세력은 의보통합시 노동자의 보험료가 2.8배나 증가하며 노태우 대통령에게 의보통합시 통치권에 부담이 올 수 있다고 주장하는 등의 반대 작업을 전개하고 마침내 노태우 대통령의 거부권 행사로 무산된다.

공화당이 전국적인 통합이 아니라 광역수준으로 통합하는 안을 고려하고 있다는 소식을 전해 듣고 공화 당사를 점거하고 농성에 들어갔다(1989.2.24-3.4) <의보대책위>의 요구를 받아들임으로 끝났다

당시 보건사회부의 주무 부서인 사회보험국에서는 ‘통합의보가 실시되면 봉급생활자들의 부담이 2.8배 정도 늘어날 것’이라는 내용이 담긴 보도 자료를 만들었다. 당시 김종대 공보관은 기자들에게 이 자료를 배포하며, ‘통합의보에서 봉급쟁이들의 부담이 증가하는 이유’를 설명했다. 그로부터 1주일간 도하 언론은 통합의보가 실시될 때의 문제점을 집중 보도했다(한국판 ‘문화 대혁명’ 의료 改惡 백서. 신동아 2001년 05월호)

보건사회연구회, 1991:59.

o <의보대책위> 활동은 사회보장문제에 대한 최초의 집단적 문제제기였으며, 지역조합에 대한 국고지원을 50%로 상향조정하는 실질적 성과를 거두었으나 노동자 세력의 참여를 확보하지 못하고 노동자와 농민을 분리시키는 선전에 제대로 대응하지 못하여 결국 의료보험 통합을 이루지 못하였다. 이후 노태우 대통령의 거부권행사를 저지하기 위해 1989년 노동자, 학생, 도시 빈민이 <의료보장쟁취공동위원회>를 결성하여 의보통합 활동을 지속하였으나, 가시적인 성과를 얻지 못했다.

이 시기에 지역의보 노동조합의 파업투쟁이 있었고(1989년 하반기), 1990년 4,5월에는 농님들을 중심으로 보험료 납부 거부운동이 펼쳐지기도 하였다.

조홍준, 의료보험 개혁운동의 향후 과제 보건복지동향, 제15호, 1999

- 이 시기 활동이 부진했던 이유에 대해 보건과 사회연구회는 1) 당시 공안정국이 계속되면서 모든 부문운동이 어려운 상황에 있었고, 2) 도시빈민운동이 통일된 단일 조직을 만들어 내는데 어려움이 있었을 뿐만 아니라 당면한 철거 싸움 등으로 인해 여력이 없었고 3) 정부가 저소득층의 보험료를 최저수준으로 해 주는 등의 유연한 전략을 전개하고 광범위한 여론 작업을 효과적으로 수행하였기 때문이라고 하였다. 또한 1990년 1월에는 민정당과 통일민주당, 신민주공화당의 합당이 이루어짐으로써 국회가 여대야소로 전환되어 통합의료보험법의 관철전망이 희박해 진 것도 운동 동력을 떨어뜨렸다. 1993년 문민정부 출범이후에도 다른 이슈에 묻혔다.

보건사회연구회, 1991:61

다. 제3기: 2차 의료보험 통합을 위한 본격적인 시민, 노동 연대 활동: 통합의료보험의 쟁취

o 그 이후 수년간 가시적인 의료보험통합운동을 전개하지 못하였다. 그러나 1994년 김영삼 정부 수립 후 <의료보장개혁위원회>가 결성되어 의료분야에 대한 개혁 작업을 시작하자 사회운동세력도 이에 대응하여 의료보험 개혁운동을 재개하였다.

o 1994년 4월 11일 노동, 농민, 시민, 보건의료인 등 총 77개 단체와 6개 지역연대회의를 포괄하는 대규모 연대조직인 <의료보험통합일원화 및 보험적용확대를 위한 범국민연대회의'(이하 <의보연대회의>)>가 결성되었으며, ‘의료보험의 통합일원화’, ‘보험적용확대’, ‘공평한 보험료부담 달성’이라는 목표를 걸고 활동을 시작하였다.

당초에는 <의료보장개혁위원회>의 의료보험개혁 활동에 대한 대응을 위한 한시적 조직으로 시작되었으나, 의보통합을 달성할 때까지 활동하기로 합의한 후 1999년 초까지 활동을 계속하였다(조홍준, 1999).

김용익은 <의보연대회의>의 결성이 다음과 같은 이유로 특별한 의미가 있다고 하였다. (1) 기존의 농민과 보건의료인 단체의 연대에서 노동단체와 시민단체로 그 주체가 크게 확대되었고, 특별히 노동단체가 주체적으로 참여하게 되었으며, (2) 의료연대회의 정책연구자들이 직장조합이 거액의 준비적립금을 가지고 있으면서도 지역의료보험과의 형평성을 맞추기 위해 이를 쌓아 놓고 있기만 하다는 것을 확인하고 이를 이용하면 보장성의 강화가 가능하다는 것을 알게 되었다(김용익, 의료보험 통합을 향한 지난한 여정의 의미, 복지동향창간준비2호, 1998).

o <의보연대회의>는 민주노총의 사회개혁투쟁에 의료보험 통합을 임단투(임금단체협약투쟁)에 결합시킴으로써 노동운동이 구체적인 사회보장개혁 투쟁에 참여하도록 하였고, 보험료 납부거부투쟁, 서명운동, 보험료 인상저지 투쟁 등 다양한 투쟁전술을 통해 의료보험 통합과 보험적용 확대를 위한 활동을 계속하였다.

조홍준, 의료보험 개혁운동의 향후 과제 보건복지동향, 제15호, 1999

o 1997년 경제위기는 정권교체로 이어졌다. 1997년 12월 18일 김대중이 대통령으로 당선된 것이다.

o 1998년 2월 6일에는 1기 노사정위원회에서 의료보험통합법의 연내 제정을 합의하였고,  또 국민회의가 구성한 대통령직 인수위원회는 의료보험통합을 100대 국정과제로 선정하였다.

“의보통합운동에 노동운동이 주체로 나섰던 것이 극적인 효과를 거둔 것이다(김용익, 1998).”

o 1998년 5월 <의보연대회의>는 대표적인 조합주의자였던 연합회 윤성태 회장 퇴진운동을 전개하였고 성명서, 토론회, 선전전 등 다양한 방식으로 통합의료보험 관철을 위한 활동을 지속하였다.

o 1998년 12월 31일에는 지역조합과 공교의보를 부분 통합하는 <국민의료보험법>이 공포되어 1998년 국민의료보험관리공단이 설립되었다. 또 1999년 1월6일 <국민건강보험법>이 국회 본회의를 통과하고 1월22일 한국기독교연합회관 17층에서는 의료보험통합 쟁취 축하의 밤 행사가 열렸다. 1999년 2월 8일에는 2002년까지 의료보험 완전통합 시행을 골자로 하는 국민건강보험법을 국회에서 통과시켰다.

그림 1. 건강보험관련 조직의 변천사

o <의보연대회의>는 국민건강보험법의 국회통과로 그 임무를 다했으므로 1999년 초 해산하였다. 조홍준은 “<의보연대회의>가 광범위한 대중조직을 포괄하였으며, 국민건강보험법 제정에 핵심적인 역할을 담당하였고 상당한 정도의 보험적용 수준의 확대를 이루어내는 성과를 거두었다. 그러나 한시적 연대조직이라는 근본적 한계를 가지고 있었으며, 각 단체간 연대수준의 차이가 크고 참여단체가 충분한 역량을 투여하지 못하는 문제를 드러내기도 하였다. 그러나 우리나라에서 최초로 사회보장제도운동을 성공시킨 사례로 기록될 수 있을 것이다”고 평가하였다.

조홍준, 의료보험 개혁운동의 향후 과제 보건복지동향, 제15호, 1999

o <의보연대회의> 해산 이후 직장의료보험노동조합(이하 직장의보노조)과 한국노총이 주축이 되어 의료보험통합 반대운동을 격렬하게 전개하였다. 직장의보노조는 IMF 경제위기 이후 노동자들의 소득이 급격히 감소한 상황을 이용하여 노동자와 자영자 간 보험료 형평성에 대해 집중적으로 문제를 제기하였다. 직장의보노조의 문제제기는 대부분 왜곡되고 과장된 것임에도 불구하고 사회상황 때문에 상당한 영향력을 가지게 되었고 이는 의보통합운동에 심각한 위협이 되었다.

조홍준, 의료보험 개혁운동의 향후 과제 보건복지동향, 제15호, 1999

o 또한 의보통합세력은 당시 조직되어 있지 않아서 이들의 통합반대운동에 적절하게 대응하지 못하였다. 직장의보노조와 한국노총은 ‘의보통합 반대 1,000만 명 서명운동’을 시작하였고, 1999년 10월, 500만 명 서명을 근거로 의료보험 통합을 2년 연기하는 청원을 국회에 제출하였다. 당시 신당 결성과 총선을 의식한 청와대와 국민회의는 이들의 요구를 일부 수용하여 의료보험조직 통합을 6개월 연기하는 방안을 발표하여 의보통합은 다시 한 번 위기에 빠졌다.

조홍준, 의료보험 개혁운동의 향후 과제 보건복지동향, 제15호, 1999

o 이러한 상황이 전개되는 가운데 1999년 7월 22일 노동, 농민, 시민, 보건의료단체가 참여하는 <건강연대>가 결성되었다. <건강연대>는 <의보연대회의>를 발전적으로 계승한 것으로 의료보험 문제뿐만 아니라 광범위한 건강문제를 해결하는 것을 활동의 목표로 삼았다.

o 특별히 <건강연대>는 출발 초기부터 직장의보노조 등의 통합반대활동을 저지하기 위한 활동을 시작하였다. 정부의 의보조직통합 6개월 연기에 항의하여 명동성당에서 1주일간 철야농성을 진행하였다.

조홍준, 의료보험 개혁운동의 향후 과제 보건복지동향, 제15호, 1999

o 또한 직장의보노조와 한국노총의 의보통합반대 500만 명 서명이 조작되었음을 폭로하였다. 결국 한국노총은 서명이 조작되었음을 인정하였고 도덕적으로 큰 타격을 받았다.

한국노총은 의보통합 연기에 대해 국민절대다수가 반대하고 있다면서 514만여 명 서명용지를 국회에 제출하였다. 하지만 실제 서명한 사람이 26.4%라는 한길리서치의 조사와 한국노총과 직장의보노조가 제출한 서명용지는 514만여 명이 아니라 338만여 명이라는 김홍신 의원(한나라), 이성재의원(국민회의)의 조사, 울산지역 실제 서명자는 12.6%라는 민주노총 울산본부의 조사결과를 종합하면 실제 서명자는 43만∼89만여 명에 지나지 않는다. 이에 한국노총은 의보통합 반대 서명 조작 의혹에 대해 11월 18일자로 '의료보험 반대 서명지 논란에 대한 우리의 입장'이란 성명을 내서 의보통합 반대 서명에 문제가 있음을 처음으로 인정하고, 이번 일에 대해 유감을 표하고 적절한 조치를 취하겠다고 발표하였다.

o <건강연대>는 직장노조 및 한국노총의 통합 반대를 무력화시키고 국민건강보험법 개정안이 국회를 통과하는 데 핵심적인 역할을 하였다.

o 이후 2000년 7월 1일자로 <국민의료보험관리공단>과 139개의 직장의료보험이 통합하여 통합의료보험체계인 <국민건강보험공단>이 출범하였고 2003년 7월 1일, 구분  계리했던 직장과 지역재정을 통합함으로서 기나긴 의료보험 통합을 완성하였다.

마지막까지 통합은 쉽지 않았다. 통합반대 세력은 직장준비적립금과 관련한 법적소송을 진행하였고, 자영자 소득파악 투명성 높일 것 요구하였다. 이 과정에서 한국노총은 1998년 노사정 합의와는 다른 입장을 견지하였다. 또한 2002년 1월 19일에는 국민건강보험재정건전화특별법(2002.7.1일 시행)도 제정되었다.

표  건강보험관련 주요정책 및 사건2

연도	건강보험정책 및 사건과 주요 정치상황
1988	88서울올림픽 1.1 농촌지역의료보험 시행직후 농민들의 과다보험료에 대한 반발 6.28 <전국의료보험대책위원회(의보대책위)>결성
1989	3.9 국민의료보험법 국회통과 3.16 노태우대통령의 거부권 행사 4.2 <의보대책위>발전적 해체 5.6 <의료보장쟁취공동위원회>구성 7.1 도시지역의료보험 실시로 전국민 의료보험 실현
1992	제14대 국회 여소야대 정국
1993	김영삼정부 수립
1994	4.11 정부<의료보장개혁위원회> 결성, 의료분야에 대한 개혁 작업을 시작 5.6 <의료보험통합일원화와 보험적용확대를 위한 범국민연대회의(의보연대회의)>출범
1995	1월 민주노총(준)대표자회의, 의보통합투쟁을 95년 임단투와 결합하기로 결정 9월 전국농민회총연맹산하 각도연맹, 시군농민회단위별로 의보통합결의대회 개최
1996	제15대 국회 여소야대 정국 11월 국민건강보험법안 야당 공동 발의하였으나 통과 실패
1997	12.3 외환위기 12.18 김대중 대통령 당선 10.30 여당 황성균의원회 30인 <국민의료보험법안>제출 11.18 국민의료보험법안이 국회 본회의 통과 12.31 국민의료보험법 공포 (98년 10월 1일부터 시행)
1998	3월 김대중정부 수립 2.8 대통령직 인수위에서 의보통합을 100대 국정과제 중 하나로 선정 4.13 복지부 산하<의료보험 통합추진기획단>발족 10.1 지역의료보험(227개조합)과 공교의료보험 통합, 국민의료보험관리공단 출범 12.3 <국민건강보험법>국회 상정(2002년까지 의료보험 완전통합시행)
1999	1.6 <국민건강보험법>국회 본회의 통과 2.8 <국민건강보험법>제정 10월 직장의보노조와 한국노총의 의료보험통합반대 500만 명 서명 10월 정부의 의보조직통합 6개월 연기 발표 11.18 한노총 의보통합반대서명 조작 인정
2000	7.1 <국민의료보험관리공단>과 139개 직장의료보험이 통합, <국민건강보험공단> 출범
2003	3월 노무현정부 수립 7.1 지역, 직장보험재정의 일원화로 의료보험이 완전 통합됨

3. 통합 후 건강보장운동

o 진보적 보건의료부문의 시민, 노동단체의 활동은 의료보험통합운동만이 아니라 다양한 정책에 대한 요구와 주장으로 이어졌다. 이는 보건의료 영역의 시민, 노동운동이 특정사안에 국한하지 않고 국민건강과 관련한 모든 정책에 대해 발언하기 시작했음을 의미한다. 이렇게 될 수 있었던 것은 의료보험통합 운동 등의 경험을 통해 축적된 시민, 노동진영의 양적, 질적 역량 확대와 개별 정책들이 서로 긴밀히 연결되어 있다는 인식의 확대, 그리고 김대중, 노무현 정권을 거치면서 확대된 시민사회의 공간 등이 그 토대를 제공했다.

o 이 중에서 2000년을 전후로 전개된 중요한 보건의료부분 운동으로 의약분업, 건강보험 재정 확충운동, 의료보호법 개정운동, 암부터 무상의료운동 등이 있다. 또한 2003년 참여정부의 집권이후 시작된 의료민영화 저지 운동은 이 시점에서도 핵심적인 운동으로 진행 중이다.

3.1 의약분업

o 의료보험통합운동과 함께 이루어졌던 중요한 정책 변화 중 하나가 ‘의약분업’이다. 의약분업 정책과 관련한 활동은 2000년 건강보험통합이 일단락되는 시기에 이루어졌다. 의료시장의 소위 ‘블랙마켓’을 없애고 항생제 남용과 같은 비의학적 처치를 줄이기 위해 제안되었던 의약분업은 의료계의 강력한 저항에 부딪쳤다.

o 이에 2000년 4월 10일 <7월 1일 의약분업 실현을 위한 시민사회단체 연석회의> 기자회견을 열어 1) 의약분업이 예정된 방식으로 예정된 시기에 실현될 것, 2) 정부의 무책임한 태도와 추진방식에 대한 비판(의료계집단휴진에 대한 무대처 비판, 보건복지부장관의 의권쟁취투쟁위원장과의 ‘합의문’ 서명 비판, 의료계가제기하는 문제에 대한 입장 확고히 밝힐 것을 요구 등), 3) 의료계의 각성 강력촉구(의료계의 “의권쟁취”에 대해 국민의 건강할 권리 주장, 집단휴진과 밀실합의 비판, 의약분업에 대한 악선전 비판), 4) 의약분업 실행위원회에서 논의를 진행할 것을 정부에 요구하였다.

참여단체: 건강연대, 경제정의실천시민연합, 녹색소비자연대, 삶의 질 향상을 위한 의료개혁시민연합, 서울YMCA, 소비자문제를연구하는 시민의 모임, 장애우권익문제연구소, 전국농민회총연맹, 전국민주노동조합총연맹, 전국보건의료산업노동조합, 전국빈민연합, 참여연대, 한국여성단체연합

o 또한 <건강연대>는 의약분업 실시 이후 의료계의 2차 폐업을 앞두고 전국 500개 이상 단체를 포괄하는 조직으로 <국민건강권 수호와 의료계 폐업철회를 위한 범국민 대책회의(범대위)>를 구성하였다(2000.9.8). <범대위>는 전국에 걸친 의약분업 감시단을 조직, 운영하고, 범국민 교육 및 홍보활동(자료집제작배표, 강사단 조직, ‘의약분업바로알기’교육활동전개, ‘의약분업정착 및 국민건강권 수호를 위한 토론회’조직 등의 사업을 진행하였다.

o 국민건강권을 중심으로 올바른 의약분업의 실시를 위해 최대 규모의 연대조직을 꾸려내었으며 마침내 의약분업을 관철시켰다. 환자의 알권리 향상과 일부 자료에서 항생제 사용양의 감소 등의 보고가 이루어지고 있었지만 의료계와의 조정과정에서 1) 초기 의약분업 목표훼손(적용범위 축소, 성분명 처방 등), 2) 높은 수가 인상으로 인한 건강보험재정 악화, 2) 시민사회 내부, 또는 시민사회-의료계간의 관계악화 등의 부작용을 남겼다.

o 의약분업운동에서 진보적 시민, 노동사회의 역할 및 활동에 대해서는 체계적인 평가가 충분히 이루어지 못하고 있다.

의약분업 시행 10주년을 맞이하여 의사협회, 보건의료연합 등 시민사회 그리고 학계에서 평가 작업이 진행되고 있다.

3.2 건강보험재정확충운동

o 1988년 이래 정부의 지역의료보험 소요재정 50% 국고지원 약속 불이행은 지역의료보험 재정 불안정의 주요 원인이었다. 1999년 지역의료보험은 3천3백억의 당기적자를 기록하였으며 2000년에는 당기수지적자가 약 8천3백억 원에 달할 것으로 추정되어 의보통합에 부정적요소로 작용할 것으로 예측되었다.

조홍준, 지역의보 국고분담 1조2천억 원 추가 지원 확보 투쟁의 경과와 평가, 2000년 건강연대 보건의료 정책 자료집 p,240)

o 이에 <건강연대>는<지역의보 국고지원 1조2천억 원 추가확보를 위한 공동대책위원회> 결성, 2000년도에 정부가 50%약속을 지킬 경우 보험급여확대, 본인부담상한제 도입, 지역의보 누적적립금 규모를 8천 2백억 원 수준으로 유지 가능하다고 주장하였다.

(조홍준, 정부의 국고지원 50%약속 불이행이 지역의료보험에 미친 영향, 2000년 건강연대 보건의료 정책 자료집1 p.201-213.

o 이후 정책간담회, 공청회, 대국민 선전홍보활동, 대정부, 대정당 활동과 집회 등의 활동들을 전개하였다.

o 야3당의 지지확보 및 여당(민주당)으로부터 임기 중 50%까지 확대 약속을 받아냈으나 정부가 이를 확정하도록 하는 데는 실패하였다.

조홍준, 지역의보 국고분담 1조2천억 원 추가 지원 확보 투쟁의 경과와 평가, 2000년 건강연대 보건의료 정책 자료집 p,241-242

o 하지만 건강보험재정 안정화를 위한 국고지원을 요구하는 운동은 현재까지도 지속적으로 이어져 오고 있다.

3.3 의료보호법 개정운동

이에 대한 상세한 내용은 신영전, 이원영, 의료보호법개정에서 나타난 정책결정과정의 특성연구, 한국의료법학회지, 제10권, 제2호 2002 를 참조할 것

o 1997년 친 서민을 표방하는 김대중이 대통령으로 당선되면서 한국 사회정책의 패러다임을 바꾸는 개혁적 시도가 진행되었다. 그중 하나가 당시 ‘생활보호법’의 ‘국민기초생활보장법’으로의 개정이었다. ‘국민기초생활보장법’의 핵심내용은 과거 ‘시혜’, ‘보호’의 개념에서 국민이 기초적인 생활을 누리는 것을 ‘권리’의 개념으로 전환하는 것이었다. 또 하나의 중요한 내용은 과거 일할 수 있는 빈곤자(자활보호대상자)와 일할 수 없는 빈곤자(거택보호대상자)라는 개념을 없애는 것이었다.

o ‘국민기초생활보장법’이 개정되자 그 하위법적 성격을 가지는 ‘의료보호법’의 개정도 불가피해지자 정부는 내용은 거의 변화가 없고 단지 이름만 ‘의료보호법’에서 ‘의료급여법’으로 바꾸는 개정을 진행하였다. 이에 대해 그간 ‘의료보호법’에 대해 문제를 제기해 오던 진보적 시민, 노동단체들은 2000년 8월25일 ‘올바른 의료보호법 제정을 위한 공동대책위원회(이하 공대위)’를 구성하고 공대위 법안을 만들어 민주당 최영희의원을 통해 입법화 작업을 진행하였다.

건강연대를 주축으로, 건강사회를 위한 약사회, 건강사회를 위한 치과의사회, 경제실천시민연합, 관악주민연대, 관악사회복지, 구로건강복지센터, 기독청년의료인회, 서울보건의료청년회, 서울 YMCA, 인도주의실천의사협의회, 장애우권익문제연구소, 전국농민회총연맹, 전국민주노동조합총연맹, 공공연맹, 보건의료산업노조, 사회보험노조, 전국실업극복단체연대회의, 전국실직노숙자대책종교시민단체협의회, 전국여성농민회총연합, 주거권실현을 위한 국민연대, 진보와 연대를 위한 보건의료운동연합, 참된의료실현을 위한 청년한의사회, 참여연대, 천주교도시빈민연합, 평등사회를 위한 민중의료연합, 한국농업경영인중앙연합회, 한국도시연구소, 한국여성단체연합를 포함하는 29개 단체들은 2000년 8월25일 공청회를 갖고 ‘올바른 의료보호법 제정을 위한 공동대책위원회’를 구성하여 활동을 시작하였다.

o <공대위>가 주장한 주요내용은 1) 1, 2종 구분철폐, 2) 명칭을 <기초건강보장법>으로 전환, 3) 급여범위 확대(65세 이상 노인에 대한 의치급여, 장애인 보장구, 방문보건서비스, 성폭력, 가족 폭력 피해자 급여제외 철폐, 식대급여유지 등), 4) 의료전달체계를 의료보험과 동일하게 할 것, 5) 중앙정부에 기초건강보장위원회(가칭)를 설치할 것, 6) 의료보호환자에 대한 차별을 최소화하기 위해 공단예탁을 추진할 것 7) 부당청구방지를 제도화 할 것, 8) 재정자립도가 낮은 지역에 대한 부담비율을 낮출 것, 9) 진료비 체불을 막기 위한 기금확보의 의무화 등이었다.

o 공대위는 2년에 걸쳐 다양한 홍보활동, 거리집회, 토론회, 공청회 개최, 정치권 설득 등의 활동을 전개했다.

o 이 활동은 2001년 4월 26일 관련법령이 국회 본회의를 통과하면서 일단락되었다. <공대위>가 주장한 내용의 전부를 관철시키지 못하였으나 2종대상자의 입원 시 본인부담비율을 20%에서 15%로 낮추도록 하였으며, 기금의 중앙위탁, 중앙정부와 기초자치단체에 <의료급여심의위원회>를 설치 운영하는 것을 법제화하는데 성공하였다.

향후 10%로 낮추도록 부대결의가 이루어졌으나 현재까지 그 결의가 지켜지지 않고 있다.

o 2000부터 이루어진 <공대위>활동은 빈곤층에 대한 의료보장체계의 개선을 목적으로 29개 시민, 노동단체들이 연대조직을 만들어 싸웠으며 제한적이나마 부분적인 성과물을 만들어낸 역사적인 활동이었다. 종래 정부가 전액예산을 지원하는 빈곤층 정책에 대해서는 정부가 일방적으로 결정하여 집행해오던 관행에 쐐기를 꽂는 역할을 했으며 의사결정과정에 빈곤층을 비롯한 시민사회가 개입할 수 있는 근거를 마련해냈고 관련 연대활동의 경험을 만들어 냈다는 점에서 큰 의의를 가진다.

o <공대위>는 이후 <가난한 이들의 건강권확보를 위한 연대회의>로 구성으로 이어졌으며 참여정부시기 의료급여대상자에 대한 본인부담금 부과와 의료이용제한관련 정책에 반대하는 운동에 주도적인 역할을 수행하였으며, 최근 기초생활보호대상자 선정기준 개정에 반대하는 활동 등을 전개하고 있다.

3.4 ‘암부터 무상의료’운동

o 건강보험 재정상황이 호전되어 2003년부터 당기수지가 흑자로 돌아서고 2004년 말 누적적자를 모두 해소하고 757억 원의 누적흑자가 발생하였다. 이러한 흑자의 원인은 높은 보험료 인상폭과 국민들의 의료이용 감축으로 인한 것이었다. 따라서 건강보험 재정흑자의 혜택을 국민에게 급여혜택으로 되돌려주자는 취지의 운동이 시작 되었다.

2005년 건강보험보장성 강화를 위한 정책토론회“암부터 무상의료 가능한가” 자료집, p.4

o 진보적 시민, 노동단체는 건강보험 보장성 확대 활동으로 2005년 5월 11일 <암부터 무상의료 실천운동본부>를 설립, 암 등 중증질환에 대한 보장성 획기적 확대 요구(3대 비급여 급여화와 암 등 중증질환에 대한 보장성 80%를 요구하였다.

2006년 정기대표자회의 및 2005년 활동보고 자료집, p.16

o 토론회, 공동기자회견, 신문광고 등 다양한 활동을 전개했으며 이러한 노력의 결실로 2005년 6월 27일 보건복지부는 ‘보장성 강화 방안’을 발표하였는데 그 내용은 1) 60% 급여율을 2008년 70%까지 확대, 2) 2005년 9월부터는 암, 중증 심장, 뇌수술 환자부담을 대폭감소, 3) 3대 비급여에 대해 2006년에는 입원환자 식비, 2007년에는 3-4인실 상급병실 이용료도 건보적용 하겠다고 발표하였다.

2005년 5월 11일 <암부터 무상의료 실천운동본부> 구성, 2005년 5월 19일 ‘암부터 무상의료 가능한가’ 토론회 개최, 2005년 5월 23일 ‘암부터 무상의료’ 공동기자회견(현애자의원, 민주노총, 전농 공동 주최), 2005년 6월 20일 한겨레 신문광고 게재, 2005년 6월 27일 보건복지부의 ‘보장성 강화 방안’발표(60% 급여율을 2008년 70%까지 확대/2005년 9월부터는 암, 중증 심장, 뇌수술 환자부담을 대폭감소/ 3대비급여에 대해 2006년에는 입원환자 식비, 2007년에는 3-4인실 상급병실 이용료도 건보 적용키로 발표), 2005년 6월 30일 ‘암 등 중증질환 무상의료 실시 촉구 결의대회’, 2005년 7월 13일 건정심 가입자단체 요구안 제시(경실련, 민주노총, 전농) -건강보험 급여확대 규모는 1조 5천억 원,  -암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등 3대 중증질환에 대해 우선적 보장, 보장수준 80%까지 개선, - 2008년까지 모든 환자에 대한 건강보험 보장율을 80%로 개선, - [건강보험재정건전화특별법]명시대로 국고부담 미지급분 4,751억 원을 지급을 요구 (2006년 정기대표자회의 및 2005년 활동보고 자료집, p.16)

o 이 운동은 운동본부 출범관련 내용적 합의 도출 미흡(명칭, 급여범위, 활동시기 등 단체간 조율 부족으로 활동과정에서 일부 문제 발생), 건정심 대응관련 내부 논의 부족과 건정심 주도권 확보 실패, 그리고 이후 무상의료운동의 확대로 이어지지 못했다는 한계를 노정하기도 하였다.

o 그러나 이러한 노력의 일환으로 실제 암보장률은 2004년 49.6%에서 2007년 71.5%로 획기적으로 증가하였다. 더욱이 일부 내부 논란에도 불구하고 ‘암부터 무상의료 운동’은 우리나라 무상의료운동의 새로운 전기를 마련한 사건이었다. 즉 정부의 건강보험 보장성강화 방안 수립을 강제하고, 정부의 급여확대 정책기조를 전환시키고(항목별->상병별), 무상의료에 대한 사회적 여론을 환기시키는 성과를 거두었다.

2006년 정기대표자회의 및 2005년 활동보고 자료집, p.16

(출처, 조홍준, 2010)

그림  연도별 암, 고액진료 보장수준

3.5 의료민영화 저지운동

o 2003년 실질적인 건강보험 통합이 이루어진 후 <건강연대>는 발전적 해체를 하고 같은 해 5월부터 현실적인 요건을 고려한 새로운 연대체 건설이 논의되기 시작한다.

의료연대, <2005년도 의료연대정기대표자회의>, p.47

o 특별히 2003년 집권한 노무현대통령의 참여정부가 의료민영화에 대한 추진의사를 밝힌다.  이후 참여정부는 외국자본에 한해 외국인 전용 영리병원 설립 허용(경제자유구역법 제정. 2002년 12월)→외국 병원의 내국인 진료 허용(경제자유구역법 개정. 2005년 1월)→외국 병원의 영리법인화 및 내국인 진료 허용(제주도특별자치도법 제정. 2006년 2월)→외국 병원의 국내법인 합작투자 허용(경제자유구역법 개정. 2006년 7월 입법예고) 등 일련의 의료민영화 정책을 추진하였다.

2004년 1월14일 노무현대통령은 신년연두 기자회견에서 "금융·의료·법률·컨설팅 같은 지식산업도 집중 육성해가겠"다고 발표하였다. 2005년 1월13일 연두회견에서도 "교육․의료 등 고도 소비사회가 요구하는 서비스도 선진국 수준으로 키워서 국민의 삶의 질을 한층 끌어올리고, 세계적 경쟁력을 갖춘 전략산업으로 만들어야 한다.”고 하였다. 이후 2005년 10월부터 국무총리산하에 <의료산업선진화위원회>가 설치되어 본격적으로 다양한 의료산업화 정책들을 만들어 내게 된다(신영전, 2010).

프레시안, 2006년 08월22일 참조

o 이러한 참여정부의 의료민영화정책이 강행에 대한 대응 필요성이 중요 계기가 되어 2004년 4월 30일 개최된 ‘보건의료개혁과제 도출을 위한 시민사회단체 내부 토론회’가 개최되었고 거기에서 1) 의료시장 개방 및 영리법인화 저지, 2) 의료의 공공성 강화, 3) 건강보험 보장성 강화라는 3대 개혁과제를 확정한다.

o 이후 몇 차례의 회의를 거쳐 <의료의 공공성과 건강보험 보장성 강화를 위한 연대회의(이하 의료연대)>가 출범하였다. 이후 <의료연대>의 활동은 의료민영화 저지와 건강보험 보장성 강화를 중심이 활동이 이루어진다. 2008년에는 다시 <건강권 보장과 의료 공공성 강화를 위한 희망연대'(약칭: 건강연대)>로 명칭을 변경하였다.

건강연대에 참여하고 있는 단체는 다음과 같다. □ 시민사회단체(건강세상네트워크, 경제정의실천시민연합, 서울YMCA시민중계실, 의료소비자시민연대, 참여연대, 한국백혈병환우회, 한국의료생협연대, 한국장애인단체총연맹) □ 노동조합(전국민주노동조합총연맹, 전국공공서비스노동조합, 전국공공서비스노동조합 전국사회보험지부, 전국보건의료산업노동조합, 전국공공연구노조 보건사회연구원지부, 연세의료원노동조합), □ 농민단체(전국농민회총연맹, 전국여성농민회총연합, 한국농업경영인중앙연합회), □ 진보의료단체(건강권실현을 위한 보건의료단체연합, 건강사회를위한약사회, 건강사회를위한치과의사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의사회, 기독청년의료인회, 행동하는의사회), □ 지역단체(대전참여자치연대, 광주전남보건의료단체협의회(건강사회를위한약사회 광주전남지부, 건강사회를위한치과의사회 광주전남지부, 광주전남 인도주의실천의사협의회, 전국보건의료산업노동조합 광주전남지역본부, 전국공공서비스노동조합 전국사회보험지부 광주전남지회, 광주지역보건계열 대학생협의회), 부산의료연대회의(전국보건의료산업노동조합 부산지역본부, 전국공공서비스노동조합 전국사회보험지부 부산지회, 민주노동당 부산시당 무상의료운동본부)

이명박 정부 하 의료민영화 저지운동

이하 내용은 신영전, ‘의료민영화’정책과 이에 대한 사회적 대응의 역사적 맥락과 전개, 상황과 복지, 제29호, 2010; 45-90.을 내용을 가져옴.

o 2008년 이명박 정부의 집권은 '의료민영화'의 정치적 맥락을 변화시켰다. 내부의 이견은 없거나 문제가 되지 않았고, 진보적 시민단체의 주장은 고려되어지기보다 무시되었다. 입법부와 행정부를 장악하고 보수 주요언론의 지지를 얻고 있는 이명박 정부는 참여정부가 만들어낸 정책 내용을 가지고 이제 의료민영화의 고속도로를 달리기만 하면 되는 상황이 되었다.

참여정부와 이명박 정부의 '의료민영화' 정책이 다른 것인지, 다르다면 무엇이 다른 것인지는 보다 구체적인 검토가 필요한 주제이므로 추가적인 논의가 필요하다.

o 2008년 3월10일 기획재정부는 대통령 업무보고에서 영리의료법인 도입검토, 민간의료보험 활성화(공사보험 정보공유추진), 해외환자 유치 활성화 안을 발표하였고, 2008년 3, 4분기에 구체적인 방안제시 및 의료법개정을 추진하겠다고 하였다. 이는 전통적으로 보건복지담당 부서의 정책임에도 불구하고 기획재정부가 나서서 그 구체적인 정책안을 제시하였다는 점에서 기존의 방식과는 다른 것이었다.

o 그러나 2008년 이른바 ‘광우병 사태’로 인한 국민적 저항은 이명박 정부의 정책집행 속도를 늦추었고, 이 속에서 촛불로 상징되는 시민공간은 ‘의료민영화’ 반대를 중요한 구호로 만들어냈다. 이에 당황한 정부는 2008년 5월21일 정부는 ‘당연지정제’ 를 폐지안하고, ‘건강보험 민영화’ 는 없다고 공식발표하기에 이르렀다.

o 하지만 그럼에도 불구하고 의료민영화와 관련한 정책은 그대로 추진되었다. 2008년 5월12일 생명보험사의 실손형 민영의료보험 상품판매가 개시되었고, 5월30일 한 토론회에서는 김강립 담당정책과장(보건복지가족부)이 영리법인 허용과 민간의료보험에 대해 검토 중 임을 공식적으로 밝혔다. 또한 6월3일에는 한승수 국무총리 주재로 개최된 제주특별자치도 지원위원회에서 의료개방선진화 테스트베드(외국영리병원설립 운영 규제완화, 방송매체를 통한 의료광고 허용, 국내영리병원 허용 검토 등)를 다루었다. 또한 6월10일에는 외국인 환자유치를 위한 유인 알선행위의 허용과 의료법인간 합병을 허용하고, 부대사업 범위를 보건복지가족부장관령으로 하는 내용을 골자로 하는 의료법 개정안을 발표하기도 하였다.

o 7월10일 전재희 보건복지가족부장관 내정자는 영리의료법인 허용과 관련해 "원칙적으론 반대하지만 제주특별자치도에서 국내 영리법인의 병원설립 허용이 논의되고 있는 만큼 그곳의 추진내용을 보고 진지하게 평가할 필요가 있다"고 밝혔고, 같은 날 이상영 보건의료정책관(보건복지가족부)은 "제주도민들이 영리의료법인 허용을 원한다면 복지부로서는 반대하지 않을 것"이며, "(영리병원)이 결과가 좋게 나타나고, 다른 지역에서도 허용요구가 있다면 그 때 가서 확대할 수 있을 것"이라고 밝혔다.

o 2009년 1월12일에 발표된 <미래 한국을 이끌 3대 분야 17개 신성장동력 선정>에 고부가 서비스 산업 부분 중 <글로벌 헬스케어>가 포함되었고, 그 사이 환자에 대한 유인알선을 허용하는 의료법이 국회를 통과해 2009년 5월1일자로 시행이 이루어졌다.  또 최근 5월 8일 이명박 대통령 주재 ‘서비스산업 선진화를 위한 민관 합동회의’ 에서 비영리 의료법인의 의료채권 발행 허용, 의료기관 합병 근거의 마련, 의료기관 경영지원회사(MSO) 활성화, 경제자유구역에 외국기관 유치 허용, 건강관리서비스의 산업화, 의료분쟁조정제도를 마련(조정전치, 의사의 형사처벌특례, 환자에 대한 무과실보상, 독립조사기구 설치 등을 포함시켜 연내 통과를 목표)하겠다고 발표하였고, '내국인 영리법인 병원'의 허용은 11월경에 결정하기로 하였다. 바로 며칠 후 5월26일 재정전략회의에서는 "신성장동력 종합 추진계획"을 확정하였는데, 여기서 3대 분야 17개 신성장동력에 향후 5년간('09~'13년) 24.5조원 규모의 재정을 투입하기로 잠정 결정하였다.

o 이러한 정부의 강행과정에서 주목되는 현상이 있는데, 이는 기획재정부와 보건복지부간 의료민영화를 둘러싼 이견이다. 사실상 의료민영화의 주 핵심추진 세력인 기획재정부(윤증현장관)는 제주도 영리법인 병원 등 일련의 정책에 강행의사를 밝히고 있지만 주무부서인 보건복지부(전재희)는 보완책이 마련되지 않는 상황에서의 강행에 반대하고 있다. 이 두 부처간 갈등은 급기야 공동연구의 진행과 발표에 까지 이어지는데, 기획재정부의 연구용역을 담당한 KDI와 보건복지부의 용역을 받은 한국보건산업진흥원은 2009년 12월 15일 공동연구결과를 발표하는데, 그 결과가 매우 달랐다. KDI가 영리 의료법인을 허용하면 경제 성장, 고용 창출 등의 효과가 있다고 주장한 반면, 한국보건산업진흥원은 영리법인병원이 도입될 경우 1) 국민의료비 증가액 586억 원에서 1조 2,875억 원, 2) 소속 전문의가 일시에 유출되어 폐쇄되어야 하는 기관이 300병상 이하 중소병원 약 66개 기관(민간비영리법인병원 수준)～92개 기관(민간전문병원 수준), 3) 전문의 200명(민간비영리법인병원 수준)～279명(민간전문병원 기준)이 서울 등 대도시에 집중, 4) 일부 해외사례에서와 같이 영리병원이 수익창출을 위해 비영리병원보다 고용 인력을 감소시키게 될 경우, 간호 등 대면서비스를 특징으로 하는 의료서비스 속성상 필수 인력 부족으로 인한 서비스 질 저하의 가능성을 배제할 수 없을 것이라는 등의 의견을 내놓았다.

o 2010년 6월2일 있었던 지방자치단체장 선거로 인해 의료민영화 이슈는 수면 아래로 가라앉았다. 그러나 2010년 6월 9일, 한나라당이 6.2 지방선거 참패도 불구하고 한나라당 김무성 원내대표는 국회교섭단체 대표연설에서 ‘의료민영화’ 지속추진 의사 밝혔으며 각종 의료민영화 법령들이 국회통과를 기다리고 있다.

표 . 의료민영화관련 정책의 주요 추진경과(이명박 정부)

일자	주요내용
2008.3.10	기획재정부 업무보고: 영리의료법인 도입검토, 민간의료보험 활성화(공사보험 정보공유추진), 해외환자 유치활성화, 2008년 3, 4분기에 구체적인 제도개선 방안제시 및 의료법개정추진
2008.4.28	정부 17개 부처합동회의, <성장동력확충과 서비스 수지 개선을 위한 서비스산업 선진화 방안>발표
2008.5.12	기획재정부 ‘2단계 서비스 산업선진화 방안’ 착수 발표 - 주식회사형 영리의료법인 허용 실손형 민간의료보험상품 도입
2008. 5월 -7월	미국산 쇠고기 수입을 계기로 촉발된 시위에서 ‘의료 민영화’ 반대 이슈화 - 5월21일 정부는 ‘당연지정제’ 폐지안하고, ‘건강보험 민영화’ 없다고 공식발표
2008.5.12	생명보험사의 실손형 민영의료보험 상품판매가 개시됨
2008.5.30	한 토론회에서 담당정책과장(김강립)이 영리법인 허용과 민간의료보험에 대해 검토 중 임을 공식적으로 밝힘
2008.6.3	한승수 국무총리 주재로 개최된 제주특별자치도 지원위원회에서 의료개방선진화 테스트베드(외국영리병원설립 운영 규제완화, 방송매체를 통한 의료광고 허용, 국내영리병원 허용 검토 등)를 다룸
2008.6.10	외국인 환자유치를 위한 유인 알선행위의 허용과 의료법인간 합병을 허용하고, 부대사업 범위를 보건복지부장관령으로 하는 내용을 골자로 하는 의료법 개정안 발표
2008.7.10	전재희 보건복지가족부장관 내정자는 영리의료법인 허용과 관련해 "원칙적으론 반대하지만 제주특별자치도에서 국내 영리법인의 병원설립 허용이 논의되고 있는 만큼 그곳의 추진내용을 보고 진지하게 평가할 필요가 있다"고 밝힘 같은 날 이상영 보건의료정책관은 "제주도민들이 영리의료법인 허용을 원한다면 복지부로서는 반대하지 않을 것"이며, "(영리병원)이 결과가 좋게 나타나고, 다른 지역에서도 허용요구가 있다면 그 때 가서 확대할 수 있을 것"이라고 밝힘
2009.1.12	<미래 한국을 이끌 3대 분야 17개 신성장동력 선정>에 고부가서비스 산업 부분 중 <글로벌 헬스케어>가 포함됨
2009.5.1	외국인 환자에 대한 유인알선을 허용하는 의료법이 국회를 통과해 2009년 5월1일자로 시행이 이루어짐
2009.5.8	이명박 대통령 주재 ‘서비스산업 선진화를 위한 민관 합동회의’ - 비영리 의료법인의 의료채권 발행 허용 의료기관 합병 근거의 마련 의료기관 경영지원회사(MSO) 활성화 경제자유구역에 외국기관 유치’ 허용 건강관리서비스의 산업화 의료분쟁조정제도를 마련: 조정전치, 의사의 형사처벌특례, 환자에 대한 무과실보상, 독립조사기구 설치 등을 포함시켜 연내 통과를 목표 '내국인 영리법인 병원'의 허용은 11월경에 결정하기로 함
2009.5.26	재정전략회의 "신성장동력 종합 추진계획" 확정 - 이에 3대 분야 17개 신성장동력에 향후 5년간('09~'13년) 24.5조원 규모의 재정을 투입하기로 잠정 결정
2009.12.15	KDI, 한국보건산업진흥원이 영리법인 의료기관의 효과에 대한 보고서를 냄 - 서로 다른 이견을 표출
2010.6.9	한나라당 김무성 원내대표 국회교섭단체 대표연설에서 ‘의료민영화’지속추진 의사 밝힘

최근 의료민영화 정책 추진과 시민사회의 대응

o 최근 최종적으로 확정된 이명박 정부 '의료민영화' 정책의 구체적인 추진계획은 2009년 5월26일 있었던 "신성장동력 종합 추진계획’에 잘 요약되어 있다. 특별히 이 내용에는 그 동안 잘 알려져 있지 않았던 내용들도 포함하고 있는데, 해외환자 유치차원에서 국가인증제도의 전환과 의료분쟁조정법의 개정, 의료관광비자의 신설 등의 구체적인 내용과 함께, 국내보험사의 해외환자 유치허용, 외국정부, 외국계보험회사와의 환자송출계약 추진 등의 내용도 담고 있다. 아울러 U-Health의 해와 의료서비스 시장 진출계획도 포함하고 있다.

o 최근 이명박 정부 의료민영화 정책들을 추진하면서 국민들에 대한 강조하는 것은 ‘해외환자유치를 통한 부의 창출’이지만, 개별 정책들을 도식화하여 그 최종 혜택의 종착지를 추적해 보면 의료민영화 정책이 궁극적으로 지향하는 정책 목표가 보건의료체계 내 민간보험사의 영향력 확대임이 확인된다(그림 2).

o 자원의 원활한 동원을 위해서는 의료채권의 발행이 필요하고, 이는 당장의 영향은 제한적이겠지만, 사실상 주식자금의 의료체계 내 유입의 전단계적인 역할을 할 가능성이 크다. 의료체계 내 주식시장으로부터 자금이 유입된다는 것은 보건의료체계의 급속한 영리화를 의미한다. 실제로 미국의 경우, 1990년대 주식시장으로부터의 대규모 영리자본의 유입은 1981년 이래 만들어진 제도적 기반 위에서 서비스 공급체계와 건강플랜의 급속한 영리화를 가져왔다. 특별히 보건의료부문으로의 주식자금 유입과 관련하여 그 경과를 살펴보면 다음과 같다. 전통적으로 보건의료시장의 재원이었던 자선기금과 정부지원금이 줄어들면서 기존의 비영리 보건의료 조직들은 재정적 위기를 맞이하였고, 새로운 재원을 찾아 나서게 되었는데 벤처 자금(venture capital), 복합적 다각화(conglomerate diversification), 상장기업출자(publicly trade equity), 전환사채(convertible bonds), 이익잉여금(retained earnings), 과세대상기업부채(taxable corporative debt) 등이 새로운 재원으로 등장하게 된다. 이러한 보건의료 부문 소유에서의 변화는 필연적으로 각 조직들의 성과에 대한 시각을 변화시켰고 다양한 재정적 도구와 기전을 통해 비영리에서 영리조직으로의 전환이 이루어지게 된다(Robinson, 2000: 57).

o 이 과정에서 MSO는 이러한 주식자금의 유입경로가 될 가능성이 크다. 더욱이 병원의 인수합병에서 핵심적인 역할을 할 것이다. 이른바 대형자본(민간보험회사)의 수족과 같은 역할을 하게 될 것이다. 또한 MSO의 활동을 용이하게 하기 위하여 현재 인수합병을 원칙적으로 금하고 있는 의료법 개정작업도 진행되고 있다.

o 영리법인병원의 허용도 이러한 계획에서 중요한 역할을 수행한다. 민간보험회사의 영향력을 실질적으로 강화하기 위해서는 그 영향력 하에 병원들을 소유하거나 실질적인 영향력을 행사할 수 있는 병의원들을 확보해야 한다. 더욱이 그 병원은 영리적 행위를 함으로써 수익을 가져올 수 있는 형태의 조직일 필요가 있다. 이를 위해 부대사업의 확대, 환자유인알선의 활성화, 건강서비스 활성화 등의 조치가 진행되고 있다. 그 밖에도 민간보험의 활성화를 위해서는 환자정보를 확보하여 위험군(보험료보다 고비용을 발생시킬 가능성이 있는 사람)을 가려내는 것이 핵심적인데, 이를 위해 민간보험회사가 환자정보를 사용할 수 있게 하는 보험업법 개정이 지속적으로 추진되고 있다.

그림 . 의료민영화 정책의 구성

o 의료민영화 정책이 계획대로 추진되었을 때 궁극적으로 구축하고자 하는 보건의료체계의 모형은 수직적 통합(vertical integration)이다. 즉 대형 보험회사가 대형병원, 중소병원, 의원을 수직적으로 소유하거나 관리 하에 두는 모형이다. 병원경영회사는 이를 움직이는 관리자 역할을 수행한다(그림 3의 B). 이는 보험회사에서 독립적인 의료기관들(대형병원, 중소병원, 의원)이 수평적인 연계를 맺은 상태에서 서로 견제하며, 아울러 민간보험회사와 일정한 교섭능력을 가지는 모형(그림 3의 A)과는 대비되는 모형이다. 여기서 수직적 통합모형(B)의 전형을 보여주는 대표적인 나라 중의 하나가 바로 미국이다.

하지만 미국의 경우, 상대적으로 일차 의료 인력의 이해를 더 잘 관철시킬 수 있는 독립개원의연합회(independent Practice Association, IPA)형태의 건강증진기구가 전체 건강증진기구 중에서 우위를 점하고 있으며, 연도에 따라 독립개원의연합회 (IPA)가 커버하고 있는 대상자의 수가 절대적으로뿐만 아니라 상대적으로 증가하고 있다. 이에 비해 우리나라 일차의료 개원의들의 정치적 교섭력은 미국에 비해 상대적으로 취약한 상태이므로 대자본에 맞서 일정한 교섭능력을 발휘하지 못한 채 대자본에 포섭 또는 종속될 가능성이 더욱 커 보인다(신영전, 2005).

그림 . 보건의료체계의 구성형태

o 의료민영화 초기부터 현재에 이르기까지 의료민영화의 기초적인 자료와 논리는 이들 대형 민간보험회사가 내놓고 있는 것과 일치하는 경우가 많다. 보험업계는 기존 보험시장의 포화와 외국계 보험사의 국내 시장 진출로 인한 난국을 건강보험시장에 진출하는 것으로 보상하려고 하고 있다. 삼성생명의 내부 전략보고서에 따르면 ‘정부보험을 대체하는 포괄적 보험’을 민간의료보험의 최종적인 목표로 제시하고 삼성생명은 이를 실행하기 위해 치밀한 준비를 벌이고 있다고 알려져 있다. 삼성생명의 이러한 전략은 삼성경제연구소의 보고서(강성욱 등, 2007)를 통해 그 당위성이 유포되기도 하였다(참여연대사회복지위원회, 2008). 김동영은 특정 기업 연구소, 생명보험회사의 자료와 정부안의 내용을 비교하면서 이 밖에도 많은 내용들에서 특정 회사의 자료와 내용을 그대로 채택하고 있다고 하였다(김동영, 2008).

(출처) 민영의료보험의 발전단계에 대한 삼성생명의 보고서(2003)

환자 생명보다 '삼성생명'이 중요한가 - 오마이뉴스(재인용)

그림 . 삼성생명의 민간의료보험 확대 전략

o 의료민영화 정책에 대한 보건의료부문 시민노동단체의 연대체인 ‘건강권 보장과 의료 공공성 강화를 위한 희망연대(이하 건강연대)’와 그 산하 단체들은 지속적으로 의료민영화 반대 활동들을 전개해 오고 있다. 이러한 활동은 실질적으로 2008년 제주도내 영리법인병원을 허가하려던 제주도의 추진계획을 무력화시키는 결과를 만들어내기도 하였다. 최근에는 야4당과 함께 의료민영화 저지를 결의하기도 하였다. 또한 2009년 10월6일에는 보건의료부문뿐만 아니라 전국 79개 시민, 노동, 농민, 보건의료, 지역단체들로 이루어진 <의료민영화 저지 및 건강보험 보장성 강화를 위한 범국민운동본부>을 결성하였다.

2008년 제주도지사는 여론조사 결과를 기초로 제주도내 영리법인병원을 설립하겠다고 하였으나, 이를 저지하려는 시민사회단체의 활동이 전개되었고, 최종적으로 여론조사결과 애초 예상을 뒤엎고 반대비율이 높아 추진을 유보하기에 이르렀다.

연합뉴스, 2009년 6월24일 참조

(시민사회) 관악사회복지, 광진주민연대, 구로건강복지센터, 가난한이들의건강권확보를위한연대회의, 건강세상네트워크, 건강연대, 기스트환우회, 다함께, 대구경북의료민영화저지연대, 대전참여자치시민연대, 마포희망나눔, 복지국가소사이어티, 사람연대, 사회대안포럼, 서울YMCA시민중계실, 성동건강복지센터, 암시민연대, 에이즈감염인협회 KANOS, 역동적복지국가 진주포럼, 위례지역복지센터, 의료소비자시민연대, 인권운동사랑방, 인연맺기운동본부, 장애인배움터 너른마당, 전국여성연대, 참교육을위한전국학부모회, 참여연대,  평등교육실현을위한 전국학부모회, 학교급식전국네트워크, 한국백혈병환우회, 한국빈곤문제연구소, 한국여성민우회, 한국장애인단체총연맹, 혈관기형환우회, 혈관질환자단체, 환자복지센터, 환우회사랑방, 희망나눔동작네트워크, 불교평화연대 (노동/농민) 전국민주노동조합총연맹, 전국공공서비스노동조합, 공공노조 사회보험지부, 공공노조 의료연대지부, 전국공공연구노동조합 보건사회연구원지부, 전국보건의료산업노동조합, 한국노동조합총연맹, 전국공공노동조합연맹 국민건강보험공단직장노동조합, 전국의료산업노동조합연맹, 순천향대학교중앙의료원노동조합, 연세의료원노동조합, 전국노동자회, 전국농민회총연맹, 전국여성농민회총연합, 한국농업경영인중앙연합회 (보건의료) 건강권실현을위한보건의료단체연합, 건강사회를위한약사회, 건강사회를위한치과의사회, 건강을생각하는울산연대, 광주전남보건의료단체협의회, 구강보건정책연구회, 국민건강을위한 수의사연대, 기독청년의료인회, 노동건강연대, 대구보건복지단체협의회, 부산보건의료연대회의, 인도주의실천의사협의회, 인천시민건강권확보를위한연대회의, 참의료실현청년한의사회, 한국의료생협연대, 행동하는의사회 (정당) 민주당, 민주노동당, 창조한국당, 진보신당, 사회당 (지역본부) 의료민영화 저지 범국본 부산지역본부, 의료민영화 및 국내영리병원 저지 제주대책위

o 시민사회단체들이 의료민영화에 대해 반대하는 주된 논리는 다음과 같다. 1) 정부가 주장하는 해외환자 유치로 인한 부의 창출 효과는 실제로 부풀려져 있으며, 영리화로 인한 진료비 증가 등의 폐해가 더 크다는 것이다. 2) 고용창출 효과 역시 일부 있으나, 민간보다 공공영역의 서비스 창출효과가 더 크다. 3) 투기적 자금의 유입은 의료비를 상승시킬 것이고 의료비의 상승은 다양한 부작용을 낳을 것이다. 4) 영리법인 병원의 질이 더 좋다는 증거 없음 또는 그 반대결과가 많다. 5) 의료민영화가 의료비를 낮춘 전례가 없으며, 실제 미국의 의료비는 구매력을 보정하고도 약 5배에 달한다고 주장한다. 궁극적으로 의료민영화는 의료비의 상승, 건강보험 보험료 부담에 대한 의욕과 능력 저하, 건강보험의 보장수준 저하, 건강보험의 축소, 국민건강과 의료의 양극화로 이어질 것이라고 주장한다. 아울러 의료민영화가 지향하는 궁극적인 모형은 미국식 의료체계인데, 미국의 의료체계는 높은 의료비와 보험료로 인해 4,500만 명에 달하는 의료보장 미가입자가 발생하고 있으며, 민간보험의 횡포로 인해 많은 서민들이 고통 받고 있는 제도이므로 한국 보건의료체계가 지향해야 할 모형이 아니라는 것이다. 이에 더 나아가 재정, 사회보장 수준, 공공보건의료 수준, 시장에 대한 정부의 조정능력 면에서 미국 수준에 크게 못 미치는 한국의 현실에서 미국식 의료체계의 지향은 재앙을 낳을 것이라고 주장한다(건강연대정책위원회, 2009).

윤태호는 100병상당 고용인력이 미국의 경우, 비영리(522명), 영리(352명)이며, 한국 역시 비영리(55.8명), 개인병원(49.2명)라고 주장하였다(윤태호, 2008).

표 . 의료민영화 편익에 대한 정부주장과 시민단체의 반론

민영화의 편익에 대한 정부 주요주장	정부주장에 대한 비판과 반론
의료서비스 국제경쟁력 강화 해외환자 유치를 통한 부의 창출	해외분만건수에 대한 추정액 오류 해외분만목적은 시민권 획득이므로 국내서비스의 경쟁력 강화와 무관 해외환자 유치로 인한 부의 창출 효과 적음 영리화로 인한 진료비 증가 등의 폐해가 더 큼
의료서비스 산업고용창출	일부 있으나, 민간보다 공공영역의 서비스 창출효과가 더 큼
유동자금의 투자처 제공	투기적 자금의 유입은 의료비를 상승시킬 것이고 의료비의 상승은 다양한 부작용을 낳을 것임
서비스 질 향상	영리병원의 질이 더 좋다는 증거 없음 또는 그 반대결과가 많음
경쟁을 통한 의료비용 감소	의료비절감 전례가 없음 미국의 의료비는 구매력을 보정하고도 약 5배에 달함
	영리법인병원 허용, 민간보험의 활성화 등의 조치는 의료비를 상승하고, 건강보험 보험료 부담에 대한 의욕과 능력을 저하시키며, 이는 건강보험의 보장성 수준을 낮추어 궁극적으로는 건강보험의 축소로 이어질 것임. 이 경우 의료의 양극화문제가 발생함

o 의료민영화 저지를 위한 시민, 노동진영의 활동 가운데 특별히 부연이 필요한 것은 <의료민영화 및 국내영리병원 저지 제주대책위(이하 제주대책위)>를 중심으로 한 제주도에서의 활동이다.

o 2008년 여름, 김태환 제주도지사는 외국 병원 유치에 계속 실패하자 제주도에 외국병원 뿐만 아니라 국내병원에 대해서도 영리법인을 추진하겠다고 선언하였다. 이것은 경제자유구역에서 유치한 외국병원에 한하여 영리법인 병원을 허용한 참여정부의 결정과도 다른 것이었다. 이에 대하여 제주도는 물론, 전국의 시민사회단체들이 공동 대응하였다. 영리법인 병원은 의료서비스의 질이 좋다고 볼 수 없으며, 의료비만 폭등할 것이라는 논리를 내세웠다. 또한 제주도에서 국내병원에 대한 영리법인이 허용될 경우, 다른 경제자유구역을 타고 전국화될 것이라고 우려하였다. 이렇게 팽팽하게 대립하자 김태환 제주도지사는 주민 여론조사를 통하여 국내병원에 대한 영리법인 허용이 50%를 넘지 않으면 추진하지 않겠다고 승부수를 띄웠다. 그리고 관권을 활용하여 대대적인 여론전을 펼쳐 나갔다. 하지만 건강연대를 중심으로 <제주 영리병원 저지 건강연대 원정단>이 꾸려졌고 이들은 7월 23일 제주도를 방문하여 자전거행진, 현지주민들과 촛불문화제에 참가하며 영리병원의 문제점을 알렸다. 이들은 다음날 열린 MBC 토론프로그램에 나서 영리병원의 문제점을 집중논의하기도 하였다. 결과는 뜻밖에 ‘반대’가 39.9%로 ‘찬성’ 38.2%보다 1.7%p 더 높은 결과가 나왔다. 이러자 제주도지사는 국내 영리병원 도입을 추진하지 않겠다고 밝혔다. 하지만 2008년 말 김태환 지사는 제주도에 국내영리병원을 또 다시 추진하겠다는 의사를 밝혔고 결국 2009년 7월 제주도의회는 이와 관련한 제주특별자치도법 개정안을 통과시켰다. 하지만 강력한 관권에 맞서 <제주대책위>를 중심으로 이루어낸 성과는 지역운동의 귀감을 보여주는 것이었다. 또한 <제주대책위>의 성과는 전국적인 의료민영화 저지운동에 큰 힘을 불어넣었다. 또한 이러한 노력은 2010년 6월 2일 지방자치단체장 선거에서 다시 한나라당 도지사를 낙선시키는 결과를 만들어 냈다.

김창보, 의료민영화 정책 경과와 시민사회의 대응, 2009년 제2회 비판과 대안을 위한 보건복지연합학술대회 발표자료, 2009.12

III. 건강보장운동의 평가: 건강보험통합운동을 중심으로

1. 통합의료보험체계를 가질 수 있었던 이유는 무엇인가? : 성공요인

o 기나긴 싸움을 통해 마침내 의료보험 통합을 이룰 수 있었던 것에는 많은 요인이 작용했다. 이 중에서도 특별히 세 가지 요인이 주효했다.

첫째, 노동자, 농민, 시민의 요구와 진보적 시민사회의 헌신적 결합

o 무엇보다 의료보험 통합운동은 건강할 권리를 확보하고 했던 노동자, 농민, 시민들의 지속적인 노력의 연장선 위에서 진행된 운동이었다.

o 전술한 바와 같이 의료보장을 위한 자구적 노력이 있어왔다. 특별히 일제강점기 노동자 조합을 중심으로 이루어졌던 노동병원 등은 우리나라 근대 의료보장의 출발이 되었다.

o 쿠데타로 집권한 정권이 의료보험에 관심을 가지고 이를 실시하려고 했던 여러 가지 이유 중에 중요한 것 역시 이러한 노동자, 농민의 요구에 부응하기 위해서 이었다.

o 의료보험 통합 운동은 1988년 농민들의 저항운동이 그 발화점이 되었고, 여기에 많은 시민단체들, 테크노크라트들 및 국회의원들 모두가 다 건강보험 통합화 개혁을 위한 전례 없는 연대네트워크를 형성하는 새로운 정책형성 유형을 보여주었으며 결국 장쾌한 통합화를 완성하였다.

이광찬, 앞의 책, p.124

- 그런 점에서 의료보험 통합운동은 우리나라 근대사에 있어서 보건복지정치(politics of health and welfare)의 탄생이기도 하였다.

송호근은 의약분업을 계기로 의료정치(politics of health care)가 탄생했다고 했으나(송호근, 한국의 의료체제, 서울대학교출판부, 2006, p.vi)  그 이전에 이미 보건복지정치는 탄생해 있었다.

둘째, 당위성과 현실성의 확보

o 의료보험을 도입하면서 조합주의 방식을 택한 것은 한정된 재원을 가지고 점진적인 도입을 시도한 것이라는 주장이 있을 수 있으나, 앞서 서술한 바와 같이 사회적 연대를 기치로 하는 의료보장 본연의 목적에 충실하기 보다는 정치적 정당성 확보를 위해 설계된 측면이 강하다. 이렇게 설계된 의료보장 제도는 당연히 그 지향과 운영방식의 도전을 받을 수밖에 없었다.

o 반면 사회적 연대라는 통합을 주장하였던 집단은 의료보장의 원칙에 충실하였기 때문에 도덕적 당위성에서 우위를 확보할 수 있었다. 또한 위험의 분산을 이루어내고 적자 조합문제를 해결하며 조합간 격차를 줄이고 대상자를 확대하기 위해서는 통합방식이 불가피한 측면이 강했다. 이는 진보적 이념의 문제를 넘어선 정책설계의 합리성 면에서도 통합방식은 조합방식에서 우위를 점하고 있었다.

이러한 양상은 1988년 이후 통합운동이전에 보건사회부 내에서 통합을 주장했던 이들의 면모와 주장이 이를 잘 보여준다. 이들은 진보적 정치적 이념을 중심으로 통합을 주장하기 보다는 의료보장의 원칙과 제도설계의 합리성에 근거하여 통합을 주장하였다.

셋째, 민주화의 진전 및 결합

o 의료보험 통합이 법제화 될 수 있었던 것은 4.19의거 후 민주당의 집권, 전태일의 분신(1970), 동일방직 노동운동(1976), YH무역 여공 농성사건(1979), 부마항쟁(1979), 5.18 광주민주화 운동(1980), 6.10 민주항쟁(1987)에 이르기 까지 군사 정권하에서 이루어졌던 노동자, 농민의 민주화 운동에 힘입은 바 크다. 그리고 마침내 여소야대의 국회상황, 그리고 마침내 상대적으로 친 복지적인 국민의 정부의 출범에 이르기 까지 한국사회의 민주화가 없었다면 불가능한 것이다.

o 또한 의료보험 통합운동은 민주화 운동과의 결합 속에서 이루어졌다. 추진주체들은 곧 민주화 운동의 주역이었고, 이러한 진보진영의 결합이 성공으로 이어졌다.

2. 의료보험 통합의 의의

2.1 제도사적 의의

o 의료보험의 통합은 제도적으로 1) 보험료 부담의 공평성 확보, 2) 관리운영의 효율화, 3) 가입자의 편의 증진, 4) 적립금 운용의 공공성 강화, 5) 저급여에서 적정급여로의 전환 가능성을 높일 수 있게 만들었다.

김연명, 의료보험 통합의 이해관계, 의의와 향후 과제, 한국의료대논쟁, 소나무, 2000

o 이에 더하여 기존의 ‘질병보험’에서 ‘건강보험’으로 개념을 확대하고, 가입자 및 이해 관계자의 참여를 제도화했다는 점에서도 큰 의의를 가진다.

o 반면 처음부터 통합방식으로 출발하지 못한 까닭에 불필요하게 많은 시간과 노력을 통합을 위해 소모해야만 했다. 또한 조합방식으로의 출현은 보장성 강화 등 중요한 개혁의 진전을 더디게 만들었다.

이에 반대 대만은 한국 보다 늦게 출발했으나 통합방식을 택함으로서 보장성 강화, 지불보상제도 개편 등의 주요 개혁들을 손쉽게 시행하여 한국 건강보장을 여러 가지 분야에서 앞서가고 있는 측면이 있다(Wong, 2004. p.166).

2.2 보건운동사와 정치사적 의의

o 그러나 의료보험 통합은 제도적으로 보다 정치사적으로 더 큰 의의를 가진다.

o 첫째, 의료보험통합운동은 경쟁을 중시하고, 국가의 책임을 최소화하려는 정치세력(조합주의)에 대해 사회적 연대, 국가의 책임, 평등을 지향하는 세력(통합주의)간의 대결을 보여주는 한국 복지사의 중요한 사건이었다. 더욱이 그러한 대결에서 사회적 연대 세력의 승리를 이루어냈다.

o 둘째, 10년이 넘은 긴 싸움은 의료보장과 보건의료이슈를 가지고 진보적 노동, 농민, 보건의료인, 시민단체가 반민주화 독재세력, 대자본에 맞선 한국 정치사의 큰 사건이었다. 어떤 의미에서 통합의료보험의 쟁취사는 근대 한국사회에서 시민사회의 탄생이었으며 더욱이 그 싸움에서 승리함으로써 시민사회의 위상을 공고히 하는 역사적인 사건이었다. 이는  전 세계 사회보장사에서도 기념비적인 역사이다.

o 셋째, 특별히 이 과정에서 노동자, 농민, 진보적 보건의료전문가, 시민단체가 보장성의 강화를 중심으로 오랜 기간 견고한 연대의 틀을 구축하여 활동한 것은 전 세계적으로도 유래를 찾기 어려운 일이다. 또한 그 과정에서는 노사정에서 통합의료보험의 추진을 결의하는 경험을 만들어내기도 하였다.

o 넷째, 의료보험통합운동은 ‘민주주의’와 함께 ‘건강권’, ‘사회적 연대’를 사회의 중심 이슈로 만들어 내는데 결정적인 역할을 수행하였다. 특별히 보험료 과다인상에 초점이 맞추어졌던 투쟁 방향을 의료보험제도의 개선투쟁으로, 이후 보다 진전되어 민중적 의료제도 쟁취를 위한 노력으로 이어지도록 하였다. 더욱이 김연명은 건강보험 통합과 이후 이루어진 복지 분야의 성취는 전 세계적으로 볼 때 신자유주의 광풍 속에서 상당한 저지와 부분적인 승리들을 만들어 낸 특별한 사건이라고 주장한다.

보건과 사회연구회, 앞의 책, p.51

김연명은 김대중 정부에서 공공부조제도의 재편과 노동연계복지가 나타났으나 그 이상으로 보편주의적 사회보험의 급격한 확대와 재편이 이루어졌으며, 그 중 하나의 예로 통합을 예로 들고 있다(김연명, 한국복지국가의 성격논쟁, 인간과 복지, 2002, p.136)

o 다섯째, 의료보험 통합운동은 민주화운동의 터전위에서 이루어졌을 뿐만 아니라 그 운동 자체가 민주화운동과 떼어서 생각할 수 없는 것이었다. 민주주의를 위한 많은 개인과 단체들이 의료보험 통합운동에 헌신하였을 뿐만 아니라 의료보험 통합운동은 많은 진보적 활동가들과 단체들을 배출하고 상호연대 경험과 역사를 만들어 내는 역할을 수행하였다. 그런 점에서 의료보험통합 운동사는 한국 사회의 민주화 과정을 일부이자 그 상징적인 예를 제공하는 운동이었다.

o 또한 의료보장의 확대가 민주주의와 얼마나 긴밀한 관계를 가지는 지를 실증적으로 보여준 역사이다.

3. 의료보험 통합운동의 한계: ‘미완의 통합’

o 의료보험 통합운동은 초기부터 진보 진영 내부에서 비판이 존재해 왔다.

o 또한 의료보험 통합의 역사는 아직 미완의 역사이다.

o 특별히 통합운동 초기 진보적 시민, 노동단체가 주장했던 통합의 내용에는 ‘관리 및 재정체계의 통합’ 뿐만 아니라 ‘조세제도로의 전환’, ‘누진적 적용’, ‘의료보험과 의료보호의 통합’, ‘4대 보험의 통합’, ‘재원조달에서 국가 책임의 증대’, ‘본인부담금의 폐지 또는 최소화’와 같은 주장들을 포함하고 있었다. 그 밖에도 통합과정에서 일부 제도의 후퇴도 이루어졌다.

이와 관련하여 이광찬은 의료보험 통합운동에 3가지 과오가 있다고 하였는데, 1) 심사평가원의 독립, 2) ‘보험료’를 ‘기여금’이라고 바꾸지 못한 것, 3) 의약분업의 병행실시가 그것이다(이광찬, 앞의 책, p.119).

o 2000년을 전후에서 이루어진 통합의 이중 ‘관리 및 재정체계의 통합’만을 이루어냈을 뿐이다.

o 더욱이 의료서비스 전달체계의 사유화는 전혀 개선을 이루지 못하였다.

김용익, 비판과 대안을 위한 건강정책학회, 2010.

o 더욱이 아울러 최근 대자본과 지배 권력을 중심으로 진행되고 있는 의료민영화 정책과 건강보험의 위기는 의료보험통합을 위한 싸움이 끝나기 않았음을 보여주고 있다.

IV. 보건의료운동의 과제

: 진정한 통합운동의 완성, “백만 원의 개혁”을 위하여

이하의 내용은 <건강연대>의 공식적인 입장이 아니라 의료보험 통합 10주년을 맞아 진보적 시민, 노동 운동단체 더 나아가 국민에게 공식적인 논의를 제안하는 내용임. 따라서 이러한 향후 여기서 제안하는 내용이 진보적 보건의료부문 운동의 내용으로 삼기 위해서는 충분한 내부 토론이 필요함

다만 여기서 제안하는 내용의 대부분은 진보적 보건의료 부문 운동에서 주장해 오고 있는 내용임. 따라서 운동의 기본적인 원칙과 초심으로 돌아가자는 제안을 함께 담고 있음

1. 당면위기

의료민영화, 민간보험의 공룡화

o 2000년 의료보험 통합은 미완의 승리였으며 진정한 통합의 완성을 위한 노력은 이후에도 지속되어야 한다. 특별히 현재 한국 사회는 보건의료와 건강보장 영역은 역사적으로 중요한 시기를 맞이하고 있다.

o 그 위기의 핵심은 역시 ‘의료민영화’정책이다. 앞서 기술한 바와 같이 의료민영화정책을 추진하는 중심 동력과 귀착지는 ‘민간보험의 영향력 확대’이다. 이는 사회보험으로서의 건강보험의 위축 또는 고사를 의미한다.

o 지난 6월 15일 보험연구원의 발표에 따르면 2009 회계연도(2009년 4월~2010년 3월)에 보험업계 전체가 거둬들인 수입보험료는 생명보험 77조1천억 원, 손해보험 43조8천억 원을 합쳐 총 120조 9천억 원이었다. 이는 같은 기간 명목 국내총생산(GDP)의 11.1%에 달하는 수치다. GDP의 10% 이상이 보험료로 지출되는 셈이다. 총 수입보험료를 인구수로 나눈 국민 1인당 보험료는 248만원이다. 이중 생명보험료는 158만원, 손해보험료는 90만원이다. 2009 회계연도의 수입보험료는 1999 회계연도의 61조5천억 원에 비해 2배로 증가했다. 같은 기간 국민 1인당 보험료도 132만원에서 248만원으로 늘어났다. 명목 GDP에서 수입보험료가 차지하는 비중도 2009 회계연도 11.1%였다.

1인당 생명보험료를 살펴보면 사망보험이 61만원으로 가장 많았으며, 다음으로 생존보험(49만원)이었다. 손해보험 중에서는 장기보험(47만원)과 자동차보험(23만원)에 내는 돈이 많았다.

한국일보, 2010.6.15  http://news.hankooki.com/lpage/economy/201006/h2010061506190421580.htm

o 1인당 연간 민간보험료로 약 250만원이 지출되고 있다면, 4인 가족으로 보면 1천만 원에 해당하는 규모이다. 이는 몇 가지 중요한 정책적 의미를 가지는데, 첫째, 소위 민간보험료 부담이 서민 경제에 큰 부담으로 작용하고 있음을 의미하며, 둘째, 이렇게 큰 민간부문 보험료 지출이 있는 상황에서 더 많은 사회보장 기여금을 요구하기가 쉽지 않음을 의미하기도 한다. 셋째, 연간 120조는 민간건강보험뿐만 아니라 모든 민간보험을 포함한 규모이긴 하지만, 사회보장으로서 건강보험과 의료급여 재정규모가 약 40조에 불과한 것에 비하면 민간보험시장의 규모는 매우 큰 규모이다. 이러한 대규모 자본이 갖는 정치적 영향력은 엄청나게 크다는 것을 의미한다. 더욱이 사회보험으로서의 건강보험과 민간보험은 서로 경쟁적인 관계에 있는 만큼 민간보험의 성장과 정치력의 급격한 확대는 사회보장체계의 위기를 의미한다.

민간보험 회사들이 ‘공공보험이 강화될 필요가 있다’라는 주장을 펴기도 하는데(삼성생명,2003) 이는 사회보험의 확대를 의미하지 않고, 민간보험을 구매할 수 없어 민간보험회사가 수익을 창출할 수 없는 빈곤층에 대해 국가가 세금으로 이를 보장하라는 주장이다.

o 더욱이 이렇게 거대 공룡화한 민간보험에 대한 사회적 규제는 매우 취약한데, 눈속임 설명, 개인정보 불법 빼내기, 질병위험이 있는 사람에 대한 가입거부, 불지급률과 연동한 급여, 인세고가방식의 채택에 따른 각종 부작용, 불리한 계약에 대한 해약유도, 해약시 가입지의 일방적 피해사례 다수 발생 등 문제에 대한 문제가 지속적으로 발생하고 있다. 미국 민간보험회사로 인한 사회적 문제를 다른 식코(Sicko)의 현실은 우리의 미래가 아니라 이미 우리 옆에 와있다. 그럼에도 불구하고 이러한 문제의 규모는 고사하고 정부는 민간보험 자체에 대한 기본적인 정보도 가지고 있지 못하다.

기타 구체적인 사례에 대해서는 ‘삼성생명의 비밀…"고객 정보 불법 확보·로비 있었다", 프레시안,  2010. 5.12’ 참조 http://www.pressian.com/article/article.asp?article_num=60100511234140

이 문제를 해결하기 위해서 최근 ‘민간보험관리법(가칭)’의 제정이 재추진이 이루어지고 있으며 그 법에는 1) 민간보험 규모, 내역 공개(지불률 포함), 2) 민간보험의 표준화, 3) 임의 가입거부 금지 4) 지급하한선의 설정 등의 내용을 포함하여야 한다. 이 글은 민간보험대응이 주 주제가 아니므로 여기서는 기본적이 원칙만 제시한다.

진료비의 증가

o 현재 한국 보건의료부문이 맞이하고 있는 또 하나의 위기는 진료비의 급증이다.

o 2009년 건강보험 급여비용은 39조원(건강보험공단부담금 30조원, 환자본인부담금 9조원)으로 이는 전년대비 12.8%가 증가한 규모이다. 더욱이 경제침체기에도 불구하고 여전히 높은 증가율을 보였다. 또 이러한 진료비의 급격한 증가로 인해 2010년 건강보험은 큰 폭의 당기적자가 예상된다.

o GDP대비 국민의료비도 빠르게 증가하고 있다. 실제로 1998년부터 최근 10년간 GDP대비 국민의료비 증가율은 우리나라가 평균 5.2%이었는데, 이는 OECD국가는 평균 1.55%의 약 3배에 달하는 수치이다. 송상호는 이러한 증가를 계속할 경우, 2015년 10.20%로 10.05%인 OECD국가평균 추월할 것이라고 하였다. 이러한 결과는 한국보건산업진흥원의 분석결과와도 일치하는데, 한국보건산업진흥원은 1991년 이후 GDP 대비 국민의료비 증가율은 우리나라가 제일 높으며, 최근 5년간 GDP 대비 국민의료비 증가율은 OECD 평균의 3.6배라고 보고하고 있다.

송상호, 보험재정과 보장성, 어떻게 풀어야 하나, <건강연대> 정책위원회 자료, 2010.

o 현재의 추세대로 증가하면 2016년에는 GDP대비 10.0%넘게 된다(한국보건산업진흥원, 2010).

표  주요 국가의 GDP 대비 국민의료비 지출(%)

	France	Germany	Japan	Korea	Netherlands	Sweden	UK	US	OECD 평균
1980	7	8.4	6.5	4.1	7.4	8.9	5.6	9	6.6
1990	8.4	8.3	6	4.3	8	8.2	5.9	12.2	6.9
2000	10.1	10.3	7.7	4.9	8	8.2	7	13.6	7.8
2002	10.5	10.6	8	5.3	8.9	9.3	7.6	15.1	8.5
2004	11	10.6	8	5.7	10	9.2	8.1	15.6	8.9
2006	11	10.5	8.1	6.5	9.7	9.1	8.5	15.8	8.9
2007	11	10.4		6.8	9.8	9.1	8.4	16	9.1

Source OECD HEALTH DATA 2009, June 09

출처: 한국보건산업진흥원, 2010

표  국가별 GDP 대비 국민의료비 평균 증가율

국가명	France	Germany	Japan	Korea	Netherl- ands	Sweden	UK	US	OECD 평균
1991년이후 평균	1.6%	0.5%	1.9%	2.8%	1.3%	0.7%	2.1%	1.6%	1.6%
최근 5년 평균	0.9%	-0.4%	0.3%	5.1%	2.0%	-0.4%	2.0%	1.2%	1.4%
출처: 한국보건산업진흥원, 2010

표  연도별 GDP대비 국민의료비의 증가율 비교 및 그래프(단위 : %)

구분	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
우리나라	4.3	4.6	4.9	5.5	5.3	5.6	5.7	6.1	6.5
OECD평균	7.75	7.89	7.84	8.15	8.47	8.78	8.88	8.90	8.84
구분	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
우리나라	6.8	7.15	7.52	7.91	8.33	8.76	9.21	9.70	10.20
OECD평균	8.89	9.03	9.17	9.31	9.45	9.60	9.75	9.90	10.05
구분	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023	2024
우리나라	10.73	11.28	11.87	12.49	13.13	13.82	14.50	15.29	16.08
OECD평균	10.21	10.36	10.52	10.69	10.85	11.02	11.19	11.36	11.54

(OECD Health Data, 2008년부터는 1998～2007년 평균증가율 적용)

출처: 송상호, 보험재정과 보장성, 어떻게 풀어야 하나, <건강연대> 정책위원회 자료, 2010.

표  최근 11년간 평균 증가율 적용시 GDP 대비 국민의료비 비중 추계

년도	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
GDP 변화	100	107	114	121	129	138	147	156	167	178	189
국민의료비 변화	100	111	124	138	153	170	189	210	234	260	289
국민의료비 비중	6.8	7.1	7.4	7.7	8.1	8.4	8.8	9.1	9.5	10.0	10.4
출처: 한국보건산업진흥원, 2010

o 또한 잘 알려진 바와 같이 한국 사회는 인류 역사상 가장 빠른 고령화 속도를 보이고 있다.

o 고령화시대에 접어들면서 65세 노인의료비의 지출이 6년 사이 3배 이상 증가하였다. 최근 건강보험심사평가원의 자료에 따르면 총 인구의 9.9%를 차지하는 65세 이상 노인들의 지난해 총 진료비는 12조 391억 원으로 전년 보다 14.8% 증가했다. 이들의 1인당 진료비는 249만 4399원으로 국민 평균 진료비의 3배를 웃돌았다. 전체 진료비 중 노인 진료비 비율도 2002년 19.3%에서 2008년 30%를 넘어섰다.

건강보험심사평가원, 보도자료, 2010.

o 이러한 진료비의 빠른 증가에 한국 사회에 적절히 대응하지 못할 경우, 국민의료비의 증가는 예상치를 뛰어넘을 가능성이 있으며 이는 가정 경제의 큰 부담뿐만 아니라 국민경제에 큰 짐으로 작용할 가능성이 크다. 여기에 의료민영화 정책이 본격화 되어 가격과 서비스 양의 상승을 주도할 경우, 보건의료 부문과 건강보장 영역은 파국으로 치달을 가능성이 매우 높다.

※ 1990～1995년은 실제 값, 2005～2020년은 중위 추계 값

(출처) 김창보, 건강보험 노인급여비 추계. 건강보험동향, 2000

그림 . 노인 급여비 추이(1990-2020)

2. 진보적 시민사회 영역의 대응 과제

2.1 의료민영화 저지 없는 진보운동은 없다.

o 한국 사회의 보건의료와 건강보장 영역은 큰 변곡점을 맞이하고 있다. 기존에 공공의 영역으로 간주되던 의료서비스와 건강보장영역은 ‘신성장동력’이라는 미명 하에 지극히 사유화되고 영리지향적인 체제로의 ‘공식적인’ 전환을 시도하고 있다.

의료부문의 사유화와 영리화는 기존에도 있어왔으나 정부의 ‘의료민영화’ 천명이후 그것이 ‘공식화’ 되었다.

o 현재와 같은 사유화와 영리화를 지향하는 의료민영화의 저지 없이는 사회보장체계로서의 건강보장제도의 발전을 기대할 수 없다. 더 나아가 온전한 생존을 바랄 수 없다. 따라서 의료민영화의 저지만큼 시급하고 중요한 과제가 없다.

o 의료민영화가 저지되지 않은 상태에서 현재 진보적 시민사회가 제안하고 있는 각종 정책들은 아무런 실효를 발휘할 수 없는 무용지물이 될 것이다.

o 따라서 모든 진보적 보건의료, 건강보장 운동은 의료민영화 저지라는 목표와 결합해야 한다. 이를 위한 여러 가지 방식의 운동이 시도될 필요가 있으나, 의료민영화 저지에 동력을 떨어뜨리는 운동은 진보적 시민, 노동 운동 역사에서 혹독한 비판에 놓이게 될 것이다.

2.2 다른 진보적 사회운동과의 결합

o 아울러 의료보험 통합운동이 민주화운동의 토양에서 자라났고 또한 그 자체가 민주화 운동의 하나였듯이 의료민영화 저지운동은 한국 사회의 다양한 사회운동과 결합해야 한다.

o 특별히, 크게는 민주화 운동, 그리고 수돗물, 전기, 철도, 방송, 은행 등에 대한 민영화/사유화 저지운동, 무상급식운동, 환경운동, 복지 운동 등 다양한 진보적 사회운동과 결합해야 한다.

2.3 진정한 통합운동의 완성

o 통합 10주년을 맞이하여 진보적 노동, 시민운동이 새로이 그 운동의 방향으로 설정해야하는 것은 바로 ‘진정한 통합의 완성’이다.

o ‘진정한 통합운동의 완성’이 담아야 할 내용은 무엇인가?

- ‘진정한 통합운동의 완성’은 통합운동이 지향했던 그 가치와 내용을 분명히 확인하는데서 출발해야 한다.

- 1988년 9월10일 대전에서 열린 <의보대책위> 토론회에서는 형식은 통합관리체계를 가지되 내용은 조세방식을 수용하는 것으로 결론을 내리면서 1) 보험료를 형평성 있게 부과할 것, 2) 누진율을 적용할 것, 3) 국가보조를 50% 이상으로 늘릴 것, 4) 의료보호를 흡수하여 면제조항을 만들 것, 5) 의료전달체계의 개선을 도모하는 것으로 의견을 모았다.

- 이러한 통합의 원칙은 대부분 현재에도 여전히 유효하다. 따라서 ‘진정한 통합운동의 완성’은 내용적으로는 다음과 같은 내용을 포함해야 한다.

가. 건강보험과 의료급여제도의 통합

o 한국의 의료보장체계는 재정적, 관리적, 정치적 요인으로 인해 8%이상(약 200만 가구, 400만 명)이 의료보장제도에서 배제되고 있고, 보장성 수준 역시 약 60%에 불과하다. 의료비지원 및 긴급지원 사업 역시 복잡하고 분절적인 지원 및 관리방식의 문제, 낮은 보장수준으로 인해 의료사각지대 문제를 충분히 해결하지 못하고 있다.

신영전, 글로벌 경제위기와 의료보장의 사각지대, 한국사회정책, 제17집, 제1호, 2010, P95-127.

o 이 중에서도 건강보험과 의료급여가 차상위 계층에 대한 건강보장에 대해 서로 책임을 미루는 것이 가장 중요한 원인 중에 하나이다.

o 이 문제에 대한 근원적인 해결은 대만처럼 건강보험과 의료급여를 통합하여 운영하는 것이다. 그리고 건강보험과 의료급여제도의 통합은 통합운동 초기에 중요하게 천명되었던 목표 중 하나이다.

나. 4대 보험 통합과 조세로의 전환

o 진보진영은 통합운동 초기 건강보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험을 하나로 통합하여 사회보험청으로 통합하자는 주장을 펼쳤다. 아울러 통합운동 초기 <의보대책위>는 조세방식을 주장했다.

o 당시 조세방식을 주장했던 이유는 자영업자 피용자간의 소득이전 보다 저소득층, 고소득층간의 소득이전이 더욱 본질적인 문제라는 것이 드러나면서 소득재분배의 효과에 있어서 제한적일 수밖에 없는 의료보험제도 자체를 극복하여 저소득층은 면제하거나 낮은 부담을, 반면에 고소득층은 저소득층의 몫을 떠맡는 누진적 조세제도방식으로 국가가 의료비용 재원조달을 책임을 맡아야 한다고 생각했기 때문이다.

조홍준, 한국 의료보장이 나아갈 길, 건강한 삶을 위한 의료제도, 인도주의실천의사협의회 심포지움, 1988.9.3, 김병익, 우리나라 의료보장제도가 나가야 할 방향, 인의협회보, 8호, 1988.10.15

o 현재 건강보험에 대해 정부가 감당하는 몫은 보험료 납부금액의 20%이다. 보험료 총액이 전체 재정의 83.3%에 불과하므로 전체 건강보험재정의 16.7%만을 부담하고 있다. 그나마 실제로 이것도 다 제공하지 않고 있다. 또한 기업 부담 역시, OECD 평균 기업의 사회복지 지출 기여 비율은 5.4%이고 노동자는 3.1%인데 한국은 기업이 2.5% 노동자가 3.3%이다. 건강보험료만 보더라도 한국은 5:5인데 반해 대만의 경우 기업주가 60%, 노동자가 30%, 나머지 10%는 정부가 내고 있다.

우석균, "왜 월급쟁이만 1년에 30만 원씩 더 내야 하는가?", 프레시안, 2010. 6. 16 http://www.pressian.com/article/article.asp?article_num=60100616082140&Section=02

o 스웨덴의 경우도 상병수당의 재원은 전적으로 또는 거의 대부분을 사용자가 내고 있다.

o 1997년 의료보험 통합운동 과정에서 제기된 4대 보험 통합안은 기본적으로 조합간 불평등을 해소하고 적용범위를 확대하기 위한 주장의 연장선에서 제기되었다.

o 4대 보험통합론은 참여정부 다시 논의가 시작되었으나 2009년 3월 사회보험료 징수 업무만을 건강보험공단으로 통합하는 관련 개정 법률안이 국회를 통과하는 방식으로 일단락된다(2011년 시행예정). 이 당시의 통합의 추진은 보장수준의 향상을 목적으로 시민, 노동단체가 먼저 제기하기 보다는 관리의 효율성이라는 측면을 강조하는 정부에 의해 주도되었다. 그럼에도 불구하고 관련법의 통과에 따라 제도가 시행될 경우, 그 역할 징수만으로 국한할 수 있을지, 없다면 그 다음 계획은 무엇인지, 또 지속적으로 제기될 조직의 거대화에 공경에 적절한 대응논리는 있는지, 실제 조직개편에 따른 구조조정은 어떻게 될 것인지 등과 관련하여 추가적 논쟁을 야기할 것으로 보인다.

o 4대 보험통합과 누진적 조세방식으로의 전환은 진보적 시민, 노동단체 내에서 추가적인 논의를 필요로 한다.

- 4대 보험 통합과 조세방식으로의 전환이 기존 노동조합원들에게 미칠 부정적인 면에 대해서도 심사숙고가 필요하다. 하지만 진보진영의 바람이나 계획과는 무관하게 현재 정치권과 기획재정부에서는 건강보험재정의 기금화를 추진 중이다.

매일경제, 2010. 6.22 http://news.mk.co.kr/newsReadPrint.php?year=2010&no=326326

- 따라서 수세적인 방어 이상으로 적극적인 선제적 논리의 개발과 대응이 필요하다.

- 또한 현실적인 문제에도 불구하고, 사회보장에 대한 책임을 전적으로 국가가 책임지며(조세방식), 포괄적 보장(4대 보험통합)을 제공해야 한다는 기본 원칙은 여전히 운동적으로 유효한 목표이며, 따라서 이러한 목적에 부응하는 운동 전략에 대한 구체적인 논쟁과 검토가 필요하다.

다. 모든 진료비를 건강보험으로 통합

o 최근 급속히 팽창하고 있는 ‘영리적 민간의료보험’은 연대성에 기초하여 높은 수준의 보장성을 제공하는 전국민 의료보험을 원치 않는다.

네덜란드는 전체 건강보험의 운영을 전적으로 민간 의료보험에 맡기는 조치를 취했으나, 재원의 반을 국가가 제공하고 위험정도에 상관없이 통일한 보험료부과를 적용하고, 가입을 거부하지 못하도록 의무화였다. 이는 현재 한국에서 운영하고 있는 민간의료보험과는 차원이 다른 것이다. 따라서 이를 구별하기 위하여 ‘영리적 민간의료보험’이라는 단어를 사용하였다.

o 또한 매달 비싼 민간보험료를 내야 하는 서민들은 건강보험의 보장성을 높이기 위해 더 많은 기여금을 낼 돈이 없다.

o 더욱이 민간보험료의 지급률은 약 60%로 알려져 있다. 이는 100원을 보험료로 낸다면 60원만을 돌려받을 수 있다는 이야기이다. 이에 비해 건강보험은 104%에 달하고 있다.

이진석, 민간의료보험의 바람직한 발전방향 모색을 위한 공청회 발제문, 2006.4

국민건강보험공단, 보험료와 지급율 비교로 본 공공성과 효율성, 2006.2.2

- 관리운영비는 국민건강보험이 약 3.8%인데 비해 생명보험은 20.7%, 손해보험도 16.6-19.6%에 달한다.

건강보험공단, 2005년 건강보험통계연보, 2005

o 당연히 국민입장에서 보면 적은 기여금(보험료)로 높은 보장성을 받을 수 있다면 하나의 보험을 가지는 것이 좋으며 이 경우, 대다수 국민은 ‘보장성 높은 건강보험 하나로’ 통합하는 것이 더 좋을 것이다.

o 따라서 ‘보장성 높은 건강보험 하나로’ 운동은‘ 의료민영화 저지운동’의 핵심적 구호이기도 하다.

라. 보건의료부문 진보적 시민, 노동운동 목표와 연대의 통합

진정한 통합의 완성을 위한 운동의 구호 : “100만원의 개혁!”, “100만원의 기적!”

o 건강보험통합은 노동자, 농민, 시민들의 연대를 통해서 가능했다. 군사독재 하에서, 사적 이익을 우선으로 하는 대자본이 정치, 경제, 사회 영역에서 가지는 영향력은 막강하다. 이러한 상황에서 취약한 인적, 물적 자산을 가지고 있는 '개별화된' 노동자, 농민, 시민이 자신의 이해를 관철시킬 가능성은 거의 없다.

o 따라서 “연대 없이 이길 수 없고 이기는 것을 목표로 하지 않는 운동은 운동이 아니다.”

o 연대를 위해서는 분명한 공동의 목표가 필요하다.

o 진보진영의 건강보장운동의 궁극적인 공동의 목표는 무엇이 되어야 하는가? 앞서 언급한 '건강보험과 의료급여의 통합’, ‘4대 보험통합과 조세로의 전환’, ‘건강보험으로 통합’은 중요한 정책목표이지만 궁극적인 목표는 아니다.

o 또한 최근에 진행되고 있는 ‘건강보험 지키기 운동’이나 <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)>의 운동 역시, 그 운동의 찬반이나 적절성 여부를 떠나서 그 대표 구호들이 궁극적인 목표가 되지는 못한다.

o 건강보장 운동의 궁극적인 목표는 ‘모든 이들이 진료비를 감당하지 못해 적절한 치료를 받지 못하는 일이 없도록 하는 것’이다. 이러한 건강보장제도의 보장성 강화는 보장수준의 강화와 대상범위의 제외가 없도록 하는 것이다.

o ‘100만원의 개혁’의 내용을 Q&A 방식으로 정리하면 다음과 같다.

Q: 현시점에서 진보적 노동, 시민사회, 국민들이 목표로 삼아야 할 보건의료부문의 궁극적인 정책은 무엇인가?

A:

o 한국 상황에서 중장기적으로 이러한 가장 잘 부합하는 목표는 ‘100만원의 개혁’이다.

Q: ‘100만원의 개혁’란 무엇인가?

A:

o 실제 진료비가 아무리 비싸게 나와도 1년에 100만 원 이상은 내지 않아도 되는 정책이다.

o 현재 정부가 시행하고 있는 진료비 상한제는 보험이 보장해 주는 급여범위 중 본인부담이 200-400만 원이상에게만 혜택을 주고 비급여와 선택진료 항목은 포함하지 않아 사실상 유명무실한 제도이지만 ‘100만원의 개혁’은 의학적으로 필요한 모든 의료서비스 비용을 대상으로 한다.

소득수준(보험료수준)에 따라 상한선의 차등을 두고 있다.

2005년도 상반기의 운용실적을 보면 상한제의 적용을 받은 건수는 상반기 입원건수의 2.1%에 불과하였고 적용금액도 상반기의 환자 법정부담액의 1.3%에 불과하였다(김정희 외, 본인부담금상한제 소요재정 추계 및 개선방안 연구, 국민건강보험공단, 2005. p.150).

o ‘100만원의 개혁’을 사실상 ‘무상의료의 실현’이라 불러도 무방하다.

o 이는 진보진영의 영원한 꿈 ‘무상의료, 무상교육’의 꿈에 가장 일치하는 목표이다.

Q: ‘100만원의 개혁’이 가능한가?

A: 가능하다.

o 우선 우리는 “정치적 실현가능성은 주어지는 것이 아니라 만들어 나가는 것이다.”는 사실을 명심해야 한다.

o 이와 관련한 논의는 국내에서도 오래 전부터 있어 왔으며, 더욱이 이와 같은 개혁은 이미 일본, 독일, 스웨덴, 호주, 덴마크, 핀란드, 아일랜드 등 많은 나라에서 성공적으로 시행하고 있다.

국민의료보험관리공단이 서울대에 의뢰한 건강보험재정설계연구(연구책임자, 김용익)에서 다양한 시뮬레이션을 시행하는 등 2000년 건강보험통합이전부터 본인부담액 상한제에 대한 논의가 있어왔다(김정희 외, 본인부담금상한제 소요재정 추계 및 개선방안 연구, 국민건강보험공단, 2005).

o 1970년대 스웨덴은 ‘세븐 크라운 개혁(Seven Crown Reform)’을 시행했다. ‘Seven-crown reform‘이란 7 크로나(영어식 표현 크라운)만 있으면 스웨덴 국민 모두가 필요한 의료서비스를 제공받을 수 있게 하는 개혁이라는 의미에서 붙여진 이름이다.

‘Seven-crown reform’의 주요 내용은 첫째, 공공병원의 외래서비스에 대한 책임을 광역자치단체로 이전하고 각각의 외래상담에 환자 본인부담금은 7크로나(7 SEK)로 상한을 정하고 국가건강보험국(National health insurance authority)이 나머지 비용 직접 보조하도록 하였다. 이러한 비용부담의 감소로 저소득계층의 보건의료 접근성은 크게 개선되었다. 둘째, 병원 외래부서 의사들은 광역자치단체의 월급제 피고용인이 되었다. 또한 광역자치단체시설에서 민간 외래환자들을 치료할 수 없도록 하였다. 이 개혁은 1971년 약국부문에도 개혁이 이루어져 국영약국회사(National Corporation of Swedish Pharmacies, Apoteksbolaget)가 설립되었고 민간 소매업이 국유화되었다(신영전 외, ‘북유럽국가건강보장체계변화가한국에주는시사점’. 건강보험관리공단, 2007)

- 스웨덴에서는 정액제로 환자가 부담을 한다. 고비용 보호제도에 의해 진료비, 약제비 각각에 대한 상한제가 시행되고 있다. 환자본인부담금 상한제는 진료비의 경우 12개월 당 SEK 900(약 13만원)이고, 약제비에 대해 12개월 당 SEK 1,800(약 26만원)이다. 본인부담금 관리 책임을 구분해 보면 본인처방의약품 및 치과진료, 고비용보호제도에 대한 본인부담금은 중앙정부가 관리하고 병원 및 일차 의료 본인부담금은 광역자치단체가 관리한다. 이런 본인부담금을 통해 광역자치단체가 벌어들이는 수입은 광역자치단체의 총 수입 중에서 3% 정도(2004년 2.8%)에 해당한다.

여기서 새로 12개월이 시작하는 시점은 연초나 어떤 고정된 시점이 아니라 환자가 첫 진료나 투약을 받은 시점이 되기 때문에 그때부터 12개월을 계산한다.

그림 8을 참고하기 바란다.

- 그 밖에도 많은 나라에서 진료비 상한제를 시행하고 있다.

표 . 진료비와 약제비 상한제 운영국가

	스웨덴	노르웨이	핀란드	영국	독일
진료비 상한제	있음 (SEK 900/12months)	있음 “Egenandelstak1"은 NOK1615, “Egenandelstak2"는 신체 테라피, 치과치료(구강 수술 제외), 회복실 이용 등에 있어 한해 NOK 2500	Public health care에서 Fmk3500(EUR590)/1년	있음 연간 약 5000파운드	있음 (가입자보수2%, 장기만성질환자 수입 1%)
약제비 상한제	있음 (1,800 SED/12months)	있음 (blue prescription의 36%, 처방전당 NOK 500)	Fmk25 (EUR4) 초과분에 대해 Fmk3450(EUR580) (2001년)	선불제 방식	-

o 또한 의료보험통합에 대한 노사정의 합의 선례, 최근 의료민영화뿐만 아니라 보편적 복지, 교육, 육아, 무상급식 등에 대해 국민들이 가지는 많은 관심의 증대, 한국사회 민주화 진전에 대한 그간의 축적된 역량과 최근의 국민적 관심의 증가 등은 이러한 접근의 현실적 가능성을 높이고 있다.

Q: ‘100만원의 개혁’, 그래도 구체적인 방법은 무엇인가?

A:

o ‘100만원의 개혁’은 기존의 개혁과는 다른 방식의 개혁이다. 기존의 개혁이 구멍 난 곳을 부분 부분 기워내는 방식의 개혁이었다면 ‘100만원의 개혁’은 목표를 정하고 이 목표를 달성하기 위해 판을 다시 짜는 방식이다.

o 물론 ‘100만원의 개혁’을 성공하려면 많은 재원과 다양한 정책이 필요하다. 하지만 ‘100만원의 개혁’을 시행하기로 결정하고 보건의료 정책의 재정적 위험부담 책임 소재만 바꾸어주는, 재정위험부담자 전환전략(이하 위험자 전환전략)으로 전략을 바꾸면 된다. 그리고 이와 관련하여 3대 핵심정책이 필요하다.

Q: 위험자 전환전략이란 무엇인가?

A:

o 현재의 한국 의료제도는 진료비 증가에 따른 위험부담의 대부분을 국민이 감당하는 체계로 운영되고 있다.

- 예를 들어 행위별 수가제는 의료 행위가 늘어날수록 의료공급자는 오히려 수입이 증가한다. 그러니 의료공급자는 재정 부담에 책임을 지고 이를 줄이려고 노력하지 않고 오히려 이를 늘리려고 노력한다. 이렇게 해서 증가한 진료비에 대한 책임은 국민이 지고 있다.

- 보험료의 50%도 국민이 부담한다. 정부의 부담은 20%도 되지 않는다. 이른바 국민이 더 많이 책임지는 방식이다.

- 의료전달체계도 전적으로 민간(사적) 의료기관 중심으로 되어 있고 1, 2, 3차 전달체계가 거의 붕괴되어 질서가 사라져 서로 영리추구를 위한 무한 경쟁이 진행되고 있다. 특히 수도권 지역 대형병원 독점력은 점차 커지는 반면 일차 개원의들의 경제적 사정은 악화되고 있다. 이런 무질서한 경쟁의 결과는 불필요한 의료서비스의 증가이고 이것은 진료비의 증가로 이어진다. 그리고 이렇게 해서 증가한 진료비를 내는 사람은 국민이다.

o 이런 상황에서 ‘100만원의 개혁’은 불가능하다. (의료민영화가 본격화 되면 더더욱 안 된다).

- 따라서 이 문제를 해결하는 효과적인 방법이 필요한데, 이는 진료비 증가의 책임을 기존의 국민에서 정부, 국회, 의료서비스 공급자로 전환하는 것이다. 그리고 이것이 ‘위험자 전환전략’이다.

- 진료비가 증가 문제를 정부, 국회, 공급자가 책임지게 만들면 정부, 국회, 공급자는 알아서 그 부담을 줄이기 위해 노력한다. 이들은 의료서비스 영역에서 막강한 힘을 가지고 있기 때문에 다양한 효과적인 방법을 동원하여 진료비 부담을 최소화하려고 노력하게 된다.

- 바로 이것이 ‘위험자 전환전략’의 핵심기전이다.

o ‘100만원의 개혁’에서 국민의 부담은 연간 100만원으로 제한된다. 과거 무제한으로 책임지던 것에서 크게 부담을 줄이게 된다.

표 . 현재 정책과 <100만원의 개혁> 정책의 진료비 증가에 따른 위험부담책임 비교

	현재 정책	<100만원의 개혁> 정책
진료비 증가에 따른 위험부담의 책임	대부분 국민	정부 국회 의료서비스 공급자 국민
국민부담 규모	사실상 무제한 (국민책임)	국민책임은 최대 100만원으로 제한됨
3대 핵심정책
(1) 재원	보험료 - 가입자:사용자=50:50 국고지원(보험료 수입 20%) 건강증진기금	조세로 전환 (국회, 정부책임)
(2) 지불보상제도	행위별수가제 (국민책임)	총액예산제 (공급자 책임)
(3) 공급체계	무제한 경쟁체계 (국민책임)	주치의 등록제 (공급자 책임)

Q: 3대 핵심정책은 무엇인가?

A:

o 일단 진료비 증가에 대한 책임이 정부, 국회, 공급자에게 주어지면 이들은 수없이 많은 다양한 정책들을 동원할 것이다.

o 이러한 정책 중에 중요한 핵심 정책은 다음과 같다.

조세로의 전환

o ‘위험자 전환전략’에 따라 건강보험에 필요한 재정 확보에 대해 정부와 국회가 걱정하게 만드는 가장 효과적인 방법은 건강보장의 재원을 조세로 전환하는 것이다.

o '100만원의 개혁‘ 약속을 지키기 위해서는 재원이 필요하다. 그것을 조세로 할 경우, 이 재원을 안정적으로 확보하기 위해 국회는 최대한 노력할 것이다. 게다가 국회는 예산에 대한 승인권을 가지고 있으므로 추가 예산의 확보도 용이할 뿐만 아니라 재정의 안정적 확보에 더욱 쉬워질 것이다. 기존 재원이 보험료와 기금으로 국한되었다면 보다 다양하고 큰 규모로 확보한 세금재원에서 건강보장예산을 확보하는 것은 현재 보다 더욱 쉬운 일이 될 것이다.

o 또한 조세방식이 소득재분배적 기능이 더 좋다는 점에서 더욱 바람직하다할 것이다.

총액예산제

o 총액예산제는 한 해 진료비에 들어가는 총액을 정해놓고 공급자가 알아서 사용하도록 함으로써 정부는 예상을 넘어서는 진료비 증가에 대해 걱정할 필요가 줄어들고 심사 등 막대한 관리, 행정 예산의 상당부분을 줄일 수 있으며, 공급자는 상대적으로 자유로운 선택을 할 수 있게 된다.

o 무엇보다 공급자들은 불필요한 의료서비스를 스스로 줄이려 노력하게 된다.

주치의제도

o 주치의 제도는 1차 의료를 강화하는 것이다. 인두제에 기반을 둔 혼합형 지불제도는 등록주민이 아프지 않을수록 주치의가 경제적 이득을 보는 체계이다. 따라서 주치의는 등록고객이 질병이 걸리지 않도록 하기 위해 노력하게 만든다.

이에 반해 현행 ‘행위별 수가제’는 환자가 많이 발생할수록 수익도 증가하는 방식이다.

o 하지만 주치의제도 단독으로는 그 정책의 실현가능성도 적고 효과도 적다.

o 주치의제도와 함께 진행해야 하는 정책은 '3차 병원을 3차병원답게 하는 정책'이다.

- 즉 의원은 입원을 제한하고 3차병원은 외래를 제한한다(수술 후 추구관리 등은 제외).

- 그 대신 3차 병원에 대해서는 수가를 높여준다.

- 또한 간호사 등 관련 인력은 더 많이 확보될 수 있도록 인력기준은 강화한다.

- 이렇게 되면 3차 병원은 경영의 손해를 보지 않으면서, 또한 감기 등 경증 환자를 보는데 시간을 들이지 않고, 반대로 소수의 중증의 환자에 대해 충분한 시간과 많은 전문 인력을 동원해서 더욱 양질의 서비스를 제공할 수 있게 된다.

Q: 그래도 큰돈이 드는 것은 아닌가?

A:

o 다시 말하지만, '위험자 전환전략‘에 따른 ‘100만원의 개혁’의 가장 큰 장점은 국민이 재정부담에 대해 걱정하지 않아도 된다는 것이다. 앞서 언급한 바와 같이 재정부담의 책임이 정부, 의회, 공급자에게 우선적으로 부여된 만큼, 정부, 의회, 공급자는 재정부담을 최소화하기 위해 밤잠을 설치며 모든 가능한 방법들을 동원할 것이다. 그리고 다양한 효과적인 방법들을 찾아 낼 것이다. 국민은 이때 마음 놓고 잠을 잘 수 있다.

o 따라서 비용의 증가는 최소화되고 감당할 수 있는 수준이 될 것이다.

o 스웨덴의 경우, GDP대비 약 9% 수준의 의료비를 사용하면서 약 50만원 진료비 상한제를 운영하고 있다.

Q: 국민은 무엇을 해야 하나?

A:

o 매우 간단하다. <100만원의 개혁, 100만원의 기적>을 공약하는 국회의원과 대통령을 뽑으면 된다.

- 2년 후인 2012년 4월 11일 제 19대 국회의원선거가 있다.

- 또 같은 해 12월 19일에는 대통령선거가 있다. ‘100만원의 개혁’에 동의하는 국민은 힘을 모아 <100만원의 개혁, 100만원의 기적>을 공약으로 내놓은 국회의원과 대통령에게 투표하여 그들 당선시키고, 그가 공약을 지키도록 감시하면 된다.

- 최근 6.2지방선거에서 ‘무상급식’운동이 그 좋은 전례가 될 것이다.

- 아무리 아파도 연간 100만 원 이상 의료비를 안내도 되게 되면, 대다수 국민들은 민간보험에 굳이 가입할 필요가 없게 된다. 이런 상황에서 1) 재정운영의 투명성, 2) 정부와 기업의 부담확대와 같은 조건이 지켜질 경우, ‘100만원의 개혁’의 성공을 위해 국민들은 감당할 수 있는 수준에서 일부 세금부담이 늘어나는 것에 대해 국민들은 기꺼이 동의해 줄 것이다(사실상 이는 기존에 민간보험료를 내던 것을 전환하는 형태가 될 것이다. 국민의 추가부담은 없거나 최소화될 것이다).

Q: 진보적 시민사회단체의 할 일은 무엇인가?

A:

o 노동, 시민사회, 그리고 진보적 정당은 <100만원의 개혁, 100만원의 기적>을 진보적 국회의원 후보와 대통령 후보가 자신의 대선공약으로 채택하도록 다양한 활동을 전개해야 한다.

o 특별히 기존의 모든 진보적 보건의료단체들은 <100만원의 개혁, 100만원의 기적>을 실현하기 위한 범진보영역 진영의 연대조직을 꾸려내야 한다.

o 기존의 <의료민영화 저지 및 건강보험 보장성 강화를 위한 범국민운동본부>를 비롯하여  최근 “1만1천원의 기적”을 기치로 출범을 준비하고 있는 <건강보험 하나로 시민회의>도 <100만원의 개혁, 100만원의 기적>위한 범진보진영 운동으로 발전적 결합을 해야 한다.

최근 한국 사회 전체와 보건의료운동 영역에서 크고 작은 반향을 일으키고 있는 <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)>가 주도하는 운동의 핵심내용은 건강보험료를 지금보다 1인당 월 평균 1만1000원 올려 모든 사람들이 필요한 만큼 혜택을 받을 수 있도록 한다는 것이다. 1인당 1만1000원(가구당 2만 8000원)을 더 내면 연간 6조 2000억 원이 조성되고, 여기에 기업주가 내는 돈과 국고지원금을 추가하면 모두 12조원이 늘어나고 이렇게 하면 전체 병원 진료비의 90%이상을 건강보험으로 보장받을 수 있다는 것이다. 이 시민운동은 운동진영내부의 일부 비판에도 불구하고 기존의 운동에 비해 1) 적극적인 의제를 선정하고, 2) 개별 국민 개개인에게 건강보험을 위해 무엇인가 할 수 있는 일들을 제안함으로써 운동의 주체로 참여시키는 방식에 주력하고 있으며, 3) 건강보장이슈를 보건의료부문을 넘어 사회 전체의 이슈로 만들어 가고 있다는 점에서 높이 평가 받을 만하다. 하지만 이 시도가 성공을 거두기 위해서는 진보적 운동진영 내부의 이견을 최소화하고 우려를 불식시키며 실질적인 범 진보 연대의 진용을 구축할 수 있는가 하는 과제를 남겨놓고 있다.

좀 더 구체적으로, ‘반대’와 ‘우려’의 주된 내용은 첫째, 건강보험료 부담을 국민이 선제적으로 하는 것이 옳은가에 대한 문제이다. 국가와 기업의 부담을 늘리도록 하는 것이 운동적으로 옳은가 하는 것이다. 둘째, 1인당 월 1만 1000원의 추가 부담한다고 해서 <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)>가 이야기하는 대로 보장수준을 확대할 수 있겠는가 하는 것이다(우석균, 프레시안, 2010; 이은경, 오마이뉴스. 2010).

<100만원의 개혁>은 오래 전부터 <건강연대>에서 주장해온 핵심정책 중에 하나이다. 2007년 대선 때에서 <의료연대>는 이를 주장했고, 현재에도 마찬가지이다. 또한 <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)>의 정책 목표에도 ‘100만원 진료비 상한제’가 포함되어 있다.

- <100만원의 개혁>은 오래 전부터 <건강연대>에서 주장해온 핵심정책 중에 하나이다. 2007년 대선 때에서 <의료연대>는 이를 주장했고, 현재에도 마찬가지이다. 또한 <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)>의 정책 목표에도 ‘100만원 진료비 상한제’가 포함되어 있다.

o 특별히 상대적으로 진보적 정당이 2012년 국회의원선거와 대통령선거에서 <100만원의 개혁>을 공약으로 선택하도록 하는데 노력을 집중하고, 관련 연대체에 이들을 참여시키는 것도 적극적으로 검토하여야 한다.

o 이 뿐만 아니라 <100만원의 개혁, 100만원의 기적>운동은 기존의 무상급식, 무상교육 운동과의 연대활동에 더욱 박차를 가해야 한다.

V. 요약 및 소결

o 2010년 7월 1일은 건강보험통합 10주년이 되는 날이다. 국민건강권의 수호와 사회적 연대의 강화를 위해 건강보험의 통합을 위해 연대해 마침내 통합건강보험체계를 성취해낸 역사는 세계 건강보장 운동사에 기록될 역사적인 사건이다.

o 우리나라 건강보험제도는 의료보험조합의 통합을 통해 보험료 부담의 공평성을 확보하고, 보장성을 확대할 수 있는 기틀을 만들었다. 또한 관리조직의 공공성을 강화하고 가입자의 편의가 증진될 수 있었다. 또한 관련 의사결정에 국민이 참여할 수 있는 장치를 마련하였다.

o 건강보험 통합운동은 민주화운동의 기반위에서 이루어졌으며 또한 민주화 운동의 일부이기도 하였다.

o 2000년 7월1일 건강보험 통합의 성취는 이를 위해 헌신했던 많은 농민, 노동자, 보건의료부문 진보적 전문가간의 연대와 이를 지지한 국민이 있었기에 가능했다.

o 그러나 지난 건강보험통합운동은 미완의 역사다. 특별히 최근 의료를 상품화하고 공공성을 훼손하는 의료민영화의 큰 파도가 밀려오고 있다. 의료민영화는 의료체계를 사유화하고 의료비의 급등을 불러와 우리 국민의 건강권을 크게 위협하며 국민들의 삶은 불안하게 하고 황폐화 시킬 것이다.

o 이에 우리는 의료민영화를 저지하고 건강보험의 보장성과 의료의 공공성을 강화하는 운동이 필요하다. 아울러 진정한 통합운동의 완성을 위한 운동을 다시금 본격적으로 전개해야 한다.

o 진정한 통합운동의 완성은 아파도 돈이 없어 치료받지 못하는 사람이 없는 건강보장체계를 만들어 내는 것이다.

o 이러한 통합운동은 ‘100만원의 개혁’이라는 공동의 목표를 가지고 한국 사회 전반의 새로운 연대를 만들어 내야 한다.

o 여기에는 사회적 합의, ‘위험자 전환전략’을 기반으로 의료민영화의 저지와 함께 의료체계의 낭비적 요소들을 제거하고 전달체계의 공공성을 강화하며 건강정책결정과정에 국민들이 주인이 되어 참여하는 민주적 절차를 제도화하는 것 등이 필요하다. 이 과정에서 ‘조세로의 전환’, ‘총액예산제’, ‘주치의등록제’는 핵심적 정책이다.

o 아울러 진정한 통합운동으로서 ‘100만원의 개혁’ 운동은 기존의 진보적 정치운동, 민생운동, 교육운동, 환경운동, 여성운동 등 다른 분야의 운동과 결합하는 것이 필요하다. 아울러 노동자, 시민 모두가 견고한 건강보장제도의 적극적 수호자이자 주인이 되는 새로운 운동이 필요하다.

o 이를 위해 건강보험 통합 10주년을 맞이하여 우리는 이러한 취지에 동의하는 모든 국민과 시민, 노동단체로 기존의 연대범위를 넘어서는 범사회적 연대(국민건강권보장을 위한 범국민연대(가칭))를 만들어내야 한다. 이러한 작업을 성공적으로 수행하였을 때 한국 사회는 세계 건강보장쟁취사에 또 하나의 모범적인 성공사례를 만들어 낼 것이다.

보론: 보건의료 운동의 현 상황과 새로운 연대의 실천제안

현재 진보적 보건의료 운동 진영에는 최근 <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)>가 제안하고 있는 내용과 운동방식과 관련하여 논란이 진행 중이다. 이러한 현실적 상황을 무시한 통합운동 논의가 다소 현실적이라는 판단 하에 이 문제에 대한 입장을 밝힌다. 이것은 <건강연대>의 입장이 아니라 발제자 개인의 입장이다.

현 상황에 대하여

o 올 하반기에는 각종 의료민영화 법률이 국회통과를 시도할 것이며 사실상 싸움의 승패가 결정 날 것이다.

o 이러한 위중한 상황에서 보건의료부문 진보진영은 견고한 단일 대오를 꾸리는데 다소의 혼란을 겪고 있다.

o 이러한 문제의 핵심에는 최근 <건강연대>, <범국본>, <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)> 등 조직 및 전략 문제에 대한 이견이 존재한다.

o 최근 한국 사회 전체와 보건의료운동 영역에서 크고 작은 반향을 일으키고 있는 <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)>가 주도하는 운동의 핵심내용은 건강보험료를 지금보다 1인당 월 평균 1만1000원 올려 모든 사람들이 필요한 만큼 혜택을 받을 수 있도록 한다는 것이다. 1인당 1만1000원(가구당 2만 8000원)을 더 내면 연간 6조 2000억 원이 조성되고, 여기에 기업주가 내는 돈과 국고지원금을 추가하면 모두 12조원이 늘어나고 이렇게 하면 전체 병원 진료비의 90%이상을 건강보험으로 보장받을 수 있다는 것이다.

o 이 시민운동은 일부 운동진영내부의 비판에도 불구하고 기존의 운동에 비해 1) 적극적인 의제를 선정하고, 2) 개별 국민 개개인에게 건강보험을 위해 무엇인가 할 수 있는 일들을 제안함으로써 운동의 주체로 참여시키는 방식에 주력하고 있으며, 3) 건강보장이슈를 보건의료부문을 넘어 사회 전체의 이슈로 만들어 가고 있다는 점에서 높이 평가 받을 만하다.

o 하지만 이 시도가 성공을 거두기 위해서는 진보적 운동진영 내부의 이견을 최소화하고 우려를 불식시키며 실질적인 범 진보 연대의 진용을 구축할 수 있는가 하는 과제를 남겨놓고 있다.

o ‘반대’와 ‘우려’의 주된 내용은 첫째, 건강보험료 부담을 국민이 선제적으로 하는 것이 옳은가에 대한 문제이다. 국가와 기업의 부담을 늘리도록 하는 것이 운동적으로 옳다는 것이다. 둘째, 1인당 월 1만 1000원의 추가 부담한다고 해서 <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)>가 이야기하는 대로 보장수준을 확대할 수 있겠는가 하는 것이다(우석균, 프레시안, 2010; 이은경, 오마이뉴스. 2010).

새로운 연대의 실천 방식에 대하여

o 지난 20여년에 걸쳐 한국사회와 세계는 많이 변화하였다. 오늘날 보건의료운동은 새로운 연대와 실천방식을 요구하고 있다.

o ‘진정한 통합운동’ 역시 시대에 맞는 새로운 연대와 실천방식을 고민해야 한다.

o ‘오래된 연대’는 동일한 사람간의 연대를 의미한다. 이에 비해 ‘새로운 연대’는 ‘타자와의 연대’를 의미한다. 즉 공동체와 집단의 한계를 넘어선 연대가 그것이다. 정규직만의 연대가 아니라 정규직-비정규직의 연대이며, 한국 노동자만의 연대가 아니라 국경을 넘는 연대이다.

라이너 촐, 오늘날 연대란 무엇인가? 한울, 2008

o 새로운 연대는 각 개별단체들의 독자성과 독창성이 마음껏 발휘되는 방식이어야 한다. 한편 그 속에서도 큰 목표를 중심으로 연대하는 방식이 새로운 연대의 방식인 것이다. 펠릭스 가타리 식의 표현을 빌리자면 “개인(개별단위)들은 연대함과 동시에 점점 더 다르게 되어야 한다. 또한 점점 다르게 됨과 동시에 연대해야 한다.”

하지만 유의해야 할 것은 ‘새로운 연대’가 ‘오래된 된 연대’를 불필요한 것으로 만드는 것은 아니라는 사실이다.

o 또한 연대는 정치적 상황에 맞는 방식을 택해야 한다.

o 분명한 목표와 명료한 단일수단이 있을 때에는 ‘엄격한 연대’가 되어야 한다. 참여조직은 그 목표와 수단에 개개 단체의 작은 이해를 넘어 이 연대에 결합해야 한다.

o 한편 분명한 목표는 있으나 이를 달성하기 위한 수단의 불분명할 때에는 ‘유연한 연대’가 필요하다. ‘유연한 연대’란 단일 목표를 지향하면서 개별 조직은 조직의 특성에 맞는 다양한 정책들을 시도하는 것이다. 이때 개별 단체는 그 공동의 목표를 공유하는 한 단체들의 개별적 시도에서 오는 마찰에 대해 상당히 유연해야 한다.

o 2010년 한국사회 보건의료 영역에서 진보적 노동, 시민 진용이 취해야 할 연대의 원칙은 첫째, 의료민영화 저지와 관련하여서는 ‘엄격한 연대’가 필요하다. 의료민영화가 관철될 경우, 개별 단체들이 주장하고 있는 건강보험의 보장성 확대나 공공성 강화는 헛구호에 그치기 때문이다. 따라서 모든 진보진영의 단체들은 ‘의료민영화 저지’에 전적으로 결합하여야 한다.

o 둘째, 건강보험의 보장성과 보건의료의 공공성 확대 전략과 관련하여서 우리 진보진영은 아직도 명확한 '핵심수단(Magic bullet)'에 대한 이견이 존재한다. 따라서 이러한 수단을 찾아내는 운동에서 우리는 ‘유연한 연대’의 모습을 가져야 한다.

하지만 개인적으로는 위에서 제안한 ‘위험자 전환 전략’을 통한 ‘100만원의 개혁’이 그 수단이 되기를 바라고 각 단체들에 토론을 제안한다.

o 그러나 ‘유연한 연대’에도 원칙은 있다. 무엇보다 적극적 토론의 공간을 서로에게 열어 놓고 있어야 하며, 토론이나 논쟁 과정에서 서로에게 최대한의 예의와 우정을 지켜야 한다. 이것이 일개 정책의 관철보다 중장기적으로 보다 더 우선적일 수 있다.

o 이와 같은 상황 하에서 향후 보건의료 운동에 대해 다음과 같이 제안한다.

1. 모든 보건의료운동 진영은 올 하반기 보건의료운동을 ‘의료민영화 저지’에 집중한다.

1. <건강연대>, <범국본>, <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)> 등 모든 보건의료 진보진영은 의료보장 확대와 공공성 강화의 궁극적인 목표를 “100만원의 개혁(100만원 진료비 상한제)”으로 통일한다.

1. 현재 <건강연대>, <범국본>, <건강보험 하나로 시민회의(준비위원회)> 등 보건의료 진보진영의 조직들은 하나의 연대체로 발전적 전환을 이룬다.

- 이를 위한 논의구조를 즉각 만들어 논의에 들어간다.

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토론

김태현 전국민주노동조합총연맹 정책실장

곽길자 전국농민회총연맹 정책국장

우석균 건강권실현을위한보건의료단체연합 정책실장

김연명 참여연대 사회복지위원(중앙대 사회개발원장)

김진현 경제정의실천시민연합 정책위원(서울대 간호대 교수)

김창보 건강세상네트워크

이진석 서울대 의료관리학 교수

◆ 토론

건강보험 통합 10주년 심포지엄 토론문

전국민주노동조합총연맹

1. 들어가며 : 건강보험 통합, 그 후 10년의 변화

○ 핵심 의제의 변화 : 건강보험 보장성 강화가 핵심 과제로.

- 올해는 의료보험이 통합된 지 10년째를 맞이하는 역사적인 해.

- 비교적 짧은 기간 내에 모든 국민이 하나의 제도로 묶여 사회적 위험을 골고루 나눠 부담하며 연대하는 ‘통합일원형의 공적 건강보험 체계’를 구축한 것.

- 그러나 외형적 성숙과는 달리, 속내를 들춰보면 아직 부실함. 건강보험의 보장수준이 낮기 때문. 2003년 직장과 지역의 재정통합으로 실질적인 통합이 완료되면서, 노동시민사회진영은 ‘건강보험 보장성’을 강화하기 위한 활동에 주력해 옴.

- 즉, 건강보험의 중심의제가 외형적 확대를 위한 ‘대상범위 포괄(Population Coverage)’에서 질적 내실화를 위한 ‘급여범위 확대(Benefit Coverage)'로 변화한 것.

○ 정치적 공간과 과정의 변화 : 사회적 기구를 중심으로

- 핵심 의제가 건강보험 보장성을 중심으로 제기되면서, 정치적 공간과 과정 역시 변화됨.

- 통합운동과 논쟁이 ‘관련 집단들이 이용할 수 있는 모든 가용자원을 총동원한 총력전의 양상’(김연명, 1996)을 보였다면, 이후 보장성 강화를 중심으로 한 운동은 2002년 ‘건강보험재정건전화특별법’ 제정 이후 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)이라는 제도적 틀을 중심으로 형성.

물론 보건의료운동 전반으로 볼 때, 국회를 중심으로 한 법·제도개선투쟁이나 다양한 대국민 캠페인, 집회 등 대중투쟁과 운동은 여전히 중심적이고 중요한 활동 공간임.

- 이는 수가, 보험료 및 보장성이 재정운영위원회나 건정심이라는 사회적 기구를 통해 매년 구체적으로 결정과정을 거치기 때문에, 이를 중심으로 첨예하고 복잡한 갈등과 조정이 ‘합의’와 ‘반대’, ‘퇴장’ 등 역동적으로 표출되어 왔음.

○ 대응기조의 변화 : 보험료인상 저지에서 보장성 강화로.

- 핵심 의제와 정치적 과정의 변화는 대응기조에서도 변화를 가져왔음.

- 2001년 건강보험 재정적자 당시, 노동시민단체 대응기조는 ‘보험료 인상반대’였음(보험료인상저지공대위 구성). 이는 재정적자의 책임을 가입자에게 돌리며 급여인하 및 보험료 대폭인상을 추진했던 당시 상황을 반영한 자연스런 요구.

- 그러나 2004년부터는 ‘보험료 인상률’보다 보장성을 중심으로 보험료 및 수가를 판단하는 포지티브 방식의 운동 및 협상을 전개해왔음.

- 2005년부터 진행된 암 등 중증질환, 식대 및 어린이 병원입원료, 한방급여 등 급여확대 역시 이러한 노력을 반영한 결과라 평가.

○ 외부 공세에 따른 변화 : 국민건강보험 강화냐, 민간의료보험 활성화냐.

- 제도 내적으로 보장성 강화를 위한 흐름과는 정반대로, 영리법인 허용, 민간의료보험 활성화, 건강보험 당연지정제 폐지 등 90년대 초반부터 시장주의자들에 의해 제기되던 해묵은 과제들이 ‘의료서비스 산업화’라는 틀로 재해석되면서 패키지 형태로 다시 제기되었음.

- 즉, 기존 통합운동 과정에서 건강보험을 둘러싼 논쟁이 사회보험방식을 전제로 ‘통합방식이냐, 조합방식이냐’를 둘러싼 보험형태에 집중됐다면(김연명, 1996), 이제는 '공적보험을(NHI) 강화할 것인가, 민간보험을(PHI) 활성화시킬 것인가'라는 또 다른 과제에 직면해 있는 것임.

2. 또 다른 10년을 위한 핵심과제와 대응

- 국민건강보험이 보다 든든한 국민의 버팀목으로 자리매김하기 위해서는 제도 내·외적으로 많은 과제를 가지고 있음. 그 가운데 주요 과제들이 보장성을 중심으로 형성돼 있으며, 이는 곧 보장성 강화가 얽혀있는 매듭을 푸는 핵심적인 고리이기도 함.

1) 건강보험 보장성 강화

- “모든 의료비를 건강보험으로”하기 위해 낮은 건강보험 보장성을 90%수준까지 강화하자는 것은 그동안 핵심과제이자 공동목표. 지난 통합운동이 지녔던 전 국민 건강권 실현과 연대의 정신을 완성하는 것. 또한 보편적 복지를 구축하기 위한 선도적 의제가 될 수 있음.

- 특히 건강보험 보장성 강화는 그동안 낮은 보장성 틈새에서 터줏대감 노릇하며 급속히 팽창해 온 민간의료보험에 대한 의존을 줄일 수 있는 정공법.

- 보장성 확대를 통한 국민건강보험 강화는 민간의료보험 활성화 등 의료시장화라는 신자유주의 공세에 대응하는 든든한 ‘항체’로서의 역할을 충실히 수행해낼 것임.

○ 진보진영도 제도의 지속가능성에 기반 한 전략적 대응 필요.

- 발제문에서 언급한 것처럼, 진료비 급증 문제는 진보진영이 미리 대비해야하는 또 다른 위기.

- 지난 5년간 급여비는 평균 12.8% 증가. 노인인구 비중이 증가할수록 자연증가분에 대한 지출증대는 불가피. OECD(2009)에 따르면 2015년에 우리나라 국민의료비가 GDP대비 10.02%로 OECD평균(10.02%)을 추월하게 되고, 2024년에는 16.08%로 현재의 미국과 같은 수준이 됨.

- 특히, 공적 사회보험의 위기는 ‘재정’문제를 구실삼은 ‘정치적 공세에 따른 위기’임을 감안할 필요.

- 실제 건강보험 재정이 악화될 때 정부는 급여 축소하는 방식으로 개악 진행한 역사적 경험 존재.

- 90% 보장성 강화를 위해서는 중장기적 전망 속에서 지속가능성에 기반 해야.

○ 낭비적 지출은 줄이고, 수입은 사회적 분담체계 확립필요.

- 90%까지 보장성을 강화하기 위해서는 많은 재원이 필요.

- 연대방식에 기반해 있는 ‘보험료’가 그 중심적인 역할을 수행할 것임. 그러나 보험료 인상 수입만으로 감당하는 것은 한계가 있으며, 특히 보험료가 보장성 강화로 다시 국민에게 돌아오는 선순환 구조를 마련하는 것이 중요함.

- 지난 2004년부터 2008년까지 매년 평균 5.3% 보험료 인상으로 9조 3천억의 보험재정이 증가했지만, 급여율은 0.9%만 증가.

- 불가피한 지출도 있지만, 불필요한 지출도 존재하기 때문임(교묘히 양산되는 비급여, 낭비적이고 왜곡된 지불구조와 의료공급체계, 불합리와 불법으로 가득 찬 약가거품 문제 등)

연간 의사 1인당 진료건수 OECD 1위(평균의 약 2.9배), 고급의료장비의 경쟁적 설치, 인구천명당 병상 수 OECD 2d위(OECD Health Data 2009 : 91~95)

약제비는 건강보험 총 진료비의 29.5%. OECD 평균 17.9%와 비교할 수 없을 정도로 높은 비중. 약제비 증가율은 선진국에 비해 2배 이상(OECD Health Data 2009 : 167)

- 수입에 있어서도 보험료 수입에서 국고가 차지하는 비율은 지속적으로 하락하고 있음(2001년 29.6%, 2002년 27.6%에서 2008년 16.1%, 2009년 17.9%)

- 국고에 대한 민주노총의 요구는 일단 법부터 제대로 지키라는 소박한(?) 요구. 현행 국고지원 기준은 ‘보험료 예상수입액의 20%’로 되어 있고 정부예산안과 보험료 결정시기의 시차가 존재하는데, 보험료 인상분이 반영되지 않는 문제 존재.

2002년부터 2009년까지 8년간 법으로 규정된 기준에 미달된 국고지원 미지급 누적금액은 약 4조 2,011억.

국고지원에 대한 자세한 내용은 민주노총 정책보고서(09-05) “건강보험 재정적자 원인과 평가” 참조.

2) 의료사각지대 해소

- 소득분배의 악화와 노동시장 유연화 등으로 보험 방식의 한계가 건강보험제도에서도 드러남.

- 건강보험료를 내지 못해 건강보험의 혜택을 받지 못하는 계층 존재. 건강보험료가 3개월 체납되면 급여를 받을 자격이 없는데, 현재 110만 5천 세대, 217만 2천명(2009년 4월 말 기준)가 급여 제한. 이런 체납자 중 122만 4천 세대는 보험료 1만원에서 5만원 구간(전체 체납자 중 62.3%).

- 현행 체납자 가운데, 일부 고소득 의도적 체납을 제외하고 대부분이 생계형 체납.

- 비정규․저임금 노동자, 중소영세 자영업자와 저소득층에 대해 민주노총을 비롯해 진보진영 내에서 상대적으로 많은 관심과 실천이 부족했던 것이 사실.

- 의료사각지대 문제를 해결하는 것이 진정한 제2의 통합운동. 발제문에서 제안하고 있는 건강보험과 의료급여제도의 통합에 대해 보다 구체적인 연구와 논의가 진행되기를 기대함.

3. 전략과 실천과제

1) 전략적 방향

- 그동안 ‘획기적 보장성 강화전략(이진석)’, ‘적자재정운영전략(선 급여확대, 후 보험료인상/ 김진현)’, 그리고 오늘 신영전 선생님께서 제안하신 ‘위험자 전환전략’에 이르기까지 다양한 전략존재.

- 각 전략별로 접근방법과 강조점, 우선순위 등에서 약간의 차이가 존재하긴 하나, 건강보험 보장성 강화를 중심으로 동일한 목표와 취지를 갖고 있으며, 내용적으로도 많은 공통요소를 지니고 있다고 판단함.

- 즉, 건강보험 보장성 90%를 목표로 사회적 분담(보험료인상 + 국고지원 확대 등)을 통해 재원을 마련하며, 지속가능성과 재원의 효율적 활용을 위해 총액예산제와 주치의제도 등 제도개선을 동시에 추진해 나가자는 것.

- 아무리 큰 병에 걸려도 연간 진료비가 100만원을 넘지 않는다면, 그것이 곧 우리가 바라는 ‘아파도 병원비 걱정 없는 사회’일 것임.

- 이런 전망과 비전을 갖고 기존 전략들을 적절히 조율하며 공동의 논의를 모아간다면 국민으로부터 지지와 참여를 이끌어낼 수 있는 믿음직한 진보적 전략이 마련될 수 있을 것이며, 보건의료운동의 방향타 역할을 할 수 있을 것임.

2) 정치적 과정과 과제

- 중요한 것은 ‘어떤 정치적 과정과 실천을 통해 이런 목표를 달성할 것인가’ 임.

- 현재 이명박 정부의 정책기조 하에서 사회적 합의도출이나 이행은 현실적으로 불가능.

▷ 의료민영화 추진, ▷총괄적인 목표보장성 강화계획 및 제도개선 의지 부재. ▷ 건강보험을 포함해 복지정책 관련 주요 정부위원회에서 진보․개혁적인 시민사회단체(참여연대, 경실련, 건강세상네트워크 등) 방출시키며 배제. ▷ 친 공급자 정책 추진(약제비 절감정책의 후퇴, 환산지수 인상 과정, 흉부외과, 산부인과 수가인상 등)

- 발제문에서 제기하고 있듯이, 2012년 국회의원선거와 대선이라는 정치적 변동시기를 계기로 적극 활용해 개입하는 과정 필요.

- 그렇다고 2012년만 마냥 기다릴 수는 없는 노릇. 오히려 올해와 2011년, 보다 적극적으로 준비하고 대응해나가는 과정이 필요하며, 다음과 같은 구체적인 실천들이 이후 전략적 목표 달성을 위한  유용한 기반이 될 수 것임.

1) 오늘 건강보험통합 10주년 계기로, 건강보험의 대안과 공동목표를 중심으로 조직적 준비

- 발제자가 제안하듯이, 진정한 통합운동의 완성을 위해 공동의 목표와 핵심 정책을 중심으로 조직적 기반을 재편․확대하는 과정이 필요하다는 것에 동의함.

- 이를 중심으로 공동의 실천을 통해 다시, 함께 힘을 모으는 과정 절실.

2) 2011년 수가협상을 계기로 총액예산제 시행 기반 마련

- 작년 진행된 2010년 한의, 치과, 약국 부문 수가협상 과정에서 일부 공급자단체가 총액계약제 시행에 대한 긍정적 반응을 보임. 가입자단체는 이를 시행할 경우, 수가 2배 이상 인상 가능하다며 화답. 공단이사장도 총액예산제 도입 필요성 강조.

- 올해 건강보험 재정운영위원회에서 공동논의를 통해 구체적인 합의지점을 모색해나가면서 2011년 수가협상에서 가시적 성과와 기반을 마련할 수 있도록 추진

총액예산제 시행을 위한 구체적인 요구와 계획은 “건강보험 총액계약제 도입방안”(김경자 민주노총 사회공공성강화위원장), 제 1회 건강보험 가입자포럼 자료 참고

3) 2011년 기금 지원 시효만료를 계기로 사회적 분담구조 마련을 위한 국민건강보험법 개정

- 기존 국고지원에 대한 요구는 지원 비율을 인상하는 방식(25% 또는 30% 등). 법 개정 사안이니만큼 보다 섬세하고 구체적인 대안을 마련하는 것이 필요하다고 판단.

- 정산제도 도입의 경우, 이미 관련법이 국회 상정. 이는 국고지원 수준과 상관없이 현행 기준(보험료 예상수입액)을 그대로 유지한다면 반드시 필요한 법 개정사항.

- 또한 법 부칙에 따르면 2011년 건강증진기금의 국고지원 한시적 지원이 시효만료 예정. 내년 국고지원 개편안 마련을 위한 준비를 진행해야. 법 개정안은 규모수준 상향을 넘어, 기준 및 건강증진기금 지원문제, 다양한 재원마련 방안 등 전반적 내용을 포괄해야.

- 예컨대 ‘위험자 전환전략’에 입각한다면, 현행 ‘예상보험료 수입’이 아닌 ‘보험급여비 지출’이 국고지원이 기준이 될 수 있을 것임.

- 보다 중요한 것은 이를 관철시켜내는 사회적 힘과 분위기를 키워나가는 과정이 중요. 국고지원의 요구가 관성적이고 당위적인 것이라는 비판은 내용의 문제라기 보단, 이를 위한 구체적 실천의 부재에 기인하는 것이라 판단하며 대중적 법제도개선 운동을 전개할 필요.

4) 저지 투쟁과 공세적 요구관철 투쟁의 화학적 결합 필요.

- 이명박 정권 하에서는 의료민영화 공세가 다양한 방식으로 끊임없이 제기될 것임. 이는 공적 건강보험체계 기반을 뒤흔드는 것이므로 이를 막아내는 저지투쟁은 매우 중요.

- 이 과정에서 내적 역량강화 뿐 아니라, 작년 의료민영화를 주춤하게 만든 촛불의 힘이 공적 건강보험과 공공병원을 더욱 강화시키라는 공세적 요구로 모아질 수 있도록 하는 방향성을 갖고 투쟁해야.

5) ‘암부터 무상의료’와 같이 대중적 보장성 강화운동 및 사업 전개

- 정부는 2012년까지 기존 보장성 계획 이내에서 추진해나갈 전망이며, 이 조차 불확실한 상황.

2008년 10월 발표(3조 8,780억 규모 보장성 단계적 추진과 16.9% 보험료 인상 연계 및 외래본인부담 인상 등을 통한 재정절감)

- 대중적 요구와 불만이 집중되어 있는 영역을 중심으로 핵심적인 보장성 요구를 슬로건화 해 대중적인 보장성 강화운동 전개. 운동의 성과가 보장성 강화에 대한 국민의 이해를 높이고, 이런 경험이 다시 보장성 투쟁을 강화하는 실천적 연계 형성.

- 구체적 급여확대 의제는 다양 : 보호자 없는 병원, 노인의치, 병실료(기준병실 확대) 등

6) 최저임금에 이어, 건강보험 보장성 투쟁도 제2의 국민 임투로

- 매년 6월 최저임금위원회에서 최저임금을 결정하듯이, 매년 11월 경 건강보험정책심의위원회에서 보장성과 보험료를 결정함.

- 비록 현행 건정심 구조가 많은 한계를 지니고 있고 전면적 개편이 필요하지만, 유용한 정치적 공간. 건정심을 계기로 요구를 쟁점화하고, 관철시키는 대중적 운동 필요.

- 회의 및 협상 차원에서 최저임금위원회 대응처럼 대중적 운동의 계기로 점차 발전시켜나가야.

- 이는 건정심이라는 회의 공간 및 시기에 국한되거나 갇히는 것이 아니라, 지속적이고 일상적인 운동과 실천과 연계.

- 아울러, 가입자단체에 대한 통제와 협상력 및 공조 강화를 위한 외연확대(건강보험 가입자포럼 구성)하며, 최근 이명박 정부의 재정운영위원회 및 건정심 개악 등에 맞서 건강보험 정책결정 및 지배구조 개편방안 제시 필요.

◆ 토론

통합 10주년 끝이 아닌 새로운 시작을 준비하자!

곽길자  |  전국농민회총연맹 정책국장

1. 농민들의 건강보험 통합 활동과 성과

◐의료보험은 국민의 건강과 행복을 위한 제도이긴 하지만 시행 초기에 많    은 문제점을 안고 있었음.

-농촌과 도시를 구별하고,지역 조합 형태로 그 적용범위와 운용을 제한하      면서 농촌지역의 경우 도시에 비해 상대적으로 재정과 의료혜택의 내용      이 열악할 수밖에 없었음.

-1995년 기준으로 보면 의료보험 진료일수가 180일로 제한되어있고 65     세 이상의 노인에 대해서는 210일이 적용되어 있어 환자 부담이 높아질     수밖에 없었음.

-또한 의료보험 안에 본인부담금이라 하여 입원시에는 진료비의 20%를      종합병원 외래에서는 진료비의 55%를 내도록 규정되어 있었지만 규정      이 잘 지켜지지 않아 본인부담금이 높아지는 한계를 가지고 있었음.

◐의료보험 통합을 위한 목소리를 모아냄.

-이전 의료보험은 직장,지역,공무원 등 다양한 부문별로 나누어 조합을       운용하고 있는 상황임.

-조합이 통합될 경우 재정격차에 대한 관리가 원활해 보험적용의 확대는     물론, 보험료 부과의 불평등성이 현저히 개선될수 있음에도 불구하고 통     합반대세력에 의해 의료보험통합은 임금노동자의 보험료를 인상시킨다는     악의적인 왜곡여론으로 인해 많은 어려움을 겪음. 하기에 의료보험통합까     지는 수년이 걸리게 됨.

◐1990년대 초중반부터 농민들 사이에 의료보험통합에 대한 목소리가 구체적인 정책변화의 요구로 모아짐.

-따라서 초기에 농민들은 의료보험료를 납부하지 않는 거부투쟁과 경제적      어려움을 호소하는 현물납부투쟁을 전개하게 됨.

-특히나 의료보험료 인상이 해마다 계속되다보니 이를 동결시키거나 인하     하는 투쟁이 주로 2~3월에 집중적으로 전개됨. 또한 의료보험료 납부를     거부하거나 내지 않음으로 의료보험제도의 모순을 비판함.

-농민들은 의료보험 현물납부 투쟁과 의료보험비 인하투쟁,의료보험 통합      투쟁등을 통해 농민건강과 복지를 위한 정부정책의 문제점을 비판함.

-현물납부투쟁의 경우에 의료보험체납자에 대한 가압류를 막고 민생경제      의 어려움을 대변했다는 점에서 큰 성과를 가져온 것임.

-의료보험 통합을 위한 투쟁 또한 1996년부터는 강력한 대중투쟁으로 전      개되었는데 농민들은 트렉타, 트럭 등을 이용한 시위, 의료보험조합을       점거하는 시위 등을 통해 의료보험 통합을 강력하게 요구함.

-이런 투쟁 속에서 전농은 국고보조금 50%지원,농어민 지원에 대한 구체      적 지원방안, 농민대표의 참여 등을 요구하며 통합의료보험의 올바른 정      착을 위한 활동을 전개하게 됨.

2.발제문에 대한 의견

◐진정한 통합을 위해 제시하고 있는 방안들에 대해 큰틀에서는 찬성하나     현실적인 어려움이 있으리라 생각됨.

-제안하고 있는 조세방식의 취지에는 공감하나 현재 건강보험이 가지는      장점을 오히려 감소시킬 수 있지 않을까 함.

-하기에 건강보험의 공공성과 보장성을 확보하는 방안이 필요하리라 생      각함.

3.정리하면

◐통합 10주년의 성과를 바탕으로 건강보험의 불합리성을 바꾸어가는 것이    필요함.

-현재 농어촌지역 건강보험료는 정확한 소득이 파악되지 않아 소득단일      기준이 아닌 소득, 재산을 환산하여 부과하는 방식으로 책정되고 있음.      하지만 어려워진 농업의 현실로 인해 줄어드는 농가소득은 전혀 반영되      지 않고 있는 상황임.

-더욱이 농어촌지역 보험료 부과방식에서는 농사를 짓기 위해 필수적인      농지와 농업용 차량마저 부과요소로 포함되어 있으며 지역보험가입을       할 수밖에 없어 도시지역 노동자들보다 높은 보험료를 납부하고 있음.

-따라서 농어촌지역 보험료 부과방식에 대한 비합리성을 개선하는 방향      이 제시되고 그것을 만들기 위한 농민들의 활동이 담보되어야 함.

-이후 현행 50%인 지원을 상향하는 것도 고민해 봐야 할 필요가 있음.

◐건강보험의 공공성, 보장성을 확보하는 방안이 필요함.

-경제위기로 인해 가계경제도 붕괴하고 있는 상황에서 건강보험료를 납      부하지 못하는 사람들이 늘어가고 있으며 사회양극화의 심화로 무상의      료를 제공해야하는 빈곤층이 증가하고 있는 상황임.

-이런 상황에서 기본적인 의료보장체계를 만들어야 할 정부가 국민의 생      명과 건강보다 이윤을 추구하는 의료민영화라는 거꾸로 가는 정책을 만      들고 있음.

-사회정책은 약자보호의 원칙이 지켜져야 하며, 질병과 가난을 동시에 대     물림하는 결과를 가져올 수밖에 없음.

※ 건강보험 통합을 위한 지난 시기 농민들의 활동

▶1988년

6/28 전국의료보험대책위원회 결성

9~12월 전국적 의료보험개혁투쟁 전개

▶1990년

8/3 해남군농민회 5천 2백농가가 의료보험료를 거부,의료보험료 인상 및 차      압에 항의

8/5 나주군농민회 의료보험조합 방문, 의료보험료 차압에 항의

▶1991년

3/23 국민의료보험개혁쟁취 및 쌀전량 수매쟁취를 위한 전국농민대회

4/20 한국의료보장제도 개혁을 위한 공청회

▶1992년

-전농 대의원대회에서 주요 실천과제로 의료보험료 인상저지와 의료보험료    및 본인부담금 인하를 실현하기 위한 투쟁 결의

6/17 상주군 농민회 의보차압 저지를 위한 항의농성

▶1993년

9/19 통합의료보험 쟁취를 위한 국민대회 참가

▶1995년

3/23 ‘WTO이행 특별법 조기실시와 통합의보 쟁취’를 위한 전국농민대회

9/22  의료보험료 인상 반대와 통합의료보험 실현을 위한 담양군민대회

10/30 의료보험통합일원화 및 보험적용확대를 위한 광주,전남 연대회의 결        성식 및 기자회견

12/8 의보통합과 농정개혁실현을 위한 강원농민대회

12/13 의료보험법안 통과를 위한 국회 항의방문

▶1996년

2/1~2/2 ‘의료보험통합, 쌀자급과 직접지불제도 쟁취 및 농산물 제값받기 전           국농민대회

2/14 ‘ 95 의료보험통합운동 평가와 96년 전망 토론회

3/27~30 의보통합쟁취를 위한 전국농민대표자 천막농성투쟁(보건복지부앞)

4/1 ‘의보통합쟁취를 위한 전국농민대표자 결의대회’(종합청사)

8/31~9/10 통합의보·쌀 자급을 위한 전국도보행진

9/10 통합의보·쌀자급을 위한 96‘전국농민대회

9/10~13 통합의보·쌀자급을 위한 대표자 농성(조계사)

11/23 의보연대회의 국민건강보험법(안)국회통과 촉구 결의대회 참가

▶1996년

-제 6기 1차년도 대의원대회에서 의료보험통합투쟁을 중심투쟁으로 결의함.

:각 도군의 영농발대식과 정부종합청사 앞 천막농성투쟁, 총선투쟁, 한겨레 신문 광고투쟁, 차량 스티커 부착등을 통해 현 의료보험제도의 문제점을 부각시키는 활동들을 벌여냄.

특히나 도의회 통합건의 결의안채택, 국회의원·도군의원 서명등의 실천활동들도 진행시킴. 이후 일부 도시민들까지 투쟁에 동참하게 하고 야당의 단일안으로 의료보험통합법(안)을 국회에 상정하는 등 성과를 냄.

▶1998년

3/13 정읍농민회, 의보조합운영위 참가(의료보험료 인상 저지시킴)

3/27~28 김제농민회 의료보험료 인상저지 항의농성

6/3 정읍농민회,의료보험료 인상저지를 위한 의보조합 운영위 참가

(6.5%인상안 부결시킴)

7/1~5 고창농민회,의료보험료 인상 저지를 위한 농성

7/29 순창군농민회 의료보험료 인상저지를 위한 의보조합운영위 참가

(9%인상안 부결시킴)

8/13 장수농민회,의료보험료인상저지를 위한 의보조합 운영위 참가

(인상안 철회시킴)

9/15 농민을 위한 의료보험 통합실현촉구와 농어촌특별세 존속, 마사회의 농

림부 이관을 촉구하는 농민대표자 대회

9/20 진안군농민회 의보조합 항의방문

12/23 국민건강보험법안 국회통과를 위한 국회 보건복지위 방문

12/29 국민건강보험법안 국회통과를 위한 국회 보건복지위 법사위 의원면담

12/30 국민건강보험법안 국회통과를 위한 국회법제사법위원회 방문

▶1999년

-지역의보료인상에 대해 국고지원 확대,완전통합을 요구하는 항의방문 전개

5/19 의보연대회의 ‘연대조직준비토론회’

5/26 건강연대 구성을 위한 준비회의

7/16 협동조합개혁,농가부채해결,농축산물 가격보장,의료보험 완전통합 농정        공약 이행촉구 전국농민결의대회

7/22 건강연대 출범식 및 기자회견

9/9 통합의보 실현을 위한 대회

9/17 통합의료보험 실현을 위한 한나라당 정책위의장 면담

10/4 의료보험통합관련 보건복지부장관과의 간담회

10/12 의보통합출정식

10/25 의보통합 연기음모 규탄 범국민대회 및 농성해산식

◆ 토론

건강보험 통합 10년, 현재 상황과 과제

우 석 균  |  건강권실현을 위한 보건의료단체연합 정책실장

1. 건강보험의 역사에서 배워야 할 것들

- 최근 ‘복지국가’에 대한 담론이 힘을 얻어가면서 차기 대선에서도 이러한 복지국가를 둘러싼 논의가 주된 이슈가 될 가능성이 커지고 있다. 유력 차기 대권주자들의 경우 박근혜씨는 ‘복지·국민화합’을 내세우고 있고 정동영씨는 ‘역동적 복지국가’ 주장을 내세우면서 복지문제 이슈선점을 위해 활발히 활동 중이다.. 물론 진보정당의 주력 정책은 “부자에게 세금을 서민에게 복지를”, “무상의료, 무상교육”과 같은 복지공약이 대표적인 것은 말할 필요도 없다.

매일경제 2010.6.29 “기획재정위 데뷔한 박근혜 `국민화합·복지` 화두 던져”, 연합뉴스 2010.6.22 “정동영 ‘지방선거 결과는 역동적 복지국가를 바라는 민심의 표출’"

- 이러한 복지국가 이슈선점을 위한 정치투쟁 과정에서 사회보장제도의 가장 대표적인 제도인 건강보험제도의 역사를 둘러싼 ‘담론 투쟁’도 같이 벌어지고 있다. “박정희 대통령은 건강보험의 아버지와도 같다. 그는 집권 초기에 선언적 내용이긴 하지만 건강보험의 기틀을 잡았고, 1977년에 건강보험을 실질적 제도로 출발시켰다...이제 우리 의료는 산업으로서도 세계 시장에서 경쟁할 수 있는 수준이다”식의 ‘박정희 건강보험 아버지론’이 대표적이다. 이는 보수적인 식자들이나 언론들뿐만 아니라 일부 개혁적이라고 인식되는 정치인이나 식자들 사이에서도 어느정도 긍정되고 있는 주장으로 보인다 이러한 박정희 전대통령이 건강보험을 1977년 처음 도입하였다는 사실에서 출발한 이러한 논의는 작년 박정희 대통령 사망 20년에 즈음하여 더욱 부각되기도 하였다.

양상훈 “[양상훈컬럼] 1억원짜리 미국 병원 청구서” 2009.5.6 조선일보

우석균, “박정희가 건강보험제도의 아버지인가? - 박정희정권 시기 공적의료보험 제도 도입이유 및 내용에 대한 분석 -” 2009.12.13 (미발표원고). 이 단락의 이후 부분은 이 글을 부분 발췌한 것이다.

이범 “[야!한국사회] 박정희를 본받으라” 2009.7.12 한겨레신문 등

- 최근 건강보험도입시기에 대한 자료들이 출간되고 그간의 박정희시기의 정부관리나 정치인들의 회고록들도 출간되면서 박정희 시기의 건강보험도입과 관련한 1차, 2차 자료들이 보다 풍부해 지고 있다. 회고록을 살펴보면 그 당시의 정부내의 대립들을 살펴볼 수 있고 또 그 주장이 엇갈리는 경우도 많다. 서로 사실내용조차 엇갈리는 회고록들 중 상당수는 건강보험의 도입과정 중 자신이 이를 도입하는데 상당한 역할을 하였다는 주장이 많아 건강보험이 성공한 제도였다는 것을 보여준다. ‘성공에는 아버지가 많은 법이다’

조영재 2008 “건강보험제도” 양재진외《한국의 복지정책결정과정》나남, 이광찬, 2009. <국민건강보험쟁취사> 등

- 지금까지의 건강보험도입에 대한 대표적인 주장들로는 1) 박정의 대통령과 그 주위 관료들의 정책적 결단 2) 정부내 언문가들의 꾸준한 노력 3) 자본측의 안정적 노동력 재생산과정 확보 4) 노동운동 및 사회운동에 대응한 정권의 수동적 대응 응 강조하는 내용으로 나누어 질 수 있다.

- 건강보험제도는 이미 4월 혁명의 결과로 5.16 쿠데타 이후 이미 논의되고 있었고 이것이 1977년에야 도입되었다는 사실로 볼 때 박정희와 주변 정부관료나 정치인들에 의한 선진적 정책도입이었다는 결론을 이끌어 내는 것은 잘못으로 보인다. 일부 전문가들이 정부내에서 이를 꾸준히 주장하였다 하더라도 이들의 영향력이 작았다는 점에서 이러한 전문주의적 시각도 한계가 크다.

- 오히려 당시 중화학공업 발전으로 인해 이른바 루이스 전환점(Lewis turning point)를 지나 자본의 노동력에 대한 상대적 안정적 공급이 필요한 시점에 이르렀고 무엇보다도 신영전 교수의 발제에서도 지적하고 있듯이 1970년대의 노동운동의 발전이 두드러졌다는 점, 특히 1975년 이후 노동쟁의가 이전의 10배로 증가하는 것에서 보이듯이 노동운동의 발전이 체제의 위협이 될 수 있을 정도로 성장하였다는 점, 그리고 당시의 반정부운동·학생운동과 노동운동의 결합이 가장 두려워하는 지점이라는 지점이었다는 점이 1977년의 건강보험도입의 진정한 계기라 할 수 있을 것이다.

루이스 전환점은 간단히 말해 개발도상국에서 농촌잉여노동이 무한정 공급되는 시점을 지나 노동력이 상대적으로 부족해지기 시작하는 시점을 말한다. 한국은 일반적으로 1976년 전후가 이 시점이라고 평가되고 있다.

공식통계만으로 보더라도 집단행동으로 번진 1966년-71년의 파업건수가 전부 66건이었던 반면 1975-79년에는 불법적이었음에도 파업농성시위가 연평균 109건에 이르게 된다.

- 그러나 이러한 배경위에서 도입된 건강보험제도는 다음과 같은 점에서 치명적 한계를 지니고 있었다.

① 의료보험 운영형태는 기업별 조합형태로 하였다는 점

② 국가예산 투여없이 자본과 노동측의 부담비율을 50: 50으로 하다는 점

③ 보험료 수준을 낮게 책정하여 의료보험의 보장범위가 극히 협소하다는 점

④ 500인 이상 기업 노동자만을 대상으로 시작 극히 느리게 범위를 넓혀갔다는 점

⑤ 국가의 보건의료부문에 대한 관여가 의료보험제도 도입이외에 전무하였다는 점.

⑥ 행위별 수가제 등 기존의 시장적 의료비 지불제도를 유지하였다는 점

- 이 때문에 이후의 건강보험을 확대강화하고 건강보험의 원래제도 도입의 목적인 ‘사회가 의료비를 보장하는’ 제도로 이를 변화시키는 몫은 전적으로 이후의 노동운동과 사회운동의 몫이 되었다.

- 이후 이른바 건강보험제도의 ‘변곡점’이라 일컫는 시기는 두 번에 걸쳐 이루어지는데 이는 1988~89년의 농촌의료보험도입과 도시의료보험도입으로 인한 전국민 건강보험제도 도입이 그 첫 번째 시기이고 두 번째는 조합적 운영방식으로부터 국가통합 운영방식으로 바뀌는 2000년의 건강보험통합이 바로 그것이다.

- 이중 전국민 건강보험도입은 1987년의 6월 항쟁과 7~9 노동자 대투쟁과 이후에 벌어진 농민들의 건강보험증 소각투쟁등을 비롯한 노동, 민중운동의 폭발에 대한 대응으로 이루어졌고 2000년의 건강보험통합 또한 민중운동 및 시민운동의 성장으로 민주적 정권교체가 이루어지고 또한 10여년에 걸친 노동·시민· 보건의료운동이 꾸준한 운동을 전개한 결과임은 말할 것도 없다.

- 결국 박정희가 건강보험제도를 도입하기는 했지만 이 또한 노동운동과 민주화운동에 대한 수동적 대응이었으며 그 결과 건강보험제도는 기형적인 모습으로 태어났고 이를 그나마 현재모습으로 탈바꿈하게 만들기 까지는 민중운동 및 시민운동의 지난한 투쟁이 있었다는 것이다. 즉 박정희는 건강보험의 아버지가 아니다. 그는 거의 이름만 붙어있는 기형적인 건강보험제도를 도입하였을 뿐이다. 이 아이를 지금까지 성장시킨 것은 민중운동과 시민운동이 수차례에 걸친 대수술을 통해서였다. 건강보험의 진정한 어머니, 아버지는 민중운동과 시민운동이다.

- 그러나 사회운동의 노력에도 불구하고 여전히 처음 도입당시의 한계가 남아있는 부분이 크다. 이는 다음과 같이 지적될 수 있다. 도입당시의 건강보험제도 도입의 한계에서 사회운동이 바로잡은 부분을 제외하면 남는 것이 다음과 같은 한계다.

① 의료비 보장이 여전히 제대로 이루어지고 있지 못한 점

② 건강보험제도외의 정부의 역할이 없어 공공의료비율이 매우 낮다는 점

③ 의료공급체계에 대한 정부의 역할이 없어 시장적 관행인 행위별 수가제도가 유지되고 있다는 점

③ 정부의 기여가 18.3%로 여전히 매우 낮다는 점

④ 기업들의 건강보험재정 비중이 매우 낮은 상태에서 의료보험료도 낮으며 기업대 노동자의 보험료 분담 비율이 5;5로 노동자들에게 높게 책정되어있다는 점

이 그것이다.

2. 의료민영화, 의료산업화 정책

- 여기에 현재 문제가 되고 있는 것은 의료산업화, 의료민영화이다. 이른바 민주정부는 ‘IMF 경제위기’ 시기를 계기로 집권했고 따라서 신자유주의적 정책을 집행하였다. 또한 이는 민주정부 2기라고 일컫는 노무현 정부때 영리병원 허용, 민영보험활성화 등의 의료산업화 정책을 추진하면서 보건의료분야에서 노골화되었다.

- 이러한 점에서 건강보험의 역사를 돌아볼 때 민주당으로 대표되는 지난 2기의 민주정부도 개혁을 완성시키지 못하였다는 점에서 만이 아니라 지금까지의 건강보험의 역사적 성과를 무위로 되돌리려 했다는 점에서 앞으로의 진정한 복지개혁을 이룰 수 있는 집단이라고 보기 힘들다.

- 보다 노골적인 의료민영화 정책을 시도하고 있는 정권이 바로 현 정권이다. 인수위 시기부터 건강보험 당연지정제폐지를 논의하기 시작하였고 노무현 정권 말기의 병원의 상업화와 병원-민영의료보험간의 결합을 촉진시키는 의료법 전부개정안을 밀어붙였으며 지역적 영리병원허용은 물론 전국적 영리병원 허용까지 밀어붙이고 있고 보험업법 개정을 통해 보험회사에게 개인질병정보를 넘기려는 시도를 계속적으로 하고 있다.

- 더욱이 최근에는 전문자격사제도를 개선한다는 명목으로 병원의 개설기준을 기업에게 확대하는 영리병원 허용안을 추진하고 있으며 또한 건강관리서비스 법안을 통해 치료행위 이외의 모든 의료서비스를 건강보험에서 제외하고 가격을 자유화하며 환자관련정보 즉 개인질병정보를 이러한 건강관리서비스기업이 관리할 수 있는 법을 입법하려하고 있다.

- 6월 2일 지방자체단체 선거는 여러 의미를 가지고 있지만 의료민영화에 반대하는 민심 또한 잘 보여주었다고 판단된다. 영리병원 허용등의 의료민영화에 대해 답변을 하지 않거나 찬성한 한나라당 후보들은 대체로 낙선하였다. 특히 현재 가장 문제가 되고 있는 제주와 인천의 당선자들은 제주도의 경우 시기상조라는 점을 분명히 하였고 인천시의 경우도 영리병원 도입을 반대하였다.

- 그러나 정부는 지방선거에도 불구하고 영리병원 허용이 대통령의 강력한 의지라는 등 의료민영화 정책의 계속적인 추진을 반복해서 말하고 있는 등 추진의지를 굽히지 않고 있다. 또한 재정건전화를 시행한다면서 유럽의 재정위기는 퍼주기 복지에서 비롯되었다는 식으로 평가하면서 한국에서의 복지재정에 대한 삭감을 예고하였다(“2010년 국무위원 재정전략회의”). 이는 한편으로는 의료산업화 정책을 추진하면서 다른 한편으로는 복지재정 삭감에 나서겠다는 것으로 전국민 건강보험이 도입된지 20여년만의 최대의 도전이다.

3. 앞으로의 과제, 몇가지 안에 대한 간략한 검토

- 최근 건강보험통합 10년을 계기로 다양한 건강보험 강화 주장이 나오고 있다. 이는 무상급식의 이슈화 성공에서도 드러났듯이 사회적 권리로서의 보편적 복지의 주장이 사회운동의 주장이어야 한다는 점에서 환영할 만 하다.

- 신영전 교수는 발제문에서 건강보험통합운동의 역사적 완성은 우선 하반기에 집중될 것으로 예상되는 의료민영화를 막아내지 못하면 모든 성과가 무위로 돌아간다는 점에서 하반기의 의료민영화 저지 투쟁이 가장 중요하다고 강조했다. 이 점에 대해서 전적으로 동의한다.

- 다른 한편 발제자는 건강보험의 강화운동과 관련하여 보장성 강화의 주된 방향으로 본인부담 상한제 100만원을 핵심으로 내세우고, 이를 이루기 위한 3대 핵심정책으로 재정조달 방식을 국민에서 정부, 국회가가 책임을 지는 것으로 전환하는 조세로의 전환, 지불보상제도를 현재 행위별 수가제에서 공급자가 책임지는 총액예산제로 전환, 공급체계를 무한경쟁체계에서 공급자가 책임지는 주치의제도 도입을 주장하고 있다.

- 이러한 제안에 대해서 우선 ‘모든 의료비를 건강보험으로’, ‘본인부담금 상한제 100만원’은 지금까지 건강연대가 주장해왔던 주장이고 (그리고 ‘100만원의 기적’이라는 목표가 국민들에게 보장범위의 획기적 확장을 알려주는데 효과적이라면) 우리 운동의 합의된 목표라는 점에서 동의한다.

- 또한 보장성의 강화와 지불보상제도의 변경과 공급체계의 변화, 즉 공급자 통제정책이 동시에 이루어져야 한다는 점에 대해 동의한다. 보장성 강화정책이 공급자 통제정책과 함께 이루어지지 않으면 실제로 그 효과를 보장할 수 없다는 점에서, 그리고 공급자를 압박하는 정책이 동시에 이루어지는 것이 국민들의 요구를 더욱 포괄 할 수 있다는 점에서 동의한다. 다만 약제비 강화정책이나 민간의료보험에 대한 보다 직접적인 통제정책도 함께 제시되어야 한다고 보인다. 현재 약제비의 증가속도나 민영의료보험의 폭리구조의 개선도 국민들이 느끼는 실질적인 생활상의 어려움의 지점이기 때문이다.

- 보험료의 조세로의 전환은 보다 깊은 논의가 필요하다고 보인다. 일단 재원이 국가의 책임이라는 점이 제도적으로 확보된다는 점에서 보험료보다 조세가 더 올바른 방식이라는 것을 맞다. 이러한 조세로의 전적인 전환은 재정문제를 정부와 기업의 책임이 아니라 국민들의 보험료인상으로 치환시키는 주장보다는 더 진보적으로 보인다. 그러나 보험료의 조세로의 전면적인 전환은 또 다른 복잡한 논의를 낳을 수 있다는 점에서 보다 심도 깊은 논의가 필요하다고 생각된다.

- 최근 <모든 병원비를 건강보험 하나로> 시민회의(이하 하나로 시민회의)가 출범을 앞두고 있다. 하나로 시민회의는 현재 건강보험재정조달체계를 가대로 두고 공급자 규제방식을 전제 조건으로 하지 않거나 또는 추후과제로 미루어 두더라도 (병행조건) 우선적으로 보장성을 OECD 국가의 평균 의료비 공적 보장성 수준인 70% 초반대로 높이자는 것이다. 이를 위해 약 12조 5천억원의 재정이 들고 이를 현행의 재정조달방식으로 바꾸면 일인당 평균 11,000원의 보험료 인상, 세대당 평균 28,000원의 보험료 인상으로 해결가능하다는 것이다.

- 이 방안은 현재의 의료민영화와 건강보험의 위기상황이 매우 심각하다는 점을 고려해서 나온 안으로 보이며 우리가 먼저 부담을 해서라도 이 난관을 타개하자라는 이런 안에 대해서는 오죽하면 이런 안이 나오게 되었을까라는, 공감이 가는 지점이 있다.

- 이 방안 또한 모든 의료비를 건강보험으로, 본인부담상한제 100만원이라는 우리운동이 공유하고 있는 목표를 같이하고 있다는 점에서 진보적인 방안중의 하나다. 다만 신영전 교수도 지적하였듯이 상당히 우려되는 지점이 있다.

첫째 의도하지는 않았을지 모르나 보장성 강화보다 보험재정에 강조점이 가게 된다는 점이다. 즉 ‘기적의 11,000원’이라는 구호에서 드러나듯이 재정에 지나친 강조점이 주어진다.

둘째 건강보험의 기본원칙 즉 국가와 기업의 책임이라는 점이 국민의 책임으로 문제가 치환된다는 점이다. 이는 보험료인상을 하지 않아서 건강보험 보장성 강화가 되지 않는다는 저들의 논리의 거울상으로 보인다. 이 때문에 40%의 보험료 인상에 대한 국민들의 동의를 얻기가 쉽지 않다는 점에서 국민들의 운동을 일으키는 것에 오히려 장애요인이 될 수 있다.

셋째 병원이나 제약자본에 대한 규제를 사실상 추후과제로 넘기고 있다는 점이다. 2004년부터 2009년 까지 건강보험료가 약 10000원 가량 오르고 보험료 인상률이 53%였으나 보장성이 60% 초반에서 머무른 것은 공급자 규제가 시행되지 못할 경우 보험료는 오르지만 보장성은 강화되기 쉽지 않다는 것을 보여준다.

공급자규제를 하지 않아도 재정강화만으로 보장성을 강화할 수 있지 않느냐는 주장도 있다. 그러나 국민들은 공급자 통제를 강력하게 요구하고 있다. 이것이 바로 의료민영화 저지운동의 핵심적 동력 중 하나이다. 시민회의 측에서 공급자통제를 보장성 강화와 동시에 시행하는 것이 어렵다고 말하는 것은 병원자본에 대한 규제는 일단 미루자는 것이다. 이는 사실상 병원자본에게는 건강보험재정의 확보라는 한가지 길과 영리화와 상업화라는 또하나의 길(의료민영화)의 두길 보기를 가능하게 한다.

- 이 때문에 하나로 시민회의의 운동은 그 운동주체들의 절실성을 일부 공감할 수 있음에도 우려되는 지점이 많다. 보험료인상 일반에 대해 반대하거나 또는 찬성해서 이 시민회의 운동에 우려를 표현하는 것은 아니다. 건강보험료는 지금까지 그래왔듯이 구체적 조건아래서는 찬성할 수도 있고 반대할 수도 있다. 문제는 ‘국가와 기업의 부담’ 의제가 ‘국민의 건강보험료 인상’이라는 문제로 치환되어 버린다는 점에서 우려를 표현하는 것이다.

- 구체적인 상황에서의 전술적 문제에 있어서도 우려가 되는 지점이 있다. 올해 하반기에 건강보험재정적자 1조 5천억원에 대한 건강보험료 10% 인상요구에 대해 사회운동진영의 대응이 40% 인상을 주장하는 모양이 될 것이라는 점에서도 그러하다. 또한 이 요구를 특정 정당이 5개년 계획으로 ‘정책적으로’ 수용한다면 어떻게 될 것인가? 지난 정부에서 건강보험 보장성 75%~80%를 내세우면서 5개년 계획을 발표한 바가 있다. 이렇게 되면 문제는 보장성 문제가 아니라 보험료를 즉시 올릴 것인가 아니면 순차적으로 올릴 것인가의 문제가 된다. 가정이 아니라 이미 겪은 바 있는 일이다.

- 최근 김창보 시민건강증진연구소 연구실장은 한 일간지에 기고한 글에서 건강보험제도개혁방안으로 수익구조를 개선하기 앞서 지출규모에 대한 구제가 필요하다고 주장했다. 김창보 실장은 의료비가 연 13%씩 급격히 증가하는 원인에 대해 “‘의사의 진료량’이 가장 주요한 원인으로 지목됐다. 우리나라에서는 환자를 더 많이 병원에 오게 하고, 서비스나 치료항목을 늘리면 병원과 의사의 수입은 더 늘어나는 이른바 ‘행위별 수가제’를 채택하고 있는 것이 문제였다. 결국 이를 해결하지 않고서는 아무리 돈을 쏟아부어도 건강보험 보장수준은 개선되기 어렵다는 것”이라고 말하면서 총액예산제와 주치의 등록제의 도입을 주장했다. 이에 대해서는 전적으로 동의한다.

“건보 강화해 모든 치료비 감당하게 하자” -민간의보 확대땐 저소득층 불리, 진료량 따른 수가지급제 바꾸고

총액예산제·주치의제 도입해야, 사회복지세 신설 재정확충 가능. 한겨레 2010. 6.28

- 다른 한편 김창보 실장은 재정확대방안, 즉 재정수입 확대방안으로 몇가지 방안을 들었다. 보험료 인상, “사회복지세’ 도입, 정부 부담분의 확대, ”술·담배 등에 세금을 붙여 활용하자는 의견...환경을 파괴하는 대규모 토건사업을 멈추고 그 예산을 활용하자는 의견도 있다”고 말하면서 “수입확대 방안은 어떤 것 하나를 취사선택할 것이 아니라...몇개의 정책이 적절한 조합을 만들어야”한다고 주장한다. 이러한 주장에도 동의한다. 다만 구체적인 운동목표에 대해서는 보다 논의가 필요할 것이다.

- 건강보험통합운동이 10년을 거치고서도 결국 보장성의 획기적 강화는 미완의 개혁으로 그치고 말았다. 공급구조의 변화나 공급구조의 규제도 이루어지지지 못했다. 그리고 지금은 의료민영화에 맞닥뜨려 있다. 이제 건강보험의 마지막 관문이라고 부를 수 있는 사실상의 무상의료로 나아가는 방법은 지금까지의 건강보험운동이 그래왔던 것처럼 풀뿌리로부터 출발하는, 현장에 기반하는(즉 bottom up) 매우 강한 대중운동에 기반하지 않으면 이루기 힘들 것이다. 바로 이 때문에 필자는 정부와 기업의 책임을 강화하자는 주장이 가장 기본적이어야 한다고 주장한다.

- 우선 첫째 정부재정을 현재 18.3%에서 40%로 확대하는 방안이다. 30%도 받을지 말지 모르는데 40%로 확대하는 것이 어떻게 가능한가에 대한 물음이 존재할 것이다. 그러나 세원은 여러 가지 일 수 있다.

예를 들어 프랑스의 경우 정부지원은 다양한 세원으로 구성된다(표 참조)

보건사회연구원, 건강보험료 부과체계 개선방안 및 재원확보방안, 2007.12. 신영석 외

프랑스의 경우 정부지원은 일반사회갹출금(CSG)와 기타 사회보장목적세를 재원으로 하는데 그 모는 50%에 가깝다.

보건사회연구원, 국민건강보험 국고지원개선방안 2006.12

- 현재 우리나라의 보험재정에서 감당하는 몫은 보험료로 납부되는 금액의 20%이다. 한국의 사회복지지출은 GDP 대비 10%를 겨우 넘기는 수준으로 OECD 국가 중 멕시코보다 약간 위인 수준. 평균인 23.1%에 비해서도 반도 안되고 스웨덴, 독일에 비해서는 1/3도 안된다. 한국에서 예산의 복지부담비율을 늘리라고 요구하는 것은 당연한 요구라고 볼 수 있다. 최근 국가연구원인 보건사회연구원에서도 이 “8:2 불문율”을 깨뜨려야만 건강보험재정적자를 면할 수 있다면서 노인들의 건강보험재정의 50%를 정부가 부담하자 개정하자는 안을 내놓았다. 이렇게만 되어도 정부부담은 20%에서 당장 30%가 넘게 올라가며 국고지원 비중은 노인인구가 증가할수록 계속 늘어난다.

그래서 실제로는 건강보험재정의 약 16.7%다. 20%가 아니다. x+0.2x=1을 해보면 전체재정중 보험료 비중이 83.3%이므로 실제 국고지원액은 16.7%다. 작년에는 4.8조원이었는데 이 16.7%도 다 지원된 것이 아니다. 2009년에는 보험료납부액인 25.9조원의 20%는 5조2천억원인데 정부는 이것도 다 지원하지 않았다. 4000억원을 떼어먹은 것이다.

"건강보험재정, '8 : 2 불문율' 깨뜨려야" 보사연 신영석박사, 2020년 보험료 2.5배증가. 2010.6.4 데일리메디

- 정부부담을 40%이상으로 늘리라고 요구해도 지금보다 더 늘어나는 예산은 2009년 기준으로 5.2조원 정도. 예산의 1.8%이고 GDP대비 0.5% 미만. 이렇게 하더라도 OECD 사회복지지출을 볼 때에는 매우 부족한 상황이다.

- 다음으로 보험료의 기업부담분과 노동자 부담분의 비율변화이다. 보험료 부담분은 나라마다 다르다. 그러나 OECD 전체를 볼때는 OECD 평균 기업의 사회복지지출 기여비율은 5.4%이고 노동자는 3.1%이다. 그런데 한국은 거꾸로 기업이 2.5% 노동자가 3.3%이다.. (그림 1 참조)

OECD database. employer and employee‘s social security contributions.

www.oecd.org/ctp/taxdatabase

그림  노동자와 고용주의 사회보장 기여비율 (OECD 2008)

- 위의 예를 든 프랑스의 경우 3:7이며 기업은 사회연대 갹출금으로 연 매상의 1.3%를 연 2회 낸다. 대만은 기업 : 노동자 : 정부가 60%, 30%, 10%를 부담한다. 스웨덴은 기업주와 노동자의 보험료비율이 9:1에 가깝다. 한국에서 노동자 부담을 그대로 두고 기업주 부담을 6:4로 바꾼다면 2009년 기준으로 약 4조 2천억원의 재정이 더 생긴다. 이렇게 해도 기업주 부담비율이 느는 것은 GDP의 0.4% 미만이고 OECD 평균에 한참 못 미친다는 것을 알 수 있다.

대만 국민건강보험국 http://www.nhi.gov.tw/english/index.asp?menu=&menu_id=486

- 이렇게 하면 정부 부담과 기업부담을 소폭 늘리면 대체로 2010년 기준으로는 약 10조 2천억원 정도가 된다. 굳이 액수를 제시하는 이유는 건강보험 보장성을 올리는데 필요하다고 계산된 12조 5천억원의 82%를 정부부담과 기업부담을 인상하여 해결할 수 있다는 것이다.

- 재정지출의 억제 또한 한편으로는 운동에 있어 핵심문제다. 이는 재정문제에 있어서도 중요하지만 더욱 중요한 문제가 있다고 보인다. 건강보험강화운동에서 병원자본이나 제약자본을 규제할 수 있는 시기는 그들의 판매기회를 늘려주는 것(즉 보장성의 강화)과 동시에 이루어지는 것이 사실상 유일한 기회라는 점이다. 또 하나 중요한 문제로는 병원자본이나 제약자본에 대한 국민들의 분노나 반대가 건강보험 강화로 이어지기 위해서라도 이들에 대한 규제가 필수적이라는 점이다. 즉 공급자 통제를 강조하는 것은 단지 재정문제를 해결하기 위한 것이 아니라 대중운동의 강화를 위해서, 그리고 이를 통한 자본의 규제를 위해서 필수적이라는 점이다.

- 또한 정부와 기업의 책임을 강조하는 것이 보험료 인상에 무조건 반대하는 것은 아니라는 점을 다시 한번 밝혀두고 싶다. 보험료인상은 특정 조건에서는 불가피하게 찬성할 수도 있다. 우선 건강보험보장성 강화를 확보하고, 그 재정문제를 해결하면서 국가와 기업의 부담을 높이고 재정지출을 줄이기 위한 공급자 통제조치 취하고서도 구체적인 상황에서의 세력관계에 따라 모자라는 재정이 있다면 국민들이 내는 보험료로 지출할 수도 있다. 그리고 정부와 기업의 재정지출을 늘려놓는다 해도 의료비가 증가하는 이상 보험료는 앞으로도 늘어날 것이다. 다만 정부와 기업책임 문제가 국민들의 보험료인상 문제로 바뀌어서는 안된다는 것이다.

- 여러 가지 제출되는 건강보험 보장성 강화방안을 살펴보았다. 건강보험통합운동이 목표로 했던 건강보장제도의 보장성 강화라는 점에서 여러 가지 방안은 모두 ‘모든 의료비를 건강보험으로’ ‘의료비 100만원 상한제’를 그 내용으로 하고 있다는 점에서는 일치한다. 다만 그 접근 방식에서의 불일치라고 할 수 있다.

- 이러한 점에서 보장성 강화방안에 대해 어떤 안을 가지고 있던 간에 하반기의 의료민영화저지 투쟁에 광범위한 연대투쟁을 강력하게 벌여나가는 것이 우선적으로 이루어져야 한다고 판단된다. 하반기에 현 정부가 밀어붙일 의료민영화 조처들을 막지 못한다면 건강보험통합운동과 그 이후의 운동이 이루어 놓은 성과는 사라지게 될 수 있으며 또한 건강보험보장성 강화운동 또한 그 기반자체가 붕괴될 수 있기 때문이다.(끝)

◆ 토론

통합의 취지를 살려 건강보험의 미래를 설계해야

김진현  |  경제정의실천시민연합 정책위원

1989년 409개의 다보험자로 출발한 전국민의료보험제도의 관리운영체계가 국민적 요구와 수차례에 걸친 여야합의 끝에 1998~2000년 단일보험자로 통합된 것은 건강보험 발전의 결정적 계기가 됨.

- 농어촌 조합 등 재정력이 낮은 조합의 재정불안 문제가 근본적으로 해결되어 사회보험의 기본적 기능인 형평성이 제고되었으며, 건강보험의 위험분산효과가 극대화됨.

- 진료권이 폐지되고 정보통신기술의 발달과 함께 소비자가 전국의 모든 의료기관을 자유롭게 선택할 수 있게 되어 의료자원의 지역적 불균형 분포에 따른 의료이용의 불평등이 상당부분 해소

- 건강보험공단의 인원감축 등 규모의 경제에 의한 관리운영의 효율성이 획기적으로 개선되었으며 관리운영방식을 둘러싼 불필요한 논쟁이 지양되는 전기를 제공

그러나 외형상 관리운영비의 대폭 감소(20% -> 3%)라는 성과 외에 단일보험자로서의 기능을 살려내지 못하고 있음. 무엇보다 출발 때부터 낮았던 보장성이 수십년이 지난 지금까지 미해결의 정책과제로 남아 있음.

발전방향

단일보험자의 기능 확립: 급여관리권. 수가, 약가, 치료재료 등

건강보험의 보장성 확대와 재정안정을 위한 제도 보완

지불제도의 개편: 총량억제로 전환

의료공급체계의 비효율성 제거: 일차의료기관의 기능 정상화

정책결정의 투명성과 민주성

정책인식 변화: 의료시장의 역할과 한계에 대한 인식과 건강보험의 미래 청사진 제시 필요.

정책네트워크의 활성화를 통한 지원과 협력

◆ 토론

통합건강보험 출범 10년,

이제 ‘건강보험 대개혁’을 위해 힘을 모으자

김 창 보  |  건강세상네트워크

통합건강보험 출범 10년을 맞는 지금, 이 자리에 계신 모든 분들과 마찬가지로 저도 여러 가지로 감회가 새롭습니다. 특히 이 자리에 참석하여 무엇인가 말할 수 있는 기회를 가질 수 있다는 점에 대해 영광스럽고 또 감사하게 생각합니다.

사실 저 개인의 입장으로 보더라도 ‘건강보험’은 매우 깊은 인연이 있습니다. 의료인 출신도 아이고, 관련 분야를 공부한 것도 아니고, 그렇다고 보건의료분야에서 일을 해 본 경험도 없었던 제가 보건의료를 처음 만나게 되었던 것도 건강보험이었습니다. 그리고 그 덕분에 알게된 여러 사람들의 도움을 받아 국민건강보험공단에서 일을 해 볼 기회도 가질 수 있었고, 그 뒤에는 이런 경험을 바탕으로 시민운동에 참여할 수도 있었습니다.

특히 시민운동을 하면서도 건강보험에 대해 고민하고 실천하며 논의할 수 있는 기회를 가질 수 있었고, 그 과정을 통해 건강보험이 우리 사회에서 갖는 위치와 중요성을 점점 더 강하게 느끼게 되었습니다. 오늘은 그런 경험에 대해 짧게 말씀드려 보면서 미래의 건강보험을 위한 몇가지 제안을 감히 드려보고자 합니다.

1. 처음 보건의료운동과 만난 곳 - 의료보험 통합 논쟁

제가 보건의료운동과 인연을 맺게 된 것은 학생운동을 경험하며 5년만에 대학을 졸업하고 군대를 다녀온 이후, 앞으로 무엇을 하며 살아야할지 고민하던 1995년이었습니다. 그때 아주 우연한 기회로 보건의료를 기웃거릴 수 있었습니다.

당시 ‘의료보험 통합을 둘러싼 찬반 논쟁’이 진행되고 있었는데, 이 논쟁은 저에게 매우 낯설기도 하면서 신선한 것이기도 했습니다. 그때까지만 해도 운동권이라면 80년대의 정서를 바탕으로 20세기형 사회운동의 최고 목표인 ‘혁명’을 목표로 해야 한다고 믿었던 저에게 ‘의료보험 통합’ 논쟁은 그저 사회개량을 목적으로 한 하나의 과제, 민주주의를 위한 하나의 과제 정도에 불과하다는 생각으로 별 관심없이 바라보았습니다.

물론 신선하게 느껴진 점도 있었습니다. 당시 논쟁을 신문과 TV 토론프로그램을 통해 지켜보면서 그때까지 운동권이 사용해 오던 논리와 언어가 아닌 새로운 방식으로 논쟁을 벌이고 있다는걸 알게 되었습니다. 형평성, 효과성, 관리의 효율성, 국가의 의무, 국가의 책임과 같은 개념으로 의료보험 통합을 주장하던 사람들이 자신의 논리를 펴고 있었다는 점이었습니다. 하지만 이것 마저도 그리 긍정적으로 이해되지는 않았습니다. 원칙과 지향을 포기한 진보적 지식인이 떠들 수 있는 소리쯤으로 보였기 때문이었습니다.

그러다 이런 논쟁을 또 다른 시각으로 보게 된 결정적 계기가 있었습니다. 이를 둘러싼 세력의 판도와 움직임이었습니다.

당시 저의 눈에는 이렇게 보였습니다. 의료보험 통합에는 노동조합, 농민운동단체, 시민사회단체 등이 적극 참여하고 있었고, 야당도 동조하고 있었습니다. 반면, 이를 반대하는 측에도 일부 노동조합과 시민사회단체들이 당시 보수적인 집권세력과 뜻을 맞추고 있었습니다. 그렇지만 그에 참여하던 노동조합과 시민사회단체들은 이른바 ‘어용’으로 평가되던 세력이었습니다.

그런데 이것보다 더 중요한 의미를 두고 보았던 것은 두가지였습니다. 하나는 ‘의보연대회의’로 불리웠던 연대체로 당시 우리 사회의 내로라는 진보적 세력 전체를 묶어세웠다는 점이었습니다. 정파를 뛰어넘어서 단일한 하나의 ‘사회적 의제(개량적 의제)’를 위하여 모였다는 점이 인상적으로 보았습니다.

또 다른 한가지는 보건의료계열의 학자를 비롯하여 관련한 일을 하는 사람들이 ‘의료보험 통합’의 의제를 놓고 뚜렷한 찬반의 갈림길을 만들고 있다는 것이었습니다. 당시 제 주변에서는 ‘의료보험 통합’ 의제에 찬반 입장을 결정하지 않는 것은 자신의 뚜렷한 주관이 없는 사람으로 평가되었으며, 통합에 대한 입장은 그 사람의 가치관을 설명하는 리트머스 시험지와 같은 것이었습니다.

나중에 보니 이 두가지 특징은 제가 관심을 가졌던 것만큼 간단한 일이 아니었습니다. 훨씬 더 큰 의미를 갖고 있었습니다. 그것은 이런 두가지 특징이 우리나라 보건의료 시민운동의 토대를 형성하는데 결정적 기여를 하게 되었다는 것입니다. 1999년에 결성된 [건강연대], 그리고 이를 계승하여 개인으로서의 시민이 참여하는 시민단체로서 2003년에 출범한 [건강세상네트워크]는 바로 이와 같은 의료보험 통합 운동의 과정을 통해 만들어진 기반 위에 있게 된 것이었습니다.

결국 의료보험 통합 운동은 사람들을 보건의료운동에 불러 모았고, 시민운동의 발전에 초석을 놓았던 것이었습니다. 저는 그때 보건의료운동을 만나 참여하게 되었습니다. 의료보험 통합 운동은 당시까지 보건의료와 아무런 관련이 없던 저와 같은 사람에게 참여의 공간이었던 것입니다.

2. 2000년대 보건의료 시민운동의 핵심 과제 - 민간보험 저지, 국민건강보험의 강화

저는 통합건강보험 출범과 함께 국민건강보험공단에 근무할 수 있는 기회를 얻어 건강세상네트워크라는 시민단체가 본격 출범하게 된 2003년 4월까지 일했습니다. 불과 2년 6개월의 재직이었지만, 그 기간은 이후 보건의료 시민운동을 하는데 저에게 큰 힘과 경험이 되었습니다.

[건강세상네트워크]는 의료보험 통합 운동과 의약분업 도입의 성과와 당시 글리벡 약가를 둘러싼 환자운동의 경험이 모여 만들어진 시민단체였습니다. 또한 여기에 의료보험 통합 과정에서 벌어진 여러 논쟁에서 이를 지지했던 저와 같은 젊은 활동가들도 함께했습니다. 이렇게 시작된 시민운동은 당시까지 노동, 농민, 빈민, 종교, 시민사회단체와 같은 단체연합으로서의 운동체를 개인으로서 시민이 참여하는 건강권 운동으로 바꾸어 놓는 계기가 되었습니다.

그러나 이때에도 '건강보험 강화, 민간의료보험 저지‘는 매우 중요한 의제였습니다. 2003년 연말 국회에서는 건강보험의 재정을 지역과 직장으로 구분하지 않고 합쳐 통합을 완성하는 논란이 있었습니다. 이에 대해 참여하며 시민단체로서 통합을 지지하는 입장을 밝혔습니다. 또한 건강보험 재정위기의 상황에서 ‘민간의료보험 활성화’가 자주 거론되는 것에 대하여 경계하고 보험업계에 시민의 입장을 전달하는 한편, 건강보험 보장성 개선을 요구하는 운동을 전개했습니다.

특히 건강보험 재정이 좋지 않은 상황에서 2004년 7월 건강보험 본인부담상한제를 도입시킨 일은 1990년대 의료보험 통합운동 때부터 계속 되어왔던 시민사회의 요구가 결실을 맺는 일이기도 했습니다. 이 제도의 도입 과정에서 건강세상네트워크는 소득계층별로 상한선을 달리할 것과 비급여를 포함할 것을 요구하며 ‘본인부담상한제’의 기획에 개입하며 결실을 끌어내었습니다.

이 운동은 사실상 통합 이후 건강보험 보장성 개선을 위한 시민운동의 본격적인 개막을 알리는 계기가 되었습니다. 그 이후 2005년 3대 비급여(선택진료비, 식대, 상급병실 차액)의 폐지 운동, 중대상병제 도입을 핵심으로 한 ‘암부터 무상의료운동’으로 이어지며 2004~2006년 동안 건강보험 보장성 개선을 위한 논의의 장을 활짝 열었습니다.

한편, 시민운동은 ‘민간의료보험 활성화’와 이를 포함한 ‘의료민영화’를 추진하려는 정부와 보험자본의 시도를 계속 주시하며 ‘국민건강보험의 강화’가 핵심적인 전제임을 주장해왔습니다. 여기에 2006년에는 민간의료보험에 대한 학계의 연구 성과를 바탕으로 민간의료보험에 대한 관리와 규제를 중심으로 하는 [민영의료보험법] 제정운동도 전개되었습니다.

비록 [민영의료보험법]을 제정하는데는 실패했지만, 이런 과정은 민간의료보험의 문제점을 폭로하면서 향후 ‘의료민영화 반대 운동’의 동력을 형성하는데 기여하게 되었습니다. 지난 정부가 경제특구법을 중심으로 외국 영리병원 도입을 추진하는 등 의료민영화를 시도하려는 것에 맞서는 싸움과 결합할 수 있었습니다.

건강보험이 통합된 이후는 역사상 건강보험 보장성 개선이 가장 활발히 논의되었던 시기인 동시에 의료민영화, 민간의료보험 활성화를 위한 논의 역시 가장 활발히 논의되었던 모순된 시기였습니다. 이와 같은 혼란스러운 시기에 시민운동은 건강보험 개혁운동의 중심에 서 있었습니다.

3. 건강보험 역사의 퇴행이 시작되었다

지난 정부 말기, 건강보험 개혁운동은 서서히 정체되기 시작했습니다. 건강보험 보장성 개선을 위한 접근 방법에서의 문제도 있었지만, 한미FTA와 의료민영화를 통한 서비스 산업 육성에 관심을 두던 지난 정부의 태도가 결정적인 원인이었습니다. 이 과정에서 노무현 정부와 보건의료운동 사이에는 갈등의 폭이 점점 커져갔습니다. 개혁의 동력은 흩어져 가고 있었습니다.

이런 상황에서 등장한 MB정권은 건강보험 분야에서 민영화를 더욱 가속화할 듯 보였고, 건강보험은 위기에 처할 운명처럼 보였습니다. 이를 구한 것은 100만의 촛불이었습니다. 건강보험 당연지정제 폐지를 반대하고 '식코(Sicko)'를 통해 본 미국식 시장형 의료보장제도를 반대하며, 국민건강보험을 강화해야 한다는 대중적 인식이 확산되었습니다.

이것은 분명 위력적이었습니다. 4대강 추진, 언론법 개악, 세종시 변경, 전교조를 비롯한 노동탄압 등 MB정권의 폭압 정치가 기승을 부렸지만, 의료민영화 정책은 상대적으로 수월하지 않았습니다.

그러나 내부적으로 문제가 생기기 시작했습니다. 우선, 건강보험과 관련한 각종 정책 결정과정에서 진보적 시민단체들을 밀어내기 시작했습니다. 정책결정과정에서의 민주주의가 후퇴하기 시작했습니다. 2008년 여름, 건강보험재정운영위원회에서 건강세상네트워크가 방출되었고, 올해 초에는 건강보험정책심의위원회에서 경실련이 방출되었습니다. 지금 분위기 그대로라면 올해 9월에 건강보험재정운영위원회가 다시 구성될 때에도 그동안 역할이 컸던 진보적 시민단체들이 방출될 가능성이 매우 높습니다.

둘째, 건강보험 재정 지출 관리가 소홀히 되기 시작했습니다. 최근 건강보험 지출은 의약분업이 도입되었던 2000년을 제외하고 역사상 가장 빠른 증가율을 보이고 있습니다. 이 과정에서 건강보험 재정은 올해 1조원 이상의 적자가 예상되고 있습니다.

셋째, 건강보험 보장수준도 다시 하락세로 꺽였습니다. 2007년 64.6%까지 올랐지만, 2008년 62.2%로 낮아졌고, 올해는 그보다 더 낮아질 것으로 예상되고 있습니다. 이렇게 가다가는 현 정부의 말에는 50%대로 다시 떨어질 수도 있다는 예측도 나오고 있습니다.

이렇듯 건강보험은 내부적으로도 문제가 곪아가고 있는데, MB정부는 이에 아랑곳하지 않고 오히려 건강보험을 더욱 약화시킬게 뻔한 의료민영화를 추진하는데 의지를 보이고 있습니다. 이런 상황에서 시민운동은 매우 힘든 환경을 맞이하고 있습니다. 소통이 안되는 정부에 맞서 의료민영화를 저지하면서 건강보험을 강화해야 하는 문제 앞에 고민이 깊어지고 있습니다. 어떻게 하면 더 큰 힘을 모아 싸워야 할지, 어떤 전망을 가지고 활동할 수 있을지... 이런 문제를 풀어내기 위해 힘을 모아야 하는 상황입니다.

4. ‘건강보험 대개혁’이 필요하다

2008년 MB정부 등장 이후 보건의료운동에서도 앞으로의 운동방향에 대해 고민과 논의가 더욱 깊어지기 시작했습니다. 보다 효과적이고 근본적인 접근을 하기 위한 방안을 찾아야 한다는 분위기가 있었습니다.

그 과정을 거쳐 2009년 [의료민영화 저지와 국민건강보험 강화를 위한 범국민운동본부]가 만들어졌습니다. 1990년대 의보연대회의 이후 가장 많은 시민사회단체가 다시 모였고, 여기에 민주당, 민주노동당, 진보신당, 창조한국당, 사회당 등 정당들의 참여도 이루어졌습니다. 2009년 정부가 [의료법] 개악과 영리병원 도입과 같은 의료민영화 정책을 추진하자, 범국민운동본부는 이에 효과적으로 대응하며 막아낼 수 있었습니다.

또 한편에서는 의료민영화를 막고 건강보험을 강화할 획기적 방안을 모색하는 논의가 진지하게 이루어졌습니다. 의료민영화를 방어하고 이에 국민을 진보진영의 편으로 만들어가기 위하여 건강보헝의 보장수준을 획기적으로 높이자는 논의가 2008년 가을부터 시작되었습니다.

이 논의는 의료민영화 저지에 대한 대안적 담론을 형성하는 문제로 의료보험 통합운동 이후 지금까지 계속 함께 해오던 단체들이 함께 진행했던 것이었습니다. 동시에 이는 범국민운동본부가 풀어야 하는 숙제이기도 했습니다.

이 논의 과정에서 저는 다음과 같은 동일한 방향을 만들 수 있었다고 봅니다. 사람들마다 강조점이 다르고 접근방법을 다르게 이해하더라도 최소한 다음은 동일하다고 생각합니다.

(1) 국민건강보험의 확대, 강화는 의료민영화에 대한 가장 강력한 대응 방안이다.

(2) 국민건강보험의 재정 규모는 현재보다 더욱 커져야 하며, 이를 통해 건강보험 보장수준을 높여야 한다.

(3) 건강보험의 보장수준을 빠르게 개선해야 민간의료보험에 대한 의존이 낮아질 수 있다.

(4) 현재 건강보험이 처한 문제를 해결하기 위해서는 관련된 몇개의 정책을 추진한다고 해서 해결될 일이 아니며, 건강보험 전반을 대상으로 하는 대규모적인 사회적 합의가 필요하다.

(5) 이를 위해 무엇보다 먼저 정부, 보험자, 의료공급자, 그리고 건강보험의 주인인 국민이 참여하여 ‘건강보험 대개혁’을 논의하기 위한 장을 만들어야 한다.

저는 의료보험 통합 운동으로부터 20년 동안 함께 해 오던 사람들이라면, 이상의 5가지 내용에 대해 이견이 있을 수 없다고 생각합니다. 이에 대한 세부적 접근전략을 구성하는데 논란은 어느 정도 있더라도 앞에서 밝힌 큰 방향에 대해서는 이견이 없다고 봅니다.

그렇다면, 이를 위해 어느 정도의 차이는 품어야 합니다. 지금까지 20년 동안 그래왔듯이 보건의료운동에 참여하는 모든 힘들이, 의료보험 통합운동을 성공적으로 이끌어 왔던, 그 경험을 함께 했던 모든 힘들은 모여야 합니다. 내부적으로 차이를 인정하고 생산적인 논의를 해왔듯이 지금도 그렇게 해야 합니다.

특히 ‘의료민영화 저지 운동’과 ‘건강보험 강화 운동’이 동전의 양면과 같으며 따로 일 수 없다면, 함께하는 운동으로 만들어가야 합니다. 이제 “의료민영화 저지, 건강보험 대개혁”을 논의하기 위한 운동에 힘을 모아야 합니다.

5. 제안합니다 - “건강보험 대개혁을 위한 和而不同”

의료보험 통합 운동으로부터 20년 동안 함께 운동을 공유해왔던 사람들입니다. 같은 원칙을 가지고, 같은 고민을 하며, 현장을 함께 해왔던 사람들입니다. 이들 안에서 서로 차이는 크지 않습니다. 차이를 인정하지 않고 단결만을 외치는 것은 아닙니다. 차이를 인정하되 공동의 목표에 대해서는 함께 싸우자는 것입니다. 이를 위해 구체적으로 몇가지를 제안드립니다.

(1) 내용에 대해 서로의 차이가 크지 않다는 것을 인정합시다.

- 배경을 삭제하고 ‘보험료 인상’로 단순화하여 이에 대한 동의 여부로 아타를 구분짓지 맙시다.

- 건강보험 재정을 확대하기 위한 여러 방안이 있다는 점을 서로 인정합시다. 또한 여기에서 ‘건강보험료 인상’도 검토될 수 있는 방안임을 인정하고 열어둡시다. 그러나 '보험료 인상‘만이 유일하며 절대적이라고 강조하지 맙시다. 또한 ’정부부담 확대‘가 ’건강보험료 인상‘에 우선되어야 한다는 것도 절대적인 것으로 주장하지 맙시다. 건강보험 재정 확대를 위하여 모든 방안을 놓고 검토하고 논의하자고 제안합시다.

- ‘보험료를 먼저 인상하기 전에 총액예산제와 같은 지출구조 개선이 선결조건’이라는 주장을 절대화하지 맙시다. 어차피 ‘지출구조 개선’과 ‘보험료 인상을 비롯한 보험재정 확충’은 거의 동시에 결정될 일이기 때문입니다. 무엇이 먼저 결정되고 시행된 이후 또 다른 것이 나중에 시행되는 시차가 발생하지 않을 것입니다.

- 그러나 ‘총액예산제를 꺼내면 의료공급자의 경계심이 강해져 건강보험 개혁을 위한 분위기를 해친다’는 비난도 삼갑시다. 우리가 모른척하고 입을 닫고 있으면 되는, 그렇게만 한다면 아무도 모르는 그런 문제도 아닙니다. 우리가 모른척하고 순진한척 한다고 숨겨질 문제가 아닙니다.

- 만일 건강보험 대개혁을 위하여 논의가 이루어지고 협상이 이루어진다면, 건강보험의 ‘수입’과 ‘지출’은 시차를 두지 않고 거의 동시에 결정되고, 동시에 시행되는 일이 될 것입니다. 그렇지 않다면 협상은 결렬되고 말 것입니다.

- 이렇게 본다면 결국 우리 안에서의 차이는 의미가 없는 것입니다. 같은 생각과 말을 하지만, 결국 스스로 접근방법과 강조점의 차이만 있을 뿐이지 서로가 서로를 비난하고 편을 가를만한 차이는 아닌 것입니다.

- 따라서 보다 솔직하게 내용상 차이가 없음을 인정합시다. 그리고 더 이상 내용에서의 차이를 구분지으려는 시도에 대하여 ‘분열’을 위한 것임을 자각합시다.

(2) 우리의 슬로건을 “의료민영화 저지 - 건강보험 대개혁”, “모든 진료비를 건강보험 하나로”로 정리합시다.

- 이 자리에 모인 우리 모두의 요구를 가장 잘 표현하는 말입니다. 우리는 이와 같은 목표와 슬로건에 이견이 없을 것입니다.

- 시민회의가 ‘11,000원의 기적’이라는 슬로건을 사용했습니다. 이에 대해 우려가 적지 않았던 것이 사실입니다만, 민간의료보험에 비하면 크지 않은 금액임을 보여주었고 국민들에게 건강보험 보장성 개선을 위해 보험료 부담이 뒤따를 수 있음을 인지시킨다는 점에서 긍정성 또한 있었다고 평가할 수 있습니다.

- 따라서 ‘보험료 인상’이 유일하다거나 절대화하지 않는다면, 그리고 건강보험 대개혁을 위한 협상에서 전제로 놓는 것이 아니라면 수용될 수 있는 표현입니다.

- ‘보험료 11,000원 인상되면 보장성이 저절로 개선되는가?’에 대한 문제제기는 더 이상 하지 맙시다. 이 슬로건을 주장했던 사람들도 이를 모르지 않습니다. 건강보험 보장성이 저절로 개선될 수 없다는 점을 알고 있습니다. 모른다고 생각하지 맙시다.

(3) ‘범국민운동본부’ 하나로 힘을 모아 현재의 국면을 돌파합시다.

- 현재의 정치사회적 분위기를 고려할 때 지금부터 내년 상반기가 ‘의료민영화’와 관련하여 볼 때 가장 긴장감이 넘치는 위험한 시기입니다. 이런 상황에서 ‘의료민영화 운동’의 동력과 ‘건강보험 강화’ 운동의 동력을 하나로 모아야 합니다.

- ‘범국본 하나로’ 운동을 합시다. 시민회의와 범국민운동본부가 함께 활동할 수 있도록 포용하고 힘을 모읍시다. 和而不同

- 그리고 범국민운동본부 차원에서 “건강보험 대개혁”을 요구하는 운동을 합시다. 이를 위한 협상의 장이 마련될 수 있도록 다양한 시도와 접근을 합시다. ‘보험료 인상’을 비롯한 많은 계기를 통해 “건강보험 대개혁”이 논의되어야 할 필요성을 설득하기 위해 함께 노력합시다.

- 이렇게 모인 범국민운동본부는 ‘의료보험 통합 운동’을 넘어 이제 새로운 시대, 새로운 건강보험을 만들기 위한 운동으로 나아가야 합니다.

(4) 정치인들도 나서야 합니다.

- 지금 인구구조 변화, 노동시장의 변화, 보건의료 환경의 변화 등으로 인해 국민건강보험의 변화가 강력히 요구되고 있으며, 우리 국민들도 ‘모든 진료비를 건강보험 하나로’ 해결할 수 있게 되기를 희망하고 있습니다.

- 이를 위해 정부, 의료계, 건강보험 가입자의 사회적 합의가 필요합니다. 이는 매우 정치적이고 어려운 일일 것입니다. 하지만 복지한국을 위해 피해갈 수 없는 일이라는 점에서 대권을 꿈꾸는 정치인이라면 나서야 합니다.

- 현재 정치권에서 유력한 대권후보들은 모두들 우리 사회를 복지국가로 만들겠다고 떠들어 왔습니다. 그렇다면 ‘건강보험 대개혁’을 위한 논의의 장을 만들고 사회적 대합의를 만드는데 앞장서 보십시오. 스스로 나서서 정치인으로서의 능력, 복지국가를 만들 수 있는 능력을 보여주십시오.

만약 이를 회피한다면, 이는 비겁하고 소심한 정치인, 우리 사회를 책임질 정치인으로 꿈을 포기해야만 할 것입니다.

◆ 토론

건강보장운동의 궁극적 목표와 당면 과제

이진석  | 서울대 의료관리학 교수

1. 현 상황에 대한 인식

◦ 건강보장제도의 궁극적 목표는 ‘모든 국민이 병원비 걱정에서 벗어나도록 하는 것’임. 이 같은 궁극적 목표는 그 동안 다양한 방식으로 표현되었음.

- 모든 의료비를 건강보험으로

- 무상의료, 암부터 무상의료

- 모든 병원비를 국민건강보험 하나로

◦ 건강보장제도의 궁극적 목표는 건강보장제도의 수입과 지출 구조, 거버넌스 체계 전반의 개편이 이루어져야 달성 가능함.

- 수입 구조: 건강보장 재정의 안정적이고 획기적인 확충

- 지출 구조: 낭비적인 지출 구조 개편과 의료공급체계의 합리화

- 거버넌스 체계: 건강보장제도 운영의 정부 책임성 강화와 가입자 권한 강화

◦ 그러나, 현재 건강보장을 둘러싼 제반 환경은 건강보장의 ‘개혁’이 아니라 ‘개악’을 우려해야 하는 방향으로 전개되고 있음. 그 이유는 다음과 같음.

◦ 첫째, 국민의료비 지출은 급속도로 팽창하고 있으나 공적 의료재정의 증가세는 이를 따라가지 못하고 있음. 이로 인해 국민이 사적으로 부담해야 할 의료비의 크기가 지속적으로 늘어나고 있으며, 이는 민간의료보험 시장의 팽창으로 이어지고 있음. 우리나라의 상대적으로 낮은 GDP 대비 국민의료비, 급속한 인구 고령화 및 만성질환 증가로 인해 향후 상당 기간 동안 국민의료비 지출 증가는 불가피함. 따라서 공적 의료재정의 비중을 높이기 위한 적극적인 노력이 이루어지지 않는다면, 전체 국민의료비에서 사적 재정이 차지하는 비중은 더욱 커질 것임. 그러나 공적 의료재정 확대가 여의치 않은 상황임. 국민들은 건강보장 강화를 위한 조세 혹은 보험료 인상에 대한 정서적인 거부감을 가지고 있으며, 정부와 기업은 자신들의 부담을 늘릴 의지가 전혀 없음. 공적 의료재정 확충에 대한 논의가 답보 상태를 면치 못하고 있는 와중에 전체 국민의료에서 건강보장제도가 차지하는 위상과 의미가 지속적으로 위축되고 있음.

◦ 둘째, 낭비적 지출 구조 개편의 계기와 동력이 형성되고 있지 않음. 그 동안 시민사회는 DRG 포괄수가제, 총액계약제 등 낭비적 지출 구조를 개편하라는 요구를 계속해 왔으나, 실질적인 진전을 이루지 못하고 있음. 현재 구조에서 시민사회는 낭비적 지출 구조 개편을 정부 측에 촉구하는 것 이상의 강제수단을 갖고 있지 못함. 건강보장을 둘러싼 이해당사자, 특히 의료공급자들은 현행의 지출 구조에 충분히 순응하며, 지출 구조 개편을 가로막는 강력한 카르텔을 형성하고 있음. 이 같은 카르텔의 이해관계를 근본적으로 조정하는 것은 정부의 통상적인 정책 결정 범위와 수준을 넘어서는 것임. 따라서 정부 역시 매우 제한적인 수준(예를 들면, 공공병원에 대한 시범적인 DRG 포괄수가제 적용)에서 이 사안을 다루고 있음. 낭비적 지출 구조의 개편을 위해서는 건강보장 제도를 둘러싼 힘의 역학 관계가 상당한 정도로 변화되어야 함. 이 같은 힘의 역학관계의 변화가 이루어지지 않는다면, 정부의 성격이 변화되더라도 지출 구조의 획기적인 개편은 기대하기는 힘든 실정임.

낭비적 지출 구조 개편의 목표를 명확히 할 필요가 있음. 지출 구조 개편의 일차적 목표는 현행의 건강보장 지출을 당장 줄이는 것이 아니라 향후 예상되는 지출 급증에 대비하기 위한 것임. 우리나라의 GDP 대비 국민의료비 비중이 여전히 OECD 평균에 미치지 못하고 있음. 이것이 의미하는 바는 첫째, 향후 국민의료비 증가가 불가피하다는 것임. 또 다른 측면으로는 우리나라 국민이 OECD 국민이 평균적으로 향유하고 있는 건강보장 혜택을 누리지 못하고 있는 것으로 해석할 수 있음. 둘째, 국가 경제 규모로 볼 때, 국민의료비에 추가로 투입할 수 있는 재정 여력이 있다는 점임. 그러나 OECD 국가 중에서 국민의료비 지출 증가 속도가 가장 빠른 편에 속한다는 점을 주목해야 함. 낭비적 지출 구조 개편은 바로 이 지점에 초점을 맞추어야 함.

◦ 셋째, 의료공급체계가 통제 불가능한 혼란 상황으로 치닫고 있으며, 건강보장제도의 낭비성을 부추기는 중요한 요인으로 작용하고 있음. 특히, 공급체계는 다양한 측면의 모순이 다층적으로 얽혀 있어 시민사회의 개입이 여의치 않음. 수도권 지역 대형병원으로의 환자 집중 현상이 단적인 예임. 이 현상은 세 가지 측면의 요인이 복합적으로 작용하고 있음. (1) 공급자 측 요인: 행위별 수가제와 광범위한 비급여의 존재로 인해 대형병원들이 끊임없이 환자를 유인할 수 있는 경제적 동기가 제공되고 있음. 이런 공급자 측 요인은 보수지불제도의 개편과 국민건강보험의 획기적인 보장성 강화를 통해 일부 해소 가능함. (2) 의료기관의 질적 격차 요인: 실제로 수도권 병원과 비수도권 병원, 대형병원과 중소병원 간의 질적 격차가 존재하고 있음. 이로 인해 지방 환자들은 과중한 비용 부담에도 불구하고, 수도권 대형병원으로 몰려들고 있는 것임. 의료기관의 질적 격차는 수십 년에 걸쳐 형성된 것이기 때문에 단시일 내에 해소되기 힘듦. (3) 환자 측 요인: 환자의 의료공급자 선택과 지역 이동이 무제한적으로 허용되어 있음. 그러나 환자의 의료공급자 선택이나 지역 이동을 인위적으로 제한하기 힘든 실정임. 이 같은 조치는 의료기관의 질적 격차가 국민이 납득할 수 있는 수준으로 해소된 이후에나 가능함. 이상과 같이 의료공급체계는 문제의 심각성에도 불구하고, 문제의 해결에는 상당한 시간과 노력이 요구됨.

◦ 넷째, 현 정부의 의료민영화 정책 추진은 건강보장제도의 개악을 우려하게 만드는 가장 중요한 위험요인임. (1) 민간의료보험: 현 정부 집권 초기에 국민건강보험의 개인질병 정보를 민간보험사에 제공하려는 시도가 있었으나 현재는 잠정 중단된 상태임. 그러나 민간의료보험에 제3자 지불방식 제도를 도입하려는 움직임이 지속되고 있음. 특히, 현 정부의 소극적인 건강보험 보장성 강화 정책은 민간의료보험 시장 팽창의 가장 강력한 경제적 기반으로 작용하고 있음. 민간의료보험의 팽창은 향후 국민건강보험을 위협하는 가장 중요한 요인임. (2) 영리의료법인: 의료공급체계의 영리성을 증폭시키며, 국민건강보험의 낭비성을 부추기고, 공공성을 훼손하게 될 것임. (3) 건강관리서비스, MSO, 의료채권법 등.

2. 건강보장제도의 궁극적 목표 달성을 위한 당면 과제

◦ 건강보장제도의 궁극적 목표 달성을 위한 당면 과제를 구분하면 다음 그림과 같음. 이들 과제별로 운동 주체의 준비 정도와 과제의 진척 상태는 차이가 있지만, 기본적으로 이 과제들은 취사선택할 수 있는 것이 아니라 동시에 진행되어야 할 것들임.

	개악 저지 운동	개혁 운동
대국민 운동	의료민영화 반대	건강보험의 보장성 강화 전국민 주치의 제도 공공의료 확충
제도․정책	영리의료법인 입법 저지 건강관리서비스, MSO.. 저지	건강보험 지불제도 개편(총액계약제, DRG 포괄수가제) 민간의료보험 관리 법안 의료공급체계 개편 건강보장 거버넌스 개편

◦ 이 과제들 중에서 대부분의 과제들은 시민사회가 바라보는 인식이 동일함. 그러나 건강보험의 보장성 강화를 이루기 위한 수단과 경로에 대해서는 다양한 이견이 존재함. 이후 토론문에서는 이에 대한 내용을 중심으로 의견을 제시함.

◦ 첫째, 발표문에서 제시한 조세 제도로의 전환에 대해서 기본적으로 동의함. 건강보험의 보장성을 OECD 평균 수준으로 향상시키는 것은 사회보험 방식으로도 가능하지만, 그 이상의 수준으로 향상시키는 것은 조세 제도로의 전환이 이루어져야 가능함. 또한 조세 제도로의 전환이 가져올 위험자 전환전략 역시 중요한 의미를 가짐. 그러나 건강보험의 재정체계를 조세 제도로 전환하는 것은 단지 보험료로 조달하던 재원을 세금으로 바꾸는 것 이상의 의미를 가짐. 이는 공급체계를 포함한 보건의료체계 전반의 성격 전환을 의미하며, 조세체계 전반의 일대 변혁을 의미함. 더욱이 보험료에 비해서 조세가 진보적이기 위해서는 조세체계가 진보적이어야 하는데, 우리나라의 조세체계는 서구 복지국가 수준의 진보성을 담보하지 못하고 있음. 따라서 조세 제도로의 전환은 건강보장제도의 궁극적 목표 달성을 위한 중장기 과제이기는 하지만, 당면 과제로 상정하기에는 무리가 있음. 과도기적으로는 최근 제기된 사회보장세 신설을 고려할 수 있음. 그러나 사회보장세를 건강보장제도의 중요한 재원으로 상정하기 위해서는 진보진영 전반의 논의와 합의가 필요함.

영국의 대처 정부가 추진했던 NHS 개악이 실패한 중요한 요인 중의 하나가 ‘NHS에 관련된 사소한 일 하나까지도 의회를 거쳐야 하는 구조’ 때문인 것으로 평가되고 있음. 영국에서는 지방 병원 병실에서 숟가락이 바닥에 떨어지는 소리가 영국 의회 의사당에 울려 퍼진다는 이야기가 있을 정도임.

◦ 둘째, 건강보험의 보장성 강화를 위해 건강보험재정을 확충하는 것이 필요한 지 여부에 대한 운동적 합의가 필요함. 최근 일각에서 건강보험재정을 확충해도 건강보험의 보장성이 강화되지 않는다는 주장을 제기하고 있음. 이 같은 주장이 현행의 낭비적인 건강보험 지출 구조의 개편 필요성을 강조하기 위한 목적에서 비롯된 것이라는 점은 이해함. 그러나 이렇게 주장할 경우, 국가와 기업의 부담 증대도 요구할 수 없게 됨. 국가와 기업의 부담을 늘려도 건강보험의 보장성이 강화되지 않는 것은 매일반이기 때문임. 따라서 무상의료 혹은 건강보험의 보장성 강화, 국가와 기업의 부담 증대에 대한 운동적 요구는 낭비적 지출 구조가 완결된 이후로 모두 유보해야 한다는 논리적 귀결에 이르게 됨. 또한 국민건강보험에 대한 국민의 불신을 조장함으로써 건강보험 보장성 강화 운동의 근거를 스스로 무너뜨린다는 점도 심각한 우려사항임.

◦ 셋째, 무상의료 혹은 모든 병원비를 국민건강보험 하나로 해결하는 것이 충분히 실현 가능하다는 사실을 국민들에게 설득력 있게 전달해야 함. 대다수의 국민은 무상의료가 이루어졌으면 좋겠다고 생각하지만, 이것이 현실에서 실현될 수 있을 것이라고는 생각하지 않고 있음. 이 같은 국민 인식은 ‘확장된 공적 복지에 대한 경험 부재’와 ‘무상의료의 실현 경로에 대한 기존의 설명방식’에서 기인한 것임. 최근 준비위원회를 발족한 ‘모든 병원비를 국민건강보험 하나로’ 시민회의는 이 점에 주목한 운동임. ‘1만 1천원의 건강보험료’ 자체가 목표가 아니라 모든 병원비를 국민건강보험 하나로 해결하는 것이 충분히 가능하다는 설명 수단으로 ‘1만 1천원의 건강보험료’를 제기한 것임.

◦ 넷째, 건강보험을 비롯한 의료개혁의 주체로 국민이 직접 나서는 광범위한 풀뿌리 운동을 형성해야 함. <100만원의 개혁, 100만원의 기적>을 공약하는 국회의원과 대통령을 뽑기 위해서는 우선 국회의원 후보와 대통령 후보가 <100만원의 개혁, 100만원의 기적>을 공약할 수 있도록 만들어야 함. 이미 우리는 대통령 후보 시절에 “병원비 때문에 치료를 못 받는 나라는 나라도 아니다”라고 강조했던 대통령들을 가졌던 경험이 있음. 그러나 획기적인 건강보험의 보장성 강화 공약은 끝내 실현되지 못했음. 2012년 총선과 대선에서도 후보들은 병원비 걱정 없는 사회를 만들겠다고 공약(公約)할 것임. 이 공약(公約)이 공약(空約)으로 귀결되지 않게 하기 위해서는 구체적인 실천 경로를 중심으로 한 광범위한 국민적 공감대와 요구를 형성해야 함. 아래로부터 국회의원과 대통령을 밀어 올리는 광범위하고 강력한 힘이 형성되어야, <100만원의 개혁, 100만원의 기적>이 실현될 수 있을 것임.

◦ 다섯째, 건강보험의 보장성 강화 운동을 ‘보건의료’ 운동이 아닌 ‘복지국가’ 운동으로 확대 발전시켜야 함. 건강보험제도는 한국 사회에서 사실상 유일하게 보편적 복지의 외양을 갖추고 있으며, 상당한 수준의 국민적 지지 기반을 갖추고 있는 제도임. 따라서 건강보험을 통해 국민들로 하여금 ‘고도로 확장된 공적 복지’의 일단을 체험하도록 해야 함. 이를 통해 사적 방식이 아니라 공적 방식, 사회 연대적 방식으로 사회적 위험에 대비하는 것이 훨씬 우월하다는 사실을 국민들이 체감할 수 있도록 해야 함. 복지국가의 기본적인 작동 원리는 ‘평소에 세금 혹은 보험료를 더 내고, 각종 사회적 위험에 직면했을 때 충분한 사회적 보호를 받는 것’임. ‘평소에 더 많이 내는 세금 혹은 보험료’와 ‘사회적 위험으로부터 충분히 보호받는 것’은 동전의 양면과 같음. 이 두 가지를 함께 이야기할 때, 건강보험의 보장성 강화 운동이 복지국가 운동으로 발전할 수 있는 접점이 마련될 것임.

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