기념토론회

건강보험통합 10년, 의약분업 10년

한국 의료 어디로 가야하나

일시: 2010년 6월 27일(일) 오후 3시-6시

장소: 김대중 도서관 국제회의실

주최

건강권실현을위한보건의료단체연합

건강사회를위한약사회, 건강사회를위한치과의사회, 노동건강연대

인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의회

한국의료 어디로 가나?

프로그램

1부 건강보험통합과 의약분업을 통해 본 의료개혁의 역사와 의미
발제1		건강보험통합 역사와 과제 - 조홍준 (울산의대 교수)
발제2		의약분업 평가와 과제 - 홍춘택 (보건의료단체연합 의약분업 평가위원)
	토론	- 백한주 (보건의료단체연합 의약분업 평가위원)
발제3		현재 보건의료운동의 과제 - 보건의료연합 정책위원
종합토론		의료민영화에 맞선 한국의료의 미래
2부 건강보험 통합과 의약분업 10주년 기념식
하나			건강보험 통합, 의약분업 그때 그리고 지금 - 동영상 상영, 각 단체 대표 인사
둘			투쟁의 역사와 현재, 그리고 우리가 만난다 - 선배, 후배들의 한마디
뒷풀이

건강보험통합10년, 의약분업10년 기념토론회

▮ 목    차 ▮

[발제1] 건강보험통합 역사와 과제 ........................................5

조 홍 준 (울산의대 교수)

[발제2] 의약분업 10년, 그 평가와 과제 .............................29

홍 춘 택 (보건의료단체연합 의약분업 평가위원)

[토론]  의약분업과 의사폐업의 전개과정 ...........................59

백 한 주 (보건의료단체연합 의약분업 평가위원)

▮ 발제 1 ▮

건강보험통합 역사와 과제

조 홍 준 (울산의대 교수)

▮ 발제 2 ▮

의약분업 10년, 그 평가와 과제

보건의료단체연합 의약분업 평가위원회

의약분업 10년, 그 평가와 과제

2010. 06

보건의료단체연합 의약분업 평가위원회

1. 의약분업·의사폐업의 정치경제적 배경

의약분업은 첫 민주정부인 김대중 정부의 개혁정책의 하나이며, 김대중 정부가 ‘IMF 외환위기’를 계기로 집권한 정부였다는 배경위에서 이루어졌다. 이러한 정치적 경제적 배경은 의약분업과 의사폐·파업을 규정하는 중요한 요소로 작용했다.

우선 바라보아야 할 것은 김대중 정부의 집권은 그 자체가 절차적인 민주주의의 일정한 완성을 향한 한 걸음이었다는 것이다. 따라서 김대중 정권의 역사적 사명은 두 가지였는데, 정치적 민주주의적 자유를 제도적으로 완성하고 사회적 개혁을 확충하는 것이었다. 전자는 언론의 자유라든가 국가보안법 등이 이에 해당되는 일이었고, 두 번째의 과제는 사회적 권리의 향상과제였다. 교육, 의료, 주거, 복지 등에 해당하는 일이 그것이었다.

결론적으로 말하자면 정치적 권리의 제도적 완성은 일정부분 진전되었다. 이것이 제도적으로 완성된 것은 아니지만, 집권 그 자체만으로도 사형제폐지라든가 언론자유보장이라든가 집회의 일정한 자유의 보장 등이 이루어졌고 김대중 대통령이 북한을 직접 방문함으로서 국가보안법 적용의 완화 등이 이루어졌다.

사회적 권리부문의 개혁은 어떠했던가? 물론 국민연금제도의 도입, 의료보호 등이 기초수급권제도로 바뀌어 수혜에서 권리 개념으로 바뀌었으며, 직장 및 지역 의료보험통합과 건강보험적용일수의 확대, 고용보험 및 산재보험적용범위의 확대 등이 이루어졌다. 그러나 제도의 내용을 들여다보면 의료보장성의 강화는 미미했고 국민연금법은 사각지대가 남아있는 형식적인 제도상의 도입이었을 뿐, 사회적 권리를 획기적으로 강화시키는 변화는 임기 내내 이루어지지 않았다.

이는 당시 세계은행과 IMF가 사회안전망의 확충을 권하기는 했지만 이와 정면으로 모순되는 재정삭감 기조를 유지하였다는 점에서 그 원인의 하나를 찾을 수 있다. 사회안전망의 형식적 틀은 갖추었으나 내용은 빈약하거나 부족한 것이 김대중 정부 사회복지개혁의 특징이었다는 것이다.

IMF가 의약분업의 진로에 가장 직접적이고 큰 영향을 미친 것은 수입의약품 개방이라고 생각된다. 흔히 외국에서 생산된 수입의약품이 의약분업을 계기로 더 많이 수입되었다고 판단하는 인식들을 보는데, 수입의약품의 건강보험적용은 시기상으로 비슷한 시기에 일어났을 뿐 의약분업 사항이 아니었다. 그러나 외국자본의 국내투자개방 등과 맞물려 외국수입의약품에 대한 전면적인 건강보험적용이 1999년 7월 이루어졌고 이에 따른 실거래가 상환조치가 1999년 11월 이루어진 것은 결과적으로 의약분업의 진로에 큰 영향을 미치는 의사폐파업의 직접적인 계기를 제공하였다.

다시 말하자면 수입의약품 건강보험적용조치는 한편으로는 대외 무역개방 조치 중 하나였고, 국내 제약산업 보호 장치를 철폐하는 것이었다. 물론 이는 동시에 수입의약품에 대해 건강보험을

적용하는 건강보험 보장성 확대조치이기도 했다. 그러나 그 시기가 의약분업 시기와 연계되어 의사들의 수가인상과 약가 실거래가 조정이 동시에 이루어지지 않고 의약분업 시행 7개월 전에 약가실거래가 조치가 시행됨으로서, 의사들은 이전에 반공식화 되어있던 약가마진(리베이트)으로 누리던 경제적 이익은 사라진 대신 보전 받은 수가는 병원 쪽으로 치우친 상황에 처했다. 한 달에 수백만 원씩의 수입을 빼앗긴 의사들이 가만히 있겠는가? 개원의들은 1999년 말부터 자체조직화에 돌입하였는데, 이는 정부가 수가 보전이 분배 실패라는 결과로 나타남에 따른 것이기 때문에 어느 정도는 당연한 대응이기도 했다.

의사들의 폐업을 의약분업 때문이라고만 보기는 어렵다. 폐업의 시발이라 할 수 있는 1999년 12월 결의 대회의 요구사항은 매우 다양한 것이었으며, 대부분이 의사 권리의 강화와 정부 통제에 대한 반대로 귀결되었다. 약가 인하-수가 인상 연동 및 병의원 경영 투명화, 의약분업 실시 모두 의사들이 합의한 방안에 따른 것이라는 점에서 이를 핑계로 한 의사들의 저항은 정당성을 얻을 수 없었다. 그러나 정부의 과도한 정책 개입이 의사들의 자율성을 침해한다는 인식에 기초하여 “의권쟁취(醫權爭取)”를 추구한 의사들의 입장에서 볼 때, 약가 인하 - 수가 인상 연동과 의약분업은 정부 개입의 상징이었을 뿐더러 또한 이를 반대하고 비판하는 과정에서 의사들의 다양한 요구를 주장하고 확보해 나갈 수 있었기 때문에 의약분업에 대한 저항이 확대 재생산될 수밖에 없었음은 분명하다.

실거래가 조사결과에 따라 약가 30%를 일괄 인하하고, 인하분을 진찰료 등 수가로 보전해 줌

정부에 대한 신뢰 상실과 맞물린 의권쟁취라는 강력한 이데올로기의 등장은 결국 장기간에 걸친 의사들과 병원들의 폐파업으로 이어졌다. 정부는 수차례 수가인상을 하였으며, 이는 총액으로는 약가마진을 보장하고도 남는 것이었지만, 한번 굴러가기 시작한 의사폐파업의 바퀴는 의약분업이 시행된 이후 전공의 1, 2차 파업을 끝내고 나서야 멈추었다. 이 과정에서 의약분업은 그 진보적 제도적 내용을 상당부분 잃어버렸다. 물론 의사들도 국민들의 신뢰를 크게 잃었다.

2. 의약분업을 실시해야 했던 이유

2000년 7월의 의약분업 시행은 국민건강보험 도입 및 통합과 더불어 한국 근대 보건의료 역사에서 가장 중요한 보건의료제도 개혁의 하나였다. 또한 의사들의 폐·파업이라는 흔치 않은 경험을 한국 사회에 던져준 사회적으로 중요한 의미를 지닌 사태를 일으킨 제도이기도 했다.

1977년 7월 실시된 의료보험은 조합과 재정을 통합하는 과정을 거쳐 2000년 7월 국민건강보험으로 명칭을 변경함. 여기서는 시기에 따른 구분 없이 모두 국민건강보험이라는 명칭을 사용함.

폐업 등 의사들의 강한 반발 때문에 오해가 있을 수 있지만, 의약분업은 정부가 일방적으로 추진한 것이 아닌 매우 오랜 기간 동안 시행 주체인 의사와 약사는 물론이고 시민사회까지 참여해 합의를 거친 제도였다. 1994년 김영삼 정부에서 시행시기를 법에 적시한 이후 의사와 약사가 모두 참여한 시행방안 합의만 3차례가 있었다. 법적인 실시 시한을 앞둔 1999년, 의약단체는 시행시기를 1년 연기하는 조건으로 시민사회단체를 합의에 끌어들여 최종 합의안을 만들었을 뿐만 아니라, 이를 토대로 세부 시행방안을 세우는 실행위원회에 모두 참여하였다.

‘97년 12월 국무총리 자문기구인 “의료개혁위원회”에서 단계별 의약분업 실시 기본모형,

‘98. 8.24 “의약분업추진협의회” 제4차 회의에서 의약분업 시행방안에 합의

‘99. 3.30 대한의사협회 및 대한약사회의 합의에 따라 경실련․참여연대․녹색소비자연대․한국소비자연맹 및 YMCA 등으로 “의약분업 실현을 위한 시민대책위원회” 구성하며, 6차례에 걸친 공개 토론과 공청회를 거쳐 의료계 및 약계 대표가 합의한 의약분업 시행방안을 정부에 건의(‘99. 5.10)

1997년 7월~1999년 7월 사이에 시행

의약분업 실시 이후에는 시민사회단체를 배제한 채 의·약·정 3자가 다시 추가 합의안을 만들기까지 하였다. 의사들의 합의와 반발, 재합의 등 좌충우돌 행태가 왜, 어떻게 전개되었는지는 별도의 평가가 필요한 부분이라 생략하겠지만, 한 가지 분명한 사실은 의약분업 방안을 만드는 수년간 이어진 지난한 과정에 의사들이 처음부터 끝까지 참여하고 합의했었다는 것이다.

그렇다면 길고 어려운 합의 과정과 결국에는 의사들의 폐업 사태를 겪으면서까지 의약분업을 실시해야 했던 이유는 무엇일까?

1) 2000년 이전, 무질서와 부조리가 만연한 보건의료

지금과 달리 의약분업 실시 이전에는 병의원에서도 투약을 받고 약국에서도 진료를 받는 등 의사와 약사의 역할이 분명하게 구분되어 있지 않았다. 그렇지만 이러한 무질서는 의사와 약사는 물론이고 당시를 살아가던 대다수 사람들에게 매우 익숙한 것이었다. 환자들은 비용만 지불할 수 있다면, 간단한 감기약부터 항암제에 이르기까지 자기가 원하는 약을 병원, 의원, 약국 어디서든 처방받거나 구입할 수 있었다. 국민들이 이렇듯 익숙하고 편리한 관행과 결별하고 의약분업 시행을 추인했던 이유는 의약계의 무질서가 일으키는 문제가 너무 크고 많았기 때문이다.

직능 역할 미분리라는 무질서는 무엇보다도 의사와 약사 등 보건의료 직능간의 무한경쟁과 갈등을 일으킬 수밖에 없었는데, 1993년부터 3년여 간에 걸쳐 일어난 한약분쟁이 그 대표적인 사례이다. 한의사와 약사간에 전면적인 갈등과 대립으로 시작된 한약분쟁은 한국 사회 전반의 찬반 대립으로까지 확산되었다. 시민단체(경실련)의 중재에도 불구하고 한의사-약사 간의 갈등은 가라앉지 않았고, 한약사라는 모호한 역할의 전문 직종을 만들어 내고 마무리되었다. 한약분쟁을 계기로 보건의료직능간 역할 정립을 요구하는 사회적 요구가 커졌다. 보건의료 전문 직종 사이에 존재하는 갈등이 매우 심각한 수준임을 인식한 김영삼 정부는 전문직능간 역할을 명확히 하기 위해 1994년 1월에 의약분업 실시 시기를 명시(1999년 시한)한 약사법을 개정하였다.

의약분업 추진 현황. 보건복지부. 2000. 4

1997년 국민건강보험 통계를 보면 의원은 2억 9천만건, 약국은 1억 9천만건 이상을 청구하고 있었는데, 전문의약품 판매를 제외한 약국의 공식적인 청구분이 전체 국민건강보험 청구의 2/5를 차지하였다. 이러한 수치는 당시 의약사간 직능 갈등이 상당한 수준으로 내재되어 있었으며, 한약분쟁보다 더 큰 충돌로 나타날 수도 있었음을 보여준다. 의약사 간의 갈등은 의약분업 추진 과정에서 상호 직능에 대한 불신과 폄하로 자주 표출되었으며, 10년이 지난 지금도 완전히 사라지지 않았다.

의료전달체계가 확립되지 않았던 것 즉, 의원과 병원, 종합병원 사이에 역할과 기능이 분리되지 않고 무한 경쟁하던 체계 역시 대표적인 무질서였지만, 한약분쟁이라는 직능간 갈등이 일으킨 파장이 워낙 컸기 때문에 의약분업에 비해 중요한 개혁과제로 인식되지 못하였다. 의료일원화 즉 한-양방 통합에 대한 요구도 있었지만, 한약분쟁의 여파가 남아 있던 상황에서 부차적인 것으로 취급되었다.

의료전달체계 확립 문제는 의약분업 방안이 “기관분업” 형태를 취할 수밖에 없었던 조건으로 작용한다.

다음으로 의약품의 오남용이 심각한 수준이었으며, 이로 인한 국민 건강의 훼손이 매우 우려되는 상황이었다. 오남용의 대표적인 사례인 당시 우리나라의 항생제 내성률은 70~77% 수준으로 캐나다, 미국, 영국 등에 비해 6~10배 높았다. 또한 처방전이 공개되지 않아 환자들은 자기가 어떤 약을 복용하는 지를 정확하게 알 수 없었고, 게다가 항암제를 포함한 모든 의약품을 언제든지 구입해서 복용할 수 있었기 때문에 의약품의 중복 복용, 오용과 남용, 이로 인한 건강의 손실을 매우 우려할 수밖에 없는 상황이었다.

"Future strategies for a global crisis," The lst Samsung Internatioal Symposium on Antimicrobial Resistance, 1997

약국의료보험이 별도로 존재했던 당시 건강보험체계로는 의약품 중복여부를 확인할 수 없었다. 또한 의약품 부작용 신고도 연간 수십 건에 불과할 정도로 체계가 잡혀 있지 않았다.

1999년 3~4월 서울YMCA와 인도주의실천 의사협의회(이하 인의협), 건강사회를 위한 약사회(이하 건약)가 공동으로 감기와 관절염 모의환자를 이용해서 의원 및 약국의 처방 행태를 조사한 결과를 보면, 의약분업 이전에 존재했던 의약품 오남용의 문제를 보다 분명하게 알 수 있다. 이 조사에서 감기 모의환자의 경우, 항생제 처방률은 의원이 54.7%, 약국이 61.3%였으며, 부작용이 많아 신중한 처방이 필요한 부실피질 스테로이드제 처방률도 의원이 6.7%, 약국이 10.7%였다. 관절염 모의환자도 투약이 필요하지 않은 부신피질 스테로이드제를 처방하는 비율이 의원은 16.2%, 약국은 25.3%나 되었다. 진통소염제를 2가지 이상 투약하는 비율도 약국 45.3%, 의원 12.1%로 나타났다. 이 조사에서 모의로 설계된 감기와 관절염 환자에게는 주사약의 투여가 필요하지 않았지만, 의사는 감기 환자의 81.3%, 관절염 환자의 65.3%에게 주사제를 투여할 것을 권유하였다. 또한 모의환자가 의원과 약국에서 받은 의약품의 38.0%는 어떤 약인지 식별할 수 없었다.

감기는 항생제 사용이 필요 없는, 관절염은 스테로이드제 사용이 필요 없는 경증으로 설계 교육하였음

의약품 유통과정의 비리도 심각한 수준이었다. 병의원과 약국은 제약회사나 도매상에게 의약품을 공급받을 때 정부 고시가(보험약가)보다 40~50% 이상을 할인(또는 할증)받는 것이 일반적이었으며, 랜딩비(병원)·리베이트비(의사) 등 제약회사에게 의약품 처방 대가를 받는 일도 만연되어 있었다. 1998년 참여연대, 건약, 인의협은 의료기관과 약국에서 유통되는 의약품의 실거래가를 조사하여 의약품 할인·할증 규모가 1조 2천억에 달한다고 발표하였다. 그 뒤 정부는 별도 조사를 통해 할인·할증이 9천억 규모라고 발표하였다.

할증과 할인 : 제약회사가 병의원 또는 약국으로 약을 공급하는 과정에서 가격을 낮게 책정하기 위한 방법으로 사용. 1개 100원 하는 의약품을 1개 50원에 공급하는 방법이 '할인'이고, 100원에 2개 공급하는 방법이 '할증'. 일반적으로 의약품의 사용량이 많을수록, 결제조건이 좋을수록 더 많은 ' 할증'과 '할인'을 받을 수 있는데 '할증'과 '할인'에 의한 추가적인 의약품 공급량은 정상적인 유통 과정에서 제외된 것이기 때문에, 이는 곧 '탈루'나 '탈세'로 이어짐.

랜딩비 : landing에서 나온 말로 병원에 새로운 약이 들어가게 되었을 때, 이를 도와준 의사와 병원에게 제약회사에서 작게는 수백만원에서 수천만원 까지 사례비로 지급하는 음성적인 비자금. 이러한 음성적인 불법자금은 병 원과 의사들의 부수입으로 공공연히 인정받고 있음.

리베이트비 : 랜딩비를 주고 병원에 들어와 있다고 해서 처방이 보장되는 것은 아니므로 의사들에게 처방의 동기부여를 위해 제공되는 비용

1998년 9월부터 12월까지 전국 550개 의료기관(보건소 포함), 6,627품목(보험약가 등재품목수 : 13,356 품목, 판매품목 : 7,315 품목)을 조사함. 정부는 1998년도 국민건강보험급여비 관련 통계자료 적용시 약 9,009억원(98년 의료 보험 심사결정 총약제비 대비 27.8%)의 보험재정이 절감될 것으로 추정함.

※ 98년 국민건강보험 심사결정 총약제비 : 3조 2,386억원 (총진료비 대비 32.5%, 총진료비 : 9조 9,650억원)

이외에도 대행 청구등 부당 청구의 만연, 불투명한 병의원 경영상태, 저급한 의약품 품질, 영세한 제약회사와 도매상 난립에 따른 의약품 유통의 혼란 등 다양한 문제들이 때 마다 사회적 이슈로 떠올라 신문 지면을 장식하는 일이 많았다.

의원과 약국의 건강보험 청구를 대신해 주는 사설 기관들은 청구량과 금액에 따라 수수료를 받았기 때문에, 처방량과 금액을 높게 조작하는 경우가 많았다.

2) 의약분업 제도 도입의 의미와 목적

먼저 확인해야 할 것은 정부와 시민사회단체 그리고 의·약사가 의약분업을 추진하는 목적에 차이가 있었다는 점이다. 대한의사협회는 약사의 임의(비급여) 조제(일반의약품 판매 시의 상담을 포함하여)를 완전히 없애고 공식적인 의료체계의 하부구조로 편입시키는 것이 주요 목적이었고, 대한약사회는 약에 대한 통제권이 작아지고 있던 전문성 약화라는 위기를 제도권 편입을 통해 다시 확보하는 것이 주요 목적이었다. 정부는 의약분업을 통해 의·약사 역할정립, 오남용 최소화, 의료서비스 질 향상과 제약 및 의약품유통 산업을 정비하는 것을 목적으로 하였다. 인의협, 건약 등 보건의료운동단체와 시민사회단체는 의료제도개혁과 알 권리 확보, 또 다른 의료개혁을 위한 제도적·사회적 기반 마련 등을 목적으로 하고 있었다.

두 번째로 의약분업 시행 방안을 마련하는 과정에서 다양한 과제들이 포함되었다는 점이다.  1994년 법 개정 이유에서 나타나듯이 의약분업은 본래 의사와 약사의 제자리 찾기라는 차원에서 시작된 제도였지만, 1990년대에 우리가 경험했던 의료 현실과 정부, 의·약사 그리고 시민사회단체까지 포괄하는 참여자의 확대는 의약분업이 다양한 과제들을 포괄하게 만들었다. 이 결과 의약분업 방안은 단지 의사(의료기관)와 약사(약국)의 역할분리 방식만 규정하는 것으로 끝나지 않고, 건강보험 적용 영역의 의약품까지의 실질적 확대, 제약회사 구조조정, 유통 현대화 및 투명화, 의약품 품질 향상, 수가 정상화 및 병의원 경영투명화, 환자 알 권리라는 다양한 의료개혁 과제들을 포함하였다.

1999년 5월 9일 대한의사협회와 대한약사회 그리고 시민단체가 참여하여 합의한 의약분업 방안에는 당시의 의료현실과 의약분업 추진 목적이 잘 나타나 있다.

“의료전달체계의 미정착, 국민건강보험의 제반 문제, 의약품의 오남용, 약품 생산과 유통의 혼란 등으로 ...(중략) 또한 의․약 전문인들이 중복된 직역에서 무분별하게 경쟁함으로써 그 피해가 국민들에게 돌아가고 있다. (중략)... ‘진료는 의사에게, 약은 약사에게’라는 건전한 상식의 회복, 의․약의 제자리 찾기 그 자체로 많은 문제들이 해결되는 계기가 만들어질 것을 기대한다. 의약분업은 의약품의 오남용으로부터 국민의 건강을 보호하고, 불필요한 의료비의 사용을 막음으로써 경제적으로 국민을 보호하며, 나아가 의료개혁의 핵심으로 그 중요성을 가지고 있다.(중략)

...첫째 의약품 사용의 안전성을 보장한다, 불요불급한 의약품의 사용을 막는다, 환자의 알 권리를 보호한다는 것 등을 제1 원칙으로 적용하였다. 둘째로 이 원칙을 훼손하지 않는 범위 내에서 국민의 편익을 최대화하고 비용을 최소화하는 것을 제2 원칙으로 삼았다.”

정부도 약제비 절감과 의료서비스 질 향상, 제약산업 발전 및 의약품 유통 정상화를 목적으로 내세웠다. 정부는 의약분업 도입 필요성을 설명하는 자료에서 의약분업이 “의약품의 필요(needs)와 사용(utilization)을 일치시킴으로써 과잉투약을 방지하고 불필요한 의약품의 소비감소와 주사제의 경구제 대체 등을 통하여, 또한 의약품 거래 투명화로 의약품의 납품 및 약가 비리소지를 제거함으로써 약제비를 절감”할 수 있다고 하였다. 또한 같은 자료에서 의약분업 실시국가인 미국과 영국이 미실시 국가인 일본과 한국에 비해 약제비 비중이 낮다는 자료를 제시하고 있다.

의약분업 추진현황. 2000년 4월. 보건복지부

또한 정부는 의약분업이 실시되면 약가 마진 등 경제적 이윤동기에 의해 의약품을 사용할 필요가 없으므로 품질 및 치료효과가 의약품 사용의 기준이 되기 때문에, 제약회사가 가격경쟁을 지양하고 품질경쟁, 신제품 개발에 주력하며, 의약품 영업 전략도 직거래보다는 도매상을 활용하고 제품 설명 등 학술적 차원의 마케팅으로 발전하여 제약산업의 발전을 유인할 것으로 예상하였다. 아울러 대부분의 의약품이 약국을 통해 사용되고, 다품종을 골고루 비축하는 것이 약국 경쟁력의 핵심이 되므로 도매유통이 보다 활성화되어 의약품 유통체계가 정상화 될 것으로 예상하였다.

보건의료운동단체와 시민사회단체는 환자 알 권리 확보와 의료서비스의 질 향상을 중요한 목적으로 내세웠다. 또한 약국과 의약품을 건강보험 영역안으로 포괄하는 것도 중요한 목표였다. 알 권리는 처방전 공개와 2매 발행(환자 보관용 포함)을 통해서, 서비스 질 향상은 의사는 진료와 처방, 약사는 조제와 복약지도라는 본래의 역할에 집중하게 됨으로써 또한 의사의 의약품 선택 폭 확대와 처방 내용의 이중 점검(실수 및 오류 최소화)을 통해서 달성이 가능할 것으로 상정하였다. 건강보험적용 확대는 의약분업 실시를 통해 의약품에 대한 건강보험적용을 확대할 수 있으며 약사들이 건강보험 범위안으로 포괄되는 효과를 통해 얻어지는 것이었다.

의약분업 전에는 의원에 비치한 의약품만 처방했지만, 의약분업 이후에는 모든 보험의약품을 처방하는 것이 가능해 짐.

이렇듯 2000년의 의약분업은 좁은 의미에서는 의사(의료기관)와 약사(약국)의 역할을 분리하는 것이었고, 넓은 의미에서는 의약품의 생산부터 최종 사용에 이르는 모든 과정을 근대화·합리화하고 의료 소비자의 의약품사용에 대한 여러 권리를 보장하는 의료개혁과제라는 의미를 가진다. 의약분업 추진의 목적도 좁게는 의·약사 역할 정립을 통해 소비자의 전문의약품 자가 투약 및 약사의 임의(비급여) 조제 금지, 주사제·항생제·스테로이드제 오남용 및 불필요한 과다투약 억제 등 의약품 오남용 방지 및 처방·투약 합리화였지만, 넓게는 의약품 유통비리 근절 및 유통 구조 개혁, 의약품 품질 향상을 통한 의약품 산업 구조조정과 수가정상화를 통한 병의원 경영 투명화, 환자 알 권리 보장을 포괄하고 있었다.

1994년 12월 부정방지대책위원회에서 발간한 ‘의료부조리 실태 및 방지대책’에서는 직거래의 문제점을 다음과 같이 지적하고 있다. “첫째, 매출액에서 판매비용이 차지하는 비율이 증가함으로써 가격상승 요인이 되고 있다. 둘째, 영업인력을 과다하게 보유함에 따라 연구개발에 투자할 인력이 상대적으로 줄어들게 된다. 셋째, 동일유사품에 대한 가격경쟁이 직거래를 통해 이루어짐으로써 의약품 가격, 유통에 혼란이 발생하고, 비정상적인 거래행위가 발생한다. 그러나 직거래를 통하여 이루어지는 경쟁이 대부분 최종 소비자 가격을 둘러싼 가격경쟁이 아니라 약의 사용에 있어서 전문적인 권한을 가지는 의사와 약사에게 높은 유통마진을 주는 형태로 이루어짐으로써 소비자는 아무런 혜택을 받지 못하게 된다.”

당시 의약사가 낮은 보험 수가를 약가 마진으로 보전해 왔다는 전제 하에, 불법적인 약가 마진을 없애는 대신 수가를 현실적인 수준으로 높인다는 의미임. 적정 수가 수준에 대한 논쟁은 아직도 진행 중임.

의약분업 방안을 만들어 가는 과정도 중요한 의미를 가지고 있었다. 의약분업 시행방안 합의에 참여하는 주체가 전문가, 관료 중심에서 시민사회 참여로 확대되는 과정을 통해 시행 방안도 단계적 실시(시기와 대상 모두)에서 전면적 실시로, 직능분업에서 기관분업으로, 전문의약품의 비중을 높이는 방향으로, 의약품의 품질을 강화하고 일반의약품 판매를 제한하며, 소비자 알 권리를 보장하는 방향으로 확대되었다. 다시 말하자면, 시민사회의 참여를 통해 의·약사간 이해관계가 충돌하고 상호 불신과 갈등이 심각했던 보건의료정책을 합리적으로 조정하였을 뿐만 아니라 정책의 내용을 풍부하게 하였다는 점에서 큰 의미가 있었다.

3. 의약분업 도입의 성과와 남은 과제

다른 보건의료정책도 마찬가지겠지만, 의약분업 도입 결과를 평가하는 것은 그리 간단하지 않다. 우선 무엇을 기준으로 평가할 것인지를 결정하기가 어렵다. 목적의 실현 여부가 중요한 기준이겠지만, 의약분업에 참여한 주체들의 목적(가장 중요하게 생각하는)이 동일하지 않다는 문제가 있다. 기준을 정한다 하더라도 이를 모두가 납득할 수 있는 방법으로 계측하여 수치로 제시하는 것 또한 어려운 일이다.

더 어려운 문제는 의약분업제도 자체와 추진과정에서 확장된 의제 그리고 다른 보건의료제도요인의 효과를 분리할 수 있는가이다. 1999년 7월의 수입의약품 보험급여, 2000년 7월의 급여일수 제한 폐지, 건강보험 급여 확대 등이 만든 효과와 의약분업 시행 효과(특히 넓은 의미에서)를 구분하는 것은 어렵다. 인구 고령화와 만성질환 증가, 의료공급기관의 구조 변화에 따른 영향까지 고려하면 그 어려움은 더욱 커진다.

국민건강보험 급여기간은 1994년까지는 연간 180일로 제한되었었는데 1995년부터 매년 30일씩 급여기간을 연장하여 1999년에는 연간 330일까지 보험급여 기간을 확대하였고, 그간 법률에 규정하여 보험급여 기간을 제한하던 것을 국민건강보험법에서는 제한규정을 두지 않음에 따라 2000년부터는 연중 제한없이 국민건강보험 급여를 받을 수 있게 되었다.

여기서는 현 의약분업 방안의 모태이자, 각 참여 주체가 모두 합의했다고 할 수 있는 1999년 5월 의·약·시민 합의안에 나타난 목적을 평가의 기준으로 삼을 것이다. 목적과 그에 해당하는 방안의 적합성, 목적의 달성 여부를 살펴볼 것이다. 세부적으로 계량화나 수치의 확인이 필요한 평가 부분은 기존에 발표된 정부자료나 연구 자료들을 인용할 것이다.

간단히 요약하자면, 의·약·시민 합의안은 의․약의 제자리 찾기, 의약품의 오남용으로부터 국민의 건강 보호, 불필요한 의료비의 사용 억제와 경제적으로 국민을 보호하는 것을 목표로 의약품 사용의 안전성 보장, 환자의 알 권리 보호를 방안 마련의 제 1 원칙으로 적시하고 있다.

1) 의약분업 제도의 성과

① 불필요한 의약품 사용 및 오남용 억제

처방과 투약을 통제하는 별도의 기전이 없이 의사(의료기관)와 약사(약국)의 역할을 나누는 것만으로 의약품 오남용 억제와 의약품 처방·투약 합리화를 달성한다는 것은 현실적으로 어려운 일이었다. 그럼에도 첫째는 의사(의료기관)와 약사(약국)의 역할분리 자체로 약사의 임의(비급여) 조제는 금지할 수 있고, 둘째는 보험의약품 실거래가제도를 통해 이윤동기에 따른 처방을 줄일 수 있으며, 셋째는 의사가 모든 처방을 통제하게 될 경우 약사와 경쟁할 때에 비해 합리적인 처방을 할 수 있을 것이기 때문에 그런 효과를 기대하였다.

오남용 억제 효과는 몇 가지 형태로 나타났다. 우선은 환자의 전문의약품 자가 구입을 제도적으로 차단함으로써 임의적인 전문의약품 구입 복용이 없어진 효과이다. 전문의약품 비중을 의약분업 이전 40%에서 의약분업 이후 60%로 늘림으로써 더 큰 효과를 나타낼 수 있었다. 다음으로 처방전을 공개함으로써 나타난 오남용 억제 효과이다. 환자들은 자기가 복용하는 약이 무엇인지, 어떤 효과를 내는 지를 정확하게 알 수 있었고, 이에 따라 같은 성분이나 같은 효능의 약을 중복해서 복용하는 것을 줄일 수 있었다. 세 번째로는 의사와 약사가 자기 직능에 충실함으로써 나타난 오남용 억제효과인데, 의약분업을 통해 처방 내용을 이중 점검함으로써 가능해 진 부분이다. 이는 약제적정성평가나 현재 시범사업 중인 DUR과 같이 의약품의 적정 사용을 유인하는 선진적인 제도를 도입하는 기반이 되었다.

전문의약품: 일반의약품 = 74.5%: 25.5% (2006년 기준). 제약산업 경쟁정책보고서. 공정위. 2009

항생제 사용 결과에서 이러한 오남용 억제효과를 구체적으로 확인할 수 있다. 의약분업 이전에는 약국에서 전체 항생제의 48.7%가 소비되었지만, 이를 차단하는 의약분업을 실시함으로써 전체 항생제 사용량이 약 30% 감소했다. 의약분업을 통해 의사의 항생제 처방도 2000년 0.90개에서 2001년 5월 0.79개, 2002년 5월 0.69개, 2004년 5월 0.51개 등으로 감소하는 추세를 보였으며, 전체 처방전 중에서 항생제를 처방하는 처방전의 비율도 2000.5월 54.7%에서 2004.5월 38.8%로 감소하였다. 주사제와 스테로이드제, 다제처방 등에서도 이러한 경향이 나타났다.

건강보험심사평가원, “의약분업 전후 항생제 처방 및 조제내역 분석”. 「의약분업 종합평가 및 제도개선방안 마련을 위한 연구」보사연. 2008.에서 재인용.

의약분업 이전에는 약국에서 주사제 구입도 자유로웠으며, 약국에서는 영양수액제 투약을 위해 소위 “주사 아줌마”와 긴밀한 관계를 유지하였다.

한 번에 여러 의약품을 처방하는 행태. 2007년 1분기 4.13개로 크게 감소하지 않았는데, 이는 만성질환 증가의 영향이 큰 때문으로 보임.

표  의약분업후 항생제 처방률과 주사제 처방률의 변화

	2004	2005	2006	2007	2008	2009
항생제 처방률	38.76	38.75	34.93	33.13	32.52	30.85
주사제 처방률	34.64	33.27	29.97	28.48	26.71	26.25
출처 : 보건복지부(건강보험심사평가원 자료)

처방에서 이윤동기를 배제하여 합리적인 처방을 유도한다는 기전은 실거래가제도의 유명무실화와 리베이트 논란의 지속에서 드러나듯이 ‘이윤동기 배제’라는 전제가 충분히 실현되지 않아 부분적인 성과만 거두었다..

② 환자 알 권리 보장 및 의료서비스 질 향상

환자 알 권리는 시민단체가 적극적으로 개입한 이후 의약분업 추진의 중요한 목적으로 자리 잡았다. 의약분업 논의 이전에 보건의료제도나 정책에서 환자 또는 의료소비자의 “알 권리”가 중요한 이슈로 부각된 사례는 없었다.

의약분업 방안에는 환자 알 권리를 보장하기 위한 3가지 장치가 포함되어 있다. 첫 번째는 처방전 2매 발행(환자 보관용과 약국 제출용), 두 번째는 정보제공(일반 의약품 겉포장에 성분·함량·용법 등 표시, 전문·일반 의약품 구분 보관), 세 번째는 식별표시(낱알 상태로 식별 가능한 수준) 도입이었다. 정보제공 장치는 의약분업 초기부터 잘 작동하였지만, 낱알 식별은 제약회사의 준비기간을 고려하여 유예기간을 거친 후 2004년에야 도입되었다.

2004년 11월22일부터 전문의약품과 약제급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한 금액표(보건복지부 고시)에 등재돼 있는 일반의약품을 대상으로 우선 실시. 2008년 1월 모든 일반의약품으로 전면 확대.

환자의 알 권리 보장 장치 중 처방전 2매 발행은 아직도 미완의 과제로 남아 있다. 병원급 이상 의료기관은 환자보관용과 약국 조제용으로 처방전을 2매씩 발행하고 있지만, 의원급은 아직도 처방전을 1매만 발행하는 경우가 다수다. 처방전이 1장만 나와도 약국에서 조제봉투에 조제의약품 내역을 표기해 주는 경우에는 환자의 알 권리 보장에 문제가 없지만, 그렇지 않을 경우는 처방전 1매 발행은 환자 알 권리의 사각지대로 남아 있다. 의약분업 시행 초기부터 처방전 2매 발행 비용이 의사들의 수가에 반영되었음을 생각할 때, 의원들의 처방전 1매 발행은 매우 실망스러운 결과이다. 그럼에도 의약품에 대한 환자 알 권리가 의약분업 이전에 비해 크게 확대되었다는 사실은 부인할 수 없는 성과이다.

2003년의 한국보건사회연구원의 조사결과에 따르면, 처방전을 2매 받은 소비자의 비율은 36.2% 정도인 것으로 드러났다.

일단 환자가 확인할 수 있고, 복사 등의 방법으로 보관 가능하다는 점에서 완전한 사각은 아니라고도 볼 수 있다. 또한 의원과 약국에 각각 기록이 남아있어 확인할 수도 있다.

의약분업 방안은 의사와 약사가 자기 영역의 전문성을 독점적으로 구축함으로써 의료서비스의 질이 향상될 것이라 기대를 포함하고 있었다. 의약분업 이전에 약국에서 조제 또는 전문의약품을 구입하던 환자의 30% 정도가 병의원으로 이동한 것으로 추정되고 있는데, 이들 환자가 보다 전문적인 진료와 의약품 처방을 받을 수 있었다는 점에서 의료서비스의 질 향상이 나타났다고 볼 수 있다. 약국을 이용하던 70%의 환자가 병의원으로 이동하지 않았는데, 이는 비용부담 증가로 필요한 의료 이용을 억제했기 때문이거나 의약분업 초기의 이용 불편이 불필요한 의료 이용을 억제했기 때문으로 볼 수 있다. 불필요한 의료이용 억제 효과가 나타났다면, 이를 과다이용 억제를 통한 의료서비스 질 향상의 효과로 볼 수도 있을 것이다.

약사가 아닌 의사에게 진료를 받을 수 있었다는 것 자체로 질 향상이 일어났다고 가정하였다.

의료서비스의 질 향상 측면에서 가장 중요한 부분은 의약분업으로 중요성이 커진 복약지도의 시행과 충실성 여부이다. 특히 처방의 경제적 유인동기 제거라는 1차적인 전제가 충분히 충족되지 못한 상태에서 약사의 복약지도 충실성은 의약분업 효과로 나타난 의료서비스 질 향상의 주요지표이다. 한국보건사회연구원은 두 차례에 걸쳐 조사를 하였는데, 복약지도에 불만족하는 소비자의 비율이 2003년은 16.3%, 2008년 조사에서는 11.1%였다. 2008년 조사에서는 약국에서 조제 받은 환자의 97.0%가 복용방법과 주의사항에 대한 설명을 들었다고 응답하였다. 같은 조사에서 약국에서의 조제 대기시간과 의사의 진료행위에 대한 만족도의 5점 리커트 척도(Likert scales) 평균값이 각각 3.9점과 3.8점으로 나타났다.

약사의 복약지도에 대해 방문당 620원의 건강보험 수가가 책정

조재국 외, 『의약분업 성과평가와 제도개선』, 한국보건사회연구원, 2003. 「의약분업 종합평가 및 제도개선방안 마련을 위한 연구」보사연. 2008.

③ 건강보험의 의약품 보장 영역 확대(비제도권 의약품 투약을 제도권으로 편입)

의약분업 이전에는 약국의료보험이 실시되고 있었다. 약국에 대한 국민건강보험 적용은 약국을 보험제도 내로 편입시켜 의료수급의 편익을 극대화시킨다는 취지를 가지고 1989년 10월 1일부터 실시되었다. 1988년 전국민건강보험으로 확대하면서 “국민의료정책심의위원회”는 3단계 의약분업 시행방안을 마련하였지만, 입법과정에서 의사․약사 단체간의 합의가 폐기되었다. 이 결과 ‘국민의 의료관행을 반영하여 의료보험 재정을 안정시킨다는 취지’하에 의약분업 실시 전까지 한시적으로 약국의료보험제도를 도입하기로 결정하였다.

약국조제수가는 조제료 1인당 140원과 기본 조제기술료 방문당 130원, 보험청구비용 발생과 이윤이 배제된 보험약품 지급에 따른 수입감소 등을 고려하여 약국관리료 방문당 280원을 더하여 550원으로 책정. 하루 분 추가시 조제료 140원 추가, 3일분이 이상 투약할 때는 의사의 처방전이 있어야만 보험 적용.

방문 당 약제비가 1,500원을 초과하는 경우에는 정률 60% 본인부담, 800원 이상 1,500원 이하인 경우에는 800원 정액, 800원 미만인 경우에는 약제비 전액 부담.

의원에서 처방을 받아 조제하는 경우, 약국 방문당 약제비가 2,000원을 초과할 때는 30% 정률, 2,000원 이하일 때는 500원 정액으로 본인부담.

출처 : 국가기록원 http://contents.archives.go.kr/next/content/listSubjectDescription.do?id=007010

이렇게 시작된 약국의 국민건강보험 청구는 해마다 크게 증가하여 의약분업을 실시하기 이전인 1999년에는 연간 2억건 이상이 청구되었다. 그러나 약국 조제의 국민건강보험 적용은 감기 등 경증 질환에만 가능했고 조제할 수 있는 의약품도 제한되어 있었기 때문에 국민건강보험에 포괄되지 않는 비급여 조제 및 전문의약품 판매가 매우 큰 규모로 존재하였다. IMS 데이터에 따르면, 1998년 우리나라 전체 의약품 사용 4조 4천억 중 33%인 1조 5천억을 약국에서 사용했는데 이는 의원의 1조 1천억보다 10% 포인트 높은 수치였다.

약국의료보험 적용대상의약품은 2,300여종, 조제 개수는 4종 이내로 제한됨.

표 2 연도별 약제비 청구 및 지급 실적                   (단위 : 천 건, 백만 원, %, 원, 일)

구 분	진 료 건 수	심 결 약 제 비	건 당 약 제 비	건당투약일수
’90	12,288	22,133	1,801	1.61
’93	19,848	45,700	2,302	1.72
’95	60,187	166,767	2,771	1.83
’96 상반기	21,979	98,684	4,490	2.88

자료 : 1996. 9 의료보험 연합회

표 3 1998년 국내 의약품 사용현황                                    (단위 : 십억원)

구 분	병 원	의 원	약 국	소계
전 문	1,693	597	258	2,549(55%)
일 반	316	502	1,247	2,065(45%)
소 계	2,009(44%)	1,099(24%)	1,505(33%)	4,614(100%)

* IMS HEALTH 자료 인용

* 의약분업 추진현황(2000. 04. 보건복지부)에서 재인용

이렇듯 의약분업은 약국의료보험에 이어 제도권 밖에 존재했던 약국의 임의(비급여) 조제를 국민건강보험으로 포괄하는 과정을 확장하고 완결 짓는 제도였다.

④ 무질서하고 경쟁적인 의료구조의 합리화

의약분업은 무질서와 무한경쟁에 빠져 있던 의사와 약사의 역할을 분명하게 분리하였다. 한 발 더 나아가 의사와 약사라는 직능의 분업이 아닌 병의원과 약국이라는 기관의 분업이라는 방식을 채택함으로써 의료전달체계의 왜곡이 심화되는 것을 막고, 의약사간 담합의 소지를 최소화하였으며, 할인·할증이라는 의약품 처방·투약에 따른 경제적 이윤 추구 동기를 제도적으로 배제하려하였다.

병원은 직능분업을 요구하였지만, 대한의사협회와 대한약사회는 기관분업을 요구하였다.

이 결과 의사들은 진료와 처방, 약사들은 조제와 투약이라는 본래 역할을 강화하고 발전시킬 수 있는 최소한의 토대가 만들어졌다. 물론 처방에서 이윤동기를 배제하여 합리적인 처방을 유도한다는 기전은 이윤동기 배제라는 전제가 충분히 실현되지 않았지만, 의사와 약사의 역할을 분리 정립한다는 목적을 달성하는 데는 별 문제가 없었다.

1998년도 대한약사회의 조사결과를 보면, 1일 평균 106건을 조제· 판매하고 있었으며 이중 32%가 전문 의약품 조제 또는 판매였다. 일반의약품 조제도 8.4%에 달하였다. 약국에서 수행했던 약사 역할의 40% 정도가 의사의 직능과 겹쳤다는 점에서 또한 약국의료보험의 급격한 확대에서 나타나듯이 약사의 의사직능 수행이 점점 더 확대되는 추세였다는 점에서 의약사 직능간 갈등은 매우 심각한 상황이었다고 할 수 있다.

결국 의약분업을 통해 의약분업 이전에 의사와 약사가 비슷한 역할을 수행하면서 생긴 갈등과 대립 원인을 제거함으로써 한약분쟁과 같은 전문직능간 충돌 가능성을 크게 낮출 수 있었다.

표 4 약국의 전문/일반의약품의 조제 및 판매 현황

	전문의약품			일반의약품
	조제	판매	계	조제	판매	계
비중	21.5%	10.8%	32.3%	8.4%	59.3%	67.7%
건수	22.8건	11.5건	34.3건	8.9건	62.9건	71.8건

자료 : 1998년도 전국 약국경영 실태조사 결과. 대한약사회

의약분업 이후 약사의 임의(비급여) 조제가 완전히 없어졌다고 보기는 어렵다. 보건복지족부는 2002년 52건, 2003년 14건, 2004년 21건, 2005년 16건, 2006년 14건의 임의(비급여)  조제를 적발하였다. 2008년 보건사회연구원에서 실시한 약국 조사결과에 의하면, 약사의 22.3%가 임의(비급여) 조제가 이루어지고 있다고 응답하였다. 이 중 ‘매우 흔하다’는 응답이 0.7%, ‘일부 있다’는 응답이 21.6%였다. 의원이 문을 닫는 야간이나 휴일은 환자들의 임의(비급여) 조제(이전 처방의 단순 반복과 같은) 요구가 많을뿐더러 단골일 경우 약사들이 이에 응할 가능성이 높아진다고 볼 때, 이에 대한 별도의 대책이 필요하다고 하겠다.

「의약분업 종합평가 및 제도개선방안 마련을 위한 연구」보사연. 2008.

정부는 일반의약품 슈퍼 판매를 추진하고 있으나, 심야나 휴일에 약국을 찾은 환자들의 증상이 일반의약품으로 처치 가능한 것인지는 의문임.

⑤ 의약품의 품질 향상

의약품 품질 향상은 의약분업 방안 중 약효동등성 확보로 나타났다. 약효동등성 확보는 세 번째 합의인 의·약·시민 합의안에 처음 등장하였다. 그 이전까지 의사들은 “동일성분 동일 함량 동일 형태의 약이라도 효과가 다르기 때문에 대체할 수 없다.”고 주장했으며, 약사들은 “의사들이 수십 년 동안 계속 처방 투약하던 약을 갑자기 효과가 다르다고 주장하는 것은 억지라며, 대체 조제 허용”을 주장해 왔다.

의약분업정착을 위한 시민운동본부는 2000년 2월 의료기관이 국민건강보험연합회에 청구한 다빈도처방목록(99년 10월 기준)을 기준으로 병의원에서 사용한 단일성분 약품 2625품목을 2000년 6월 식약청에서 제시한 대체조제 지정 의약품과 비교한 결과, 776품목(29.6%)이 약효동등성 시험결과를 제출하지 않았거나 약효동등성이 확인되지 않았다고 발표함.

당시 의약품의 품질을 보장하는 장치였던 KGMP(우수의약품제조관리기준)는 1985년에야 적격업소평가를 개시하여 동아제약, 유한양행 등이 최초로 KGMP 적격업소로 인증을 받은 후, 1992년에야 모든 제약회사에 의무화가 된 초기 단계였다. 특히 질 낮은 의약품 원료에 대한 통제 방안이 없어 완제 의약품 품질에 대한 논란이 계속되었다.

시민대책위원회는 첫째 대체가 가능한 범위를 결정하는 기준으로서, 둘째 의약품 자체의 품질 향상을 도모하는 수단으로서 원료약품에 대한 검사 및 제조공정에 대한 KGMP 점검, 모든 유통의약품에 대한 이화학적 검사, 품목별 생물학적 동등성시험이나 용출시험 또는 중앙약심에서 선정한 시험의 실시 등을 제출하고, 생물학적 동등성시험 도입에 대한 의약 양 단체의 동의를 이끌어 냈다.

의약시민 합의안의 약효 동등성 확보 조처는 의약품의 안정성과 품질이 크게 향상되는 계기를 마련하였으며, 또한 의약품의 품질 관리에 대한 국민들의 관심을 높여 DMF, c-GMP 등 의약품 생산 및 품질 관리 제도를 선진화할 수 있는 기반을 조성하였다.

과학기술연구원은 2001년 4월 식품의약품 안전관리의 선진화 방안 보고서에서 “국내시판 중인 약품들은 모두 외국 제품의 라이센스 제품이거나, 특허가 만료된 제품에 대한 복사품이거나, 기존 제품의 구조식을 약간 변형한 개선제품들이며, 이러한 제품들에 대한 안전성·유효성 평가는 관련 외국 제품이 외국에서 승인 절차를 밟을 때 제시된 평가 데이터들을 우리 기준에 맞게 재검토하는 서류 심사로 이루어지는 것이 대부분임. 따라서 이제까지는 독자적인 안전성 평가기술이 크게 문제시되지 않았으며 어떤 의미에서는 개발될 필요가 없었다고 볼 수 있음”이라고 평가하고, 대안으로 “식약청 내에 OECD 수준의 생물학적제제 실험동 신축”을 제시하고 있다.

표 5 의약품 품질개선 관련 제도의 시행 시기

2000년		2002년		2004년
↓		↓		↓
의약분업 실시		DMF 시행		전문의약품 생동 의무화
의약품동등성시험 고시		의약품동등성시험 고시
				낱알 식별 표시제 시행
의약품바코드 시행		의약품바코드 시행

⑥ 보건의료 정책결정 주체의 확대와 역할 변화

의약분업추진 과정에 개입한 시민사회단체의 역할은 이전에 시민사회단체가 보여주었던 활동 방식과는 다른 형태였다. 정부 정책이나 이익집단의 행태에 대한 비판이나 의견제시와 같은 일정한 거리를 둔 조언자 방식이 아니라, 직접적인 개입을 통한 이익집단의 의견조정은 물론 의제를 풍부하게 하는 역할을 수행하였다.

특히 보건의료분야는 전문주의가 지배하는 비전문가에 대한 배타적인 성향이 강한 영역이기 때문에 보건의료인이 아닌 시민사회단체가 의약분업정책결정에 직접 개입하여 의사와 약사의 이해관계를 조정, 합의안을 이끌어 내고, 여기에 더 해 의약품 품질 향상 방안을 추가하고 시민사회영역의 의제라 할 수 있는 환자 알 권리를 결합시킨 것은 매우 이례적이며 획기적인 사전이라 할 수 있다.

의약분업에 반대해 2000년 2월 17일 하루간의 파업을 시작으로 5회에 걸친 파업과 4달에 가까운 전공의들의 파업은 ‘의료대란’으로 불리울만큼 커다란 사회적 반향을 불러 일으켰다. 의사폐파업이 촉발된 계기가 ‘의약분업’ 제도 의 시행 때문이었고, 이 의약분업제도는 ‘올바른 의약분업 정착을 위한 시민대책위원회’의 주도로 의약계가 1999년 5월 10일의 3자간의 합의에 기초한 것에 대한 반대였기에, 시민사회단체도 이러한 의사폐파업의 당사자로서 관여할 수밖에 없었다. 이 때문에 의약분업을 둘러싼 사회적 갈등은 단지 의약분업제도를 둘러싼 사회적 논쟁을 벗어나 한국사회에서 시민사회단체와 전문가의 역할, 정부와 시민단체의 관계, 한국사회의 보건의료제도의 문제와 해법에 대한 광범위한 주제에 걸친 사회적 논쟁을 촉발시킨 계기로 작용했다.

경실련, 녹색소비자연대, 소비자문제를연구하는시민의모임, 한국기독청년회, 참여연대 등 5개 단체 구성모임. 건약과 인의협은 자문단체로 참여하였다.

표  관련이익집단에 의한 의약분업 왜곡내용 및 시점

	5. 10 합의	제도변화	제도변화 시점 및 계기
시민참여/감시	지역의약분업협력위	폐지-부활 유명무실화	의정합의(2000.12)
알권리 보장	처방전2매 병원경영투명성	지켜지지 않고 있음	의약분업실시이후 유명무실화
의약품 오남용	주사제포함 주사제처방료․조제료 없음	주사제예외 주사제처방료조제료 신설	의약분업실시(3차파업)
수가인상	손해보는 집단없게 추가이익 최소화	의․약사․제약회사 추가이익	5차례 수가인상 (1-5차 파업)
환자본인부담	환자추가부담없이 시행	추가부담발생	수가인상에 따른 본인부담 발생
약제비 통제	기준약가제 대체조제허용	기준약가제미실시, 대체조제금지	1차 국회통화(99.12) 의약분업실시(3차파업)
약가마진제거	지속적인 감시 및 약가인하	1회실시후 시행안됨
의료정책결정	시민참여보장	의료제도개선특위 이익단체주도	의정합의(2000.11)
기타개혁제도	추치의등록제, 포괄수가제	도입무기연기	의정합의(2000.11)

당시 시민사회단체는 2000년 의사들의 집단 휴진을 맞아 초기에는 시민대책위원회를 중심으로 활동을 하다가 2차 파업이 임박한 2000년 4월 18일에는 시민운동본부로 조직을 확대개편했다. 이 조직의 확대개편을 통해 민주노총, 전농, 장애인단체, 여성단체, 보건의료인단체가 포괄하고 있는 건강연대가 새로 가입하였다. 의사들의 집단휴진이 장기화되자 시민사회운동진영은 보다 넓은 조직이 필요한다고 판단하고 다시 조직을 ‘국민건강권수호와 의료계폐업철회를 위한 범국민대책회의’로 확대 재편한다.

시민운동본부․ 범국민대책위원회 등에서의 활동은 주로 의약분업 정착을 위한 활동, 폐업철회를 위한 활동 및 보건의료개혁을 위한 활동들로 나뉘어지는데, 의약분업 정착을 위한 활동은 관련단체 및 국회 항의 방문 등을 통합 입법활동, 처방전 두장받기등 시민행동요령 등의 내용을 포함하고, 폐업철회를 위한 활동들은 대시민홍보, 서명운동 등의 내용이 있고, 보건의료개혁활동은 ‘10대 보건의료개혁과제’ 를 제기하고 이의 관철을 위한 홍보 및 집회, 캠페인 활동들을 포괄한다.

시민사회단체들은 의사폐업에 따른 피해 집단 소송과 수가재조정을 위한 헌법소원 등의 법정 소송까지 진행하게 되고, 이러한 시민사회단체와 의사집단간의 대립은 국민 대 폐업주도의사집단간의 대립 양상으로 전환하였다. 여기에 조중동과 대한변협이 의사협회를 옹호하고 나서고 한나라당도 의사폐파업기간 내내 당내 의약분업 특별위원회(위원장 김찬우, 의사)를 통해 당역사상 전무후무한 일이 될 의사‘파업지도부의 석방’ 을 요구하고 ‘수가현실화’를 직접적으로 당 요구로 내걸었다.

송호근, 동아일보[수요프리즘] 의료파탄은 피해야 한다. 2000. 8. 29, 조선일보. 2000. 11. 16. “의사들 사우디로 가련다” 중앙일보, 사설 2000. 9. 22 의료계 지식인들이 할 일 없어, 제몫만을 챙기기 위해 거리로 나서고 병실을 뛰쳐 나왔는가?“ 대한변호사협회 성명서, 2000. 11. 6. ”의약분업 실시를 보류하자“

김대중 정부는 당시 롯데호텔이나 사회보험노조등 노동계에 대한 무자비한 공권력 개입과는 다르게 의사집단에게는 ‘솜방망이’ 대처로 일관했고 5차례의 의료수가 인상을 단행하였고 이로서 의사들의 폐파업은 마무리 되었다.

표  1999년-2000년 수가인상과 추정재정소요                           (보건복지부)

수가인상 시기	수가인상율	재정 부담 증가액
1999년 11월 15일	9.0 %	3,956억 원
2000년 4월 1일	6.0 %	2,246억 원
2000년 7월 1일	9.2 %	9,262억 원
2000년 9월 1일	6.5%	4,257억 원
2001년 1월 1일	7,08%	4,700억 원
계	43,9%(복리)	2조 4, 421억 원

‘시민사회단체중재 합의모델’로 불리우며 새로운 갈등해결방식으로 주목받았던 의약분업제도는 이러한 의사폐파업을 거치면서 왜 의약분업제도를 도입하게 되었는지가 의문시될 만큼 많은 왜곡을 거치게 되었고 의약분업을 전후하여 대폭 인상된 수가인상이 건강보험재정적자의 직접적 원인으로 지목되는 상태에 이르게 되었다.

의약분업과 의사폐파업을 둘러싼 시민사회단체의 활동은 보건의료문제에 대한 최초의 시민사회의 개입이었다고 해도 과언이 아니다. 한국 보건의료정책을 둘러싼 정책구도는 과거 국가주도하에서 의료 자본과 공급자들이 수동적으로 협조하고 국민은 결정과정에서 완전히 배제되는 형태로 추진돼 왔다. 그러나 1999년 5. 10합의 이후 이 지형은 ‘확대강화된 의료자본과 의료전문주의의 결합’ 대 ‘시민사회(노동)단체’ 의 대결구도로 전환되기 시작했다. 이러한 대립구도는 2000년 의사폐파업 사태를 거치면서 극명하게 드러나게 되었고 최근 보건의료 정책결정에서 시민사회의 역할은 매우 중요한 정책결정 참여자로 자리매김 되었다.

건약과 인의협 같은 보건의료직능 시민단체들은 직능이기주의를 벗어나 환자와 시민사회의 요구를 열린 자세로 수용하고 합리적인 정책 대안을 창출하는 새로운 활동 방식을 선보였으며, 의약분업 추진 과정에서 형성된 이러한 활동 방식은 지금까지도 이어지고 있다. 보건의료 운동단체들과 시민사회의 이러한 활동 경험은 추후 ‘글리벡’ 약값인하와 보험적용을 요구하며 직접적인 투쟁에 나선 백혈병 환자들과 결합한 “글리벡 문제해결과 의약품 공공성 확대를 위한 공동대책위”, 건강권과 환자 알 권리를 전면에 내세운 “건강세상네트워크” 등의 출범으로 이어지게 되었다.

표 7. 의약분업안 비교

항목		의료개혁위원회 97/12	의약분업추진협의회 98/08	시민대책위원회 99/05	실행위원회 및 국회 99/12
실시시기		1999,2002,2005년 3단계 추진	1999년 7월 1일 동시 시행	2000년 7월 1일 동시 시행	2000년 7월 1일 동시 시행
대상기관 및 환자	기본 방향	전임약사와 조제실을 갖추지 않은 의료기관(의원도 약사가 있으면 예외)	모든 의원 및 약국	모든 병의원, 보건소 및 약국(외래 조제실 폐쇄)	좌동 (외래조제실 실질 폐쇄, 보건지소 예외)
	보완 조치	- 입원환자, 응급환자 및 의료기관 또는 약국이 없는 지역 및 재해지역 예외 - 외래환자의 원내외 조제선택을 환자에 일임	- 1항 좌동 - 병원급의 경우 원내외 조제 선택을 환자에 일임 - 원외처방전 발행 유리하게 의료보험 수가제도 보완	- 1항 좌동	- 1항 좌동 예외 : 병역의무 중인 자, 시설 수용자, 1·2급 장애인, 1종 전염병 격리수용자, 파킨슨병, 나병, AIDS·장기이식, 요양시설에 입소한 정신질환자, 응급상태의 정신분열증 및 조울증, 결핵환자(보건소 및 결핵협회 부속의원에 한함), 사회봉사
대상의약품	기본 방향	제한적 전문의약품(항생제, 스테로이드제, 습관성 의약품)→주사제 제외 전문의약품→전문의약품	주사제를 제외한 전문의약품	주사제를 포함한 모든 전문의약품	전문의약품 및 일반의약품(주사제 포함)
	보완 조치	- 진단용 의약품, 전염병 예방 접종약 예외	- 좌동	- 좌동 - 검사관련, 수술·처치 관련, 중환자 대상 주사제 및 보관이 어려운 주사제는 예외	- 1, 2항 좌동 - 항암제, 희귀의약품, 의료기관 제제품, 진단용 의약품, 임상시험용 의약품, 마약, 방사성 의약품, 신장 투석액 등 예외
처방 및 조제방식	기본 방향	상품병, 일반명 처방 병용	상품병, 일반명 처방 병용	상품병, 일반명 처방 병용	상품병, 일반명 처방 병용
	보완 조치	‘대체불가’ 명기시 약사는 대체조제 불가	①대체불가표시(-) : 대체 가능 ②대체불가표시(+), 생동성 검사(+):대체 가능 ③대체불가표시(+), 생동성 검사(-):대체 불가 - 의약분업협의체에서 상품명 리스트 작성	- 약효동등성 확보를 전제로 환자의 동의하에 대체조제 가능 - 지역별 의약분업협의회를 통해 상용의약품과 대체조제 의약품 협의	- 1, 2항 좌동 - 처방 변경 또는 수정시 의사의 사전 동의
의약품분류	기본 방향	전문 1,572(49.4%) 일반 1,613(50.6%)	전문 1,622(50.9%) 일반 1,563(49.1%)	전문 1,776(56.3%) 일반 1,234(39.1%)	좌동
	보완 조치			- 스테로이드연고제 전체를 포함한 147개 처방(4.6%)은 제3의 기관이 연구하여 추후 분류	좌동
약효동등성				- 의약분업 이전에 모든 의약품에 대해 약효동등성 시험 완료 - 약효동등성이 입증되지 않은 품목은 품목 취소	- 비교용출시험을 한 경우 생동성 시험 이전이더라도 대체조제 허용 - 약효동등성이 입증되지 않은 품목은 행정 처분, 대체조제 불허
일반의약품 판매방식	기본 방향	- 없음	- 없음	- 소분판매 금지 - PTP 및 Foil 포장 판매 허용	- 1, 2항 좌동 - 한약제제 개봉 가능
	보완 조치			- PTP 및 Foil 포장에는 매 정마다 업소명 및 성분, 함량 표시	- PTP 및 Foil 포장에는 매 정마다 업소명 및 성분, 함량 표시, 협소한 경우 4정마다 표시
의약품 제조 및 보관	기본 방향	- 없음	- 없음	- 정제 또는 캅셀제는 낱개마다 문자 또는 숫자 등을 표시 - 전문·일반 의약품의 표시 활자를 크기와 색깔로 구분 표시 - 약국에서는 전문·일반의약품 구분 보관	- 정제 또는 캅셀제는 낱개마다 문자 또는 숫자 등을 표시하거나 외관으로 구분되게 함. - 전문·일반 의약품의 표시 활자를 크게 함. - 3항 좌동
	보완 조치				- 재고는 예외

자료 : 의약분업의 쟁점과 국민건강. 김용익. 1999. 12. 10

⑦ 의약품 뒷거래 규모의 축소

실거래가제도 도입 당시의 기대와 달리 의약품 관련 뒷거래는 완전히 사라지지 않았다. 1999년 일괄적으로 30%의 약가를 인하하기는 했지만, 이는 정부가 가격을 결정하는 고시가 제도였기 때문에 가능한 것이었다. 실거래가 제도는 약국과 의료기관이 실제 구입가격을 건강보험공단에 신고(실제 구입 가격으로 청구)하는 것이 그 성공을 위한 전제 조건이었는데, 실거래가대로 청구하는 일은 거의 발생하지 않았다. 정부가 직접 수 만개의 의료기관이 거래하는 의약품 가격을 직접 조사할 수도 없는 상황에서 실거래가 제도는 유명무실화 되었다.

의약분업 이후 실거래가 조정실적은 06~08년 인하금액이 177억, 연평균 0.66%에 불과할 정도로 미미하다. 정형선 등의 연구에 따르면 실거래가상환제가 실시되던 2001~3년의 약가인하율은 평균 2.31%로 그 이전의 0.78%보다 약간 높은 수준이었으며, 보건복지가족부가 2004년 7월 1일 까지 총 14회에 걸쳐 시행한 약가인하조치가 전체 보험상환가격에 미친 영향은 그다지 크지 않았다. 이에 비해 2007년 공정거래위원회는 리베이트 규모를 총 약가의 20% 수준에 달하는 것으로 추정하였다.

보건복지가족부 국회제출자료

실거래가상환제의 건강보험재정에 대한 영향. 정형선 등. 2005

의약분업 이전과 달라진 것은 할인·할증이 중심이던 음성적 뒷거래 형태가 직접적인 처방 사례비(리베이트)로 바뀌었다는 점이며, 상대적으로 고가인 의약품을 처방할수록 더 큰 사례비를 받을 수 있는 리베이트의 특성상 상대적으로 저가인 의약품을 처방할 동기가 완전히 사라졌다는 점이다. 또한 정부가 가격 조정 권한을 시장에 넘김으로써 의약품 가격 조정을 통한 약제비 인하는 거의 불가능한 일이 되었다.

그러나 뒷거래 규모는 40% 수준에서 (1998년 참여연대 등 조사)에서 15~20%(2007년 공정위 조사) 수준으로 줄어든 것으로 추정할 수 있다.

2) 의약분업 목표 달성을 위해 남은 과제와 보완해야 할 과제들

① 의약분업 제도 완결을 위한 과제

의약분업 시행방안은 여러 시행 과제를 포괄하고 있었는데, 이 중 담합 방지, 성분명 처방, 지역별 의약분업 협력위원회 구성, 처방전 2매 발행은 아직도 미완의 과제로 남아 있다.

처방전 2매 발행은 환자 알권리 차원에서 합의된 것이고, 2매 발행 비용을 수가로 보전해 주었다. 이럼에도 의사들이 2매 발행 수가는 다 받으면서 처방전을 1매만 발행하고 정부 당국이 이를 방치하는 것은 큰 문제이다. 2매 발행을 하지 않겠다면, 2매 발행 수가를 폐지하고 환자들의 알권리를 보장하는 다른 수단을 확보해야 할 것이다.

성분명 처방과 지역별 의약분업 협력위원회 구성은 의약분업이 정착단계에 들어 선 지금 필수적인 요소라고 보기에는 논의의 여지가 있을 수 있다. 그러나 성분명 처방은 환자의 조제 편의를 높일 수 있고, 저가약 투약을 유도하는 장치와 결합할 경우 의약품 비용을 줄일 수 있으며, 악성 재고로 인한 의약품의 낭비를 최소화할 수 있다는 장점이 있다는 점에서 합리적인 도입 방안을 검토할 필요가 있다.

또한 의약분업이라는 새로운 제도 도입에 따른 불편을 해소하기 위해 상정되었던 지역별 협력위원회는 불편 해소 차원의 필요성은 거의 없어졌지만, 법률적 규정이 이미 마련되어 있고 의약시민 간의 상호 이해를 높이고 신뢰를 키울 수 있는 좋은 수단이라는 점에서 지역의 보건의료 현안을 의제를 중심으로 지역의 보건의료인과 시민들이 문제를 풀어나갈 수 있는 장으로 구성하는 방안을 고민할 필요가 있다.

아래 표는 2007년부터 2009년 상반기까지 의약분업 위반 행위의 유형과 적발 건수이다. 적발건수 자체가 많다고 할 수는 없으나, 의약분업 제도에 대한 불신을 키울 수 있다는 점에서 보다 적극적인 단속과 처벌이 필요한 지점이다. 특히 담합의 경우, 기관분업을 선택했던 의약분업 시행방안의 기본 전제를 무너뜨리는 것이라는 점에서 행정 당국의 보다 많은 관심이 필요하다고 하겠다.

표 9. 2007~2009년 상반기 약사감시 결과 의약분업 위반 행위

년도	실시업소 수	임의조제	담합행위	처방전 임의변경, 수정조제
2009년 상반기	29,376	10	4	16
2008년	43,218	22	9	43
2007년	48,147	19	10	56

자료 : 2010년 보건복지부 국회제출자료

② 보건의료제도 개혁 보완과제

가) 의약품 비용 절감을 위한 약제비 통제 강화

의약분업 이후 건강보험 약제비는 크게 증가한 것으로 나타나는데, 여기에는 의약분업이라는 제도요인외의 원인이 더 주된 것으로 보인다.

먼저 의약분업 제도 요인은 비제도권의 의약품 사용을 제도 내로 포괄하는 데 따른 비용으로, 의약분업 이전에 약국의료보험 조제  연간 약 1억 7천만건 중에서 35%가 의료기관으로 이동함으로써 발생한 비용이다. 다음으로 의사와 약사의 기득권 포기에 대한 비용으로 이는 1999년 12월 약가인하분 9천억 원을 의사와 약사에게 수가로 보전해 주는 방식으로 처리되었다. 이러한 제도 도입 비용은 불가피한 것이었는데, 당시 정부는 국민에게 추가 부담 없이 의약분업을 도입할 수 있다고 발표한 바 있다. 의약분업에 따라 의약품소비가 감소되고(약 2,000억원), 약국의료보험 제도 폐지에 따른 재정절감(약 2,800억원), 의료전달체계 시행에 따른 재정절감(약 2,000∼3,000억원)등으로 6,800∼7,800억원의 재정절감이 가능하기 때문에 추가부담은 없거나 크지 않을 것이라고 설명하였다.

「의약분업 종합평가 및 제도개선방안 마련을 위한 연구」보사연. 2008.

'의약분업 제도를 왜 실시해야 하는가'. 보건복지부 의약분업실무추진본부. 2000

결과적으로 추가 부담이 없다는 약속은 지켜지지 않았는데, 이는 2000년 의사 폐업을 거치면서 4차례의 추가적인 수가 인상 때문에 지출하지 않아도 되었던 부담이 늘어났다. 이 부분은 의약분업 도입으로 발생한 것이기는 하지만 이의 원인을 제도도입 자체로 돌리기는 어렵다.

의약분업이후 약제비가 증가하였는데 이는 의약분업 이후 처방일수가 늘어나고 고약가 처방 비중이 높아졌기 때문이다. 이 비용을 의약분업 자체의 영향이라고 보기는 어렵다. 정부 자료에서도 고령화, 만성질환자의 증가와 같은 자연증가 요인이 가장 큰 약제비 증가 원인이며, 다음으로 고가약 처방 증가와 신약 도입을 약제비 증가 원인으로 지적하고 있다.

「의약분업 종합평가 및 제도개선방안 마련을 위한 연구」보사연. 2008.

2006년 약제비 적정화 방안 설명자료. 보건복지부

더욱 중요한 요인으로는 앞에서도 지적한 바와 같이 의약분업이 도입된 시시가 IMF에서 대외적 개방을 강요한 시기였다는 것이다. 따라서 1999년 7월의 수입 의약품 보험급여 적용(A7 약가 기준 도입)과 2000년 7월의 보험급여일수 제한 폐지에 따른 영향이 약제비의 급격한 증가에 영향을 미쳤을 것으로 추정할 수 있다.

2000년 이전 330일

마지막으로 지적할 것은 의약분업 제도 자체로는 약제비 절감 효과가 나타날 수 없었다는 점이다. 실거래가 제도 도입 이외에 의약분업 제도를 도입하면서 약제비 절감을 기대했던 것은 크게 두 가지 이유였다. 하나는 의사와 약사에게서 처방을 늘려야할 경제적인 이윤동기(의약품 구입 시 발생하는 할인과 할증)를 제거하면 처방이 의학적인 근거에 기반을 두어 이루어질 것이라는 점이고, 두 번째로는 의사들이 약사에 비해 더 의학적인 처방을 할 것이라는 점이었다.

그러나 의약분업 조처만으로 이윤동기 배제와 합리적인 처방행태가 저절로 나타날 것이라는 기대는 과도한 희망으로 드러났다.

실거래가 제도가 유명무실화된 상태에서 약제비 절감을 위해서는 추가 조처가 필요했는데, 직접적으로 약제비 절감을 목적으로 하는 제도인 약제비 적정화 방안은 2006년에야 발표되었다. 2009년까지 약제비 비중을 24% 수준으로 낮추겠다는 목표를 가지고 있었지만, 2008년 약품비 비중은 29.4%로 2006년과 달라지지 않았다. 이는 기등재 의약품 목록정비와 약가-수량 연동제라는 약제비적정화에서 가장 중요한 수단의 시행 정도가 더디기 때문이라 할 수 있다.

표 10. 최근 의약품 및 약제비 증가 추세

구 분	2006년	2007년	2008년
진료비(억)	285,580	322,590	350,366
약품비(억)	84,041	95,126	103,036
약품비 비중(%)	29.4	29.5	29.4
진료비 증가율(%)	15.3	13.0	8.6
약품비 증가율(%)	16.3	13.2	8.3

자료 : 2009년 보건복지부 국회제출자료

나) 의약품 관련 비리 제거

의약품 유통관련 부조리를 제거하고 의약품을 처방 투약하는 과정에서 경제적 이윤동기를 제거하기 위해 실거래가 제도를 도입하였다. 1999년 11월의 약가인하-수가보전을 연동한 실거래가 제도 도입은 의약분업 도입을 앞두고 의사들의 저항을 초래한 결정적인 사건이었지만, 10년이 지난 지금 그 존폐가 문제가 되고 있을 정도로 큰 어려움을 겪고 있다.

약국과 의료기관이 실거래가격을 신고하지 않으면 정부가 실거래가격을 확인할 실질적인 수단이 없기 때문에 약가 인하 효과는 미미한 반면, 그 허점을 이용한 리베이트는 계속 남아있다. 의약분업 도입으로 그 이전에 의원과 약국에 만연해 있던 할인· 할증이라는 의약품의 음성적 뒷거래는 거의 사라졌지만, 당시 병원을 중심으로 형성되었던 리베이트 관행이 의원과 약국으로 널리 퍼짐으로써 의약품 비리는 계속 온존하고 있다. 그럼에도 의약품 뒷거래 비용이 의약품 거래 총액의 30~40% 규모에 달하는 것으로 추정되었던 의약분업 이전에 비해 15~20% 수준으로 추정되는 현재의 상황은 이전에 비해 개선된 것으로 평가할 수 있다.

2005년 2월 부패방지위원회는 약 값의 10~20%가 병의원으로, 5%가 약국으로 제공되고 있다는 리베이트 조사결과를 발표한 바 있다.

2010년 6월 17일 데일리팜 보도에 따르면 “서울시 광진구의사회가 전 회원 대상 '리베이트 쌍벌제 관련 설문조사'를 실시한 결과 응답자 218명 가운데 139명(63.8%)가 리베이트를 받은 적이 있었고, 쌍벌제가 통과된 이후도 판매촉진을 목적으로 제공되는 리베이트를 51명(23.4%)이 받고 있다.”고 함.

의약분업 시행 초기에 정부는 의료기관과 약국이 의약품 결제를 직접 담당하던 방식에서 벗어나 건강보험공단이 제약회사나 도매상에 직접 의약품 비용을 지불하는 3자 지불 방식을 도입하려 하였지만, 결제 할인을 챙기려는 의료기관과 약국의 반발로 좌초하고 말았다.

또한 영세 의약품 도매상 난립을 억제하여 의약품 유통 구조를 정비하려 하였지만, 규제 완화라는 조류에 밀려 영세 의약품 도매상 구조조정은 흐지부지되었다. 또한 유통 정상화를 이유로 제약회사가 병원과 직거래하는 것을 금지했던 규제가 올 해로 끝나지만, 이를 대신할 어떤 의약품 유통 개혁 과제도 제출되지 않고 있다.

최근 국회와 여론의 입법 요구에 떠밀려서 리베이트 쌍벌죄와 저가구매 인센티브제를 시행하였지만, 여전히 정부에게 실질적인 조사 수단이 없기 때문에 어떤 결과가 나타날 지는 의문이다. 오히려 실거래가제도 위반으로 부당하다고 할 부분인 약국과 의료기관의 결제 할인을 법적으로 인정해 주려는 정부 움직임은 새로운 형태의 부조리를 만들어 낼 수도 있다는 점에서 위험한 방식이라 할 수 있다.

다) 병의원 경영 투명성 확보

병의원 경영 투명성 확보는 의약분업의 직접적 요구는 아니었다. 1999년 약가 인하분 9천억원을 의약사에게 수가로 보전하는 과정에서 시민사회단체는 병의원 경영 투명화 방안을 요구하였다. 2000년 12월 건강보험 재정운영위원회는 지역가입자의 보험료 15% 인상에 동의하는 대신 ‘병원 경영의 투명성을 확보 및 환자의 알권리 확보’를 결의하였다. 여기에는 병원회계준칙 마련, 랜딩비, 리베이트비를 최소화할 수 있는 공개입찰 실시, 이사회에 외부 공익인사 참여, 의약품심의위원회 및 의료기기심의위원회에 외부 공익위원 참가라는 내용을 포함하고 있었다. 이러한 요구는 2003년 9월 15일 [의료기관회계기준 규칙] 제정, 공공병원의 의약품 공개입찰 의무화 등으로 이어졌지만, 병의원 경영 투명성이 확보되었는지에 대해서는 누구도 그렇다라고 대답할 수 없는 상황이다.

99. 10. 15 ‘병원 경영 투명성 확보 및 환자 알권리’ 합의 - 보건복지부, 의료계, 시민단체, 노동단체

3) 의약분업과 수가 인상, 건강보험 재정 영향에 대한 평가

의약분업 방안을 마련하면서 가장 중요한 문제는 제도 시행에 따른 비용 부담 특히 의ㆍ약사의 서비스 비용(수가)문제였다. 국민건강보험 재정 지출 규모는 간단하게 말해서 “의료서비스 가격 × 양”에 따라 결정되기 때문에 의약분업에 따른 의료서비스 가격을 얼마로 결정하는가는 중요한 문제일 수밖에 없었다.

당시의 수가 정상화 논의는 의약품 뒷거래로 이익을 챙기는 것은 수가가 낮기 때문이라는 의사들의 주장을 ‘재정중립’이라는 형식으로 즉 의약분업으로 의사들의 수익에 영향을 주지 않는다라는 형식으로 시민사회단체가 수용하는 방식으로 이루어졌다. 1999년 초 보건복지부는 평균 30% 약가 인하 및 수가 인상 방안을 발표했지만 소비자 물가는 시민단체의 합의가 있어야 한다는 의견에 따라 ‘수가 정상화 간담회’를 구성하여 이를 논의하였다. 시민단체는 처음에는 원래 부당한 이익이었던 만큼 약가 인하분 전부를 환자의 이익 즉, 보장성 강화를 위해 지출해야 한다고 주장하였지만, 의료기관 경영 투명화를 전제로 수가 보전에 동의해 준 바 있다.

이외에 의약분업을 위한 수가 책정에서 의사단체는 진료비 100% 인상, 약사회는 조제료를 6,000~7,000원으로 인상해달라고 요구하였다. 소비자단체는 수가 인상을 논하기에 앞서 의료기관과 약국의 경영투명성 확보를 전제로 적정 수가를 논할 수 있다는 입장을 가지고 있었다.

의약분업과 수가 세미나 자료. 건약. 2000. 4. 21

정부는 “제도개혁 과정에서 이해 당사자인 국민들의 과도한 진료비 부담 증가와 의·약계의 손실이 발생하지 않도록 의료보험 수가를 다음 원칙에 따라 단계적으로 조정해 나가고자 함 ① 보건 의료의 전문성을 존중하고 대국민 의료서비스의 질 개선 ② 적정진료와 조제가 가능할 수 있는 수가 수준 유지 ③ 의료행위 왜곡 현상 개선 및 불필요한 규제 완화 ④ 진료과목간 수가항목간 수가 수준 불균형 해소 ⑤ 의약분업 및 실거래가 상환제도 도입에 따른 병·의원 및 약국의 경영 손실을 적절한 수준에서 보전”하겠다는 입장을 밝혔다.

보건복지부 보도자료. 2000

또한 정부는 의약분업에 따라 처방료와 조제료가 인상되기 때문에 보험재정에 추가부담이 발생하지만, 의약분업을 실시하면 의약품소비가 약 2,000억 원 감소되고, 약국의료보험 폐지로 약 2,800억 원의 재정이 절감되며, 의료전달체계 시행에 따라 약 2,000∼3,000억 원을 절감할 수 있는 등 6,800∼7,800억 원의 재정절감이 가능하기 때문에 추가부담은 없거나 크지 않을 것이라고 설명하였다.

'의약분업 제도를 왜 실시해야 하는가'. 보건복지부 의약분업실무추진본부. 2000

의약분업 실시 이후 건강보험공단이 추정한 재정 증가 요인을 보면, 의약분업 영향은 1조 6,000억 원으로 2000년 7월 수가인상(9.2%)분 연 9,200억 원, 약국 임의조제 환자의 의료기관 방문 약 20% 증가(6,000만 건)분 연 6,800억 원이었다. 수가 인상 영향은 9,000억 원으로  2000년 9월 수가인상(6.5%)분 연 4,300억 원, 2001년 1월 수가인상(7.08%)분 연 4,700억 원이었다. 본인부담금 조정(정액구간 조정 12,000원 →15,000원)으로 연 3,350억 원, 의약분업 후 약국 약품비의 국민건강보험 이전 및 고가약 처방 증가로 연 7,000억 원이 건강보험재정증가에 기여하였다. 급여확대, 수진율 증가 등 자연증가로 인한 재정증가분도 연 9,000억 원이었다. 아래 표에서 확인할 수 있듯이 건강보험공단의 재정 증가 요인 분석에는 1999년 11월의 수가 인상과 2000년 4월의 수가 인상분이 미친 영향은 빠져 있다.

국민건강보험공단․건강보험심사평가원. 건강보험 재정전망 및 요양급여변화. 2001. 3. 16. 건강보험 재정과 의약분업 제도개선. 김창엽에서 재인용

표 11. 1999. 11 - 2001. 1 의보수가 인상내역

시기	복지부 발표 인상률/소요재정	실제 인상률1)/소요재정	실제인상률 내역
1999.11	9.0 / 4,999	12.8 / 7,109	복지부발표인상률 9.0+의약품 관리료 3.8
2000. 4	6.0 / 3,220	6.0 / 3,707	감사원 감사결과, 진료수가 총액 축소해 487억원 은폐
2000. 7	9.2 / 9,269	12.8 / 8,389	2000. 6. 19와 2001. 3. 16 복지부 보도자료는 9,269억원으로 기재되어 있으나, “의약분업 실시에 따른 영향분석 설명자료” p31에 수가인상분 8,389억원으로 명시
2000. 9	6.5 / 5,946	9.37 / 8,318	- 주사제 단독 원외 처방료 920원 인상 - 내복약과 주사제 동시 처방시 50% 가산 - 6세 이하 소아 조제료 200원 인상 - 치과 만 8세미만 소아 11개 항목 가산율 10% 인상
2001. 1	7.08 / 4,700	7.08 / 4,700	2001. 3. 16 복지부 발표자료 인용
총계	37.78% 2조 8,134억원	48.05% 3조 2,223억원	복지부 실제 수가인상률 10.27% /4,089억원 축소의혹

1) 복지부와 동일한 시점, 자료에 근거하여 재추계한 것임. 실제인상률은 수가인상시점에 근거한 단순인상률 (인상이후 실제효과와는 다름)

자료 : 2001년 경실련의 건강보험수가 인상률 축소의혹에 관한 공개질의서를 보완.

위 표에서 볼 수 있듯이 1999년 11월부터 2010년 1월까지 의약분업 시행을 전후해서 총 5차례의 수가 인상이 있었다. 1999년의 실거래가 도입에 따른 약가 인하분 수가 보전과  2000년 7월 1일의 의약분업 도입 수가를 제외한 나머지 3차례의 수가 조정은 의사들의 반발과 폐업 투쟁에 따른 것으로 이를 제도 도입의 불가피한 비용이라 보기는 어렵다.

1999년 11월부터 2010년 1월까지 5차례의 수가 인상을 1990년대의 수가 인상에 비교하면 그 규모와 영향이 얼마나 컷을 지를 짐작할 수 있다. 대략 5년 치에 해당하는 수가 인상이 한 해 동안 일어난 것이다.

표  연도별 수가인상 현황                                                   (단위 : %)

1990. 2	7.00
1991. 7	8.00
1992. 4	5.98
1993. 3	5.00
1994. 8	5.80
1995. 4	5.80
1995.12	11.82
1996	0.00
1997.1	5.00
1997.9	9.00
1998.7	3.50

정리하자면 의약분업으로 인해서 발생한 건강보험 재정 증가 요인은 2000년 7월 수가인상(9.2%)분 연 9,200억 원, 약국 임의조제 환자의 의료기관 방문 약 20% 증가(6,000만 건)분 연 6,800억을 합친 1조 6,000억 원과 국민건강보험으로 이전된 약국 약품비 정도이다. 1999년 11월의 수가 인상은 약가 인하분을 수가로 보전해 준 것으로 추가적인 제도 도입 비용은 아니었다.

의약분업 이후 약제비 증가는 주로 처방일수가 늘어나고 고가약 처방 비중이 높아졌기 때문인데, 이를 의약분업 자체의 영향이라고 보기는 어렵다. 정부 자료에서도 고령화, 만성질환자의 증가와 같은 자연증가 요인이 가장 큰 약제비 증가 원인이며, 다음으로 고가약 처방 증가와 신약 도입을 약제비 증가 원인으로 지적하고 있다. 이 외에도 1999년 7월의 수입 의약품 보험급여 적용(A7 약가 기준 도입)과 2000년 7월의 보험급여일수 제한 폐지가 약제비의 급격한 증가에 영향을 미쳤을 거라 추정할 수 있다.

「의약분업 종합평가 및 제도개선방안 마련을 위한 연구」보사연. 2008.

2006년 약제비 적정화 방안 설명자료. 보건복지부

2000년 이전 330일

의약분업 도입과 의사폐업 무마를 위한 수가 인상이 국민건강보험 재정 증가에 미친 영향은 어느 정도 확인이 가능하지만, 의약분업 실시에 따른 국민건강보험 절감분은 약국의료보험 지급액 2,800억 원 이외에는 확인하기 어렵다. 그러나 의약분업 이전 약국에서 조제를 받던 환자의 80%가 병의원으로 이동하지 않음으로써 국민 의료비가 절감되는 효과가 나타났을 것으로 추정할 수 있으며, 일반 의약품 범위(60%→40%)가 줄어들면서 의약품 소비 규모도 줄어들었을 것이라 추정할 수 있다.

의사들이 폐업 투쟁을 하면서 들었던 ‘의약분업 반대 또는 완전의약분업 실현’구호 때문에 의사들의 폐업에 따른 수가 인상을 의약분업 제도 도입 영향이라 볼 수도 있을 것이다. 그러나 의사들의 폐업을 의약분업 때문이라고만 보기는 어렵다. 폐업의 시발이라 할 수 있는 1999년 12월 결의 대회의 요구사항은 매우 다양한 것이었지만, 그 대부분은 의사 권리의 강화와 정부 통제에 대한 반대로 귀결되었다. 정부의 과도한 정책 개입이 의사들의 자율성을 침해한다는 인식에 기초하여 “의권쟁취(醫權爭取)”를 추구한 의사들의 입장에서 볼 때, 약가 인하 - 수가 인상 연동과 의약분업 실시는 정부 개입의 상징이었을 뿐더러 또한 이를 반대하고 비판하는 과정에서 의사들의 다양한 요구를 주장하고 확보해 나갈 수 있었기 때문에 의약분업에 대한 저항이 확대 재생산될 수밖에 없었다.

4. 결론을 대신하여

이상에서 살펴보았듯이 의약분업은 법적인 시한 때문에 또한 의약품 관련 제도의 합리화라는 사회적 요구 때문에 더 이상 회피할 수 없는 제도였다. 또한 단순한 의사와 약사의 직능 정립을 넘어 의약품 사용과 관련된 제도 전반을 개혁하는 내용들이 포괄될 수밖에 없었다. 1994년 이후에만 3차례에 걸쳐 합의안을 만드는 등 사회적 합의 과정도 충실히 이행하였기 때문에 더 이상 미룰 일은 아니었다.

의약분업은 의사와 약사의 역할분리를 통한 오남용 억제라는 차원을 넘어 의약품의 건강보험제도내 포괄, 유통 현대화 및 투명화, 의약품 품질 향상, 수가 정상화, 제약산업의 합리화 및 병·의원 경영투명화라는 다양한 의료개혁 과제들을 포함하고 있었다. 의약분업은 좁은 의미에서 의사와 약사의 역할을 분리하는 것이었지만, 넓은 의미에서는 수가 인상과 급여확대를 포함하여 의약품의 생산부터 최종 사용에 이르는 모든 과정을 합리화 및 근대화하는 과정이었다고 볼 수 있다.

제도 시행 후 10년이 지난 지금 현재의 의약분업 제도 자체를 통해 추구했던 목표들은 어느 정도 달성되었다. 그러나 제도도입 실패를 운위할 정도는 아니지만, 성분명 처방, 의약분업 협력 위원회 구성 등 당시 의약분업 합의 이행을 위한 과제들이 시행되지 못한 상태로 남았다. 또한 처방전 2매 발행, 약제비 절감과 의약품 유통 개혁, 병의원 경영 투명화 등은 아직도 미완의 과제로 남아 있다.

최근 일각에서 주장되는 선택분업(환자가 병의원 또는 약국 중 어디서 조제를 받을 지를 선택하는 것)은 의약품 유통 비리를 제거하고 담합처럼 의사와 약사의 이해관계가 일치하여 경제적 이윤동기에서 의약품 처방이 발생하는 것을 방지하고자 했던 의약분업 도입 목적을 완전히 부정하는 방안이다. 이를 통해 약제비를 절감 효과를 기대하기도 어렵다. 병의원에서 직접 조제하는 수가를 약국보다 낮추는 것을 의료기관들이 받아들일 가능성도 없고, 의약품 구매의 할인․할증 때문에 저가 의약품을 처방 조제할 동기가 부여된다는 것은 의약품 관련 비리를 더 조장할 것이기 때문이다. 이는 의약분업으로 어느정도 줄어든 의약품관련비리의 규모를 다시 과거처럼 확대하자는 것이다.

건강보험 재정 증가의 원인을 의약분업 때문으로 미루는 주장도 동의하기는 어렵다. 전체 재정 증가 중에서 의약분업 제도 요인은 크지 않다. 의약분업을 탓하기 이전에 건강보험 재정 증가를 일으킨 급격한 수가 인상이 어디에서 비롯되었는지를 돌아 봐야 할 것이다.

의약분업의 남겨진 과제들을 실현하는 것은 중요한 일이지만, 이는 10년 전의 합의문이 아니라 현재 우리가 살아가는 보건의료의 조건 속에서 재구성되어야 한다. 무엇보다도 의약분업과 건강보험 통합 이후 건강보험 정책의 일부 변화(보장성의 일부 확대와, 약제비 적정화 등) 이외에 보건의료 개혁정책이라 할 만한 것이 실시되지 않았음을 직시해야 한다. 공공의료 강화, 주치의 제도의 도입과 의료전달체계 정립, 건강보험 지출구조 개혁 등 많은 과제들이 10년 전 그대로 남아 있으며 건강보험을 강화하려 했던 모든 노력들을 수포로 돌리려는 영리병원허용, 병의원의 상업화과정, 약제비 억제방안의 지체, 보장성의 최근의 일부 약화 등이 우리가 놓여있는 현실이다. 또한 의약분업 과정에서 주체세력으로 등장했고 또 주체세력으로 등장시키려했던 ‘시민’들은 의료제도 형성 과정에서 과거보다 더 배제되고 있다.

우리는 오늘 의약분업이라는 제도의 성과와 한계를 되돌아 보면서 이제 한국의 보건의료제도가 어디로 가야할지를 다시 물어야 한다. 그리고 그 방향은 의약분업 도입당시 우리가 주장했던 것처럼 환자와 국민의 사회적 권리가 더 보장되는 방향으로 그리고 보건의료의 각 전문 직종들이 상업적 이해추구에서 가능한 벗어나 자신의 직업윤리에 충실할 수 있는 방향이 되어야 할 것이다. (끝)

[별첨] 의사폐파업 일지

❍ 1998. 9.  정부 병원제외 의약분업안 발표

❍ 1998. 11. 13 참여연대 인의협 자료기초로 약가마진 1조 3천억 추정자료 발표

❍ 1999. 5. 10 시민대책위 중재로 의약계 의약분업안 합의

❍ 1999. 9. 17 정부, 의약분업안 세부시행안 확정

❍ 1999. 11. 30 의료계 집회 (장충체육관)

❍ 1999. 12. 27 개정 약사업 국회 통과

❍ 2000. 2. 17 의료계 집회 (여의도) 및 1차 파업(1차 의료기관)

❍ 2000. 4. 1 정부, 실거래가 상환제 보전, 의보수가 6% 인상

❍ 2000. 4. 4~6 의료계 2차 파업 (1차 의료기관)

❍ 2000. 5. 21 의료계 10가지 요구안 제시

❍ 2000. 6. 16 정부, 의보수가 9.2 % 인상

❍ 2000. 6. 20~ 25 의료계 3차 파업

❍ 2000. 6. 24 여야 영수회담, 7월 약사법 개정 합의

❍ 2000. 7. 1 의약분업시행 (1달간 제도기간)

❍ 2000. 7. 29 전공의 파업 시작

❍ 2000. 7. 31 약사법 개정안 국회 통과

❍ 2000. 8.1 의약분업 전면 시행

❍ 2000. 8. 11 ~17 의료계 4차 파업

❍ 2000. 8. 31 의료계, 대정부 단일요구안 발표

❍ 2000. 9.5 인의협 의사파업 중단촉구 기자회견

❍ 2000. 9. 7 의료계 ‘국민을 위한 의료계요구안’ 발표

❍ 2000. 9. 26~10. 23 의정대회

❍ 2000. 10. 6~ 10 의료계 5차 파업

❍ 2000. 10. 20~30 약정대화

❍ 2000. 11. 11 의약정 합의안 발표

❍ 2000. 11. 23 의협, 국회상정 찬성 발표, 전공의 유급토쟁 철회 결정

▮ 토 론 ▮

의약분업과 의사폐업의 전개과정

백 한 주 (보건의료단체연합 의약분업 평가위원)

의약분업과 의사폐업의 전개과정

백한주 (보건의료단체연합 의약분업 평가위원)

1. 의약분업의 시행과정

1993년 정부는 한·약분쟁을 겪으면서 1963년 약사법에 명기된 이후 추진되지 못했던 의약분업의 시행 시한을 1999년 7월로 명시하게 되었다. 이에 따라 1996년 11월 국무총리의 한시적 자문기구로 의·약계 및 소비자 대표가 참여한 ‘의료개혁위원회(이하 의개위)’가 구성되었다. 의개위는 1999년 7월 이전에 전국적 범위에서, 대상 의약품의 범위를 단계적으로 확대하는 의약분업을 실시한다는 ‘의약분업모형안’을 만들었다. 이런 가운데 1997년 12월 의약분업을 선거공약으로 내세운 김대중 정부로 정권 교체가 이루어지면서 의약분업에 대한 논의는 점점 더 현실화되기 시작했다. 이후 의약분업의 논의 전개는 주요한 추진 주체에 따라 크게 네시기로 나눌 수 있다.

1) 의약분업추진협의회 활동기(1998년 5월-1998년 11월)

보건복지부(이하 보복부)는 1998년 5월 정부 관리와 의·약계 및 학계, 소비자 단체 대표로 구성된 ‘의약분업 실시 준비를 위한 의약분업추진협의회(이하 분추협)’를 결성하였다. 분추협은 의개위의 의약분업모형안을 토대로 병원을 제외한 의료기관에서 주사제를 제외한 모든 전문의약품을 대상으로 하는 안에 합의하였고(1998년 8월 제 4차 분추협안), 1998년 11월 보복부는 이에 따른 약사법 개정안을 국회에 제출하였다. 그러나 전면적 의약분업 실시에 대해 대한의사협회(이하 의협) 내부의 반발이 거세지면서 의협 대표는 제 5차 분추협 회의에서 퇴장함으로써 분추협안을 거부하였고, 의협, 병원협회(이하 병협), 대한약사회(이하 약사회)는 모두 의약분업 연기를 국회에 청원하였다. 개정 약사법안은 1998년 12월 국회 보건복지위원회 법안심사소위원회에서 다수의 의원이 의약분업의 연기를 주장하여 결론을 보지 못하고 1999년 1월 임시국회로 연기되었다.

2) 새정치국민회의 활동기(1998년 12월-1999년 2월)

분추협안이 의·약단체와 국회에서 받아들여지지 않자 당시 여당인 새정치국민회의의(이하 국민회의) 정책위원회(위원장 김원길)가 나서서 의협과 약사회 간의 협상을 진행시켰다. 그러나 1998년 12월부터 1999년 2월까지 진행된 합의는 의협의 거부로 최종 결렬되고 말았고, 정부와 여당은 당정협의를 통해 애초의 정부안(분추협안)대로 밀고 나가기로 결정하였다. 그러자 의협은 다시 의약분업 연기를 국민회의 정책위원회에 건의하였고, 이 때 여당은 의약분업을 1년 연기하되 의약분업 시행을 약속하라는 쪽으로 입장을 바꾸게 되었다. 이에 대해 의협과 약사회 대표는 1999년 2월 의약분업 연기서에 서명함으로써 동의하였고, 국민회의는 의약분업 1년 유예를 발표하였다. 한편 1999년 3월 분추협안을 기본으로 한 의약분업 1년 연기 약사법 개정안이 국회 본회의에서 통과되었다.

3) 시민대책위원회의 활동기(1999년 3월-1999년 5월)

의·약계가 서명한 합의문에는 국민회의 중재안을 기초로 2개월 이내에 시민 및 소비자단체와 함께 새로운 의약분업 모형을 합의 도출하도록 되어 있었고, 이에 따라 1999년 3월 ‘의약분업 실현을 위한 시민대책위원회(이하 시민대책위)’가 구성되었다. 1999년 5월 시민대책위는 이전의 분추협안과는 달리 병원을 포함한 모든 의료기관, 주사제를 포함한 모든 전문의약품을 대상으로 하는 의약분업안을 내놓았고, 1999년 5월 10일 의협과 약사회 대표는 시민대책위 최종안에 동의하게 된다. 의·약계에서 이러한 합의가 이루어지지 않았다면 2000년 7월부터 실시될 의약분업은 분추협안에 기초하여 이루어질 형편이었다.

시민대책위에는 경실련, 참여연대, 서울YMCA, 녹색소비자연대, 한국소비자연맹 등의 단체에서 온 위원들로 이루어졌고, 인의협과 건강사회를위한약사회(건약)가 자문 단체로, 김용익, 양봉민 교수 등이 자문위원으로 참여하였다.

5) 의약분업실행위원회 활동기(1999년 7월-1999년 9월)

정부는 시민대책위원회 합의안을 기본으로 새로운 의약분업모형을 확정하겠다고 발표하였고, 1999년 7월 ‘의약분업 실행위원회(이하 실행위)’를 구성하였다. 실행위 회의에서 의협은 병협은 약사의 임의조제 근절, 대체조제시 의사의 동의, 주사제 분업 제외, 3차 의료기관의 외래조제실 존치 등을 주장하였다. 실행위는 1999년 9월 제2차 회의에서 의약분업 시행방안을 최종 확정하였는데 의협 대표는 실행위 최종안에 대해 “의료계의 의견이 거의 반영되지 않은 안을 받아들일 수 없다”며, 회의 결과를 발표 직전 병협 대표와 함께 퇴장하였다.

실행위는 보건복지부 차관을 위원장하여 의료계(의협, 병협, 치협, 인의협), 약계(약사회, 제약협, 도매협, 건약), 소비자, 시민단체(소비자연맹, 경실련, YMCA, 참여연대, 녹색소비자연대, 언론계(동아, 조선, 중앙, 한겨레), 학계전문가(권경희, 김용익, 양봉민), 국책연구기관(보사연, 산업진흥원), 관련공무원(보건정책국장, 연금보험국장, 의약품안전국장)등 총 25명으로 구성되었다.

2. 의사폐업투쟁의 전개

1) 발화(1999년 9월-1999년 11월)

의약분업 실행위안이 결정되자 의사들의 정부 의약분업안 반대 움직임은 의료계 전반으로 확산되었다. 지역별로 결의대회가 열리고 의협과 병협은 정부 의약분업안에 대해 신문광고를 통해 본격적인 반대의 뜻을 밝히기 시작했다. 병협은 독자적인 의약분업안 반대 서명운동에 들어갔다.

이런 가운데 1999년 11월 15일 급작스럽게 시행된 의약품실거래가제와 이에 연동된 수가 9% 인상은 개원의들의 불만을 폭발시키고야 말았다. 의사들은 지역별 규탄대회를 거쳐 11월 30일 서울 장충동에서 대규모 집회를 열게 된다.의사들은 11.30 장충동 집회에서 ‘완전의약분업’, “동네의원을 살려내라.” “의권수호”라는 구호로 집약되었다.

약가인하로 생기는 재정을 수가 인상으로 사용하려던 정부의 방침은 약가 마진 규모를 잘못 추산하고 수가 항목 간의 적절한 배분에 실패함으로써 내과, 소아과, 가정의학과 개원가의 수입이 급격히 감소하는 결과를 초래하였다.

보복부가 국회에 제출한 의약분업 실행위안은 의료계의 반발을 고려하여 1999년 11월 26일 국회 보건복지위원회에서 수정하여 통과되었다. 이미 의료계의 요구대로 조제의 정의가 신설하였고, 약사의 임의조제 금지도 약사법에 수용한 것이었다. 의약분업에 대해서는 선시행 후보완의 입장을 견지하였다. 11.15 약가인하로 인한 의료기관의 경영난에 대해서는 보건복지부도 인정하여 의료수가 및 진찰료의 적정화를 통해 의료기관의 경영 합리화를 도모할 수 있도록 최선의 노력을 하겠음을 밝혔다.

한편 병협은 1999년 10월 26일 신문광고를 통해 의약분업에서 병원 제외를 주장하였고, 11.30 장충동 집회에서도 병협회장은 “어떤 일이 있어도 국회 보건복지위원회를 통과한 법안대로 의약분업이 실시되는” 것을 막아야 한다고 역설했다.

2) 의쟁투의 등장 및 4월 폐업(1999년 12월-2000년 4월)

11.30 장충동 대중집회에서 의사들의 권리의식의 폭발을 확인한 의협은 1999년 12월 3일 개정된 약사법이 국회에서 통과되자 본격적인 의권투쟁을 위하여 ‘의권쟁취투쟁위원회(이하 의쟁투)’라는 특별기구를 조직한다(1기 위원장 김재정). 유성희 의협회장이 사퇴하면서 의쟁투는 의사들의 정부 의약분업안 반대투쟁의 중심이 선다. 의쟁투는 의료계의 요구를 모아 7가지 대정부 요구안을 제시하였지만 정부의 전폭적인 수용이 없자 2월 17일 여의도에서 대규모의 집회를 갖는다. 여의도 집회에서 의료계는 폐업투쟁을 결의하지만 대통령 면담을 거치면서 의협과 의쟁투 지도부는 폐업을 유보한다.

<1기 의쟁투 대정부 요구안(1999.12.22.)>

① 선진국 수준의 비율로 전문 및 일반의약품 분류를 재조정하라.

② 동네의원을 살릴 수 있는 의료전달체계를 확립하라.

③ 의약분업에 소요될 재원 조달의 구체적 방법을 제시하라.

④ 약사의 임의조제를 근절할 수 있는 하위법을 명확히 제시하라.

⑤ 교과서적 진료가 가능하도록 진료수가를 적정화하라.

⑥ 보험의약품 실거래 상환제를 전면 철회하라.

⑦ 졸속한 약가인하 및 월 중간에 수가를 변동하여 의료계에 커다란 혼란을 야기한 책임자를 처벌하라.

그 집회에서 의료계의 요구는 다음과 같았다.

① 약사의 대체조제와 임의조제를 봉쇄할 수 있는 방안 마련

② 약화사고의 책임소재와 보상대책 마련

③ 의약분업 시범사업 실시(점진적 의약분업 실시)

④ 적정 진료를 보장할 수 있는 수가체계와 의료보험제도 개편

⑤ 지역의료보험재정 50% 지원 약속 이행 초구

⑥ 국민건강보험공단의 재심사 및 실사 장악 기도 차단

국민회의는 의약품실거래가상환제 실시 후 가시화된 중소병원의 경영난 타개를 위해 국민회의는 1999년 12월 의료보험 수가 전면 재조정 작업에 착수, 영세 1차 의료기관에 대한 의보수가를 인상한다는 방안을 적극 추진키로 했고 보복부는 약가 실거래가상한제 실시 후 의료계의 손실분을 보전하고 의약분업에 따른 수가 변동에 대한 정부 방안을 발표하였다. 그러나 200년 3월 보복부의 보험수가 6% 인상 발표는 의사들의 요구에는 턱없이 못 미치어 더욱 큰 반발만 불러일으키는 결과를 초래하였다. 한편 여의도에서의 대규모집회에 관하여 공정거래위원회는 독점규제 및 공정거래법 위반 혐의로 의협과 의쟁투 및 그 간부들을 검찰에 고발키로 결정하였고, 두 단체에 대해 집단휴진 등 행위를 중지하고 법 위반 사실에 대해 4개 중앙일간지에 공표하도록 명령했다. 그러나 이런 정부의 노력은 별로 효과가 없었고, 결국 대통령 면담이라는 정치적 협상을 통해 가까스로 의료계 지도부를 달랠 수 있었다. 그러나 의료계 지도부의 유보 결정에 의사들의 반발은 거세었다. 의사들의 투쟁의 불길은 더 이상 잡을 수 없었다. 강경 의사그룹의 압력을 견디지 못하고 상대적으로 온건하고 타협점을 찾았던 1기 의쟁투는 자진 사퇴하였고, 의쟁투 2기가 구성되었다.

2기 의쟁투(위원장 김재정)는 1기 의쟁투보다 더욱 강경하해서 파국을 초래한 책임을 지고 차 장관이 즉각 사퇴할 것과 아울러 정책입안자도 함께 처벌할 것을 강력히 요구하는 한편 성공적인 의약분업 시행을 위해 ‘선 보완, 후 시행’을 주장하기 시작하였다. 또한 의약분업의 시행으로 초래될 혼란을 예방하기 위한 시범사업과 함께 의사의 진료권을 보장하고, 입법 예고된 국민건강보험법 시행령(안)에 의료계의 요구가 적극 반영되어야 한다고 주장하면서 만장일치로 4월 4일부터 3일간 휴진을 결의했다. 정부는 폐업투쟁을 철회하게 하기 위해 의료계와 협상을 벌였고, 4월 6일 김재정 의쟁투위원장과 이종윤 복지부 차관이 약사 임의조제를 보다 분명희 저지하기 위한 대책들로 구성된 22개 방안에 정식으로 합의했다.

<4.6합의>

① 약사 임의조제 감시단 운영 등 임의조제 금지방안 강화(감시단을 구성하여 철저히 감시)

② 전문의약품을 늘리도록 의약품 분류 개선

③ 대체조제의 최소화

④ 일반의약품 수퍼마켓 판매 7월 허용

⑤ 약화사고 책임소재 지침 제정

⑥ 약의 조제 및 판매 개념 정립 등

그러나 의사들의 요구는 단순한 임의조제를 넘어서서 본격적인 의료영역에서의 전반적인 의사들의 권리요구투쟁으로 확대되었다. 전공의들은 4월 6일부터 페업투쟁에 들어가면서 장관과 실무담당자를 교체와 부실 의대 통폐합, 의대정원 축소 등의 요구를 내걸었다. 서울대교수협의회는 4월 7일자 성명에서 의약분업을 둘러싸고 제기된 문제들은 단순히 의사와 약사간의 이해관계의 충돌이라기보다는 지난 수십년간 정부 주도로 결정, 집행되어 온 왜곡된 의료제도의 결과라고 주장했으며, 의사의 진료권과 환자의 선택권을 확대하는 방향으로 의료보험제도를 전면 재검토할 것을 강력히 주장했다. 4월 16일 의쟁투는 중앙위원회 회의에서 약사법이 개정되지 않고는 7월 1일 시행되는 의약분업에 참여할 수 없다면서 약사법 개정을 위해 임시국회 소집을 요구키로 결정했다. 아울러 진료권을 보장받기 위해 의료법 개정도 병행 추진키로 했다. 바아흐로 약사법 개정투쟁에 들어간 것이다.

3) 3기 의쟁투와 6월 폐업(2000년 4월-2000년 6월)

의쟁투 중심으로 의약분업 정부안 반대투쟁이 전개되는 가운데 2000년 4월 22일 31대 의협회장 선거가 시행되었고, 김재정 후보(당시 의쟁투위원장)가 당선되었다. 5월 8일 의협은 3기 의쟁투(위원장 신상진)를 정식으로 출범시켰다. 3기 의쟁투는 의쟁투는 중앙위원회를 개최하여 6월 20일부터 무기한 전 회원 폐업이라는 초강경 투쟁 방침을 확정하였고, 약사법 개정을 포함한 10개 요구조항을 정부에 제시하였다. 의사들의 투쟁 결의는 점점 높아져 6월 4일 과천정부청사 앞에서는 전공의, 학생 등을 포함하여 35,000여명이 의사들이 참여한 ‘전국의사투쟁결의대회’를 개최하였다. 6월 17일 전국시군구 임시총회에서는 폐업 여부에 대한 친빈투표가 실시되었는데 98.9%가 폐업에 동의하였다.

<의쟁투 10대 요구안(2000.5.22)>

① 의약품분류는 국민건강을 기준으로 전면 재분류하라.

② 정부는 지역의료보험 재정 50% 지원 약속을 즉시 이행하라.

③ 약사법을 즉각 재개정하라.

- 임의조제 행위를 조장하는 약사법 39조 2항을 개정하라.

- 약사의 판매 및 조제기록부 제도를 법적으로 완비하라.

④ 약화사고의 책임소재를 법적, 제도적으로 분명히 하고, 무과실 약화사고에 대한 대책을 국가가 책임 있게 마련하라.

⑤ 의사의 진료권을 침해하는 약사의 임의 진료행위를 근절하라.

- 의사의 사전동의 없는 대체조제는 절대 인정할 수 없다.

- PTP, foil 포장의 소분 판매는 절대 인정할 수 없다. 일반의약품의 최소판매단위를 30정 이상으로 하라.

⑥ 국민의 피해를 최소화하도록 정부가 주도하여 의약분업 시범사업을 즉각 실시하라.

⑦ 의사와 약사가 각기 진료와 조제에 전념할 수 있도록 의사의 처방료와 약사의 조제료를 현실화하라.

⑧ 국민건강보험법 독소조항 제거, 심사평가원의 완전 독립 등 의료계와 정부의 합의사항을 반드시 관철시키라.

⑨ 의약분업 시행에 앞서 완전한 의료전달체계를 확립하라.

⑩ 무책임한 보건복지부 장관과 잘못된 의약분업 정책 입안자들을 문책하라.

의쟁투를 중심으로 폐업 투쟁 준비에 박차를 가하는 가운데 정부는 김재정 의협 회장의 검찰 출두 요구, 전 의료기관과 의료인에 대해 집단 휴업과 폐업을 금지하는 지도명령을 보내는 한편 일반 광고를 통해 공지하는 등 의료계에 대한 압박을 강화하였다. 한편 복지부는 의약분업이 실시되는 7월부터 의료보험수가를 평균 9.2% 인상해 처방료를 69.3%, 조제료를 39.7% 인상한다고 발표했다. 폐업을 이틀 앞둔 6월 18일, 정부는 이한동 국무총리서리 주재로 10개 부처 장관 긴급 대책회의를 갖고 7월 1일부터 의약분업을 시행한다는 방침을 재확인하고 3개월 뒤 문제점이 나오면 의약품분류, 임의조제, 처방-조제료 재조정 등 보완조치에 적극 나서겠다고 밝혔다. 이와 함께 집단폐업이나 파업에 들어간 병의원과 의사들이 업무개시명령을 위반할 경우 사법처리, 면허취소, 전공의 입영, 의료보험료부정청구실사 등 범정부 차원에서 강력히 대응키로 했다. 검찰도 의료계가 예정대로 20일 집단휴진에 들어가고 공정거래위원회가 의협 지도부를 고발해 올 경우 관련자들을 입건해 사법처리할 방침을 밝혔고, 또 휴진에 들어간 의사들이 그 지역 도지사나 시장 군수의 업무개시명령을 무시하고 진료를 거부하는 경우도 역시 입건해 수사할 방침을 천명했다.

정부가 약사법 개정을 받아들이지 않자 의료계는 6월 20일 예정된 폐업투쟁에 들어가게 된다. 같은 날 의쟁투는 폐업투쟁의 종료는 전 회원의 투표로 결정하기로 발표하였고, 학생들은 동맹휴업에 대한 전국의과대학 의약분업 비상대책위원회 성명서를 발표하였다. 의쟁투는 6월 22일 정부 협상안 전면 거부, 장관 문책, 정치적 탄압 중단을 요구하는 성명서를 발표하였고, 6월 23일 전국의사대표자 결의대회에서 의대교수들은 사직결의를 하였다.

김대중 대통령은 6월 20일 오전 국무회의를 주재하고 의약분업으로 불거진 의료계의 집단폐업 사태와 관련, “환자와 국민의 생명을 불모로 한 의료계의 폐업은 정부나 의료계의 입장을 초월하여 윤리․도덕적으로 있을 수 없는 일”이라면서 “정부는 의료계와 대화하되 원칙을 지켜가면서 책임있게 대처해 나가라”고 내각에 지시했다. 차흥봉 보복부 장관은 국회 첫 보건복지위원회에서 의약분업을 법정신에 따라 실시하고 시행 후 보완점을 점검, 개선해 나가겠다고 답변했다. 정부․여당은 긴급 고위당정협의회를 개최하여 의약분업 등 의료문제 현안에 대해 논의하여 의약분업은 예정대로 7월 1일부터 실시하되, 국무총리 산하에 ‘보건의료발전특별위원회’를 설치하여, 임의조제․대체조제․의료보험수가․의약품 재분류․약화사고 등의 쟁점에 대한 정부와 의료계의 입장을 조정하고, 임의조제 방지를 위하여 의약분업 시행 후에 제기되는 문제를 반영해 3-6개월간 평가를 거쳐 약사법을 개정하는 것을 골자로 한 정부안을 발표했다. 의료보험수가에 대해서도 이미 발표한 69.3% 인상으로는 미흡하다는 의료계의 요구에 의료보험수가의 단계적 현실화 방안을 9월말까지 앞당겨 마련하는 것으로 발표하였다. 그러나 이 같은 정부 방안도 의료계에 거부당하였고, 결국 6월 24일 김대중 대통령과 이회창 한나라당 대표 사이의 영수회담에서 약사법(제39조 2항 등) 관련 조항은 개정하기로 결정된다. 같은 날 전국 시도의사회장 및 의쟁투중앙위 연석회의는 여야 영수회담 결과를 환염함과 동시에 폐업철회 여부를 묻는 회원 투료를 실시하기로 결정한다.

3기 의쟁투가 중심이 된 6월 폐업투쟁은 복지부의 9.2% 의보수가 인상, 정부여당의 긴급 고위당정협의회안, 그리고 결국 약사법 개정까지 얻어내는 성과를 거두어냈다. 의협 회원 투표 결과는(정부안의 반대 84%, 폐업 강행 47.5%) 의사들의 투쟁이 쉽게 가라앉지 않음을 예고하는 것이었다.

4) 의약분업 시행과 개정 약사법의 국회 통과(2000년 7월)

2000년 7월 1일부터 의약분업은 1달간의 계도 기간을 갖고 시행되었다. 한편 국회 보건복지상임위원회는 약사법 개정문제 해결을 위해 ‘의약분업대책소위원회’를 구성하여 의·약계의 합의안을 도출하려 하였다. 의약정 협상은 약사법 39조 2항을 삭제키로 합의하는 등 의료계 주장이 상당 부분 수용하였다. 그러나 위쟁투 신상진 위원장은 이를 회원 투표로 결정해야 한다며 주장하면서 의쟁투는 내부 분란이 일어났다. 의쟁투중앙위원들은 신상진 위원장 불신임안을 내놓았다. 그러나 당시 검찰의 집단 폐업과 관련된 의협 및 의쟁투 지도부의  구속, 수감 및 의협회관 압수 수색과 같은 강경 조치는 오히려 의사 내부의 강경파들에게 유리하게 작용하여 불신임안은 번복되고 신상진 위원장은 재신임되었다. 의약정 합의는 실패하고 정부는 시민단체가 제시한 최종안을 바탕으로 정부안을 마련하였다. 정부안은 7월 15일 여야 합의로 국회 보건복지위원회 법안소위원회를 통과하였고 18일에는 국회 보건복지상임위원회를 통과하였다.

개정된 약사법은 제39조 2호를 삭제하였으며 지역의약협력위에서 지정한 600품목 내외의 상용처방의약품에 대해서는 의사의 사전 동의가 있어야만 대체조제를 할 수 있도록 했다. 주사제와 관련해서 당초 의약분업 대상에서 제외하기로 했던 차광주사제를 9개월의 유예기간을 둔 뒤 분업대상에 포함시키기로 했다. 대체조제시 약사는 의사의 처방전에 특별한 소견을 기재한 경우 이를 존중하여 조제한다가 추가되었다. 그러나 대체조제와 관련하여 “존중하여 조제한다”는 것은 사실상 법적 구속력이 없는 것이고, 약국이 구입하여야 할 약을 600품목으로 명문화한 것은 처방권 침해이며 이런 약사법 개정으로는 임의조제와 대체조제를 근절할 수 없다고 의협은 주장하였다. 7.23 과천집회에서 의쟁투는 이번 약사법 개정을 개악이라고 규탄하며 재개정을 요구하는 투쟁을 선포하였다.

5) 전공의, 교직의들의 투쟁과 8,9월 폐업(2000년 7월-2000년 9월)

의협 상임이사회는 현재는 폐업 시점이 아니라는 입장이었으나 회원들의 비난과 반발에 7월 27일부터 전 회원을 대상으로 폐업 찬반 투표를 실시하게 된다. 투표결과 폐업 찬성이 66.1%, 폐업 반대가 33.0%로 폐업하기로 결론이 내려졌다. 의쟁투중앙위원회 및 의협상임이사회 연석회의에서는 회원 투표 결과에 따라 8월 1일부터 무기한 폐업에 돌입키로 하되, 참여시기는 각 의사회별로 자율 추진토록 결정하였다. 8월 4일 의료계는 의쟁투 대표와 의료계의 모든 직역의 대표들이 참여하는 비상공동대표자회의를 구성하였고, 8월 12일 연세대에서 열린 전국의사결의대회에서는 비상공동대표자회의소위원회가 결성하였다.

한편 폐업 투쟁의 열기는 전공의, 전임의, 교직의, 의대생들에게 번져가고 있었다. 전공의비상대책위원회(이하 전공의 비대위)가 중심이 된 대형병원의 전공의 파업은 7월 29일부터 시작되어 8월 2일 서울대병원을 마지막으로 사표나 휴가로 전면 파업으로 확대되었다. 전공의비대위는 국회를 방문 약사법 개정안의 의사들의 진료권 침해, 제약회사의 약가원가 공개와 바코드 등록 실시, 일반의약품 개봉판매금지 조항의 ‘5개월 유예조치’, 일반의약품 최소 판매단위와 OTC약물, 약사법 제23조 제2호의 대체조제, 약국의 조제 및 판매기록부 의무화 등에 대해 의견서를 제출했다. 전임의와 의대생들과 치대전공의들의 파업 결의와 동참이 이어졌다.

의료계의 강경 대응에 따라 정부는 차흥봉 장관을 해임시키고 최선정 장관을 임명하였다. 최선정 장관은 임명과 동시에 구속된 김재정 의협회장을 만나고, 파업에 참여한 의사들에게 위로의 메시지를 보내고 의협의 요구안을 대폭 수용하겠다고 듯을 밝혔다. 8월 10일 보건복지부는 의료보험수가 6.5% 인상(2002년까지 수가 100% 현실화), 전공의 처우 개선(9월부터 국공립대학병원의 전공의 보수 15%씩 단계적 인상), 9월부터 처방료 및 재진료 인상, 의대정원 단계적 감축(2002년까지 금년 대비 10% 감축) 등을 주요 내용으로 하는 ‘의약분업 관련 보건의료 발전 대책’을 발표하였다. 그리고 8월 12일 의약분업 정착과 보건의료 발전을 위한 특별담화문을 발표하여 국무총리가 위원장인 ‘보건의료발전특별위원회’와 ‘의약분업평가단’, ‘의약분업감시단’ 운영을 약속하였다. 동시에 정부는 의사들의 폐업투쟁에 경찰력을 동원하였다. 8월 12일 연세대 집회에서 전경과 전공의가 격돌했으며 경찰은 수배된 신상진 의쟁투위원장, 배창환, 홍성주 등 의쟁투 운영위원을 체포하였다. 8월 16일에는 보건복지부가 파업중인 전공의들이 복귀하지 않을 경우 해임 및 군 강제입영 등 강경조치를 담은 ‘의료계 휴․폐업 대책’을 발표하였다.

8월 25일 의협은 폐업 투쟁을 제대로 지도하지 못한 책임을 물어 상임이사 전원이 제출한 사표를 수리하였다. 8월 31일 비상공동대표자회의소위원회(이하 비공소위, 위원장 김세곤)는 12개 대정부요구안을 공개하고 받아들여지지 않을 경우 9월 15일부터 전면투쟁에 돌입할 것을 선포하였다. 이 요구안은 의약분업에 직접 관련된 문제 뿐만 아니라 의료보험제도 등 다양한 의료문제들을 포괄하고 있었지만 국민의 건강보다는 의사의 권한을 확대하는 것뿐이라는 비판을 받았다.

<비공소위 12개 대정부 요구안(2000.8.31.)>

전제: 잘못된 의약분업정책을 입안한 정책입안자 문책

1. 의약분업 관련

1) 임의조제 금지

① 일반의약품의 포장단위: 용법 기준 7일 이상

② 일부 의약품의 수퍼 및 편의점의 판매

③ 약국의 일반의약품 낱알 판매 유예조치 삭제

④ 임의조제 감시 장치 법제화

⑤ 약사의 문진 행위 금지

⑥ 약사법 제21조 4항의 다만 이하의 제한 규정을 삭제

⑦ 조제료의 급여범위 명시

(2) 대체조제 금지

① 대체조제는 의사의 사전동의가 있거나 생물학적 약효동등성이 인정된 의약품만 가능

② 생물학적 약효동등성이 인정된 의약품도 의사가 대체조제 불가 표시하면 불가

③ 대체조제 시에는 환자의 사전동의

④ 의사의 사전동의를 얻지 않은 대체조제의 약화사고의 책임은 의사에게 없음.

⑤ 대체조제를 한 경우에는 24시간 내에 의사에게 문서로 통보

⑥ 약사의 조제 및 판매기록부의 작성, 보관의 의무 및 보관기간(5년)을 규정

⑦ 처방전에 조제 약사의 자필 서명

⑧ 약사의 복약지도 내용 기록, 영수증 발급 의무화

⑨ 약사가 처방에 덧붙여 다른 약품의 구매를 권하는 경우 처방 변경으로 간주

⑩ 개별 약품의 바코드제를 의무화하라.

(3) 중앙 및 지역의약협력위원회 규정

(4) 의약품 분류 재정비

(5) 약효동등성의 인정은 생물학적 동등성 시험을 통과한 약품에 한함.

(6) 처방전은 1매만 발행하며, 유무선 처방전 전달 방식 반대

(7) 의약분업 예외지역 지정은 지역의사회와 협의 조정. 의약분업으로 유발되는 국민의료비부담을 밝힐 것.

2. 보건의료기본법: 약사가 보건의료인 규정 시정

3. 의료보험 수가 및 의료보험 재정 안정 대책 관련

4. 의료발전특별위원회: 대통령 직속, 부위원장과 위원수의 50% 이상은 의협 추천 의사

5. 국민건강보험법 및 시행령 관련: 요양기관과 의보공단과의 평등한 계약관계, 건강보험심사평가원의 실질적인 독립

6. 의료전달체계 및 보건소 관련: 보건소는 예방 및 보건사업만 시행, 기관별 차등수가제를 도입

7. 전공의 처우 개선

8. 의사 수급 계획: 의과대학 정원 70%으로 감축

9. 주치의제도(단골의사제) 보류.

10. 포괄수가제(DRG)의 전면 재검토

11. 보건복지부 내에 보건의료정책실을 신설(실장은 의사)

9월 5일 서울대, 연세대, 고려대, 가톨릭대병원 등 전국 주요 대학병원 교수들은 외래진료를 중단하고 무기한 파업에 동참하였다. 당시 의대 교수들은 오는 15일까지 정부와의 협상이 타결되지 않을 경우 중환자실과 응급실 등에서도 철수하기로 결정하고, 15일 이후로 예정된 수술 계획을 취소하거나 재조정하고 있다고 전해졌다.

정부안이 의료계에서 수용되지 않고 전공의의 폐업투쟁에 교직의들이 가세하자다시 대통령이 나서게 되었다. 9월 21일에는 김대중 대통령이 중앙일보 창간 35주년 기념 특별회견을 갖고 정부가 의약분업 시행에 안이하게 대처했음을 인정하고, 의료제도개선특별위원회를 대통령 직속기구로 만들 것을 약속하였다. 대통령의 사과를 계기로 새로운 협상 국면이 조성되었다. 비공소위는 협상과 관련된 전권을 위임받고 정부와 협상을 추진하게 되었다. 이런 가운데 의쟁투 10월 총페업 투쟁을 결의하였다

6) 의정, 의약정 협상과 10월 폐업투쟁

9월 26일 의료계와 정부의 대화가 재개되었으나 의쟁투는 9월 3일 정부가 약사법 개정, 의료보험재정 문제 등에 대한 해결 의지가 미진하다고 평가하고 6일부터 예정된 총파업을 강행하기로 결정하였다. 의사들의 폐업투쟁은 전공의들을 중심으로 11월까지 이어지게 된다. 정부에게 의사폐업은 막대한 정치적 부담으로 작용되어 어떡하든 종결시키려 하였고, 의료계는 폐업투쟁을 병행하면서 정부 및 약계와 협상을 전개시켰다. 난항을 거듭하다가 11월 11일 비로소 의료계는 의약정 협상에 합의하게 되었다.

<의․약․정합의안(2000.11.11.)>

① 지역의사회는 의약품목록을 지역약사회에 제공하고, 의약품구비에 어려움이 있을 때 지역의사회와 지역약사회는 이를 협의하여 조정할 수 있다.

② 의사의 사전동의를 받은 대체조제의 경우 사후통보를 요하지 않으나 환자에게 이를 알려야 하며, 식약청장의 생동성 인정 품목은 사후통보로 대체조제할 수 있고, 이를 환자에게 알려야 한다. 생동성 인정 품목이더라도 의사는 대체조제 불가 표시할 수 있으며 이때 그 사유를 구체적으로 기재하여야 한다. 의사의 사전동의 없이 대체조제한 약품으로 인하여 약화사고가 발생하는 경우 의사의 책임은 없다.

③ 약사의 복약지도는 의약품의 정확한 용법․용량, 효능․효과, 보관방법과 명칭, 부작용, 상호작용 등의 정보를 제공하는 것, 일반의약품의 판매에 있어 진단적 판단에 의하지 아니하고 구매자가 필요한 품목을 선택할 수 있도록 도와주는 것으로 규정

④ 의약분업 위법행위에 대한 시민신고 포상제를 규정한다.

⑤ 처방전 양식 및 기재사항 등은 처방전 서식위원회에서 결정

⑥ 약사의 직접 조제범위와 관련하여 약사법 제21조 제4항을 개정. 제1호는 존치하고, 제2호는 재해가 발생하여 사실상 의료기관이 없게 된 경우, 제3호는 경구용 전염병예방접종약, 제4호는 ‘사회봉사를 위하여 조제하는 경우’는 삭제하고 ‘의사․약사는 사회봉사 활동시 상호 협력한다’로 한다.

⑦ 의사의 직접 조제범위와 관련하여 약사법 제21조 제5항을 개정. 제2호는 재해가 발생하여 사실상 약국이 없게 된 경우, 제12호는 ‘사회봉사를 위하여 조제하는 경우’는 삭제하고 ‘의사․약사는 사회봉사 활동시 상호 협력한다’로 한다.

⑧ 약사는 조제기록부를 작성하고 이를 5년간 보관한다.

⑨ 일반의약품은 의약품의 오남용의 우려가 적고 처방에 의하지 않더라도 안전성 및 유효성을 기대할 수 있는 것, 질병의 치료를 위한 의사 등의 전문적 지식을 필요로 하지 않는 것, 의약품의 제형과 약리작용 상 인체에 미치는 부작용이 비교적 적은 것으로 규정

⑩ 전문의약품은 일반의약품이 아닌 것으로 규정

⑪ 의약품분류소위원회는 위원구성은 의․약계 동수로 구성한다. 일반 또는 전문의약품으로 분류하기 어려울 경우 중재소위원회를 구성한다. 중재소위원회의 구성은 의약계가 공동으로 추천하는 인사로 한다.

⑫ 정부는 일반의약품이 10정 미만의 소포장으로 생산 판매됨으로서 약사법 제39조 제2항의 낱알판매 금지규정의 원칙이 훼손되는 상황이 발생하지 않도록 행정지도한다. 행정지도에도 불구하고 약사법 제39조 제2항의 입법취지가 훼손되는 상황이 발생할 때에는 일반의약품의 최소포장 단위를 규정한다.

⑬ 일반의약품 낱알판매 금지조치 유예규정을 폐지한다.

그러나 의약정 합의안에 대해 의쟁투와 개원의협의회의협, 병협은 수용불가 입장을 다시금 표명하였고, 11월 20일 의료계가 의약정 합의안의 국회 상정에 대해 전 회원 투표를 실시하게 된다. 회원 투표 결과, 2만3418명이 투표해 국회 상정 찬성이 1만1392표(48.6%)로 반대 1만1145표(47.6%)보다 247표가 많은 것으로 집계했다. 의·약·정 합의안 만족 여부에 대해선 불만족이 81%(1만9059표)로 압도적으로 많았다. 의쟁투와 전공의 비대위 등은 “무기명, 비밀투표가 보장되지 않은 이번 투표는 무효”라며 “재검표가 아닌 재투표를 실시할 것”을 요구했고, 의쟁투측은 서울 등 일부 지역에서 투표 마감시한인 20일 24시를 넘긴 21일에도 투표가 이어졌고, 전화투표도 이뤄졌다고 주장했다. 의쟁투와 전공의비대위, 병협의 반대가 있었지만 김재정 의협회장은 11월 23일 기자회견을 열어 의약정 합의안의 국회 상정을 공식 수용함을 밝혔다. 전공의비대위는 11월 25∼26일 속리산 유스타운에서 전국병원 대표자. 집행부 결의대회를 갖고 28일부터 전면적 진료 복귀를 결정함으로써, 7월 29일부터 벌여온 전공의들의 장기파업은 사실상 마무리되었다.

MEMO

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건강보험통합10년, 의약분업10년 기념토론회

2010년 6월27일

건강권실현을위한보건의료단체연합

건강사회를위한약사회, 건강사회를위한치과의사회, 노동건강연대

인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의회