아픈 사람을 위한 의약품, 그 가능성에 대하여

건강사회를위한약사회 정책기획국

들어가며

IMF와 한미FTA를 거치면서 한국사회는 전지구적인 신자유주의 경제재편의 소용돌이 속으로 무한질주 중이다. 우리는 이 두 가지 중요한 역사적 경험을 통해, 지금의 변화가 10년 혹은 20년 내에 발생할 국민경제의 파탄이나 얼마의 이익이라는 산술적 의미에서 파악될 것이 아니라는 것을 명확히 인식하였다. 국익, 합리화와 혁신이라는 수사 속에서 자본의 이익은 사유화되고 손실은 사회화되며, 그 속에 민중의 삶은 철저히 개인의 책임 속에 방기되는 이데올로기의 관철을 목도하고 있는 것이다. 지금까지의 신자유주의가 그 떠들썩함에 비해 그 효과자체는 선언적인 것이었다면, 이제부터는 그 실체가 드러나기 시작하는 지점이라고 볼 수 있다.

장하준, 국가의 역할, 2006, 부키.

새로운 체제가 구체제의 해체를 목적으로 하는 것이라고 할 때, 신자유주의는 케인지어니즘을 해체하려는 것이었다. 케인지어니즘의 해체요구와 현실 사회주의 국가의 붕괴로 새로운 대안을 찾을 수 없었던 각 국가들은 2차대전 이후로 계속되던 전지구적 시장 확대라는 자본의 동기와 결합된 세계화속에서 강요적 혹은 모방적 제도동형화의 길을 걷게 되었다. 따라서 시장과 국가간의 관계를 각 국가의 제도 속에서 발전시키는 “중”인 후발 선진국이나 국가형성이 충분하다고 볼 수 없는 신생개발도상국들은 양극화와 시장식민지적 관계라는 이중고에 처하게 될 수밖에 없고, 이는 대다수 민중의 삶에 비극적 결과를 가져올 것이라 확신할 수 있다.

이미 경제적으로 우월적 위치를 확고히 하고 있는 "Quad(미국, EU, 캐나다, 일본)“를 제외한 모든 국가들이 그 대상이 될 것이다.

그럼에도 불구하고 그런 비극을 막는 구체적인 방법이 어떤 것일지 이야기 하기는 만만하지 않다. 신자유주의의 등장은 대안의 부재(적어도 실천적 의미에서) 그 자체를 반영하는 것이기도 하다. 또한 사회진보를 추구하고 있는 세력들 내부의 이념적 잣대의 다중성도 변혁의 지향점을 설정하기 어렵게 해왔던 것도 사실이다. 이런 문제는 운동사회 내부에서 지속적으로 제기되어 왔고, 신자유주의 담론의 장악이 가시화되면서 여러 방향에서 대항담론을 형성하려는 노력이 진행 중이다.

보건의료 분야도 이와 다르지 않은 상태라고 할 수 있다. 공급측면에서는 산업으로서 보건의료자본의 강화를 지향하고 있고, 수요자 측면에서는 공급자와의 불평등한 계약적 관계 속에서 위험에 대한 동의로 내몰리고, 그에 따르는 건강과 불건강의 책임의 개인화라는 도덕률을 강요받는다. 현재 국가 보건의료관련 정책은 서비스 “산업화”와 “경쟁”의 촉진이라는 틀 안에서 전개되고 있다. 국민의 공적자금을 민간시장의 활성화를 위해 막대하게 투자함으로써 위험은 민중에게 부담시키고 그 과실은 기업이 챙겨가는 거꾸로 된 재분배를 부채질 하고, “경쟁”을 통한 품질향상과 가격균형은 담합이라는 기업의 간편한 대응에 속수무책일 뿐이다.

지금까지 보건의료운동진영은 이러한 보건의료개편 시도에 일대일로 대응하고 타협해 가는 형태를 취해왔으며, 그 결과에 대한 명백한 예측이 없는 것처럼 보인다. "글리벡 투쟁"에서 학습한 것처럼, 보건의료에 대한 민중들의 요구가 상승되는 국면을 창출하였으면서도 이러한 요구를 계획성 있게 끌고 가지 못한 것도 명백한 목표점의 부재로부터 기인한다.

전체 사회변혁의 관점에서 통일된 보건의료담론의 부재는 대국가, 대자본과의 투쟁에 있어 방향의 상실을 가져올 우려를 가져오며, 또한 보건의료문제에 대한 각성을 가진 인자들을 결집시키지 못하는 중요한 이유가 되고 있다. 그리하여 지금의 이 위기감은 이후 신자유주의적 논리에 따른 모든 변화들에 맞설 수 없다는 무력감으로 대치되는 시점을 맞게 될 불안을 만들기도 한다.

이 글은 두 가지의 목적에서 출발하였다. 첫 번째로는 현재 한국사회의 보건의료변혁을 위한 이론적 담론의 모색이 필요하며 그것이 의약품 공공성 논의로 시작될 수 있다는 가능성을 제시하려는 것이다. 여기서의 의약품 공공성은 의약품이 이윤창출의 도구가 됨으로써 아픈 사람들을 위해 존재하지 않는 상황의 전복, 반시장적 의약품 생산과 분배를 위한 일련의 대안을 말한다. 의약품이라는 상품의 소비는 개인의 합리적 선택의 결과물이 아니며 전 지구적 관계 속에 나의 위치를 보여주는 것이다. 따라서 의약품을 둘러싼 사회적 관계를 드러냄으로써 현재의 모순을 명확히 할 수 있다는 것이 이 문서의 중요한 가설이다. 두 번째로는 보건의료운동진영이 구체적으로 벌여나가고 있는 실천들이 의약품 공공성이라는 틀 안에서 각기 어떤 위치를 점하고 있는지를 확인해 보고자 하는 것이다.

즉, 신자유주의적 담론의 압도라는 조건하에서 의약품접근을 위한 대안들을 구축함으로써 현재의 분절적인 보건의료부분운동에 로드맵을 제시하고자 하는 것이다.

따라서 이 글이 다루고자 하는 범위는, 첫 번째 신자유주의 하에서 보건의료의 변화는 어떤 방향을 가지고 이루어지고 있으며 그것이 의약품 접근권에 미치는 영향은 어떠한 가이다. 두 번째로 의약품 공공성 운동이 가지고 있어야 하는 요소들은 무엇이며 그 주체는 누가 될 수 있고 어떤 목적을 가지고 있어야 하는가를 다루게 될 것이다. 세 번째로 현재 건약을 비롯한 보건의료 운동 진영의 의약품 관련 실천들을 몇 개의 영역으로 살펴보면서, 이것이 의약품 공공성이라는 장에서 점하는 위치들을 점검해 볼 것이다.

Ⅰ. 의약품, 아픈 사람의 것이 아니다

“Everyone Should Be Able to Get The Medicines They Need”

2007년 5월 화이자 홈페이지 메인

http://www.pfizer.com/pfizer/main.jsp

1. 신자유주의 하에서의 공중보건

1) 심화되는 건강의 양극화

이념으로서의 신자유주의는 개인의 자유와 사적재산권에 대한 불가침성을 주장하며, 경제정책으로서의 그것은 시장지상주의이다. 이러한 신자유주의가 세계화와 결합된 것이 “자유무역”이라는 이념이며 이는 그 이름과는 달리 자본에 의해 극도로 관리되는 과정이다.

윤선구, 신자유주의적 세계화의 원인과 대안, 사회와 철학 제 5호, 2003, 155-183.

이러한 일련의 정책과 이념을 옹호하는 사람들은 신자유주의적 조치들이 경제성장을 촉진하고 기술이전을 확대시켜 궁극적으로 건강에도 도움을 줄 수 있을 것이라고 주장한다. 지적재산권을 보호하지 않고 부패와 관료주의로 얼룩진 정부주도의 공중보건정책을 가진 나라들의 건강수준이 하나같이 좋지 않다는 것이다.

Philip Stevens, Free trade for better health, IPN Trade Briefing Papers, 13 December 2005. http://www.policynetwork.net/main/content.php?content_id=38

그들은 보건의료 공적재정, 보건의료 인력의 교육과 자격, 의약품 및 의료장비의 질과 안전성, 산업안전과 유해물질로 인한 위험 등 건강에 관련된 모든 필수적 서비스를 이렇게 해석한다. 그리고는 비밀스러운 협상을 통해 공적으로 선출된 국가기관으로부터 그에 대한 모든 결정을 우리는 어떻게 선출되고 운영되는지도 모르는 국제기구들에 이양하라고 촉구한다.

Ellen R. Shaffer and Joshph E. Brenner,  International Trade Agreements: Hazards to Helath?, Intermational Journal of Health Services, Vol34(3), 2004. 467-481

그러나 지금까지 확인된 바, 신자유주의에서 확실한 것은 생산의 증대가 아니라 독점자본의 전지구적 확산이며 이로 인한 극단적 부의 양극화와 건강의 양극화(국가별은 물론이고 국가 내에서)이다. 건강의 불평등은 소득불평등으로부터 직접 초래되는 것은 아니다. 더 본질적으로 건강의 양극화는 불평등들이 존재하게 된 구조적 원인으로부터 발생하기 때문이다. 계급격차는 노동자의 대자본 협상력을 떨어뜨리고 우월적 지위에 있는 자본의 과잉결정이 발생하며, 이것이 모든 불평등 및 양극화의 원인이 된다.

그림  Class/Welfare regime mode

출처: David Coburn, Beyond the income inequality hypothesis: Class, neo-liberalism, and health inequalities, Social Science and Medicine 58(2004) 44.

그림 1은 신자유주의적 경제적 지구화를 자본주의의 새로운 단계로 보았을 때, 이러한 형태의 자본주의가 business class power을 강화시키고 그 반대 계급의 권력을 약화시키게 된다는 점을 강조한다. 한편에서는 시장에서의 변화(노조의 힘을 약화시켜 결과적으로 임금을 낮게 협상), 또 한편에서는 기존에 존재하던 국가차원의 복지체계에 대한 공격을 통해서 불평등을 강화시킨다는 것이다.

이 모델은 C요인(소득 불평등)과 D요인(건강 혹은 안녕)의 관계가 더 근본적인 원인적 요인이 되는 A와 B라는 요인 즉, 사회적 자산에 대한 접근과 다른 형태의 불평등 및 박탈로 인한 것임을 설명한다. 이 모델에 따르면 신자유주의는 사회적 불평등에 따른 건강격차를 더욱 크게 만드는 근본적인 원인이 된다.

이에 대한 신자유주의의 반론은 ‘양극화’와 자본자유화는 별개의 문제라는 것이며 양극화의 원인은 기술발전과 정보화의 빠른 진행에 대한 적응과 도태과정의 산물이라고 한다. 그러나 너무나 명확하게도 기술과 정보 그 자체는 자본의 전화된 형태이며 이를 전유하기 위해서는 또한 물질적 자본이 필요하다는 점이다. 기술과 정보의 불균등함 자체가 이미 양극화의 현상이며, 시장신화의 모순을 스스로 인정하는 것이다.

2)  신자유주의적 건강 이데올로기

① 은폐된 위험과 강요된 동의(Forced or Informed consent)

사실 Informed consent는 황우석 사건으로 널리 알려지게 된 헬싱키 선언의 중요한 키워드이다. 인체를 이용한 의료연구에서 연구참여자에게 연구에 관련된 위험을 충분히 고지하고 이러한 위험이 초래한 결과를 충분히 이해했는지를 확인한 후 실험에 참여시켜야 한다는 과학연구 윤리강령이었다. 이 개념은 본래적 의미에서 확대되어 의학적 시술에 있어서의 환자의 동의를 구하는 과정에 적용됨은 물론이고, 의약품의 사용설명서, 상품들의 라벨표시 등의 필요성을 강조하는데 사용되어 왔다. 충분한 정보를 사용자에게 제공한다는 의미에서 informed consent는 필요한 것이다. 문제는 이것이 건강이나 불건강의 원인들을 개인화하는 이데올로기로서 사용된다는 점이다.

이렇듯 Informed consent가 위험의 개인화가 되는 데에는 세 가지 과정이 관계된다. 첫 번째로는 국제적 안전 규제와 기준들의 약화이다. 소위 탈규제로서 통칭되는 변화로 인해 의약품 허가과정, 수입 물품들에 대한 검역과정 속에서 검증되어야 할 수많은 위험들이 소비자에게는 사실상 “excuse"되는 상황에 있다. 두 번째로는 제공되는 정보자체의 불완전성과 관련되며 마지막으로는 그 정보의 내용으로 인해 초래되는 위험에 대해 개인이 충분히 이해하지 못한다는 점이다. 신자유주의적 규제완화들은 이러한 위험들을 명확히 하지 않고 소비자의 동의라는 암묵적 상황을 만들어 낸다. 즉, “상품의 구매”자체가 이미 그 상품으로서 기인하는 위험에 대해 감수하겠다는 동의의 표시로서 해석하게 만들고, 결국 그로 인한 결과는 오롯이 개인으로 귀결되도록 만드는 합리화의 도구로 사용된다.

신자유주의가 자본가 권력을 가일층 강화하는 본질을 가지고 있다고 했을 때, 이런 위험의 유통, 그리고 그에 따른 위험의 불평등한 분포는 더욱 심화될 것이며, 그것은 대다수 민중의 것이 된다.

② 개인책임의 강조와 희생자 탓하기

현대의 공중보건은 행태주의를 고수하고 있다. 이는 질병 역학적으로는 생활행태에 따른 만성병 위주로 질병양상이 변화되었기 때문이라고 설명하고 있지만, 감염병(AIDS의 경우를 보라)의 경우에도 행태주의적 설명은 1980년대 이후 일관된 경향이다.

행태주의와 고전주의 경제학은 합리적 행위자라는 가정을 공유하고 있다. 신자유주의의 경제이론의 배경이 고전주의 경제학이라는 점에서 신자유주의적 이념과 질병의 책임이 개인에게 있다는 희생자탓하기 논리는 양립한다. 즉 이러한 건강에 대한 개인책임이 신자유주의로부터 직접 도출된 것은 아니라 할지라도 질병에 대한 사회적 책임을 강조하는 의견과 대립된다는 점에서 밀접한 호응관계를 가지게 된다.

오늘날의 주류 공중보건학자들은 “개인의 건강과 신체적 안녕에 대한 가장 큰 위협들 중 상당수는 건강에 해로운 라이프스타일과 고위험 행태에서 비롯된다고 본다. 즉 건강한 라이프스타일과 고위험 행동의 기피를 통해 개인이 더욱 오래 살고 건강한 삶을 누릴 수 있는 잠재적 능력을 높이는 것으로 볼 수 있다.”고 주장한다. 현대사회에서 자신의 책임을 다하지 못하고 불건강 상태가 된 사람은 범죄자로 취급된다. 왜냐하면 그런 사람은 이성적이고 합리적인 판단을 하는 독립적 개인이라는 “훌륭한 시민”의 이미지와 충돌하기 때문이다. 건강과 불건강은 이렇게 흡사 도덕적 기준처럼 인식되는 경우가 많다.

재정경제부 복지경제과, 의료산업화론의 이론적 배경 연구, 2006. 10. 30.

Rose Galvin, Disturbing notion of chronic illness and individual responsibility: towards a genealogy morals, Health: An interdisciplinary journal for the social study of health, illness and medicine, Vol 6(2), 2002, 107-137.

원인을 그렇게 파악하기 때문에 그 해결책도 개인의 “위험” 행동들을 교정하는 것에 초점을 맞추고 질병의 사회적 책임 대신에 개인의 책임을 강조한다. “현대에 만연하고 있는 만성병의 경우 그 원인이 아주 복합적이어서 개인의 탓으로만 혹은 국가의 책임으로만 간주하기 어렵고 이러한 만성병의 치료는 과학기술 발달로 고액의 치료비가 요구되고 있다. 질병발생의 원인이 복합적이고 치료비용이 높을수록 개인의 노력이 전제되지 않은 국가의 책임만 강조되어서는 아니 된다는 주장이다. 결국 개인과 사회전체에 대한 책임논쟁은 끝이 없을 것이며 개인의 선호를 무시하고 사회책임만 강조하는 체계는 존재하기가 어렵다.” 고 하면서 질병의 사회적 원인들에 대해 은폐를 시도한다.

재정경제부 복지경제과, 전게서.

그러나 앞서 살펴본 바와 같이 위험의 분포가 본질적으로 계급적 불평등과 상관을 갖는 것일 때, 질병의 원인이 되는 사회적 요인들이 사실은 개인들이 통제할 수 없는 것임을 직관적으로 이해할 수 있다.

2. 의약품 접근에 나타나는 변화들

‘의약품에 대한 접근’에 대한 직접적 정의는 없지만, WHO Department of Essential Drugs and Medicines Policy의 미션을 통해서 간접적으로 확인할 수 있다. 이에 따르면 “모든 사람은 그들이 어디에 살든지 필요로 하는 의약품을 그들과 그들 국가가 감당할 수 있는 가격에 살 수 있어야 하며, 이 의약품들은 안전하고, 효과적이며 질 좋은 것이어야 할 뿐만 아니라 합리적으로 처방되고 사용되어져야 한다”고 명시하고 있다. 그러나 이러한 정의는 생산의 문제를 포함하지 않는다. “소비의 영역을 생산의 영역으로부터 분리시켜 모든 분야의 갈등을 생산이 아닌 소비의 영역에 집중시키려는 자본주의의 본질적인 요구에 부응하는 행위”(국가와 보건의료 - 효율성을 중심으로-99년 민의련 아카데미)임을 인식한다면 우리는 필요에 따른 생산의 문제를 의약품 접근 속에 포함시켜야 한다.

1) 독점 강화로 인한 높은 시장가격의 유지

① 초국적 제약기업 모국의 정책변화

1980년대 초반, 미국의회는 기초연구가-이는 세금의 혜택은 물론 공적자금의 지원을 받는다-신약으로 기술 이전되는 것을 촉진하는 일련의 법안을 통과시켰다. 이중에 가장 잘 알려진 것이 1980년 제정된 “Bayh-Dole Act"이다. “Bayh-Dole Act"은 미국 NIH로부터 지원받는 대학이나 연구소기업이 자신들의 발명을 특허 받을 수 있게 할 뿐만 아니라 이를 제약기업이 독점라이센스 할 수 있도록 한 것이다. 그때까지는 조세에 의해 지원된 발견들은 공적영역으로 간주되어 어떤 회사라도 이것을 이용할 수 있었다. 이것이 의미하는 것은 제약기업들은 이제 더 이상 자신들이 연구의 전 과정에 참여하지 않고도 신약의 특허를 통해 더 쉽게 독점을 획득할 수 있게 되었다는 것이며, 더 많은 사람들에게 사용되어서 기술발전의 초석이 되어야 할 공적인 기초연구가 사적이윤을 위해 전유될 수 있도록 했다는 점이다.

그 이후 미국은 의약품 특허를 강화 연장하는 일련의 법안을 통과시킨다(표 1). 여기에는 허가기간을 단축하여 시장에 진입을 촉진시키고, 오랜 기간 독점적 가격을 유지할 수 있는 특허기간의 연장, 다양한 특허의 도입과 같은 것들이 포함된다. 이런 시도는 신약을 개발할 수 있는 제약기업을 보유한 유럽 국가들과 그들이 강력한 영향력을 행사하고 있는 EU에서도 마찬가지의 경향을 보인다. 1978년에 설립된 EU수준의 강력한 무역연합인 EFPIA(European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations)가 특허기간 연장과 같은 많은 이슈에 대한 로비를 해왔다. 국가 혹은 지역적 수준에서 특허연장에 의한 독점 강화라는 산업적 이익이 관철되는 것은 초국적 제약기업의 이윤이 이들의 본부가 위치한 정부의 산업적 이익과 일치하기 때문이다.

NIHCM Foundation, Prescription Drugs & IPP, Issue Brief August 2000.

Govin Permanand and  Christa Altenstetter, The Politics of Pharmaceuticals in the European Union, Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality eds. by Elias Mossialos et al., 2004 Open University Press.

표  처방의약품의 특허기간을 연장시킨 법률들(시기별)

1983년 희귀의약품법은 희귀질환에 쓰이는 의약품의 시장독점을 7년 연장하고, 희귀의약품 R&D비용의 50%에 세액공제(Tax Credit)를 제공함.

1984년 해치-왁스만법은 신약은 5년, 당시 개발된 약은 2년까지 특허기간을 연장(심사지연을 보상)하고, 특정한 조건의 의약품에 대해 3년의 시장독점을 제공함. FDA의 제너릭 승인과정을 합리화함.

1986년 연방기술이전법은 연구를 수행하는 연방기관이 민간기업과 개발, 마케팅, 생산에 대한 협조계약을 하도록 함.

1992년 처방의약품 유저피(user fee) 법은 FDA의 시판전 심사에 대한 비용을 제약회사에게 받고, 승인기간을 단축시키는 것을 목적으로 함.

1994년 UR협정은 모든 특허기간을 발명일부터 17년에서 출원일부터 20년으로 바꿈. 시장에 존재했던 일부 약에 대해서는 2년 연장을 부여함.

1997년 FDA 현대화법은 제약회사가 임상연구를 단축할 수 있게 하였으며, 어린이에 대한 임상을 실시한 경우 6개월의 부가적인 IPP를 부여함.

1999년 특허기간보장법은 연방 PTO(Patent & Trademark Office)가 특허승인과정을 3년을 넘길 경우 그 지연을 보상하게 함.

2000년 Pipeline Drug Proposal은 선택된 의약품에 대해 3년간의 특허기간연장을 제공함.

Pipe Line Product는 임상시험 중이거나 FDA에서 시판 전 심사를 받는 약물을 의미한다.

② 독점 강화 제도의 초국적 동화

2003년 WTO협상이 실패로 돌아간 뒤, 미국은 다자간 협상에 대한 기대를 접고 태국, 바레인, 모로코, 도미니카공화국과 같이 개별적 저항이 어려운 국가들과의 FTA를 본격화하였다. 이때 FDA국장이자 경제학자인 Mark McClellan이 부시행정부에게 주문한 협상포지션은 “미국의 약가부담을 줄이는 가장 중요한 방법은 다른 국가들이 더 많이 내게 하는 것”이었다. 다른 나라에서 약가를 싸게 유지할 수 있는 것은 그들이 미국기업들의 R&D를 보상하지 않기 때문이라는 것이다. 특히 이러한 전략은 그 국가에서 제네릭이 생산될 때 더욱 강하게 관철되는 원칙이다.

사실 신자유주의 세계화의 등장에는 선진국 시장을 분할해 가는 신흥공업국가들의 위협이 결정적인 역할을 했던 것이다. 싱가폴, 한국, 홍콩, 중국, ASEAN, 인도, 터키, 남아공, 폴란드, 멕시코, 아르헨티나 등의 경제성장은 선진국들에게는 또 다른 시장이면서, 자기들 시장의 잠식을 의미하는 것이었다. 선진국 자본들은 이들 국가들이 보호무역의 장벽 안에서 자신들의 기술을 복제하면서 무임승차해왔다고 판단한다.

그리고 호미 FTA와 한미 FTA에서 보듯이 이러한 독점 강화를 위한 제도들이 각국에 도입되고 있다. 다국적 제약사의 모국은 국가의 산업적 정책과 기업이익이 일치하기 때문에 독점가격의 유지를 허용한다고 하면 그 이외의 국가들에서 의약품 독점 강화가 관철되는 이유는 무엇일까? 신자유주의적 정책과 세계화는 부의 증대와 국익이라는 수사로서 민중들의 내핍을 위로한다. 오늘의 고통을 감내하고 시장에 순종하는 충성을 보여주면 “모든 것을 합하여 ‘종국’에는 선을 이루는” 것이다. 제네릭 생산이 가능한 대부분의 신흥공업국들은 미국처럼 하는 것, 선진국처럼 하는 것은 영원한 로망이다. 더군다나 그들(우리나라를 포함해서)은 “더 열심히”해야 한다고 믿는다. 선진국을 따라잡기 위해서 세계화의 속도, 신자유주의 구조조정의 속도와 규모는 더 커야만 하는 것이다.

이와는 달리 제약생산기반이 전혀 없는 국가에 대해서는 다른 전략이 구가된다. 신자유주의 세계화는 이들 국가들이 철저하게 선진국에 종속적인 경제구조를 갖도록 재편하고자 하며, 기술모방의 싹을 만들지 못하도록 지적재산권의 강력한 확대 하에 두되, 이런 욕구의 충족을 위해 “공짜”를 제공한다.

높은 의약품 가격을 감당하지 못하는 빈곤국가들에 대해서 공적 재원이 투입되고, 한편으로는 그에 대한 반대급부로 신자유주의적 구조조정이 요구된다. 아프리카의 짐바브웨는 에이즈로 인해 피해를 가장 크게 입은 나라 중 하나이다. 가난과 무능한 정부 그리고 에이즈라는 등식과 달리, 1980년대에 짐바브웨는 연 4%의 경제성장을 하고 있었으며 56세이던 기대수명이 64까지 증가했었다. 그러던 1991년 짐바브웨는 구조조정을 조건으로 4억 8천 4백만 달러의 세계은행 차관을 들여왔다. 정부지출을 46%감소시키는 IMF의 처방은 공적인 보건의료기반을 무너뜨렸고, 기근과 더불어 결핵과 에이즈가 창궐하기 시작했던 것이다.

그러나 세계은행, IMF, WHO는 이들에 의해 부과된 구조조정과 민영화 등에 의해 망가진 보건의료체계 대신에 빈곤과 에이즈의 연관성을 강조하면서 아프리카국가와 에이즈 환자들에 대한 낙인을 강화시켰다. 의약품을 뿌리고, 보수적 성행태를 강조하는 에이즈 프로그램 캠페인을 하는 동안 환자들은 기아로 인해 절대적 체력의 약화로 약물부작용에 더 많이 노출되며, 게다가  붕괴된 공중보건 체계하에서 제대로 부작용 모니터링을 받을 수도 없고, 치료지속성을 유지하기 어려워 내성이 쉽게 생기게 되었다. 이제는 질병으로 인한 엄청난 사회적 비용과 생산력 저하 때문에 더욱 더 빈곤해질 수밖에 없는 악순환에 빠지게 된 것이다. 이들이 자신들의 힘으로 의약품을 생산할 가능성은 크지 않을 것이고, 선진국의 독점은 지속적으로 유지될 것이다.

Americas Program Special Report, December 1 2005, The Vicious Cycle of AIDS, Poverty and Neoliberalism

이렇게 영속되는 “독점의 강화”라는 목표를 가지고 있기 때문에 공짜로 약을 줄 수는 있지만(자본의 시혜, 부자의 자선), 자율적인 강제실시, 약가규제는 안된다고 주장하는 것이다. 태국이나 인도의 제네릭생산, 강제실시에는 시장철수라는 강력한 전략을 구사하면서도, 저개발국을 위해 약가를 제네릭 가격이하로 인하하는 애보트의 대응은 바로 이러한 목적 하에 이루어지는 것이다.

미 ‘에이즈기금’ 빈국 외면 논란

한겨레  2004.07.19

다국적회사 약 구입때만 혜택
방콕 국제에이즈 회의…최선 예방책 ‘콘돔·금욕’설전도

‘콘돔이냐, 금욕이냐’ 지난 11일부터 16일까지 타이 수도 방콕에서 열린 제15차 국제 후천성면역결핍증(AIDS·에이즈) 회의장에선 에이즈 확산을 막기 위해 콘돔 사용을 늘리는 것이 효과적라는 각국의 주장에 대해 금욕이 우선이라고 강조하는 미국이 입씨름을 벌였다.
1981년 에이즈가 처음 세상에 알려진 뒤 지금까지 이로 인한 사망자는 모두 2천만명에 이른다. 지난해만도 새로 인간면역결핍바이러스(HIV)에 감염된 사람이 약 480만명이나 됐다. 에이즈 발병으로 인한 사망자도 사상 최대치인 290만여명에 이르렀다. 하루 평균 8천여명이 에이즈 발병에 따른 합병증으로 목숨을 잃은 셈이다.

조지 부시 미국 대통령이 지난해 1월 향후 5년 동안 모두 150억달러를 에이즈 퇴치기금으로 내놓는 것을 뼈대로 하는 ‘에이즈 구호를 위한 대통령 긴급계획’(PEPFAR)을 내놨을 때 국제사회는 환호성을 올렸다. 하지만 미국의 에이즈 퇴치기금엔 몇가지 ‘조건’이 붙어 있었다. 기금으로 구입할 수 있는 에이즈 치료제를 미 식품의약품안전청(FDA)의 승인을 받은 다국적 제약기업 제품으로 제한하고, 인도·타이·브라질 등이 내놓은 값싼 약품 구입을 금지시켰다. 또, 이른바 ‘금욕 캠페인’을 벌이는 국가에 우선해 기금을 배당했다. ‘콘돔-금욕’ 논쟁의 출발이다.

이번 방콕 회의에서 랜달 토비아스 미국 국제 에이즈 담당 조정관은 “미국은 올해만도 세계 각국이 내놓은 에이즈 퇴치기금 총액의 2배가 넘는 예산을 쏟아부었다”며 “미국민과 타국민에 대한 의료기준을 달리하지 않을 것”이라는 말로 약품 구입 제한조처를 정당화했다. 지난해 7월 현직에 임명된 토비아스 조정관은 1998년까지 다국적 제약업체 엘리릴리의 최고경영자로 일했으며, 이 업체는 지난 한해에만 전세계 138개국에서 125억8250만달러 어치의 매출을 올렸다. 이에 대해 회의장에선 “수백만의 가난한 이들을 살릴 수 있는 값싼 의약품을 두고, 다국적 제약업체 약품만 구입하도록 하는 것은 미국이 이들의 이익을 대변하려는 것”이라는 비판이 쏟아졌다.

2) 고객/ 소비하는 주체를 위한 의약품생산: 상품으로서의 의약품

독점강화는 주로 가격으로 인한 접근성의 문제를 발생시킨다. 그러나 의약품 접근이 포괄하는 범위는 “감당할 수 있는 가격” 은 물론이고 의약품이 “안전하고, 효과적이며 질 좋은 것이어야 할 뿐만 아니라 합리적으로 처방되고 사용”되어져야 한다는 것까지를 포함한다(주 9참고). 무엇보다 본질적으로 “필요에 따른 의약품의 개발과 생산”이 요구되어 져야 한다. 그렇지 않다면, 의약품 접근은 구현되지 않은 것이다.

“안전하고 효과적인 의약품의 합리적 사용”은 개인적․공동체적 입장에서 충분한 정보가 상호교환 되는 환경을 전제로 한다. 제약기업이 독점적 권한을 확대하는 환경, 환자의 질병정보와 치료에 관련된 정보를 독점적으로 확보하고 해석할 권한을 부여받은 의료전문가가 상업적 이윤을 목적으로 하는 의료전달체계 하에 있는 상황에서는 적절하고 안전한 의약품 접근은 훼손될 수밖에 없다.

“필요에 맞는 개발, 생산”은 제약자본의 입장에서 보면 유효수요가 발생하는가에 따라 판단되고 환자와 공동체의 질병부담에 따를 동기가 주어지지 않는다는 점에서 충족되지 않는 의약품 접근의 영역이다. 자본주의는 수요와 공급이 가격신호의 마술에 따라 필요에 근접한 생산을 발생시킬 수 있다고 하지만, 우리는 이미 대다수의 민중이 가격을 협상하고 자신의 필요를 관철시킬 수 있는 지위를 신자유주의에 의해 박탈당한다는 사실을 논의하였다. 신자유주의가 의약품을 상품화시킨 것은 아니다. 그러나 신자유주의에 의해 심화되는 자본과 민중간의 힘의 차이는 의약품에 대한 수요와 공급이라는 경제논리로 해결되는 문제가 아니다.

현재 전세계에서 생산되는 의약품의 82.4%가 북미, 유럽, 일본에서 소비되고 있다(그림 2)  이는 전세계인구의 나머지 82%가 의약품의 시장으로서 제약기업들의 관심을 받기는 어렵다는 것을 의미한다(그림 2)

그림  인구대비 제약시장 분포

Patrice Trouiller et al., Drug for neglected disease: a failure of market and a public health failure?, Tropical Medicine and International Health Vol. 6(2), 945-951.

IMS-Health 1999/UNDP, World population 1998.

의약품은 질병에 따른 필요를 충당해야 할 것이라고 생각한다면 왜 이런 과도한 시장 비뚤림이 발생하는 것일까? 그림 3은 의약품에 대한 필요(need)영역과 제약기업이 커버하고 있는 영역을 보여주는 그림이다.

MSF, 2001, Whose health revolution?

http://www.msf.org/msfinternational/invoke.cfm?objectid=4C547C3B-213B-4229-B74FB37531EA9A4B&component=toolkit.report&method=full_html

그림  제약시장이 커버하는 니드

A 영역은 암, 심혈관질환, 정신신경질환과 같이 전세계적으로 분포하면서 제약기업들이 가장 주요하게 연구하는 질병영역을 의미한다. 비록 선진국과 개발도상국에 고루 분포한다고는 하지만, 개발도상국 국민들은 이들 의약품을 살 능력이 없기 때문에 이들의 니드는 상당부분 제약기업들에 의해 충족되지 못하고 있다. B 영역은 소위 ‘무시되는 질환들’의 영역이다. 여기에는 말라리아, TB 등이 속하게 되는데, 이 중 제약기업들이 실제로 커버하는 부분은 한정적이다. 선진국에서도 어느정도 유병률이 있다고는 하지만 개발도상국에 훨씬 더 많이 분포하는 질환들이기 때문이다. C 는 ‘가장 무시되는 질환들’이다. 수면병, 샤가스병, 리슈마니아처럼 거의 개발도상국가들에만 영향을 미치는 질병영역이고 이에 대한 R&D는 거의 수행되고 있지 않다(표 2). Z영역은 치료적 목적이라기보다는 상태에 대한 것으로 셀룰라이트, 탈모, 주름, 다이어트, 스트레스나 비행시차증 등의 영역이다. 제약자본에게 환자는 독점강화된 고가의 의약품을 사서 먹을 능력이 있는 소비자에게만 국한된 개념이다.

한국은 남북간 교류가 활발해지면서 결핵과 말라리아에 대한 치료약 공급의 필요성이 절실해지고 있다. 개성공단의 의사들이 의약품 공급문제로 인해 업무를 지속할 수 없는 상황이고 노동자들의 건강악화는 계속되고 있음에도 불구하고 이를 교정할 수 없는 지금의 의약품 개발 생산체계는 이미 문제의 실체를 드러내고 있다.

표 2 무시되는 감염성 질환에 대한 의약품을 연구하는 회사수 (N=11)

Disease - 수면병: 중앙아프리카의 서부에 많고 경과가 길어서 수년~십수년에 이르고, 후자에 의한 것은 동부에 많고 악성이며 수개월이면 사망한다. - 샤가스병: 미국 남부부터 멕시코, 아르헨티나, 칠레에 이르는 중남미 지역에 분포함. 현재 1,600~1,800만명이 감염되어 있는 것으로 추정되고, 매년 100만명이 새로 감염되며 45,000명 이상 이 사망했다. - 리슈만편모충증: 멕시코를 포함하여 중앙아메리카와 남아메리카 여러 국가에서 유행한다.	R&D Spending	Screening	Pre-clinical or Clinical Development	Product to market in last five years
수면병	0	0	0	0
샤가스병	1	0	1	0
리슈마니아	1	0	1	0
말라리아	2	1	2	2
TB	5	4	3	1
기타 감염증	9	N/A	8	6

3) 마케팅: 왜곡된 수요의 창출

① 의료전문가, 정책전문가, 학자, 그리고 대중에 대한 “전방위 마케팅”

Marcia Angel,  The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It, Random House, 2004.

지난 20년동안 제약산업은 혁신적인 신약의 개발과 생산이라는 본연의 임무는 이윤을 확대하는 중요한 전략이 되지 못했다. 소위 “blocbuster"들은 그들의 임상적 ”혁신성“때문이 아니라, ”혁신적“ 마케팅으로 만들어지는 것이다. 2002년 FDA에 의해 승인된 87개의 의약품 중에서 겨우 7개만이 FDA로부터 이전약보다 낫다는 평가를 얻었는데, 그중 하나도 거대 제약기업의 것은 아니었다(그림 4). 그럼에도 불구하고 그저 그런 약에 불과한 나머지 80개 의약품들 모두 매우 높은 가격으로 시장에 진출하여 그 중 몇몇은 블록버스터가 된 것이다.

Donald W. Light, 15 Dec. 2004, In the name of research: Raising drug prices here and abroad

그림 . FDA "priority" classification of drug candidates

미국 8대 제약기업의 연간 마케팅 총액은 직접적인 대중광고를 포함해서 연간 약 450억달러(45조원 가량/표 3)에 이르고 이는 R&D 비용의 3배에 육박하고 있다. 이 마케팅 비용 중 상당액은 처방권자에 대한 교육을 가장한 접대비로 사용된다. 직접적의 의사 대상의 뇌물은 불법이지만, 의사들의 보수교육을 후원하면서 화려한 공간과 식사 및 레저, 호텔값과 비행기 티켓을 제공한다. 이러한 용도로 사용된 회계는 본사의 회계로 계상되기 때문에 각국의 법으로는 불법이나 탈법 여부의 문제가 되지 않는다. 미국에서 이러한 각종 세미나의 주제와 연사들, 그리고 교육자료들은 모두 제약기업이 의뢰한 회사에사 맞춤형으로 만들어 준다. 제약사들은 의사들을 회사의 고문 혹은 컨설팅역을 주면서 돈을 제공하기도 한다.

Securities &Exchange Commission, 2002

표 3. R&D versus marketing expenditures of the U.S. drug industry

Company		% Revenue allocated to:
	Revenue (millions)	Marketing	R &D	Profit
Merck	$47,716	13%	5%	15%
Pfizer	$32,259	35%	15%	24%
Bristol-Myers Squibb	$19,423	27%	12%	27%
Abbott	$16,285	23%	10%	10%
Wyeth	$14,129	37%	13%	16%
Eli Lilly .	$11,543	30%	19%	24%
Schering-Plough	$9,802	36%	13%	20%
Allergan	$1,685	42%	15%	13%
Total*	$166,678	27%	11%	18%
($ millions)		$45,413	$19,076	$30,599

의약품에 대한 직접광고보다 더 요즘 각광받는 마케팅은 “자기 몸의 이상을 인식하도록 만들기”, 혹은 이전에 증상으로만 존재하던 것들에 “이름붙이기”이다. 와이어쓰가 대학생들을 대상으로 우울증에 대해 교육했는데, 결국 학생들로 하여금 자신을 치료의 대상으로 느끼게 했다. 질병에 이름을 붙이고 이것을 홍보하는 것은 제약마케팅의 기본이 되었다.

② 의약품의 적응증을 덧붙이기 위한 연구마케팅

이들이 연구에 사용했다고 주장하는 액수 가운데도 상당액은 적응증을 확대하기 위한 연구마케팅에 사용되는 돈이다. 약을 블록버스터로 만드는데는 적응증을 늘리는 것이 필수적이다. 제약사들은 적응증의 추가를 위해 필요한 규정에 맞는 임상실험을 해서 용도승인을 받거나, 대강의 연구를 통해 만들어진 효과데이터를 처방권자에게 보여줌으로써 ‘용도외 처방’을 내도록 종용한다. 우리나라에서 두 번째 방법은 주로 비급여 의약품의 처방으로 진행되는데 허가된 적응증 이외의 처방이 보험상의 급여는 받지 못하지만 비급여로 처방하는 것에는 문제가 되지 않기 때문이다. 현재 비만클리닉에서 처방되는 수많은 정신신경계 약들과 당뇨약들은 이러한 방법으로 장기적 처방이 가능한 것이다.

시판이후 임상에서 소규모로 시행되는 많은 4상연구들은 그 자체가 마케팅인 경우가 많다. 제약기업이 스폰서가 되어 연구진들로 하여금 의약품을 제공하고 연구대상자를 모아서 행하게 되는 임상연구들에는 상당한 사례가 지급되는 것은 물론 그 연구결과가 스폰서의 의도에 맞춰지게 되는 경우가 없을 수 없고, 심지어는 불리한 결과에 대해서는 학술지에 게제하지 않겠다는 약속을 하기도 한다.

이런 마케팅은 결과적으로 적절하지 않게 많은 약을 오용하는 상황에 처하게 한다. 이는 의약품을 단순히 먹을 수 있느냐 없느냐의 문제를 뛰어 넘는다. 모든 의약품은 밀가루가 아니다. 어떤 작용이라도 인체에 끼치기 마련이며 이는 밝혀지지 않은 수많은 비극들의 원인이다.

마케팅이야 말로 독점을 강화하는 수단과 함께 이윤을 극대화하는 전략이다. 문제는 이러한 제약자본의 과도한 마케팅을 감시하고 제어할 수단이 매우 미약하고 그런 역할을 담당해야 하는 주요한 감시기구들 조차 신자유주의 세계화속에서 그 기능을 상실할 우려가 있다는 것이다. 의약품 관련 정책을 제도화하는 국가기구들에게까지 신자유주의 세계화는 자본의 권한을 강화시켜내고 있는 것이다.

< 소 결 >

의약품 접근을 구성하는 모든 영역들, 즉 필요에 따른 개발과 생산, 감당할 수 있는 가격, 안전하고 적절한 의약품 사용에 있어서 의약품 접근은 악화되어 가고 있다. 물론 이 모두가 신자유주의 때문은 아니다. 하지만 적어도 신자유주의적 이념과 정책, 세계화가 의약품 접근을 악화시킬 요인들을 가지고 있음을 관찰하는 것은 의미가 있다.

자본의 힘을 극대화시키는 신자유주의 하에서 의약품 접근은 지적재산권의 확대를 통한 제약자본의 독점을 확대시킨다. R&D비용의 증가보다 마케팅과 광고비용은 더 많이 증가하고 있다. 과도한 마케팅과 산업화된 의료서비스전달체계는 왜곡된 수요를 창출하고, 유효수요가 존재하는 시장을 목표로 하는 개발을 통해 그 분배가 양극화된다. 더군다나 의약품에 대한 접근은 단지 의약품의 이용가능성에만 있는 것이 아니라 적절하고 안전한 의약품의 사용, 더 위험한 의료적 개입을 대체하는 의약품의 사용이어야 한다는 측면에서 과도한 의약품 사용과 위험한 의약품 사용 모두는 의약품접근권의 실현이라고 볼 수 없다. 더욱이 신자유주의적 보건의료 이데올로기는 자본에 의해 초래되는 과도한 약제비용과 의약품의 과다 혹은 과소 혹은 부적절한 사용으로 인한 위험을 개인의 책임으로 전화한다.

따라서 일반적 탈규제와 정부축소로서만 의약품 정책을 순진하게 규정하는 것은 잘못된 것이다. 국가는 실제적 의미에서 탈규제하는 것이 아니라, 이러한 신자유주의적 공중보건에 따른 일국적 규제를 산업적 이해와 같이하고 있다고 보아야 하는 것이다.

Ⅱ. 의약품 공공성, 의약품접근의 실현을 위한 기획

1. 의약품 접근을 위한 의약품 공공성의 요소

신자유주의와 신자유주의 세계화라는 이념과 정책 하의 의약품 개발, 생산, 공급은 의약품 접근을 훼손하는 방향으로 진행되고 있고, 이는 그들의 말하는 방식으로 해결될 것이 아니다. 제약자본은 모든 의약품을 브랜드화 함으로써 오리지날리티를 부여받고자 한다. 지적재산권의 확대는 이들에 대해 독점적 위치를 부여할 것이고 기술의 이전은 없을 것이며, 저소득 국가에 대한 지원은 언젠가 끝날 것이다. 아픈 사람들에게 신자유주의는 재앙이다.

그러나 의약품 접근을 확대라는 현실적 요구에 대해 단지 “반신자유주의” 구호로는 부족하다. 우리는 의약품에 대한 접근이 저해되는 구체적 상황을 포착하고, 거기에 집중하고 설득하여야 한다. 그것은 인권의 문제로 환원될 것도 아니고 경제적 해결에 경도되는 것이어서도 안 되며, 이는 그것들이 포함된 정치적인 과정이다.

1) 민주적 의사결정 과정의 실현

공정한 시장가격의 형성을 위해서는 동등한 두 협상당사자라는 조건이 필수적이다. 현실시장에서도 마찬가지이고 추상적 시장에서도 개인은 기업의 협상대상이 되지 못한다. 결국 다국적 제약사의 독점적 시장가격을 협상하기 위해서는 합리적 가격정책을 가진 책임성 있는 기구를 확립해야 하고 그렇게 해서 할인된 가격은 “정당한 가치”를 깎는 행위가 아니라 협상행위인 것이다.

제약사는 약을 만든 당사자로서 의약품에 대한 효능과 안전성에 대한 정보를 공개할 의무가 있다. 또한 그 정보들의 결과는 누가 보더라도 재현가능하고 객관적인 상황 하에서 검증가능해야 한다. 우리는 단연코 그것이 가능하도록 하는 기구를 운용하고 의약품의 안전성과 질, 그리고 본질적 효과를 확인해야 한다. 공공성은 공동체 구성원 모두에게 최대한의 정보를 제공하여 토론과 참여가 이루어지도록 하며, 그것에 바탕을 두어 규정된 공익(의약품 접근)을 발생시키는 것이어야 한다.

2) 계급적 주체의 확립

의약품이 자본의 이익을 위해 복무하고 있다는 것이 의약품접근을 가로막는 본질적 이유이다. 건강과 안녕은 실제로 상대적이고 추상적인 개념이고 그것이 평등한지 불평등한지 논하는 것은 매우 어려운 일이다. 그러나 적어도 우리는 가장 구체적인 물질인 의약품의 생산과 분배가 시장을 통해서 이윤논리에 따름으로써 밝혀지는 불평등의 본질을 파악할 수 있다. 즉, 의약품에 대한 접근은 바로 현대의 자본주의적 관계를 오롯이 드러내는 증거물로 작용할 수 있다는 점이다. 따라서 의약품을 통해 이루어지는 사회적 관계들을 드러내고 이를 끈질기게 문제 삼아야 한다.

van er Geest S, Whyte SR. 1989. the charm of medicine: metaphors and metonymes. Med. Anthropol. Q. 3(4): 345-67. 의약품의 구체성이야 말로 의약품을 고통에 대한 최고의 해결책의 자리에 등극시킴.

의약품 접근의 정도와 상황이야 말로 지금 이시기 계급불평등의 척도로서 가시화되는 중요한 지점임을, 신자유주의 세계화는 세계를 하나로 묶는 것이 아니라 약을 먹을 수 있는 사람과 그렇지 못한 사람으로 철저하게 나눈다는 사실을 의약품 공공성 논의는 인식하고 있어야 한다.

작년 말 “약과 건강사회”포럼에서 이형기 교수의 발언은 한국사회 뉴라이트의 의약품관점의 결정체라고 할 수 있다. 의약품 정책이 “환자”의 입장에서, 혁신성을 저해하는 어떠한 규제에도 반대한다는 것을 명시하고 있다. 그러나 우리가 명백히 확인한 바는 이들의 입장은 철저하게 제약자본을 비롯한 의료산업자본의 이익을 대변하는 것이다.

담론은 곧 주체의 선포이며 누구의 이익에 복무하는가를 명확히 하는 것이다. 의약품 접근을 확보하는 활동이 단지 국가나 자본의 행위에 대한 수동적 반작용이 아니라 민중의 이익을 쟁취하는 적극적 행위로서 복무하게 되어야 한다.

3) 건강에 대한 사회적 책임의 구현

의약품 공공성이 보건의료분야에서의 신자유주의적 기획에 입각한 반론과 그 대안을 마련하는 것이라고 할 때, 우리는 국가가 건강을 개인의 책임으로 떠넘기고, 기업의 위험을 사회적으로 분산하려는 규제들에 반대하여야 한다. 누가 위험을 생산하는지 정확히 적시해야 한다. 그 위험의 근원은 밝히고 철저히 예방하며 발생된 건강위해를 사회적으로 책임지는 것이 의약품 공공성의 내용이 되어야 할 것이다.

2. 의약품 공공성의 실천을 위한 사전 논의

사회적으로 의약품의 공급을 책임지는 문제는 항상 그 사회가 합의하는 “공공적”공급의 성격과 한계에 대한 논의를 수반한다. 첫째로 “필수적”인 의약품과 그렇지 않은 의약품의 의미를 살펴보고 지금 우리가 사용하는 “필수적”인 의약품의 범주는 왜곡되었다는 것을 인식할 필요가 있다. 다른 하나는 의약품 공급이 제 3자 지불 하에 이루어 질 때 발생하는 공급측과 수요측의 “도덕적 해이” 문제이다. 마지막으로 의약품에 대한 결정에 있어서 보건의료전문가와 국가, 그리고 민중의 관계문제이다. 이 셋은 명확히 분리되는 것이 아니기 때문에 서로 연관성 속에서 논의되어질 것이다.

1) 무엇이 필요한 의약품인가?

의약품에 있어 -의료에 있어서도 마찬가지로 적용될 수 있다- “필수적"이라는 말은 대략 세 가지 차원에서 다루어지는 것 같다. 첫 번째는 생명을 위협받을 수 있는 질환들에 대한 기본적인 의약품 제공이다. 저개발국에 강조되는 필수의약품(essential drugs)은 아마 이러한 차원의 논의일 것이다. 두 번째 차원에서는 같은 의약품이라 하더라도 용도에 따라 필수적인 것이 되기도 하고 비필수적인 것이 되기도 한다. 당뇨병성 신경장애에 시달리는 사람에게 비아그라는 필수적인 것이고, 건강하지만 더 오랜 지속을 위해 사용하는 경우에는 비필수적이라고 구분되는 경우가 여기에 속한다. 마지막으로는 같은 결과를 나타낼 수 있는 의약품이라 하더라도 그 질에 있어서의 차이를 나타내는, 말하자면 humble need와 luxury need가 있을 수 있고 이를 구분해서 후자를 불필요한 need로 보는 시각이다.

이러한 구분은 사실 의약품이 사회적으로 결정될 수밖에 없는 것임을 반영한 결과이다. 즉, 개인차원에서는 모두가 “필요한” 것일지라도 이것이 사회적으로도 가치를 가지는 것인지가 구분될 필요가 있다는 의미이다.

어떤 사람은 humble한 것을 원하고 어떤 사람은 luxury한 것을 원하는 것이 아니라 모두가 부작용이 적고 효과적인 의약품을 원한다. 다만 이것을 향유할 수 있는 need로 전화되는 지점에 경제적 장벽이 위치할 뿐 나머지 합리적 검토와 합의과정이 없다는 것이 문제인 것이다. 즉, 불필요한 것, 과도한 것, 럭셔리한 것들이 오로지 경제적 소비능력으로 획일되는 구분이 문제다. 경제적 능력이라는 획일화되고 천박한 논리에 따라서 구분되는 것은 의약품의 본질적 가치의 발현을 저해한다.

사회적 연대를 통해서 나눌 수 있는(국가 차원에서의 급여를 논할 수 있는)수준의 의약품이 무엇인지는 국민의 필요와 국가의 경제적 상황이 고려된 하에서 정치적“합의”를 통해 이루어지는 것일 수밖에 없다. 이렇게 함으로써 보건의료체계가 일반적으로 이윤동기에만 따라서 의미있는 “필요”들이 배제하는 것을 예방할 수 있다.

2) 의약품 사용에 도덕적 해이는 있는가?

신고전주의 경제학자들이 말하는 “도덕적 해이”란 보험에 의해 비용이 완전히 보상되는 경우 효용이 낮은 경우에도 이용이 발생하며, 이렇게 되면 사회적인 복리의 손실을 초래하게 된다는 것이다. 즉, 보험 때문에 사람들이 자신들에게 효용이 높지도 않은 의약품을 소비하게 되지만 소비한 의약품의 생산에 드는 비용은 줄어들지 않기 때문에 전체 사회적 측면에서 손실이 발생한다는 논리이다. 경제학자들에게 있어 효율(투입된 자원으로 최대한의 효용을 이끌어 내는 것)이 달성되지 않는 것은 죄악이다.

S. Ross, 'The Economic Theory of Agency: the Principal's Problem', American Economic Review, Vol. ⅬⅩⅢ(1973), 134-39.

따라서 이들은 cost sharing을 통해 보험에 의해 감소되는 가격신호를 회복시킴으로써 “과잉”사용을 감소시켜 사회적 효용손실을 막고자 한다.

이러한 주장은 개인이 자신의 건강니드 및 치료의 효과성에 대한 합리적인 결정을 할 수 있다는 가정, 그리고 수요와 공급이 각기 독립적으로 결정된다는 가정에 기반을 두고 있다. 하지만 실제에 있어서는 이러한 가정은 작동하지 않는다. 현실에서 발생하는 개인의 의약품 이용은 의료제공자에 의한 추천, 또는 처방의 결과이다. 오히려 환자들은 의약품의 사용에 대한 불안감을 가지고 있어서 의사가 처방하지 않았다면 의약품 사용을 하지 않을 것이라고 말한다. 이러한 논의를 뒷받침 하듯이 미국에서의 연구에 의하면, 의사들에게 약제비 절감에 대해 재정적 인센티브가 없는 상황에서, 환자에게만 더 높은 co-payment를 적용하는 경우 약제비를 줄이는데 아무 영향을 미치지 못한다는 사실을 발견하였다.

Evan Doran, Jane Robertson, David Henry, Moral Hazard and prescription medicine use in Australia-the patient perspective, Social Science & Medicine 60(2005)1437-1443.

의약품의 보험에 의해 “더 이용되는 것”을 억제하기 위해서 cost sharing방법이 타당하기 위해서는 이 “더 이용되는 것”이 불필요하거나 심지어 해로울 수도 있는 서비스 이용만을 배타적으로 지칭하는 것이어야 한다. 그러나 실상 “더 이용되는 것”에는 비용 때문에 접근하지 못했던 필요한 요구들을 "이제서야“이용하게 된 경우가 포함되어 있는 것이다. 그럼에도 불구하고 이들은 가격신호가 개인에게 거의 가치가 없는 의료서비스의 사용만을 선택적으로 감소시킨다는 것을 가정하고 있기 때문에, 나중에 더 큰 건강문제를 발생시켜 사회전체의 손실을 더 크게 만들 수 있다는 것을 간과하고 있다.  더군다나 이들은 의약품 이용을 위한 교통비, 시간적․심리적 비용을 고려하지 않고 있다. 즉, 보험으로 커버된다고 하더라도 의약품은 공짜가 아닌 것이다.

cost sharing과 의약품을 이용하기 위한 최소한의 고정비용은 특히 저소득층의 의약품접근권에 훨씬 더 큰 영향을 미치게 되어 건강의 양극화를 심화시킨다. 더군다나 저소득층들은 소득이 높은 사람들에 비해 일반적으로 이미 더 많은 건강문제를 갖고 있기 때문에 이들에게 경제적 장벽을 부과하는 것은 형평성을 더욱 크게 해칠 수 있다. 국가는 cost sharing으로 발생한 이득을 저소득층에게 나우어 줄 수 있는 구제책으로 활용할 수 있다고 하지만, 증가된 수입이 직접적으로 저소득층이나 불건강한 사람들에게 이용될 수 있다는 주장도 실제적으로는 구체화되기 어려울 뿐만 아니라 그러한 노력이 성공적이지도 않았다.

Brandt et al. 1980 Cost sharing in health care, Berlin; Springer-verlag

도덕적 해이가 그 어감상의 의미로 잘못 이해되거나 혹은 명확한 사실인 것처럼 이용되어서는 안된다. 사실상 의약품의 사용에 도덕적 해이의 존재는 논란의 여지가 많다. 신고전주의자들이 말하는 도덕적 해이, 즉 사회적 효율을 저해하는 의약품 사용은 수요측면에서 발생하기 보다는 이윤동기에 기반한 공급자로 인해 발생하게 될 가능성이 훨씬 크다. 따라서 cost sharing은 존재하지도 않은(혹은 명확하지 않은) 문제를 타겟하는 정책이며 더군다나 형평성의 저해라는 사회정의의 문제를 야기한다.

John A. Nyman, Is 'Moral Hazard' Inefficient? The Policy Implications of A New Theory, Health Affair Vol.23(5), 194-199.

3) 의약품은 보건의료전문가의 영역이다?

한국의 개별 보건의료기구들, 그리고 개별 보건의료인들은 의약품을 통해서 사적 이익을 취하는 구조 속에서 성장하였다. 개별 보건의료 소자본가들의 자본축적으로 설립된 한국의 병원들은 그야말로 좀 더 큰 기업을 지향할 뿐이다. 종교재단이 설립한 병원들이 오히려 탈법적으로 입원보증금을 요구하는 실정이다.

의사와 약사들, 간호사들을 비롯한 보건의료전문직들은 한국사회에서 “소명”을 가진 “professionalism"을 구성해 오기 보다는 ”안정적 고소득“으로 표현되는 사회적 지위체계를 달성해 왔다. 이는 한국의 가부장적 문화와 교묘히 결합하면서 소위 ”부권적 전문주의“를 형성했고 이는 타협될 수 없는 것이다. 통상의 의료전문주의도 기본적으로 독점, 자율, 권위에 대한 추구를 공통점으로 하지만, 적어도 이는 사회적인 타협의 결과였다. 즉, 사회가 보건의료전문인들에게 부여한 의무를 수용하고 또한 내적인 자율통제를 철저히 한다는 조건 하에 반대급부로서 얻게된 전문적 독점과 권위였다. 그런데 한국의 부권적 전문주의는 ”외부적 간섭과 통제없이 전문적 의학지식에만 근거하여 환자를 돌볼 권리“라는 절대적 자율성을 주장하기 때문이다. 이런가운데 의료보험의 도입이나 의약분업과 같은 개혁시도들이 이들의 진료행태를 사회적으로 교정하는 수단이 되기보다 오히려 그들의 이익에 복무하게 되었던 것도 사실이다.

조병희, 의료개혁과 의료권력, 2003, 나남출판.

이러한 상황 하에서 보건의료인 및 의약품의 사용에 관한 결정을 전문가들의 권한 하에 독점시키는 것은 의약품의 적절하고도 안전한 접근을 위해 올바르지 않다. 오히려 그렇게 방기하는 것은 몇몇 양심 있는 보건의료전문가를 상대적 박탈에 빠트리는 결과를 불러일으킬 뿐이다.

한국사회 보건의료전문직의 형성과 발전에서 비롯된 한계들이 지적되었음에도 불구하고 의약품 접근에 있어 이들의 역할은 무시하기 어렵다. 현재 많은 공직과 연구소, 제약기업과 병의원에서 보건의료전문직은 의약품 정책의 전반의 수립과 실천에 복무하고 있는 것이 현실이다. 보건의료전문직의 성격을 명확히 하고자 하는 것은 모든 전문적 판단에 대한 불신이 아니라 그 한계를 인식하자는 것이다. 더 나아가 의약품 접근의 강화에 복무할 수 있는 보건의료전문직의 역할을 복구하기 위한 사회적 역할을 민중적 관점에서 재정립 할 수 있는 실천의 축적을 촉구하는 것이다. 즉, 전문적 판단을 믿을 수 없는 것으로 만드는 의사결정구조와 불평등한 권력관계의 조정을 의미하는 것이다. 이를 위해서 국가는 일반 국민들이 의약품에 대한 정보에 접근할 수 있는 최대한의 창구를 마련할 뿐만 아니라, 보건의료인의 결정이 올바른 것이었는지를 검토할 수 있는 상시적인 제도를 모색해야 한다.

4) 그렇다면 국가기구는 의약품 공공성의 달성을 위해 유효한가?

① "국가“에 대한 경계

흔히 공공․공익이라는 것은 국가존재의 정당성이자 국가권력의 개입을 정당화시켜주는 기제로 이용되어 왔다. 그런 만큼 그동안 우리에게 공공․공익이라는 화두는 노동자․민중의 이해와 요구를 반영하는 것이 아닌 오히려 국가와 자본의 이데올로기와 통제구조를 반영하는 개념이었다고 볼 수 있다는 데에서 공공성 투쟁에 대한 회의 내지는 갈등이 존재해 왔다.

송유나(사회진보연대), 2003, 시장화․개방화 저지, WTO․경제특구 폐기와 사회공공성 쟁취 투쟁.

국가가 부르주아의 기관이며, 자본의 이해를 대변하고 있음은 부언의 여지가 없다. 그러나 자본의 재생산을 위해 국가의 역할이 필연적이듯 새로운 사회로의 이행 과정에서 역시 국가는 우회할 수 없는 공간이다. 우리가 공공성 투쟁에서 국가의 역할을 강조하게 되는 것은 공공성이 현재로는 자본주의 국가의 환경이라는 한계를 필연적으로 내포하는 것일지라도 공공성의 축적과 발전을 통해 자본주의를 넘어서는 새로운 대안적 질서의 가능성이 존재하기 때문이다.

그럼에도 불구하고 여전히 “국가”는 우리에게 민족주의적 관점에 대한 경계를 불러일으킨다. 그러나 신자유주의라는 맥락에서 “국익”이 아닌 “민중의 이익”을 일국차원에서 더 한층 확대시킬 수 있는 가능성으로서의 국가는 여전히 유력한 공공성 투쟁의 장이다.

②신자유주의 하에서 국가독점자본주의의 재확인

신자유주의에 저항하는 투쟁이라는 맥락에서 의약품 공공성을 이야기 할 때 국가의 이론적, 실천적 위치에 대한 규명이 필요하다.

장하준은 신자유주의 이론가들은 국가의 역할을 폄하하지만, 국가의 규제가 생산성의 발전을 저해한다는 증거는 없다고 주장하였다. 이는 정치적이기 보다는 다분히 경제적 주장이나, 그런 주장의 근거가 시장은 사회적 제도의 일부로서 기능할 뿐이라는 점에서 시장절대성보다는 그에 대한 제도적 규제의 우월성을 주장할 여지가 있다.

장하준, 전게서.

개별국가와 시장에 침투하고자 하는 초국적 자본은 국가를 통해 자신들의 이해와 요구를 관철시키며, 이것이 가장 효율적인 방법일 수밖에 없다. 신자유주의적 정책의 단위가 여전히 국민국가라는 점에서 신자유주의에 반대하는 투쟁으로서의 국가에 대한 공공성 요구는 타당성을 가진다.

김성구에 의하면 현대자본주의 하에서 국가독점은 자본주의 확대재생산의 유지를 위해 불가결한 요소가 되었으며 생산과 유통, 분배와 소비 등 전체재생산과정의 주요한 부분이 국가독점을 통해 매개되는 바, 국가독점〔공공부문과 사회화 부문〕은 계급의 재생산과 계급투쟁의 주요한 장소이자 대상이 되었다고 쓰고 있다. 그렇기 때문에 국가독점을 둘러싼 투쟁, 즉 사회화를 통한 국가독점적 부문, 공공부문의 확장과 이에 대한 민주적 통제를 둘러싼 투쟁을 전략적으로 사고하지 못하는 것은 현대자본주의에서 투쟁의 주요한 고리를 상실하는 것이라고 하면서 신자유주의 하에서 공공성 확보가 국가에 대한 투쟁이어야 함을 강조한다. 그러나 한편 놓치지 말아야 할 점은 국가독점의 상대적 자율성과 다양한 변종에도 불구하고 국독자 하에서 국가의 권력은 독점자본가의 권력이며 국가독점은 독점이윤에 궁극적으로 종속되어 있으므로 반독점 사회화는 이러한 국가권력의 분쇄와 새로운 유형의 국가로의 전화속에서 비로소 국독자의 틀을 넘어갈 것이라는 점이다.

김성구, 전게서, 7-8p.

결론적으로 국가를 통한 공공성 투쟁은 국가의 책임을 강조하고 그것을 쟁취하는 것에 목표가 아니라 국가를 뛰어넘어서도 우리가 달성하고자 하는 공공의 질서에 대한 확인이다. 왜냐하면 현재 국가는 이러한 역할을 자임하고 있을 뿐만 아니라 전술한 것처럼 신자유주의적 개혁조차도 국가를 통해 이루어진다는 현실적 토대에서도 새로운 대안적 질서의 창출의 도구로서 유의미하다.

3. 실천이 필요하다

민간/공공의 구분은 누가 누구의 필요에 따라 생산할 것인가의 문제이고 영리/비영리는  자본의 투입과 자본투입의 산출물의 분배의 문제이다. 이 두 영역의 교차지점은 시장이다. 따라서 필요에 따라서 의약품을 생산하는 공공성과 자본의 투입과 산출물의 배분의 사회성을 강화하는 것이 의약품 공공성의 목표라고 할 때 이는 직접적으로 의약품 시장에 대한 개입을 말하는 것이 된다. 의약품의 사회적 생산에 대한 시장개입은 특허라는 제도적 차원의 개입을 필요로 한다. 그에 앞서 의약품의 배분과 가격결정에 대한 정책적 차원의 개입 과정에 어떻게 민중적 의지를 관철 시킬 수 있는지에 대한 과정을 설계할 필요가 있다.

1) 정책적 측면: 대등한 약가협상과 약제비 부담의 사회화를 위한 정책

환자들의 관심은 적절한 치료를 받는 것에 있지 의약품만 따로 떼어 생각하게 되지 않는다. 이렇게 소비는 분절적으로 일어나고 조직적이지 않기 때문에 이들이 의약품에 대해 개입할 방법은 원천적으로 차단되어 있다고 해도 과언이 아니다.

그렇기 때문에 국가는 의약품을 통제할 필요에 직면했을 때, 조직적 대응을 할 수 있는 공급자와의 정치적 마찰을 피하고 그렇지 못한 불특정 다수들에게 위험을 분산하는 방법을 선호한다.

그렇기 때문에 의약품에 대한 민중적 통제가 정책적 차원에서 가능해지기 위해서는 사회적 보험체계의 유지와 확대가 필수적이다. 따라서 사회적 보험을 약화시키거나 붕괴시키는 어떠한 시도도 용납해서는 안 된다. 동시에 자본에 대한 보험자의 역할을 강화시키고 보험자가 비조직화된 의약품 잠재적 소비자들의 이익을 대변할 수 있는 의무를 수행하도록 해야 한다. 약제비 적정화방안도 그런 측면에서 의미를 가진다. 건약은 “그것이 실질적인 약제비 절감을 가져올 것인가”에 대해 지속적으로 감시해야 하는 것이라는 한계를 명백히 한다. 그러나 지금 현재의 상황에서 약가상승으로 인해 초래되는 의약품 접근권의 훼손을 묵과할 수는 없을 뿐만 아니라 적어도 약제비 적정화 방안이라는 수단이 만들어 짐으로써 “의약품의 가격과 상환”이라는 영역이 “사회적이고 공적으로 결정되어야 할 사안”이라는 것을 못 박는다는 점에서 중요하다.

그림 . 제약시장에 대한 개입방법

자료 : The Boston Consulting Group, Ensuring Cost-Effective Access to Innovative Pharmaceuticals; Do Market Interventions Work?, 1999.4., 윤영철, 의료보험 의약품가격제도와 상환제도에 대하여, 정혜주, 의약품의 공공성; 문제의 개요, 2001 민의련 아카데미에서 재인용

	가격통제				총량통제				지출통제
	가격 × 량 = 지출
공급	∙직접적인 가격 규제 ∙분자/치료군별 참조 가격제 ∙국가간 참조 가격제				∙마케팅 지출 규제 ∙상품별 총량 규제				∙상품별 총수입액 규제 ∙총수입액 규제 ∙이윤율 규제 ∙매출성장율 등을 감안한 세금환수에 의한 보험재정 확보
수요	∙본인부담금 ∙일반약 대체				∙처방가이드라인 ∙파지티브리스트 정책변경으로 수정 ∙의약품집				∙총액계약제 ∙인센티브 및 벌칙제 시행
		단위 가격을 인하				“불필요한” 처방을 제한하고 처방을 저가약 쪽으로 유도함				전반적인 지출을 규제함과 동시에 체계 내에 일정수준의 자유를 유지함

① 의약품 가격과 상환정책: 약제비적정화방안

의약품 가격과 상환에 대한 민중적 개입을 고민할 때 가장 먼저 우선해야 할 것은 정부의 재정을 줄이는 것이 목표가 되어서는 안된다는 점이다. 안전할 뿐만 아니라 이전의 의약품보다 임상적 효과의 개선이 있는 의약품을 선별함으로써 그 자체가 더 질높은 의약품 접근권을 강화하는 수단이 되어야 하며, 궁극적으로 의약품으로 인한 건강개선효과를 극대화하는 것이 중요한 목표점이어야 할 것이다.

▪ 공급자의 행태를 변화시킬 수 있는 방향을 견지: 시민사회진영의 의견수렴 및 정책의견개진을 받기 위한 과정

등재와 경제성 평가진행과정의 공개에 대한 규정이 명확하지 않다. 목록등재와 약가결정과정은 제약사의 이익과 국민의 의약품접근권이 첨예하게 맞서는 지점이다. 정부는 시민들이 의견을 개진할 수 있는 제도적 장치를 마련해야 한다. 이를 위해서 기본적으로 각 과정에 대한 공개의 수준과 범위를 명확히 하고 과정을 투명하게 공개하는 방안도 적극 추진해야 한다.

▪ 보험자의 협상력강화를 위한 구체적인 제도마련

가격-수량 협약은 현재 전세계적으로 고가약 선호 처방과 고령인구의 증가와 순환기계의 질환증가로 인하여 사용량이 늘어남으로 인하는 공공재원의 지출을 억제하기위한 제도이다.

이번 입법예고안에는 가격-수량 연동제도를 도입하는 조항이 있지만 실질적으로 이 조항이 실효성을 발휘하기 위해서는 가격인하만이 아닌 그 초과이익에 대한 공공적 지출에 대한 내용이 마련되어야 한다.  이미 프랑스. 스페인, 스웨덴에서 진행하고 있는 것처럼  의약품의 대다수가 공공재원으로 나가기 때문에 공공약제비 초과지출 목표를 초과한 경우 가격을 인하하거나 일부를 환급하여야 한다. (참고로 가격-수량 협약의 참여 요소로 프랑스에서는 상환의약품 신청시 신속한 심사에 대한 재정투입을, 스페인에서는 환급액을 제약 연구부문에 재투자를 하고 있다. )

▪ 총액예산제등 공급자의 처방량을 제한할 방안

개별적인 의약품가격에 대한 협상을 통해 개개의 약가를 절감할 수 있을지 모르나 전체적인 수준에서 약제비를 합리적으로 유지하는 것은 한계가 있다. 따라서 보험자가 지출하는 전체 약제비의 총액을 체계적으로 수립하여 제약사와 가격협상을 진행하는 제도 마련이 필요하다. 다제처방 방지 등의 개선을 통해 공급자에 의한 불필요한 의약품 사용량을 줄이는 제도가 마련되어야 한다.

② 의약품에 대한 보장성 확대

▪ 절감된 약제비는 물론이고 정부의 추가적 재원이 비급여의약품의 커버에 사용되도록 모니터링 되어야 하며 약제비에 대한 본인부담이 철폐되어야 한다. 앞서 논의한 바처럼 의약품에 대한 가격장벽을 없애는 것이 도덕적 해이의 원인은 아니며, 처방권자의 합리적 처방을 강화하되 이러한 검증 하에서의 의약품은 모두 “필수적”인 것을 인식해야 한다.

2) 제도적 측면: 혁신성 가설의 철폐를 향해 특허의 무효화

제약 산업은 1960년대 냉전시대부터 2002년까지 이윤율 1위를 계속 고수해온 유일무이의 고수익산업일 뿐만 아니라, 케인즈레짐의 절정에서 다른 기업들의 이윤률이 낮아진 1980년대 이후 오히려 가파르게 이윤률이 상승해 왔다. 이는 제약산업의 가지는 특징과 더불어  “혁신성”가설에 입각한 독점강화의 결과이다. 그림 7에서 보는 것처럼 1980년대부터 다른 기업들의 이윤이 저하된 것과는 달리 제약기업의 이윤은 점점 더 증가되는 경향을 보이고 있다. 이는 WTO을 위한 UR협상과정등에서 무역관련지적재산권의 확립이 국제적 이슈로 등장한 것, 1980년대 이후 미국내에서 특허강화를 위한 일련의 법안들이 시행된 것과 때를 같이한다. 1970년대 후반까지 대부분의 국가에서 화학물질에 대한 특허가 인정되지 않았고, 특히 제약제품에 대한 특허는 1980년대 초반에 이르러서야 인정되기 시작했다는 점에 주목하자.

여기에 대해 정혜주의 글 “의약품 공공성 개요”에서는 제약기업이 원료물질의 생산과 유통의 전 과정을 아우르는 수직적 통합을 주요한 특징으로 하고 있어서임을 주장하고 있음.

Public Citizen update of Stephen W. Schondelmeyer calculation, Competition and Pricing Issues in the Pharmaceutical Market, PRIME Institute, University of Minnesota based on data found in Fortune Magazine, 1958 to 1999; Fortune Magazine, April 2000, Fortune 500 (www.fortune.com)

NIHCM Foundation, 전게서.

장하준, 2006, 국가의 역할, 이종태․  황해선 옮김, 부키.

단지 매출이 증가한 것이라면 그들의 주장대로 인구증가와 노령화, 만성병증가의 경향으로 설명할 수 있겠지만, 이윤이 증가한다는 것은 이들이 지적재산권의 확대, 마케팅으로 고가의 약가를 유지했기 때문이라고 밖에 설명할 수 없다.

건약은 작년 이레사 투쟁을 통해서 혁신성에 대한 새로운 정의에 대한 유권적 해석(사법적 판결)에 일조한 바 있다. 그러나 그 과정에서는 이레사가 제 3상에서 실패했다는 약점과 객관적 관점의 판사들이 있었다는 점을 간과할 수는 없다. 글리벡이라면 우리는 혁신성을 인정하고 특허 및 독점가격을 인정해야 하는가? 우리에게는 혁신에 대한 더 견고한 정의가 필요할 뿐만 아니라 특허를 유지하고 있는 혁신성 가설의 철폐를 궁극적 목표로 삼아야 한다.

그림  500대 기업의 이윤과 500대 제약기업들의 이윤

① 특허와 혁신성의 모순

▪ 특허는 혁신을 보장하지 않는다

제약기업들이 주장하는 혁신성 가설은 특허를 통해 특허권자에게 독점권을 확보해주는 것이 특허권자의 연구 개발비를 보존해주는 것으로서 공정하다는 것, 그리고 특허의 배타적인 독점권을 확보해주는 것만이 개발자들의 연구 개발의지를 지속시킨다는 것이다.

우선 혁신적 활동에 대한 인센티브로서 지적재산권의 사유화가 필요하다는 주장에 대해서는 몇 가지 반론이 가능하다. 사람들은 지식 그 자체를 추구하는 것으로서 성취감과 보람을 얻기도 한다. 더 중요하게는 혁신적 활동은 특허가 없다고 하더라도 ‘자연스럽게’ 많은 보호 메커니즘을 누릴 수 있으며 그에 따라 상당한 금적적 이익을 거둘 수 있다 즉, 새로운 혁신적 기술을 모방하는 것은 시간이 걸리는 일이며, 사람들에게 먼저 알려진 명성의 잇점을 누릴 수 있고, 선학습의 이득을 이미 취하고 있어 다른 성취에서도 앞서나갈 수 있는 것이다. Mansfield의 연구에 따르면 ‘만일 특허를 획득할 수 없다면 1981년에서 1983년까지 개발한 발명품 중에서 얼마나 많은 것들이 개발되지 않았을 것 같은가"라는 질문에 전반적으로 14%만이 개발되지 않았을 것이라는 결과가 나온 바 있다. 또한 스위스와 네덜란드의 역사적 경험은 특허 제도의 부재로 말미암아 기술 발전에 방해를 받았다는 아무런 증거가 없었다.

Edwin Mansfield, 1985, Public Policy Toward Industrial Innovation: An international study of direct tax incentive for R and D

▪ 특허는 혁신을 저해한다

혁신이 기업과 산업의 발전에 중요한 요소임을 강조한 사람은 슘페터이다. 그러나 그는 혁신성의 중요성을 강조함과 동시에 혁신을 동기화하는 것은 정부의 세제적 인센티브가 아니라 경쟁적 환경이라고 주장했다. 특허야 말로 경쟁이라는 가장 유망한 혁신의 기제를 말살하는 것이다. 과학커뮤니티내에서도 특허가 의학적 진보에 장애가 된다는 불만이 커져가고 있는 것도 사실이다. 특허는 비밀을 근간으로 기술발전을 위해 가장 기본적인 연구자간의 자유로운 의견교환을 가로막는다. 최근 생의학연구에서 기초적 기술과 공통자원들(예, 유전자 물질)에 대한 광범위한 특허출원은 결국 새로운 발견이 결과물로 발전하기 위해 필요한 자유를 제한하는 결과를 초래한다. 사실 새로운 연구들은 다른 수많은 연구결과들에 의존해서 발전하는 것인데, 기존의 연구결과들에 대해 특허와 자료독점이 확대된다면 사회에 도움이 될 많은 연구들이 값비싼 로얄티 때문에 좌절되고 말 것이다.

Martin Bobrow & Snady Thomas, Patenting DNA, Current Opinion in Molecular Therapeutics 2002 Vol 4(6) 542-547.

더군다나 특허제도는 ‘승자 독식’ 구조가 전면적인 경쟁을 부추기고 그것이 종종 투자와 노력의 중복을 야기하며, 또한 지적재산권 제도가 ‘순수하게’ 새로운 지식을 창출하는 데 노력을 기울이기 보다는 기존의 특허를 ‘우회’하는 데 노력을 기울여 자원낭비를 초래할 수 있다.

② 혁신에 대한 보상? : 터무니없이 부풀려져 있다

▪특허는 공적자원의 사적 전유

미국 제약산업 연합회의 자료에 따르면 연구 개발 중 43%만이 제약 산업 자체에서 자금을 지원한 경우이고, 29%는 NIH이 지원한 자금으로 연구가 이루어 졌다. 즉, 공공 자금의 지원 아래 이루어진 연구 활동에서 창출된 아이디어를 활용한 발명에 대해 특허나 다른 지적 재산권의 사유화를 허용하고 있는 것이다. 예를 들면, 2000년에 제약기업은 기초연구에 130억달러의 18%인 23억달러를 지출했는데 이 돈 전부는 세액공제(Deduction & Tax Credit)를 통해 납세자에 의해 보조받는 셈이 된다. 또한 NIH 기금, 국방부와 다른 예산의 R&D 기금 180억달러를 조세로 조성해서 이 돈의 대부분은 Break Through Drug를 위한 기초연구에 지출했고 5,000건 이상의 임상시험을 지원했다(Bassand, Martin, Ryden et al. 2002).

▪특허기간의 획일적 연장

사유화의 기간에 대해서 왜 발명의 독창성 정도나 사회적 기여도에 관계없이 모든 발명에 대해 동일한 기간 동안 보호를 적용해야 하는지 그 보호 기간이 17년 또는 20년이 되어야 하는지에 대한 의문이고 그에 대한 명백한 근거는 없다.

▪부풀려진 R&D 비용

Donald Light, Joel Lexchin, Will Lower Drug Prices Jeopardize Drug Research? A Policy Fact Sheet, The American Journal of Bioethics 2004.

NDA(New Drug Approved)에 필요한 평균 연구에 1개당 8억달러가 필요하다는 제약산업의 주장은 터무니 없는 것이다. 8억달러의 평균연구개발비가 소요되는 약들은 제약기업들의 대부분의 연구개발을 차지하고 있는 me-too drugs나 새로운 용법추가와 같은 것들을 제외한 것이다. 또한 NIH, 대학, 기금, 외국연구팀에 의해 개발된 약과 권리양도(혹은 판매)된 약도 배제된 샘플로만 평균을 낸 것이다. 더군다나 계산된 8억달러의 절반은 기회비용을 추정한 것이다. 즉, R&D 비용이 주식에 투자되었을 경우 얻었을 이익을 합하여 이를 ‘비용’에 산정한 것이다.

8억달러는 또한 세액공제(Deduction & Tax Credit)를 포함하지 않고 있기 때문에(DiMasi, Hansen, and Grabowski 2003; DiMasi, Hansen, Grabowski et al. 1991) 순수한 R&D 비용은 더 낮아진다.

다른 연관기술의 발달과 함께 새로운 화합물의 검출(screening)은 더 빨라지고 더 효과적으로 이루어지고 있으며, 최초 시험에서 승인까지 걸리는 시간도 상당히 줄어들었다(Kaitin and Healy 2000). 오히려 임상시험이 상업화되어 수익률 높은 부가사업이 되면서 임상시험비용이 필요이상으로 높아졌을 뿐만 아니라, 대규모 임상시험은 그 자체가 마케팅이 되었다. 심지어 광고회사들이 진행하는 임상시험이 점차 늘어가고 있다(Bassand, Martin, Ryden et al. 2002; Peterson 2002; Moyers 2002).

3) 건약회원들의 실천: 안전성정보의 제공, 수집 및 모니터링

보건의료전문직은 그들의 사회적 역할을 민중적 관점에서 재정립하는 실천의 축적을 통해서 의료공공성의 중요한 자원이 될 수 있다. 국가가 직접제공하는 보건의료서비스와 관리체계의 확보만큼이나 민간영역이 그 사회적 성격을 발현할 환경의 조성을 위해 복무할 수 있고 더 나아가 각 보건의료분야가 자신들의 공공성을 최대한 발휘될 영역을 개발하고 이를 통일성 있게 연대 할 수 있는 지점을 확보해야 한다.

건약회원 대부분을 차지하고 있는 약국약사가 제공하는 중요한 지적 서비스는 의약품을 매개로 한다는 사실은 매우 중요하다. 약사들의 약료지식을 사회적으로 환원하는 것은, 일반국민을 대상으로 한 의약품의 올바른 사용에 대한 의식을 고취시키는 것이며, 또 하나 약사 스스로가 자신의 전문성을 강화하기 위해 노력할 사회적 제도를 스스로 요구하는 것이다.

건약의 의제로 중요하게 고려되고 있는 의약품 안전성은 의약품의 공공적 성격과 약사의 사회적 역할을 강화하는 중요한 사안이라고 할 수 있다. 의약품의 생산과 유통, 그리고 그 사용에 있어서 위험을 최소화 하는 것은 국가의 지속적 관심과 규제를 필요로 하는 부분이다. 따라서 제도적, 실제적 측면에서 의약품이 안전하게 국민들에게 사용될 수 있도록 국가를 압박하고, 지역의 사회단체들의 모임을 통해 의약품에 대한 민중적 요구를 수렴하는 창구역할을 할 수 있다. 실질적인 처방의 이중감시가 가능하도록 투쟁하는 것은 절대로 직능이기주의가 아니며 약사가 행해야 할 중요한 사회적 역할인 것이다.

나가며

신자유주의가 발생시키거나 혹은 그것과 병존․보완하는 현상들에 대한 명확한 이해가 중요하다. 그것이 누구에게 어떤 영향을 미치고 결국 그 결과는 어떻게 될 것인지를 파악해야 운동의 실천과제가 될 수 있고 변화의 지점을 명확히 할 수 있다. 그 변화의 지점에 우리가 의도하는 목표점에 입각한 실천들이 적절히 배치되고 조화롭게 일관성을 가질 때 운동은 훨씬 더 많은 힘을 발휘할 수 있다.

의약품 공공성의 기획을 통해 우리의 실천이 모두 바뀌는 것은 아니다. 그러나 의약품 접근의 상과 그 구체화 과정을 담론화 한다는 의미에서의 공공성 기획은 그동안의 우리 실천들의 의미를 공고히 하도록 할 이다. 궁극적으로 아픈사람을 위해 존재해야 할 의약품과 보건의료인의 위치를 사회적으로 확인하고, 그 본질을 회복할 수 있는 상상들을 펼칠 가능성을 제공할 수 있을 것이다.