약제비정책(스타틴)

1. 들어가며

작년 건약의 총준위에서부터 새 정부 출범이 아닌, 대선 이전부터 이명박 정부에 대한 우려는 실로 대단하였다. 그러나, 여러 가지 비관적인 전망속에서도 약제비적정화방안의 큰 틀거리는 흔들지 않으리라는 게 대세였다. 이명박 정부 출범 4개월의 시점에서 약제비정책의 흐름을 약제비 적정화방안을 중심에 두고 살펴보고자 한다.

2006년 12월 도입된 약제비적정화방안은 말그대로 적정하지 않은 약제비를 적정화하기 위한 제도이다.  우리나라의 약제비규모는 총진료비의 약 30%를 차지하고 있으며, 매년 약제비 증가율은 매우 가파르다.  2001년 약 4조규모의 약제비는 2007년 9조로 증가한 것을 보면 알 수 있다.  그 사이에 제도적인 변화, 노인인구의 증가, 소득증대로 인한 건강비용의 증가 등을 고려하더라도 그의 증가율은 지나치게 높은 것은 부정할 수 없다.

이것은 초기 등재 시 높게 형성된 약가, 등재이후 약가인하제도의 부재, 사용양을 제어할  제도적 장치의 부재 등이 그 원인의 주요부분을 차지한다고 할 수 있다. 약제비 적정화방안은 이러한 약가제도의 허술한 점을 개혁하고자 도입된 제도이다.  적정화방안의 주요내용은

신약 등재시 경제성평가 및 약가협상을 통한 적정한 가격으로의 등재, 사용양 증가 및 재평가에 의한 상한금액의 조정, 기등재된 약제정비 등이다.

2. 사례로 본 약제비적정화방안 진행과정

2007년 한 해, 올 상반기 동안은 약제비적정화방안의 제도시행 초기로써 정부와 제약사의 눈치보기 및 주도권경쟁으로 단적으로 표현될 수 있다.

먼저, 신약의 등재상황은 이러하다. 포지티브제도에서의 2007년 1년동안 제약사의 100여개의 신청 품목 중에서 경제성평가에서 비급여 판정은 14개, 급여판정 25개 중 비급여판정은 2개(프리그렐, 비레드임. 프리그렐은 2008년에 급여등재됨), 급여판정은 8개품목이다.  하지만, 2007년말 기준으로 심평원 경제성평가가 진행중인 품목이 70품목에 달하고 있으며, 2007년 한해는 경과조치로 경제성평가자료의 제출면제규정을 적용받아 실제적인 경제성평가로 급여가 결정된 품목은 ‘베시케어’ 뿐이다.  그러므로, 올 하반기 이후에는 경제성평가 및 약가협상으로 보험에 등재되는 약물의 수가 급증할 것이 분명하다. 포지티브하에서의 신약의 등재 및 약가결정이 한국의 약제비에 어떤 변화를 가져올 지 지켜봐야 한다.

종근당 ‘프리그렐’의 사례는 주목할 만하다.  사노피의 플라빅스와 관련하여 특허관련 공방이 치열했던 분야이고, 약가협상에서 정부 및 제약사의 주도권 경쟁 또한 치열했던 분야이다.  사노피의 플라빅스는 에버그리닝 전략을 그대로 보여주고 있다. 클로피도그렐의 물질특허이후, 이성체특허, 황산염특허 등 후속특허를 획득하였고, 플라빅스의 제너릭개발사들은 후속특허에 대한 무효심판청구를 신청하였고, 특허심판원의 무효판결을 받았다.  물론 사노피는 실결불복 소송청구를 신청하였고 특허법원은 이를 기각하는 일련의 과정이 지난 4년간 진행되었다.  앞으로도 후속특허에 대한 무효신청이 줄을 이을 것이고 이에 따라, 값싼 제넉릭의 진입도 늘어날 것이다.  제너릭의 가격

또한, ‘프리그렐’은 그의 등재도 드라마틱하게 전개되었다.  2007년 2월 식약청의 허가이후에 염변경시킨 개량신약으로서의 지위인정을 받기 위해 플라빅스의 84%수준에서 등재신청을 했다가 심평원의 경제성 평가에서 비급여판정을 받았다.  심평원의 입장은 약효가 동등한 제너릭이 있는 상황에서 제너릭보다 비싼 가격으로 약효가 동등한 개량신약을 등재할 이유가 없다는 것이었다. 이후 종근당은 재평가를 요청하면서 그의 제시가격도 75%로 낮추었다.  이번에는 심평원에서는 급여판정을 받았으나, 공단의 약가협상에서 다시 협상이 결렬되는 수순을 밟게 된다. 공단의 입장은 효과의 개량성이 없는 약은 제너릭수준의 약가가 타당하다는 것이었다(플라빅스 제너릭은 29개가 등재된 상황이고, 가장 낮은 가격의 제너릭은 플라빅스의 30% 이다). 이러한 판정으로 ‘종근당’을 비롯한 국내제약사들의 반발은 아주 거세었다. 국내개발 개량신약으로 인정을 해 달라고, 국내제약사들의 숨통끊어놓기라면서 드러눕는 제스쳐를 취했다.  의약품산업을 고사시키는 행위라는 반발에 비즈니스 프렌들리한 현 정부에서도 노무현 정부에서와 마찬가지로 강력한 대응이 가능할 지 여부도 지켜바야 할 지점이다.

이러한 일련의 상황에서는 정부가 칼자루를 쥔 것 처럼 보인다. 하지만, 국내사가 아닌 다국적사와의 승부에서는 다른 양상을 보이고 있다.  스프라이셀과 푸제온이 그의 구체적인 실례이다.

최근 약제 조정위원회까지 회부되며 논란 끝에 결정된 백혈병 치료제 스프라이셀의 사례를 보았을때 약제비 적정화방안이 아직은 허점이 많음을 나타내고 있다. 스프라이셀의 경우는 신약에 대한 가격결정 기준이 무엇인가에 대한 구체성이 결여된 사례였다. 그동안 문제시되었던 혁신적 신약 규정에 의해 결정되었던 백혈병 치료제 글리벡을 기준으로 비교하여 스프라이셀 가격이 결정되었기 때문에 고가로 약값이 결정된 것이다. 보험공단과 약제급여조정위원회도 제약회사가 제출한 가격을 근거로 소폭 가격을 인하하였을 뿐 납득할 만한 기준을 제시하지 못하였다. 보험공단은 신약약가결정시 OECD국가와 싱가포르, 대만의 약가를 참조한다고 하였으나 우리나라는 신약의 진입속도가 매우 빨라 상당수의 신약의 가격비교 국가가 1-2개 국가이고 이 국가들은 소위 A7국가인 상황이다. 따라서 여러 국가를 가격비교대상으로 설정해 놓았지만 현실에서는 그 실효성을 거두지 못할 가능성이 매우 크다.

또한, 아직까지도 그 해결의 실마리가 보이지 않고 있는 ‘푸제온’의 경우를 살펴보더라도 정부는 다국적사와의 싸움에서는 의지도, 능력도 없어 보인다.  푸제온의 공급사 로슈는 적정한 약가가 아니라는 이유로 2004년 보험등재이후 약 4년동안 한국에서 약을 공급하지 않고 있다.  제약사와의 약가협상이 결렬된 필수약제인 경우, 그의 공급을 책임져야하는 정부는 두 손 놓고 있는 실정이다.  ‘스프라이셀’의 가격도 제약사가 공급거부를 하지 않을 적당한 선에서 약가가 조정된 것이라고 약제급여조정위원장이 얘기하고 있다.

또 하나, 논란이 되었던 부분은 기등재약의 재평가 부분이다. 포지티브 이전의 의약품 등재 및 그의 약가는 일관된 기준없이 결정되었다.  그로 인해 약값은 지나치게 높고, 품목수는 21000품목이나 되었다.  제도시행이후 두 차례에 걸친 미생산, 미청구 품목 5500여개에 대한 급여삭제이후에도 그 품목수는 15000품목이 넘는다.  (이 부분의 급여삭제도 부당하다는 제약사의 소송이 있었으나, 최근 서울고등법원에서 급여삭제 정당 판결을 받았다.)

이것으로 볼 때, 기등재약의 목록정비가 얼마만큼의 파급력을 가지게 될 지, 제약사의 반발은 또 얼마나 커질지 충분히 예측할 만 하다.

올해 발표된 고지혈증 시범평가 결과에서는 약값의 약 30% 인하율이 제시되었다. 270개 고지혈증치료제의 한 해 총 청구액 규모는 3400억원에 달하는데 이미 보험으로 적용된 의약품 15000여 품목 중 단 270개의 품목의 목록정비로 인한 제약사의 매출손실은 연간 약 600억원이라고 한다. 다시 말하면, 국민의 연간 재정절감액이 600억원이라고 할 수 있다.  이러한 평가에 대하여 제약협회 측에서는 반발하고 있으나 심평원 평가 조사와 방법에 대한 설득력 있는 주장을 하지 못하고 있다. 이번 평가는 심평원에서 밝히고 있듯이 제약회사의 입장을 고려한 보수적인 평가라고 밝히고 있다. 약제급여평가위원회에서 논의되고 있는 기준을 적용하면 약가인하율은 44-66%까지 떨어진다. 이 하나의 사례만을 살펴봐도 우리나라 약가가 지나치게 높다는 것을 반증한다. 따라서 원칙에 입각한 조속한 목록정비는 국민의 재정절감이나 보장성 확대로 나아갈 수 있다.

하지만, 고지혈증의 시범평가 결과가 반영되기까지는 쉽지 않을 듯 하다.  평가결과가 제약사에 통보된 이후 60일간의 이의신청(원래는 30일인데 제약사의 반발을 고려해서 2배로 연장한 것이다)이 지난 7월 19일날 마감되었다. 이의신청에서 대다수의 제약사는 약가인하는 수용하기 어렵다는 의견이 제시된 것으로 보이고, 일부 다국적사는 소송준비에 들어간 것으로 알려졌다. 이런 만만치 않은 후폭풍에 대한 방어가 이후 본 평가의 향방을 결정짓는 중요한 고리가 될 것이다.

3. 개선방안

신약의 등재결정 및 가격결정에 대한 더욱 구체적인 기준이 필요하다. 경제성 평가지표, 비교약제 부분, 평가절차의 투명성 등이 보장되어야 하며, 경제성 평가에서 급여판정이후의 공단에서의 가격협상에서의 공단의 협상력을 강화하기 위한 방안들, 필수약제의 공급을 보장할 만한 제도적 장치 및 정부의 의지가 필요하다.

또한, 기등재약의 목록정비가 제대로, 조속하게 실시되어야 한다. 15000여품목이나 되는 목록정비야말로 약제비 적정화방안의 핵심이라고 할 수 있다. 또한 신약의 가격결정에서의 비교기준도 기등재약이므로 기등재약의 약값이 높으면 새로 진입하는 약가도 높아질 수 밖에 없는 구조이다.  그러므로, 기등재약의 정비속도 및 정비수준에 따라 약값의 변화가 달라질 것이다.

현재의 약제비적정화방안에서도 그대로 유지되고 있는 재평가의 평가기준인 A7조정평균가는 바뀌어야 하며, 사용양 초과로 인한 약가재평가 방법도 제고되어야 한다.  예상사용양보다 30% 또는 60% 이상인 경우 재평가를 실시한다는 부분이나, 고시금액의 10%로 인하하한을 정해놓은 지점도 바뀌어야 할 지점이다.

궁극적인 약제비 적정화방안의 목표달성은 사용량 통제로 가능한 부분이다.  신약의 진입약가가 인하되고 기등재약의 목록정비 및 재평가로 전체 약가가 인하되더라도 의약품 사용양의 증가는 약가인하효과를 상쇄시키고도 남을 것이다.  그러므로, 적정한 의약품 사용을 위한 총액예산제 및 처방가이드라인 등의 정책방안을 마련해야 한다.

약제비적정화방안은 이제 막 걸음마를 뗀 정도이다. 그의 도입초기라 할 수 있기에 위에서 지적한 부분이외의 또 다른 문제점이 도출될 것이다. 지속적인 모니터링과 적절한 시기에 적절한 방식으로의 대응이 필요한 이유이다.

안전성팀 의약품 적색경보에 대해 말하다.

2월부터 건약은 한달에 한번씩 의약품 적색경보를 발령하고 있습니다. 약이 올바로 사용되고 있는지 나의 안전을 침해하고 있지는 않은지 문제의약품을 선정해서 발표하는 것입니다. 약이 진짜 약으로 바르게 사용되기 위해서는 국가, 보건의료인, 제약회사 모두의 노력이 필요하지만 아직도 많이 부족해보입니다. 때문에 약에 대한 보다 정확한 정보를 제공하라는 목소리가 점점 커져야 합니다. 건약 회원 여러분들이 문제가 있다고 생각하는 의약품이 있다면 게시판을 통해 함께 고민해 보았으면 합니다. 제약회사는 정말 필요하고 객관적인 정보를 우리들에게 제공하고 있는지, 국가는 허가해준 의약품이 제대로 사용되고 있는가에 대해 잘 검토하고 있는지, 내가 사용하는 약이 안전성과 유효성이 검증된 방식으로 사용되고 있는지에 확인해야 합니다. 상반기에 건약이 문제제기한 의약품은 다음과 같습니다

[적색경보 1호 보톡스] 건약의 첫번째 적색경보는 호흡곤란, 사망 등 심각한 부작용 논란을 일으키고 있는 보톡스였습니다 . 보톡스는 대부분 안검경련이나 사시, 소아마비환자의 강직에 의한 첨족기형(관절이 비정상적으로 굳어서 발이 발바닥쪽으로 구부러져 발꿈치가 땅에 닫지 않는 기형)에 쓰이는 약으로 허가를 받았습니다만 여러분들이 아시다시피 이런 약들은 주로 눈가주름이나 팔자주름 등 얼굴 주름에 많이 사용되고 있지요. 요즘은 사각턱에도 효과가 있다고 하여 사용되고 있다고 합니다. 이렇게 식약청의 허가외의 용도로 사용하는 것을 ‘off label' 이라고 합니다. 즉 미용용도로는 안전성 유효성이 입증되지 않았다는 거지요. 용도외로 사용하는 의약품의 경우 우리는 그 사실에 대해 알 권리가 있습니다.

발표 후기 : 의사협회와 생산회사인 앨러간에서 문제제기 있었고 현재에도 큰 파장 없이 여전히 주름제거에 사용하고 있구요. 보톡스와 같은 오프라벨 사용과 오프라벨 광고에 대한 책임을 묻기 위한 자료를 모으고 있습니다. 일하면서 눈에 들어오는 문제 의약품이 있다면 알려주세요. 한가지씩만 의견 말해주셔도 큰 힘이 됩니다

[적색경보 2호] - 피임약, 구관이 명관! 3세대 피임약은 피임약의 일반적인 부작용인 여드름, 다모증 등의 부작용을 줄이기 위해 1980년대 개발된 약입니다. 2세대와 비교해서 구역질, 울렁거림 등의 증상이 더 적고 피부 트러블도 적기 때문에 선호해왔습니다.

하지만 생명에 치명적일수도 있는 정맥혈전증의 경우 3세대 피임약은 2세대 피임약에 비해 정맥혈전 위험을 두 배나 증가시키는데 이는 미국 FDA도 이미 1995년에 인정했습니다.

야스민의 경우 3세대 피임약과는 다른 문제를 안고 있는데 이뇨제와 비슷한 성분을 가지고 있는 야스민이 혈중의 칼륨 농도를 높이게 되는데 이는 심각한 심장질환, 근육약화, 혈액의 산도 균형을 깨드릴 수 있다는 것입니다.

만약 피임약을 복용하시려면 최신약이 아닌 2세대 피임약을 1차로 선택하세요. 혹시 2세대 피임약을 드시다가 부작용이 나타나면 의사나 약사와 상의하셔서 어떤 약제가 가장 본인에게 잘 맞는지를 다시 결정하세요. 그리고, 피임약을 복용할 때는 담배를 피우면 안됩니다. 피임약을 복용하면서 담배를 피우면 정맥혈전 위험이 급격하게 상승하고 특히 이 위험은 35세 이상 여성에게서 더욱 심하게 나타나기 때문입니다.

발표 이후 : 쉐링의 “야스민”이 정맥혈전증 위험이 2세대와 유사하다며 반박문을 발표했다. 그러나 실제로 건약이 야스민에 문제제기했던 부분은 다른3세대와달리 스피로노락톤계 이뇨제와 비슷한 구조를 가진 성분을 포함한 야스민이 혈중의 칼륨 농도를 높이게 되는데 이는 심각한 심장질환, 근육약화, 혈액의 산도 균형을 깨드릴 수 있다는 것이었습니다.

[건약의 의약품 적색경보 3호] 어린이 감기약 감기에 관한 농담같은 진담은 감기는 약 먹으면 일주일 안 먹으면 7일지나면 낫는다는 것이지요 . 식약청에서는 지난 4월 5일부터 감기약에 2세(24개월) 미만 어린이에 대한 용법과 용량을 삭제했습니다. 2세 미만 어린이에게 감기약을 먹일 어떤 근거도 없다는 이야기이지요.

사실 미국에서는 이미 2세 미만 어린이에게는 기침 감기약을, 6세 미만 소아에 대해서는 항히스타민제 사용을 권고하지 않아왔어요. 그러나 국내 감기약에는 3개월 영아에서부터 용량을 표시함으로써 부모님들이 소아에게도 약을 쉽게 먹일 수 있도록 해왔었지요.

미국 FDA의 조사에 따르면 기침과 콧물에 쓰이는 약물들의 증상 완화 효과가 감기약과 가짜약(placebo) 사이에 별 차이가 없고 오히려 심각한 부작용과 연관이 있다고 발표했습니다. 2007년 9월 28일 FDA는 1969년부터 2006년 사이에 감기약 관련 6세미만 어린이의 사망사건이 123건 발생했다고 발표했습니다. 비충혈제(코막힘을 뚫는데 쓰임) 관련 사망 54건, 항히스타민제(재채기, 알러지에 쓰임) 관련 사망 68명, 대부분 2세 미만 어린이였습니다.

발표후기 : OTC 소아 감기약에서 2세미만 소아에 대한 판매가 자제되고 있지만 결국 그 아이들은 병원에 가서 감기약에 항생제까지 덤으로 받아오는 "한국만의 악순환"을 계속하고 있습니다. 감기약 대신 병원이 아니라 우선은 휴식과 보살핌이라고 함께 알려주는 공익광고 약사가 되어봅시다

[건약의 의약품 적색경보 4호] ADHD 약물치료, 쉽지만 위험한 선택.

ADHD 치료제에 관한 문제는 약물의 안전성에 대한 문제뿐아니라 ADHD라는 질병의 정의, 진단법, 약물 자체의 안전성 문제, 치료 범위외에 사용하는 오남용 문제까지 포괄적이었습니다.

1. ADHD라는 질병의 정의에 관한 문제: ADHD가 발생하는 원인은 대뇌피질에서의 대사 불균형 유전적 소인, 호르몬 이상, 환경적 요인 등이 원인으로 예측되고 있지만 정확한 원인은 밝혀진 바가 없기 때문에 질병의 정확한 원인을 모르는 상황에서의 치료제는 오히려 해가 될 수 있다는 점이었습니다.

2. ADHD 진단법에 관한 문제: 한국에서 사용하는 방법인 DSM-Ⅳ은 주로 미국에서 쓰이는데 미국에서 이진단법을 사용하는 어린이 20명 중 1명 꼴로 ADHD 환자라고 합니다. 그러나 유럽에서는 더 엄격한 진단법을 사용하여 약 200명 중 1명이 ADHD로 진단을 받습니다.

3. ADHD 약물의 안전성 문제

3-1)메칠페니데이트 제제 (콘서타 등)는 뇌속의 도파민 농도를 높임으로써 효과를 냅니다. 이 약은 중독성의 우려 때문에 미국에서는 코카인 아편과 같은 레벨인 약물남용 위험 2등급. 일본도 마찬가지로 이 약을 제 1종 향정신성약물로 지정하여 관리하고 있습니다. 이 약물들은 심박동수와 혈압을 상승시킴으로써 주요 심혈관 질환을 일으킬 수도 있다고 합니다. 더군다나 자살 충동, 우울증 등 정신병적 부작용도 나타나며, 세계보건기구에 따르면 일부 아동들에게서는 심각한 성장 지연이 나타나기도 한다고 합니다.

3-2)아토목세틴 제제 (스트라테라®):이 약물의 가장 큰 부작용은 자살 충동입니다. 미국 FDA의 2005년 임상결과 발표에 따르면 스프라테라를 복용한 1357명 중 5명이 자살충동을 느꼈다고 합니다. FDA는 자살충도에 관한 블랙박스 경고를 첨부하고 의료인들에게 경고 서한을 보내도록다. 또한 미국 FDA는 심각한 간 손상도 경고했습니다.

4. “ADHD약이 공부잘하는 약?” 심각한 오남용 문제 :일부 방송에서 이미 보도가 되었다시피 ADHD 약물이 주의력을 향상시켜 공부를 잘하게 한다고 해서 수험생들이 복용하는 경우가 많다고 하지요. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 ADHD 약물 사용량이 2002년 대비해서 2006년 21.2배나 늘어났고 그 중에서도 10대 청소년 비중이 현저히 증가했다고 합니다.

발표 후 : 여러 미디어에서 우려를 표명한 ADHD 문제 반성보단 반박을 안전망 확보보단 질환홍보를 택한 ADHD치료제 문제는 여전히 진행형입니다. 단 안전성 확보가 아닌 시장확대라는 우리가 우려하는 방향대로 진행중이죠.

[건약의 의약품 적색경보 5호] 글루코사민과 콘드로이친

2000년도 이전에는 글루코사민이나 콘드로이친 제제가 퇴행성 관절염에 효과가 좋다는 연구 결과가 꽤 많이 발표되었습니다. 하지만 나중에 이런 연구들은 연구기간이 너무 짧거나 연구모델설정이 정확하지 않았다는 비판에 직면하게 되었어요. 이들 연구 대부분은 이 약들을 생산하는 제약회사의 후원을 받아 진행된 연구였습니다.

한 가지 예로 글루코사민 효능을 광고하는데 널리 인용되 ‘Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis’라는 논문은 2002년 발표되었습니다. 3년간에 걸쳐 위약과 글루코사민을 비교하여 관절 사이가 얼마가 좁아지는가를 조사한 이 연구는 글루코사민의 우수성을 보여주는 대표적인 논문으로 인용됩니다. 하지만 나중에 이 연구는 일관성 없는 방식의 연구 모델 문제로 인해 비난에 직면합니다. 물론 이 연구의 스폰서는 전 세계적으로 글루코사민을 판매하고 있는 이탈리아의 Rotta제약입니다. 제약회사들이 지원한 임상 연구들이 가지는 문제점에 대해서는 그동안 여러 차례 지적된 바 있습니다. 제약회사들은 자사 제품에 불리한 연구 결과는 은폐하거나 마치 효과가 있는 것처럼 왜곡해서 발표하기도 하지요.

발표후기 : 의약품 효과를 신뢰하기 위해서는 '경험적'이 아닌 '과학적' 근거가 필요합니다. 임상결과의 논문들이 그 근거가 되어주지요 하지만 자칫 임상결과를 왜곡하기 쉬운 상황에서 지금 우리는 임상논문계의 조중동만을 접하고 있는것은 아닐까요? 균형을 잡기위해 보다 객관적이고 공정한 의약품 정보를 우리는 알리고 공유해야 합니다. 의약품 적색경보도 그런 활동중의 하나입니다

이명박 정부에서의 의료민영화 현황과 문제점

신 형 근

1. 들어가는 말

의료민영화라는 단어는 2008년도 새롭게 등장한(또는 새롭게 재해석된) 신조어이다. 그동안 의료서비스 산업화, 의료기관의 영리법인 도입, 의료 사유화등의 개념으로 사용되었던 것이 의료의 공공성에 반대되는 개념으로 의료의 민영화가 대중들에게 인식된 것이다.

제주의대 박형근 교수에 따르면 의료민영화를 이렇게 정의하고 있다. 의료 민영화란 점진적으로 민간보험회사가 주체가 되는 민간의료보험이 국가가 운영하는 건강보험과 경쟁 혹은 대체할 수 있도록 성장하고, 영리법인 허용 등의 조치를 통해서 자본시장으로부터 의료기관에 대한 자본조달 기전을 합법화하여, 이윤추구를 존재 이유로 하는 의료기관과 민간보험사 간에 자율계약을 통해 의료서비스 비용을 결정하고 공급하는 방식이 일반화되어가는 과정을 의미한다.

의료민영화라는 슬로건이 적합한 개념인가에 대하여는 논란이 있지만은 현재 대중들에게 의료민영화라는 용어가 여러 가지 의미를 포함하는 것으로 다가오기에 여기서도 의료의 공공성과 반대되는 의미로 의료민영화를 사용하고자 한다.

사실 의료민영화의 흐름은 참여정부 시대부터 있었던 흐름이었다. 2004년 경제자유구역내의 외국인 의료기관 영리법인 도입, 2005년부터 본격화된 의료서비스 산업화로 대변되는 흐름이 있어왔으며 2007년도에는 제3자의 알선과 소개를 허용하고 병원 부대사업을 확장해주고 병원경영지원회사의 설립을 가능하게 한 의료법 개정안도 상정이 되어 왔다.     그러나 참여정부하에서의 의료민영화 흐름은 보건의료운동진영의 줄기찬 반대와 투쟁이 있었음에도 불구하고 대중들에게 의미있는 모습으로 다가가지는 못했다.

이명박정부의 출범이후 재정절감을 이유로 건강보장성의 약화와 건강보험의 위기, 참여정부하에서 진행되어온 의료서비스 산업화의 가속화가 예견되던 상황이었으나 다수의 대중들에게 반대할 수 있는 동력을 줄 수 있을 것인지 어려운 상황이었다. 그러나 의료민영화에 대한 관심은 우연하게 인터넷상에서 시작된 건강보험 당연지정제 폐지에 대한 반대청원을 계기로 급속하게 확산되어갔고 정부는 현재까지 건강보험 당연지정제 폐지와 국내 의료기관의 영리법인 도입은 없다라고 주장하고 있다.

그러나 최근 미국산 쇠고기 협상에서 나타난 정부의 해명과 그 이후의 조치를 보았을 때 정부의 주장은 요즘 표현대로 ‘우선 소나기만 피하고 보자’라는 인식하에 나온 것이라고 여겨지며 이번 제주도에서 진행하고 있는 움직임을 볼 때 여건만 조성된다면 이름만 달리한 형태로 의료민영화를 추진할 것이다.

2. 이명박 정부하의 의료민영화 전개과정과 문제점

1)당연지정제 폐지와 민간보험 위상을 둘러싼 현황

이명박 정부 출범전인 대통령직 인수위에서 공식적인 입장은 아니었으나 언론등을 통해 요양기관 당연지정제 폐지를 포함한 당연지정제 완화의 내용이 흘러나왔고 재경부 보고(현 기획재정부)등을 통해 개인의 질병정보를 사보험이 공유할 수 있는 정책을 추진해야 한다는 내용이 보도되었다. 인수위의 활동속에서 나타난 공식입장은 건강보험의 재정안정화와 의료서비스 산업정책 계속 추진이었다. 이미 시장주의를 표방한 이명박의 당선으로 의료의 민영화가 강화될 것이라고 판단한 가운데 건강보험의 축소, 민간의료보험의 활성화, 그리고 건강보험 당연지정제 폐지라는 정책이 초기에 추진될 가능성이 매우 높은 상황이었다.

민간보험 활성화에 있어서 정부는 의료분야 투자확대와 다양한 의료서비스 창출을 위하여 민간의료보험 활성화 추진에 대한 실천방안을 2008년 3월10일 기획재정부에서 제시하였다. 또한 최근 의료법 개정을 통한 제3자에 의한 유인, 알선 행위를 합법화하여 민간보험회사가 개입할 근거를 마련하였으며 논란이 되고 있는 국민의 개인질병 정보를 민간보험의 활성화를 위하여 민간보험회사에게 제공하는 것을 검토하겠다고 기획재정부에서는 밝혔으며 손해보험회사가 주도해왔던 민영의료보험에 생명보험회사의 진출을 허용과 민간의료보험의 상품출시에 대한 대한 규제를 보험업법 개정을 통하여 완화하고자 하고 있다.

민간보험의 활성화에 있어서 가장 큰 문제점은 건강보험에서 가지고 있는 진료정보와 심사정보를 공보험과 사보험이 공유할 수 있게 정책을 추진하는 것이다. 이미 2003년 삼성생명의 민영건강보험의 현황과 발전방향에 따르면 민영의료보험의 최종 단계를 정부보험을 대체하는 포괄적 보험으로 규정하고 있고 그것을 실행하기 위하여 정보의 공.사보험의 공유할 수 있게하며 공보험 데이터 활용을 통한 다양한 상품 개발을 하겠다고 나와있다. 그리고 참여정부 재경부 시절부터 현재 기획재정부에 이르기까지 경제부처에서는 공.사보험의 정보공유가 가능한 제도개선을 계속 추진하고 있다.

그러나 민간보험은 이윤이 주목적이고 개인의 건강상태와 재력에 따라 보험 가입요건과 대우가 틀리기 때문에 장애인, 희귀난치질환자, 과거 암을 앓았던 자, 비만인 자, 저체중자, 만성질환자 등은 보험가입 자체가 원천적으로 차단될 것이라고 우려했던 것이고 미국같은 보험제도로 재편된다면 국민이 보험을 선택하는 것이 아니라 보험회사가 사람을 선별하여 선택하는 재앙적인 상황이 오리라는 것은 자명한 사실이다.

이명박 정부는 정부출범 후에 건강보험의 미래를 미국형으로 갈 것인지 네덜란드 형으로 갈 것인지에 대한 움직임이 있던 것으로 보인다. 특히 네덜란드의 충분한 보장성 제도에 대해서는 간과한 채 공보험과 사보험의 경쟁체제만을 우리나라에 도입할려는 움직임을 보이기까지 했다.

2)의료법과 관련된 내용과 문제점

영리병원과 비영리병원간의 제도적 차이를 두가지로 요약하면 다음과 같다. 첫째, 영리병원 설립이 허용되면 자본시장, 즉 주식 및 채권 발행을 통한 자본조달이 가능해진다. 주식과 채권 발행이라는 제도 변화보다는 수백조 원대의 부동자금이 이윤을 목표로 의료시장에 유입되는 메커니즘이 합법화된다는 것이다. 둘째, 영리병원에 대해서는 건강보험 당연지정제도를 의무화하여 적용하기 어렵다는 점이다. 이윤 창출을 목적으로 하는 주식회사에 대해서 생산품의 범위와 가격을 규제하는 것이 자본주의 시장논리에 위배되기 때문이다. 설립된 영리병원은 건강보험 당연지정제 안에 머무를 것인지, 아니면 건강보험 틀 밖으로 나와 민간의료보험과 계약을 통한 서비스 제공에 주력할 것인지를 스스로 결정할 수 있게 된다.

영리병원을 추진하는 논리는 다음과 같다. 첫째, 서비스 고급화론이다. 의료기술은 세계적 수준이라고 하지만, 일반 국민들이 의료 현장에서 실제 체감하는 서비스의 질이 이에 미치지 못하기 때문이다. 영리병원을 허용하면, 시설과 서비스가 고급화되고 의료인들이 보다 친절해질 것이라는 점이 핵심 논거라고 할 수 있다. 두 번째, 주장은 영리병원을 허용하여 우리도 태국처럼 의료관광을 통해서 외화를 벌어들이자는 주장이다. 태국과 싱가폴 등의 의료관광 성공사례를 들면서, 영리병원 허용을 통해서 서비스를 고급화하면 우리도 외국환자를 유치할 수 있다는 것이다. 세 번째 주장은 ‘의료’를 매개로 한 지역 발전론이다. 경제자유구역과 제주특별자치도가 출범하면서 ‘외국환자 유치’를 통한 지역발전을 명분으로 이들 지역에 예외적으로 외국영리병원 설립을 허용해주었다. 최근까지 외국병원 유치실적이 부진하자 드디어 제주에서 국내 영리병원 설립을 허용하는 내용을 담은 관련법 개정안이 입법예고를 앞두고 있는 단계로까지 발전하였다.

영리병원이 비영리병원보다 서비스수준이 높지 않고 치료성적도 좋지 못하다라는 것은 미국의 사례를 통해서 여러번 증거되었다. 영리병원과 비영리병원 간에 질적 수준에 차이가 없다는 연구도 일부 있지만, 영리병원이 비영리병원에 비하여 의료의 질적 수준이 낮다는 연구 결과가 더 많다. 여러 개별 연구 결과를 종합하여 분석한 연구에서, 2만 6000개 병원과 3,800만 명의 환자를 비교했을 때, 영리병원에 입원한 환자의 사망률이 2% 더 높은 것으로 보고된 바도 있다. 이러한 결과가 나타나는 이유는 실력 있고 유능한 의사가 영리병원을 기피한다는 것이다. 의사로서 실력을 인정받으려면 진료 인프라 이외에도 연구와 교육을 위한 지원이 뒤따라야 하는데, 영리병원은 설립 목적 상 연구와 교육에 대한 투자를 기피하기 때문이다. 미국의 로즈나우(Rosenau)에 따르면 1980년부터 2001년까지 미국의 영리 및 비영리 병원의 성과를 비교한 연구논문 149편을 엄선하여 의료의 질, 접근성, 비용/효율성, 자선사업 등을 비교한결과 88개 논문(59.1%)에서 비영리 병원이 우수하며, 18개 논문(12.1%)만이 영리병원이 더 우수하다고 결론지었다.

김창엽, 2005. ‘미국의 의료보장’. 62-63쪽

그럼에도 불구하고 우리나라는 의료법 개정을 통해서 영리법인 방향으로 선회하고 있다. 우선 많은 사람들이 가장 큰 문제점으로 지적하고 있는 것이 MSO(병원 경영지원회사)이다. MSO는 병원과 계약을 맺어 일정한 댓가를 받고 구매, 인력관리, 진료비 청구, 마케팅등 경영지원서비스를 제공하는 회사이나 병원과 민간자본의 고리역할을 수행하고 완화된 영리병원 허용방안이라고 볼수 있다. 이 MSO를 통해서 의료시장에서의 자본조달이 활기를 가질 가능성이 매우 높다. 여러 인터넷 전문지를 통해서는 MSO에 국내 대기업을 비롯한 금융기관들이 투자하는 것을 검토한다는 의견도 개진되고 있다. 둘째로 병원의 부대사업범위를 확장하였다는 것이다 부대범위에 대한 지정을 시행령으로 넘겨서 확대될 가능성이 매우 높은 상황이고 그 대표적인 것이 MSO이다. 그이외에 외국환자 유인,알선행위를 민간보험사에게 허용하는 것과 병원간의 인수.합병을 허용하는 내용이다. 외국환자 유인,알선 허용은 차후에 내국인에게도 적용되는 사전적인 조치로 해셕할 수 있으며 병원간의 인수 합병은 대형병원 중심의 질서재편을 예고한다고 보면 된다.

3.제주도에서 추진중인 의료민영화

제주도에서 추진중인 영리병원 도입의 주된 논리는 의료관광을 통한 지역발전을 이루겠다는 것이다. 그리고 그 모델을 동남아시아 국가에서 찾고 있다. 그러나 동남아시아에서의 의료관광형태가 어떤 성격인지에 대한 충분함 검토가 없다는 것이 여러 전문가의 중론이다.

동남아 국가의 의료관광 성공한 것은 ‘영리병원을 통한 고급화’에 있는 것이 아니라 병원 원가의 40% 이상을 차지하는 인건비가 매우 저렴한 탓이기 때문이다. ILO 자료를 기준으로 2003년 한국제조업 노동자 월평균 인건비를 100으로 보면, 태국은 9.6%, 인도는 1.4% 불과한 실정이다. 개도국의 우수인력에게 영리병원 설립의 기회를 부여하여 고급화된 시설과 첨단장비를 구비하고, 양질의 서비스를 저렴하게 제공하기 때문에 미국의 의료 소외계층이 태국을 찾고 있다. 미국에 좋은 병원이 없어서 미국사람들이 태국을 찾는 것이 아니라는 사실을 기존 의료관광 활성화 담론은 철저하게 외면해 왔다. 의료관광 시장에 대한 ‘무지’에 기인한 탓이거나 아니면 ‘영리병원 허용’론을 적극적으로 유포하기 위해 악용한 탓일 것이다. 동남아 의료관광 성공의 비결은 자국의 우수 인력에게 영리병원 설립의 기회를 제공하여 고급화된 시설과 첨단 장비를 구비하게 하여, 저렴한 인건비와 낮은 부대비용을 무기로 미국의 의료소외계층과 동남아 부유층에게 양질의 서비스를 제공할 수 있는 능력을 갖추었다는 데 있다.

이 동남아 모델은 국내에 적용하기 매우 어렵다. 동남아 국가와 현 건강보험체제에서의 한국 의료비를 비교해보자. 국내 종합전문요양기관의 입원환자 비급여 비율을 고려해서 인도, 태국, 싱가폴과 주요 시술 비용을 비교해보면 큰 차이는 없다고 할 수 있다. 그러나 인도, 태국, 싱가폴의 진료비에는 항공료, 병원 치료비, 호텔 숙박비가 포함된 가격이고, 이들 나라의 영리병원 병실의 대부분이 1인실임을 고려해보면 이야기가 좀 달라진다. 국내 병원에서 이들 병원과 동일한 수준의 서비스를 제공한다고 했을 때는 가격차이가 보다 커질 수밖에 없기 때문이다. 더군다나, 영리병원 허용으로 의료비가 2-3배 이상 급등할 것을 고려하면, 그만큼 가격 경쟁력이 떨어진다는 것을 의미한다. 그렇다고 우리나라의 진료기술이 더좋다라고 차별화 하기 쉽지않다. 시설, 장비, 진료수준에서 우리나라와 그리 차이가 나지 않는다.

그럼에도 정부는 제주도를 의료민영화의 시험대상으로 삼겠다는 듯이 3단계 제도개선안을 통해 제주도에 기어코 영리병원을 세우려 하고 있다. 제주도 영리병원 추진의 주된 내용을 보면 외국병원 개설시 복지부 장관 사전승인 폐지, 국내 영리병원 설립 허용, 영리병원 건강보험 적용 제한적 허용 검토, 영리병원에 대하여 재무제표 제출 의무 생략등의 내용을 담고 있다. 의료민영화 모든 정책을 제주도에서부터 시험해 보겠다는 뜻이고 제주도를 국내외의 모든 자본에게 개방하겠다는 전면적인 의료시장 개방을 담고 있다.

문제는 영리병원 허용이 제주도에 국한되지 않는다는 사항이다. 제주도부터 시작된 영리병원은 곧 전국 강원도를 제외한 6개지역에 이미 허용된 경제자유구역으로 확대하는 것을 목표로 하고 있다. 제주특별자치도와 경제자유구역은 그 법적 근거가 동등하여 제주도에서 허용된 영리병원은 그대로 경제자유구역으로 확산되게 되며 그 결과는 진료비 상승으로 인한 치료의 기회를 박탈당하는 수많은 서민의 건강의 직접적인 위협이다.

4.맺으며

이미 여러지표와 증거, 경험들을 통해 의료의 민영화가 참담한 결과를 가져오리라는 것은 자명한 사실이다. 특히나 보장성이 아직까지 취약하여 건강의 책임을 상당부분 개인이 책임지고 있는 상황에서 지금보다 후퇴하는 보건의료정책을 추진한다는 것은 국민의 생명을 직접적으로 위협하는 행위라고 판단할 수 밖에 없다.

이미 국민과의 소통을 거부한 이명박 정부는 기회가 닿는대로 영리법인과 민간보험의 활성화를 원하는 기득권자의 돈벌이를 위해 제도 추진을 강행할 것이다. 따라서 영리법인 반대, 민간보험 활성화 반대, 건강보험의 보장성 확대, 제주도 영리병원 도입 반대등의 의료민영화 반대 움직임에 적극 동참하여야 할 것이다.

참고문헌

보건의료단체 연합 성명서 ‘의료민영화가 시작됐다. 제주도의 영리병원 허용을 중단하라!’

시민건강증진 연구소 ‘의료민영화의 실체를 말한다’

박형근 교수 ‘영리병원 허용 무엇이 문제인가?’

의료민영화 재앙인가 - 민주당 토론회 자료집  ‘의료민영화 어떻게 추진되고 있는가?’