<건강정책포럼 정책토론회>

한국 보건의료의 진단과 해법

- 국민건강권 보장을 위한 한국 보건의료의 바람직한 발전전략 -

일시: 2008년 9월 10일(수) 오후 2시～4시 30분

장소: 국회 헌정기념관 2층 대강당

주최: 건강정책포럼

후원: 복지국가소사이어티, 건강연대

<건강정책포럼 정책토론회>

한국 보건의료의 진단과 해법

- 국민건강권 보장을 위한 한국 보건의료의 바람직한 발전전략 -

일시: 2008년 9월 10일(수) 오후 2시～4시 30분

장소: 국회 헌정기념관 2층 대강당

주최: 건강정책포럼

후원: 복지국가소사이어티, 건강연대 [□ 시민사회단체: 건강세상네트워크, 경제정의실천시민연합, 서울YMCA시민중계실, 의료소비자시민연대, 참여연대, 한국백혈병환우회, 한국의료생협연대, 한국장애인단체총연맹 □ 노동조합: 전국민주노동조합총연맹, 전국공공서비스노동조합, 전국공공서비스노동조합 전국사회보험지부, 전국보건의료산업노동조합, 전국공공연구노조 보건사회연구원지부, 연세의료원노동조합 □ 농민단체: 전국농민회총연맹, 전국여성농민회총연합, 한국농업경영인중앙연합회 □ 진보의료단체: 건강권실현을위한보건의료단체연합, 건강사회를위한약사회, 건강사회를위한치과의사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의사회, 기독청년의료인회, 행동하는의사회 □ 지역단체: 대전참여자치연대, 광주전남보건의료단체협의회(건강사회를위한약사회 광주전남지부, 건강사회를위한치과의사회 광주전남지부, 광주전남 인도주의실천의사협의회, 전국보건의료산업노동조합 광주전남지역본부, 전국공공서비스노동조합 전국사회보험지부 광주전남지회, 광주지역보건계열 대학생협의회), 부산의료연대회의(전국보건의료산업노동조합 부산지역본부, 전국공공서비스노동조합 전국사회보험지부 부산지회, 민주노동당 부산시당 무상의료운동본부)]

인 사 말

이명박 정부 출범 이후, 의료 민영화에 대한 논란과 국민적 우려가 끊이질 않고 있습니다. 최근의 의료 민영화에 대한 논란과 우려는 일부 과장된 것도 있지만, 또 다른 측면에서는 진실의 한 단면을 드러내는 것이기도 합니다. 그러나 그간의 논란과 우려는 의료 민영화가 무엇을 의미하는지에 대한 개념 정의조차 불분명한 가운데, 단지 막연한 불안감이나 가설에 근거한 경향이 있었습니다. 이 때문에 필요 이상으로 국민적 논란이 증폭되는가 하면, 실제로 중요한 본질을 놓치면서 주변적인 현상에 주목하는 결과를 야기하기도 했습니다.

현 시기에 우리나라에서 의료 민영화를 둘러싼 논란과 우려가 의미하는 바가 무엇인가? 과연 의료 민영화의 실체는 무엇이고, 이것이 우리나라에 미칠 파급효과는 무엇인가? 이 질문에 대한 답변은 우리나라 보건의료가 처해 있는 위치를 확인하고, 앞으로 나아갈 바를 설정하는 데에도 중요한 시사점을 제공할 것입니다. 의료 민영화에 대한 논란이 소강기에 접어든 지금이 의료 민영화 논란의 의미와 교훈을 차분하게 짚어볼 호기이기도 합니다.

2008년 상반기 의료 민영화 논란의 한 가운데에 ‘건강보험’이 있었습니다. 우리나라 건강보험의 역사를 통틀어 이번만큼 건강보험에 대한 국민적 관심이 고조되었던 적도 드물었던 것 같습니다. 30년이라는 길지 않은 역사에도 불구하고, 우리나라 건강보험은 국민의 의료이용을 보장하는 기본적인 사회적 장치로 자리매김했습니다. 그러나 이런 성과에도 불구하고, 우리나라 건강보험은 ‘저부담-저급여-저수가’로 대별되는 구조적 악순환에 갇혀 명실상부한 건강안전망으로는 발전하지 못하고 있는 실정입니다. 여전히 질병 치료비로 인한 가계 파탄이 빈번하게 발생하고 있으며, 대다수 국민이 의료비 부담이 과하다고 불만을 토로하고 있습니다. 건강보험이 출범한 지 한 세대를 넘어서 새로운 세대로 첫 발을 내디딘 지금, 건강보험의 새로운 비전과 발전전략을 마련하기 위한 발상의 전환이 필요합니다.

참여정부 이후, 보건의료 분야를 우리나라의 신성장동력으로 바라보는 의료서비스 산업화 담론이 폭넓게 확산되었습니다. 그러나 그간에 유포된 의료서비스 산업화 담론은 국민건강권과 갈등적인 내용으로 구성되어 있었습니다. 이로 인해 의료서비스 분야의 양적, 질적 발전을 통해 달성할 수 있는 긍정적 기대효과를 거두지 못한 채, 논란과 갈등만을 증폭시켰습니다. 의료서비스 분야를 양적, 질적으로 발전시키는 것은 국민건강 향상과 일자리 창출에 크게 기여할 수 있습니다. 그러나 지금까지 거론되어온 의료서비스 산업화론은 오히려 국민건강 향상과 양질의 일자리 창출에 부정적 영향을 미칠 가능성이 농후합니다. 앞으로 우리나라에서 의료서비스 분야가 가지는 사회적 의미와 중요성은 더욱 증대될 수밖에 없습니다. 따라서 지금이라도 왜곡된 의료서비스 산업화 담론이 아니라 국민건강권과 공존하면서 양질의 일자리 창출에도 기여할 수 있는 올바론 의료서비스 분야의 발전전략이 제시되어야 할 것입니다.

건강정책포럼이 주최하고, 건강연대와 복지국가소사이어티가 후원하는 이번 정책토론회는 이상에서 언급한 ‘의료 민영화 논란의 의미와 본질’, ‘건강보험과 의료서비스 분야의 발전전략’을 주제로 개최됩니다. 모쪼록 이번 정책토론회가 국민건강권 보장을 위한 한국 보건의료의 바람직한 발전전략을 심도 있게 논의하는 공론의 장이 되기를 기원합니다.

건강정책포럼 공동대표	감  신(경북의대)

조홍준(울산의대)

이상이(제주의대)

김  윤(서울의대)

신영전(한양의대)

목  차

제1발제: 의료 민영화의 본질과 함의

-------------------------이상이(제주의대 교수) --  1

제2발제: 건강보험과 한국 보건의료의 발전전략

-------------------------이진석(서울의대 교수) -- 12

제3발제: 의료서비스 분야의 성장과 발전전략

-------------------------윤태호(부산의대 교수) -- 36

한국 보건의료 진단과 해법 - 국민건강권 보장을 위한 한국 보건의료의 바람직한 발전전략 -
	사회: 김 윤 (서울의대 교수)
	좌장: 조홍준 (울산의대 교수)
13:30-14:00	등록
14:00-14:10	인사말
	감 신 (경북의대 교수, 건강정책포럼 상임공동대표)
14:10-14:50	제1부 발표 제1발제 의료민영화의 본질과 함의 이상이(제주의대 교수) 제2발제 건강보험과 한국 보건의료의 발전전략 이진석(서울의대 교수) 제3발제 의료서비스 분야의 성장과 발전전략 윤태호(부산의대 교수)
14:50-16:20	제2부 토론 곽정숙 (민주노동당 국회의원) 김연명 (참여연대 상임집행위원장) 김종각 (한국노총 정책본부장) 김태현 (민주노총 정책기획실장) 신상진 (한나라당 국회의원) 신종원 (서울YMCA 시민중계실장) 안기종 (한국백혈병환우회 사무국장) 이준영 (경실련 보건의료위원회 정책위원) 전혜숙 (민주당 국회의원)
16:20-16:40	종합토론
16:40-	폐회

의료민영화의 본질과 함의

이상이 (제주의대 교수)

의료민영화의 본질과 함의

이 상 이

(제주의대 교수, 건강정책포럼 공동대표)

건강보험을 둘러싼 사회적 갈등과 논쟁

○ 2007년 연말 대통령선거에서 압도적 표 차이로 이명박 후보가 당선되었습니다. 대선 직후부터 중앙정부를 포함하여 우리사회의 힘 있는 모든 기관과 단체들은 한나라당 대선공약의 철학과 구체적 내용을 파악하고, 알아서 코드를 맞추어 갔습니다. 건강보험의 경우, 김근태 장관 시절 입안되었던 6세 미만 어린이 환자의 법정 입원 진료비 무료 정책과 유시민 장관 당시 실시되었던 입원 환자의 식대 건강보험 급여 정책이 난도질을 당하였습니다. 우파 인사들과 의료시장주의자들은 언론에 기고를 하거나 다양한 경로를 통해 이들 정책을 좌파 인기영합주의라고 매도하였습니다. 결국, 보건복지부는 2008년 1월부터 어린이 입원 환자에게도 다시 진료비를 물리고, 식대의 본인부담을 높였습니다. 이러한 조치를 취한 보건복지부는 건강보험재정 적자를 걱정했다고 하겠지만, 기실 새로 들어설 정부의 국정철학과 의료 관련 정책공약이 제시하는 작은 정부와 시장 강화의 방향, 그리고 현 정권의 대선 승리에 기여한 의료시장주의자들의 노선을 충실히 따른 조치에 불과한 것입니다.

○ 비급여 항목이었던 입원 환자의 식대를 건강보험 급여로 전환한 것은 그만한 충분한 이유가 있었습니다. 우리나라 국민건강보험의 보장성이 60% 수준에 그쳤으므로 과중한 의료비 부담으로 고통을 겪는 서민 가계가 많았고, 이것이 민생의 큰 불만 요인이 되었던 것입니다. 그래서 정부로서는 건강보험이 적용되지 않던 비급여서비스를 급여서비스 항목으로 전환시켜나가야 했는데, 어떤 비급여 항목을 먼저 급여 항목으로 전환할 것인지에 대해서는 일정한 원칙이 필요하였습니다. 그 원칙 중의 하나가 비용 부담의 크기인데, 당시 입원 식대와 특진(선택 진료) 비용, 상급병실료 차액 등이 대표적인 고 부담의 비급여 항목이었습니다. 이것을 급여화 함으로써 서민 가계의 불안을 덜어주고 건강보험의 보장성 수준을 높인 것이 어떻게 좌파 인기영합주의입니까? 의료시장주의자들의 이런 기준으로 보자면, 유럽 선진국은 모두 좌파 인기영합주의에 빠져있는 것이 됩니다. 이러한 건강보험 급여 축소 조치로, 결국, 참여정부 기간 동안 꾸준히 증가하던 국민건강보험의 보장성 수준은 이명박 정부 들어 확실히 곤두박질 칠 것입니다. 우리나라 국민건강보험의 보장성 확충은 국민적 요청이고 올바른 제도 발전을 위한 시대적 과제임을 국내외적으로 양식 있는 모든 전문가들이 하나같이 주장하였고, 정책적 조언을 하고 있는데, 이명박 정부의 의료시장주의자들만 거꾸로 갑니다. 누구를 위해서 그러는지 궁금할 따름입니다.

○ 이런 잘못된 논리가 횡횡하던 시기에, 마침내 ‘대통령 직 인수위원회’가 출범하였습니다. 물 만난 고기떼처럼, 우리나라 국민건강보험의 운명을 걱정하는 사람들이 갑자기 늘어났습니다. 대선 시기 현 정부의 탄생에 기여한 공신들, 대한의사협회, 대한병원협회, 의료시장주의 학자들, 삼성생명 등 금융자본과 이해를 같이 하는 사람들, 과거 의료보험 조합주의의 주역들이 그들입니다. 이들은 많은 이야기를 쏟아냈습니다. 현행 국가주도 단일보험자 국민건강보험을 다수의 보험자들로 쪼개서 서로 경쟁을 시키자는 ‘신 조합주의 의료보험’방식에서부터 아예 국민건강보험을 없애버리고 싱가포르 방식인 의료저축계좌제도(Medical Saving Account)를 도입하자는 주장, 민간의료보험을 활성화하여 국민건강보험과 경쟁시키자는 방안, 내국인에게도 영리법인 의료기관을 허용하여 민간의료보험과 짝을 짓게 함으로써 국민건강보험의 역할을 축소하자는 견해 등이 그것이다. 이들 주장의 공통점은 현행 국민건강보험을 지금의 발전 경로대로 더 이상 발전시키지 말고, 다른 길을 찾자는 것인데, 이는 국민건강보험 자체가 싫어서라기보다는 다른 의도가 배후에 숨어있는 경우가 대부분이었습니다.

○ 그러던 어느 날 인수위원회로부터 현행 건강보험 당연지정제도를 폐지 또는 완화하겠다는 소식이 흘러나왔습니다. 만약 이것이 현실화된다면, 가장 급진적인 형태의 국민건강보험의 와해 또는 축소와 함께 의료민영화의 완성으로 이어지는 시나리오였습니다. 현행 건강보험 당연지정제도에 의하면, 우리나라의 모든 의료기관은 법적으로 당연히 국민건강보험공단과 의료서비스 제공 계약을 맺어야 하고, 따라서 건강보험 환자의 진료를 거부할 수 없으며, 의료서비스 제공에 있어서도 건강보험 의료수가의 적용을 비롯한 각종 공익적 규제를 수용해야 합니다. 만약 이것이 폐지될 경우, 소위 경쟁력 있는 의료기관들이 낮은 건강보험 의료수가가 아닌 높은 의료비를 청구할 수 있는 일반 환자나 민간의료보험 환자를 주로 진료하게 되고, 당연히 국민건강보험 환자를 보지 않으려 할 것입니다. 더욱 심각한 것은 민간의료보험 회사들이 이 틈을 더 키워 의료수요의 대부분을 민간의료시장에서 충족케 하는 의료제도의 민영화 구조를 만들려 할 것입니다.

○ 이때부터 각종 포털사이트와 주요 인터넷 언론의 게시판에는 건강보험 당연지정제도의 폐지를 반대하는 서명운동이 일어납니다. 삽시간에 인수위원회와 새 정부의 건강보험 당연지정제도 폐지를 반대하는 여론이 크게 형성되었습니다. 이에 놀란 인수위원회와 여당은 애써 무시하거나 발뺌을 하였고, 진보정당을 포함한 모든 야당들은 한 목소리로 당연지정제도의 폐지를 비난하고 정치적으로 반대하였습니다. 어찌된 일인지, 이 시기에 국민건강보험을 그토록 저주하던 그 많던 친정부 의료시장주의자들의 목소리는 거의 들리지 않았습니다. 곧바로 정국은 4월 총선 국면으로 접어들었고, 지금까지 대한민국 총선의 역사에서 국민건강보험이 이렇게 핵심적인 선거 이슈가 된 적은 없었습니다. 이러던 시기에 경제부처는 대통령 업무보고에서 내국인 영리법인 병원을 허용하고, 민간의료보험의 활성화를 추진하겠다는 취지의 정책 방안을 발표하였습니다. 시민사회단체들과 야당의 반대와 우려가 심각해졌고, 여론이 나빠지자 한나라당이 먼저 건강보험 당연지정제도의 폐지를 추진하지 않겠다는 발표를 하게 되고, 뒤이어 보건복지가족부도 공식적으로 이러한 내용의 발표를 하였습니다. 이로써 건강보험 당연지정제도의 폐지를 둘러싼 갈등은 수면 아래로 내려가게 되었습니다.

○ 이번에는 의료민영화 논쟁이 벌어집니다. 한나라당과 정부로서는 건강보험 당연지정제도를 그대로 유지하고, 국민건강보험 제도를 네덜란드 방식으로 개편하지 않고, 현 상태를 최대한 유지하겠다는 입장을 밝힌 것으로 모든 것이 종결되기를 희망하였습니다. 상황은 보건복지가족부의 뜻대로 되지 않았는데, 이명박 정부의 기획재정부와 민간보험업계가 ‘내국인 영리법인 병원 허용’과 ‘민간의료보험의 활성화 조치’를 요구하였고, 때마침 촛불의 항거가 시작되었기 때문이었습니다. 촛불집회가 계속되면서, 세간에는 ‘건강보험 민영화’라는 말과 함께 ‘의료민영화’라는 용어가 함께 사용됩니다. 인터넷상에서 이 분야의 전문가가 아닌 일반 네티즌들이 엄밀한 의미 구분 없이 이 용어들을 혼용하였던 것입니다. 그러자 정부는 이를 ‘괴담’이라 칭하고, 인터넷에 흘러 다니는 괴담을 질타하였습니다. 정부는 건강보험을 민영화할 계획이 없는데, 누리꾼들이 자꾸 ‘건강보험 민영화’라는 말을 하는 것은 ‘괴담’이라는 뜻이었습니다. 필자는 정부의 이 말을 믿습니다. 실제로 어떤 정신 나간 정부가 국가가 법률로 운영하는 사회의료보장제도인 국민건강보험을 민영화하겠습니까? 여기서 민영화라는 말은 가스공사나 인천국제공항공사를 민영화한다고 말할 때의 민영화처럼 정부의 지분을 매각하거나 운영을 민간에 위탁하는 것을 의미합니다. 이런 의미에서 국민건강보험을 민영화를 하겠다는 정신 나간 소리를 할 정부는 당연히 없을 것이기 때문에, ‘건강보험 민영화’를 추진할 계획이 없다는 정부의 발표는 사실인 것입니다. 그리고 ‘건강보험 민영화’라는 용어를 논리적으로 있는 그대로의 의미대로 사용하고 유포하는 경우, 확실히 이것은 ‘괴담’임에 분명합니다.

○ 그렇다면, 이 ‘괴담’의 배후는 누구일까요? 정부의 생각대로, 인터넷 공간을 휘젓고 다닌 누리꾼들이 ‘괴담’의 배후였을까요? 정확히 말하자면, 당시 국민건강보험공단을 민간에 매각한다거나 공단의 운영을 민간에 위탁한다고 여긴 누리꾼들은 거의 없었을 것입니다. 인수위원회에 이어 현 정부의 경제부처가 순차적으로 나서서, ‘내국인 영리법인 병원의 허용’과 ‘민간의료보험의 활성화’ 추진 계획을 내놓았고, 이명박 대통령을 면담한 자리에서 대형 생명보험회사의 회장이 ‘국민건강보험의 개인별 질병정보’를 민간보험회사와 공유하게 해달라는 요청을 하는 상황에서, 누리꾼들은 이렇게 나가서는 안 된다는 생각, 우리나라 국민건강보험제도가 완전히 망가지겠다는 생각을 하였던 것입니다. 이것을 일부는 ‘건강보험 민영화’로, 다른 누리꾼들은 ‘의료민영화’로 표현하였던 것입니다. 전문가를 자처하는 필자의 관점에서 보면, 이러한 상황에 가장 잘 부합하는 용어는 ‘건강보험 민영화’가 아니라 ‘의료민영화’입니다. 그러면 이제 정리를 해 봅니다. 인터넷에 떠돈 ‘건강보험 민영화’라는 ‘괴담’의 배후는 누구입니까? 필자는 이명박 정부, 특히 현 정부의 경제부처라고 생각합니다. 경제부처가 ‘내국인 영리법인 병원의 허용’과 ‘민간의료보험의 활성화’를 추진 계획을 발표하지 않았다면, 또는 촛불의 우려가 극심할 때 정부가 나서서 ‘의료민영화’를 추진하지 않겠다고 발표했더라면 모든 종류의 ‘괴담’은 한 순간에 사라졌을 것입니다. 그런데 정부는 그렇게 하지 않았습니다. 촛불집회가 최고조에 달했을 때조차도, 이명박 대통령은 대국민 담화에서 ‘의료민영화’를 추진하지 않겠다는 말 대신에, ‘건강보험 민영화’를 추진할 계획이 없다는 발표를 하였습니다. 이제 정리가 되는 것 같습니다. 현 정부는 ‘건강보험 민영화’는 추진하지 않지만, ‘의료민영화’는 추진하겠다는 강력한 의지를 가지고 있는 것입니다. 그러니, 시민사회단체들과 촛불의 집요한 ‘의료민영화’ 반대와 포기 요구에도 불구하고, 정부는 ‘건강보험 민영화’를 하지 않겠다는 동문서답만을 반복했던 것입니다.

○ ‘의료민영화’란 무엇입니까? 의료민영화의 개념에 대한 정확한 이해가 요구됩니다. 의료민영화가 의미하는 바가 우리사회의 의료시장주의와 의료공공주의 간에, 여당과 야당 간에, 보수와 진보 간에 각기 다르다면, 우리사회의 소통 부재는 국가적 불행이 아닐 수 없습니다. 양자 간에 대화와 타협은커녕, 서로 다른 종류의 언어를 사용하는 것과 다르지 않기 때문입니다.

국가의료제도의 공공성 수준과 의료민영화

○ 의료민영화는 ‘국가의료제도의 민영화’ 또는 ‘국가의료제도의 자본주도 시장화’를 의미합니다. 우리가 영화 ‘식코’에서 보았듯이, 미국의 경우가 정확하게 이 개념에 부합하는 국가의료제도를 가지고 있습니다. 영국이나 스웨덴, 또는 독일이나 프랑스 같은 유럽 선진국 의료제도에서 일부 시장적 방식이 도입되고, 또는 일부 자본 투자가 일어났다고 해서 이들 국가의 의료제도가 민영화되었다는 의미의 ‘의료민영화’라는 말을 사용하지는 않습니다. 물론, 특정 부분이 공공으로 있던 것에서 민간으로 바뀌었다는 의미에서 민영화(Privatization)라는 말을 사용할 수는 있으나, 이러한 부분적 현상을 국가의료제도의 민영화라고 표현할 수는 없다는 의미입니다. 의료민영화 개념 설명의 진전을 위해서, 먼저 국가의료제도의 구조와 개념부터 살펴보도록 하겠습니다.

○ 사회경제적으로 소외된 계층의 충족되지 않은 의료요구에 대응하기 위해서 국가의 역할이 필요하다는 ‘선별주의 복지국가’의 관점에서건, 사회적 권리로서의 건강권에 의거하여 형평성 있는 의료, 질 높은 의료에 대한 전체 국민의 보편적 요구가 커지고 있는 상황에 부응하려는 ‘보편주의 복지국가’의 관점에서건 간에, 오늘날 모든 현대 국가는 국가 수준에서 나름의 보건의료제도, 또는 국가의료체계를 가지고 있습니다. 다음의 그림에서 보는 바와 같이, 국가의료체계는 의료자원의 개발, 조직, 서비스 전달, 재정체계, 관리체계 등 5개의 하위요소로 구성되어 있습니다. 이를 크게 구분하자면, 국가의료체계는 의료자원을 개발하여 의료서비스를 생산하고 필요로 하는 국민들에게 전달하는 일련의 과정인 ‘의료제공체계(Health Care Provision)’와 의료서비스의 구매와 사용에 필요한 재원을 조달하여 필요한 때 적절하게 지출하도록 하고 이를 관리하는 ‘의료재정체계(Health Care Financing)’로 구성됩니다.

[그림 ] 국가의료체계의 개념도 (Kleczkowski 등, 1984)

○ 이제 우리는 의료제공체계와 의료재정체계라는 두 개의 변수를 사용하여 국가 간 비교를 함으로써, 한 국가의 의료제도가 가지는 총체적 특성을 구분할 수 있습니다. 의료민영화의 개념을 분명히 하려면, 이들 두 변수의 공공성 정도 즉, 의료서비스 제공제계와 의료재정체계의 공공성 정도를 국가 간 비교를 통해 전체적으로 살펴봄으로써 ‘의료민영화'의 개념을 따져 들어가는 것이 좋을 것 같습니다.

우리나라 의료제공체계의 공공성 수준

○ 우리나라 의료제공체계의 공공성은 병원 수 기준으로는 10%에도 미치지 못하고, 병상 수 기준으로는 18% 정도에 불과하여 자유시장주의 의료체계 (민영의료체계)를 가지고 있는 미국 (공공병원 25%, 공공병상 33%)에도 크게 뒤집니다. 의료이용의 형평과 사회적 책임을 중시하는 유럽 선진국들에서는 의료제공체계의 공공성 비율이 60% 이상 (사회의료보험 형 대륙 국가들), 또는 거의 100% (영국과 스웨덴 등 국영의료제도 국가들)에 이르는 것과 크게 대조를 이룹니다. 또, 우리나라 민간병원들은 중소 규모로 운영되는 개입사업자 병원을 제외하면 모두 외형적으로는 비영리법인 병원임에도 불구하고 이윤을 추구하는 경향이 강하여 유럽의 비영리 지역병원들과는 행태가 많이 다릅니다. 그럼에도 미국에서 보는 주식회사  ‘영리법인 병원’은 우리나라에서 경제자유구역의 외국인 투자 병원을 제외하고는 허용되지 않고 있습니다.

우리나라 의료재정체계 (주로, 국민건강보험)의 공공성 수준

○ 국민의료비는 국가 차원에서 연간 소비된 보건의료비의 총액을 말하는데, 이 국민의료비 구성의 공공성 정도를 국제적으로 비교하기 위해서 ‘국민의료비 중 공공지출의 비율’ 지표를 사용하고 있습니다. 우리나라의 ‘국민의료비 중 공공지출의 비율’은 1990년에 37.4%였으나 꾸준히 증가하여 2005년 현재 53.0%입니다. 이는 경제협력개발기구 (OECD) 국가들 중 멕시코, 미국, 그리스 다음으로 가장 낮은 수치인데, OECD 국가들의 평균은 72.1%입니다. 아래의 표에서 보는 바와 같이, 국영의료제도(NHS)를 운영하고 있는 영국과 스웨덴은 85%를 상회하는 수준이고, 프랑스와 독일은 77%를 상회하는데 비해, 미국은 45%에 불과합니다. 그러므로 우리나라 의료재정의 공공성 수준이 OECD 국가들의 평균치에 도달하려면 ‘국민의료비 중 공공지출의 비율’이 지금보다 20% 포인트 정도 더 높아져야 하고, 유럽 선진국을 따라가려면 25%-30% 포인트 정도 더 높아져야 합니다.

[표 ] 국민의료비 중 공공지출 비중

구분	‘60	‘65	‘70	‘75	‘80	‘85	‘90(A)	‘95	‘00	‘05(B)	B-A
영국	85.2	85.8	87.0	91.1	89.4	85.8	83.6	83.9	80.9	87.1	3.5
스웨덴			86.0	90.2	92.5	90.4	89.9	86.6	84.9	84.6	-5.3
프랑스	62.4	71.2	75.5	78.0	80.1	78.5	76.6	78.6	78.3	79.8	3.2
독일			72.8	79.0	78.7	77.4	76.2	81.6	79.7	76.9	0.7
한국						30.0	36.6	35.7	46.8	53.0	16.4
미국	23.3	22.5	36.3	40.9	41.1	39.5	39.4	45.3	43.7	45.1	5.7
자료: OECD. OECD Health Data. 2007.

○ 의료재정체계에서 우리나라가 미국보다 나은 것은 미국은 의료재정의 공공성 수준이 45.1%인데 비해 우리나라는 53%라는 점과 미국은 65세 이상의 노인과 빈민을 합친 27%의 인구를 제외한 나머지 73%의 국민들을 포괄하는 공적 의료보장제도가 없는데 비해, 우리나라는 전체 국민을 포괄하는 보편적 의료보장제도를 가지고 있다는 점입니다. 우리나라와 미국 간에 의료재정체계의 공공성 수준을 단순 비교하자면 도토리 키 재기 (의료공급체계의 공공성은 미국이 더 높고, 의료재정체계의 공공성은 한국이 더 높음) 같지만, 사실은 전체 국민을 포괄하는 의료보장제도가 있는가, 없는가는 하늘과 땅만큼이나 차이가 큽니다.

공공성 수준을 기준으로 본 우리나라 국가의료제도의 위치

○ 법정 의료보험제도가 도입된 1977년 이래 지난 30년 간 우리나라의 국가의료제도는 의료재정체계를 중심으로 급속한 발전을 이룩해 왔으며, 최근에는 대만과 함께 세계적으로도 모범적인 사례로 손꼽히고 있습니다. 국제사회에서 한국과 대만의 국민건강보험 성공 사례가 모범으로 많이 거론되고 있습니다. 지금까지 논의한 것을 종합하기 위해서 다음의 그래프를 한 번 살펴보겠습니다.

[그림 ] 주요국과 비교를 통해서 본 우리나라 국가의료제도의 위치

자료: 이상이 등. 「국민건강보험(NHI)의 개념정립과 발전방향」. 국민건강보험공단. 2006.

○ 우리나라는 대만과 함께 4사분면에 위치해 있습니다. 의료재정의 공공성 비율이 그나마 50%를 겨우 넘어서는 53%이므로 대만과 함께 4사분면에 있는 것입니다. 여차하면 우리나라가 미국과 같은 3사분면으로 이동해 버릴 것 같습니다. 물론, 앞서 살펴본 바와 같이, 우리나라 의료재정의 공공성 비율이 50% 이하로 낮아져서 미국과 같이 3사분면에 가더라도 우리나라 국가의료제도는 미국과는 질적으로 다릅니다. 이는 의료재정체계가 국민을 포괄하는 제도적 범위가 노인 등 일부 국민에 국한된 미국과는 달리 우리나라는 전체 국민이 국가의료보장체계 안에 포함되어 있기 때문입니다. 최소한 지금으로서는 그렇습니다. 그러나 현재도 아슬아슬하게 4사분면에 들어있을 정도로 의료재정체계의 공공성 수준이 미약한데, 장차 이 공공성 수준이 점차 낮아지고, 줄어든 빈 공간을 미국식 민간의료보험이 법적으로 허용되어 이 공간을 차지하게 된다면, 상황은 크게 나빠집니다. 미국 의료제도를 닮아가게 되는 것입니다.

의료민영화의 개념과 분석

○ 의료제공체계가 거의 100% 공공인 체제가 역사상 존재하였는데, 구 동구권 사회주의 국가들이 그랬습니다. 현재, 영국과 스웨덴 등 국영의료제도 (NHS)를 운영하는 국가들에서도 의료제공체계의 공공성 수준은 90%-95%를 상회합니다. 유럽의 대부분 선진국들도 공공병원의 비중이 60% 이상입니다. 그리고 유럽의 많은 선진국들은 영리법인 병원을 법적으로 허용하고 있습니다. 종교적 성격의 지역사회 비영리병원들도 많습니다. 이들 유럽 선진국에서 적게는 1%-2%, 많게는 10% 정도의 영리법인 병원이 존재한다고 해서 의료제공체계의 민영화 또는 국가의료제도의 민영화로 간주하지 않습니다. 이들 나라에서 의료제공체계의 주도적 성격은 여전히 강력하게 공공이거나 또는 공공의 통제 하에 있기 때문입니다.

○ 그런데 우리나라는 어떤가요? 공공병원의 비중이 10%에도 미치지 못합니다. 의료민영화 체제인 미국도 공공병원의 비중이 25% 정도인데, 이보다도 낮은 것입니다. 그럼에도 우리나라 의료제도를 제대로 연구한 학자들은, 미국과는 달리, 한국의료제도를 ‘의료민영화 체계’라고 말하지 않습니다. 단지, 민간의료기관이 압도적으로 의료서비스 제공을 주도하고 있고, 영리 추구 성향이 강하여 ‘시장과 경쟁의 과잉’으로 인한 폐해가 있다는 것은 문제로 많이 제기되고 있습니다. 우리나라 의료제도가 의료제공체계의 압도적 민간 우위, 그래서 시장과 경쟁의 과잉이 존재함에도 불구하고, ‘의료민영화체계'로 간주되지 않는 것은 보편적 국민건강보험이 민간 중심의 의료공급체계를 효과적으로 통제하고 있기 때문입니다. 의료서비스 제공을 민간이 담당하든, 공공이 담당하든, 국가 또는 사회적으로 바람직 방향으로 통제될 수만 있다면 나머지의 차이는 무시될 수 있는 수준의 것입니다. 이렇게 우리나라 민간의료기관들이 국민건강보험체계 속에서 효과적으로 통제될 수 있는 것은 주식회사 병원인 ’영리법인 병원‘이 존재하지 않기 때문입니다.

○ 만약, 민간병원이 전체 병원의 90% 이상을 점하고 있는 우리나라에서 주식회사 병원이 허용된다면, 그래도 국민건강보험이 민간중심의 의료제공체계를 효과적으로 통제할 수 있을까요? 이것이 핵심입니다. 물론, 상식을 가진 사람이라면, 이것이 불가능함을 잘 알 것입니다. 민간병원이 압도적인 현 조건에서 주식회사 병원이 허용되면, 그렇지 않아도 영리추구 성향이 강한 민간병원들과 병원사업에 신규 진출하려는 대기업들이 주식회사 병원을 설립하려 할 것입니다. 한 번 둑이 무너지면 주식회사 병원들이 급속하게 늘어날 것입니다. 이들 신규 주식회사 병원들은 삼성의료원과 현대아산병원 등 기존의 재벌병원들이 1990년대 초반, 의료시장에 진입하였던 당시에 그랬던 것처럼 ‘병원의 영리 및 고급화 경쟁’을 주도하며, 국민의료비를 폭등시킬 것입니다. 더욱 나쁜 것은 이들 신규 진입한 주식회사 병원들이 기존의 비영리병원이나 개인사업자 병원들까지 고급화와 과잉진료 경쟁으로 끌어들이게 되고, 공공병원과 비영리법인 병원을 포함한 우리나라 의료공급체계 전반이 이윤추구를 강화하는 방향으로 움직이게 됩니다. 이것을 ‘뱀파이어 효과’라고 합니다.

○ 이런 상황에서는 국민건강보험이 재정적으로 견뎌낼 수 없게 됩니다. 보장성 수준은 시간의 경과와 함께 지속적으로 낮아지고, 결국에는 국민으로부터 외면 받게 될 것입니다. 이와 반대로, 민간의료보험에게 의료법 상의 ‘알선 금지’ 조항이 해제되는 기회가 주어진다면, 즉 민간의료보험이 의료기관과 의료수가와 의료서비스의 질 등에 대해 직접 계약을 맺고, 민간의료보험 가입자의 진료비를 보험회사가 의료기관에게 직접 지불하는 미국식 민간의료보험제도가 실현된다면, 민간의료보험은 급성장하면서 우리나라 의료재정체계를 주도하게 될 것입니다. 민간의료보험에게 이런 호조건이 주어지지 않더라도, 주식회사 병원이 많이 생겨만 주면, 그리고 ‘뱀파이어 효과’로 인해 건강보험의 보장성 수준이 더 떨어져 주기만 하면, 민간보험회사들은 주식회사 병원과는 직접 계약을 맺고, 국민건강보험 요양기관인 다른 의료기관들에 대해서는 국민건강보험의 보장성이 줄어든 공간만큼을 현재 출시되고 있는 ‘실손형 민간의료보험 상품’으로 공략하면, 앞의 경우와 마찬가지로 우리나라 의료체계를 민간보험이 주도하게 됩니다. 민간보험회사는 모두가 아는 바와 같이 금융자본입니다. 영리법인 병원에 투자된 자본도 금융시장인 자본시장에서 조달된 것입니다. 오직 돈벌이를 목적으로 하는 금융자본이 의료공급체계와 의료재정체계를 지배하는 상황이 오는 것입니다. 우리는 이것을 ‘국가의료제도의 민영화, 또는 약칭하여 의료민영화’라고 부릅니다.

○ 싱가포르는 가장 개방된 도시국가입니다. 우리나라의 많은 의료시장주의자들과 경제부처 고위 관료들이 참고할 사례로 주로 인용하는 주식회사 병원들의 출생지이기도 합니다. 현재도 파크웨이 그룹이나 레플즈 병원은 아주 유명한 주식회사 영리법인 병원입니다. 그런데 이들은 싱가포르 병원의 약 80% 이상이 공공병원이라는 사실은 모르고 있거나, 알더라도 애써 말하려 들지 않습니다. 그렇습니다. 싱가포르는 전체 병원의 80% 이상이 공공병원입니다. 나머지 20%도 채 안 되는 병원에 대해서 주식회사 병원을 하든, 비영리 병원을 하든, 싱가포르 정부는 개의치 않습니다. 이 80% 이상의 압도적 공공성으로 의료제공체계의 공공 우위를 견지하겠다는 것입니다. 앞서 수차례 언급되었지만, 우리나라는 공공병원의 비율이 10%에도 미치지 못함을 다시 한 번 상기하고자 합니다. 이런 상황에서 주식회사 병원 설립을 허용한다면, 아마 OECD 국가들 중에서는 최초의 일이 될 것입니다.

○ 이번에는, 우리나라 의료재정체계의 공공성을 중심으로 의료민영화의 개념을 살펴보겠습니다. 우리나라는 의료재정체계의 공공성 수준이 53%에 불과하여 미국의 45%에 가깝습니다. 유럽 선진국의 70%-90%에는 한참 뒤지는 수준입니다. 그럼에도 불구하고 미국과 달리 우리나라 의료제도가 ‘의료민영화 체제’로 분류되지 않는 것은 전체 국민을 포괄하고 있는 ‘보편주의 의료보장제도’를 채택하고 있다는 점 때문입니다. 참 아슬아슬 하지 않습니까? 10%도 안 되는 공공병원에, 53%의 공공재정이라니, 미국의 각각 25%와 45% 공공성 수준과 별 차이가 없지만, 하늘과 땅만큼의 차이 (캐나다의 연구기관인 ‘컨퍼런스 보드’에 따르면, 우리나라는 OECD 국가 중 국가의료제도의 성과가 5위, 미국은 꼴찌 수준)가 나는 것입니다. 그 이유가 분명해졌습니다. 전체 국민을 포함하는 국민건강보험 재정체계를 통해서 민간주도의 의료공급체계를 효과적으로 통제했기 때문입니다.

○ 그런데 현재 우리나라 의료재정체계에 위기의 징후가 나타나고 있습니다. 대형 생명보험회사들이 ‘실손형 의료보험 상품’을 출시하였기 때문입니다. 서론에서 살펴보았듯이, 이명박 정부 들어, 국민건강보험의 보장성은 줄어들고, 국민의 의료욕구는 커지는데, 이 틈을 ‘실손형 의료보험 상품’이 채우고 들어온 것입니다. 생명보험회사들은 장차 이 틈을 더 벌리면서 ‘실손형 의료보험 상품’을 국민 생활의 필수품으로 만들어 버릴 것입니다. 좋은 병원에서 좋은 의료서비스를 받고 싶으면, ‘실손형 의료보험 상품’을, 그것도 비싼 것을 구매할 수밖에 없게 될 것입니다. 현재 우리나라에서는 이렇게 의료재정체계를 중심으로 ‘의료민영화’가 차곡차곡 진행되고 있는 것입니다. 이러한 방법은 금융자본의 입장에서는 다소 시간이 걸리는 ‘돌아가는 방법’입니다. 그러므로 좀더 ‘급진적인 방법’, 즉 영리법인 병원이 많이 들어서도록 하고, 보험회사와 의료기관 간의 직접 계약이 허용되는 방식이 가장 선호됩니다. 그러므로 이들 금융자본과 경제부처의 관료들, 이에 영합한 정치세력 등은 장차 지속적으로 ‘영리법인 병원의 허용’과 ‘민간의료보험의 활성화 조치’를 시도할 것입니다. 세상에는 급진적인 방법만 있는 것이 아니므로, 앞서 보았듯이, 의료민영화 추진세력은 ‘실손형 의료보험 상품’의 시장 영역을 지속적으로 확대하는 전략을 끈질기게 추구해 나갈 것입니다. 여기에 크게 도움이 되는 것이 국민건강보험공단이 보유하고 있는 ‘개인별 질병정보’의 활용입니다. 2008년 봄, 대형 생명보험회사 회장이 이명박 대통령을 만난 자리에서 직접 개인질병정보의 공유를 요청할 정도로 중요한 일입니다. 물론, 이것이 없다고 ‘실손형 의료보험 상품’의 영향력을 확대하는 일이 불가능한 것도 아닙니다. 더 중요한 것은 국민건강보험의 보장성 수준입니다. 국민건강보험의 보장성 수준이 지금보다 더 낮아져 주기만 하면, 장차 승리는 ‘실손형 의료보험 상품’에게 돌아갈 것입니다. 국민건강보험의 재정규모가 전체 의료비의 40% 수준에 머물고, 민간의료보험의 재정규모가 50%를 차지한다면, 이 때에도 국민건강보험이 전체 국민을 포괄하고 있다는 이유 하나만으로 민간병원이 압도하는 의료제공체계를 효과적으로 통제할 수 있겠습니까?

글을 맺으며

○ 1990년대 초에 들어서 우리나라 재벌병원들은 한국의료제도에 긍정적 또는 부정적 영향을 모두 미쳤으나, 이것이 의료민영화를 의미하는 것은 아니었습니다. 오래 전부터 손해보험사들이 ‘실손형 의료보험 상품’을 판매해 왔었지만, 그것은 한국의료제도의 민영화와는 별 관련이 없었습니다. 그런데, 참여정부 시기부터 모든 상황이 달라지기 시작합니다. 참여정부의 경제부처와 일부정치세력이 지속적으로 영리법인 병원의 허용과 민간의료보험의 활성화를 주창하였고, 급기야 경제자유구역과 제주특별자치도에 외국인 영리법인 병원의 설립이 법적으로 허용되었고, 2005년에는 보험업법의 개정으로 손해보험사뿐만 아니라 생명보험회사들도 ‘실손형 의료보험 상품’을 판매할 수 있게 된 것입니다. 결국 의료민영화의 씨앗은 참여정부가 뿌렸고, 또 위와 같이 일부의 결실도 맺게 됩니다.

○ 참여정부 시기에 있었던 경제자유구역의 외국인 영리법인 병원 허용 과정을 잠시 반추해 보겠습니다. 2002년 말「경제자유구역 지정 및 운영에 관한 법률(이하 ‘경제자유구역법’)」이 제정되었는데, 이것이 영리법인 병원 도입의 발판 구실을 하게 되었습니다. 당시 법률 제정의 취지는 경제자유구역에 투자하고 들어와 거주할 외국인들을 위한 진료공간으로서 병원을 설립해야 한다는 것이었습니다. 결국 제정 당시에는 외국인 진료를 위한 전용병원임에도 불구하고 영리법인 병원을 허용하지 않았던 것입니다. 또한, 외국인 전용병원으로의 위상을 인정하여, 이 병원의 한국인 진료는 허용하지 않았습니다. 그러던 것이 2004년 말 시민사회의 거센 반대에도 불구하고 참여정부는 외국인 전용병원에 한국인 진료를 허용하고 한다고 법률을 살짝 바꾸어 놓더니, 2005년 1월 27일 경제자유구역법을 또 다시 개정하여 외국자본이 세운 병원에 대하여 ‘영리법인’을 허용하기에 이르렀습니다. 더군다나 그 병원이 내국인 진료까지 할 수 있도록 허용하고 있었으니, 외국인의 영리병원 투자가 현실화한다면 우리나라 사람들에게도 사실상 영리법인 병원 시대가 열리게 된 것입니다. 그리고 이러한 법률 조치는 2006년 2월 21일 제정된「제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을 위한 특별법」에 그대로 반영됩니다. 요약하자면, ‘외국인 전용병원 설립’에서 시작된 것이 결국은 ‘외국인 영리법인 병원의 허용’에까지 이르게 된 것입니다.

○ 그런데 이번에 이명박 정부는 이에 더해 내국인 영리법인 병원의 설립까지 허용하려는 것입니다. 2008년 봄과 여름에 걸쳐 제주특별자치도에서 일어난 내국인 영리법인 병원 허용 논쟁과 도민 사회의 갈등은 이것의 시발에 불과한 것입니다. 의료민영화 추진세력이 우리사회의 지배적 세력으로 존재하는 현재와 같은 조건 하에서는, 장차 이러한 시도와 이로 인한 사회적 갈등은 계속될 것입니다.

○ 이제 논의를 정리하자면. 한국의료제도가 ‘민영화’의 길로 가지 않으려면, 당장 다음과 같은 몇 가지 조치를 취해야 합니다. 첫째, 내국인 영리법인 병원의 허용 시도를 중단해야 합니다. 둘째, 국민건강보험의 보장성 수준에 해당하는 의료재정체계의 공공성 수준을 현재의 53%에서 75%수준으로 끌어올려야 합니다. 이를 위해서는 큰 틀에서 사회정치적 합의를 추진해야 할 것입니다. 현재 25조원인 건강보험재정 규모를 당장 35조원으로 늘리면 됩니다. 현 정부가 26조원 규모의 감세를 단행하는 것에 비하면, 이것은 비교적 쉬운 일에 해당합니다. 셋째, ‘실손형 의료보험 상품’을 활성화하는 조치를 포기하고, 이를 적절하게 규제하는 법률을 만들어야 합니다. 그리고 국민건강보험의 보장성 수준이 현재보다 최소 20% 포인트 이상 더 높아진 상태에서 민간의료보험이 국민건강보험을 일부 보완하는 기능을 수행하도록 적절한 역할을 부여하는 방안을 찾는 것이 옳습니다.

건강보험과 한국 보건의료의 발전전략

이진석 (서울의대 교수)

건강보험과 한국 보건의료의 발전전략

- 국민건강권 보장을 위한 건강보험의 개혁 과제 -

이진석 (서울의대 교수)

건강보험 30년의 성과

○ 우리나라 건강보험은 1977년 500인 이상 사업장 노동자를 대상으로 실시된 이래, 국민의 의료접근성을 제고하고, 국민 건강을 향상하는데 크게 기여하였음. 사회보험 방식으로 의료보장제도를 운영하고 있는 다른 나라에서도 그렇듯, 우리나라 건강보험은 국민의 일상생활에 없어서는 안 될 필수품인 동시에 일상생활을 영위하는 삶의 방식으로 자리잡고 있음.

1975년 한국개발연구원의 보고서에 따르면, 당시 질환자 중에서 어떤 의료서비스도 이용하지 못하는 비율이 40%에 이르렀음. 그러나 1977년 건강보험 출범과 1989년 전국민건강보험 달성 이후, 국민의 의료서비스 접근성이 획기적으로 향상되었음.  2006년 통계청 조사에 따르면, 질환자 중 미치료자 비율은 7% 수준으로 크게 줄어든 것으로 나타났음.

1960-70년대 우리나라 국민의 건강수준은 외국과 비교하기조차 부끄러울 정도였음. 그러나 현재는 대부분의 국제보건지표 비교에서 선진국 평균에 근접하였거나 오히려 선진국을 상회하는 성과를 보이고 있음.

Saltman RB. Social health insurance in perspective: the challenge of sustaining stability. In: Saltman RB, Busse R, Figueras J, editors. Social health insurance systems in western Europe. Open University Press, 2004

○ 계층, 집단, 지역, 남녀를 아우르는 사회통합도 지난 건강보험 30년의 중요한 성과임. 건강보험은 건강과 질병 문제를 제각각 능력껏 해결하는 것이 아니라 사회적 연대를 통해 해결하는 것을 기본 가치로 삼는 사회보장제도임. 건강보험은 경제발전을 위해 거칠게 달려온 지난 30년을 우리 사회가 분열되지 않고 힘을 모아 헤쳐 나올 수 있도록 도왔던 버팀목 중의 하나였음.

건강보장미래전략위원회. 건강보장 미래 전략. 보건복지부, 2007

○ 특히, 세계에서 가장 단기간에 ‘전국민건강보험’을 실현함으로써 전국민이 골고루 의료서비스에 접근할 수 있는 기반을 마련한 것은 우리나라 건강보험의 가장 큰 성과 중의 하나로 국제적으로도 전국민건강보험을 성공적으로 실현한 모범사례로 손꼽히고 있음.

Deutsche Gesellschaft fur Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH. Social Health Insurance: A contribution to the international development policy debate on universal systems of social protection. Federal Ministry for Economic Cooperation and Development, 2005

Carrin G. and James C. Key performance indicators for the implementation of social health insurance. Appl Health Econ Health Policy 2005;4(1):15-22

건강보험 30년의 한계와 문제점

○ 그러나 지난 건강보험의 성과에도 불구하고, 우리나라 건강보험은 명실상부한 건강안전망의 기능과 역할은 여전히 담당하지 못하고 있는 실정임. 건강보험이 존재함에도 불구하고, 고액 중증질환으로 인한 가계 파탄이 끊이질 않고 있으며, 대다수 국민은 미래에 혹시 발생할지 모르는 중증질환에 대한 걱정을 항상 안고 살아가고 있음.

국민의 입장에서 본 건강보험의 한계와 문제점

“여전히 심각한 수준인 사회계층간의 건강 격차”

○ 1999년 이후 소득계층별 사망위험을 추적관찰한 한국보건사회연구원의 연구결과에 따르면, 저소득층은 고소득층에 비해 사망 확률이 최대 2.37배 더 높은 것으로 나타났음.

[그림 ] 연령 보정 가구소득 수준별 사망위험 상대비

(자료: 한국보건사회연구원, 2004)

“날이 갈수록 심화되는 사회계층 간의 의료이용 불평등”

○ 사회경제적으로 열악한 위치에 처해 있는 사람들은 그렇지 않은 사람들에 비해 건강 상태가 전반적으로 열악하고, 더 많은 의료서비스를 필요로 하는 것이 일반적임. 그러나 실제로는 하위계층의 의료이용량은 상위계층의 1/3 수준에 불과하며, 이 같은 의료이용의 불평등은 최근 들어 한층 심화되고 있음.

[그림 ] 건강보험 적용 상․하위 20% 계층의 연도별 총 진료비와 총내원일수

(자료: 건강보험통계)

○ 사회계층 간의 건강수준과 의료이용의 격차를 완전히 해소하는 것은 불가능함. 개인의 건강수준과 의료이용은 보건의료체계 뿐 아니라 다양한 사회적, 경제적, 정치적, 문화적 영향을 받기 때문임. 그러나 이 같은 건강수준과 의료이용 격차의 불가피성에도 불구하고, 정부정책을 통해 사회경제적 수준에 따른 건강수준과 의료이용의 불합리한 격차를 완화하는 것은 가능하며, 실제로 많은 국가에서 사회적 안전망의 확충을 통해 이를 달성하고 있음.

○ 따라서 우리가 주목해야 할 것은 ‘사회계층간 격차’ 그 자체이기 보다는 ‘사회계층간 격차의 경향성’임. 즉, 건강수준과 의료이용의 격차가 감소하는 경향이라면 해당 국가의 보건의료정책이 정상적으로 작동하고 있는 것으로 평가할 수 있음. 그러나 이런 격차가 확대되는 경향이라면, 해당 국가의 보건의료정책에 뭔가 심각한 결함이 있는 것으로 평가할 수밖에 없음. 불행하게도 우리나라는 후자의 경우에 속함.

“과중한 의료비 지출에 허리가 휘청거리는 가계”

○ 건강보험 지역가입자 중 월소득의 20% 이상을 보건의료지출에 사용하는 가계 비율이 지속적으로 늘어나고 있음. 특히 최하위 10% 소득계층은 월소득의 20% 이상을 보건의료지출에 사용하는 비율이 2001년 10.4%에서 2005년 22.3%로 급증하였음.

[그림 ] 건강보험 지역가입자 중 월 소득의 20% 이상을 보건의료지출에 사용하는 가계의 소득계층별 비율(자료: 한국보건사회연구원, 2006)

○ ‘파국적 의료비 지출 가구’에 해당하는 ‘가처분소득의 40% 이상을 보건의료지출에 사용하는 가구’ 비율 역시 2000년대 들어 지속적으로 증가하고 있는 추세임.

[그림 ] 가처분소득의 40% 이상을 보건의료지출에 사용하는 가구 비율

(자료: 권순만 등, 2007)

“날로 늘어나는 의료 사각지대”

○ 정부는 의료 사각지대 해소를 위해 2000년대 들어 의료급여 수급권자 규모를 지속적으로 확대했음. 그러나 이 같은 의료급여 수급권자의 확대에도 불구하고, 건강보험료를 3개월 이상 체납하여 의료 사각지대에 처할 위기에 놓인 가구 비율은 줄지 않고, 오히려 늘어나고 있음. 지역가입자 중 건강보험료를 3개월 이상 체납한 가구 비율은 전체 가입자의 25%를 상회하고 있음.

[그림 ] 의료급여 수급권자 규모와 건강보험료 체납가구 비율 현황

(자료: 보건복지부, 2007)

“일부 특수계층이 아닌 대다수 국민의 일상화된 불안: 고액 중증질환의 치료비 부담”

○ 고액 중증질환의 치료비 부담은 일부 취약계층에게만 국한된 문제가 아님. 어지간한 중산층조차도 고액 중증질환에 걸리면, 가계가 휘청거릴 정도의 비용 부담을 감수해야 하며, 이로 인해 중산층에서 빈곤층으로 추락하는 경우가 비일비재함. 따라서 대다수 국민이 언제 발생할지 모르는 고액 중증질환의 치료비 부담에 대한 일상적 불안을 안고 살아가고 있음.

서울 강서구 정순옥(57,여)씨는 2003년 6월 유방암 진단을 받은 지 8개월여 만에 기초생활보장 수급자가 됐다. 정씨는 2003년 8월 암 수술을 받았고 수술비와 항암치료비 등으로 1800만원을 냈다. 5년 동안 목욕탕에서 일하면서 모아 둔 돈을 거의 다 까먹었다.

이 과정에서 정씨에게 사회보험은 무용지물이나 마찬가지였다. 건강보험 혜택을 좀 보기는 했지만 적용 범위가 좁아 정씨가 내는 돈이 너무 많았다.

정씨는 병이 들기 전에는 한 달에 100만~200만원을 벌면서 남부럽지 않게 살았는데 지금은 정부의 생계보조비 34만원으로 약값을 대기조차 어렵다고 말한다. 현재 정씨의 재산은 월세방 보증금 200만원이 전부다.

(중앙일보, 2005.6.9)

○ 통계청 사회통계조사에서 우리나라 국민의 의료서비스에 대한 불만 이유를 조사한 결과, ‘치료비가 비싸다’는 점을 가장 큰 불만 이유로 지적하고 있음.

[표 ] 의료서비스에 대한 불만 이유

불만 이유	비싼 의료비	치료결과 미흡	진료 대기시간	불친절	불성실 진료	과잉진료	의료시설 낙후	기타
응답률(%)	27.2	22.9	17.5	11.1	9.2	6.6	2.7	2.7
자료: 통계청. 사회통계. 2006

○ 이처럼 일상화된 불안으로 인해 ‘민간의료보험’ 상품은 필수품이 되다시피 함. 2005년 기준으로 이미 성인 인구의 50% 이상이 민간의료보험 상품을 구매했으며, 이들이 민간보험사에 납부하는 민간의료보험료도 월 평균 10만원에 이르는 것으로 파악되었음. 2007년 기준으로 국민건강보험 적용 대상자 1인당 월평균 자가 부담 건강보험료가 2만4천원 수준이라는 사실을 감안할 때, 민간의료보험 상품 구매자는 무려 건강보험료의 4배에 이르는 비용을 민간의료보험료로 납부하고 있는 것임. 이처럼 다수의 국민이 민간의료보험 상품을 구매할 수밖에 없는 이유는 전적으로 ‘취약한 건강보험의 보장성’ 때문임.

국민건강보험공단, 2006; 보험개발원, 2006

[표 ] 민간의료보험 상품 구매 이유

구매 이유	과중한 진료비 대비	중증질환 발생시, 소득 상실 대비	평소 건강상태가 좋지 않아서	특별한 이유 없음	기타
응답률(%)	41.4	35.6	2.1	15.4	5.4
자료: 국민건강보험공단. 건강보험 가입자 가계방문조사 결과. 2006

“질병 치료비 걱정에서 벗어날 수 있는 충분한 비용 부담을 하고도 질병 치료비 걱정을 한시도 떨칠 수 없는 우리나라 국민”

○ 2006년 기준으로 우리나라 국민이 질병 치료를 위해 직접 부담한 비용은 법정 본인부담과 비급여 본인부담을 합쳐서 12조원에 이르고 있음. 그런데, 우리나라 국민이 매년 민간의료보험에 보험료로 납부하는 비용이 8~10조원에 이르는 것으로 알려져 있음.

2005년 보험개발원의 발표자료에 따르면, 2003년 기준으로 보험료 수입을 기준으로 한 민간의료보험의 시장 규모는 5조7천억원임. 그러나 이 통계는 농협, 우체국, 교원공제 보험을 제외한 것이므로 실제 시장 규모는 6조원을 상회할 것으로 예상됨. 2005년 정기택 등의 분석결과에서는 2003년에 이미 민간의료보험 시장 규모는 7조원에 도달했으며, 2005년에는 10조7천억원 규모에 달할 것으로 추계하고 있음. 2006년 국무총리 산하 의료산업선진화위원회의 자료에 따르면, 2004년 민간의료보험 시장은 4조3천억원에서 6조5천억원 규모인 것으로 알려져 있음. 이처럼 분석결과에 따라 민간의료보험 시장 규모가 다소 차이가 나지만, 민간의료보험 시장의 급속한 증대율을 고려할 때, 연간 시장 규모가 8조원에서 10조원에 이르는 것으로 추정하고 있음.

○ 즉, 산술적으로는 질병 치료에 소요되는 본인부담의 대부분을 해결할 수 있는 비용을 이미 부담하고 있는 것임. 그럼에도 불구하고, 대다수 국민이 질병 치료비 걱정을 한시도 떨치지 못하고 있는 것임.

[그림 ] 의료비 지출과 의료보장 재원 구성(‘06년 기준)

의료공급자 입장에서 본 건강보험의 한계와 문제점

○ 낮은 건강보험수가로 인해 박리다매 식의 진료 관행이 구조화되어 있으며, 건강보험의 제한적인 급여범위로 인해 비급여진료 팽창의 유인이 지속적으로 형성되고 있음. 박리다매 식의 진료와 비급여진료는 의료공급자의 수입을 보장하는 현실적인 수단으로 기능하고 있지만, 의료공급자의 전문가적 자긍심을 훼손하고, 결과적으로 의료공급자에 대한 국민의 불신과 건강보험에 대한 의료공급자의 불신을 조장하는 중요한 원인이 되고 있음.

대한의사협회에서 일차의료기관을 대상으로 자체 조사한 결과에 따르면, 조사대상의 42.3%가 건강기능식품 판매, 비만클리닉, 대체의학 시술 등으로 진료영역을 확장할 계획이 있다고 응답했음. 그러나 진료영역 확장의 대표격인 건강기능식품 판매 이유에 대해서는 ‘환자치료에 도움이 되기 때문’이라고 응답한 비율은 22.7%에 불과했음. 44.3%는 ‘수입을 위해서’ 혹은 ‘운영비 조달을 위해 할 수 없어서’라고 응답했으며, 33.0%는 ‘건강기능식품 판매를 반대’한다고 응답했음. 즉, 적지 않은 수의 의료인이 비급여 영역을 늘리고자 하는 의향을 가지고는 있지만, 이런 현실에 대해서는 의료인들 스스로도 그다지 반겨하지 않는다는 사실을 확인할 수 있음(대한의사협회 의료정책연구소. 일차 의료기관 경영실태조사. 2007).

○ 의료서비스의 양 통제가 불가능하고, 급여 항목에 대한 단가 통제만이 가능한 행위별수가제의 특성상, 보험자는 건강보험수가 통제에 더욱 치중할 수밖에 없음. 이로 인해 매년 이루어지는 건강보험수가 계약과정에서 보험자와 의료공급자 간의 갈등 상황이 반복적으로 표출되고 있음. 더욱이 개별 의료행위 단위로 이루어지는 진료비 심사과정에서는 이 같은 갈등 상황이 항상적으로 잠복해 있음. 이 같은 일련의 과정에서 건강보험에 대한 의료공급자의 불신과 불만이 더욱 증폭됨.

<행위별 수가제>

우리나라 건강보험은 의료공급자가 환자에게 제공하는 서비스 하나 하나에 가격을 매겨서 보상하는 ‘행위별수가제’를 채택하고 있음. 이 같은 보상 방식은 의료공급자로 하여금 서비스 제공량을 늘리는 경제적 유인을 제공하고 있음. 또한 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목을 수월하게 늘릴 수 있도록 보장하고 있음. 결과적으로 행위별수가제는 국민의료비를 통제 불가능한 수준으로 늘리고, 국민의 건강보험료 부담과 치료비 부담을 덩달아 늘리는 주된 원인으로 작용하고 있음.

○ 특히, 행위별수가제와 광범위한 비급여진료의 존재는 3차 대형병원의 병상 신증설을 뒷받침하는 물질적 토대로 작용하고 있음. 3차 대형병원의 무제한적인 병상 신증설과 외래진료 확장으로 인해 대형병원으로의 환자 쏠림 현상이 심화되고 있으며, 이는 동네 의원과 중소병원의 경영 악화와 진료 왜곡의 원인으로 작용하고 있음. 이로 인해 최근 의료기관 간의 갈등이 가시적으로 표출되고 있으며, 건강보험에 대한 의료계의 왜곡된 불만을 양산하는 요인으로도 작용하고 있음.

중소병원들 "빅5 싹쓸이 더 이상 못 참겠다"  중소병원협, DRG 수용-병상총량제 도입 등 대응 추진

대학병원들의 부분별한 몸집불리기와 인력 싹쓸이, 환자집중 현상 등에 대해 중소병원들이 반기를 들었다. 10일 열린 중소병원협의회 정기이사회에서 참석자들은 중소병원 활성화를 위한 2008년 정책과제와 활동목표를 논의한 자리에서 앞으로 대학병원들과 각을 세우는 한이 있더라도 할말은 하겠다는 입장을 분명히 했다. (중략) 정영호 인천한림병원장은 "대학병원들은 반대하고 있지만 중소병원 입장에서 볼 때 DRG를 도입하는 것이 유리할 수 있다"며 "회원들의 의견을 수렴해 이를 공식화할 필요가 있다"고 했다. 소화아동병원 이성식 원장은 "앞으로 무슨 일이 있어도, 빅5 병원과 각을 세우는 한이 있더라도 중소병원의 이익을 위해 뛰어야 한다"면서 "DRG가 터부시되고 있지만 중소병원들은 적극 수용하는 방안을 검토해야 한다"고 맞장구 쳤다. 이 원장은 "대형병원의 환자 집중현상과 무분별한 병상신증설 행위는 중소병원의 생존을 크게 위협하고 있다"며 "의료전달체계를 확립하고 지역별 병상총량제도를 도입하는 등 강력한 규제책을 마련해야 한다"고 강조했다. (중략) 한편 중소병원협회는 이날 올해 정책과제로 ▲의료시장 양극화 해결을 위한 의료전달체계 확립 ▲환자 대형병원 및 수도권 쏠림현상(빅5병원 환자 싹쓸이) 해결 ▲대형병원의 병상확대 경쟁을 막을 수 있도록 지역별 총량제 도입 ▲간호인력난에 따른 차등수가제 폐지 등을 잠정 선정하고 회원병원의 의견을 물어 최종 확정하기로 했다. (메디게이트뉴스, 2008.1.11)

- ‘01년부터 ’07년까지 전국적으로 종합병원 이상 의료기관의 급성병상은 108,224병상에서 125,840병상으로 17,616병상이 늘어났음. 이 중에서 52%에 해당하는 9,223병상이 수도권 지역에서 늘어났음. 향후 수도권 지역에서만 12,000여 병상이 추가로 신증설될 예정임(별첨자료).

- ‘01년부터 ’07년 사이에 3차 대형병원인 종합전문요양기관의 전체 건강보험진료비 수입 대비 외래수입 비중은 29%에서 34%로 증가했음. 같은 기간 동안 건강보험 입원진료비 수입은 96% 늘어났으나, 외래진료비 수입은 146% 늘어났음.

[그림 ] 전체 건강보험 급여비에서 의원급 의료기관이 차지하는 비중과 외래진료 건당 급여비의 연도별 변화

[표 ] 의원급 의료기관의 외래진료 건당 요양급여비와 기관당 연평균 환자 내원일수의 연도별 변화

	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
전체요양급여비 비중	35.7%	32.8%	31.3%	28.6%	27.3%	26.8%	25.9%	24.5%
건당 요양급여비(원)	24,871	26,931	25,695	24,576	24,686	25,591	26,918	21,827
기관당 연평균 내원일수	17,064	18,498	18,667	18,217	17,932	17,824	18,135	18,184

자료: 각 연도별 건강보험통계연보

○ 3차 대형병원 위주로 의료공급체계가 재편되는 것은 국민 입장에서 볼 때에도 결코 바람직하지 않음. 동일 중증도의 동일 질병인 경우에도 3차 대형병원은 다른 병원에 비해 진료비가 1.5~2배 가까이 비쌈. 또한 의료기관 간의 질적 격차가 계속 벌어지면서, 자신이 거주하는 지역에서 양질의 서비스를 이용할 수 있는 기회가 지속적으로 줄어들게 됨.

[그림 ] 동일 중증도 동일 질병의 의료기관 종별 입원일당 진료비용

(2006년 건강보험통계연보)

○ 건강보험체계의 발전적 개편에 대한 회의적 전망은 의료공급자들로 하여금 다양한 우회로에 더욱 치중하도록 만들고 있으며, 건강보험체계로부터 다양한 형태와 수준으로 이탈하고자 하는 집단적 동기와 정서를 형성시키고 있음(요양기관당연지정제 폐지, 비급여 팽창, 영리의료법인 허용, 민간의료보험 활성화 등).

정부/보험자 입장에서 본 건강보험의 한계와 문제점

○ 정부/보험자는 건강보험의 보장성 강화에 대한 규범적 방향성은 가지고 있음. 그러나 이를 현실화시킬 수 있는 정책수단이 매우 취약할 뿐 아니라 정책수단을 갖추고자 하는 의지도 부족한 상황임.

○ 일례로 2004년 이후 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 적지 않은 재원을 투입했음. 이에 따라 전체 의료비에서 건강보험이 부담하는 비용의 규모는 2004년 16조원에서 2006년 21조원 이상으로 크게 증가했음. 그러나 건강보험 부담분의 증가에도 불구하고, 의료이용 시점에서 국민이 직접 부담하는 본인부담은 줄어들지 않고, 오히려 2004년 10조원에서 2006년 12조원 가량으로 늘어났음.

[그림 ] 최근 건강보험의 보장률과 의료비 부담 구성의 변화

○ 결과적으로 건강보험 부담분의 대폭적인 증액에도 불구하고, 국민 부담은 줄어드는 것이 아니라 오히려 증대했음. 이 같은 ‘비정상적’인 현상은 전적으로 낭비적인 건강보험 지출 구조에서 기인한 것임. 의료기관이 의료서비스의 양을 부적절하게 늘리고, 건강보험 적용을 받지 않는 비급여 의료서비스를 무제한적으로 개발하여 제공할 수 있도록 사실상 방치하고 있으며, 이는 국민의 경제적 부담으로 전가되고 있는 실정임. 이런 건강보험 지출 구조를 존속한다면, 아무리 막대한 재원을 쏟아 부어도 질병 치료를 위한 국민의 경제적 부담을 경감시킬 수 없음.

○ 행위별수가제의 특성상, 의료서비스의 ‘양’을 부적절하게 늘리는 행위에 대한 공적 관리가 사실상 불가능함. 비급여 서비스의 경우에는 ‘단가’에 대한 공적 관리도 불가능함. 관리가 가능한 영역은 건강보험 급여 항목의 ‘단가’에 국한됨. 결과적으로 정부/보험자는 건강보험재정 지출이 늘어나면 늘어나는 대로 사후적으로 정산해서 보험료를 인상하고, 차기 건강보험 수가 인상률을 조정하는 정도의 역할만을 수행하고 있음.

[그림 ] 국민의료비 증가에 대한 관리 수단의 부재와 그 귀결

건강보험의 악순환 구조의 귀결

○ 결과적으로 현행 건강보험은 취약한 보장성과 비용 유발적인 구조로 인해 국민의 질병 치료비 부담을 가중시키고 건강보험의 재정 불안정성을 심화시키는 악순환 구조를 면치 못하고 있음.

○ 이와 아울러 건강보험의 주요 이해당사자인 국민, 의료공급자, 정부/보험자 각각의 불만은 증폭되고 있지만, 문제 해결을 위한 실질적인 노력은 이루어지지 않은 채, 건강보험의 악순환 구조는 고착화되고 있음.

[그림 ] 현행 건강보험의 악순환 구조

국민건강권 보장을 위한 건강보험의 개혁 방향

○ 현행 건강보험의 악순환 구조는 다음 그림과 같은 선순환 구조로 전환되어야 함.

[그림 ] 건강보험의 선순환 구조

‘저보장-저부담-저수가’에서 ‘적정보장-적정부담-적정수가’구조로 획기적 전환

○ 적정구조로의 개편이 현행 건강보험이 직면한 구조적 모순을 해결하는 가장 근본적인 해답이라는 사실에 대해서는 모든 이해당사자가 원칙적으로 동의하고 있음.

○ 단계적이고 점진적인 방식으로는 건강보험을 적정구조로 개편하는 것은 사실상 불가능함. 단계적이고 점진적인 방식으로 해결되는 문제보다 그 와중에 새롭게 발생하는 문제의 크기가 훨씬 크고, 문제 발생의 속도도 훨씬 빨랐던 것이 지금까지의 교훈이었으며, 앞으로도 그럴 것임. 따라서 단계적이고 점진적인 방식으로 건강보험 문제를 해결하자는 주장은 ‘문제를 해결하지 말자’는 말과 동의어임.

○ 오히려 현행의 비용 유발적인 건강보험 구조와 극도로 경쟁적인 의료공급체계의 특성을 고려한다면, 단계적이고 점진적인 방식으로는 건강보험의 실질 보장률을 현재 수준으로 유지하는 것조차 버거울 것임.

말 대 말, 행동 대 행동 원칙의 제도화

○ 원인 제공자가 누구인지 가리는 일을 차치하고 볼 때, 건강보험의 주요 이해당사자인 국민, 의료공급지, 정부/보험자 간의 뿌리 깊은 불신은 건강보험을 선순환 구조로 전환하는 것을 가로막는 핵심 요인임. 적정구조로의 개편 필요성에 대해서는 모든 이해당사자가 공감함에도 불구하고, 이를 위한 실질적인 노력이 이루어지지 않은 것도 여기에서 기인함.

○ 건강보험의 주요 이해당사자인 국민, 의료공급자, 정부/보험자가 자신의 일방적인 주장만을 요구하거나 상대 이해당사자의 일방적인 양보와 희생만을 고집해서는 적정구조로의 개편은 불가능함. 그러나 지금까지 건강보험을 둘러싼 논의 구조에서는 이런 양상에서 한 치도 벗어나지 못했음. 의료공급자는 오로지 수가 인상 요구만을 펼칠 뿐이었고, 정부/보험자는 보험료 인상의 어려움만을 토로하는 식이었음.

○ 적정구조로의 개편은 모든 이해당사자가 동시에 자신이 ‘줄 것’과 자신이 ‘받을 것’을 내놓는 과정을 통해 이루어질 수 있음. 그러나 모든 이해당사자들은 ‘과연 상대방이 약속한대로 자신의 것을 내어놓을지’에 대한 근원적인 의구심을 가지고 있음.

[그림 ] 건강보험 개혁을 위한 이해당사자 간의 ‘줄 것’과 ‘받을 것’

○ 이런 의구심이 ‘신의성실의 원칙’을 되새기는 것으로 해소될 수는 없음. 사회정책에서 이해당사자 간의 신뢰는 ‘믿음’의 문제가 아니라 ‘제도’의 문제이기 때문임. 즉, 이를 뒷받침할 수 있는 제도(법)와 시행계획이 제시되거나 시행되어야 이해당사자 간의 신뢰관계가 실질적으로 형성될 수 있음.

건강보험 개혁과제의 선별적 시행이 아닌, 'Total package' 방식의 시행

○ 건강보험을 구성하고 있는 각각의 요소들은 상호 간에 직접적인 관련성이 있음. 따라서 정책적, 사회적으로 수용하기 용이한 일부 개혁과제를 선별적으로 시행하는 방식으로는 문제 해결의 성과가 매우 미미함.

○ 예를 들어, 건강보험 수입 구조를 개선하지 않은 채, 건강보험 급여를 대폭 확대하는 것은 건강보험 재정 악화로 직결됨. 또한 건강보험 지출 구조를 개선하지 않는다면, 건강보험 재정을 아무리 확충해도 ‘밑 빠진 독에 물 붓기’밖에 안 됨. 건강보험 수입과 지출 구조를 그대로 둔 채, 의료공급자가 요구하는 수가 인상은 성립 불가능함.

○ 따라서 건강보험을 선순환 구조로 전환하기 위해서는 개혁과제를 선별적으로 시행하는 것이 아니라 ‘Total package’ 방식으로 시행해야 함.

건강보험의 성과를 왜곡하는 의료공급체계의 비합리성 개선

○ 건강보험이 피보험자에게 제공하는 대부분의 서비스는 의료공급자에 의해 생산됨. 따라서 건강보험의 성과는 거의 전적으로 의료공급체계의 성과에 의해 좌지우지된다고 해도 과언이 아님.

○ 그러나 현행 건강보험은 오히려 의료공급체계의 왜곡을 야기하거나 조장함으로써 건강보험 자체의 성과를 하락시키고 있으며, 국민에게 양질의 적정진료를 제공하기 위한 기반을 정립하지 못하고 있음.

○ 이처럼 의료공급체계의 왜곡을 야기하거나 조장하는 건강보험의 불합리한 제도, 그리고 건강보험의 성과를 왜곡하는 의료공급체계의 비합리성을 개선함으로써 건강보험체계와 의료공급체계가 상호 발전할 수 있는 기반을 마련해야 함.

국민건강권 보장을 위한 건강보험의 개혁 과제(안)

건강보험 보장성의 획기적인 강화

○ 건강보험 강화를 통한 국민건강권 보장의 비전과 청사진이 제시되지 않는 가운데, 민간의료보험의 역할을 긍정적으로 바라보는 경향이 확산되고 있음.

- 민간의료보험을 매우 적극적으로 지지하든, 민간의료보험의 역할을 불가피한 것으로 소극적으로 받아들이든 간에 이들이 공통적으로 공유하고 있는 인식의 기반은 “건강보험만으로는 질병 치료비 문제를 해결할 수 없다”는 것임.

○ 그러나 민간의료보험은 국민건강권 보장을 위한 노동자․농민․서민의 대안이 될 수 없음.

- 그 이유는 첫째, 민간의료보험은 고비용 구조의 의료보장체계임. 민간의료보험에 가입하면, 고액 중증질환으로 인한 가계 파탄을 일시적으로 예방할 수 있는 편익이 있으나, 이를 위해서는 3배  가량 더 많은 비용 부담을 감수해야 함.

‘05년 민간의료보험 가입자 1인당 월평균 보험료: 93,300~101,000원 (성인 가입률: 53.1%) (국민건강보험공단, 2006; 보험개발원, 2006)

[그림 ] 민간의료보험 미가입자와 가입자의 일인당 연간 비용 지출(현행)

- 둘째, 현행 건강보험의 심각한 결함으로 지적되고 있는 의료이용의 불평등과 의료 사각지대 문제를 해결하는 것이 아니라 오히려 악화시킬 수밖에 없음. 소득계층별 민간의료보험 가입 실태를 조사한 결과에 따르면, 소득수준이 높을수록 민간의료보험 가입률이 높을 뿐 아니라 보험료 납입액이 많은 것으로 나타났음. 즉, 불평등한 의료이용의 당사자이며, 의료 사각지대의 경계에 노출되어 있는 저소득층은 민간의료보험 가입률이 낮을 뿐 아니라 상대적으로 저가 민간의료보험을 구매하여 고액 중증질환에 대한 충분한 대비를 하지 못하고 있는 실정임.

[그림 ] 소득계층별 민간의료보험 가입 현황(자료: 국민건강보험공단, 2006)

- 셋째, 이미 잘 알려진 것처럼 민간의료보험은 이미 질병을 앓고 있거나 질병에 걸릴 위험이 많은 사람들은 가입을 거부하고, 보험 가입 도중에 질병에 걸린 사람은 재계약은 거부하거나 보험료를 인상하는 등 정작 보험이 필요한 사람들은 보험 가입에서 배제하는 행태가 일반화되어 있음.

○ 건강보험재정을 현행의 1.5배 규모로 늘리면, 건강보험의 보장률을 건강보장 선진국 수준인 90% 이상으로 획기적으로 강화할 수 있음.

- 의학적 비급여의 전면 급여화, 가계 파탄 예방 기능 대폭 강화(연간 실질 진료비 부담 합계를 100만원 이하로 경감)

<건강보험 보장성 강화 내역>

○ 주요 비급여 서비스의 급여화를 통한 질병 치료비의 획기적 경감: 병실 차액, 선택진료료, 주사료, 검사료, MRI, 초음파

○ 질병으로 인한 가계 파탄을 적극적으로 예방: 본인부담 상한제 기준 조정, 상병수당 도입

○ 전국민주치의제도 시행

○ 전국민 구강건강 확보, 한방의료의 건강보험 적용 확대

○ 재활의료 및 호스피스 확대

○ 법정 본인부담률 인하                                    총 소요재정: 약 10조원

○ 건강보험의 보장성 강화는 국민 입장에서 건강권을 보장하는 가장 유리한 선택임.

- 건강보험의 보장성 강화는 노동자․농민․서민 입장에서 볼 때, 가장 적은 비용 부담으로 질병 치료비로 인한 가계 파탄을 실질적으로 예방할 수 있는 방안임. 또한 경제적 능력에 따라 차별적으로 건강을 보장하는 것이 아니라 경제적 능력에 상관없이 의료서비스가 필요한 사람이라면 누구든 보편적으로 건강을 보장함으로써 건강 형평성과 사회 연대를 제고하는 방안임.

[그림 ] 건강보험의 보장성 강화시, 국민 일인당 연간 비용 지출

비용 유발적인 건강보험 지출 구조의 개편

○ 건강보험재정 규모를 아무리 늘려도 ‘밑 빠진 독에 물 붓기’ 식의 건강보험 지출 구조를 유지하는 한, 국민건강권 보장은 불가능함. 따라서 건강보험재정이 국민건강권 보장을 위해 효율적으로 사용될 수 있도록 건강보험 지출 구조를 개편하는 과정이 병행되어야 함. 현행 건강보험 지출 구조를 유지한다면, 국민 입장에서 건강보험을 위한 더 많은 비용 부담을 동의할 수 없음.

○ 입원 부문의 DRG 포괄수가제가 전면 실시되어야 함. DRG 포괄수가제는 불필요한 의료서비스의 ‘양’ 증대를 억제하고, 질병 치료에 소요되는 국민 부담을 줄이는 효과적인 수단임. 또한 대형병원이 경증 입원환자를 적극적으로 유치하는 경제적 동기를 반감시킴으로써 의료전달체계를 확립하는 부가적인 효과를 기대할 수 있음.

- DRG 포괄수가제 전면 실시를 위한 준비 소요기간: 총 3년

∘ 1차년: 비급여 항목 표준화를 위한 전면 실태조사 및 급여 타당성 검토

∘ 2차년: 급여화된 항목에 대한 일괄 정액 급여 시행 및 수가 표준화를 위한 자료 축적

∘ 3차년: DRG 포괄수가제 전면 실시를 위한 실행 방안 개발

∘ 4차년: 입원 진료에 대한 DRG 포괄수가제 전면 실시

○ 약제비 적정화 방안 시행 확대 및 약가 관리 강화

건강보장 취약계층 지원 강화

○ 농어민 건강보험료 부과체계 개편 및 의료서비스 공급 확충 기반 마련

- 농어민 건강보험료 부과요소에서 재산과 자동차 제외

현행 건강보험에서도 농어민에 대해서는 건강보험료의 50%를 경감하고 있음. 따라서 건강보험료 부과요소에서 재산과 자동차를 제외하는 것은 이중 혜택이라는 지적이 제기될 수 있음.

<농어민 건강보험료 경감 기준>

50% 경감 대상: 군지역, 읍․면지역, 시지역 중 녹지지역과 개발제한구역에서 해제된 집단취락지역에 거주하는 농업인, 어업인, 임업인

22% 경감 대상: 군지역, 읍․면지역에 거주하는 비농어업인 중 연간 사업소득이 500만원 미만인 자

- 농어민 건강보험료 경감 대상 확대: 건강보험료 경감 대상 지역에서 제외된 시지역(주거지역․상업지역․공업지역) 거주 농어민

- 농어촌 지역 의료기관의 수가 차등 적용: 공단 부담금에 가산율을 적용하여 환자 본인부담은 인상되지 않도록 구성

○ 비정규직 건강보장 강화

노동부에 따르면, 2007년 6월 현재 비정규직 노동자의 건강보험 가입률은 44.6% 수준에 불과

- 비정규직 건강보험료의 사용자 부담분에 대한 법인세 인하 혹은 기타 과세 인하(정규직 전환 시 과세 인하 폭 확대)

- 비정규직 건강보험 가입 시, 체납 보험료 경감 및 순차 납부 허용

- 비정규직 건강보험료에 대한 국고지원

건강보험의 수입 구조 개선

○ 건강보험의 보장성 강화와 지출 구조 개편이 담보된다면, 국민이 부담하는 건강보험료 인상을 전향적으로 고려할 수 있음.

- 일시에 건강보험료를 인상하는 것이 아니라, 건강보험의 보장성 강화와 제도 개혁의 단계에 따라 순차적으로 건강보험료 인상 → 건강보험의 보장성 강화와 제도 개혁이 애초의 계획대로 추진되지 않을 경우에는 건강보험료 인상을 거부

※ ‘07년 기준으로 건강보험료 1.5배 인상 시, 추가 건강보험 수입은 10조6천억 원

[그림 ] 건강보험의 보장성 강화 및 제도 개혁과 연동한

건강보험료 인상의 예

○ 건강보험에 대한 국고지원 증액

- 국고지원액을 증액하되, 증액된 국고지원 용처를 취약계층의 추가인상 보험료를 대납하는 것으로 지정하는 방안 검토

[그림 ] 연도별 국고지원액 현황

[표 ] 건강보험료 1.5배 인상시, 추가 보험료 수입(‘07년 기준)

보험료 부과 등급1)	지역 가입자		직장 가입자
	추가 보험료 수입(억원)	가구당 월평균 추가보험료(원)	추가 보험료 수입(억원)	가구당 월평균 추가보험료(원)
1	153	3,123	472	7,042
2	239	4,882	599	8,937
3	305	6,242	706	10,533
4	375	7,681	807	12,035
5	460	9,411	923	13,762
6	550	11,255	1,035	15,434
7	654	13,396	1,153	17,193
8	751	15,369	1,283	19,138
9	856	17,525	1,423	21,219
10	970	19,855	1,566	23,356
11	1,092	22,355	1,728	25,777
12	1,225	25,086	1,897	28,293
13	1,367	27,988	2,077	30,971
14	1,518	31,066	2,278	33,974
15	1,685	34,493	2,511	37,457
16	1,881	38,495	2,775	41,385
17	2,121	43,421	3,083	45,984
18	2,434	49,835	3,457	51,555
19	2,909	59,545	3,995	59,581
20	4,385	89,753	6,400	95,456
합계	25,930		40,168 (80,336)2)
1) 지역가입자: 등급당 407,088명, 직장가입자: 등급당 558,744명 2) 직장가입자 사용자 부담금을 합한 추가 보험료 수입

하위 30%의 추가 인상 보험료는 정부가 대납

의료전달체계의 확립과 양질의 의료서비스 제공 기반 마련

○ 일차의료 주치의제도 전면 시행

- 우선, 노인과 만성질환자를 대상으로 한 주치의제도를 시행하고, 2012년까지 전국민을 대상으로 확대

- 환자를 많이 보는 의사가 아니라 양질의 의료서비스를 제공하고, 환자 질병관리의 성과가 좋은 의사에게 인센티브가 주어지는 보상체계 마련

○ 의료전달체계 확립: 무분별한 병상 신증설을 주도하는 3차병원에 대해 지역 병상총량제 시행

건강보험제도 운영에 대한 국민 참여 확대

○ 건강보험재정운영위원회를 가입자위원회로 개편하고 위원 규모 확대

- 이사장 및 임원 선출권을 포함한 건강보험 운영에 대한 실질적 권한 부여

- 건강보험정책심의위원회 안건 상정 권한 부여

○ 재정운영위원회, 건강보험정책심의위원회 회의록 공개 및 방청 허용

○ 건강보험정책심의위원회의 구성 개편

- 건정심에 참여하는 가입자측 위원을 가입자위원회에서 선출

- 심의위원회 위원의 안건 상정 권한 실질적 보장

향후 일정 및 과제

범 노동․농민․시민사회가 참여하는 추진체 구성

○ 이상에서 제시한 건강보험 개혁을 위해 범 노동․농민․시민사회가 참여하는 추진체를 구성할 필요가 있음. 건강보험은 각 이해당사자의 이해관계가 복잡하게 얽혀 있어 기본 방향에 대한 공감대를 형성하기가 쉽지 않음. 또한 이해당사자 간에 기본 방향에 대한 공감대가 형성되더라도 구체적인 실행 단계에 이르기까지는 숱한 이해관계의 충돌․조정이 불가피하며, 건강보험 개혁을 위한 기술적 준비 기간도 적지 않게 소요됨. 따라서 건강보험 개혁은 단기적인 운동과제가 아니라 적어도 3~4년이 소요되는 중․장기적인 운동과제로 인식해야 함.

○ 이 추진체는 건강보험 개혁에 대한 국민적 공감대를 형성하고, 이해당사자 간의 합의를 이끌어내며, 노동․농민․시민사회의 요구대로 향후 3~4년 동안의 건강보험 개혁이 차질 없이 진행되는지 감시하는 역할을 담당해야 함. 이 과정에서 건강보험료 인상을 건강보험의 보장성 강화와 제도 개혁을 견인하는 지렛대로 충분히 활용해야 함.

○ 최근의 경기 악화로 인해 공공요금 인상에 대한 국민 여론이 부정적인 상황임. 이런 상황에서 노동․농민․시민사회에서 건강보험료 인상을 언급하는 것은 정치적으로 상당한 부담이 될 수 있음. 그러나 노동․농민․시민사회의 문제제기에 의료공급자, 정부/보험자가 화답하도록 만들기 위해서는 ‘건강보험료’ 문제를 접어놓고 갈 수 없는 노릇임. 따라서 노동․농민․시민사회는 자기 대중들이 건강보험 개혁에 대한 이해도를 높이고, 자신의 운동과제로 인식하도록 만들기 위한 세부 프로그램을 기획하고 수행할 필요가 있으며, 추진체는 이런 활동을 내용적․기술적으로 지원하는 역할을 담당해야 함.

○ 추진체 구성과 건강보험 개혁과제를 논의하기 위한 노동․농민․시민사회 공동 WS을 빠른 시일 내에 개최할 필요가 있음. 10월 중에 건강보험정책심의위원회가 열리기 때문에 늦어도 10월 초 이전까지 공동WS을 개최하여, 노동․농민․시민사회의 건강보험 개혁 요구안을 정리해야 할 것임.

올해 10월 건강보험정책심의위원회 대응 방안

○ 올해 건정심에서 노동․농민․시민사회의 건강보험 개혁 요구안이 핵심 의제로 다루어지도록 해야 함. 최대 목표치는 올해 건정심에서 노동․농민․시민사회가 제기한 건강보험 개혁의 기본 방향에 대해 이해당사자 간의 합의를 이끌어 내고, 이를 구체적으로 논의하고 실행하기 위한 별도의 구조를 갖추는 것임. 이를 위해 올해 건정심 개최 이전에 이해당사자들과의 개별 접촉을 고려할 수 있음.

○ 올해 건정심에서 이해당사자 간의 합의 도출이 안 된다하더라도, 노동․농민․시민사회가 제기한 건강보험 개혁의 필요성과 기본 방향을 논의하기 위한 구조는 공식적으로 마련되어야 할 것임. 이조차도 안 된다면, 노동․농민․시민사회는 내년도 건강보험료와 건강보험 수가 문제에 대해서는 강경하고 원칙적인 자세를 취할 수밖에 없음.

○ 특히, 건강보험 개혁에 대한 발전적 논의를 위해서 올해 건강보험 예상 흑자액은 국민이 가시적인 편익을 체감할 수 있고, 건강보험 개혁의 기반을 마련하는데 활용되어야 한다는 사실을 강조할 필요가 있음.

<별첨자료>

대형병원의 병상 신증설 계획

지역	병원명	확대 방식	확대 규모	일정
서울	가톨릭대중앙의료원	새병원 건립	약 1,200 병상	2009.5.
서울	서울보훈병원	병상 증설	약 600 병상	2009. 후반기
서울	중앙대병원	병상 증설	약 440 병상	2009.2.
서울	공단병원	새병원 건립 성균관대 부지	약 800 병상	미정
인천	인하대병원	병상증설 및 제2병원 건립계획	약 1,200 병상 (병상증설 포함)	2011
인천	가톨릭대 성모자애병원	새병원 건립 (인천경제자유구역)	약 1,000 병상
인천	가톨릭대 성모자애병원	병상 증설	약 800 병상	2009
경기	가톨릭대 성바오로병원	이전 신축 (현재 500병상)	약 500 병상	2012
경기	경희의료원	새병원 건립 (용인시 기흥구)	약 730 병상	2011
경기	연세의료원	새병원 건립 (용인 동백지구)	약 1,020 병상	2011
경기	을지대병원	새병원 건립 (수원 영통지구)	약 1,000 병상	2011. 상반기
경기	아주대병원	병상 증설(원내)	약 1,000 병상	미정
경기	한림대병원	새병원 건립 (화성 동탄지구)	약 700 병상	2013
경기	성남시	성남시청부지	약 500 병상	2010~13년
경기	서울대병원	오산	600병상	2015
대구	대구가톨릭의료원	병상 증설	약 450 병상	2008
울산	울산대병원	병상 증설	약 500 병상	2010
부산	양산 부산대병원	새병원 건립	약 700 병상	2008.9.
		어린이병원 건립	약 220 병상
		노인병원 건립	약 178 병상
부산	원자력의학원 동남권분원	새병원 건립	약 300 병상	2009. 상반기
부산	인제대 해운대백병원	새병원 건립	약 1,000 병상	2009.11.
충남	천안 순천향병원	새병원 건립 아산시도시 내	약 500 병상	2012
총병상수			총 21,338 병상

자료: 디지털 보사 기사(2008.5.)

의료서비스의 성장과 발전 전략

윤태호 (부산의대 교수)

의료서비스의 성장과 발전 전략

윤태호(부산의대 교수)

상황1

중소병원의 경영난 및 인력문제에 대한 문제제기가 계속 이어지는 가운데 대형병원의 신규병원 건립 및 증설이 지속적으로 늘어날 전망이어서, 대형병원 위주의 독과점으로 이어질 수 있다는 우려가 제기되고 있다. 특히 대형병원 위주의 병상확대가 수도권 및 대도시 중심으로만 이뤄지면서 의료서비스 불균형까지 불러일으킨다는 지적이다.

서울과 수도권 및 대도시에 병원 건립 및 증설을 계획하거나 추진하고 있는 병원은 15개에 달하며 2015년까지 1만 4911개의 병상이 늘어날 것으로 예상된다. 이는 소위 ‘빅5’로 불리는 수도권 대형병원의 총병상 8,650여개의 두배에 가까운 규모로 대도시 중심에 빅5병원이 생기는 효과와 마찬가지이다. (메디컬투데이 2008-8-6)

상황2

서울 한 대형 병원에서 지난달 말 대장암 수술을 받은 김아무개(66·여·전남 장성군)씨는 수술 뒤 통증보다도 자녀들에게 폐를 끼친다는 생각에 더 괴롭다. 아이를 키우는 며느리가 김씨의 간병을 떠맡아야 했기 때문이다. 며느리 이아무개(36)씨는 “시어머니가 화장실에도 혼자 갈 수 없었는데 간호사나 의사는 너무 바빠 말도 붙이기조차 힘들었다”며 “이런 환자는 병원에서 어떻게 해 줘야 하는 것 아니냐”고 불만을 토로했다.(한겨레신문 2008-9-4)

○ 위 두 사례는 한국 의료서비스의 현 주소를 그대로 말해 주고 있다. 돈이 몰리는 수도권 중심의 대형병원으로의 자원 집중, 그리고 병원의 인력 부족으로 병원에 입원해 있는 환자를 가족이 돌보아야 하는 현실. 병원은 말할 것도 없고, 의원들마저도 몸집 불리기에 급급하다. 과다한 몸집 불리기는 결국 병의원의 채무로 이어지고, 채무에서 빨리 벗어나기 위해 더 많은 환자를 유치하고, 더 많은 서비스를 제공해야 한다. 병의원의 지출을 줄이기 위해 최소한의 인력만 유지하려 한다. 병의원의 외형과 내부 인테리어는 계속 고급화되어 가는데, 환자들의 불만은 가시질 않는다. 의료기관평가 시즌에만 반짝하고, 평가 기간이 끝나면 다시 원래의 모습으로 되돌아간다. 각 병원들에서는 매달 친절한 직원을 뽑아 포상도 하지만, 그러한 행위는 부족한 인력으로 인해 발생할 수 있는 환자들의 불만을 감추기 위한 것이 아니냐는 의구심마저 든다. 왜 병원에서 가장 깨끗하고, 친절한 곳은 입원병실이 아니라, 병원 로비일까? 환자를 처음 맞이하는 곳이 병원 로비이기 때문이기도 하겠지만, 환자들로부터 돈을 받는 창구가 1층에 있기 때문이 아닐까?

자유방임식 병상 확충

○ 한국의 병상 확충은 자유방임식 의료의 대표적 예이다. OECD 보건통계에 따르면, 한국은 급성기 병상이 계속해서 증가하는 거의 유일한 국가이다. 게다가 인구당 병상수도 OECD 국가들의 평균을 훨씬 초과하고 있으며, 일본 다음으로 많다. 하지만, 이를 통제할 적절한 정책 수단을 거의 가지고 있지 않다. ‘만들어진 병상은 채워지기 마련이다’라는 표현처럼, 늘어나는 병상수를 채우기 위한 병원들의 환자 유치를 위한 경쟁은 가속화될 것이며, 정보의 비대칭성과 공급자 독점으로 인해 의료비 상승을 야기하게 될 것이다. 게다가 환자 유치를 위한 각종 규제 완화를 요구하게 될 것이다. 이러한 것이 과연 경쟁을 통한 성장이라 할 수 있을까?

[표 ] 주요 국가들의 인구 1,000명당 급성기 병상수

	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
한국	5.2	5.2	5.7	6.2	6.4	6.6	6.8
일본	9.6	9.3	8.9	8.5	8.4	8.2	8.2
독일	6.8	6.7	6.6	6.6	6.4	6.4	6.2
프랑스	4.1	4.0	3.9	3.8	3.8	3.7	3.7
영국	2.4	2.4	2.4	2.4	2.4	2.3	2.2
미국	2.9	2.9	2.9	2.8	2.8	2.7	2.7
자료: OECD 보건통계, 2008

○ 장기요양병상의 경우는 더 극적이다. 2000년 19개소에 불과하였던 노인요양병원은 2004년 113곳, 2005년 203곳, 2006년 361곳, 2007년 591곳, 2008년 629곳으로 급속도로 늘어나 이제는 과잉경쟁 상태이다. 병상수 역시 2005년 2만4020병상에서 2008년 6월 6만 8865병상으로 급격히 늘어났다. 불과 몇 년 전만 하더라도 우리나라의 장기요양병상수는 OECD 국가에 비해 턱없이 낮은 것으로 평가되었는데, 이제는 너무 과잉상태이다.

[표 ] 노인 인구 1,000명당 장기요양 병상 수

	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
한국				2.1	2.5	5.8	9.5
일본	12.0	12.9	13.8	15.1	15.0	14.9	14.0
프랑스	8.8	8.7	8.4	8.1	7.7	7.2	6.7
영국	3.7	3.7	3.6	3.6	3.5	3.3	3.1
미국	0.9	1.0	0.9	0.9	0.8
자료: OECD 보건통계, 2008

○ 이렇듯 특정 지역으로의 무분별한 의료자원 집중 현상은 자유시장의 수준을 넘어서 거의 방임에 가까운 것이다. 문제는 이렇게 늘어나는 병상수 증가를 통제할 수단이 없다는 점이다. 지역별병상총량제가 사라지면서 지자체의 허가만 얻으면 병원이나 병상을 무한정 늘릴 수 있다. 게다가 지자체는 지역 경제를 활성화한다는 명분으로 유명 대형병원을 유치하려 혈안이 되어 있는 상태이다. 이러한 브레이크 없는 성장 행태는 대형병원들의 몸집불리기를 더욱 부채질하고 있다. 결국에는 대형병원의 환자 집중으로 병원간 양극화를 심화시키며, 합리적인 의료서비스 전달체계는 요원한 일이 된다. 더군다나, 환자들의 비용부담도 크게 늘어날 수밖에 없다. 이러한 방식의 의료서비스의 성장은 결국 일부 대형병원을 위한 성장으로 귀결될 수밖에 없다.

의료서비스에서의 성장

○ 전통적으로 의료는 소비의 영역으로 간주되어 왔지만, 신자유주의 경제에서는 의료 역시 생산의 영역에서 사고해야 하고, 유력한 성장 동력이 되어야 한다고 주장한다. 의료민영화 찬성론자들은 의료서비스를 통해 더 많은 이윤이 만들어지는 것을 성장임을 내세우고 있다. 즉, 의료서비스를 통한 이윤창출을 통해 경제성장에 기여해야 한다는 것이다. 따라서 병원에 대한 시장자본 투입이 자유롭게 이루어져야 하고, 병원을 기업화하여 서로 경쟁하도록 하는 것이 성장을 위한 방안이라고 거리낌 없이 이야기한다. 여기에는 국민들의 복지증진과 건강수준 향상이라는 의료서비스의 본질적 지향점은 잠시 자리를 물려주어야 한다. 현재의 의료민영화는 모든 조직적 가치를 이윤창출과 연관시키는 기업주의를 연상시킨다.

○ 기업주의적 관점에서는 의사를 비롯한 의료인들에게 진료과정과 비용을 자발적으로 관리하도록 맡기는 것은 우스운 일이다. 고양이 앞에 생선을 맡기는 것과 같다는 것이다. 따라서 의사를 관리할 수 있는 별도의 경영시스템이 도입이 되어야 하며, 의료보험에서 의사에 대한 규제 권한을 강화해야 한다는 것이다. 그리고 그 의료보험은 공적보험보다는 민간보험이 그 역할을 해야 한다고 한다. 실제, 미국 산업사회의 중심 가치인 경쟁은 보건의료분야에서는 진료비를 규제하려는 전략으로서 최초로 도입되었다. 그 주된 개념은 의사에 대한 규제를 목적으로 그들을 경쟁시켜 가장 낮은 진료비를 제안한 의사와 환자가 계약하게 함으로써 소비자의 입장에서 그가 필요로 하는 최상의 의료서비스를 구입할 자유를 얻도록 하는 것이었다. 이것이 ‘보이지 않는 손’의 힘이다. 이렇듯, 기업주의는 의료인의 자율성, 권력, 이사결정에 대한 관리를 저해시키며, 의사와 환자가 치료의 종류와 의료기관을 결정하는 것을 배제시킨다. 그런데, 한국의 의료계는 이러한 기업주의에 근거한 민영화를 지지하니 아이러니라 아니할 수 없다. 이러한 민영화는 일부 의료인 또는 의료기관의 단기적 성장에는 도움이 될지 모르지만, 전체 의료서비스의 장기적 성장에는 치명적으로 작용할 것이다.

Hessler RM. The rise and fall of American medicine. 미국사연구. 1998

○ 경제성장의 관점에서 의료서비스가 기업주의 병폐를 극복하고 성장할 수 있는 방법은 이윤창출의 도구로 삼는 방식이 아니라, 고용창출과 합리적인 국민의료비 지출 관리를 중심으로 하는 성장전략이 필요하다. 해외환자를 몇 명 유치했느냐가 어느 병원에서의 이윤율이 몇 % 증가했느냐가 국가보건의료체계에서 의료서비스의 성장 지표라 보기에는 어렵다.

시장 실패인가? 정부 실패인가?

○ 미국은 전 세계적으로 시장실패로 인한 폐해를 가장 절실하게 경험하고 있는 국가 중 하나이다. 급격한 의료비 지출은 경제성장의 발목을 잡고, 국가 재정 균형도 심각하게 위협하고 있다. 미국의 이러한 기이한 의료비 지출은 미국 의료제도의 상업화와 밀접한 관련이 있다. 상업적 민간보험과 제약 회사의 독점화, 영리법인 병원, 그리고 심지어 비영리병원마저도 이윤 극대화 행태를 보임으로써 비용의 상승과 자원 배분의 왜곡을 야기하고 있다는 지적이다. 미국에서 2006년도 지출한 의료비는 2조1천억 달러인데, 그 중 4천억에서 5천억 달러가 민간기관에서의 이윤, 청구, 마케팅, 그리고 불필요한 비용인 것으로 알려져 있다.

○ 현재 한국에서 진행되고 있는 일련의 의료민영화는 바로 의료의 상업화를 부추기는 것이며, 미국인들조차도 우려하는 기업화된 미국식 의료제도로 한 걸음씩 내딛는 것이다. 그 근거로 한국의 의료제도는 지나친 공공성 위주의 정책으로 인해 정부실패를 이야기한다. 과연 그러한가?

○ 먼저, 국민의료비 중 공공지출이 차지하는 비중을 살펴보기로 하자. 한국의 공공지출 비중은 2005년 기준으로 53%이며, 이는 미국의 45.1%에 비해 높지만, 영국, 스웨덴, 프랑스, 독일에 비해서는 한참 낮은 수준이다. 한편, 전통적으로 의료의 공공성을 강조해 왔었던 유럽 국가들에서조차 신자유주의 흐름이 대세를 이룬 1990년 이후로 국민의료비 중 공공지출은 거의 변함이 없거나 소폭 증가하였었다. 한국이 지난 15년간 공공지출비가 16.4%p 증가하여 그 증가속도가 가장 가파르긴 하지만, 이를 두고 지나친 공공성 위주의 정책 결과로 해석하기에는 무리가 있다. 그렇다면, 공공지출비가 역시 증가한 미국 역시 공공성 위주의 정책이었다고 평가하게 된다.

○ 만약, 지난 시기 한국 정부가 의료의 공공성을 지나치게 강조했다면, 적어도 의료이용에서의 형평성은 개선이 되었어야 한다. 하지만, 해가 갈수록 소득계층 간 격차가 점차 벌어지고 있음을 알 수 있다. 최하위 계층인 1분위와 최상위 계층인 10분위 간 가계 지출 중 의료비 지출 비중의 차이가 1985년에는 1.56배에 불과하였으나, 1990년 1.73배, 1995년 2.50배, 2000년 2.76배, 2005년 2.82배로 계속 증가하고 있다. 물론, 전국민건강보험제도가 실시됨으로써 과거에 비해 의료접근성이 획기적으로 개선되었음은 부인할 수 없는 사실이다. 하지만, 이와 동시에 국민들의 소득수준도 전반적으로 개선되어 국민들의 의료에 대한 욕구가 폭발적으로 증가하였으며, 과학기술의 발달로 인해 과거에는 생각조차 할 수 없었던 새로운 의료기술들이 속속 등장하고 있음을 고려해야 한다. 이렇듯 전국민건강보험이 확립된 이후 난 20여 년 동안 의료접근성의 획기적인 개선이 이루어졌음에도 불구하고, 소득계층간 의료비 지출의 격차가 계속 벌어지는 것은 계층간 의료이용의 형평성을 강조하는 의료의 공공적 기능이 계속 약화되어 왔음을 의미한다. 의료의 공공적 기능을 강조하는 영국의 경우, 평등한 의료이용이 저해되었다는 이유로 온 나라가 떠들썩했다. 그런데, 한국은 의료이용이 계속 불평등한 구조로 변화하고 있음에도 불구하고 시장실패보다 정부실패가 더 큰 문제라 말한다. 여기서 한 가지 염두에 두어야 할 것은 의료의 불평등은 저소득층만의 문제가 아니라 전 소득계층에 걸쳐 발생하는 문제라는 것이다. 따라서 저소득층을 중심으로 하는 잔여주의적 정책은 중간계층의 불평등을 더욱 악화시킬 수 있음을 알아야 한다.

[그림 ] 소득계층별 의료비 지출 비중 추이

자료: 허순임 등.「건강보험 적정 보장성 확보 방안」. 한국보건사회연구원. 2007.

○ 공공의료의 양적 분포 역시 마찬가지이다. 2006년 한국의 공공의료기관은 기관수로는 6.6%에 불과하고, 병상수로는 11.6%에 불과하다. 참여정부 시기에 이전 정부와는 차별적으로 공공의료의 확충, 강화를 제기했지만, 제기 수준에만 그쳤을 뿐 실제 공공의료가 확대, 강화된 것은 전혀 느끼지 못한다. 오히려, 공공부문보다 민간부문의 기관수 및 병상수 증가가 더욱 확대되어 공공부문과 민간부문 간 격차는 더욱 벌어질 가능성이 더 높다. 공공의료기관이 일정한 비중 이상을 점하고 있으면 모를까, 이렇게 취약한 공공에서 정부실패가 나타나면 얼마나 나타날 것인가? 오히려 민간부문에 의한 시장 실패가 더 근원적 문제이지 않을까?

[표 ] 민간의료기관과 공공의료기관의 기관수 및 병상수 비중

구분	계		공공		민간
	수	비율(%)	수	비율(%)	수	비율
기관수	54,760	100	3,628	6.6	51,132	93.4
병상수	411,010	100	47,726	11.6	363,284	88.4
자료: 보건복지부. 보건복지백서 2006. 2007년 발간

지역 간 의료자원 분포와 의료서비스 질의 격차

○ 자유방임적이고, 이윤창출 중심의 성장주의적 의료서비스 발전론에서 불가피하게 나타나는 것이 바로 지역 간 의료서비스의 격차이다. 앞서 지적한 바와 같이 서울 지역 중심으로 병상 증설이 집중되는 것 역시 이와 관련되어 있다. 실제 서울이나 수도권에 거주하지 않는 많은 국민들은 거주하는 지역에 위치해 있는 대형병원에서 고치지 못하는 병은 서울의 대형병원으로 가면 고칠 수 있다는 기대감을 가지고 있다.

○ 실제, 1999년 암발생자들의 의료이용 양상을 2005년까지 추적관찰해보면, 부산, 대구․경북, 경남․울산을 제외하고는 전체 암환자 입원 의료이용량의 20% 이상을 서울 지역의 병원들을 이용하고 있다. 이는 의료자원의 합리적 배분의 측면에서 볼 때 매우 비효율적인 구조이다. 하지만, 자유방임적 의료에서는 이러한 현상을 피할 길이 없고, 더욱 가속화될 것이다. 이러한 시장실패로 인한 문제는 제3자가 개입할 수밖에 없고, 그것은 공공적 기관이 맡아야 할 일이다.

[표 ] 암종별 서울지역으로의 입원의료 친화도

암종 거주지역	전체암	위암	폐암	간암	대장암	유방암	자궁경부암
부산	10.34	7.02	7.89	13.77	4.98	10.16	10.1
인천, 경기	52.68	46.38	48.4	57.79	47.01	55.84	49.42
강원	30.30	25.31	21.5	32.95	15.7	26.49	52.33
충북	37.47	33.65	33.09	45.43	25.87	36.48	40.82
대전, 충남	36.49	37.86	29.37	49.79	31.72	27.38	32.17
전북	27.24	28.33	19.38	35.41	25.05	21.28	20.95
광주, 전남	34.60	34.68	32.24	42.92	30.49	27.93	26.59
대구, 경북	19.33	19.31	17.46	25.58	17.88	14.13	12.52
경남, 울산	15.65	12.78	11.07	19.19	12.91	17.84	16.29
제주	44.22	43.96	49.48	48.09	20.66	56.25	28.26
자료: 이상이 등. 소득계층에 따른 암 환자의 암종별 의료이용에 관한 연구, 2006

○ 지역간 의료자원의 특정 지역으로의 집중화 현상은 결국 의료서비스의 질적 집중화 현상으로까지 이어지게 된다. 의료서비스 질에 대한 객관적 증거가 없어서 단정하기는 어렵긴 하지만, 여하튼 국민들의 수도권 병원에 대한 선호 경향은 뚜렷하다. 질이 더 높을 것이라는 기대 때문이다. 이러한 기대는 수도권 중심으로 대형병원들이 병상을 확충하게 되는 근거가 된다. 하지만, 이러한 악순환을 끊을만한 정책적 수단을 정부에서는 별로 가지고 있지 않다. 이러한 악순환을 끊기 위해서는 자유방임적 방식에 제동을 걸어야 한다. 제주도민의 경우 암치료를 받기 위해 서울에 많이 가고, 서울에 있는 병원에 가야만 살아남을 수 있다고 생각한다. 이를 제주도에서 해결하도록 해야 한다. 그렇기 위해서는 제주도에 영리병원을 지을 게 아니라, 제주대학병원에 최첨단 암치료시설을 갖추도록 투자하는 것이 제주도민에게는 더 좋은 일이며, 의료비와 관련된 비용을 줄일 수 있는 길이기도 하다.

보건의료부문의 고용 창출을 통한 성장

○ 우리나라 의료서비스 분야의 고용수준은 매우 낮다. 의료서비스 공급 구조가 민간 중심으로 되어 있다 보니, 병원에서 고정비용이 많이 들어가는 인건비를 최대한 줄이기 위해서이다. 물론, 병원협회에서 주장하듯이 의료수가가 낮다는 점도 간과할 수 없다. 문제는 그것이 주된 원인이 아니라는 것이다. 비영리병원이지만, 비영리적이라고 보기 어려운 병원들이 대다수를 점하고 있는 현실에서 의료수가가 오른다고 한들 병원에서의 인력 채용이 늘어날 가능성은 그다지 없기 때문이다. 즉, 의료수가가 오르더라도, 병원에서 보호자가 환자를 보살피는 행위는 별로 줄어들지 않는다는 것이다. 의료수가가 오른다면, 환자는 가까운 보호자가 직접 보살펴야 환자의 회복이 빨라진다는 논리를 내세워서 충분한 의료인력의 확보를 게을리 할 지도 모를 일이다.

○ 현대 의학기술이 발달하였다고 하지만, 의료서비스는 결국 사람이 하는 것이다. 적정한 의료인력을 유지하는 건 의료서비스의 질적 수준을 향상시키는데 결정적 요인이다. 1인의 의료인력이 50명의 환자를 보살피는 것보다는 1인의 의료인력이 25명의 환자를 보살피는 것이 의료의 질을 높이는데 더 큰 기여를 할 것이라는 건 자명한 이치이다.

○ OECD 보건통계(OECD, 2008)에 따르면, 급성기 병상당 간호사수는 2006년 기준으로 한국이 0.33명으로, 프랑스 0.58명, 독일 0.77명, 미국 1.56명, 노르웨이 1.75명에 비해 매우 낮다. 인구 천명당 활동 간호사 수에서도 한국은 4.0명으로, 일본의 9.3명, 미국 10.5명의 절반에도 미치지 못하며, 노르웨이 31.6명에 비해서는 약 1/8 수준에 지나지 않는다. 이렇게 낮은 간호사수는 간호 인력의 노동 강도를 높여 의료의 질을 떨어뜨리게 할 뿐 아니라, 환자 가족의 부담도 증가시키는 요인으로 작용한다. 하지만, 현재의 보건의료에 대한 재원조달 및 지급 방식으로는 의료서비스에서 고용 수준을 개선하기란 매우 어렵다.

[표 ] 의료인력 고용 현황

국가명	천명당 활동의사수	천명당 활동간호사수	병상당 간호사수
한국	1.7	4.0	0.33
프랑스	3.4	7.6	0.58
독일	3.5	9.8	0.77
노르웨이	3.7	31.6	1.75
미국	2.4	10.5	1.56
일본	2.1	9.3
자료: OECD 보건통계, 2008

보건의료부문에 대한 재원 투자의 외국 사례

○ 보건의료부문에 대한 재원 투자의 사례로 미국의 Hill-Burton 법과 영국의 민간자본유치를 들 수 있다.

○ 미국의 Hill-Burton 법은 미국은 2차 대전 종료 후 부족한 병상을 확충하고, 병원 인프라를 현대화해야 할 필요에 의해 1946년 제정되었다. 주정부가 인구 1,000명 당 4.5병상을 확보하기 위한 병원 신·증축 계획을 수립하고, 여기에 소요되는 재원을 연방정부가 지원하도록 하는 것이 이 법의 핵심 내용이다. 법 제정 당시 법의 효력이 1973년까지 지속되도록 명문화하였고, 1년 연장이 이루어진 후 1975년 법 개정을 통해 공중보건서비스법의 일부분으로 편입되었는데, 지금까지 그 효력이 지속되고 있다. 한번 지원을 받은 지역의 경우에는 가장 늦은 지원 순위를 배정받도록 순위가 조정되어 동일 지역에 대한 중복 지원을 차단하도록 제도가 설계되었다. 이 프로그램이 시작 된 이후, 미국 병원시스템의 중추라고 할 수 있는 지역병원(community hospital)의 본격적인 현대화가 이루어질 수 있었다. 연방정부 지원금의 비율을 병원 신·증축 총 비용의 3분의 1미만으로 설정토록 하고, 나머지 비용에 대해서는 주정부나 해당 지역에서 부담토록 하였는데, 그 결과로 가장 재정상태가 취약한 지역에는 병원이 들어서지 못하는 부작용이 나타났다. 연방정부의 지원을 받은 병원들은 의무조항을 준수해야 하는데, 첫째는 환자 치료에서 인종이나 국적에 따른 차별이 없어야 하고, 둘째는 연방정부의 지원을 받은 후 20년 동안 해당 지역 거주자에 대해 매년 일정 비율 이상의 무료진료(uncompensated care)를 제공해야 한다는 것이다. 이 조항은 1975년 법 개정 과정에서 20년에서 기간 제한 없는 의무조항으로 변경되었다. 미국 병원에서는 응급실 내원환자에 대해 응급처치를 의무적으로 수행하도록 하고 있는데, 이 경우 환자의 형편에 의해 진료비 회수가 불가능한 경우이거나 일부 극빈층 진료에서 무상으로 진료하는 경우가 흔히 있다. 이 경우는 무료진료 계정에 합산되어 처리됩니다. 결국, 이 법은 빈곤층에 대한 무료진료가 미국 전역에 일반화되는 데 큰 역할을 수행하였으며, 상업화된 미국의료제도로 인해 발생할 수 있는 지역 간 의료자원의 불균형과 의료이용의 형평성을 달성하고자 했던 미국 정부의 노력이었다고 볼 수 있다. 이 법은 미국의 사회보장제도인 메디케이드와 메디케어를 시행할 수 있게 된 계기가 되었다.

○ 두 번째 사례는, 영국 NHS(National Health Service, 국영의료제도)의 병원 현대화 프로그램이다. 컨소시엄 형태로 구성된 투자회사가 NHS 병원 인프라 개선을 위한 자본을 투자하고, 그 시설과 장비를 영국 NHS 병원에 20-60년 동안 리스(Lease)하도록 하는 제도이다. 투자된 자본은 원리금 상환을 영국 재무성이 보증하고, 투자된 자본에 대해서 임대기간 동안 리스기간에 따라 11-19%의 수익률로 원리금을 상환하도록 설계되어 있다. 그리고 병원이 상환해야 할 비용은 보건부가 관장하는 NHS 예산을 통해 지원되기 때문에 결국은 정부예산에 의해 원리금 상환이 이루어진다. 이 프로그램의 장점은 초기 정부예산 투자에 대한 큰 부담 없이 대규모의 병원 인프라 개선이 가능하다는 것입니다. 하지만, 사업 초기 영국 재무부 대출이자가 3.5%에 불과했던 것에 비해, 투자된 자본에 대해 연리 11-19%에 이르는 높은 수익률을 보장해주는 것은 터무니없다는 비판이 제기되었다. 또한, 소유권을 민간에 부여해주는 것에 대한 비판도 제기되었다. 이 프로그램 도입으로 1997/98 회계연도에 11억 파운드(약 2조 2천억 원)이었던 NHS 시설투자 비용이 2007/08 회계연도에는 55억 파운드(약 11조 원)로 증가하였다. 이러한 투자의 결과로 영국 NHS 병원의 고질적 병폐였던 대기환자가 눈에 띄게 감소하고 있다. 지역마다 다소간의 차이가 있지만, 2007년 6월 현재 영국 NHS 병원의 외래 예약 최장 대기시간은 13주이며, 최장 수술 대기시간이 26주로 감소하였다. 불과 몇 년 전만 하더라도 영국정부의 공식 보고서에서의 최장 대기시간이 36개월이었다는 점을 고려할 때 획기적인 개선으로 볼 수 있다. 그런데, 영국의 방식은 모든 병원이 국가에서 소유하고 있는 NHS라는 특수한 상황을 고려해야 한다. 이미 민간 자원이 대부분을 차지하고 있는 한국에는 바로 적용하기는 어렵다.

한국 정부의 공적재원 투입에 대한 알레르기 반응

○ 우리 사회는 공적재원 투입에 대해 상당한 알레르기 반응을 보인다. 그럼에도 불구하고, 방만한 경영으로 망해가는 특정 민간기업을 회생시키기 위해 국민의 혈세를 쏟아 붓는 아이러니한 행태를 보이기도 한다. 하지만, 국민 복지를 위해 공적 재원을 투입하는 건 밑 빠진 독에 물붓기식으로 바라본다. 막대한 세금을 거두어들이면서도 쓸 곳을 찾지 못해, 써야 할 곳에 쓰지 못해 흑자를 남기게 되고, 이는 역으로 감세론자의 공격 대상이 된다. 문제는 한국 사회에 세금을 거두어 들여 쓸 곳이 없느냐인데, 그렇지 않다는 것이다. 쓸 곳이 너무 많은데 쓰지 않는 것이 문제이다.

○ 국가 채무의 계산 방식이 국가마다 차이가 있어 일부 논란이 있다는 점을 고려하더라도, OECD 자료에 따르면 한국 정부의 총 채부는 다른 국가들에 비해 상당히 낮다. 2007년 기준으로 GDP 대비 총 채무 평균은 유럽 국가들이 70.4%, OECD 국가들이 77.6%, 일본은 무려 170.3%임에 비해 한국은 24.3%에 불과하다. 순 채무를 보더라도 한국은 -42.5%로 유럽국가 평균인 43%, OECD 평균의 43.9%로 정부 재정상태는 매우 건전한 편이라 할 수 있다. 즉, 공적 재원을 국민 복지에 투입할 능력은 충분히 넘친다는 것이다.

○ 그러함에도 불구하고, 신자유주의자들은 경제를 활성화하기 위해서는 국가 재정 상태를 더욱 건전화해야 하고, 세금은 줄여야 한다고 주장한다. 세금을 줄이고, 국가 재정 상태를 건전화시키면 서민들의 경제 상태와 복지수준이 향상이 될까? 적어도 지금까지의 경험으로 비추어 볼 때 그럴 가능성은 상당히 낮다는 것이다. 오히려, 빈부 격차가 벌어지고 전반적인 복지 수준은 떨어진다는 것이 일반적 경험들이었다. 신자유주의자들이 말하는 Trickle down 효과는 현실 세계에서는 거의 발생하지 않았다. 부의 창출은 있었지만, 특정 계층으로의 부의 집중화로 귀결되었고, 부의 재분배는 거의 이루어지지 않았기 때문이다.

○ 한국은 국가채무 수준은 지금보다 더 증가시켜도 다른 선진국들에 비해서는 낮다. 특정 기업이나 계층의 이익이 아닌 국민 복지수준 향상을 위해서 국가채무 수준을 증가시키는 데에는 대다수 국민들도 동의를 할 것이다. 물론, 저출산과 향후 급속한 노령화 속도로 국가채무가 악화될 것이기 때문에 현재의 재정 건전성을 유지해야 한다는 목소리가 있을 수 있다. 이에 대해 조세연구원의 연구결과에 따르면, 저출산, 노령화는 2030년까지는 재정건전성에 별 영향을 미치지 않다가 그 이후에 가서는 국가채무를 빠르게 증가시키는 요인이 될 것이라 한다. 그럼에도 불구하고, GDP 중 국가채무 비중은 43.55%로 현재의 유럽국가나 OECD 국가 평균에 비해서는 상당히 양호한 것이다. 저출산, 노령화가 위협 요인으로 작용하는 건 분명하지만, 그 위협의 크기는 너무 과장되어 있다.

정세은. 재정․조세 정책의 현황과 쟁점. 2007 사회경제학계 공동학술대회 자료집

[표 ] 일반정부의 총 채무(GDP 대비, %)

	1990	1995	2000	2005	2007	2008	2009
한국	7.8	5.5	16.3	24.7	29.4	26.3	24.8
일본	64.7	86.7	135.4	175.3	170.3	170.9	170.3
독일	40.4	55.7	60.4	71	65.4	64.2	63.1
프랑스	38.6	63	65.7	75.7	69.4	71	72.6
스웨덴	46	81	64.7	59.7	46.9	40.9	36.9
영국	32.9	52.2	46	46.8	47.5	49.8	52.3
미국	63	70.7	55.2	62.4	62.8	65.8	69.8
유럽	57	72.3	75.2	76.9	71.8	70.5	70.4
OECD	56.8	70	69.5	77.4	75.4	76.2	77.6
자료: OECD Economic Outlook 83 database, 2008

[표 ] 일반정부의 순 채무(GDP 대비, %)

	1990	1995	2000	2005	2007	2008	2009
한국	-16.5	-17.4	-27	-34.3	-37.8	-40.4	-42.5
일본	14.4	24.1	60.4	84.6	86.9	86.8	87.6
독일	20.5	30.3	35.2	49.8	44.5	43.2	42.2
프랑스	17.1	37.5	35.1	43.2	34	35.6	37.2
스웨덴	-7.9	25.6	5.5	-4.1	-20.9	-23.1	-24.8
영국	14.5	38.3	36.2	29.9	30.4	32.9	35.4
미국	45.2	53.7	36.4	43.6	43.8	48	51.9
유럽	35.6	46.5	47.5	51.1	44.8	43.2	43
OECD	32.5	42.3	38.9	43.6	41.2	42.4	43.9
자료: OECD Economic Outlook 83 database, 2008

○ 국민건강보험통계 자료에 따르면, 통합 이후 건강보험 총수입은 지속적으로 증가하고 있는데, 보험료 수입의 증가율에 비해 국고지원의 증가율은 미미하다. 심지어 2004년 이후로는 전년대비 국고지원 증가율은 1.7%(2004년), 6.1%(2005년), 3.8%(2006년)에 머물렀다가 2007년에는 -4.3%로 전년보다 더 낮았다. 법적으로 건강보험 재정수입의 20%(14%는 조세에서, 6%는 건강증진기금에서) 수준으로 국고에서 지원하는 것으로 되어 있다. 2003년 까지는 거의 지켜졌으나, 2004년 이후로는 국고지원금이 차지하는 비중은 계속 감소하여 2007년에는 14.5%로 떨어졌다. 그러면서도, 정부에서는 건강보험 재정적자가 심각하다고 외치면서 재정건전화를 이야기한다. 물론, 올해에는 상당한 재정 흑자가 될 것으로 예상되지만 말이다.

[표 ] 국민건강보험 재정의 증가 추이

년도	건강보험료			국고지원			총수입
	금액 (억원)	전년대비 증가율 (%)	총수입대비 (%)	금액 (억원)	전년대비 증가율 (%)	총수입대비 (%)	금액 (억원)	전년대비 증가율(%)
‘01	88,562		74.2	26,250		22.0	119,283
‘02	109,277	23.4%	76.4	30,139	14.8%	21.1	143,053	19.9%
‘03	137,409	25.7%	78.7	34,239	13.6%	19.6	174,667	22.1%
‘04	155,788	13.4%	80.3	34,830	1.7%	17.9	194,084	11.1%
‘05	169,277	8.7%	80.3	36,948	6.1%	17.5	210,911	8.7%
‘06	188,106	11.1%	80.9	38,362	3.8%	16.4	232,631	10.3%
‘07	217,287	15.5%	85.5	36,718	-4.3%	14.5	254,005	9.2%
* 국민건강보험의 2001-2006년 자료의 총수입은 기타수입을 포함한 금액이며, 2007년 총수입은 기타 수입이 포함되지 않은 금액임 자료: 2001-2006년은 국민건강보험공단에서 발간한 2006 건강보험통계연보를, 2007년은 국민건강보험공단 홈페이지의 건강보험 주요지표를 참고함.

공적재원 투자 중심의 의료서비스 발전 전략

○ 한국 의료체계는 민간 중심의 의료자원과 서비스 공급을 하면서, 이에 필요한 재원조달은 공적 기관이 차지하는 비중이 큰 구조이다. 하지만, 공적 재원이 국민의료비에서 차지하는 비중은 절반을 약간 넘는 수치로, OECD 국가 평균인 75% 수준에 비한다면 갈 길이 여전히 멀다. 이러한 상황에서 참여정부에서 시작한 의료민영화 정책 기조가 현 정부에서 더욱 가속화된다면, 글로벌 스탠다드로 가는 길은 점점 더 멀어질 뿐이다. OECD　보건통계에 따르면, 한국의 2006년도 국민의료비 지출 구조를 살펴보면, 국민건강보험 42.6%, 법정본인부담 외 23.2%, 법정본인부담 13.7%, 정부예산 12.5% 이었다. 이에 비해 우리나라와 의료서비스 제공방식과 재원조달 방식이 거의 유사한 일본은 건강보험 64.3%, 정부예산 16.1%, 법정본인부담 10.7%, 법정본인부담 외 3.6%로 상당한 차이를 보인다.

[그림 ] 한국과 일본의 국민의료비 지출 구성

한국	일본

○ 한국의 의료서비스가 국민 건강향상뿐 아니라, 경제성장에도 기여할 수 있는 몇 가지 방안을 제시하면 다음과 같다.

○ 첫째, 의료의 공공성을 유지하면서, 성장 및 고용을 조화하는 것이다. 의료 민영화론자들은 의료서비스가 경제성장에 기여하기 위해서는 보다 더 시장에 맡겨야 하고, 이를 통해 더 많은 이윤창출을 해야 한다고 주장한다. 하지만, 의료가 경제성장에 기여하는 방법에는 여러 가지가 있을 수 있으며, 시장에 맡기는 건 그 중의 하나일 뿐이다. 의료의 공공적 기능을 유지하면서 의료서비스가 성장할 수 있는 대안적 방안은 고용창출과 불필요한 의료비 지출을 줄이는 것이다.

○ 보건의료부문에의 고용창출로 생산인구가 늘어나게 되고, 가계 경제에도 도움이 된다. 또한 간호사 등 병원에 고용되는 인력이 늘어남으로써 환자를 옆에서 돌봐야 하기 때문에 일을 그만두어야 하는 상황들도 줄일 수 있다. 이러한 방식의 보호자 없는 병원은 생산 활동의 증대에도 긍정적 효과를 미칠 것이다. 뿐만 아니라, 환자들의 의료서비스에 대한 만족도도 동시에 증가할 것이다. 병원 간의 경쟁이 불필요하다는 의미가 아니다. 단지, 병원의 자본력에 따른 경쟁이 주가 되는 것이 아니라 병원들이 갖고 있는 인적 역량, 조직의 실력, 관리 능력 등을 기반으로 합리적 경쟁을 하도록 해 주자는 것이다.

○ 의사인력과 관련하여 병원에서 더 많은 전문의를 고용하도록 유도하기 위해서는 100병상 당 의사수를 기준으로 진료비에 대해 차등 보상하는 의사등급제를 도입하는 방안을 생각해 볼 수 있다. 물론 이 경우에는 의사 충원에 따르는 소요 인건비에 대해 충분히 보상해주는 것을 조건으로 해야 할 것이다. 또한, 전문의 당 수술 건수, 시술 건수에 대한 차감 보상제, 전공의 근무시간 상한제를 도입하여 의사 인력의 확대와 의료서비스 질 향상을 함께 도모할 필요가 있다. 간호사 인력 확충과 관련해서는 병원에 적용되고 있는 간호등급제 기준을 대폭 강화하고, 병원들이 실질적으로 간호 인력을 확충할 수 있도록 보상 수준을 대폭 인상해 주어야 한다. 간호사 수급문제 때문에 단기간에 달성되기는 어렵겠지만, 장기적인 간호인력 공급 확대 정책과 맞물려서 단계적으로 병원종사 간호사의 수를 확대해 나가야 할 것이다.

○ 다른 한 편으로, 이윤을 많이 창출해도 경제성장에 기여하지만, 불필요한 지출을 통제해도 경제성장에 기여할 수 있다. 불필요한 지출을 감소시킴으로써 발생하는 재정은 부가가치가 높지만, 장기적인 투자 때문에 민간부문에서 꺼리는 R&D 쪽에 지원함으로써 경제성장에 기여하는 방안들이 있다. 영리병원을 세워서 법인세를 거두어들인 다음, 이를 저소득층 진료에 지원하는 협소하고, 잔여주의적인 방안보다는 전반적으로 불필요한 지출을 감소시키는 방안이 더 합리적이고 바람직하다.

○ 둘째, 의료서비스의 성장을 위해서는 의료의 질을 상향 표준화시켜야 한다. 이는 자유방임적 경쟁을 통한 질 향상 전략보다는 국가적 수준에서 정책적 노력이 필요하다. 특히, 지역간 의료의 질적 격차를 해소하는 것이 무엇보다 중요하다. 암환자가 자기가 거주하는 지역이나 서울이나 치료 받는 것이 비슷하다면, 굳이 먼 서울까지 갈 필요가 없다. 이를 위해서는 시장에 맡기는 것보다는 국가 차원에서 중장기적으로 계획적인 투자가 필요하다.

○ 의료의 질은 영리병원이 들어서고, 민영의료보험이 활성화된다고 향상되는 성질의 것이 아니다. 한국과 같이 전국민건강보험을 실시하면서, 의사의 자율적 선택권이 보장되어 있는 국가들에서 영리병원과 민영의료보험이 활성화된다고 해서 의료의 질이 높아졌다는 보고는 거의 없다. 결국에는 의료의 질을 향상을 위한 정부 차원에서의 투자가 있어야 한다. 영리병원과 민영의료보험은 질 향상보다는 수익 창출에 더 큰 목적이 있다. 그들은 질 향상과 수익 창출이 상충되지 않는 한에서 질 향상을 시도한다. 따라서, 질 향상의 성과는 제한적이다. 민간의료보험형인 미국에서 의료의 질 향상은 민간의료보험의 자체적 노력도 있지만, 정부의 의료의 질 향상을 위한 강력한 정책 의지가 있음을 간과해서는 안 된다.

○ 민간부문에 자유롭게 맡기면 의료서비스의 질적 수준이 높아질 것이라는 건 지나친 기대이다. 의료의 질 향상을 위해서는 앞서 지적한 의료 인력의 확충을 위한 투자와 함께 질을 평가하고 인센티브를 부여하는 투자가 동시에 이루어져야 한다. 또한, 국민 대부분이 이용하는 일차의료에 대한 획기적인 질 개선 노력이 이루어져야 한다. 예컨대, 영국의 경우, 일차의료에서의 의료의 질을 향상시키기 위해 기존 예산의 30%를 증액한 4조원을 투입하였다. 그리고 이 증액된 금액은 모두 질 향상을 위한 인센티브로 사용되었다. 기존의 수입은 보존해주면서, 환자에게 더 관심을 가지고, 환자의 건강을 위해 의료의 질 향상을 위한 노력을 많이 하는 일차의료인들에게는 더 많은 비용을 주는 것이다. 우리도 이러한 방식이 필요하다. 물론, 국민들의 부담이 좀 늘어나는 건 감수해야 할 일이다. 그러나 이렇게 부담한 비용은 모두 국민들 개개인의 편익으로 돌아오게 된다.

○ 셋째, 의료서비스 부문의 고용창출과 지역 간 의료의 질 격차 해소를 비롯한 의료의 질 향상을 위해 필요한 재원을 확보하기 위해서는 공적 투자가 필요하다. 앞서 지적한 바와 같이 한국 의료체계의 특성상 모든 병원을 국가에서 소유하고 있는 영국 NHS의 민간투자 방식은 어렵다. 대신, 공적 투자의 확대를 통해 의료서비스를 성장시키는 전략을 적극 고려해 보아야 한다. 이러한 공적재원 투자의 목적은 자본을 조달하고, 병원에 투자하는 목적은 개별 병원의 수익을 보전해 주기 위한 것이 아니라 전국민 의료보장의 틀 안에서 병원들이 의료기술과 시설을 확충하고 의료 인력의 고용을 늘림으로써 모든 국민들에게 양질의 의료서비스를 제공하기 위한 것이다. 이는 자연스럽게 의료서비스 분야의 투자와 발전을 통한 경제성장으로 이어지게 된다. 이러한 목적이 실현되기 위해서는 의료 인프라의 개선에 투자될 자금은 공적으로 조성되고, 관리되어야 한다는 원칙이 일관되게 지켜져야 한다.

○ 의료 민영화론자들은 정부의 투자를 줄이고, 민간 투자를 활성화할 것을 주장한다. 이를 위해 기업 자본이나 주식 자본이 의료부문에 더 많이 투자되도록 각종 규제를 없애거나 완화하려 한다. 이를 통한 재원조달은 정부의 부담이 없는 손쉬운 방법이긴 하지만, 그 혜택은 일부 계층에 집중될 가능성이 높다. 그런데, 의료는 사회 구성원이라면 누구나 소외 없이 혜택을 받아야 할 재화 또는 서비스이다. 그것이 바로 의료서비스의 공공적 기능이다. 따라서 사적 자본에 맡기는 방식보다는 공적인 방식으로 재원을 조달하는 것이 더 바람직하다. 특히, 한국의 의료서비스 제공이 민간부문에 전적으로 의존해 있으므로, 민간부문의 공공적 기능을 회복하기 위한 공적 투자가 필요하다. 그렇게 해야 모든 사람들이 골고루 필요한 의료를 이용하는 혜택을 입을 수 있다.

○ 공적 재원조달은 크게 보험료 수입을 늘리는 방안(보험료 인상과 보험료율의 변경)과 국고지원의 확대 등을 들 수 있다. 보험료 수입을 늘리는 것은 보험료율을 올리는 것과 보험료가 산정되는 소득원을 다양화하는 것이다. 전자는 다시 일괄적으로 보험료율을 올리는 방식과 계층에 따라 보험료율을 달리 적용하는 방식이 있다. 후자의 경우는 임금소득 외에 금융소득, 임대료 수익 등 모든 수입원에 대해 보험료를 부과하는 방안을 고려할 필요가 있다. 국고지원 수입을 늘리는 방안으로는 조세 지원 비율을 늘리거나, 현행 담배세 외에 주류세, 패스트푸드세 등 건강 위해세를 부과하여 이를 건강보험 재정에 투입하는 것이다. 예컨대, 프랑스에서는 1998년부터 임금소득에 보험료를 부과하는 것이 아니라, 총소득에 보험료를 부과하는 방식(CSG)으로 바꾸었다. 이를 통해 근로자들이 부담하는 보험료는 임금의 6.8%에서 0.75%로 떨어졌다. 이렇게 조달되는 재원은 프랑스 건강보험수입의 1/3을 차지한다. 또한 건강위해물질(담배, 술 등)에 건강세를 부과함으로써 의료서비스에 필요한 추가적인 재원을 공적으로 확보하고자 노력한 바 있다.

○ 유럽 국가들의 경험에 따르면, 공적재원 중심의 의료체계가 사적재원 중심의 의료체계에 비해 훨씬 비용절감의 측면에서 성공이었으며, 특히 사전에 미리 결정되는 방식의 의료비 지출을 하는 국가들에서 가장 낮은 증가율을 보이는 것으로 나타났다. 더군다나 최근에 발간된 건강의 사회적 결정요인이라는 세계보건기구 보고서에서는 국민의료비 중 사적 지출이 차지하는 비중이 높은 국가들에서 건강수명이 더 낮은 경향을 보이는 것으로 지적된 바 있다. 결국, 국가보건의료체계의 궁극적 목표인 국민 건강수준의 향상을 위한 의료서비스 성장을 위해서는 민영화된 방식의 사적의료지출을 늘리는 방식보다는 공적 의료지출을 늘리는 방안이 더 바람직하다.