결정 약제의 조정신청서
신청인	기관 또는 단체명		건강세상네트워크, 건강사회를위한약사회, 건강권실현을위한보건의료단체연합, 공공의약센터, 진보네트워크센터, 사회진보연대, 인권운동사랑방, 정보공유연대IPLeft, 진보신당연대회의, 한국HIV/AIDS감염인연대‘KANOS', HIV/AIDS인권연대 나누리+
	소 재 지		서울시 중구 장충동2가 186-28 우리함께빌딩 503호						전 화 번 호				02)2269-1901
	성 명		조 경 애			주민등록번호
제 품 명			글리벡캅셀100mg, 글리벡필름코팅정100mg				제품 코드	E01631441				분류 번호			421
제조(수입)품목허가(신고)			번호 : 한국노바티스-허가-144 2006년 12월 01일
포장단위 및 규격			포장단위 : 박스 최소단위 : 1(캅셀, 정)
주재질 및 함량			imatinib mesylate 100 mg
조정신청 구분 (해당항목□에 ∨표기)			□ 요양급여대상으로 조정 □ 비급여대상으로 조정 ☑ 약제상한금액의 조정
조정신청사유 (구체적으로 기재)			고평가된 글리벡에 대한 약가인하신청
상한금액의 조정신청 내용			현 행 상한금액	23,045원	조 정 신청금액					1안) 760원				인상․인하율(%)		96.7%
										2안) 13,768원						40.26%
「신의료기술등의 결정 및 조정 기준」 제4조제2항의 규정에 의하여 위 약제에 대한 결정사항을 조정하고자 관련자료를 구비하여 조정 신청합니다. 2008 년 6 월 4 일 신 청 인 : 건강세상네트워크 (서명 또는 인) 담 당 자 : 이현옥 전화번호 : 02)2269-1901 보건복지가족부장관 귀하
구비서류		1. 조정 신청사유 2. 요양급여 조정신청 내역에 관한 자료 3. 상한금액의 조정산출근거 및 내역에 관한 자료 4. 기타 관련 입증자료
주 : 1. 기관 또는 단체명란에는 요양기관․관련학회․관련단체명 또는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 가입자 등의 경우 가입자성명, 기관 또는 단체인 경우 대표자성명을 기재하시기 바랍니다.

1. 조정신청 사유

1) 합리적 약가산정방식의 필요성

❑ 건강보험 급여로 등재된 의약품의 가격은 실제 약제를 처방받는 소비자와 환자 입장에서 인정할 수 있는 합리적인 약가산정근거에 의해 결정되어야 함에도 불구하고 타당한 근거가 없음.

❑ 작년부터 시행된 약제비 적정화 방안에 따라 신약의 약가산정방식은 건강보험공단과 제약사간의 협상을 통해 결정하도록 변경되었음. 그러나 기등재된 의약품 약가 조정은 약제비 적정화 방안 시행 이전 기준이었던 A7평균조정가 등을 근거로 하고 있어 약제비 적정화 방안 시행을 무력하게 만들고 있음. 또한 신약의 경우 판매량 변화 등의 가격변동요인이 발생함에도 불구하고 적절한 시기에 가격조정이 이루어지지 않고 있음.

❑ 뿐만 아니라 약제비 적정화 방안 시행이전에 최초 등재된 신약은 제네릭 진입 이후에도 약가를 인하시킬 수 있는 산정방식이 없었으며, 추가로 시장에 진입하는 후속 제네릭 의약품만 이전 제품보다 낮은 가격으로 결정되었음.

2) 약가변동 요인의 따른 수시조정 필요성

- 3년마다 정기적으로 진행하는 재평가를 통한 약가조정외에 최초 보험등재 이후 예상 사용량 초과 등 판매량 증가나 적응증 추가 또는 급여기준 확대 등으로 사용범위가 확대된 약제의 경우 약가 수시조정이 필요함.

2. 요양급여 조정신청 내역에 관한 자료

1) 의약품 현황

❑ 현황

약품명 : 글리벡캅셉, 글리벡필름코팅정 / 한국노바티스(주)

성 분 : imatinib mesylate  100mg

분류번호 : 421, 항악성종양제

상한금액 : 23045원

2) 법적 타당성 검토

❑ 신청 근거

❍ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 12조(상대가치점수 등의 조정 등)

․ 제➀항 : 제10조제1항 및 제10조의2제1항에 따른 요양기관, 의약관련 단체, 약제·치료재료의 제조업자·수입자 또는 가입자등은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 조정을 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 보건복지가족부장관에게 신청할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2006.12.29, 2008.3.3>

❍ 신의료기술 등의 결정 및 조정기준 제 3조(결정 및 조정의 대상)

․ 제➁항 요양급여기준 제12조의 규정에 의하여 조정을 신청하는 자는 다음 각호의 1에 해당되는 경우에는 이미 고시된 요양급여대상․비급여대상, 상대가치점수 또는 상한금액의 조정을 신청할 수 있다.

1. 행위에 포함된 업무량 또는 자원의 량․가격 등이 현저히 변화되어 행위의 상대가치점수를 조정할 필요가 있는 경우

2. 고시된 질병군 상대가치점수를 조정할 필요가 있는 경우

3. 고시된 상한금액의 산정이 현저히 불합리하다고 판단되는 경우

❑ 약가 재평가와 관련된 사항

❍ 신의료기술 등의 결정 및 조정기준에 의거하여 3년마다 정기적인 약제의 상한금액 재평가 할 수 있으나, 동규정이 상위규정인 요양급여기준의 관한 규칙 제12조의 조정신청을 제한하지 않음.

3. 상한금액의 조정산출근거 및 내역에 관한 자료

1) 조정신청가격

<조정신청 1 안>

❍ 글리벡 생산원가를 근거로 산정한 금액

☞  약가산정방식

❍ 글리벡 생산원가 = 글리벡 완제품(API(의약품의 화학구조물)+부형제(밀가루 등))

내역	비용	비고
API(의약품 화학구조물) 생산비용	380원	- 글리벡 1kg 생산비용 US 4,000$ (3797280원)→ 글리벡 100mg 생산비용 380원 - 인건비와 유틸리비 비용 등 포함
부형제 비용	380원	부형제 가격은 API보다 싸지만 API가격과 똑같이 책정
글리벡 100mg 생산원가	760원	완제품 = API + 부형제(밀가루 등)

* 환울(2007년 하반기7~12월 월평균 최종고시 매매기준율 적용(외환은행 자료)) : 924.32$(미국)

❍  인도 원료업체의 Imatinib 생산가격

- 제조처 : Celon labs/인도

Qty                  01kg

Price                 US $ 4,000/kg

Terms               CIF Air Korea ,

Delivery             Prompt

Payment           Advance TT

❍ '물질특허'를 인정하지 않는 인도의 글리벡 원료업체(Celon labs)에 실제 글리벡(Imatinib) API(화학구조물)를 만드는데 든 비용을 의뢰하여 작성하였음.

- 이매티닙 1kg을 만드는데 US $ 4,000(원화환산 : 3797280원)의 비용이 든다고 하며, 이를 100mg으로 환산하면 380원 정도 비용이 듦. 여기에는 API를 만드는데 든 인건비와 기계사용료 등 유틸리티 비용이 포함된 가격이므로 부형제 가격만 더하면 됨. 부형제 가격은 통상 원재료비보다 적게 들지만 최대 API와 똑같이 책정했을 때 글리벡 100mg 하나를 만드는데 드는 최대 생산원가는 760원에 해당함.

❍ 일반적으로 신약 하나를 개발하는데 소요되는 R&D 투자비용 회수 및 재투자, 마케팅 비용 등이 완제품 단가의 3~10배 정도라고 함. 글리벡은 지난 2002년 노바티스 관계자가 '글리벡 개발원가는 미국의 평균 신약 개발 비용 8억달러에 준한다'(출처 :한계레 21 제 393호. 2002년 1월 16일자)고 하였음.

- 그러나 2003년 1월 23일 노바티스가 발표한 연례보고서에 따르면 2002년 글리벡 매출액은 6.15억 달러(CHFm 953)로 노바티스 사의 판매약품 중 5위를 차지했음. 2001년에 비해 매출액 기준 303% 성장하였고, 글리벡이 시판된지 1년 8개월동안,  총 매출액은 7.68억달러, 당시 원화로 약8,900억원이었음. 노바티스가 밝힌 신약 개발비용을 인정한다 하더라도 1년 8개월만에 글리벡 개발비용을 모두 회수하였음.

❍ 위 근거에 따라 글리벡 가격을 생산원가 수준으로 인하할 것을 요청함.

<조정신청 2 안>

❍ 대만약가 수준으로 조정한 금액

품목	상한금액	글리벡 100mg
		환산가(환율반영)	조정가(공장도가격에 부가세 등 포함)
글리벡	23,045원	17,716원	13,768원

* 대만약가 626TW＄(2008년 5월 색인)

☞  약가산정방식

○ 환산가 : 색인가×환율

○ 조정가 : (색인가×0.65(일본0.82))×환율×국내부가가치세× 유통거래폭

* 국내부가가치세 : 10% 적용

* 유통거래폭 : 8.69% 적용

* 환율(2007년 하반기 7월~12월 월평균 최종고시 매매기준율 적용(외환은행 자료))하였음.

- 대만 달러 : 28.30

❍ 환산가 : 626(TW＄)×28.30=17,716원

❍ 조정가 : (626(TW＄)×0.65)×28.30×1.1×1.0869=13,768원

❍ 원칙적으로 글리벡 생산원가를 기준으로 가격조정해야 한다고 생각함. 그러나 현재 세계 다른 나라에서 판매되고 있는 가격을 고려한다고 했을 때, 우리와 경제수준이 유사한 대만 가격을 참고할 수 있음.

- 대만 색인가에 작년 하반기 최종고시된 매매기준율 기준으로 공장도가격을 구하고 부가세와 유통거래폭 등을 고려한 조정가격은 13,768원임. 우리가 백번 양보하여 현실적인 기준으로 산정한다 하더라도 대만 조정가격으로 인하해야 함.

2) 글리벡 약가를 인하해야 하는 이유

첫째, 생산원가 대비 30배, 대만가격 대비 1.67배 비싼 가격

❍ 글리벡의 1정당 생산원가는 760원에 불과함. 글리벡과 똑같은 효과가 있는 인도 제약사 나코가 생산한 백혈병 치료제 ‘비낫’은 1정당 2달러임.

❍ 우리와 경제수준이 유사한 대만 약가와 비교해 보더라도, 현행 상한금액은 고평가되어 있음. 대만은 선진10개국의 중간가격을 참고하여 자국의 상한가를 책정하고 있음. 나라별로 조금씩 차이가 있으나 주로 주변 인접국이나 경제수준, 약가수준 등을 고려하여 약가수준을 산정하고 있음.

둘째, 기등재 의약품의 재평가기준의 문제

❍ 약제비 적정화 방안 시행에도 불구하고 기등재 의약품에 대한 약가재평가 기준이 개선되지 않은 상황임. 글리벡은 작년 약제 재평가 대상이었으나 현재 상한금액이 당시 A7조정평균가보다 낮게 책정되어 가격조정하지 못했음. 다른 국가에 비해 높게 책정되어 있는 선진국의 상한가격과 가격비교를 하게끔 설계되어 있어 실질적인 가격조정이 불가능함.

❍ 신약 등재기준에는 없는 A7조정평균가 기준이 재평가근거에는 남아있음으로 인해 기등재의약품의 가격조정에 불합리한 요소로 작용함.

셋째, 관세 적용에 따른 인하 요인

❍ 한-EFTA FTA 협정(‘06년 8월 외교통상부 자료)이 체결됨으로 인해 유럽 글리벡 관세율이 점진적으로 인하함.

EFTA(유럽자유무역연합)은 EU에 미참가한 스위스, 노르웨이, 아이슬란드, 리히텐슈타인 등 서유럽 강소국 4개국으로 구성돈 연합체임.

2006년 6월 국회비준동의안 통과되고, 7월 1일 발효

- 기타 관련 입증자료에 제시한 국세청 자료에 의하면 1006년 8%인 관세율이 2008년 4%까지 인하되었음. 따라서 이 관세율 인하 요인이 약가에 반영되어야 함. 이는 글리벡 뿐만 아니라 한-EFTA FTA의 영향받는 다른 의약품 가격에도 반영되어야 할 것임.

4. 기타 관련 입증 자료

1) 판매량 급증에 따른 가격인하 요인

< 2003년~ 2007년 글리벡 연도별 청구량 >

(단위 : 정, 캅셀)

품목 청구년도	건강보험1)		의료급여2)
	글리벡캅셀 100mg	글리벡필름코팅정 100mg	캅셀+코딩정
2003년	547,570	-	120,000
2004년	739,436	354,121	270,000
2005년	48,899	1,442,331	440,000
2006년	38,153	1,876,711	550,000
2007년	53,905	2,461,456	610,000

1) 2008년 3월 11일 현애자 의원실 통해 건강보험심사평가원에 정보공개요청한 자료

2) 2008년 3월 26일 국민건강보험공단에 정보공개요청한 자료, 대략적인 수치만 확인했음.

❑ 2003년 2월 1일 글리벡 100mg 보험약가가 23,045원으로 조정된 이후 글리벡 급여청구량은 급격히 증가함. 건강보험과 의료급여 모두 포함한 2003년 급여 청구량은 약 67만에 이름. 다음연도인 2004년 급여 청구량은 136만으로 2003년 청구량에 비해 2배 이상 확대되었음. 2005년 193만, 2006년 247만, 2007년 312만으로 청구량이 지속적으로 증가해 오고 있음.

❍ 2003년과 2007년 청구량을 비교해 본 결과, 2003년에 비해 2007년 청구량은 무려 5배 이상 증가하였음. 그러나 글리벡 상한금액은 2003년 23,045원으로 고시된 이후 단 한번도 조정되지 않았음.

2) 희귀의약품 해제에 따른 가격조정

☞ 희귀의약품 관련 규정

	희귀의약품지정에 관한 규정 (식품의약품안전청 고시 제2008- 1호)
∙ 제2조(지정기준): 국내 환자수(유병인구)가 20,000명 이하이며 적절한 치료방법과 대체의약품이 개발되지 아니한 질환에 사용되는 의약품으로서 원칙적으로 동일제제의 연간 총 수입실적이 백만불(미화) 이하이거나 연간 국내 총 생산실적이 10억원 이하 ∙ 제5조(지정의 갱신): ②년간 생산실적 또는 수입실적을 확인함 ③2조의 기준에 적합하지 않은 경우 제외(희귀의약품지정해제)

☞ 희귀의약품 지정·해제의 행정절차 비교

- 희귀의약품은 임상시험과 허가 시 제출자료가 간소하고 허가심사기간이 단축됨.

- 또한, 허가 재심사와 약가 재평가에서는 제외됨.

항목	희귀의약품 지정	희귀의약품 해제
임상시험승인	- 8항목 중 2항목만 제출 가능 - 임상시험계획서 및 임상시험자자료집	8항목의 자료제출
허가	- 자료간소화: 독성에 관한 자료, 약리작용에 관한 자료 - 자료면제: 외국임상자료에 대한 가교자료 - 제출자료의 일부를 시판후 제출하도록 할 수 있음. - 우선적으로 신속하게 심사하여 허가할 수 있음.	7항목의 자료제출
약가재평가	- 약가재평가 제외	3년마다 재평가

❑ 희귀의약품 해제 지연에 따른 약가조정 회피

❍ 글리벡은 급여등재 당시 희귀의약품으로 지정되었으나 2003년 연간 총 수입실적인 백만달러를 넘어섬으로 인해 희귀의약품 지정에서 해제되었음. 그러나 희귀의약품 해제된 약이 전문의약품으로 승인받기 위해서는 식약청의 허가 재심사를 거쳐야 함. 노바티스는 허가 재심사에 필요한 자료제출을 미루어 희귀의약품 해제가 지연되었음.

❍ 노바티스는 환자의 복용상 편의를 위해 2004년 6월부터 필름코팅정제100mg 출시했고, 100mg캡슐과 동일한 효능과 안전성이 생물학적동등성 실험결과 입증되어 100mg캡슐과 동일한 허가적응증과 보험약가로 2004년 4월 1일 추가 고시되었음.

- 그러나 이는 식약청 허가심사도 거치지 않은 상황에서 보험 고시부터 진행된 것임. 희귀의약품으로 해제 이후 글리벡필름코팅정 100mg(메실산이매티닙) 식약청 허가일은 2006년 12월 1일로 무려 3년이 지난 시점임. 2003년 희귀의약품에서 해제되고 곧바로 재심사를 거쳤다면 정기적인 약가재평가만 2번을 받았어야 함에도 불구하고, 노바티스는 자료제출을 미루면서 2006년 허가를 받아 2007년 단 한번만 약가재평가를 받았음.

❍ 뿐만 아니라 2003년과 2006년 사이에 A7 국가들 중 약가가 높은 독일과 이태리에 글리벡이 보험등재됨으로 인해, 외국 신약에 대한 약가재평가 기준인 A7조정평균가가 현재 글리벡 상한금액보다 높게 나왔음. 이러한 이유로 작년 건강보험심사평가원에서 실시한 약가재평가에서 가격인하되지 않았음.

3) 한국과 유럽자유무역연합(EFTA) FTA에 따른 관세 인하

☞ 글리벡 100mg 수입단가 (수입국 : 스위스)

연도	단위	수량	US($)	단가($)	단가(원)
2004	60정/팩	26,760	20,712,240	12.9	11,848
2005		-	51,858,000	-	-
2006		-	74,780,010	-	-

- 글리벡의 수입가는 상한가의 51% 수준임 (‘04년 기준)

* 수출입협회 자료제공(건강보험공단 정보공개청구한 자료)

* ‘05년부터 수입원가 공개로 인하여 한국의약품수출입협회에서 수입수량에 대한 정보 제공하지 않음

☞ 관세 변화의 적용

년도	~2006	2007	2008	2009	2010	2011
세율	8%	5.36%	4%	2.72%	1.36%	0%

- 한-EFTA(‘06년)에 따른 글리벡 관세율이 점진적으로 인하.

* 국세청 제공자료 (유선통화, 글리벡 HS code-3004901009)

4) 스프라이셀 급여 등재가 미치는 영향

❍ 2008년 5월 7일 글리벡 내성 환자들을 대상으로 한 새로운 백혈병 치료제인 BMS사의 스프라이셀이 급여조정위원회에서 직권등재되었고, 지난 5월 28일 고시되었음. 급여조정위원회에서 결정한 가격은 한정당 70mg 5만5000원, 50㎎ 4만6000원, 20㎎ 2만4000원임. 또한 노바티스사의 새로운 백혈병 치료제 타시그나가 현재 건강보험심사평가원에서 경제성 평가 단계에 있음.

❍ 글리벡 내성환자를 대상으로 한 2차 치료제이기는 하지만 현재 스프라이셀은 1차 치료제로 임상시험 1상을 진행중에 있어서 이후 1차 치료제로 급여범위가 확대될 가능성 있음. 이런 상황을 고려해보면 백혈병 치료제로서 글리벡이 가진 독점적 지위를 상실할 수 있음. 또한 급여등재결정된 스프라이셀과 글리벡의 하루 복용량만 비교해 보더라도 글리벡이 지나치게 고평가되었다는 것을 확인할 수 있음.

* 스프라이셀 하루복용량(70mg 2정 110,000원) VS 글리벡 하루복용량(100mg 6정 138,270원)

결정 약제의 조정신청서
신청인	기관 또는 단체명		건강세상네트워크, 건강사회를위한약사회, 건강권실현을위한보건의료단체연합, 공공의약센터, 진보네트워크센터, 사회진보연대, 인권운동사랑방, 정보공유연대IPLeft, 진보신당연대회의, 한국HIV/AIDS감염인연대‘KANOS', HIV/AIDS인권연대 나누리+
	소 재 지		서울시 중구 장충동2가 186-28 우리함께빌딩 503호						전 화 번 호				02)2269-1901
	성 명		조 경 애		주민등록번호
제 품 명			스프라이셀70mg, 스프라이셀50mg 스프라이셀20mg			제품 코드		E03350451 E03350461 E03350471				분류 번호			421
제조(수입)품목허가(신고)			번호 : 한국비엠에스제약-허가- 2007년 1월 25일
포장단위 및 규격			포장단위 : 최소단위 : 1(캅셀, 정)
주재질 및 함량			Dasatinib 70mg/ Dasatinib 50mg/ Dasatinib 20mg
조정신청 구분 (해당항목□에 ∨표기)			□ 요양급여대상으로 조정 □ 비급여대상으로 조정 ☑ 약제상한금액의 조정
조정신청사유 (구체적으로 기재)			생산원가를 근거로 스프라이셀 약가조정
상한금액의 조정신청 내용			현 행 상한금액	55,000원			조 정 신청금액			18,900원				인상․인하율 (%)		65 %
				46,000원						15,800원						65 %
				24,000원						8,400원						65 %
「신의료기술등의 결정 및 조정 기준」 제4조제2항의 규정에 의하여 위 약제에 대한 결정사항을 조정하고자 관련자료를 구비하여 조정 신청합니다. 2008 년 6 월 4 일 신 청 인 : 건강세상네트워크 (서명 또는 인) 담 당 자 : 이현옥 전화번호 : 02)2269-1901 보건복지가족부장관 귀하
구비서류		1. 조정 신청사유 2. 요양급여 조정신청 내역에 관한 자료 3. 상한금액의 조정산출근거 및 내역에 관한 자료 4. 기타 관련 입증자료
주 : 1. 기관 또는 단체명란에는 요양기관․관련학회․관련단체명 또는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 가입자 등의 경우 가입자성명, 기관 또는 단체인 경우 대표자성명을 기재하시기 바랍니다.

1. 조정신청 사유

1) 합리적 약가산정방식의 필요성

- 건강보험 급여로 등재된 의약품의 가격은 실제 약제를 처방받는 소비자와 환자 입장에서 인정할 수 있는 합리적인 산정근거에 따라 결정되어야 함에도 불구하고 타당한 근거가 없음.

- 시행된 약제비 적정화 방안 시행으로 신약의 약가산정방식은 건강보험공단과 제약사간의 협상을 통해 결정하도록 변경되었고, 협상 결렬 시에는 필수약제 여부에 따라 비급여 혹은 약제급여조정위원회를 거쳐 직권등재를 통해 가격 결정됨. 그러나 협상과정이나 조정과정에서 합리적인 약가산정기준이 없어 신약의 가격결정과정에 난항을 겪고 있음.

2) 약가변동 요인의 따른 수시조정 필요성

- 희귀의약품으로 지정된 약제의 경우, 일반의약품에 비해 보험등재 과정뿐만 아니라 등재이후에도 정기적인 약가재평가에서 제외되는 등 여러 가지 특혜가 있음. 그러나 최초 협상 당시 예상 사용량 초과나 적응증 추가, 또는 심각한 부작용 발생 등 협상 당시 상황과는 다른 변화요인이 발생할 경우 약가의 수시조정이 필요함.

2. 요양급여 조정신청 내역에 관한 자료

1) 의약품 현황

❍ 현황

약품명 : 스프라이셀70mg, 스프라이셀50mg, 스프라이셀20mg  / (주)한국비엠에스

성 분 :  Dasatinib 70mg/ 50mg /20mg

분류번호 : 421, 항악성종양제

상한금액 :  70mg 5만5000원, 50mg 4만6000원, 20mg 2만4000원

2) 법적 타당성 검토

❍ 신청 근거

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 12조(상대가치점수 등의 조정 등)

․ 제➀항 : 제10조제1항 및 제10조의2제1항에 따른 요양기관, 의약관련 단체, 약제·치료재료의 제조업자·수입자 또는 가입자등은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 조정을 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 보건복지가족부장관에게 신청할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2006.12.29, 2008.3.3>

- 신의료기술 등의 결정 및 조정기준 제 3조(결정 및 조정의 대상)

․ 제➁항 요양급여기준 제12조의 규정에 의하여 조정을 신청하는 자는 다음 각호의 1에 해당되는 경우에는 이미 고시된 요양급여대상․비급여대상, 상대가치점수 또는 상한금액의 조정을 신청할 수 있다.

1. 행위에 포함된 업무량 또는 자원의 량․가격 등이 현저히 변화되어 행위의 상대가치점수를 조정할 필요가 있는 경우

2. 고시된 질병군 상대가치점수를 조정할 필요가 있는 경우

3. 고시된 상한금액의 산정이 현저히 불합리하다고 판단되는 경우

❍ 약가 재평가와 관련된 사항

- 신의료기술 등의 결정 및 조정기준에 의거하여 3년마다 정기적인 약제의 상한금액 재평가 할 수 있으나, 동규정이 상위규정인 요양급여기준의 관한 규칙 제12조의 조정신청을 제한하지 않음.

3. 상한금액의 조정산출근거 및 내역에 관한 자료

1) 조정신청가격

❍ 생산원가 근거로 산출한 금액

Process for preparing dasatinib (1 Kg)

Step 1 : Preparation of

(E)-N-(2-Chloro-6-methylphenyl)-3-ethoxy-acrylamide (667 g)

필요 시약	필요량	시약 회사 (cat. No.)	필요량 가격 (원)
2-Chloro-6-methylaniline	0.54 Kg	Bidragon(0300-250g)	1,274,000
3-Ethoxyacryloyl chloride	0.76 Kg	APAC(817967)	1,110,000
Pyridine	0.61 L	Aldrich(360570-20L)	39,000
THF	5.4 L	Aldrich(401757-18L)	272,000
Toluene	2.5 L	Aldrich(179418-20L)	47,000

Step 2 : Preparation of

2-Amino-N-(2-chloro-6-methylphenyl)thiazole-5-carboxamide (707 g)

필요 시약	필요량	시약 회사 (cat. No.)	필요량 가격 (원)
NBS	0.54 Kg	Aldrich(B81255-1Kg)	98,000
Thiourea	0.21 Kg	Riedel(16217)	14,000
1,4-Dioxane	3.6 L	Aldrich(360481-20L)	138,000

Step 3 : Preparation of

2-(6-Chloro-2-methylpyrimidin-4-ylamino)-N-(2-chloro-6-methylphenyl)thiazole-5-carboxamide (937 g)

필요 시약	필요량	시약 회사 (cat. No.)	필요량 가격 (원)
4,6-Dichloro-2-methylpyrimidine	0.52 Kg	Atomole(3861-250g)	1,030,000
NaOtBu	3.0 Kg	Aldrich(359270)	1,614,000
THF	14 L	Aldrich(401757-18L)	70,5000

Step 4 : Preparation of

N-(2-chloro-6-methylphenyl)-2-{6-[4-(2-hydroxyethyl)piperazin-1-yl]-2-methylpyrimidin-4-ylamino}thiazole-5-carboxamide (1 Kg of dasatinib)

필요 시약	필요량	시약 회사 (cat. No.)	필요량 가격 (원)
Hydroxyethylpiperazine	1.55 Kg	Aldrich(H28807)	580,000
DIPEA	0.83 L	Aldrich(496219-2L)	318,000
n-Butanol	9.4 L	Aldrich(360465-20L)	221,000
Ethanol	16.4 L	Aldrich(187380-20L)	244,000

❍ 스프라이셀 완제품 생산원가

내역	비용	비고
활성원료(Dasatinib)생산비용	540원	Dasatinib 1kg 생산비용 7,704,000원 → Dasatinib 70mg 생산비용 540원
부형제 비용	540원	부형제 가격은 활성원료보다 싸지만 활성원료가격과 똑같이 책정
스프라이셀 완제품	1,080원	완제품= 활성원료 생산비용+부형제
인건비	540원	일반적으로 완제품 가격의 1/2
유틸리비 비용	270원	일반적으로 완제품 가격의 1/4
스프라이셀 70mg 생산원가	1,890원	완제품+인건비+유틸리티 비용

❍ 합성 방법은 BMS사의 특허 US2006/0004067을 근거로 추출하였음

- 스프라이셀의 API 1 Kg 생산에 필요한 원재료비는 대략 7,704,000원

- 스프라이셀 70mg 1정의 API 원재료비는 대략 540원

- 스프라이셀 70mg 1정의 완제품 비용은 최대 1080원 (일반적으로 완제 가격은 API 가격의 2배를 넘지 않음)

- 인건비 (일반적으로 완제 가격의 1/2) 및 utility 비용 (일반적으로 완제 가격의 1/4)을 포함한 스프라이셀 70mg 1정의 완제 생산 단가는 최대 1890원

❍ 제약업계에서 주장하는 R&D 투자 비용 회수 및 재투자, 마케팅 비용 등을 고려하여 산출되는 약의 판매가는 일반적으로 완제품 단가의 3~10 배 정도에서 결정된다고 함. 스프라이셀은 희귀의약품이니 R&D 비용 등을 최대 10배로 고려한다손 치더라도 스프라이셀 70mg 1정의 판매가격은 최대 18900원.

❍ 위의 가격은 모든 단계에 대해 최대치를 가정하여 계산되었고 특히 스프라이셀의 API 생산에 필요한 원재료비 및 부형제를 포함한 완제품 생산비는 시약 grade의 조정 및 생산 Scale의 증가에 따라 1/2 이상 대폭 감소가 가능함.

❍ 스프라이셀 조정신청가

품목	상한금액	조정가
스프라이셀 70mg	55,000원	18,900원
스프라이셀 50mg	46,000원	15,800원
스프라이셀 20mg	24,000원	8,400원

* 스프라이셀 50mg과 20mg은 함량비교가를 적용한 가격임.

2) 스프라이셀 약가를 인하해야 하는 이유

❍ 환자들이 감당하기 힘든 약값 수준

- 스프라이셀은 글리벡 내성 환자들을 대상으로 한 2차 치료제로서 글리벡 고용량(600mg~800mg) 복용환자들의 일부를 대체할 수 있을 것으로 평가되고 있음. 그러나 BMS사는 지나치게 고평가된 글리벡 가격을 기준으로 스프라이셀 가격을 산정하였고, 공단과 정부 또한 합리적이고 투명한 약가산정의 기준 마련없이 스프라이셀 가격을 고시하였음.

- 보건복지가족부에서 고시한 가격은 70mg 1정당 55,000원으로 하루 2정씩 복용한다고 했을 때, 하루 110,000원, 일년이면 4천만원에 이름. 환자 본인부담금만 고려한다고 하더라고 일년에 4백만원, 한달에 약값만 30만원이 넘게 들어가는 것임.

- 백혈병 치료제는 평생 약을 먹어야 한다는 것을 생각했을 때 환자들이 느끼는 재정적인 부담은 엄청난 것임. 뿐만 아니라 약값의 90%를 건강보험 재정에서 지출되는데, 보험료를 내는 가입자 입장에서도 엄청난 부담으로 작용함. 현재 국내 대상환자가 100여명에 불과하다 하더라고 일년에 스프라이셀 약값에만 40억원이 지출될 예정임.

-지난 5월 28일 고시된 후 6월부터 시판되기 시작했으므로, 곧 환자들의 약값 부담과중에 대한 불만이 터져나올 것으로 예상됨.

❍ 합리적이고 타당한 약가산정 기준

- 약제급여조정위원회가 열릴 때마다 우리는 보건복지가족부와 조정위원들에게 약값산정의 근거를 제시할 것을 요구하였음. 그러나 조정위원들은 약값 산정의 기준은 마련하지 않고, 대만의 글리벡 약가와 미국 FSS가격을 참고하여 스프라이셀 가격을 결정했다고 밝혔음.  그러나 외국 약가 기준은 참고할만한 자료일뿐 약제급여조정위원회의 약가 산정 기준은 되지 못할 것임.

- 지난 4월 28일 과천청사에서 열린 3차조정위원회 대응 기자회견을 통해 우리는 스프라이셀 생산원가를 추정한 결과를 발표하였음. BMS사에서 제출한 제법특허에 따라 생산원가를 추정한 결과, 70mg 1정당 1,890원이라는 가격이 산출됨.

- 여기에 제약업계에서 주장하는 R&D 투자 비용 회수 및 재투자, 마케팅 비용 등을 고려하여 산출되는 약의 판매가는 일반적으로 완제품 단가의 3~10 배 정도에서 결정된다고 함. 스프라이셀은 희귀의약품이니 R&D 비용 등을 최대 10배로 고려한다손 치더라도 스프라이셀 70mg 1정의 판매가격은 최대 18900원에 불과한 것임.

4. 기타 관련 입증자료

1) 부작용 문제

- BMS사의 스프라이셀은 글리벡에 비해 약효가 좋은 점에도 불구하고 부작용의 위험이 큰 것으로 보고되고 있음. 최근 미국 혈액학회지에 따르면, 폐에 물이 차는 흉막삼출 부작용 발생비율이 30%정도인 것으로 보고되고 있으며, 흉막삼출 부작용은 흉부천자 등의 시술을 통하여 흉곽내 물을 빼내야 하는 심각한 부작용으로 환자의 고통증가 및 입원 등을 통해 직접적인 피해가 발생함. 또한 일회성이 아니라 반복적으로 발생하며 환자 치료율 등 예후가 좋지 않게 되는 문제가 있음. 뿐만 아니라 혈구감소 부작용도 80%이상 발생하고 있다는 사례가 보고되고 있음.

2) 용량 증가 사례

- BMS사는 스프라이셀이 용량증가사례가 없어 글리벡에 비해 경제성이 있다고 주장하며 높은 가격을 요구하였으나 최근 임상 논문에 용량증가사례가 전체환자의 44%에서 나타났다는 보고가 있음. 이는 스프라이셀 하루 복용량이 차후 증가할 것으로 예상되어 경제성평가를 통해 비용효과분석을 다시 해야 할 필요성있음.

3) 대체가능한 약제

- 스프라이셀 복용환자에 대한 대안으로 고용량글리벡이나 급여등재를 기다리고 있는 타시그나 등 대체가능한 약제가 있음. 2차 치료제로 허가받은 노바티스사의 타시그나가 현재 심평원의 경제성평가 단계이며 곧 건강보험공단과 협상을 앞두고 있으므로 일년에 4천만원 넘는 약값이 타당한지 판단해야 할 것임. 또한 스프라이셀 약값은 이후 타시그나 약값 산정의 근거로 작용할 수 있으므로 더욱 신중하게 접근해야 할 것임.

4) 1차 치료제로서의 전환가능성

- 스프라이셀은 현재 1차약제로서 임상시험을 진행중임. 이후 1차 치료제로 허가 가능성 있음. 스프라이셀이 1차약제가 될 경우, 현재 글리벡 복용환자들이 스프라이셀을 복용하게 되고 이는 건강보험 재정증가로 이어질 것은 예상할 수 있는 결과임.

직권결정 신청서
신청인	기관 또는 단체명	건강세상네트워크, 건강사회를위한약사회, 건강권실현을위한보건의료단체연합, 공공의약센터, 진보네트워크센터, 사회진보연대, 인권운동사랑방, 정보공유연대IPLeft, 진보신당연대회의, 한국HIV/AIDS감염인연대‘KANOS', HIV/AIDS인권연대 나누리+
	소 재 지	서울시 종로구 이화동 26-1 엘림빌딩 3층	전 화 번 호	02)523-9752
	성 명	송 미 옥
제 품 명		글리벡 400mg
제조업체		노바티스
주재질 및 함량		imatinib mesylate 400 mg
신청 내역		글리벡 400mg 수입·요양급여대상 지정
신청사유		환자 건강권 확보와 건강보험재정절감
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제13조제2항의 규정에 의하여 위 약제에 대한 직권결정을 요청하고자 관련자료를 구비하여 신청합니다. 2008 년 6 월 4 일 신 청 인 : 건강사회를위한약사회 (서명 또는 인) 담 당 자 : 강아라 전화번호 : 02)523-9752 보건복지가족부장관 귀하

직권결정 신청 근거와 사유

■ 법적 타당성 검토

1. 헌법 제 36조3항

: 모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다.

2. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 13조(직권결정 및 조정)2항

: 보건복지가족부장관은 환자의 진료상 반드시 필요하다고 인정되는 약제에 대하여는 그 제조업자나 수입자 등이 요양급여대상결정신청을 하지 아니하더라도 직권으로 요양급여대상 여부 및 약제의 상한금액을 제11조의2를 준용하여 결정하고 이를 고시할 수 있다.<신설 2006.12.29, 2008.3.3>

■ 신청 사유

1. 환자 건강권 확보

일반적으로 만성골수성백혈병 환자는 1회 400mg 이상을 투여받고 있음. 글리벡에 내성이 생긴 경우에는 600mg에서 1,200mg까지 투여함.

가. 국내에는 글리벡 100mg만이 허가를 받아 시판중이므로 환자들은 매번 4알에서 12알까지를 복용해야 함. 이는 환자의 불편을 가중시키고 복약순응도를 떨어뜨리는 요인으로 작용할 수 있음. 노바티스가 자사 홈페이지 ‘How to take Gleevec'에 언급하였듯이 글리벡 400mg는 환자의 편의를 위하여 고안된 것임. 노바티스는 600mg를 복용하는 환자는 100mg 6알이 아니라 400mg 1.5알을 복용할 것을 권고하고 있음.

노바티스 글리벡 홈페이지 “How to take Gleevec"

나. 글리벡 알약 코팅에는 철분이 들어있음. 미국 FDA 허가사항에도 나와 있듯이 철 중독을 예방하기 위해서 글리벡 800mg를 복용하는 환자들은 100mg 8알이 아니라 400mg 2알을 복용해야 함.

FDA 글리벡 허가사항

2. 건강보험 재정절감

현재 글리벡 100mg 약가에 기준하여 보면 함량비교가에 의해 400mg 가격은 57,612원임. 따라서 글리벡을 400mg 이상 복용하는 환자들의 경우 100mg가 아닌 400mg로 복용 시 건강보험 재정절감 효과를 기대할 수 있음. 지난 2007년 한 해만 보더라도 글리벡 400mg가 등재되어 있었다면 약 220억을 절감할 수 있었음. 이는 2007년 글리벡 총 보험청구액 720억의 30%에 육박하는 수치임.