2008 보건의료진보포럼

“한국사회와 보건의료의 새로운 전망을 말하자”

2008년 1월 26일(금) - 27일(일)

서울대 보건대학원(혜화동)

건강권실현을위한보건의료단체연합

건강사회를위한약사회  건강사회를위한치과의사회  노동건강연대  인도주의실천의사협의회  참의료실현청년한의사회

2008 보건의료진보포럼 프로그램 시간표

	1월 25일(금)	1월 26일(토)	1월 27일(일)
오전11:00 - 12:30		강연․4 제약회사, 포장된 휴머니즘(정동만)	2008 보건의료정책토론회
오후12:30 - 13:30	점심식사	점심식사	점심식사
13:30 - 15:00	강연․1 소수자인권과 저항의 정치로의 보건의료운동(김선민)	강연․5 몸의 철학, 몸의 문화 (강신익)	강연․7 21세기 자본주의와 한국경제(정성진)
15:30 - 17:00	강연․2 세계 보건의료계열 교육제도와 한국의료교육의 현실과 전망 (임준)	토론․1 사회, 보건의료운동에게 묻는다	강연․8 의료산업화의 종착지 미국의료제도와 2008 미국대선(조홍준)
17:30 - 19:00	강연․3 베네수엘라와 맨발의 의사들(김명희)		대토론․2 무상의료와 신자유주의의 충돌
		강연․6 88만원세대, 미래세대의 전망(우석훈)
19:00 - 20:00	저녁식사 영화상영(SIKCO)
		저녁식사 (이랜드 투쟁영상상영)
		김경욱위원장 특별 초청 연대 발언
20:00 - 22:00	토론․2 중동위기와 한반도평화
		대토론․1 이명박시대 한국사회운동의 전망

** 자세한 프로그램지는 행사 리플렛을 참고하세요.

❍ 강연 프로그램은 위 시간표 참고

❍ 대토론 1

주제 : 대선이후 한국 사회운동의 전망

사회 : 조홍준(울산의대 교수)

토론 : 박상훈(후마니타스 주간)  오건호(민주노동당 정책자문위원)

김민영(참여연대 사무처장)  우석균(보건의료단체연합 정책실장)

❍ 대토론 2

주제 : 무상의료와 신자유주의의 충돌

사회 : 이상윤(보건의료연합 정책위원)

토론 : 신영전 (한양의대 교수) 이상이(제주의대 교수)  윤태호(부산의대 교수)

❍ 토론 1

주제 : 사회, 보건의료운동에게 묻는다

사회 : 우석균(보건의료연합 정책실장)

토론 : 문현아(여성문화이론연구소) 윤상훈(녹색연합) 정욜(동성애자인권연대) 토르노(이주노조)

❍ 토론 2

주제 : 중동위기와 한반도 평화

사회 : 백남순(보건의료반전평화팀장)

토론 : 민경우(한국진보연대 정책위원회 부위원장) 김하영(다함께 운영위원) 미니(경계를넘어 활동가)

❍ 영화 상영

✱ SICKO : 마이클 무어 감독

미국 민간 의료 보험 조직인 건강관리기구(HMO)를 비판하는 내용의 다큐멘터리.

영화 제작자이자 감독인 마이클 무어가 미국 민간 의료 보험 조직인 건강관리기구(HMO)의 부조리적 폐해의 충격적인 이면을 폭로하며 열악하고도 무책임한 제도에의 신랄한 비판을 서슴지 않는다. 수익논리에 사로잡혀 이윤을 극대화하기 위해 필요한 헬스 케어 서비스도 생략하는 미국의 의료보험제도의 진실은 돈 없고 병력이 있는 환자를 의료제도의 사각지대에 방치하여 결국 죽음으로 내몰고 있었던 것. 지상 최대 낙원이라 선전되는 미국 사회의 의료시스템을 캐나다, 프랑스, 영국, 쿠바 등의 국가의 의료보장제도와 비교하며 완벽하게 포장된 미국 사회의 허와 실을 마이클 무어 감독 특유의 도발적 직설화법으로 벗겨낸다.

제약회사, 포장된 휴머니즘

정동만(건강사회를위한약사회 조직국 홍보팀장)

들어가며

“글락소스미스클라인은 연구개발중심의 제약회사입니다. 글락소스미스클라인은 인류의 행복추구와 건강 장수를 통한 인류의 삶의 질 향상을 위해 경주하고 있습니다.“

“화이자의 목표는 혁신적인 전문의약품, 일반의약품, 그리고 동물약품을 통해 인간이 추구하는 더 오래살고, 더 건강하고, 더 행복한 삶에 기여하기 위해 헌신하고자 합니다.”

“생명을 창조하는 것은 자연이지만 생명의 가치를 드높이는 일은 사노피-아벤티스의 사명입니다”

이상은 지난 2006년 한 해 전 세계에서 1,216억 달러라는 기록적인 매출을 벌어들인 세계1위부터 3위까지의 제약기업의 회사이념이라고 주장하는 말들이다.

제약회사들은 자신들의 회사가 인류의 공익에 부합하는 활동을 하는 연구,개발중심의 회사이기 때문에 “어느 정도의 위험을 감수하더라도 혁신을 추구”하고 있으며 “질병으로 고통 받는 환자와 생명의 가치를 존중하고, 인류의 건강을 위해 미개척 치료 분야를 헤쳐 나가는 용기와 위험을 감수하는 대담성의 정신”까지 소유하고 있는 인류건강에 없어서는 안 될 소중한 가치를 가지고 있는 회사라고 말하고 있다.

우리는 흔히 좋은 약이 있으면 우리가 아직 해결하지 못하는 수많은 질병들의 문제를 상당부분 해결할 수 있을 거라고 생각한다. 그래서 인류의 과학기술과 의학지식이 지금보다 좀 더 발전하면, 그리고 그를 바탕으로 신약이 개발된다면 인류의 건강은 미래에 더 비약적으로 좋아질 것이라고 생각한다.

하지만 좋은 약이 있기만 하면 우리가 안고 있는 건강의 문제가 해결이 될 수 있을까?

과연 지금까지 인류가 이룩해온 건강과 보건에 대한 위대한 성과가 의학기술의 발전에 기반했다고 하는 제약회사의 기여를 통해 이룩되어 온 것일까?

우리는 오늘 이런 당연한 상식에 대해 도발적인 문제를 제기하고자 한다.

사실 제약회사들은 인류의 건강과 발전에 기여한 부분이 생각보다 과장되어 왔으며 오히려 인류 건강을 확보하는데 걸림돌로 작용해 왔음을 이야기하고자 한다.

또한 환자의 생명유지의 수단이자 질병치료의 가장 쉽고 중요한 한 축인 의약품을 통해 자본이 얼마나 자신의 이익을 극대화하기 위해 자신의 욕심을 감추고 우리를 기만해 왔는지에 대해서도 이야기 하고자한다.

다만 한 가지 당부하고자 하는 말은 이 강연에서는 지금까지 제약회사의 모든 방식이 우리를 속여 왔으며 그로 인해 이야기 될 수 있는 제약회사 무용론을 이야기하고자 함이 아니다. 오히려 여러 사례들을 통해 앞서 이야기한 자신의 장밋빛 약속을 지키는 사회적 책임이 있는 기업의 모습으로 제자리를 찾아주기 위함이다.

앞으로 이 글에서는 제약회사라는 말보다 제약자본이라는 말을 주로 사용하고자 한다. 이는 제약회사라는 언어보다 제약자본이라는 말이 그들의 속성과 기전을 좀 더 명확히 보여주는 개념이라고 생각하기 때문이다.

Ⅰ. 의약품과 제약자본

다른 소비재와 달리 사람의 건강과 생명에 직접적인 영향을 줄 수 있으며 다른 소비재로 대체도 불가능한 속성을 지니고 있다. 그렇기 때문에

이용가능하고(available),

감당할만한 가격이며(affordable),

좋은 품질을 유지하고(of good quality),

적절히 사용(properly used)될 때에만 의약품은 건강문제를 해결하는 본연의 역할을 수행할 수 있다. 이러한 의약품에 대한 개념규정은 그 자체의 상품적 의미를 넘어 생산과 분배의 과정이 공공적 재화로 기능해야 함을 보여준다.

WHO(2002). How to develop and implement a national drug policy 2ed edition. 3p.

그러나 현실에서 우리는 제약자본이 이런 공공적 성격을 무시하고 오직 자본의 이윤창출에만 매달리고 있는 모습을 많이 보게 된다. 사기업의 이윤 추구는 자연스럽다고 백번 양보해서 이해한다 하더라도 그것이 의약품의 생산을 담당하는 제약회사에서 연구 조작, 과장 광고, 공무원과 의사 매수 등의 부도덕한 방법과 불법적인 행태를 통해 이뤄진다면 사정은 다르다.

제약자본은 항상 연구개발 중심의 혁신적 신약의 제약회사라고 자신들의 이미지를 포장하지만 실제적으로 필요한 부분에 대한 투자나 연구개발은 거의 하고 있지 않다.

에이즈 및 풍토병, 전염병들에 대한 연구개발은 거의 없으며 이는 결국 제3세계 아픈 사람들의 건강권을 심각하게 위협하고 있다. 제약자본은 오로지 1세계 선진국 중심의 신약을 개발하고 있다. 그나마도 1998~2002년 FDA의 승인을 받은 415종의 약 가운데 혁신적인 약은 고작 14%였다. 나머지 76%는 관절염 및 고혈압 치료제 등으로 복용하지 않으면 당장 생명을 위협 받지는 않아도 꾸준히 복용해야 하는 것이었다. 즉, 그들이 개발한 약들은 이윤을 보장해주지만 연구개발비의 비중이 낮은 복제약이다. 반면 말라리아, 수면병 등 열대병 치료제는 꼭 필요하지만 이들 약품에 대한 연구개발은 수익이 나지 않고 연구개발이 어렵다는 이유로 뒷전에 밀려나있다.

다국적제약자본의 영업행태

윤리경영 표방한 다국적 제약사?

지난 2006년 7월 5일에는 KRPIA(다국적 의약산업협회)가 서울 그랜드 힐튼호텔에서 비싼밥(?)을 먹어가면서 윤리경영 워크샾(KRIPA Ethical Business Practice Workshop)을 개최하였다. 워크샵을 통해 “다국적 제약회사들이 윤리 경영에 앞장설 것이고 윤리적 사업관행은 이제 글로벌 스탠더드라며 한국의 제약산업이 고부가가치 산업으로 발전하려면 최고의 윤리기준에 근거한 사업관행을 정착시켜야 한다”, 또한 “ 윤리규정 준수를 극대화하기 위한 노력을 통해 한국의 책임있는 기업시민이 되겠다.”라면서 이라고 강조하면서 윤리경영을 철저히 할 것을 다짐했다. 이는 은근히 국내토종제약회사는 부패를 일삼고 자기들은 깨끗한 기업이다라는 것을 보여준 측면이 강하다. 그 이후 2주정도가 지난뒤 7월 18일 언론보도에 따르면 다국적 제약회사중에 하나인 GSK(글락소스미스클라인)가 대전역사 회의실에서 열린 대한개원내과의사회 회장단 모임을 후원한 사실이 드러났다. 사진에서 보듯이 버젓이 “글락소스미스클라인 대한개원내과의사회 회장단 회의”로 떡하니 붙여놓고 있다. 또한 확인결과 회의실 대관자도 GSK로 되어있고 3만5천원 짜리 호텔식 도시락도 제공했다고 한다. 이번 내과의사회 회장단 회의의 목적은 소아과의 소아청소년과로의 명칭변경에 대하여 대응을 하기위한 자리로서 의례적인 학술대회나 제품과 관련된 세미나와는 전혀 거리가 먼 사적인 자리에 가깝다.

영화나 드라마나에서도 이런 반전은 본적이 없다. 비싼밥(?)을 먹어가면서 자신들은 깨끗하다고 윤리경영을 철저히 하겠다고 말한지 2주도 채 지나지 않았는데 위와 같은 일이 발생한것이다. 한마디로 KRPIA에서 개최한 워크샵은 윤리경영을 위해서가 아니라 하루동안 호텔에서 밥먹고 쉬는 시간이었을 것이다. 밥값도 못한것이다. 더군다나 윤리경영위원회 위원장이 GSK 김진호 사장이었다는 사실은 참으로 어처구니 없다. 여기서 잠깐 우리나라의 부패지수를 살펴보면 작년기준으로 10.0점 만점에 5.0점으로 전세계 159개국중 40위이며, 30여개 OECD가입국중 22위를 차지하고 있다. 부끄러운 부패지수를 지탱하는 데는 의약품 리베이트가 상당한 역할을 할 것임에는 틀림없을 것이다. 참으로 부끄러운 일이 아닐 수 없다. 또한 리베이트를 제공하는 방식은 시간이 갈수록 아주 교모하게 발전하고 있다. 학술대회를 빙자한 해외여행, 골프접대, 상품권 제공, 회식비 제공, 병원 약국 기자재 바꾸기 등 수많은 리베이트 관행이 이미 거의 모든 제약업체, 도매업계 등에서 이루어지고 있으며 의약사들은 당연한 자신의 권리인양 받고 있는 실정이다. 그리고 시간이 흐를수록 처방을 해주는 대가로 몇백만원을 미리 지불하는 선리베이트와 같은 새로운 기법들이 발전해가고 있다.

지금까지의 대략적인 모습을 살펴보아도 의약품 생산, 유통, 분배에 대한 사회적 통념중 하나인 제약회사, 다시 말해 제약자본은 “선의적”이며 “혁신적”라는 말이 얼마나 허구적인 수사에 불과한지 알 수 있다. 제약자본이 인류의 건강을 위해 이바지한 일은 지나치게 과장되어 있다. 오히려 여러 사회적 연구에 의하면 인류의 건강을 증진시킨 것은 식량생산의 증산으로 인한 영양섭취의 증가와 사회적 제도의 개선으로 인한 위생환경의 청결함으로 인한 전염기회 차단이 결정적이었다. 좋은 약이 있다고 해서 건강이 확보되는 건 아니다. 좋은 약도 중요하지만 공적제도를 통해 “이익중심”으로 약이 분배되는 것이 아니라. “필요한 약이 필요한 곳에 쓰일 수 있도록” 감시하고 견제해야 한다. 의약품 본연의 의미를 찾아주는 일이야 말로 우리 몸을 건강하게 사회적으로 만드는 일이다.

Ⅱ. 임상시험은 어떻게 진행되고 있는가?

다국적 제약자본이 몰려있는 미국의 경우 약물개발의 임상시험단계는 미 FDA에서 통제한다. 법에 따라 제약회사에서 새로운 약을 시판하려면 그 안전성과 효과를 FDA에 입증하도록 되어 있다.(이러한 각 단계는 미 FDA를 모델로 만들어진 한국식약청도 마찬가지다.) 입증과정은 일련의 임상시험을 필요로 하는데 이는 다시 3단계로 나누어진다. 제 1상연구에는 건강한 지원자 몇 명에게 약을 투여하여 안전한 투여량을 결정하고 대사과정과 부작용에 대해 연구한다.(아마도 약대학부생이라면 이런 실험에 참여한 경험이 있을 것이다. 하지만 참가자들은 선배의 권유, 교수의 실험참여라는 이런저런 이유로 자세한 문제점과 주의사항에 대한 설명을 대충 듣고 넘어가기 일쑤일 것이다.)연구결과가 좋으면 제2상으로 넘어가는 데 이 단계 에서부터 직접적인 질병을 가진 환자군(수백명 정도)을 대상으로 실시된다. 이 과정에서 우리가 배운 실험군, 대조군의 과정을 통해 질환에 대한 약의 효과를 실험하게 된다. 하지만 대조군이라는 게 기존의 약들까지 포함하는 것이 아니라 흔히 밀가루약, 즉 플라시보와의 효과만을 비교하는 경우가 많으며 당연히 실험결과역시 대조군보다 실험군의 효능이 좋게 나오게 된다. 왜 이런 방법을 사용하는 걸까? 제약자본은 모험을 하지 않는다. 기존의 표준약보다 신제품의 성능이 떨어진다는 데이터를 얻기는 싫어서다. 자, 여기까지 잘 진행되어 왔다면 다음 단계는 제3상실험이다. 이 단계는 훨씬 많은 환자(많게는 수만명까지)를 대상으로 이전 단계에서 발견치 못한 부작용이나 효과, 그리고 환자집단간의 다양한 차이점들을 비교분석하게 된다. 이 과정까지 거치면 약은 당국의 승인을 거쳐 시장에 나오게 된다. 하지만 모든 약이 이런 단계를 거치는 것은 아니며 요즘 같은 경우는 “시판후 허가”라고 해서 짧은 단계를 거친 의약품이 우선적으로 시판되는 경우도 많고 점점 그렇게 시장진입을 신속하게 하기 위한 법, 제도들이 갖추어 지고 있다. (임상과정에서의 연구편향은 뒤에서 좀더 자세히 다루도록 하겠다)

의문스런 임상결과도 긍정적인 것처럼 발표하기도

항우울제 임상의 1/3은 부정적인 결과가 나타나 제조사가 공개하지 않았다고 오레곤 건강과학대학의 에릭 터너와 연구진이 NEJM에 발표했다.

연구진에 의하면 1987년에서 2004년 사이에 FDA가 승인한 12종 항우울제에 대한 74건의 임상을 살펴본 결과 이중 38건에서 항우울제가 효과적이라는 결과가 나왔고 이중 1건을 제외한 모든 임상결과가 의학저널 등에 공개됐다.

반면 부정적이거나 의혹을 일으킬만한 36건의 임상의 경우에는 3건만 공개됐고 11건은 부정적인 결과에도 불구하고 효과가 있는 것처럼 논문이 작성된 것으로 나타났다.

글락소스미스클라인의 세로자트의 경우 7건의 부정적인 결과 중 5건은 공개되지 않았으며 웰부트린 SR에 대한 3건의 임상 중 부정적인 결과가 나타난 2건 역시 발표되지 않았다.

화이자의 졸로푸트의 경우에는 5건의 임상 중 부정적인 결과가 나온 3건은 공개되지 않았고 의문이 가시지 않은 1건은 졸로푸트가 효과가 있는 것처럼 논문이 작성되어 발표된 것으로 알려졌다.

연구진은 긍정적인 임상결과는 공개되고 긍정적이지 않은 것이라도 긍정적인 것처럼 임상결과가 발표되는 경향이 있다고 지적했다.

2008-01-19 데일리팜 윤의경 기자 (ekyeun@dreamdrug.com)

하지만 이런 임상시험의 대부분이 우리가 알고 있듯이 의약품의 허가를 위해서만 시행되는 것만은 아니다. 오히려 최근에는 제 4상연구라고 하여 많은 연구가 이미 시장에 나와 있는 약을 대상으로 진행한다. 이는 이미 쓰이고 있는 약의 새로운 적응증을 찾아내서 시장을 확대하기 위함이다. 때로는 이제까지 알려지지 않은 부작용을 찾기 위해 제도적으로 요구하기도 한다. 하지만 현실에서는 자기 회사약을 써주는 의사들에게 사례하기 위한 변명수단으로써 많이 이용되기도 한다.

화이자 어린이·아기에 ‘유해신약’ 실험 기소당해

나이지리아서 항생제 트로반 임상실험 혐의

카노 주정부 20억달러 손배소도

권혁철 기자 출처 : 한겨레 2007-05-30

다국적 제약기업인 화이자가 나이지리아에서 인체에 해로운 신약 임상실험에 어린이들을 무단으로 동원한 불법 행위를 저질러 기소됐다고 <워싱턴포스트> 인터넷판이 30일 보도했다.

화이자는 1996년 카노주의 한 빈민촌에서 200명의 어린이와 유아를 상대로 뇌막염 항생제인 ‘트로반’을 다른 약과 비교하는 임상실험을 했다. 나이지리아 카노주정부는 당시 실험을 한 연구원들이 투약 대상인 어린이의 부모들한테서 승인을 받지 않았으며 트로반이 “사람이 이용하기엔 적합하지 않은” 치명적인 부작용을 일으킬 수 있다는 점을 알고 있었다고 주장했다. 카노주정부는 화이자를 상대로 20억달러 손해배상 소송도 벌이고 있다고 이 신문은 전했다.

주정부 관리들은 이 임상실험으로 어린이들이 죽거나 청각 장애, 마비, 시각 장애 및 뇌손상 피해를 보았다고 말했으나 구체적인 피해 규모를 밝히지 않았다. 카노주는 당시 실험을 한 연구원과 나이지리아 현지법인의 전·현직 간부 등 8명을 기소했다. 이들은 유죄가 인정될 경우 최대 징역 7년형 처벌을 받을 수 있다.

이에 대해 화이자는 임상실험 과정에서 아무 잘못도 없었으며 뇌막염에 걸린 어린이들의 높은 치사율을 강조했다. 화이자는 성명을 통해 “1996년의 임상실험은 나이지리아 정부가 내용을 숙지한 상태에서 실시됐으며 환자의 생명을 구하기 위한 책임 있고 윤리적인 방법으로 진행됐다”고 주장했다. 화이자는 소송장에 제시된 모든 주장은 사실이 아니라고 말했다.

한편 카노주정부는 최근 임상실험에 대한 나이지리아 연방정부의 조사 내용을 입수해 기소하게 된 것이라며 “우리 제3세계는 외부의 지원을 필요로 한다는 점을 알고 있다. 그러나 이익을 위해 우리 국민을 이용할 수 있다고 생각하는 사람들한테는 반대한다”고 말했다.

또한 이런 임상시험마저 제3세계 국가들의 환자들을 대상으로 급속도로 확대되고 있다. 제약자본은 이런 임상시험을 벌이기 위해 아프리카나 인도 등 가난한 나라로 몰려든다. 선진국의 환자들은 자신의 목숨을 담보 삼는 임상시험에 응하려 하지 않는다. 의료 시스템이 잘 갖춰진 선진국에선 병자를 구하기도 힘들다. 반면 아프리카나 인도 등 제 3세계에는 널리고 널린 게 너무 가난해 치료를 받지 못하는 병자다. 그러니 제약자본의 입장에선 이만한 '파라다이스'를 찾기 힘들다. 하지만 이런 임상을 거친 약들은 대부분 제1세계국가들의 환자들을 위해 생산되고 소비되고 있다. 그 중에 한국도 각광받는 임상시험대상국중 하나이다.

환자모집 쉬워 임상기간 단축… 다국적社 한국에 ''군침''

최근 국내 임상시험 동향에서 가장 주목되는 특징은 다국적 제약회사의 진출이 크게 늘고 있다는 것이다. 취재팀이 식품의약품안전청의 임상시험 실시현황(2007년 2월 기준)을 분석한 결과, 국내 피험자 3명 중 2명(70%)이 다국적 제약사 임상에 참여한 것으로 나타났다. 사실상 이들이 국내 임상시험을 주도하는 것이다. 다국적 제약사의 진출은 산업 측면에선 득이 될지 몰라도 국민보건과 생명윤리 차원에선 ‘새로운 위기’를 불러올 수 있기에 이들의 국내 진출 현황과 실태에 각별한 주의가 요구된다. ◆다국적 제약사, ‘한국 몸’ 사냥 중=미국 국립보건원(NIH) 집계(clinicaltrial.gov)에 따르면 한국 폐암환자 대상 다국적 제약사 항암제 임상시험(3상)은 11건으로 유럽(26건), 미국(21건), 캐나다(12건) 등에 이어 세계 네 번째이며 아시아에선 가장 많다. 폐암 치료제가 세계 항암제 시장에서 가장 비중이 크다는 점을 감안하면 우리나라는 이미 ‘아시아의 임상시험 허브’로 떠오른 셈이다. 다국적사에 한국은 군침 도는 임상시험 시장이다. 아시아의 다른 경쟁국보다 임상시험 연구인력과 인프라 수준이 상대적으로 높아서다. 서울대의대 박병주 교수(예방의학교실)는 “(한국과 달리) 일본은 시험 비용이 높고 중국은 연구 질이 떨어져 다국적 제약사들이 기피한다”고 말했다.

하지만 이들은 무엇보다 한국의 피험자 모집 속도에 주목하고 있다. 식약청 관계자는 “신약 개발에서 가장 많은 시간이 소요되는 것이 피험자 모집인데, 국내 병원은 외국에서 실패한 피험자 모집까지 떠맡을 정도로 빠르고 쉽게 모집한다”고 말했다. 다국적사에 ‘시간’은 곧 ‘돈’이다. 임상시험을 빨리 끝낼수록 수익이 그만큼 더 커지기 때문에 한국 같은 환경의 나라에 관심을 가질 수밖에 없다. 미국의 의료보건 시민단체인 ‘퍼블릭 시티즌 래리 사시크’는 취재팀과의 이메일 인터뷰에서 “어떤 신약은 하루 수백만 달러 매출을 올리기도 한다”며 “이 때문에 다국적 제약사들은 임상시험 기간을 줄여 개발시기를 앞당기려는 데 혈안이 돼 있다”고 말했다. ◆시험은 3세계, 수혜는 선진국이…=다국적사 임상시험이 늘면 늘수록 국내 환자들은 그만큼 더 큰 위험을 떠안게 된다. 반면 신약 개발 수혜는 대부분 선진국 환자에게 돌아간다. 이는 다국적사의 마케팅 목표와 무관치 않다. NIH에 따르면 아시아와 아프리카 등에서 진행 중인 항암제 임상시험(3상)은 현재 309건으로 전체(753건)의 41%에 달하지만, 이 지역 의약품 시장규모는 세계시장의 20%에 불과하다. 나머지 80%는 선진국에서 소비된다. 사정이 이렇다 보니 다국적사가 개발도상국 등에서 실시하는 임상은 대부분 선진국 시장을 겨냥한 것이다. 예컨대 국내는 물론 개발도상국에서 발병률이 높은 위암은 이들의 관심 밖이다. 식약청에 따르면 2007년 2월 현재 진행 중인 국내 임상시험에 참여한 피험자 7630명 가운데 위암 환자는 357명인 반면 폐암 환자는 두 배가 넘는 757명이다. 다국적사가 한국인의 몸을 이용해 미국과 유럽에서 발병률 1위인 폐암 시장을 겨냥한 제품을 개발하고 있다는 분석도 가능하다. 이런 경향은 앞으로 더 커질 것으로 보인다. 현재 국내에서 진행 중인 임상시험 465건 중 다국적사의 임상이 274건(58.9%)이나 될 정도로 이들이 국내 임상시험을 주도하고 있기 때문이다. 서울아산병원 이대호 교수(종양내과)는 “미국에선 다국적사가 ‘시장 중심’의 임상시험을 하는 반면 정부는 국민 보건 차원의 순수 연구자 임상을 지원해 서로 균형을 맞춘다”며 “우리 정부도 국민 보건을 위한 연구자 임상을 지원하는 방안을 마련해야 한다”고 말했다.

특별기획취재팀=김동진 우한울·박은주·백소용 기자 special@segye.com

한편, 의사들이 적절한 처방의약품을 고르기 위해 의존하는 정보의 소스는 대부분이 의학 저널에 실리는 임상적인 연구보고들이다. 그러나 그러한 연구결과들은100% 믿기 어렵다. 이유는 더 이상 연구자들이 임상시험을 통제하지 못하고, 그들의 스폰서들인 제약자본이 통제하는 까닭이다.

이러한 맥락에는 학계와 산업계간의 전체적인 관계변화가 자리하고 있다. 1980년 Bayh-Dole 법 제정 이후, 학계와 산업계간의 전통적인 경계선은 희미해지게 되었다. 제약회사들이 직접 임상시험을 기획하고, 데이터를 소유하며, 심지어 연구자에게 데이터 전부를 공개하지 않기도 한다. 결과의 분석 및 해석, 그리고 어떠한 내용을 발표할 것인지를 제약자본이 결정한다. 이러한 모든 것들이 독립적이고 공정해야 할 연구자의 전통적인 역할을 훼손하고 있음은 말할 필요도 없다. 연구자들은 그들의 독립성을 빼앗긴 대가로 회사들로부터 많은 금전적인 혜택을 받게 된다. 회사의 주식을 얻는가 하면, 각종 컨설팅 수당, 호화여행 및 선물 등을 받고 있다. 2003년 LA 타임즈의 Willman의 보도에 따르면, NIH의 책임급 연구자들이 일상적으로 회사들로부터 많은 금액의 컨설팅 수당과 스톡옵션들을 받아 그들의 수입에 보태고 있었다. 이러한 재정적 거래가 NIH의 연구우선순위 및 결과 해석 등의 판단에 아무런 영향을 주지 않을 것이라 말할 수 있을까?

1980년 베이-돌법(Bayh-Dole Law)이 제정되기 전에는 연방정부가 출연한 기금이나 재단의 자금으로 이루어진 발명에 대한 권리가 연방정부에 귀속되어 연방정부가 해당 발명에 대한 특허를 보유했다. 그러나 베이-돌법은 정부로부터 연구자금을 받았더라도 연구성과에서 파생된 특허권은 예외없이 대학에 귀속하도록 규정했다. 즉 연구성과의 상업화가 활발해지는 촉매역할을 제공한 것이 바로 베이-돌법임.

최근의 조사에 따르면 제약자본으로부터 스폰서를 받아 이루어진 연구는 NIH로부터 후원을 받아 이루어진 연구에 비해 약 4배 가까이 그 회사 제품에 우호적인 결과를 발표하는 것으로 나타났다. 예를 들어, 고혈압치료제의 블록버스터 노바스크의 경우 그것의 안정성에 관해 연구한 70개의 논문 중에서, 우호적인 결과를 발표한 저자들의 약 96%가 회사로부터 금전적 후원을 받았다.

Bekelma et al, "Scope and Impact"

사실 이러한 연구 결과의 편향은 연구과정의 여러 단계에서 발생하는데, 우선은 앞에서 이야기 했듯이 연구 디자인에서 대조군 설정을 기존의약품이 아닌 위약(placebo)으로 설정하는 경우이다. 이럴 경우 거의 대부분의 me-too drug은 효과적인 것으로 나타나게 된다. 두 번째는 임상시험에 젊은 피험자들만 참여시키는 것이다. 심지어 해당의약품이 고령자들에게 주로 쓰이는 약임에도 불구하고 이런 식으로 임상시험을 진행할 경우, 이 의약품은 실제보다 훨씬 안전한 것처럼 결과가 나타나게 된다. 세 번째, 신약을 기존의약품과 비교하되, 매우 낮은 용량의 기존의약품과 비교하는 경우도 있다. 이러한 편향은 특히 NSAIDs(비스테로이드성 소염제) 시험에서 자주 발생하는데, 이렇게 할 경우 새로운 NSAID 의약품은 비교의약품보다 훨씬 효과적인 것처럼 나타나게 된다. 네 번째는 기존의약품을 부정확한 방법으로 투약하는 경우이다. 예를 들어 Fluconazole(항진균제)을 Amphotericin B와 비교하는 실험에서, 주사투여해야 하는 Amphotericin을 경구로 투약함으로써 약물의 효과를 현격히 떨어뜨린 경우가 있었다. 물론 해당시험은 fluconazole 제조회사가 스폰서 하고 있었다. 다섯 번째는 짧은 임상시험기간을 통한 편향이다. 혈압약 및 우울약 등의 효과는 장기적인 관찰이 필요함에도 불구, 지나치게 짧은 임상시험 기간으로 말미암아 장기간 투여 시 나타날 수 있는 부작용 등이 제대로 반영되지 않게 된다. 여섯 번째는 데이터의 일부만 제시하는 경우로 가장 흔하게 이루어지는 방법 중의 하나이다. 대표적인 사례가 Celebrex인데, 전체 임상시험기간 중 첫 6개월에 해당하는 결과만 발표하여 기존의약품보다 부작용이 적은 것으로 알려졌으나, 나중에 전체 데이터를 분석한 결과 전혀 나은 게  없음이 밝혀졌다. 일곱 번째, 부정적인 결과는 은폐하고 긍정적인 결과만 발표하기도 한다. 1996년 Immune Response라 불리는 바이오 테크놀로지 회사는 캘리포니아 대학의 Kahn 교수, 하바드 대학의 Lagakos 교수와 함께  ‘Remune’라는 약의 공동연구를 하게된다. (이 약물은 원래 에이즈의 진행속도를 늦추는 치료 효과를 기대한 것이었음)  임상시험 후 데이터는 회사가 소유하게 되었다. 3년 후 Remune가 효과가 없음이 밝혀졌으나, 회사는 두 교수가 그 결과를 부정적인 것으로 발표하는 것에 반대하며, 효과가 있었던 일부 환자 그룹만 분석하여 긍정적인 효과가 있었던 것으로 발표하라고 종용한다. 그러면서 이에 따르지 않을 경우, 최종 데이터의 5-10%를 없애버리겠다고 위협한다. 그러나 두 교수는 이를 거부했고, 자신들이 가지고 있던 데이터에 근거해 negative report를 발표하게 된다. 회사는 이들에게 수백만 달러의 소송을 걸었으나, 결국엔 패소한다. Remune의 경우엔 양심적인 두 과학자들의 용기 덕에 제약회사의 이러한 불순함이 드러날 수 있었으나, 현실은 제약회사의 의도대로 진행되는 경우가 많다고 봐야 할 것이다.

참고: 제약회사는 어떻게 우리의 주머니를 털었나, 마르시아 안젤 지름, 청년의사

약품 인체시험으로 최근 3년간 8명 사망 추정"

2007년 10월 15일(월) 오후 3:50 [연합뉴스]

(서울=연합뉴스) 하채림 기자 = 2005년 이후 의약품 등의 인체시험 중 약물 부작용으로 사망한 것으로 추정되는 사례가 8건에 이른다는 공식 자료가 나왔다.

15일 식품의약품안전청이 국회 보건복지위원회 정형근 의원(한나라당)에게 제출한 자료에 따르면 임상시험중 이상약물반응으로 사망한 환자는 최근 3년간 37명이며 이 중 시험 약물이 원인이 돼 사망한 것으로 추정되는 환자는 8명에 달했다.

의약품 등의 임상시험 진행 중 사망한 환자는 2005년 8명, 2006년 13명이었으며 올들어 9월까지 16명으로 증가세를 보였다.

또 시험 약물의 부작용으로 사망했을 것으로 추정되는 사례는 2005년과 2006년에 각 1건과 2건이 발생했으나 올해 9월 현재 이미 5건이나 됐다.

이와 함께 임상시험중 사망 또는 중대한 부작용등으로 인해 이상약물반응 보고를 한 건수는 2005년 35건, 2006년 88건, 올해 9월 현재 94명으로 역시 해마다 증가하고 있다.

이는 다국적 제약회사와 국내 제약사들의 국내 임상시험이 점차 늘어나는 데 따른 결과로 풀이된다.

이처럼 임상시험 도중 사망 등 심각한 부작용 발생이 늘어나고 있으나 식약청은 중대한 부작용에 대한 관리감독을 제대로 하지 않고 있다는 지적도 제기되고 있다.

서울 소재의 한 민간 대형병원은 '프레탈정'의 인체시험을 진행하는 과정에서 53세 환자가 사망했으나, 시험이 중지돼야 한다는 의견이 병원의 IRB(기관윤리심의위원회)에 제출되지도 않은 것으로 드러났다.

이후 식약청 조사에서 임상시험을 진행한 의사가 시험 계획서와 달리 과량의 약물을 투여한 사실이 뒤늦게 확인됐다.

임상시험을 진행한 의사는 약물로 인한 사망-가능성에 대해 '가능성이 있음(possible)'으로 평가했으나 환자 보호자가 배상 요구 등 문제제기를 하지 않아 부검 같은 사후조사도 이뤄지지 않았다.

정 의원은 "임상시험 중에 사망 등 중대한 이상반응이 발생할 경우 시험을 계속해야 하는지 말아야 하는지에 대한 판단을 전적으로 제약사와 임상시험에 맡겨진 것은 큰 문제"라며 "임상시험 도중 중대한 약물부작용이 발생할 경우 식약청이 관련자료를 검토해 임상시험 계속 여부를 결정해야 한다"고 주장했다. 한편 식약청에 따르면 임상시험 약물 때문에 사망한 것으로 추정되는 환자 8명 가운데 보상을 받은 사례는 전무했다. 병원측의 실수로 사망했을 가능성이 있는 당시의 53세 남자의 경우에도 병원은 환자에게 아무런 보상을 하지 않았다고 식약청은 전했다.

식약청 관계자는 "임상시험에 참가할 때 동의서를 작성했다고 해서 제약회사나 병원에 모든 책임이 없어지는 것이 아니다"며 "동의서에는 시험 약물로 인한 부작용의 경우 무료로 치료를 해 주도록 하는 내용이 대부분 들어 있지만 환자들이 잘 모르고 있는 경우가 많다"고 말했다.

Ⅲ. 건강한 사람에게도 의약품을 판매하라

당신이 뚱뚱하다고 느끼는가? 조금 기름진 음식을 즐기는가? 예민한 성격으로 일상이 불편한가? 감정이 오락가락하는가? 그럼 지금 의사에게 처방을 받아 약을 먹고 치료를 시작해야 한다.

현재 세계에서 내노라 하는 다국적제약자본들의 마케팅전략의 트렌드는 건강한 사람에게 약을 파는 것이다. 죽음과 질병에 대한 우리의 두려움을 이용하는 제약자본의 마케팅은 이미 아픈 사람에게 약을 파는 것을 넘어 건강한 사람의 몸까지 넘보고 있는 것이다. 건강에 대한 걱정을 질병에 대한 걱정으로 사람의 의식을 바꾸고 있는 것이다. 최근 주목맏고 있는 질병을 보자. 부끄럼을 잘타고 숫기가 없다면 그건 사회공포증을 의심해보아야 한다. 생리를 앞두고 성격이 예민해 진다면 월경전증후군을 의심해보자. 주의가 산만하면 주의력 결핍장애라는 정신질환이 될 수도 있다.

단지 한 질병의 위험요인을 갖고 있을 뿐인데 그것 자체만으로 실제 질병을 지닌 환자로 둔갑하게 되는 것이다. 단지 그들 연령대에 흔한 질병이라는 이유로 건강한 중년들에게 폐경과 골다공증, 고지혈증에 대한 공포를 갖게 하고 있다.

이미 이런 분야에 대한 시장규모는 미국에서만 최근 5년사이에 2배나 성장했으며 호주에서도 1990년부터 10년 동안 항우울제 처방이 10배나 증가했다. 그리고 캐나다에서는 이 기간동안 고지혈증차단제의 처방이 3배 증가했다. 물론 필요한 사람도 있을 것이나 이 정도 단기간동안의 수치 증가라면 남용을 의심해볼 필요가 있지 않을까? 제약자본은 수많은 의학연구와 학회에 대한 막대한 후원을 통해 질병의 경계는 최대한 넓게 잡고 질병의 원인은 가능한 협소하게 축소함으로써 질환의 해결이 자신들의 회사가 가지고 있는 의약품을 통해 해결될 수 있다고 착각하게 만든다. 현재 많은 예비환자(아직은 환자가 아닌)가 복용하고 있는 콜레스테롤 약에 대한 막대한 수십억 달러의 비용중의 일부라도 금연이나, 정기적인 운동과 식생활 개선캠페인에 사용하는 것이 더 효과적이고 건강을 유지하는 길일지 모른다.

그렇다면 제약자본의 주장대로 이런 의약품들이 전부 효과는 있는 것일까?

폐경기 증후군에 주로 쓰이는 여성호르몬보충요법은 장기간 사용시 오히려 심장마비의 위험을 증가시킨다. 우울증치료제의 경우 현재 자살유발충동문제로 사회적으로 문제가 되고 있다. 전세계적인 히트상품인 고지혈증저하제의 하나인 바이엘의 “베이콜”의 경우 횡문근융해로 인한 간손상으로 죽음을 초래할 수 있다는 이유로 시장에서 전량수거되고 소송이 진행되었다. 그리고 최근 2007년 4월까지 국내에서도 처방되었던 노바티스의 “젤막”이라는 과민성대장증후군치료제의 경우 허혈성 심혈관질환 발병 위험이 심각하게 제기되어 전량 회수되어 퇴출되었다. 미국의 경우 로트로넥스라는 IBS치료제는 허혈성대장염으로 인한 사망사건까지 발생하여 시장에서 퇴출되었으나 글락소스미스클라인의 전방위적인 로비와 압력으로 다시 제한적으로 허가받아 시판되고 있는 실정이다.

수험생 74%가 복용…'공부 잘하는 약, 알고보니 마약'

2007년 10월 16일(화) 11:12 [세계일보]

[세계닷컴] 수능시험 날까지 4년간이나 소위 ‘공부 잘하는 약’을 먹어왔다는 김모 양의 어머니는 그 약을 시중 의원에서 처방받았다. 강남에서 공부 잘하는 약으로 알려져있고, 미국에서는 영양제처럼 먹는 약이라는 의사의 말 때문이었다. 김 모양이 먹었다는 공부 잘하는 약은 무엇일까? 확인 결과 ADHD(주의력 결핍 과잉행동 장애)를 가진 아이들에게 치료목적으로만 쓸 수 있는 향정신성 전문의약품이었다. 이 약은 중추신경계를 흥분시켜 각성효과를 불러오기 때문에 마약류로 분류돼 엄격한 관리를 받고 있다. 하지만 김양과 어머니는 이 사실을 까맣게 몰랐다. 더군다나 약을 처방한 의사는 사회활동이 활발한 유명인사였다. 수능이 코앞으로 다가오면서 하루가 다르게 속이 바짝바짝 타오는 고3 수험생들을 유혹하는 것이 있다. 집중력이 좋아지고 성적향상에 효과가 있다며 시중에 팔리고 있는 각종 약품과 건강기능식품들이다. KBS 추적60분 제작진이 서울 경기 중고생 1700명을 설문조사한 결과 74%가 넘는 아이들이 약과 건강식품을 섭취하고 있다고 조사됐다. 게다가 그 중에는 병·의원에서 엄격하게 관리해야 하는 마약류 의약품까지 포함돼 있었다. 지난해 3월, 7~8군데의 약국을 돌며 위조된 처방전으로 ADHD 치료제를 무려 천정이나 구입한 한 삼십대 남자가 검거됐다. 경찰 수사에 따르면, 초등학생때 ADHD때문에 약을 복용하기 시작했던 그는 차츰 내성이 생기면서 약물중독 증상을 보이게 됐다는 것. ‘공부 잘하는 약’으로 남용되고 있는 메칠페니데이트 계 약물은 미국 FDA의 승인을 받은 약물이지만, 코카인과 같은 2등급의 중독성 약물로 지정돼있다. 또 심혈관계 질환이 있을 경우 돌연사 가능성에 대해 지속적으로 문제가 제기되고 있다. 그만큼 엄격한 처방이 필요한 전문 의약품인 것이다. 일명 '공부 잘하는 약'으로 둔갑해 아이들을 유혹하는 이 약과 건강 기능식품들의 실체와 부작용은 잘 알려지지 않았다. 그러나 대입 수능이 30여일 남은 이 시점에서 쉽게 접할 수 있는 '공부 잘하는 약'에 대한 유혹을 떨쳐내긴 쉽지 않다. '추적 60분'은 17일 방송에서 '공부 잘하는 약'을 둘러싼 오해와 진실을 집중 조명한다.

두정아 기자violin80@segye.com 팀블로그 http://comm.segye.com

참고. [건약논평] ADHD 약물의 문제는 단지 그것이 마약류이기 때문만은 아니다.

-KBS 추적 60분 ‘[수능D-28일!] 공부 잘하는 약을 팝니다?’를 논평한다.

10월 17일 KBS 추적 60분에서는 소위 공부 잘하는 약이라는 이름으로 팔리고 있는 ADHD 약물들의 문제점을 지적하였다. 프로그램은 이처럼 위험한 약물들이 학습 능력을 향상시켜 준다는 잘못된 믿음으로 오용되고 있는 성적지상주의 한국의 상황을 잘 보여주었다. 그러나 이 문제가 단지 일부 정신과 의사들의 부도덕함 때문에 발생한 것으로 치부되어서는 안 될 것이다.

프로그램에서는 ADHD 라는 질병의 원인이 뇌 이상 때문이라고 단정지었지만, 이에 대해서는 여전히 논란이 많이 남아있다. 도파민 분비가 저하되기 때문에 ADHD가 발병한다는 것은 하나의 학설에 불과할 뿐이며 ADHD의 정확한 원인에 대해서는 아직까지 아무도 정확한 해답을 내놓고 있지 못하다. ADHD 진단과 관련하여서도 논란의 여지는 있다. ADHD 약물을 판매하는 제약회사조차도 ADHD를 진단할 수 있는 특정한 방법이 없음을 시인하고 있다.

미국 어린이 약 20명 중 1명, 한국에서는 어린이 200명 중 15명 정도가 ADHD일 것이라 추정하고 있다. 그러나 유럽에서는 200명 중 1명이 ADHD일 것이라고 추정한다. 유럽에서는 훨씬 엄격한 진단법을 사용하고 있기 때문에 그 수가 미국이나 한국에 비해 현저히 낮으며, 의료인들과 부모들 모두 이처럼 강력한 약물을 아이들에게 사용하기를 꺼려하기 때문에 약물 사용량도 훨씬 적다.

매년 국내에서 ADHD 약물 사용량이 30% 이상 성장세를 이어가고 있다. 제약회사의 ADHD 약물 마케팅이 증가하면서, ADHD로 진단받는 아이들의 수도 기하급수적으로 늘어나고 있으며, 결국 이처럼 약물 사용량이 급격히 증가하는 것이 결코 우연의 일치는 아닐 것이다.

프로그램에서 초점을 맞춘 메칠페니데이트 성분(예, 얀센의 콘서타)은 지적했듯이 향정신성 의약품으로서 그 사용에 극도의 주의를 기울여야 하는 약물이다. 미국 FDA 의 콘서타 허가 사항을 보면 이 약물을 복용해야 하는 조건에 대해 다음과 같이 상세하게 기술하고 있다.

‘다양한 증상 (과잉행동, 주의력 결핍, 산만함 등등)이 최소 6개월 이상 지속되어야 하며 DSM-Ⅳ 진단에만 의존해서 약물 복용을 시작해서는 안된다. 또한 ADHD로 진단을 받았다고 해서 모두 약물 복용을 해야 하는 것은 아니다’.

그러나 국내 콘서타의 약물 정보지에는 ‘주의력 결핍 과다활동장애’에 사용할 수 있다는 것만 언급하고 있을 뿐이다.

방송에는 방영되지 않았으나 또한 우리가 주목해야 하는 약물이 있다. 올해 식약청 허가를 받고 시판에 들어간 릴리의 스트라테라가 바로 그것이다. 스트라테라는 콘서타처럼 향정신성 의약품으로 분류되지는 않았으나 이것이 결코 이 약물은 안전하다는 것을 의미하는 것은 아니다. 미국 FDA는 2005년 스트라테라를 복용한 1357명 중 5명이 자살충동을 일으켰음을 보고했으며 제품에 블랙박스 경고(약물에 실릴 수 있는 최고 수준의 경고문)을 부착할 것을 명령했다. 영국 보건성도 스트라테라를 복용했을 때의 자살 위험에 대해 의료인들에게 주의 깊게 환자들을 관찰할 것을 권고한 바 있다.

미국과 유럽에서는 이 약물들(메칠페니데이트 성분 및 스트라테라)을 판매할 때 환자들에게 약물의 부작용과 주의점에 대해 쉽고 자세하게 서술된 ‘약물정보지’를 제공하는 것을 의무화하고 있다. 그러나 국내에서는 이러한 규정이 없어 의·약사 개개인의 관심정도나 능력에 따라 환자들에게 약물 정보를 제공하고 있다. 따라서 추적 60분이 인터뷰했던 한 어머니가 말씀하셨듯이 실제 중요한 부작용에 대한 정보는 제공받지 못하는 상황이 발생하는 것이다. 외국에서 제공하는 약물정보지는 환자의 건강에 위해를 끼칠 수 있는 약물의 오남용을 방지하기 위한 최소한의 장치이다. 그러나 이러한 최소한의 장치조차도 국내에는 존재하지 않는다.

또한 스트라테라는 비급여로 판매되고 있어 그 사용량이나 처방관행에 관한 정확한 자료를 찾아보기 어렵다. 그 동안 건약 등 시민단체들은 향정신성 식욕억제제 문제 등을 통해 비급여 의약품의 심평원 의무 신고 제도를 도입하라고 요구하였다. 국민 건강에 위험을 끼칠 수 있는 이러한 약물들에 대한 심평원 의무 신고 제도가 도입되었을 때, 정부는 좀 더 정확한 자료를 바탕으로 국민 건강에 필요한 다양한 조치를 취할 수 있게 될 것이다.

ADHD 약물이 ‘공부 잘하는 약‘으로 판매되고 있는 것은 논란의 여지없이 비난받아 마땅한 일이다. 그러나 ADHD 약물 자체가 가지고 있는 위험성과 부작용 문제도 결코 간과해서는 안 될 것이다.

제약회사는 더 이상 의약품 안전성 정보를 은폐하지 말고 정확한 약물 정보를 의료인, 환자들에게 제공해야 할 것이다. 또한 식약청은 오남용 우려가 있는 의약품 복용에 있어서 그 부작용을 최소화시킬 수 있는 비급여 전문의약품 심평원 의무 신고 제도 및 약물 정보지 제공 등과 같은 조치를 하루빨리 시행하고, 전반적으로 약물이 안전하게 사용될 수 있도록 약물 사용실태 및 모니터링 강화 등의 관리체계를 구축해야 할 것이다.

의약품 광고의 문제

미국은 1997년 이후 처방약 광고 기준이 완화되면서 회사들은 주된 부작용 하나만 언급하면 되었고, 기타 부가적인 정보를 얻을 수 있는 소스를 소비자들에게 공지만 하면 되었다.(이전에는 모든 부작용을 다 얘기해야 했다) 이후 1997년부터 2001년까지 DTC(소비자직접광고) 광고비용은 약 3배 가까이 증가하게 되며, 특히 TV 광고의 비중은 25%에서 64%로 증가하게 된다. 이러한 DTC 광고의 대부분은 매우 비싼  me-too drug이 차지하고 있다. 이는 이들 의약품이 기존에 시장에 나와있는 의약품에 비해 더 나은바가 없기 때문에 광고를 통해 이들의 판매를 증가시키고자 하는 이유에서이다. 게다가 광고는 광고되는 특정 의약품의 판매만을 증가시킬 뿐만 아니라, 그 의약품 군 전체의 판매를 증가시킨다. 다시 말해, 우울증약 Paxil의 광고는 Zoloft나 Celexa와 같은 약품들의 판매도 증가시킨다.

한편, 의약품 광고의 적절성을 검토해야하는 FDA는 인력 부족 등의 이유로 실제로 이러한 역할을 제대로 수행하지 못하고 있다. 게다가 부시 정부가 들어서면서 FDA는 ’go-slow policy'를 채택하여 잘못된 광고에 대한 시정메일을 훨씬 적게, 또한 매우 늦게 보내어 이미 그런 광고가 방영되는 경우가 생기고 있다.

DTC 광고는 소비자들에게 정보를 제공한다기 보다는 그들을 잘못된 방향으로 호도하며, 의사들로 하여금 비싼 신약을 처방하게끔 압력을 가한다. 의사들은 그들의 환자를 구태여 이기고 설득하고 싶어하지 않기 때문에 의사들 상당수는 그게 왜 불필요한 약인지 설명하려 들기 보다 그냥 빨리 처방전을 써서 끝내버리고자 한다. 이러한 이유 때문에 다른 많은 선진국들에서는 DTC가 금지되고 있다. (뉴질랜드 제외) 또한 대부분의 광고는 잘 치료되고 있지 않은, 혹은 이전에는 치료할 수 없었던 질환에 대한 의약품을 광고하는 것이 아니라, 이미 치료약이 넘쳐나는 잘 알려진 질환에 대한 의약품을 광고한다. 마지막으로 광고는 질환의 범위를 넓혀 overmedication을 조장하는 폐해가 있다.

Ⅳ. 연구개발은 어떻게 하는가?

제약자본은 높은 연구개발(R&D)비용 때문에 지금처럼 약값이 비쌀 수 밖에 없다고들 이야기한다. 2001년의 경우 제약자본은 신약 한 품목당 R&D비용을 8억2백만달러로 추산하기도 했다. 하지만 이는 추산치일뿐 그 어떤 회사도 각각 약을 개발하는데 돈을 얼마나 썼는지는 절대 공개하지 않는다. 왜? 회사기밀이라는 거다.

다국적 제약사들 아프리카 생물자원 ‘수탈’

다국적기업들이 아프리카의 생물 자원을 몰래 들여와 수 조원에 달하는 상품을 만들어 팔면서도 해당 국가에는 전혀 대가를 지불하지 않고 있는 것으로 드러났다. 이는 ‘유전(遺傳)자원을 활용해 얻은 이익은 공정하게 분배해야 한다’고 규정한 유엔의 생물다양성협약에 위반되는 행위다. 영국 일간지 인디펜던트는 17일 미국 환경단체인 에드먼드연구소의 보고서를 인용, 수많은 다국적 제약사들이 아프리카의 식물과 박테리아를 빼돌린 뒤 배상을 하지 않아 생물다양성협약을 위반한 혐의로 고발당했다고 보도했다. 보고서에 따르면 영국에 있는 제약사 SR는 1970년대 우간다에서 채취해 간 세균을 이용, 에이즈 등 만성 바이러스성 전염병 치료제를 만들었다. 그러나 SR측은 “약을 만들어 이익을 본 일이 없다”며 우간다에 재정적인 지원은 물론 에이즈 치료제조차 제공하지 않았다. SR의 자본금은 약 개발 이후 2백억원가량 늘어난 것으로 조사됐다. 독일의 바이엘은 케냐의 루이루 호수에서 발견한 변종 박테리아로 만든 당뇨치료제 글루코베이를 4천억원어치 팔았다. 바이엘도 SR와 마찬가지로 “글루코베이는 박테리아가 아니라 생명공학 제품”이라며 케냐에 보상을 하지 않았다. 미국 캘리포니아에 있는 제네코사는 케냐의 리프트밸리 호수에서 92년 발견한 미생물로 청바지 탈색 효소를 생산했으며 캐나다 옵션바이오테크사는 콩고에서 자라는 식물로 발기부전 치료제인 바이오 비아그라를 만들어 비싸게 팔고 있다. 스위스의 사이겐타사는 탄자니아의 우삼바라 산맥에서 자라는 봉선화로 1천5백억원을 벌어들였지만 보상은 생각도 하지 않고 있다. 이번 조사를 주도한 에드먼드연구소의 베스 버로는 이에 대해 “이것은 새로운 식민지 약탈이며 다국적기업들은 이에 대해 해명해야 한다”고 주장했다.

그리고 이 R&D에는 실제로는 마케팅 비용에 가깝지만 아까 앞서 이야기한 갈수록 늘어가는 제4상에 대한 비용도 들어가 있다.

사실 생산되는 신약의 품목과 각 회사별 매출액과 세금을 비교하면 대충 계산은 나오지만 이마저도 8억2백만달러와는 거리가 멀다.

제약회사의 매출 중 실제로 기존 치료법 대비 우수한 효과를 가지는 혁신적 의약품 투자 비율은 2-3%내외로 아주 적다는 분석결과도 있다.

http://www.cptech.org/ip/health/prizefund/

그리고 제약자본의 연구개발의 초기단계는 대부분 공적연구기관의 자료를 그대로 이전 받는 경우가 많다. 사실 이 단계가 대부분의 연구개발비와 창의적인 아이디어가 들어가게 되는데 수천만가지의 물질 중 의약품으로 쓰일만한 후보물질을 선정하는 단계이기 때문이다. 예를 들어 에이즈치료제인 AZT의 경우 국민의 세금과 공적편드를 지원받은 미국과 독일의 공공연구기관과 대학들의 연구를 거쳐 후보물질이 발견되게 되었다. 그러나 이 물질에 대한 특허를 웰컴(후에 글락소스미스클라인에 합병) 인수하면서 막대한 이익은 제약자본이 가져가고 연구기관은 매출에 비하면 적은 지원금만을 받게 되었다. 오히려 웰컴은 에이즈가 위험하다고 하여 바이러스를 다루고 실험하는 일은 전적으로 대학연구진에 맡기기조차 했다.

제약자본이 R&D비용을 감당하기 위해 약가가 높아야 한다는 이유말고도 약값을 높게 받아야 하는 이유는 또 있다. 바로 혁신성에 대한 보상이라는 문제이다. 혁신성에 대한 보상이야말로 새로운 의약품을 개발할 수 있게 하는 강력한 동기이며 이에 대한 부분은 많은 사람들이 상식선에서 동의할 수 있는  주장이기도 하다.

그렇다면 과연 신약은 혁신적일까?

제약산업의 현황을 들여다 보면 그렇지 않다는 것을 쉽게 알 수 있다.

1998년부터 2002년까지 5년동안 새로 등장한 약들을 보면 전체적으로 415종, 연평균 83종의 신약이 미국에서 승인되었다. 이중 133종(32%)가 신물질신약이었고 나머지는 흔히 me-too drug이라고 하는 기존 약의 변형물이었다. 이 32%가운데 58종만이 우선 심사 대상이었다. 연평균 12종의 신약이 승인된 것이며 전체적으로는 14%에 불과하다. 그나마도 해가 갈수록 줄고 있다. 2001,02년은 각7종, 2000년 9종, 1999년은 19종, 1998년은 16종이 승인받았다. 게다가 2001~2년에 걸친 14종의 신약중 효과면에서도 혁신성을 보인 약은 노바티스의 글리벡이 거의 유일하며 오히려 같은 회사의 젤막은 아까 이야기했듯이 5년이 채 안돼 시장에서 퇴출하게 된다.

www.fda.gov/cder/

이 글리벡의 경우도 노바티스가 자랑하듯이 처음부터 자신의 회사가 막대한 돈과 인력을 투자해서 만든 신약이 아니다. 1960년대 펜실베니아 대학연구팀의 내용을 1994년에 물질특허를 받아 놓은 후 신경도 쓰고 있지 않았다. 이런 물질을 한 대학 연구원이 주목하여 백혈병연구를 진행하였으나 이마저도 적극적인 지원을 하지 않았다가 획기적인 실험결과를 보고 그제서야 막대한 지원을 진행시킨 것이다.

실제 미국의 의약품감시시민운동단체인 퍼블릭시티즌의 2001년 7월 분석결과를 보면 신약이나 후보물질의 발견은 55%는 미국립보건원이 지원한 연구소에서 30%는 미국을 제외한 해외 학술기관, 단지 15%만이 제약자본이 지원한 연구소에서 나온다고 한다. 또 다른 보고서에 의하면 1965년부터 1992년 승인된 신물질신약21종 15종이 공적연구에 의해 수행되었다. 그리고 미국 제약산업 연합회의 자료에도 연구 개발 중 43%만이 제약 산업 자체에서 자금을 지원한 경우이고, 29%는 NIH이 지원한 자금으로 연구가 이루어 졌다. 즉, 공공 자금의 지원 아래 이루어진 연구 활동에서 창출된 아이디어를 활용한 발명에 대해 특허나 다른 지적 재산권의 사유화를 허용하고 있는 것이다. 예를 들면, 2000년에 제약기업은 기초연구에 130억달러의 18%인 23억달러를 지출했는데 이 돈 전부는 세액공제(Deduction & Tax Credit)를 통해 납세자에 의해 보조받는 셈이 된다. 또한 NIH 기금, 국방부와 다른 예산의 R&D 기금 180억달러를 조세로 조성해서 이 돈의 대부분은 Break Through Drug를 위한 기초연구에 지출했고 5,000건 이상의 임상시험을 지원했다(Bassand, Martin, Ryden et al. 2002).

www.citizen.org

2000년5월 미 국회 합동경제위원회 ‘The Benefits of Medical Reseach and the role of the NIH'

다시 말해 제약자본의 투입된 연구에서 혁신적이고 효과적인 약들이 나오는 것이 아니라 최소한 절반이상의 경우 공공자금(세금을 포함해서)이 투입된 연구 성과들이 소위 새로운 의약품을 생산하는 기반이 되고 있는 게 현실인 것이다.

글리벡 투쟁의 의미

글리벡 투쟁은 한국에서 의약품에 대한 상품성에 대해서 문제제기한 첫 투쟁이란 점에서 큰 의미를 갖는다. 이미 시장에서 상품으로서 강력하게 인식되고 있고, 생명이나 질병치료의 목적으로 사용되어야 한다는 공공재로서의 본질적 성격을 탈각한지 오래다.

약은 인간의 건강에 직접적으로 영향을 줄 수 있다. 이러한 속성이 다른 소비재와 근본적으로 다른 점이다. 약이 인간의 건강을 돌보는 임무를 완수하려면 약효가 있어야 하고, 충분한 양이 있어야 하며, 누구나 구입할 수 있게 가능한 한 가격이 저렴해야 한다.

마르셀 빌러, 우연재 역, 『저개발과 의약품』, 중원문화, 1987, p. 121

사먹을 수 없는 약물은 안전하지도 효과적이지도 않다. (A drug you can't afford is neither safe nor effective.)

Office of Rep. Gutknecht, Outrageously High Drug Prices, 2001.7.

글리벡 투쟁은 환자들에게 의약품의 접근성이 떨어진다는 것이 어떤 무서운 결과를 가져오는지, 의약품은 여타의 상품과 달리 어떤 중요성을 갖는지를 절박함 속에서 보여주었다. 환자의 생명을 담보로 이윤을 창출하려 하는 자본의 탐욕에 맞서 생명이라는 공공의 이익을 획득하는 것이 반드시 지켜져야 할 명제이고 이를 획득하기 위한 ‘의약품의 공공성 확대’투쟁의 필요성을 인식할 수 있었다. 01년 글리벡 투쟁이 시작되면서 의약품 공공성 투쟁은 먼 나라만의 일이 아닌 자국내의 일로 인지되었고 대중 단위에서 제약자본의 특허권보호가 환자의 생명보다 우선할 수는 없다는 비판의 목소리들이 나오기 시작했다.

글리벡 투쟁이후 현재 환자들은 글리벡을 무상으로 공급받고 있다. 노바티스가 약값을 높게 유지하는 조건으로 10% 본인부담금을 지원하기로 결정했기 때문이다. 하지만 본인부담금 지원대신 약값을 환자의 수준에 맞게 합리적으로 내리는 일이 먼저 아닐까? 이렇듯 소위 혁신적이라는 다국적 제약자본은 무상공급이라는 아름다운 언어로 자신을 치장하며 뒤로는 높은 약값으로 인한 수익을 고스란히 챙기고 있다.

Ⅴ. 정말 필요한 약들이 만들어 지고 있는 걸까?

앞에서 제약자본이 생산하는 신약이라는 것이 전체의 14%정도에 지나지 않는다고 이야기 했다. 그리고 9%는 기존의 약을 화학적이던 제형이던 변화시킨 결과 전보다 유효한 효과가 나타나는 약들이다. 그렇다면 나머지 77%는 어떤 약들일까? 이해하기 어렵지만 대부분 기존의 약들과 큰 차이가 없는 me-too drug들이었다. 즉 유효성분은 동일하지만 그 유효성분을 유지하기 위해 염기나 구조가 살짝 변형된 약들이란 이야기다. 상식적이지 않지만 지금의 법제도는 약이 허가를 받으려면 약이 효과만 있으면 되지, 그 약이 이전약보다 효과적이라는 점은 증명하지 않아도 되기 때문이다.(이점이 약물의 경제성을 평가하여 약가를 합리적으로 산정하자는 주장이 제기된 근거이기도 하다.)

이런 허점이 제약자본이 현재처럼 쉽게 기존의 약을 통해 계속적으로 이윤을 창출하고 정작 새롭고 필요한 약들을 개발하는 걸림돌이 되기도 한다. 하지만 이런 법제도들은 지난 1980년 세계적인 신자유주의의 흐름 속에 계속적으로 제약자본이 관철해온 성과물이다.

이런 me-too drug들이 시장에 계속적으로 공급되는 동안 정작 필요한 약들은 생산되지 않거나 있더라도 제대로 공급되지 못하도 있는게 큰 문제점이다. 일종의 풍요속의 빈곤이라 할까?

우선 제약자본은 시장이 넓은 의약품을 생산하고자 한다. 따라서 아주 오래 지속되고 관리가능한 질환에 쓰이는 고혈압이나 관절염, 당뇨 등에 많게는 수십종의 약들이 집중되어 있는 것이다. 그들에게 감염증이나 흔치 않는 질병은 중요하지 않다. 노바티스에서 글리벡의 개발에 조차 소극적이었던 사례를 보면 잘 알 수 있지 않을까?

그리고 돈을 지불할 수 있는 환자가 있거나 국가가 있어야 한다. 제약자본은 수지가 맞지 않으면 바로 생산을 중단한다. “인류의 건강과 복리” 이런 건 자본의 논리 앞에 감상일 뿐이다. 우리나라의 경우도 이런 일이 잊을 만 하면 벌어지고 있다. 그나마 치료에 필수적이고 희귀한 의약품들은 정부에서 지원하여 생산토록 하지만 이외의 치료제(예를 들어 결핵)들의 경우는 사실 대책이 없는 실정이다.

이렇게 시장성이 없다고 제약자본이 판단하는 의약품은 선진국에 국한되지 않는다.

아직도 제3세계 사람들이 두려움에 떨고 있는 치명적인 전염병과 풍토병들(수면병, 말라리아, 주형흡충증, 에이즈, 황열병 등)에 대한 치료제는 여전히 부족하며 심지어 병에 대한 연구마저 전무한 실정이다. 지난 20년간 전 세계에서 승인받은 약중 열대병 치료제는 고작 10개를 넘지 못한다. 실제로 세계 상위 10대 제약사의 매출액의 절반은 미국을 비롯한 선진국이 차지하고 있다.

2002년 IMS Health 통계자료

이러니 제약자본의 입장에서는 돈 안되고 투자비도 많이 드는 질병에 대한 연구보다 쉽게 판매할 수 있고 소비층이 넓은 선진국 중심의 약들이 생산되는 것이다.

또 그렇게 생산한 의약품은 마케팅이라는 이름과 최신 연구결과라는 명분으로 건강한 사람들조차 병든 사람으로 만들며 새로운 수요를 끊임없이 만들어 가고 있다

사회적 기업이 뜬다]<4-1>미국 원월드헬쓰와 벤처자선가들

머니투데이 2006-11-22 뉴욕=이경숙 기자

이 기업, 투자자 이름만 봐도 쟁쟁하다. 빌 게이츠 MS 창업자와 제프 스콜 이베이 공동 창업자, 리먼 브라더스. 다들 기업공개(IPO)로 떼돈을 번 성공적 벤처기업가, 투자자다.

이 기업이 설립 6년만에 끌어온 자금은 1억300만여 달러, 우리 돈 963억여원이 넘는다. 지난 6월 26일, 세계적 갑부 워런 버핏이 300억 달러를 빌&멜린다 재단에 기부한다고 했을 땐 멜린다 게이츠가 이 기업을 협업 파트너로 언급했다. 어떤 기업이기에 이렇게 돈과 투자자가 몰리는 걸까?

이 기업에 투자해 IPO로 돈 벌어볼 욕심을 냈다면 얼른 그 기대를 접어야 할 것이다. 이 기업의 이름은 원월드헬쓰(One world Health). 제약회사지만 미국 501(c)3법을 적용 받는 비영리기구(NPO)다. 가난한 환자들이 많은 저개발국 풍토병들의 치료제를 개발하는 것이 목적인 ‘사회적 기업’이다.

◇600억 달러 빌&멜린다 재단이 선택한 파트너

빌&멜린다 재단은 지난 11월 1일, 이 회사의 약 개발 프로젝트에 4600만달러를 추가로 투자하겠다고 발표했다. 이로써 이 재단이 이 회사에 기부한 자금은 총1억100만달러, 우리 돈 944억여원에 달하게 됐다. 이밖에 스콜 재단, 리먼브러더스재단, 화이자재단 등 22개의 재단과 수백명의 개인 기부자가 이 회사 프로젝트에 적게는 수백달러, 많게는 수십만달러를 기부했다.

영리 목적의 회사도 설립 6년여만에 1천억원에 가까운 투자금을 모으긴 쉽지 않을 터. 비영리를 표방한 사회적 기업이 이렇게 많은 자금을 모을 수 있는 비결은 뭘까?

가장 중요한 요소는 ‘혁신성’이었다. ‘저개발국 빈민층의 건강을 증진하겠다’는 목적에서 원월드헬쓰는 어느 벤처 기업 이상 혁신성을 발휘한다.

혁신의 방향은 두 가지다. 제약회사들조차 채산성이 맞지 않아 만들지 못하는 치료제를 개발하는 기술 혁신. 그리고 그 약을 저렴하게 공급할 수 있는 경영 혁신.

원월드헬쓰의 창업자이자 CEO, 빅토리아 헤일 박사는 미 식약청(FDA)에서 일하다가 풍토병으로 죽어가는 저개발국 빈민을 알게 됐다. 하지만 저개발지역의 풍토병 치료제는 빈민이 고객이라 기대수익이 낮다. 당연히 영리를 추구하는 제약회사는 이 시장에 뛰어들지 않았다.

헤일 박사는 비영리 제약회사를 세우겠다는 계획을 짜고는 98년 첫 종자돈을 투자했다. 헌신적인 약학자, 국제적 기생충 전문가들도 모았다.

그가 회사를 설립한 것은 2000년, 빌 게이츠 재단의 첫 기부금 460만 달러를 받은 것은 2002년, 인도 정부로부터 ‘리슈만편모충증 치료제’를 승인 받은 것은 2006년 8월. 창업부터 자금 조달, 기술 인정 과정이 마치 기술벤처의 성장사를 보는 듯하다.

기술력뿐 아니라 혁신적 비즈니스 모델이 기업 성장에 박차를 가했다는 점도 기술벤처와 비슷하다. 올해 말부터 인도 비하르 지방에서 판매될 리슈만편모충증 치료제는 하루 한 번, 21일 치료 과정에 단 돈 10달러를 받는다. 헌신적 연구자를 모아 약을 개발한 후 제조법을 현지 공장에 무상 이전하는 방식으로 가격을 낮춘 덕분이다. 샤가스병(수면병), 설사병, 말라리아 치료제도 이런 방식으로 개발되고 있다.

Ⅵ. 특허라는 무한한 돈방석

아픈 사람들은 “신약”을 기다린다. 신약에는 돈이 많이 들어가고 많은 연구가 필요하다. 그래서 신약에 대한 연구개발을 촉진하기 위해 “특허”라는 제도를 만들었다., 즉, 특허를 통해 개발자들의 연구활동을 촉진하기 위한 인센티브로서 “독점적 판매권”을 제공하는 것이다.

본래 특허는 본래 연구활동의 촉진이라는 취지는 간데 없고 이제는 보상의 수단으로만 인식되고 있다.

사실 특허는 제도의 복잡함과 실효성에 대한 논란과 달리 많은 사람들이 의약품의 개발과 발전을 위해서는 필요하다고 생각하는 분야이다.

특허를 옹호하는 사람들은 특허가 된 발명은 그와 관련된 기술이 공개가 되도록 함으로써 이러한 기술을 배울 수 있도록 하며 특허가 끝나면 누구라도 그 기술을 산업적으로 이용도 할 수 있도록 할 뿐만 아니라 특허로 인한 인센티브가 부여됨으로써 기술개발에 대한 노력에 더욱 경주하게 된다고 주장한다.

하지만 현재의 특허는 “진짜 혁신”에 대한 보상제도로서의 본래 제도의 목적을 상실하고 독점을 유지시킴으로써 의약품의 가격을 상승시킬 뿐만 아니라 기술발전을 저해하며 자원낭비를 초래하는 비효율적인 제도로 전락하였다. 많은 연구자들은 자신의 연구를 상업화하기 전까지 이룩한 연구성과를 발표하지 않는다. 결국은 학술발전의 토대가 되는 지적 생산물을 공유를 저해하는 것이다. 또한 특허제도는 ‘승자 독식’ 구조로서 전면적인 경쟁을 부추기고 투자와 노력의 중복을 불러오며, 또한 지적재산권 제도가 ‘순수하게’ 새로운 지식을 창출하는 데 노력을 기울이기 보다는 기존의 특허를 ‘우회’하는 데 노력을 기울여 자원낭비를 초래할 수 있다. 그리고  제약산업이 강화하고 있는 데이터 보호제도는 특허의 공개마저 실제적으로 불가능하게 하고 있어 연구성과의 산업적 가치마저 이용하지 못하게 하고 있다.

그렇다면 과연 의약품 특허의 보장이라는 것이 우리의 상식이 맞는 것일까? 몇 가지 사례를 살펴보자.

참고: 제약회사들은 어덯게 우리 주머니를 털었나, 마르시아 안젤 저, 청년의사

프리로섹

속쓰림이나 위궤양 치료제로 사용되는 프리로섹은 연간 60억달러(약 6조)의 매출을 올려 세계 판매 1위였다. 나중에 영국 거대 제약사 아스트라제네카의 일부가 된 Swedish사가 특허를 갖고 있던 프리로섹은 1989년에 미FDA에 승인되었다. 원래 특허는 2001년 10월에 만료될 예정이었다. 그러나 아스트라제네카는 2019년까지 특허보호를 확대할 더 많은 특허를 신청하였다. 결국에는 오렌지북에 11개의 특허를 줄줄이 등재하였다. 이 특허가 실제로 복제약의 도전을 무력화시킬 것이라는 기대가 없을지라도 말이다. 그리고 각각의 특허에 대해 어린이용 시험을 하여 6개월 추가보호를 요구했다. 프리로섹의 독점권이 만료될 무렵 아스트라제네카는 싸울 준비가 되었다. 아스트라제네카는 다양한 특허의 침해를 고발하면서 닥치는 대로 복제의약품 제약사를 고소했다. 예를 들어 프리로섹에 항생제를 혼합하는 착상(idea)에 대한 특허를 얻었다. 그리고는 의사들이 항생제와 복제약을 같이 처방하는 경우가 있기 때문이라는 이유를 들어서 복제약 제약사가 특허를 침해했다고 주장했다. 또한 프리로섹을 먹은 후 몸속에서 만들어지는 대사산물에 대해 특허를 얻은 후, 사람들이 복제의약품을 먹는다면 그 사람은 특허를 침해하게 되는 것이라고 주장했다. 3개의 복제약 제약사는 캡슐 코팅에 대해 프리로섹의 특허를 침해했다는 판정을 받았다. 그 결과 어떤 복제의약품도 프리로섹의 독점판매권이 만료된 후에조차 시장진입을 할 수 없었다. 이러한 넌센스는 아스트라제네카가 유일한 것이 아니다. 사실 매우 전형적이다. 프리로섹의 복제약은 2002년 말까지 시장에 나오지 않았다. 그리고 아스트라제네카에게는 한 가지 계획이 더 있었다. 마침내 만기가 되어갈 때 FDA에 프리로섹을 처방의약품에서 일반의약품(over-the-counter)로 전환할 것을 청원했다. 그것은 매우 약삭빠른 술책이었다. 아스트라제네카는 프리로섹을 약간 변화시켜 일반의약품으로 내놓고, 다른 형태는 처방의약품으로 남겨두었다. Hatch-Waxman법에 따르면 처방의약품에서 일반의약품으로 전환하는 것은 소비자가 그 약을 사용하는데 필요한 지시사항을 이해시킬 수 있는 최소한의 시험을 수행하면 또 3년의 독점권을 얻을 수 있다. 그 결과 아스트라제네카는 넥시움으로 처방약시장에서 독점을, 프리로섹으로 일반의약품시장에서 독점을 형성했다.

클라리틴

베나드릴같은 일반의약품보다 졸음을 덜 유발한다고 알려진 항히스타민제인 블록버스터 클라리틴은 베나드릴보다 약 10배 비싸서 한달동안 80~100달러가 들었다. 정점에 이르렀을때 클라리틴은 약 연간 27억달러(약 2조7천억원)만큼 판매되었다. 쉐링 프라우는 1981년에 클라리틴에 대한 특허를 얻었지만 1993년까지 FDA승인을 받지못했다. 왜냐면 졸음을 막기위한 적은 용량으로도 약효가 있는지 오랜 논쟁이 지속되었기 때문이다. 17년 특허보호기간은 1998년에 끝나야했다. 그러나 Hatch-Waxman법에 따라 긴 승인기간에 대한 보상으로 2년의 보호기간이 추가되었다. 그리고 세계무역기구 출범후 특허보호기간이 20년이 됨에 따라 22개월이 추가되었고, 소아용 시험으로 6개월이 추가되었다. 이러한 3번의 확대로 인해 총 4년 4개월의 독점권이 추가되었다.

쉐링 프라우는 1998년부터 8개의 제약사를 상대로 오렌지북에 등재된 4개의 특허에 대한 침해를 고소했다. 쉐링 프라우의 법적 비용은 한 사건당 약500만달러(50억원)라고 보고되었다. 쉐링 프라우는 2002년말에 클라리틴의 독점판매권이 만료되기 직전에 클라리틴의 활성대사물질을 특허화하고 클라리넥스라는 이름으로 출시했다. 그러나 클라리틴으로 무엇을 할지라는 문제가 남았다. 아스트라제네카와 마찬가지로 쉐링 푸라우는 복제약 경쟁을 막기위해 2002년에 클라리틴을 처방의약품에서 일반의약품으로 전환하도록 미FDA에 신청했다. 하지만 아스트라제네카와는 달리 클라리틴과 클라리넥스 모두 일반의약품으로 바꿨다. 동일한 형태의 의약품을 처방의약품과 일반의약품으로 판매될 수 없기 때문에, 그것은 복제약이  처방약시장에서 출시되는 것을 막았다. 하지만 쉐링 프라우는 일반의약품에 대한 3년간의 독점권을 얻지 못해서 경쟁에 직면해야했다.

프로작

우울증 치료제인 프로작의 독점권이 만료될 무렵 릴리는 시장에 진입하기를 희망하는 복제약 제약사를 고소했다. 그들 중 하나인 Barr제약사는 릴리가 오렌지북에 이중 특허를 등록했다고 고발했다. 2000년에 Court of Appeals for Federal circuit는 릴리가 이중 특허“double-patented" 프로작을 가졌다고 판결하고 독점권 만료일을 2003년 12월에서 2001년 2월로 변경했다. 릴리는 독점기간을 6개월 더 연장하기위해 우울증 치료제인 푸로작에 대해 소아용 시험을 했다. 프로작의 복제약은 지금 시장에 더 싼 가격으로 나와 있다. 팍실과 졸로푸트같은 비슷한 선택적 세로토닌 재흡수 차단제에 대한 광고 때문에 사용도 줄었다. 그러나 1999년 6월, 릴리는 1주에 한번 복용하는 프로작을 특허화했다. 그것은 프로작 특허가 만료되기 6개월전인 2001년 2월에 FDA에 승인되었고, 2004년 2월까지 독점판매권을 얻었다. 가장 교묘한 것은 세라펨의 창조이다. 세라펨은 프로작과 동일한 용량의 동일한 약이다. 다만 녹색에서 분홍색과 라벤다색으로 바뀌었을 뿐이다. 1990년에 MIT의 임상연구센터장 리차드 박사와 그의 아내 주디스 박사는 생리전증후군 치료에 선택적 세로토닌 재흡수 차단제를 사용하는 방법에 대한 특허를 획득했다. CNN보도에 따르면 그들은 릴리에게 그 사용을 양도하려했으나 릴리는 관심을 보이지 않았다. 그래서 리차드 박사는 자신이 세운 작은 생명공학 회사인 인터뉴론 제약사에 그것을 양도했다. 1997년, 프로작의 독점권 만료시점이 다가오자 릴리는 마음이 바뀌었다. 인터뉴론사로부터 생리전 증후군에 대한 프로작의 용도특허를 양도받기로 결정했다. 판매에 따른 퍼센테이지를 더해 200만달러(20억)를 주었다고 한다. 릴리는 프로작을 세라펨Sarafem으로 이름을 바꾸고 FDA에 생리전 곤란 장애PMDD에 대해 판매승인을 받았다. 세라펨의 독점권은 2003년 7월까지 지속되었다. 릴리는 이번에도 소아용 시험을 해서 6개월 연장을 받았다. 생리전 곤란장애와 소아가 무슨 상관이 있단말인가? 게다가 세라펨은 프로작으로 불릴 때보다 더 비싸졌다.

팍실Paxil

Hatch-Waxman법이라는 맹점을 이용한 명백한 수혜자는 글락소스미스클라인과 그의 블록버스터인 팍실이다. 이것은 me-too drug이다. 릴리의 프로작처럼 우울증을 치료하는 선택적 세로토닌 재흡수 차단제이다-지금은 또한 “사회적 불안 장애”와 같이 다른 조건에 대해 승인받았다. 팍실은 1992년에 FDA승인을 받았다. 1998년에 제네릭 회사 Apotex가 제네릭 버전을 생산하기위한 시도를 알렸다. 글락소는 오렌지북에 등록된 유일한 특허에 대해 침해소송했고 아포텍스에게 30개월간 정지를 끌어냈다. 그런후 글락소는 오렌지북에 9개의 새로운 특허를 등록했다. 17개월에서 시작하여 30개월까지 새로 등록된 4개의 특허에 대해 연속적으로 아포텍스를 소송했다. 그러한 소송은 4번의 30개월 정지를 끌어냈고, 글락소는 4년넘게 독점권을 확대했다-1998년에서 2003년 중반까지. 그러나 추가적인 특허가 오렌지북에 등록하기위한 기준, 범위를 만족시켰는지 의문스럽다.

Ⅶ. 연구개발 보다 더욱 많은 돈이 들어가는 마케팅

지금까지 알려진 자료에 따르면 다국적 제약자본은 약을 판매하기 위한 마케팅 비용보다 연구개발에 더욱 많은 자금을 투자하고 있다.

하지만 그동안 여러 자료를 통해 추정된 방식과 다르게 접근하여 기존결과와 완전히 반대되는 자료가 제기되었다. 2004년 미국 의약품의 국내 판매액 2354억 중 R&D 에 사용하는 비율이 13.4%, 판촉에 24.4%를 소비하고 있다는 내용으로 제약마케팅에 투입된 비용이 R&D비용보다 2배 가까이 많다는 것이다.

The Cost Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion in the U.S 2008.01. York University & Marc-Andre Ganon Univercity

그리고 2001년 Securities and Exchange Commission(SEC) 및 주주들의 보도에 따르면, 거대 제약회사들은 총 예산의 35%가량을 마케팅 및 운영 비용으로 사용하는 것으로도 나타났다.

하지만 의약품 시장 전문조사기관인 IMS Health자료의 경우에는 오히려 연구개발비용이 마케팅비용보다 훨씬 많다. 우선 IMS의 자료의 경우 제약자본은 비롯한 의약품시장의 기업에 대한 조사를 진행하지만 실제적으로 의약품을 사용하는 의사들에 대하 조사는 이루어지 않는다.(그렇기 때문에  앞서 이야기한 요크대 연구에서는 그 부분에 대한 보정을 하였으며 그 결과 마케팅비용이 R&D보다 2배의 비용이 든다는 내용이 나온 것이다.) 그리고 제출되는 자료들에서 제약회사들은 마케팅을 굉장히 좁은 의미로 정의하고 있으며, 단지 소비자 직접 광고(DTC), 의사들을 대상으로 한 세일즈, 의사들에게 제공되는 무료 샘플, 의학저널에 실리는 광고 등   4개의 요소로만 이루어져 있다고 주장한다. 이러한 정의에 따라 2001년 발표한 마케팅 금액은 191억 달러에 불과하다. 그러면서 제약자본은 당해 자신들이 R&D에 지출한 303억 달러보다 훨씬 적은 액수라고 말하고 있는 것이다..

그렇다면 이들은 왜 이리 엄청난 금액을 마케팅에 쏟아붓는 것일까?

진정 좋은 약이라면 그토록 열심히 마케팅하지 않아도 저절로 팔리게 마련이다. 글리벡 같은 약이 대표적이다.(그러나 노바티스는 글리벡 하나의 사례를 가지고 자기회사의의 모든 의약품이 훌륭한 약인것처럼 선전한다) 기존의 약과 그리 큰 차이가 없으면서 가격은 비싼 me-too drug과 같은 약들이 대부분이기 때문에 이러한 마케팅이 필요한 것이다.

그럼 어떤 식의 마케팅이 이루어지고 있는 걸까?

첫째로 약의 효과나 안전성의 교육을 하면서 마케팅을 하는 방법이 있다.

이런 교육에 들어가는 비용은 약 350억 달러정도로 추정된다.

다음은 그런 마케팅의 실제에 대한 사례들이다.

건강사회를 위한 약사회 홈페이지 자료실 참고 www.pharmacist.or.kr

교육을 통해 마케팅하기

1) 허가외 사용(적응증의 확대): 제약사가 “off-label"의 사용을 주장하는 것을 불법이지만 의사는 그렇게 할 수 있음. 제약사들은 자신들이 스폰서한 조악한 연구를 참조해서 위장교육을 함

우리나라는 의사들의 허가외 처방이 불법은 아니지만 보험적용이 되지 않게 함으로써 규제하고 있다고 함(혜영)

2) 교육과 연구활동에 대한 후원을 통해 의사들에게 상납(뇌물, 혹은 리베이트): 의사들에게 고가의 선물을 제공하는 것은 anti-kickback law에 저촉되지만 교육이나 연구활동에는 예외로 되어 있음.

1.CME(continuing medical  education - 보수교육)

- 의사들은 1년에 100시간 정도의 보수교육을 받아야 함

- 보수교육 인정위원회라는 직업기관이 프로그램을 제공할 기관들을 선정함.

- 그러나 이러한 프로그램의 비용은 제약사임. 2001년, 제약사들은 보수교육에 사용되는 비용의 60%를 부담하였고 그 비율은 이후로 더욱 증가하고 있음

- 제약사는 사설교육기관을 고용하여 이들이 만든 프로그램(회합의 기획, 교육자료의 준비, 연사의 알선 등)을 공식적 프로그램제공기관에게 넘기는 방식을 사용함

- 이들 사설교육기관들이 제약사에 의해 영리를 목적으로 계약되고 있다는 사실을 알면서도 보수교육인정위원회는 이들에게 그러한 권한을 위임해 주고 있음. 이는 ‘보수교육에서의 산-의협동 Task Force’와 관련되어 있을 것으로 생각됨. 이 태스크포스의 구성의 절반은 제약기업이나 사설교육회사들로 채워짐.

- 보수교육에 제약사의 영향이 없다고 가장하기 위해 사용하는 속임수들이 있는데, 예를 들어 제약사의 지원은 항상 “교육적인 목적의 기금”이라고 언급되어 프로그램의 내용에는 영향을 주지 않는 듯이 보이도록 함.

- 그러나 주제와 연사들은 제약사가 추천하며 사용할 도표와 교육자료들을 짜맞춤

2. 의사들에게 뇌물주기- 혹은 고문과 컨설팅하기

- 제약기업들은 “교육”활동에서 의사들에게 극도로 관대함 : 비싼 식당에서의 디너, 상담자 혹은 조언자명목으로 호화로운 세팅으로의 여행 등. “회사들은 디너에 부르는 것을 상담(consulting)이라고 부르죠.”

- 제약사들이 특히 공을 들이는 사람들은 그 분야에서 약물사용에 영향을 미칠 수 있는 리더들임.

- 나는 학문적 이해와 상업적 이해가 합치되는 것에 대해 걱정하는 “Is Academic Medicine for Sale?(의학은 판매를 위한 것인가?)"이라는 제목의 글을 썼는데, 그에 대해 한 독자가 아주 수사적인 질문을 보내왔음 ”의학을 팔다니요?(Is Academic Medicine for Sale?)  전혀요. 현재의 소유자들은 매우 만족하고 있답니다.“

3. 의사들의 회합(Professional Meetings)

- 미국 심장학회등과 같은 학회들은 제약사의 보조를 받고 있음. 연례학회에는 수천명의 의사들이 모이는데, 제약사들은 위성심포지엄을 제공(공짜 저녁과 함께)함.

- 내가 참석한 학회에서 한 연사가 슬라이드를 보여주는데, 거기에는 특정회사의 상품이 고려해야할 의약품 리스트의 탑을 차지하고 있었으며 슬라이드의 내용은 이 약보다 더 효과적인 의약품을 처방하지 못하는 이유에 대한 환자들 상담례들로 구성되어 있음. 나중에 연사로부터 제약사가 자기 학교에 10,000달러를 기증하고 자신에게 경비와 사례비를 지급하였으며, 그 슬라이드도 제작해 주었다고 말함.

- 진정한 프로페셔널리즘 대신, 이러한 회합들은 무역쇼장의 강매 분위기임

- 의사들이 직접 돈을 내어 회합을 한다면 아마도 더 온건하고 진지한 분위기가 될 것임

4. 제약사가 교육자인 것처럼 위장하기

- 어째서 의사들이 제약사가 교육에 관심있다고 믿는 것처럼 가장할까?(물론 일부는 진짜 그렇게 믿는 사람도 있지만) : 답은 단순하다. 그들이 돈을 내니까.

- 의사들은 제약사의 이러한 선물들이 자신들을 흔든다고 하면 화가날지도 모르지만 그렇지 않다면 어째서 제약사들이 그렇게 많은 돈을 주는 것일까?

- 제약사들의 antikickback laws의 규정을 보면, 마케팅을 “교육”이라고 부르고 의사들을 “consultants"라고 부르는 한 어떠한 경우도 허락되는 것 같음

- 정부도 역시 제약사가 교육자라는 픽션을 받아들임. 감사국의 보건파트는 의사들로 하여금 특정약을 처방하거나 추천하거나 사도록 하지 못하게 하면서도 “다만 의사협회에 의해 조직되어 교육적 활동에 지원되는 기금이나 보조는 예외”로 하고 있음

5. 소비자를 교육하기

- 2002년 GE가 제약사의 지원을 받아 소비자채널을 만들어 운영함. 병원들에게 이를 대기실등에서 틀수 있도록 해줌.

- 환자옹호그룹을 스폰서 하는 것도 제약사의 소비자 교육을 가장한 마케팅의 일환임. 사람들은 제약사가 그들의 옹호그룹 뒤에 있다는 사실을 인식하지도 못함. 혹은 심지어 제약사가 사람들을 교육하는 것을 돕기를 원한다고 믿기도 함

- C형 간염 협회를 들어보면, 그들이 간염환자들의 자발적 조직인 것 같지만 사실상, 쉐링프라우(C형간염 치료제 Rebetron을 만드는)에 의해 시작된 것임

- 자조집단들은 질병을 더 널리 알리고 보험자가 치료제에 급여를 하도록 압력을 가합으로서 약의 판매를 증가시킬 수 있음. 물론 그것은 좋은 일일 수 있지만 제약사는 그들이 스폰서라는 사실은 감추고 있음.

- 와이어쓰가 대학생들을 대상으로 우울증에 대해 교육했는데, 그것은 우울증의 상태에 대한 마케팅임. 대학생들이 자신의 증상을 치료받을 정도의 것으로 느끼게 한다면 이펙사의 판매에 도움이 될 것임

연구를 가장한 마케팅

약을 블록버스터로 만드는데 필수적인 두 가지 방법: 다른 조건에서 임상시험해서 추가적 용도에 대한 승인을 얻는 것(BMS의 탁솔-난소암에만 허가 받았다가 유방암과 폐암으로 확대), “off-label"용법으로 파는 것(FDA의 승인기준에는 미치지 못하는 몇 개의 연구를 해서 좋은 결과를 의사들에게 ”교육“)

약을 판 것이 아니라 단지 연구의 결과만 의사들에게 알려준 것 뿐이라고? 의사들은 합법적으로 어떠한 목적으로도 약을 쓸수있는데? 이런 연구는 사이비 연구고 실제는 마케팅임

1. Neurontin Case

- 2000년 화이자에게 넘어간 와너람버트의 한 회사인 파케-데이비스가 뉴론틴에 대해서 두 번째 방법을 사용한 것.

“publication strategy"

- 연구: 고용된 회사가 실험하고 나서 초안을 쓴 뒤, 저자를 찾아 이름을 넣어주는 댓가로 돈을 줌

- 교육: 논문과 정보가 실제의사들에게 많이 뿌려지도록 함 : 여기에는 의료적 공모자가 있음. 돈받은 의사들이 “off-label"사용이 효과가 있다고 동료의사들에게 선전하고 다니도록

- 제약사들은 그러한 사용을 위해 의사들을 “consultants"로 하는 휴가 같은 회합을 하고 그 후에 얼마나 약을 많이 처방하는지 추적함(약 70%가량 늘어난다고 함)

- 이 결과로 뉴론틴은 블록버스터가 되었고 2003년도에 27억 달러를 판매했으며 이중 80%가 off-label사용(양극성장애, 외상후스트레스증후군, 불면증, 편두통, 긴장성 두통

등)에 의한 것이었음.

- 2004년에 파이자는 불법마케팅으로 유죄선고를 받았고 4억 3천만달러벌금을 부과받았음(껌값임)

2. 4상임상시험 - 진짜와 가짜

- FDA승인을 위한 1,2,3상시험과는 달리 이미 시장에 나온 후에 시행되는 4상은 대부분이 전혀 표준에 맞지 않음.

- 4상임상의 이유 2가지:

1) 부가적인 사용에서의 효과성을 검증하여 FTA에 그러한 사용에 대한 승인을 얻을 수 있음(Taxol의 경우) 이런 경우에는 제 3상실험과 똑같은 수준의 과학적 표준을 맞추어야 함. FDA에 의해 새로운 용도를 승인 받으면 회사는 시장을 넓힐 수 있을 뿐만 아니라 추가적인 3년의 독점이 보장됨

2) 초기임상에서 발견하지 못했던 부작용이나 다른 특징들을 찾아내는 것. 충분히 크고 잘 디자인된 3상임상도 아주 드믄(very rare)부작용들은 발견하기가 어려움.

- 이 두 번째 이유는 이전보다 매우 중요해져가고 있는데, 10년전만해도 의약품들은 주로 유럽에서 첫 번재로 승인이 되었지만 지금은 미국에서 첫 번째로 승인되고 있는데다가 이들이 미국 FDA의 accelerated approval 절차를 거치기 때문임.

- Accelerated approval은 물론이고 혹은 통상의 허가에서도 대개 FDA는 4상으로 신약의 안전성을 보증할 것을 조건으로 함.

- 그러나 기업으로서는 4상으로 건질 것이 없음. 이미 허가를 받은 데다가 괜히 심각한 부작용을 발견할 경우 모든 것을 잃을 수 있기 때문임

- 4상임상은 원칙적으로 “위탁연구”라고도 불리는데 이는 회사들이 이를 위탁해야 하기 때문임

- 2003년의 경우 accelerated approval을 얻은 약의 반정도만이 이러한 “위탁연구”를 완수하였음.

- 이론적으로는 FDA가 이 위탁에 대한 약속을 어길 경우 허가를 취소해야 하지만 그런 일은 일어나지 않음

- 대개의 4상 임상은 새로운 용도허가를 위한 것이 아니라서 기업들은 이러한 위탁을 하지 않고 판매증가를 위한 속임수로서(뉴론틴처럼) 사용됨

- 대개의 4상은 “위탁연구”가 아닌 “감시연구(surveillance study)”라고 불림. 여기서 기업(스폰서)들은 의사들에게 환자들에게 이약을 투약한 뒤 몇 개의 간단한 질문을 하도록 하고 돈을 줌. 이는 무작위도 아니고 비교군도 없음.

- 임상시험산업에 대한 정보센터인 Center Watch는 최근의 논문 “4상 임상시험의 거침없는 질주”에서 감시연구의 목적을 분명히 하고 있음 “이런 형태의 시판후연구들의 주요한 목적은 의사와 환자들이 새로운 약에 친숙하게 하는 것이다” 또한 이러한 연구가 확실히 의사들의 약선택과 처방권장에 영향을 미치고 있음을 적시하였음

- 이러한 임상들 중 몇 개가 R&D비용으로 수행되고 어느 정도가 마케팅비용으로 수행되는 것인지는 확실치 않지만, 둘다 기여하고 있는 것 같음.

- 몇 년전 한 의사가 자신이 받은 초대장을 내게 보냈는데 Salix Pharmaceuticals가 스폰스하는 연구에 참여하자는 것이었음. 회사는 그에게 그 회사약 Colaxal을 먹고 있는 5명의 활동성 궤양성 장염 환자로 시험을 시작하자는 것이었고, 8주후에 그가 회사에 시험보고서를 제출하자 회사는 그에게 500달러(50만원)의 사례금을 보내주었음

3. 극대화 지점(A Sweet Spot)

- 2장에서 임상시험을 수행하는 거대산업의 성장에 대해 언급하였음(CRO-contract research organization)

- 이들은 특히 4상 시험에 집중하고 있음“4상연구들은 가장 빠르게 성장하는 임상지출 분야” “이러한 Sweet spot은 CRO들에 의해 적극적으로 추구되고 있음” 이들은 또한 의사들에게도 Sweet Spot이 됨

- 여기에 관심있는 의사들은 환자들보다도 CRO를 위해 일하는 시간이 더 많음. 현재 수만명의 의사들이 이일을 하고 있고 이 둘 중 다수는 한 회사의 약을 처방함으로써 돈을 받음

- 대부분의 4상임상은 FDA에 제출되지 않기 때문에 이들은 전혀 규제되지 않고 있음

- 또한 기업이 스폰서하는 다른 연구들과 같이 호의적인 결과가 아니면 퍼블리시하지 않음 또 출판한다고 하더라도 이름 없는 저널에 하는데 왜냐하면 연구의 질이 낮기 때문임

- 거대광고기업들 중 상당수는 제약연구와 교육산업에 제약기업을 대신해서 관여하고 있음 여기에는 세 개의 거대기업들이 포함되는데, Omnicom, WPP, Interpublic이 그것임

- Omnicom을 예로 들면 이 회사는 CRO중 하나인 SCIREX의 부분소유주이며 마케터로하여금 될 것 같은 약들에 대한 연구를 지시하도록 하는 권한을 주고 있음

- 거대광고사가 연구와 교육회사를 소유하고 있다는 사실은 그러한 회사들이 광고산업에 기여하고 있다는 것을 보여주는 것임

- “임상연구”와 “교육”은 마케터들의 도구일 뿐임

- 이러한 연구의 예들로 점철된 것이 Eli Lilly의 Xigris라는 약임. 이약은 원래 패혈증약이었음. 이약은 허가당시부터 효과가 뚜렷하지 않았음. FDA에서도 허가에 대해 의견이 정확히 반으로 나뉘었지만 다른 임상시험을 조건으로 허가가 되었음.

-그런데 이약은 치료당 6800달러(6백 8십만원)으로 매우 비싼것이어서 병원들에서 별로 비용효과적이지 않다고 판단했음

- 그러자 Lilly는 이약을 사용할 수 있도록 광고회사 Belsito & Co.를 고용해서 광고를 하게 하는데, 이들은 이약의 효과성을 증명하기 위한 다른 임상시험을 하는 게 아니라 중환자실의 환자들이 비용 때문에 필요한 치료를 못받고 있다면서 “윤리, 긴급과 가능성”이라는 모토로 윤리적 이슈로 만들어 광고.

- 사람들로 하여금 Xigris를 사용하지 않는 것이 비윤리적이라고 생각하도록 하였고, Lilly는 18억달러 기금을 중환자실에서의 약물배급에 대한 포괄적 연구에 쏟아붇게됨.

- Lilly는 ‘심각한 패혈증’에 대한 새로운 진단코드를 얻게 되고 이 발생률을 추적함.

- 이러한 노력의 결과롤 Xigris에 대한 보험적용을 받게 되고 위에서 받은 진단에 약을 적용하게 해줌. 이렇게 해서 심각한 심장마비, 졸중, 폐염, 등등의 진단에도 사용할 수 있게 되었고 Lilly는 엄청난 마진을 얻게 됨

- 이 케이스는 효과가 불확실하면서도 엄청나게 비싼의약품을 윤리문제로 돌리면서 성공한 것임.

4. 가장(Masquerades)의 결과들

- 이 장과 이전 장은 교육과 연구로 가장한 마케팅에 관한 것임. 이 둘은 짝을 지어다님

- 첫 번째로 가짜연구가 가짜답을 내놓으면 가짜교육이 의사들이 어느곳에서든 그 약에 대해 듣도록 만들고 이러한 가짜정보에 기초해서 이들로 하여금 수백만개의 처방을 내도록 만듬. 이과정에서 뇌물은 가속을 붙임

- 어떤 사람들은 아마도 이게 뭐가 문제냐고 할 수도 있음. 비즈니스세계에서 이정도의 속임수는 허용되는 것이고 만약 사람들이 더 많은 약을 처방받으면 전체적으로는 좋은 거 아니냐고.

- 그러나 많은 약들이 시중에서 사용되는 것이 정말로 이것이 총합적으로는 좋은 것인가. 내 생각에 우리는 과의료의 사회가 되어가고 있음. 의사들은 제약사들로부터만 너무 많이 교육받고 그들이 거기서 배우는 것은 처방을 내는 일임. 더구나 염려스러운 것은 managed care하에서 시간에 쫒기는 의사들은 처방을 빨리 써줌으로써 일을 끝내려고 함.

- 환자들은 제약사들의 광고로부터만 너무 많이 배우고 있음. 그들이 배우는 것은 의사한테서 처방전을 받지 못하면 그 의사는 좋은 의사가 아니라는 것임

- 결과적으로 다른 방법이 있을 수도 있었던 너무 많은 사람들이 약을 먹게된다는 것임

- 그럼에도 불구하고 이러한 결론은 NIH가 질병고위험군에서 성인당뇨를 예방하기 위해 수행된 대규모 임상시험에서 간과되고 있음.

- 그 시험에서 한 그룹은 위약을 먹었고 3년 넘게 그 집단의 환자들에서 29%가 당뇨가 생겼는데, 두 번째 집단은 metformin(BMS의 Glucophage)을 먹었고 이들은 22%가 당뇨가 생격T고, 세 번째 집단은 그저 적절한 식이와 운동프로그램을 시행했는데 이들 중에서는 약 14%만 당뇨로 발전하는 훨씬더 좋은 결과를 보였음.

- 식이와 운동이 약보다 훨씬 좋음. 그러나 약대신에 식이와 운동을 시도하게 하는 것은 실생활에서 나타나지 않음.

- 의약품판촉의 바다에서 의사와 환자들은 glucophage를 훨씬더 선호함. 게다가 보험자도 다이어트와 운동프로그램에는 돈을 주지 않음

- 더 심각한 것은 우리들은 한꺼번에 너무 많은 약을 먹는 다는 것임. “polypharmacy(다종처방 혹은 다제병용?)”이라고 불리는 이러한 행위는 진짜 위험한 것임.

- 더 많은 약을 먹을 수록 인체기관의 정상적 기능을 저해할 확률은 커짐.

- 55세의 한 여성이 18개의 의약품을 일년에 1600$어치씩 먹었음. 그들 모두는 매우 비싼 브랜드 약이었음. 당뇨, 우울증, 불안, 알러지, 편두통, 통증 등의 복합적 증상으로 투약(만병통치약으로 Neurontin이 들어가 있고)하게 되었지만 게다가 그녀가 먹은 약 중 4종류가 정신적 문제 때문임; 불안때문에 Clonazepam, 우울에는 Lexapro와 Trieptal(이약은 우울로 허가받은 것도 아님)을, 우울과 불면 때문에 Elavil을 먹음. 그녀는 거의 돌아다닐수도 없었고 자주 어지럽고 쓰러지기도 했고 서있기조차 힘들때도 있었음.

- 나는 도저히 이약들을 함께 먹을 수 있다는 것을 상상조차 할 수 없음.

- 그녀에게 정말로 필요한 것은 더 적은 투약과 더 많은 의학적 관심이었음

- 경험많은 전문가들이라면 누구나 이러한 남용의 문제에 익숙하며 그 약 전부나 혹은 대부분을 제거함으로써 환자의 상태를 평가하는 것으로부터 시작할 것임. 이 경우 대부분의 환자는 좋아짐

- 보건의료에서 좋은 처방의 역할을 부정하려는 것은 아님. 내가 6장에서 말한 것처럼 우리는 그러한 좋은 약들이 필요함. 그러나 그러한 약들이라도 조심스럽게 투여되어야 하며 오직 필요할 때에만 처방되어야 하고 의사들은 처방을 할때 마케팅이 아닌 진짜 연구와 교육에 기반해서 해야한다는 점임 (끝)

질병ㆍ건강ㆍ치유의 역사와 철학

강신익 (인제의대 의철학 교수)

이 세상에 변하지 않는 것은 아무것도 없다. 역사를 서술하는 방식 또한 시대적 요구와 세상을 바라보는 시선(세계관)에 따라 변천을 거듭해 왔다. 지금 한창 논란거리가 되고 있는 일본의 역사교과서와 중국의 동북공정은 한국, 중국, 일본의 역사인식과 그 기록방식이 각국이 처한 상황과 이해관계에 따라 얼마나 다를 수 있는지를 보여주는 전형적 사례다.

중국 정부에 의해 추진되고 있는 동북아시아 역사의 재해석 작업으로서 고구려, 고조선, 발해 등 한국 고대사를 크게 왜곡시키고 있다. 중국은 고구려를 중국의 소수민족이 세운 지방정권으로 보아 고구려사를 중국사의 일부로 편입시키려고 한다.

인류의 건강과 질병, 질병 치유의 형식과 내용, 그리고 이를 기술하고 개념화하는 방식 역시 시대적 상황과 현실적 문제의식에 크게 의존한다. 질병과 건강, 치유 양식의 변화 과정을 연구하는 의사학(醫史學)의 방법과 시선도 시대적 상황, 그리고 연구자의 문제의식에 따라 크게 다를 수 있다. 이 글은 질병과 건강에 대한 개념의 변천을 다루는 개념사라기보다는 각 시대별로 달리 경험된 질병과 건강의 역사(경험사)에 대한 것이다.

후기산업사회를 살고 있는 우리가 이전 시대를 살고 간 조상들의 질병을 그대로 경험할 수는 없다. 하지만 그것들을 지금의 잣대로 평가하는 대신 당시의 상황과 함께 총체적으로 이해하려는 노력은, 지금 우리가 가진 질병과 건강에 대한 생각을 비판적으로 평가하고 이를 바탕으로 미래를 예측하고 개척하는 데 꼭 필요한 작업이다.

1. 건강에 대한 철학적 물음들

우리의 조상들이 경험하고 이해한 질병과 건강을 재구성하기 위해서는, 지금 여기의 우리들이 경험하고 이해하는 질병과 건강이 어떠한지를 먼저 살펴볼 필요가 있다. 이는 미지의 세계로의 탐험을 떠나기 전에 필요한 관측 장비들을 정비하는 것과 같다.

1) 건강

세계보건기구(WHO)의 정의에 따르면 건강은 ‘육체적-정신적-사회적 안녕상태’다. 최근에는 여기에 영적(靈的) 안녕을 추가하기도 한다. 그만큼 우리는 건강의 영역을 물질적 신체의 밖으로 확장해 가고 있다.

그러나 우리가 일상적으로 이해하는 건강은, 대체로 일정한 형태와 구조를 갖춘 몸이 그 구조에 합당한 생물학적 기능을 수행하는 상태라 할 수 있다. 이 견해에 따르면 건강은 자연에 의해 디자인된 본래적 구조와 생리현상이다. 우리의 몸에는 종 디자인(species design)이라고 불리는 어떤 이상적 상태가 있으며 그 이상적 상태가 바로 건강이다. 우리는 아직 그러한 이상적 상태를 완전히 파악하지는 못했지만 머지않아 완벽한 이해에 도달할 것이라 믿는다. 이는 의사들뿐 아니라 일반적인 대중이 상식적으로 가지고 있는 생각이며 현대의 생의학(biomedicine)은 바로 이러한 생각을 기본 전제로 한 의학의 형식이다.

하지만 세계보건기구는 이렇게 생물학적 신체에 한정된 건강을 정신과 사회와 종교의 영역까지 확장해야만 한다고 주장한다. 이는 현실의 반영이기보다는 의학이 지향해야 할 목적과 의지를 표명한 것으로 보는 것이 옳다. 물질적 몸의 평균적 기능이라는 의미의 건강이 현실적이고 실증주의적인 개념이라면 세계보건기구의 건강은 생물학적 한계를 넘어 인간의 보편적 존재조건을 포괄하는 실존적 당위의 표현이다.

위의 두 견해는 각각 다른 철학적 체계에 근거를 두고 있다. 세계보건기구의 정의는 건강을 계층화된 다양한 시스템의 조직으로 보는 체계이론(systems theory)에 근거한 것이며, 건강을 신체 구조와 기능의 생물학적 완성으로 보는 견해는 인체의 생물학적 메커니즘을 기준으로 삼는 기계적이고 분석적인 철학에 토대를 두고 있다. 세계보건기구의 건강 개념을 우리는 생물-심리-사회 모델(bio-psycho-social model)이라고 하며, 생물학적 정상상태로 보는 견해를 생의학적 모델(biomedical model)이라 한다. 전자는 다원적 ‘안녕(wellbeing)’의 상태를 강조하며 후자는 일원적 ‘정상(normality)’의 상태를 중시하지만 두 입장 모두 어떤 이상적이고 안정적인 상태를 상정한다는 점에서 공통점을 가진다.

건강에 대한 세 번째 견해는 이러한 이상적이고 안정적인 상태의 존재 자체를 부정한다. 이 견해에 따르면 건강은 고정된 이상적 ‘상태’가 아니라 역동적 변화의 ‘과정’이며 따라서 완벽한 건강이란 존재하지도 않는다. 건강과 질병은 이분법적으로 구분할 수 있는 실재가 아니며 명확하게 정의할 수 없는 어떤 움직임이다. 건강은 질병과의 싸움에 이겨서 쟁취할 수 있는 전리품이 아니라 질병을 포함한 삶에의 전반적 적응이다.

이 견해는 이스라엘의 사회학자 안토노브스키Antonovsky에 의해 생성과 초월의 패러다임(salutogenic paradigm)이란 이름으로 제시되었다. 이 말은 건강(salute)은 존재하는 것이 아니라 생성(-genic)된다는 뜻을 품고 있다. 건강은 ‘있음’이 아니라 ‘되어감’이라는 말이다. 학계에서는 소수만이 관심을 가질 뿐이지만, 현대의학의 차가운 합리성에 실망한 대중에게는 무척 매력적인 설명법이다. 이 견해는 생의학적 모델이나 생물-심리-사회 모델과는 전혀 다른 사유양식에 근거한다는 점에서 건강의 설명모델이기보다는 우리가 추구하고 조직해야 할 새로운 건강의 패러다임이다. 앞의 두 모델이 건강에 대해 설명적(descriptive)이라면 이 패러다임은 미래의 방향을 제시하는 규범적(prescriptive) 처방이라고 할 수 있다.

표 1-1. 건강의 세 가지 모델
건강에 대한 견해	이론적 근거	조직방식	구성요소	설명방식	건강이란?	질병	치유
생의학 모델 (biomedical model)	기계론	기계적	일원적	기전 (mechanism)	정상적 상태 (종 디자인)	疾	다스림
생물-심리-사회 모델 (bio-psycho-social model)	시스템 이론	유기적	다원적	조직(organism)	삶의 안녕(현상)	患	보살핌
생성과 초월의 패러다임 (salutogenic paradigm)	과정철학	초월적	생성적	창발(emergent property)	삶의 질적 전환	病	앓음

요약하자면, 생의학 모델은 인체의 생물학적 정상 상태를 건강으로 보고 생물-심리-사회 모델은 물질적 신체를 심리와 사회현상에 확장해 삶의 전반적 안녕 상태를 건강으로 보는 반면, 생성과 초월의 패러다임은 완전한 상태나 현상을 인정치 않고 삶의 질적 전환 과정을 건강으로 본다고 할 수 있다.

2) 질병

건강하지 못한 상태를 이르는 한자어에는 질(疾), 병(病), 환(患) 등이 있다. 이 중 질(疾)은 우리에게 침투하는 외래적 존재를 이르며, 환(患)은 그로 인해 괴로워하는 마음의 상태를 상징한다. 병(病)은 불건강의 상태를 경험하고 극복해 가는 우리 인간의 대응양식이다. 지금은 이 말들이 구별 없이 사용되어 병, 질병, 질환, 병환 등이 모두 같은 뜻으로 해석되고 있는데, 이는 지금의 건강이 주로 생의학 모델에 따라 설명되기 때문이다. 우리는 흔히 병에 걸리거나 병이 들었다고 말하는데 이 또한 병이란 것이 인간이 거기에 걸려 넘어지는 어떤 장해이거나 밖에서 안으로 들어오는 ‘것’이라는 뜻을 함축한다.

하지만 옛 의서의 언해본에는 병을 동사로 쓸 때 예외 없이 ‘병□다’로 옮기고 있으며 20세기 초까지도 신문지상에 이 말이 보인다고 한다. 병에 걸리거나 병이 들었다는 것은 병이라는 실체가 몸밖에 있음을 전제로 한 것이다. 반면에 ‘병□다’라는 말은 병이 이미 내 속에 있으며 내 몸과 분리되지 않음을 뜻한다. 병이 들었다는 말은 생의학 모델과 친하며 ‘병□다’라는 말은 생성과 초월의 패러다임과 잘 어울린다.

이처럼 우리의 전통적 사유에서는 객관적 실체로서의 병과 주관적 경험으로서의 병을 구분하지 않는다. 이 둘을 구분하는 언어가 생각처럼 그리 많은 것도 아니다. 영어에서는 객관적 실체로서의 질병(disease)과 주관적 경험으로서의 병환(illness)을 뚜렷이 구분하지만 어원으로 따지면 둘 다 편치 않음의 뜻에서 유래한 것이며 그것을 실체(disease)와 현상(illness)으로 구분하게된 것은 근대적 사유양식의 소산으로 보는 것이 옳다. 그 둘을 뚜렷이 구분되는 것으로 여기는 지금의 이해방식은 질병을 주로 외부적 요인에 의한 것으로 개념화하는 생의학 모델의 영향이라 할 수 있다.

앞으로 우리가 개념화하고 경험하게 될 질병의 형식과 내용은 주로 의학의 발전 방향에 크게 의존하게 될 것이다. 하지만 우리가 세계를 바라보는 방식에 따라서도 그 흐름의 방향은 달라질 수 있다. 그와 같은 흐름을 파악하여 과거를 설명하고 미래를 예측하는 거시적 관점을 확보하는 것이 의사학(醫史學)과 의철학(醫哲學)의 임무이다.

3) 치유

치유(治癒)란 병을 ‘다스려 낫게 함’이다. 하지만 그 다스림의 대상과 방식은 건강과 질병을 어떻게 개념화하는지에 따라 달라진다. 생의학 모델과 생물-심리-사회 모델에 따를 경우 병을 일으키는 요인들이 다스림의 대상이 된다. 그것은 세균, 바이러스, 발암물질, 음식과 같은 생물학적 존재일 수도 있으며 불안이나 빈곤과 같은 심리-사회적 요인일 수도 있다. 그 요인은 성격에 따라 실체와 현상으로 구분할 수 있다. 세균과 바이러스는 객관적으로 인식할 수 있는 생물학적 ‘실체’이지만 불안과 빈곤은 명확히 규정하기 어려운 심리-사회적 ‘현상’이다. 다스림의 방식 또한 대상의 성격에 따라 달라진다. 생의학 모델에서처럼 그 대상이 명확한 경우에는 그것을 제거하는 것이 목표가 되지만 생물-심리-사회 모델에서처럼 명확히 규정되지 않는 현상일 경우에는 그 대상을 없애기보다는 그런 현상을 경험하는 환자를 보살펴 스스로 극복할 수 있도록 도와주는 것이 목표가 된다. 따라서 치유는 병을 물리치거나 다스리고(cure) 환자를 보살피는(care) 행위로 구성된다.

서양의 의학사는 이 두 가지 행위를 대표하는 신화적 전통에 뿌리를 두고 있다. 다스림을 상징하는 아스클레피오스(Asclepios)적 전통과 보살핌을 상징하는 히게이아(Hygeia)적 전통이 그것이다. 우리가 서양의학의 시조로 받드는 히포크라테스는 이 중 아스클레피오스의 후손이며 히게이아는 보건학, 위생학, 간호학과 같은 주변 학문의 시조로 받들어진다.

생성과 초월의 패러다임에 따를 경우에는 다스림의 대상이 특정되지 않는다. 병을 앓는 환자 자신이 다스림의 대상인 동시에 주체가 된다. 여기서는 환자가 일방적인 보살핌의 대상이 되지도 않는다. 병은 환자 스스로 극복해 나가야 할 본래적 존재조건이며 그 극복 과정에서 우리는 새로운 삶으로의 질적 전환을 경험한다. 이렇게 병을 극복하고 삶을 개척하는 과정이 바로 치유이며 그 속에서 우리는 내적 성장을 하게 된다.

정리하자면 치유는 생의학 모델에서는 ‘다스림’이고 생물-심리-사회 모델에서는 ‘보살핌’이지만 생성과 초월의 패러다임에서는 병□는 과정이며 ‘병 앓음’이다. 여기서 병□고 앓는 것은 병을 주체적으로 극복하거나 적응함으로써 새로운 삶을 개척하는 것을 의미한다. 병을 ‘앓음’은 삶의 뜻을 ‘알아감’이다.

2. 질병ㆍ건강ㆍ치유의 역사

이처럼 건강에 대한 이해방식의 차이는 질병과 치유의 내용과 형식에도 큰 영향을 미친다. 따라서 건강, 질병, 치유의 개념사는 그 각각을 따로 살피기보다 질병ㆍ건강ㆍ치유의 역사를 한 덩어리로 파악하는 것이 더 적절하다. 질병ㆍ건강ㆍ치유에 관한 생각과 태도는 세계에 대한 생각과 태도의 구체적 형식이고 어떤 시기나 문화권의 주류의학 또한 이와 같은 세계관을 반영하는 것이기 때문이다.

그러나 질병이라는 자연 현상이 없었다면 건강이나 치유와 같은 추상적 개념이나 구체적 대응양식도 없었을 것이다. 따라서 자연적 현상으로서의 질병의 역사(질병의 자연사)를 먼저 살펴본 다음 질병 현상의 대칭인 건강의 개념이 어떻게 형성ㆍ변화되어왔는지(건강의 문화사) 살펴보고 이어서 그 질병에 대한 대응양식인 치유의 역사(치유의 사회사)에 대해 알아보고자한다.

1) 질병의 자연사

(1) 수렵 채취 사회

수렵과 채취를 주요 생계 수단으로 삼았던 시기에는 대개 소규모 인구집단을 단위로 이동하면서 음식을 구하고 자손을 번식했다. 풀과 나무의 열매나 들짐승 등 다양한 동식물을 영양원으로 삼았으므로 균형 잡힌 영양 상태를 유지할 수 있었고 자주 근거지를 옮겨 다녔으므로 배설물이나 오폐수에 의한 오염도 거의 없었을 것이다.

이 시기 건강에 대한 가장 큰 위협은 질병보다는 자연에 의한 재난이었을 것이다. 기후의 변화, 맹수의 습격, 잘못 먹은 독초, 이웃과의 싸움 등이 건강을 위협하는 주요 요인들이었을 것이다. 모든 인간이 혹독한 자연환경을 극복하며 살아야 했으므로, 집단의 이동이나 수렵활동에 방해가 되는 병들고 유약한 어린아이와 노인을 돌보기가 쉽지 않아 버려지거나 살해되는 경우도 무척 많았다.

(2) 농경사회

농사기술의 발견은 자연의 입장에서 보면 일종의 재난이었다. 수렵과 채취를 주로 하던 사람들은 어떤 장소에 머물다가도 곧 다른 장소로 이동했으므로 거주기간동안 잠시 훼손되었던 자연은 금방 원래의 상태를 회복할 수 있었다. 하지만 농사가 시작되고 사람들이 한 곳에 정착하게 됨에 따라 사정이 완전히 달라졌다. 여기저기 배설물이 방치되고 자연적으로 정화되기도 전에 더 많은 오물이 버려졌다. 각종 해충과 미생물이 번식할 수 있는 최적의 조건이 만들어졌고 주기적으로 각종 전염병이 유행했다. 야생동물을 길들여 사육하게 됨에 따라 동물에게서 전염되는 인수공통감염병도 적지 않았다.

다양한 종의 동식물이 서로 영향을 주고받으며 공존하던 초원은 이제 효율적 식량생산을 위한 단일작물의 재배지가 된다. 사람들은 쉽게 에너지원을 확보할 수 있게 되었지만 다양한 열매와 야생동물로부터 얻던 비타민과 단백질을 섭취할 수 없어 생기는 영양상태의 불균형이 심각한 문제로 대두되었다. 이 시기의 건강상태는 전반적으로 수렵 채취사회보다 못했던 것으로 확인되고 있다. 체격도 왜소하고 평균수명도 수렵 채취인에 크게 못 미쳤다고 한다. 14세기에 유럽인의 1/3 가량을 몰살시킨 페스트의 대유행은 이 시기 질병의 대표적 사례다.

(3) 산업혁명기

18세기에 영국에서 시작된 산업혁명은 경제활동이 농업과 수공업 위주에서 공장과 기계를 사용하는 제조업 중심으로 개편되는 과정이었다. 이 과정에서 인구의 집중현상은 더욱 두드러지고 계층이 분화하여 노동자 계급이 급성장하였으며 생산단위가 가족에서 공장으로 이동되었다. 많은 노동자가 도시에 모여 살게 됨에 따라 주택, 위생, 영양의 상태가 더욱 악화되었고 가족 단위의 생산과 오락이 동시에 이루어지던 농촌의 생활방식이 붕괴되고 좁고 더러운 공장에서 장시간 노동에 시달리면서도 집에 가져갈 생활비는 늘 부족했고 가족 간의 유대도 훨씬 느슨해졌다. 도로와 하수구가 제대로 정비되지 않아 오물이 넘쳐흘렀고 증기기관을 돌리는데 사용된 석탄에서 나온 연기가 하늘을 뒤덮었다.

이 시기의 질병이 주로 환경, 영양, 위생, 직업과 관련되었을 것이라는 추론은 너무나 당연하다. 이 중에서도 결핵은 가장 흔한 죽음의 원인이었으며, 노동과정에서 접촉하는 다양한 화학물질들로 인한 직업병이 만연했다. 성냥공장 노동자, 구리제련공, 모자 제조공, 방직공 등에 흔한 턱뼈의 괴사, 음낭암, 수은중독, 폐질환 등이 잘 알려진 직업병이다.

(4) 제국주의 팽창기의 질병

유럽인들은 수렵과 채취에서 농경사회를 거쳐 산업혁명에 이르기까지 다양한 질병을 경험해 왔다. 생태적 관점에서 그것은 미생물과 인간이 벌이는 상호 경쟁과 적응의 무도회였다. 이 과정에서 많은 사람들이 죽어갔지만 살아남은 사람들은 치명적인 질병에 대한 면역을 얻게 되었다. 미생물의 입장에서도 치명적 독을 뿜어 모든 사람을 죽이는 것은 득이 되지 않았다. 모든 사람이 죽어버리면 자신이 생존할 공간 또한 없어지는 것이기 때문이다. 이렇게 해서 미생물은 사람에게 큰 해가 되지 않는 방향으로 진화하여 인간과 공존하는 전략을 구사하였고 유럽인들은 많은 전염병 균과 생태적 균형을 이루게 되었다.

그러나 오랜 동안 고립된 상태에서 살아온 아메리카 대륙의 인디언이나 태평양의 작은 섬 지역 주민들은 그런 생태적 균형을 이룰 만한 경험이 없는 사람들이었다. 이들은 인구 밀집성 질병들로부터 유리된 채 살아왔기 때문이다. 따라서 무역, 선교, 침략 등의 이유로 들어온 유럽인들이 가져온 전염병은 그들이 가진 총칼보다도 위험한 존재였다. 가벼운 두창이나 홍역, 볼거리에 걸린 사람은 누구든지 도시 전체를 파괴할 수 있는 전염병의 매개체가 될 수 있었다. 이것은 여러 번 되풀이해 일어났던 사실이다.

(5) 만성병과 문화병의 시대

후기산업사회에 이르면 주거, 위생, 영양상태가 크게 개선되고 항생제와 소독제와 같은 의약의 발전으로 인해 많은 감염병을 예방 치료할 수 있게 됨에 따라 인간의 평균수명이 크게 늘어나게 되었다. 그러나 이렇게 늘어난 수명이 활기찬 젊음을 끝까지 유지할 수 있다는 뜻은 아니었다. 주로 중ㆍ장년기 이후에 발병하는 고혈압, 당뇨, 심장병, 암, 알츠하이머 병, 퇴행성 질환 등은 당장 생명을 위협하지는 않지만 삶의 질을 크게 떨어뜨렸다. 이처럼 치명적이지 않은 만성적 질병의 고통은 일찍이 인류가 경험해보지 못한 종류의 것이다.

새로운 질병이 만들어지기도 한다. 거식증 등의 식이장애와 비만 등은 대개 현대인에게만 나타나는 질병 유형으로 생물학적 진화와 문화적 진화의 부조화가 그 원인인 것으로 여겨진다. 수백만 년에 이르는 진화적 시간의 대부분은 식량이 부족한 자연적 상태를 유지했다. 따라서 우리의 생물학적 몸은 먹을 것이 있을 때 필요한 양보다 많이 먹어 두는 식성을 선택했다. 하지만 현대인의 생활양식은 그 음식을 모두 소화할 만큼의 육체적 노동의 기회를 앗아가 버렸다. 비만은 당연한 귀결이다. 생물학적 진화의 시간을 문화적 진화의 시간이 따르지 못한 결과이다.

이밖에도 만성피로증후군, 걸프증후군, 보상증후군 등 사회적 스트레스로 인한 질병들이 나타나고 있으며 항생제의 남용으로 인한 슈퍼박테리아의 출현과 이로 인한 난치성 감염, 전혀 새로운 유형의 질병 형태인 광우병, AIDS, SARS, 에볼라 바이러스 감염 등이 출현하고 있다.

2) 건강의 문화사

개념으로서의 건강은 질병에 대한 현실적 경험에서 유래한 것일 수밖에 없다. 따라서 어떤 시기의 주요 질병이 무엇이었고 그 질병의 경험을 조직하는 문화의 형태가 어떠하였는지에 따라 추상적 건강의 개념도 크게 달랐을 것이다.

(1) 혼령과의 화해(재난이 없는 상태)

수렵과 채취를 생계의 수단으로 삼던 우리 선조들에게 건강이란 단순히 생존에 유리한 강하고 튼튼한 신체, 그리고 자연적 재난이 없는 상태였을 것이다. 건강에 대한 주요 위협요인으로는 맹수, 독초와 독충, 지진, 해일, 홍수, 가뭄, 소행성이나 유성의 충돌 등이었을 것이다. 하지만 이러한 재난의 도래를 예측하지도 통제하지도 못했던 그들은 자연적 존재에 의지해 이런 재난을 예방 또는 극복하고자 하였다. 그들이 보기에 모든 자연물에는 혼령이 깃들어 있었고 그것이 재난의 원인이었다. 따라서 그들에게 재난(불건강 또는 질병)이란 그런 혼령들과의 불화로 인한 것이며 건강이란 각종 자연물에 깃든 혼령들과의 화해와 평화를 뜻했을 것이다.

(2) 포괄적 자연 경제(우주적 질서)

농경 사회에 접어들자 자연현상을 예측하는 일이 더욱 더 중요해졌다. 예측하지 못했던 가뭄이나 홍수로 인해 수확을 못하게 되면 대규모 기아사태가 유발될 것이었기 때문이다. 따라서 천문현상을 관측하고 해석하는 일이 무척 중요해졌고 그런 현상을 설명하기 위한 추상적 개념이 필요했다. 그들이 보기에 달이 차고 기울며 해가 짧아졌다 길어지고 기온이 오르락내리락하는 등의 천문현상은 어떤 우주적 질서로부터 오는 것이었고 그런 질서 속에 편입되어 그 운행에 동참하며 히포크라테스가 말한 포괄적 자연 경제(comprehensive economy of Nature)를 완성하는 것이 바로 건강이었다. 그가 처방하는 식이요법이나 운동요법 등은 모두 자연의 질서에 순응하기위한 것이었다.

(3) 확장된 추론(체액과 오행의 균형과 조화)

이와 같은 포괄적 자연 경제를 설명하기 위해서는 어떤 추상적 개념 체계가 필요했다. 이미 인류는 문자라는 표상체계를 발명했으며 이를 통해 관찰된 자연현상들을 기록하고 해석하며 미래를 예측할 수 있는 추론의 체계를 생각해 냈다. 문자의 발명은 역사의 시작이었으며 시간과 공간을 ‘지금 여기’의 한계로부터 해방시켜 과거와 미래 그리고 다른 장소로 확대했다. 자연의 질서와 건강을 설명하기 위한 자연철학이 발달되어 우주의 구성 원리를 말하기 시작했다.

고대 그리스에서는 우주가 물, 불, 흙, 공기의 네 가지 원소로 구성되었다는 사원소설을 인체에 확대 적용하여 우리의 몸은 네 원소에 대응하는 점액, 혈액, 흑담즙, 황담즙으로 구성되어 있다는 사체액설이 제시되었다. 중국에서는 우주가 나무(木), 불(火), 흙(土), 쇠(金), 물(水)의 오행(五行)으로 되어 있으며 이것들은 우리 몸의 간(肝), 심(心), 비(脾), 폐(肺), 신(腎)의 오장(五臟)과 대응한다는 오행설(五行說)이 제시되었다. 사체액설에서의 건강은 네 체액 사이의 균형이 유지되고 있는 상태이며 오행설에서의 건강은 다섯 가지 행(行)의 역동적 조화를 뜻했다.

(4) 성스러움과 전체성(기독교적 건강)

중세 유럽을 지배한 기독교적 세계관에서 건강은 원죄 이전의 성스러운 상태(holiness)이며 모든 부분적 요소가 빠짐없이 드러나며 지나침과 모자람이 없는 전체성(wholeness)이다. 치유를 뜻하는 영어 단어(heal)는 전체(whole)라는 말과 같은 어원을 가지며 이것은 또한 성스러운(holy)이라는 말과도 통한다. 질병은 신의 뜻에 거역한 죄의 결과이며 건강은 신의 명령에 복종한 대가로 주어지는 선물이다.

(5) 메커니즘과 생기론(生氣論)

그러나 16세기로부터 시작된 과학혁명을 통해 확인된 사실들은 기독교적 세계관과 어울리기 어려운 것이었다. 지구는 우주의 중심이 아니며 신의 섭리가 아닌 기계적이고 수학적인 원리에 따라 움직인다. 태양계의 운동 원리는 당시의 가장 복잡한 기계였던 시계의 작동원리와 비교되었고 그 운동의 법칙은 인체의 작동원리에 적용되었다. 사람의 몸도 기계적 원리로 설명될 수 있다는 생각이 싹트기 시작했다.

이는 당시의 지배적 세계관이던 기독교 사상과 심각한 마찰을 빚을 수밖에 없었고 교회는 이러한 과학적 사실의 유포를 금한다. 하지만 르네상스에 시작된 합리적 인간이해의 흐름을 막을 수는 없었고 철학자 데카르트는 이러한 인간이해를 기계적 세계관과 몸과 마음을 전혀 다른 영역에 배치하는 심신이원론으로 정식화한다. 이후 뉴턴은 세계의 작동원리를 수학적 원리로 설명하여 정합적이고 합리적인 세계이해의 길을 연다.

이와 함께 금지되었던 인체 해부가 행해져 인체에 대한 구조와 형태가 실체적으로 드러나고 혈액이 순환한다는 사실이 실험적으로 증명되자, 인체의 구조와 기능이 기계적으로 연관되어 있다는 추론에 이르게 된다. 이렇게 사람의 몸은 신에 의한 피조물에서 점차 기계로 환원되어 갔으며 건강은 고장 없이 정상적으로 작동하는 인체라는 기계의 상태로 정의된다.

하지만 그 기계를 움직이는 원인이 되는 존재는 여전히 미지의 상태로 남아있었다. 데카르트는 마음이라는 존재를 상정하고 그것이 뇌 속에 있는 송과선을 통해 몸과 연결된다고 했으며, 생기론(vitalism)을 주장하는 사람들은 비물질적 생명력이 인체를 지배한다고 주장했다. 결국 인간은 기계와 유령의 합체이며 건강은 인체라는 기계와 이를 조정하는 유령의 건전한 관계로 규정된다.

(6) 호메오스타시스(homeostasis): 내적 환경의 안정성

하지만 이러한 이론은 물질적 존재와 비물질적 존재를 전혀 다른 영역에 위치시키면서도 둘 사이의 연결을 주장하는 모순을 내포하고 있었다. 또한 사람의 몸은 이미 어떤 설계도에 따라 제작된 자동기계(automata)이며 물리학과 화학을 통해 그 비밀이 밝혀질 것이라는 결정론이고 유물론이며 환원론이었다.

이러한 이론은 생리학의 선구자인 끌로드 베르나르Claude Bernard에 의해 대폭 수정된다. 그에 의하면 인체는 기계적 원리에 따르기보다는 유기체 스스로 창조한 내적 환경(milieu intérieur)에 의해 조절된다. 인체는 살아있는 세포들의 사회이다. 그 세포들이, 지나치고 모자라는 내적 환경을 조절한다. 이 과정을 지배하는 메커니즘은 기계적 맞물림이 아닌 기능적 되먹임(feedback)이다. 예컨대 높은 기온에도 불구하고 우리의 체온이 일정하게 유지되는 것은 땀을 흘리는 등의 조절 메커니즘이 작동하기 때문이다. 따라서 우리의 몸은 수많은 스위치들로 되어 있어 이것들을 켜거나 끔으로써 일정한 내적 환경을 유지한다. 이와 같은 인체의 작동원리는 캐넌Canon에 의해 호메오스타시스로 명명되었다.

이러한 구도에서 건강은, 생명을 유지하는 정상적 기능이고 생리적 경제(physiological economy)이며 내적 환경의 안정성이다. 이때부터 물질적 구성요소의 기계적 작동원리보다 각 시스템의 상태를 나타내는 정보와 그 전달경로가 중요해지기 시작한다.

(7) 생태적 적응: 건강은 없다.

그러나 인간이란 존재가 내적 환경에만 좌우되는 것은 아니다. 우리는 이미 우리의 몸 안팎에 수많은 미생물이 함께하고 있다는 사실을 안다. 인간 아닌 다른 생명체가 없다면 단 한 순간도 살아있을 수 없다는 사실도 모두가 인정한다. 인간이란 존재는 장구한 세월동안 다른 생명체로부터 진화해 왔으며 앞으로도 그렇게 변화할 것이라는 사실도 쉽게 받아들인다. 이렇게 변화가 인간의 본질적 존재조건이라면 건강 또한 이러한 변화의 과정 속에서 파악되어야 한다. 따라서 건강은 그것이 메커니즘이든지 내적 안정성이든지 관계없이 몸과 마음의 작동원리에 일방적으로 의존하지 않는다. 그보다는 우리 몸의 내적 환경과 외부적 환경이 어떻게 상호작용하면서 서로에게 적응해 왔는지 그리고 앞으로는 어떻게 적응할 것인지가 중요하다.

따라서 끊임없는 적응의 과정이 있을 뿐 고정된 상태의 건강은 없다.

3) 치유의 사회사

질병이 인간의 자연적 존재조건이며 건강이 그것에 대한 문화적 해석이라면 치유는 그 자연적 존재조건과 문화적 해석을 이용 또는 변형하여 총체적 인간존재의 개선을 도모하는 사회적 행위체계이다. 따라서 특정 시기와 장소의 자연적ㆍ문화적 조건인 질병과 건강의 해석에 크게 의존한다.

(1) 치유: 본능-경험-과학의 삼중주

야생상태의 초식동물들에 관한 연구에 의하면 특정한 상태에 있을 때(예컨대 어떤 기생충에 감염되어 있을 때) 주로 뜯는 특정한 풀이 있다고 한다. 그들은 본능적으로 그 풀의 약효를 알고 있다는 증거다. 물론 이러한 본능은 수많은 시행착오와 자연선택을 통한 진화의 끝에 얻어진 것이지만, 본능과 경험이 전혀 별개의 영역에 속한 것은 아니라는 점을 시사한다. 즉 본능은 축적된 경험이 진화의 과정을 통해 생명체에 내재화한 것이라 말할 수 있다.

하지만 야생상태를 벗어나 문명을 건설한 인간은 본능보다는 경험에 더 많이 의존하게 되었다. 문명의 변화 속도가 자연선택에 의한 본능의 진화속도를 크게 앞질렀기 때문이다. 중국 의학의 3대 시조 중 한 사람인 신농(神農)은 하루에 백여 가지의 약초를 맛보아 본초학의 체계를 세웠다고 한다. 야생 상태에서는 본능이 치유의 근거였지만 문명 이후로는 경험이 치유의 첫걸음이었던 것이다. 이러한 치유의 경험을 체계화한 것이 바로 과학이고 의학이다.

벌초를 하다가 땅벌에 쐬었을 때를 생각해 보자. 우리는 대개 본능적으로 상처 부위를 입으로 빨아낸다. 그 다음 된장을 바르고 나뭇잎으로 상처를 감싼 다음 일을 멈추고 집에서 쉬든지 병원으로 갈 것이다. 대개는 첫 번째와 두 번째 단계에서 문제가 해결되지만 드물게는 약을 바르고 해독제와 수액을 맞는 등 과학적 의학의 도움을 받는다. 이처럼 어떤 문제에 대한 치유는 본능-경험-과학의 단계를 거치는 것이 일반적이며 과학의 단계에서 치유가 이루어지는 경우는 생각보다 많지 않다.

그렇지만 경험과 과학을 그렇게 뚜렷이 구분할 수 있는 것은 아니다. 경험 중에도 초자연적 현상에 대한 경험과 자연현상에 대한 경험이 있을 수 있고, 과학도 경험적 요소가 많은 과학과 이론적 요소가 많은 과학으로 나누어볼 수 있다.

(2) 초자연적 경험에 의한 치유

선사시대에는 주로 초자연적 힘에 의지해 치유를 얻고자 하였다. 오늘날 남아있는 석기시대의 유골들 중에는 두개골에 구멍을 뚫은 것이 많이 발견되는데 이는 주로 악령을 몰아내기 위한 치유행위의 결과였을 것으로 추측된다. 하지만 그 치유행위의 결과는 악령이라는 초자연적 존재가 아닌 자연물 속에 남아있다. 우리가 확인할 수 있는 인체라는 자연(두개골)의 치유 경과는 대체로 양호했던 것으로 판단된다. 이는 수술을 한 뼈 주위가 매끈하게 재형성된 것으로 확인할 수 있다. 이는 수술 후 상당기간 생존했어야만 생길 수 있는 것이다. 현대인과는 달리 이들은 초자연적 경험과 자연적 경험을 훌륭히 조화시키고 있었다고 볼 수 있으며 상당한 수준의 수술 솜씨를 가졌을 것으로 여겨진다.

고대 그리스에서 병이 있는 사람들은 신을 경배하고 신탁을 받는 신전에 모여들었다. 거기서 목욕하고 운동하고 연극도 보면서 정보를 교환하기도 했으며 신전에 들어가 기도를 드리기도 했다. 역시 초자연적 힘(기도)과 자연적 현상(운동, 섭생, 카타르시스)이 잘 조화되고 있었음을 알 수 있다.

중세에 이르면 초자연적 힘에 의한 치유의 역할이 수도원에 맡겨지는데 그곳의 수도사들 역시 종교적 치유 외에 상당부분 사혈 등 자연적 방식에 의존하였다. 우리나라에서는 그 역할을 주로 무당이 감당하였다. 근대에 와서도 초자연적 힘에 의지하는 치유의 양식은 사라지지 않았다. 자연적 치료방식을 거부하는 기독교 과학(Christian Science), 심령치료 등이 여기에 속한다.

(3) 자연적 경험에 근거한 치유

고대 그리스에서는 주로 음식이나 의복, 운동 등 생활양식을 변화시키거나 지나치게 많은 것으로 진단된 체액을 배출해 내는 방식의 치유가 이루어졌다. 고대 중국에서는 쑥으로 뜸을 뜨거나 경험적으로 알려진 약초를 사용했다. 이러한 방식은 이미 확립된 이론적 근거를 가지는 것이기는 했지만 그런 이론을 섭렵하지 않아도 실천적으로 활용할 수 있었다는 점에서 경험적이었다. 과학적 지식을 가진 사람들은 이들의 이론적 무지를 조롱해 돌팔이라고 불렀는데 서양에서는 중세의 이발사가 여기에 해당한다.

표 1-2.경험과 과학으로서의 의학
경험			과학
초자연적 경험	자연적 경험		경험과학	이론과학
주술의학 신전의학	섭생, 사혈 쑥뜸, 약초		사체액설 침술(경락설)	사원소설 음양오행설
성직자 무당	이발사 돌팔이		외과의 庸醫	내과의 儒醫
기독교 과학 심령치료	대안의학		임상의학 사회의학	기초의학

(4) 과학적 치유

해부학과 생리학 등 과학적 의학이 성립되고 나서도 실제로 환자를 치유하는 방식은 이론적 추론보다는 주로 우연적 경험에 의존했다. 19세기에는 세균학이 발달하여 많은 병원균이 발견되고 백신이 만들어졌으며 수많은 부검이 행해져 질병과 사망의 실체적 원인이 밝혀졌지만 정작 그 병을 치료할 수 있는 표준화된 방법을 제시하기까지는 더 많은 세월이 필요했다. 이렇게 원인에 대한 지식은 급속히 팽창하면서도 치료법을 모르는 과학 낙관주의와 치료 허무주의의 공존이 상당기간 지속되었다.

뚜렷한 치료법이 없는 과학과 순수 경험의 어정쩡한 공존은 과학적 의학에 반기를 든 대안의학(alternative medicine)이 자라나기에 더없이 좋은 환경이었다. 유럽과 미국에서 지금까지도 상당한 영향력을 가지고 있는 동종요법(homeopathy), 정골요법(osteopathy), 추나요법(chiropractic) 등 대안의학은 이 시기에 그 세력을 크게 확장할 수 있었다. 이들은 과학적 의학의 치료적 무능과 편안한 치유법을 선호하는 대중의 정서를 자양분으로 성장했다.

과학적 의학이 실질적인 치유효과를 증명해 보인 것은 대체로 소독술과 마취술이 발달해 외과수술의 영역이 확대되고 페니실린과 스트렙토마이신과 같은 항생제가 발명되어 감염병을 치료할 수 있게 된 20세기 중반 이후의 일이다. 물론 진찰 전 손을 씻는 등의 아주 간단한 주의를 통해 감염을 예방할 수 있다는 사실을 발견한 제멜바이스Semmelweis와 같은 선구자가 있기는 했지만, 그는 당시 의료계의 냉담한 반응에 좌절해야만 했고 그 간단한 기술이 일반화되기까지는 또 다시 수십 년을 기다려야 했다. 이처럼 19세기 중반 이후 20세기 전반까지는 대체로 발달된 과학이 실천적 경험과 일치하지 않는 혼란의 시절이었다.

그러나 20세기 중반 이후 과학적 의학은 화학과 자본의 융합으로 인한 신약의 폭발적 증가, CT, MRI, PET, 내시경과 같은 각종 첨단 진단 장비를 발명한 기술의 진보, 그리고 인간유전체연구와 같은 생물학적 정보의 축적 등으로 인해 역사상 한 번도 경험해보지 못한 빅뱅을 경험하고 있으며 실질적 질병치료에 큰 성과를 내고 있다. 영양과 위생상태가 크게 개선되었고 인간의 평균수명이 엄청나게 늘어났다. 많은 사람들이 암을 포함한 모든 난치병을 정복할 날도 멀지 않았다는 장밋빛 전망을 내놓고 있다.

3. 건강의 미래: 건강한 사람들이 앓는 병

인류 건강의 미래가 마냥 장밋빛이지만은 않을 것 같다. 의학 칼럼니스트 르 파누Le Fanau는 현대의학에는 네 가지 역설이 있다고 한다. 이 중 두 가지만 말해보면, 현대의학의 혜택을 듬뿍 받은 현대인일수록 건강에 대해 더 큰 염려를 하고 있다는 것과, 과학적 의학이 발전할수록 오히려 비과학적 대안의학의 인기가 올라간다는 것이다.

첫 번째는 ‘건강한 사람들이 앓는 병’이라는 역설인데 그 병의 원인은 다름 아닌 과학적 현대의학 자신이다. 현대의학은 지속적으로 미시적 수준의 발견에 매달려 왔으며 이에 따라 건강에 대한 각종 위험 요인들을 계속 ‘발굴’해 냈다. 이러한 위험요인의 증가는 산업생산의 증가와 다양화에 따른 현상일 수도 있겠으나 그것들을 찾아내려는 의지와 실지로 그것을 찾아낼 수 있는 도구, 그리고 그것들과 건강과의 연관관계를 설명하는 의학적 연구에 의해 끝없이 증폭되기도 한다. 모르는 게 약일 수도 있는 사실들이 지나치게 과장되어 전파됨으로써 우리는 ‘건강이라는 병’을 앓게 되는 것이다.

이러한 결과는 과학적 의학이 지나친 낙관주의와 진보주의, 그리고 종합적 경험의 지혜를 무시한 미시적이고 단편적인 분석에만 매달려온 때문이다. 끝없는 연구와 발견의 끝에는 무병장수의 미래가 있다는 확인되지 않은 가설에 매달려 과거 수천 년의 귀중한 역사적 경험들을 돌아보지 않았기 때문이다. 대안의학에 대한 인기가 올라가는 것도 과학적 의학이 잃어버린 과거의 치유 전통을 그들이 보존하고 있다고 느끼기 때문이다.

그리하여 우리는 ‘건강한 사람이 앓는 병’을 치유해야 한다는 또 다른 역설적 과제를 떠안게 되었다. 하지만 치유를 담당해야 할 현대의학 자신이 병들어 있다면 문제는 더욱 복잡해진다. 르 파누는 현대의학에 대해 “과거의 무시와 미래에 대한 공상적인 낙관론 사이에서 의학은 현실감을 잃고 무엇을 해야 하는지 모르는 상태가 되었다.”고 진단한다.

미래 인류의 건강은 의학의 건강에 크게 의존할 것이다. 의학이 규정하는 건강의 범위와 한계가 대중의 그것과 일치하거나 최소한 근접하지 않는다면 의학 뿐 아니라 의학의 봉사 대상인 대중의 건강이 크게 위협받을 수 있다. 아직도 과학(의학)의 주요 임무가 무지몽매한 대중을 계몽하는 데 있다고 생각하는 건 착각이다. 현대인이 앓고 있는 건강에 대한 지나친 걱정이라는 병은 오히려 과도하고 부적절한 계몽에 의한 것이었기 때문이다.

인간의 건강은 자연현상으로서의 질병의 존재뿐 아니라 그 질병의 문화적 의미구조와 사회적 관계망에 따라 크게 달라진다. 질병-건강-치유의 관계와 의미구조는 역사적으로 다양하게 해석되어왔지만 지금처럼 생물학적 의미의 질병 자체에 큰 비중이 두어졌던 적은 없었다. 세계보건기구가 정한 건강의 정의처럼 육체적-심리적-사회적 안녕을 추구하거나 안토노프스키처럼 생성과 초월을 추구하지는 않더라도 적어도 환자가 원하는 것이 무엇인지를 정확히 이해하지 못한다면 질병을 제거할 수 있을지는 몰라도 환자를 치유하지는 못할 것이다. 하지만 현대의학은 이 점에 큰 관심을 두지 않았다. 이것이 바로 우리가 현대의학의 건강을 염려하는 이유다. 건강을 올바로 이해하는 것이 건강을 회복하는 최고의 처방이다. 조상들이 경험한 질병과 치유의 역사는 우리 의학이 건강을 회복하는 과정에서 무척 중요한 방향타가 될 것이다.

<참고문헌>

1. 강신익, 「새천년을 향한 의학사조의 전환」『의사학』, 제13권 제1호, 155~171, 2004.

2. 르 파누 지음/조윤정 옮김, 『현대의학의 역사: 페니실린에서 비아그라까지』, 아침이슬, 2005.

3. 린 페이어 지음/이미애 옮김, 『의학 과학인가 문화인가』, 몸과마음, 2004.

4. 조르쥬 깡길렘 지음/여인석 옮김, 『정상적인 것과 병리적인 것』, 인간사랑, 1996.

5. 에드워드 골럽 지음/예병일 외 옮김, 『의학의 과학적 한계』, 몸과마음, 2001.

6. 자크 르 고프ㆍ장 샤를 수르니아 편/장석훈 옮김, 『고통받는 몸의 역사』, 지호, 2000.

<중심어> 종 디자인, 생의학 모델, 생물-심리-사회 모델, 생성과 초월의 패러다임, 호메오스타시스, 대안의학, 포괄적 자연경제

88만원 세대, 돌파구는 있을까?

우석훈 (성공회대, 외래교수)

1.

졸저 '88만원 세대'는 4권으로 구성된 '한국 경제 대안 시리즈' 중 1권에 해당하며, 기승전결 구조 중에 '기(紀)'의 역할을 하고 있다. 사실 이 시리즈를 준비하면서 상업성에 대해서는 거의 생각을 하지 않았고, 이 땅에서 살아가는 경제학자로서 지난 12년 동안 내가 생각하던 한국 경제의 문제에 대해서 한 번쯤 돌아보는 기회로 삼고 싶었다. 현재 이 시리즈는 2권까지 출권되어 있고, 내년 봄에는 3, 4권을 출간해서 길었던 이 집필을 마감하려고 한다.

한국에서 학문적인 의미가 있는 경제학 분석이나 사회과학 저술은 좌파나 우파에게나 꽤나 높은 벽인 셈인데, 학자들끼리 농담 삼아 하는 말로, 이 분야에서는 천 권이면 베스트 셀러라고 한다. 가까운 일본과 비교해보면, 일본이라면 10만부 정도 판매되었을 것이라고 평가되는 저서들이 한국에서는 겨우 천 권을 턱걸이로 넘긴다. 이건 정말로 좌파와 우파 사이의 접근법의 문제는 아니다. 한국식 케인지안의 길을 열었고, 아마 우파 경제학에서 가장 권위를 가지고 있는 사람을 꼽자면 정운찬 서울대 전 총장을 거론할 수 있을텐데, 그가 지난 8월에 연달아 출간한 <한국 경제 아직 늦지 않았다>와 <가슴으로 생각하라>와 같은 경제 칼럼집의 판매량은 차마 밝히기가 민망할 정도이다. 바로 직전까지 서울대 총장이었고, 또 출마가 거론되던 대표적인 경제학자의 저서가 이런 상황인데, 다른 사람들은 말할 필요가 있겠는가? 같은 상황에서 이 정도의 정치적 중요성을 가진 학자의 저서들이 일본에서 출간되었다면, 10만부 정도의 판매는 충분히 예상된다.

그렇다면 이 일본과 한국 사이의 차이가 어디에서 나는 것일까? 좁게 보면 대학생들의 독서량에서 기본적인 차이가 나는 셈이고, 넓게 보면 일본의 20대와 한국의 20대의 차이, 그리고 일본의 학자와 한국의 학자 사이에서 이 사회과학 도서 시장의 특수성의 차이가 난다고 할 수 있다. 이 정도의 격차를 두고도 두 나라가 경쟁할 수 있을 것이라고 할 수 있을까? 90년대에 얘기되던 지식경제나 최근에 강조되는 문화 다양성 혹은 지적 숙련도, 그 어떤 분석개념을 적용하더라도 한국과 일본의 차이는 점점 더 벌어질 것이라고 전망하는 것이 어렵지 않다.

앞으로는 나아질까? 한국에도 90년대 초중반 '사회과학 르네상스'라고 불리던, 상당한 수준의 지적 생산물들이 사회적으로 만들어지던 시기가 있었지만, 이제 그 시기는 완전히 죽었다. 이런 일들은 서로 연관되어 있는데, IMF 경제위기 이후 한국 경제도 어려움을 겪었고, '헤이세이 공항'이라고 부르는 '잃어버린 10년' 동안의 부동산 거품으로 인한 경제적 어려움을 겪은 것은 일본도 마찬가지였다. 그럼에도 불구하고 문화적으로나 경제적으로나 중대한 차이가 있었기에 지금과 같은 다른 점들이 발생하였을 것이다. 졸저 '88만원 세대'는, 이런 차이점들이 발생하게 된 사회경제적 구조의 분석에 집중되어 있고, 이런 당면한 문제점들이 발생시킬 비정규직화를 포함한 일련의 왜곡들의 확대재생산 가능성에 대한 분석을 다루고 있다. 당연히 그 내용은 우울할 수밖에 없는데, 출간시의 여러 출판관계자들의 예상과는 달리 많은 한국의 20대들이 이 책을 읽어주었다. 이 시대를 살아가는 학자로서 이들이 고맙기만 하고, 미약하지만 이 땅의 20대가 작게나마 움직임을 보이는 이 시점에서, 1권에 해당하는 이 책에서는 미처 밝히지 않은 몇 가지의 얘기들을 기성 세대들에게 할 필요가 있을 것 같다.

2.

경제학에서 가장 중요한 원전을 꼽자면 아담 스미스의 <국부론>, 칼 마르크스의 <자본론> 그리고 존 메이나드 케인즈의 <일반이론>을 거론할 수 있을 것이다. 경제원론 정도의 경제학만 공부한 사람이라도 이 세 권이 책이 경제학에서 차지하는 비중이 얼마나 크고, 또 각각 하나의 흐름을 만들어낸 중요한 책인가라는 점에 대해서 쉽게 동의할 수 있을 것이다. 감히 얘기하자면, 기성 세대 특히 40~50대의 한국인 중에서 이 세 권을 다 읽은 사람은, 열 명이 되지 않을 것이라고 생각한다. 반면 일본의 경우는 어떨까? 그 나이 대에 이 세 권을 다 읽은 사람이 수 백명은 될 것이다. 그만큼 한국의 기성세대는 뿌리가 약하고, 지적 수준이 OECD 평균이라는 개념을 내세우기에는 어색할 만큼 얕다. 그야말로 형편없는 사람들이라고 하지 않을 수 없는데, 이런 문제에 대해서 실증적으로 경제학에서 접근할 수 있는 방법은 별로 없다.

그래서 약간 다른 방법을 나는 사용하는데, '조선이 멸망한 경제적 이유'와 같은 경제사에서 접근할 수 있는 게 한 방법이고, 또 다른 방식은 '건국 시절의 정성'이라는 조금은 사회문화적인 접근을 사용하는 것이 또 다른 방법이다. 이 두 번째 가설은, 일본으로부터 독립하던 시기에 건국을 하면서 소위 '건국 1세대'가 경제적으로는 설명되기 어려운 매우 특별한 '정성'을 가졌다는 가설로부터 시작한다. 모델로는 '최초의 부존 자원'을 다루는 방식과 같은데, 이 정성이 지금의 40~50대의 소위 '건국 2세대'로 내려오면서 아주 약해졌다고 설정하면, '무능한 2세대'라는 지금의 잔인하고도 무식한 한국의 40~50대의 행위 모델 설정이 가능하다. 거친 분류법이기는 하지만, 이렇게 설정된 행위 모델을 적용하면, 70~90년대의 소위 '한국식 영광의 30년'이라고 부를 수 있는 유신경제 이후의 경제적 전성기의 주역들은 건국 1세대였고, 지금 경제의 주도권을 쥐고 있는 건국 2세대들이 등장하면서 한국 경제가 구조적인 문제점 속으로 깊게 빠져들게 되었다고 해석할 수 있다. 물론 이건 해석의 문제이기는 하고, 이런 복합적인 사항들을 단순한 '세대'라는 변수 하나로 다 환원시키기는 좀 무리하기는 하다.

졸저 '88만원 세대'의 기본 가설은 20대의 비정규직화는 많은 OECD 국가들 내에서 공통적으로 발생하는 현상이기는 한데, 한국에서는 무능하고 잔인한 40~50대들이 경제적 주도권을 가지고 있기 때문에 더욱 폭발적으로 발현된다는 것이다. 그리고 이러한 이유들로 인하여 현재의 10대와 20대라고 할 수 있는 '건국 3세대'는 '무능한 세대'가 되었다는 것이, 이 한국 경제 대안 시리즈의 기본에 깔려 있는 기본 골격 중의 하나이다. 경제학 내에서는 '유한계급론'의 저자인 톨스타인 베블렌이 1세기 전에 미국 자본주의 성공 요인을 분석하면서 '엔지니어 본능'이라는 개념으로 유사한 접근을 시도한 적이 있다.

한국 자본주의의 최근의 변화를 이런 가설 하에서 살펴보면, "좌파 정권이 집권해서 잃어버린 10년이 생겼다"라는 우파의 주장이나, "신자유주의 때문에 모든 것이 엉망이 되었다"는 좌파의 주장보다는 조금 더 일관되게 지난 10년 동안 한국에서 벌어진 일들과 앞으로 오게 될 문제들을 조금 더 구체적으로 읽을 수 있게 된다. 물론 나는 내가 사용하는 이런 작업가설이 반드시 진실이라고 강변하고 싶은 생각은 추호도 없다. 그러나 이런 간단한 '건국 2세대의 잔인성과 무능'이라는 가설을 대량생산 체계인 포드주의에서 '다품종 소량생산' 체계인 탈포드주의로의 전환, IMF 이후의 구조조정 과정 그리고 노동표준화와 비숙련노동과 같은 '노동과정'의 질적 전환과 같은 한국적 맥락에 집어넣으면 비교적 일관된 설명들이 제시된다. 게임이론이나 시스템 다이나믹스 같은 최근 경제 분석틀에 이런 가설들은 비교적 잘 어울리고, 구체적인 흐름들을 설명해준다.

일본의 40~50대와 비교해서 한국의 '건국 2세대'들이 정말로 더 잔인하고 무능할까? 최소한 일본은 학문적 성취를 위해서 유학 갈 필요가 없는 국내교육체계 정도는 만들었는데, 한국의 건국 2세대들은 대학원 이상의 고급 학문은 물론이고 초등학생부터 조기유학을 가는 참담한 상황을 만들었다. 이게 지금 한국이 선진국의 외국 학문을 습득하는 과정인가? 내가 보기에는 이 상황은 '건국 1세대'들이 정성은 이제 이 사회에서 사라졌고, 결국 나라는 망해가는 중이다. 시스템 다이나믹스의 용어로 하자면 '시스템 붕괴'에 해당하는데, 가장 간단하게 다음 세대의 재생산에 실패한 시스템은 내부의 모순이 극복될 수 없을 정도로 심각해져서 결국 붕괴하게 된다. 물론 거시 경제의 국제적 흐름 및 내부 금융의 움직임까지 결합시키면, 이 붕괴는 일상적인 예상보다 훨씬 빠를 것이 내가 연구자로서 가지게 된 잠정적 결론이다.

3. 문제를 풀기 위한 시도

이 한국 경제 대안 시리즈에게 연구자로서 내가 시도하는 것은 특정 계층이나 특정 세대를 비난하거나 비판하는 것은 아니다. 서로 상대방에게 문제를 전가시키는 좌파와 우파 사이의 물고 물리는 비난이나, 진보와 보수라는 말도 되지 않는 프레임웍은 한국 자본주의가 풀어야 할 문제 해결에 전혀 도움이 되지 않는다는 것이 내 생각이다. 어떻게 보면, 지금 한국의 40~50대는 열등감이 많은 집단이라고 할 수 있는데, 이 집단이 가지고 있는 열등감은 그대로 10대와 20대의 운명에 투영된다. 예를 들면, "영어 하나라도 제대로 배우게 하고 싶다"는 한 부모의 소망은 소박한 것이라고 할 수 있지만, 이게 전체 부모들 혹은 사회적 의사결정을 독점하고 있는 엘리트 부모들의 집단적 결정으로 발현될 때에 지금 우리가 보고 있는 것과 같은 말도 되지 않는 바보 같은 영어 열풍과 사교육 광풍으로 드러나게 된다. 게다가 "좋은 대학에 다니게 해주고 싶다"는 역시 자신의 경험에 비추어 소박한 소망 하나가 사회 전체적으로 모이게 되면 유례를 찾아보기 어려울 정도의 고학력 사회와 학벌의 견고한 철옹성을 만들게 된다.

수 년 전에 이미 국민소득 4만달러를 돌파했고, 산지가 70%이며, 천연자원이 거의 존재하지 않을 뿐더러, 1년에 6개월은 농사를 짓기 어려운 나라가 바로 스위스이다. "한국은 산지가 70%이며..."라고 시작하는 교과서를 보는 듯한 착각을 만들게 하는 스위스 교과서 역시 "우리에게는 사람이 중요하다"라고 결론을 짓고 있다. 이 나라의 대학진학률이 27% 정도인데, 스위스 칼에서 스위스 시계 그리고 세계적 다국적기업인 네슬레와 금융산업까지 일관된 국민경제 시스템을 갖추고 있는 나라가 역시 스위스이다.

40~50대의 지식은 국제적인 기준으로 볼 때 수치로 검증되지 않는 단순한 편견인 경우가 많은데, 이런 편견들은 개별적인 열등감과 집단적 믿음에 의해서 강화된다. 이런 편견을 깨는 데에서부터 우리는 문제의 단초를 찾을 수 있다. 20대 문제를 어떻게 해결하느냐고? 경제적으로는, 알바의 노동조건의 개선은 이미 일본이나 유럽이 한 방식 혹은 이를 한국적 상황에 맞게 응용한 방식으로 쉽게 이끌어낼 수 있다. 비정규직에 관한 문제는 단기간에 완벽한 해법을 찾기가 쉽지는 않지만, 평생교육체계와 일자리 나누기, 그리고 자영업 네트워크 지원 등 상황을 완화시키기 위한 장치들이 얼마든지 존재한다. 게다가 숙련 노동에 대한 '내부화 강화'와 같이 대기업 내에서도 소위 '우아한 일자리'를 더 이끌어내면서도 이러한 변화가 기업의 생산성 강화로 방법들이 존재한다. 게다가 아직 우리는 지방자치단체라는, 아직 채 자리잡지 않은 제도를 제대로 활용해본 적이 없기 때문에, 지방자치의 강화와 함께 훨씬 많은 공공의 일자리 혹은 '비영리 법인'과 같은 최근 유럽과 미국에서 적극적으로 활용하는 장치들도 움직일 여지가 많다.

경제학자로서 생각해보기에는 최신 경제학에서 제시해줄 수 있는 정책적 대안이 없는 것이 아니라, 그야말로 '정책 마인드'가 없는 것이다. 물론 유신경제 이후로 30년 동안 지속되었던 한국 경제의 포디주의식 대량생산 방식을 복원할 방법은 현실적으로 존재하지 않고, 그래서 최근 대선후보들이 앞다투어 주장하듯이 7% 혹은 8%의 고성장 기조로 돌아가는 것은 경제적 상식으로 가능하지는 않아 보인다. 이 문제에 대한 완벽한 해법은 존재하지 않는다. 그러나 최소한 2007년 취업 현장에서 보이는 것과 같은 거대한 절망감 그리고 대학 내부에서 관찰되는 무의미한 암기와 면접을 위한 취업 준비 혹은 별로 국민경제에 도움되지 않은 '취업 5종셋트' 같은 열풍들은 완화시켜줄 방법들이 존재한다.

조금 더 적극적으로 사유해보자. 지금 한국 경제의 '지식 생산'은 획일성의 함정에 빠져 있는데, '88만원 현상'에 대한 해법이 만약 '다양성'을 통한 '깊이'를 달성할 수 있다면, 지금까지의 한국 경제의 전개과정과는 전혀 다른, 그야말로 질적인 전환을 만들어내는 것도 가능할 것이다.  (KDI 나라경제, 2008년 1월호)

기고 | 우석훈 성공회대 외래교수·'88만원 세대'의 저자

한국의 20대, 이 새로운 주체

한국에 신자유주의라는 흐름이 본격화된 지도 이제 10년 가까이 된다. 김영삼 대통령이 드디어 우리도 OECD에 가입하고 국민소득 1만 달러를 넘어섰다고 선포한 이후, 축배는 오래가지 못했고, 한국은 "샴페인을 너무 일찍 터뜨렸다"는 국제적 조롱과 함께 IMF 구제금융을 신청한다. 10년 전, 아시아개발은행도 자금이 없었고, 중국이나 일본과 함께 역내 비상기금과 같은 장치도 없었을 뿐더러, IMF 자금에 더 이상 의존하지 않던 최근의 중남미의 블록경제도 없었다. 한국은 이후 5년을 '완화된 신자유주의'에서, 그리고 다시 5년을 '강화된 신자유주의'에서 보냈다. IMF 외환위기 때 초등학교 5학년에서 대학교 1학년, 즉 10대였던 사람들이 이제 20대가 되었고, 새로운 경제 주체로 한국 경제에 데뷔하게 될 순간이 왔다. 평균적으로 이 특별한 국민경제는 20대에게 아주 가혹하다.

지난 5년 동안의 저금리로 부풀 대로 부풀어오른 부동산 거품에서 스스로 주거권을 마련한다는 것은 물론이고, 이들이 원하는 '우아한 직장(decent job)'을 찾는 일은, 비정규직이 일반화한 상황에서 절대로 호락호락하지 않았다. 일본식 연공서열제가 붕괴된 지금, 자신의 일자리를 내어주려고 하는 40대와 50대는 존재하지 않을 것이고, 한국의 많은 정규직은 이미 역피라미드 구조가 되어 있다. 그나마 정부가 만들어내는 대규모 국책사업이 집중한 건설현장에는 40% 이상이 외국인 고용으로 채워지므로, 구조상 이들이 대규모로 진출할 수 있는, 그런 한국 경제 '영광의 30년'과 같은 돌파구는 현재 존재하지 않는다.

이 상태에서 20대들이 서울시 7급 공무원 시험에 전국에서 몰려들었던 것은 당연한 일이다. 문제는 이런 구조가 '획일성의 함정'을 만들어낼 것이고, 경쟁의 미덕에 대한 칭송만 극단적으로 높은 상태에서, 멀지 않은 장래에 국민경제가 만날 장벽은 더 높아 보인다는 데 있다. 이 문제는 시급히 해법을 찾거나, 아니면 최소한 일본이나 유럽 수준으로 완화하기라도 해야 할 것인데, 사태를 더욱 어렵게 만드는 것은, 지금의 20대가 '공유한 경험'의 부재와 승자독식의 일반화라는 문화적 흐름 속에서 '연대'와 '공유'와 같은 사회적·문화적 장치에 익숙하지 않다는 점이다. 반면, 인권 문제나 포용성과 같은 새로운 가치에 대해서는 상당히 관대하며, '글로벌 스탠다드'를 받아들일 마음의 준비가 되어 있다고 할 수 있다.

한국 자본주의에 놓인 이 '세대 간 불균형'의 문제는 '미션 임파서블'처럼 보이지만, 확실한 것은 이 문제를 시급히 풀어야 한다는 점이다. 어렵기야 하겠지만, 일제 강점기에 나라를 독립시켜야 한다는 미션이나 유신독재 하에서 민주주의를 세워야 한다는 미션만큼 어렵겠는가.

내가 아는 한 가지는, 지금은 이 문제를 풀 여력이 아직 우리에게 있지만, 1~2년 후 세계 경제가 스태그플레이션에 들어가거나, 한국경제가 장파동의 위기 국면으로 들어가면, 대책을 세울 수 없을 것이라는 점이다. '위기의 20대'를 새로운 경제주체로 환영하는 사회, 그게 이번 '스테이지 클리어'의 목표다.

(경향신문, 뉴스메이커)

21세기 세계경제와 한국경제-마르크스주의적 전망

이 글은 정성진(2006c) 제9장을 정성진(2007a; 2007b; 2008)로 수정 보완한 것이다.

정성진(경상대학교 경제학과 교수)

1. 머리말

지난 여름 미국 서브프라임 모기지 부실화에서 비롯된 글로벌 신용위기는 최근 세계경제위기로 치닫고 있다. 완곡어법으로 악명 높은 미국 FRB 전임 의장 그린스펀(A. Greenspan)조차 연말(2007.12.16)에는 미국이 불황에 빠질 확률이 50%에 가깝다고 했다가 연초(2008.1.15.)에는 미국이 이미 불황에 들어섰는지도 모른다고 말했다. 이 글에서는 서브프라임 모기지 부실발 최근 세계경제위기를 중심으로 현재 자본주의 세계경제의 상태를 마르크스주의 정치경제학의 관점에서 점검해 보고 향후 전망을 논의할 것이다.

자본주의 체제 붕괴의 임박을 예고하는 것은 좌파 정치경제학자들의 단골 메뉴였다. 그런데 최근에는 크루그만(P. Krugman, 2006; 2007), 펠드스틴(M. Feldstein, 2007), 루비니(N. Roubini, 2006; 2007a; 2007b; 2007c; 2007d; 2008), 로치(S. Roach, 2006), 실러(R. Shiller, 2007) 등과 같은 주류경제학자들이 세계경제위기의 임박을 전망하거나 이미 도래했다고 선언하는 반면, 일부 좌파 정치경제학자들은 이번 서브프라임 모기지 부실발 세계경제위기 도래 직전까지 자본주의 세계경제가 지난 1970년대 이후 구조적 위기에서 벗어났다고 주장한 바 있다. 뒤메닐(G. Duménil), 레비(D. Lévy), 파니치(L. Panitch), 진딘(S. Gindin), 글린(A. Glyn), 샤이크(A. Shaikh), 페트라스(J. Petras) 등은 그 대표적 논자들이다. 이 중 파니치와 진딘, 페트라스는 오늘날 좌파가 대중의 지지를 받지 못하고 있는 이유 중의 하나는 좌파가 현실을 직시하지 못하고 습관적으로 위기론을 되풀이해 온 때문이라고도 주장한다.

“지속적인 성장을 마주하면서도 종말론적으로 거대한 몰락을 전망하는 것 이상으로 미국 좌파들의 신용을 떨어뜨리고 있는 것은 없다”(Petras, 2006). “좌파들은 자본주의가 얼마나 위기에 잘 빠지는지를 확인하는 데 열중한 나머지 (물론 의심할 나위 없이 이렇게 하는 것이 체제에 대한 반대를 동원하는 것을 쉽게 할 것이라는 기대 하에), 그들은 국가가 위기를 봉쇄할 수 있는 능력의 문제에 너무 관심을 기울이지 않았다”(Panitch and Gindin, 2002: 34).

이 글 2절에서는 최근 좌파 일각에서 제기되었던 구조적 위기 종식론의 타당성을 비판적으로 검토한다. 3절에서는 최근 서브프라임 모기지 위기발 글로벌 신용위기를 검토하고 구조적 위기의 지속을 입증한다. 4절에서는 마르크스의 이윤율의 저하 이론에 기초하여 자본주의에서 구조적 위기의 필연성을 논증한다. 5절에서는 한국경제로 돌아와 이명박의 “경제살리기” 이데올로기를 비판하고, 6절에서는 일부 좌파가 주장하듯이 케인스주의가 21세기 자본주의 위기에 대한 대안이 될 수 있을지를 검토한다.

2. 구조적 위기 종식론의 검토

1) 뒤메닐과 레비

뒤메닐과 레비는 다음과 같이 주장한다. “자본 수익성 추세의 회복은 실제로 아주 뚜렷하다. 1997년 미국경제의 이윤율은 1970년대 초의 수준을 다시 회복했고 유럽에서는 이윤율이 1960년대 중반 수준에까지 도달했다.……지난 20년 동안 나타난 이윤율의 상승은 자본생산성의 증가와 임금 증가의 둔화라는 두 가지 변화에 기인한다.……우리는 (노동, 특히 생산량과 관련된) 생산에 필요한 고정자본량의 증가를 본질적인 특징으로 하는 마르크스가 분석한 궤적을 이미 넘어서 있다.……1970년대의 위기가 극복된 것은 이윤율의 상승에서 뚜렷이 알 수 있다. 그 이면에는 임금비용의 정체와 자본생산성의 상승이 함께 작용해 고정자본(건물과 기계)의 절약을 촉진한 것이 중요했다, 특히 자본생산성의 상승이 가장 두드러졌으며, 그로 인해 이윤율 하락이 역전되어 새로운 성장의 길로 들어 설 수 있었다”(Deménil and Lévy, 2006: 93-4, 201-2).

이들은 1970년대 이후 시작된 세계경제의 구조적 위기는 1979년 ‘신자유주의 쿠데타’ (‘볼커’ 쇼크)를 분수령으로 극복되기 시작했으며, 1980년대 이후 자본주의 세계는 이른바 ‘마르크스의 시대’(à la Marx)를 넘어섰다고 주장한다. 그런데 뒤메닐과 레비의 이윤율 계산 결과 자체가 오늘날 위기가 종식되었다는 그들의 주장을 입증해 주지 못하는 것으로 보인다. 즉 Deménil and Lévy(2006: 44)에서 보듯이, 미국의 이윤율은 2000년이 되어도 그 동안 저하한 것 전체의 절반도 회복하지 못했으며, 1948년 이윤율의 절반밖에 안되며, 1956-65년 이윤율의 60-70% 수준 정도였다. 뒤메닐과 레비의 이윤율 계산 결과는 오히려 브레너(R. Brenner)의 이윤율의 장기적 저하의 지속 명제와 부합된다.

2) 파니치와 진딘

파니치와 진딘도 오늘날 미국경제를 중심으로 한 세계경제는 이미 1970년대 이후의 구조적 위기에서 벗어났다고 주장한다. “지난 20년간(1984-2004) 미국의 성장률은 3.4 %였다. 이는 황금시대 이전 모든 시기, 1830-70, 1870-1913 및 1913-1950의 성장률보다 높을 뿐만 아니라 이 시기 다른 G7 국가들의 성장률보다도 높았다.……미국 기업이 국내외 활동에서 수취하는 세금 공제 후 법인이윤이 미국 GDP에서 차지하는 비중은 1945년 이후 가장 높다”(Panitch and Gindin, 2005: 113, 114).

파니치와 진딘은 또 21세기 세계정치경제 정세는 미국이라는 최강 제국주의를 중심으로 안정적으로 유지되고 있다면서, 미국의 헤게모니가 약화되고 있다는 월러스틴(I. Wallerstein)이나 아리기(G. Arrighi)의 견해, 혹은 미국과 유럽, 일본, 중국, 러시아 간에 새로운 지정학적 경쟁이 격화되고 있다는 캘리니코스(A. Callinicos)의 견해를 거부한다.

그런데 이처럼 미국 헤게모니의 취약성 및 지정학적 경쟁의 중요성을 경시하는 것은 오늘날 미국 제국주의 지배의 현실과 부합되지 않는다. 또, 오늘날 미국경제의 구조적 위기가 종식되었다는 이들의 주장은 뒤에서 보듯이 미국에서 이윤율의 장기적 저하가 지속되고 있다는 사실과 상충된다.

3) 글린

‘이윤압박설’(profit squeeze)로 유명한 글린도 최근 “자본주의의 힘과 안정성에서 결정적 회복”이 이루어졌다면서 다음과 같이 주장한다. “2000년이 되면 주가는 이전의 하락을 전부 만회했다. 파업은 거의 사라졌다. 인플레 압력은 억제되었으며 실질임금도 전혀 위협적이지 않은 속도로 증가하고 있다. 이윤은 상당히 회복되었다.……사적 자본의 지배를 위협하는 급진적인 운동은 포기되었다. 새로운 위협이 나타나긴 하지만 1970년대의 도전은 결정적으로 격퇴되었다.……미국의 세금 공제전 이윤율은 1997년 피크에 도달했는데 이는 1970년대 이후 달성했던 그 어떤 수준보다도 높았다. 세금 공제후 이윤율은 1960년대의 짧은 시기를 제외하면 어떤 전후 시기보다도 높았다.……2004년이 되면 이윤율은 이전 30년 평균 수준을 회복했으며 세금 공제후 이윤율로 보면 이를 넘어섰다. 즉 무자비한 비용 삭감은 급속한 생산성 증가로 반영되었으며, 수익성을 상당히 회복시켰다.……전체적으로 경제성과가 괄목할만하지 못하다는 사실이 체제가 위기에 있음을 의미하지는 않는다. 현재 부유한 나라들에서 체제로서 자본주의를 심각하게 위협하는 어떤 경쟁자들도 존재하지 않는다”(Glyn, 2006: 22-23, 136, 151).

글린은 오늘날 자본주의의 모순을 주로 신자유주의로 인한 분배의 악화, 불균형에서 찾으면서 사회민주주의, 개량주의적 입장을 분명히 한다. 그러나 글린의 주장과는 달리 오늘 세계경제는 단지 양극화, 혹은 불균형만이 아니라 위기가 여전히 문제이다. 즉 세계경제는 1970년대 이후 이윤율 저하의 위기를 아직 극복하지 못하고 있다. 글린이 강조하듯이 1980년대 이후 자본의 반노동 공세가 강화되면서 계급 역관계가 자본의 우위로 재편되었음에도 불구하고, 21세기 들어서도 이윤율의 온전한 회복이 이루어지지 못하고 구조적 위기가 계속되고 있다는 사실은 글린의 지론인 ‘이윤압박설’이 타당치 못함을 보여준다.

4) 페트라스

페트라스는 최근 미국경제의 이윤율 상승을 주된 근거로 하여 미국 자본주의 위기론을 다음과 같이 비판한다. “지난 열두 번의 연속 사분기 동안 미국 기업의 이윤은 최소한 10 %씩 증가해왔다. 이윤율은 2007년에도 계속 증가할 것이다.……수년 동안 계속되는 두 자리 수 이윤 증가는 쇠퇴하는 자본주의의 지표가 아니다”(Petras, 2006).

페트라스는 세계경제위기 분석보다는 미국 제국주의와 남미의 정치경제 상황에 대한 통찰력 있는 분석으로 잘 알려져 있다. 최근의 수익성 개선이 주로 노동 착취 강화에 기초한 것이라는 주장이나, “자본주의의 핵심적 문제는 착취 강화로부터 결과된 불평등의 증가”(Petras, 2006)라는 주장은 물론 타당하다. 그리고 “자본주의 혹은 다른 어떤 생산양식도 새로운 계급이 그것을 전복하고 그것을 사회주의 체제로 대체할 수 있지 못한다면 숱한 위기에도 불구하고 살아남을 수 있다”(Petras, 2006)는 주장도 타당하다. 또 “새로운 사회정치 운동, 지도자와 활동가들이 ‘자본주의의 임박한 붕괴’를 예언하는 이들에 영합하지 않고 ‘국부’(아담 스미드)의 ‘더러운 비밀’(마르크스)인 노동 착취와 계급투쟁에 대한 심층적 분석에 착수할 때에야 비로소 자본주의의 붕괴와 대체를 향한 출발을 할 수 있다”(Petras, 2006)는 결론도 타당하다.

그런데 최근 세계정세는 자본의 위기가 아니라 ‘노동의 위기’라는 페트라스의 주장은 우리나라 진보진영 일각에서 오래 전부터 제기되어 온 ‘노동운동 위기론’과 닮은꼴이다. 페트라스가 이윤율의 일시적 반등을 구조적 위기의 종식과 동일시하고, 노동 착취의 강화를 ‘노동의 위기’라고 표현하는 것은 일면적이다.

5) 샤이크

샤이크는 브레너의 1970년대 이후 장기불황론을 비판한 논문(Shaikh, 1999)에서 전후의 장기호황 혹은 황금시대라는 관념 자체에 의문을 제기하고, 이윤율의 장기적 저하 추세는 1970년대 이후 새롭게 나타난 현상이 아니라, 전후 계속 지속되어 온 현상이었다고 주장한다. 샤이크에 따르면, “1965-70년 미국 제조업 부문의 수익성의 저하는 진행 중인 장기적 저하 추세가 선행 시기인 1958-65년 순환적 상승의 정상적 반전과 결합된 결과”로 해석되어야 한다. 또 샤이크는 전후 계속된 이윤율의 “이러한 장기적 저하 추세는 1982년 레이건이 주도한 노동에 대한 공격 이후 폭력적으로 반전되기까지 계속되었다”(Shaikh, 1999: 111)고 주장한다. 요컨대 전후 자본주의의 구조적 위기가 1980년대 초 이후 종식되었다는 것이다.

프랑스의 제4인터내셔널 계열 경제학자 위송(M. Husson)도 샤이크와 비슷한 맥락에서 1980년 이후 이윤율의 장기적 상승을 주장한다. “마르크스주의 경제분석에서 기묘한 점의 하나는 실제로 이윤율이 15년 이상 지속적으로 상승하고 있는데 이윤율의 저하를 논의한다는 것이다. 이윤율은 1981-82년 경부터 분명하게 상승하기 시작했다.……1975년에서 1980년까지 짧은 케인스주의적 과도기 후 오늘날과 같은 신자유주의 국면이 시작되었는데, 이는 이윤율의 상승 경향과 계속 정체 상태인 다른 변수들 간의 점증하는 괴리가 특징이다. 다시 말해서 현대자본주의는 높은 수준의 수익성과 보잘 것 없는 생산성 및 성장의 새로운 조합이 특징이다”(Husson, 1999: 84, 97).

샤이크는 몇 년 전부터 케인스주의 경향의 레비 연구소(The Levy Economic Institute of Bard College)에 가담하고 있는데, 이는 그가 구조적 위기 종식론으로 선회한 것과 무관하지 않은 듯하다.

3. 21세기 자본주의의 현황과 전망

1) 세계경제의 ‘펀더멘탈’의 취약성: 이윤율의 장기 저하

2절에서 검토한 구조적 위기 종식론자들은 뉘앙스의 차이는 있지만, 1980년  경을 경계로 하여 세계경제 특히 미국경제에서 이윤율이 상승 추세로 반전되었다고 보는 점에서 공통적이다. 하지만 아래 <그림 1>에 제시된 필자의 계산 결과는 이들의 견해를 지지하지 않는다. <그림 1>에서 보듯이, 미국의 비금융법인부문(non-financial corporate sector)의 이윤율은 아직 1970년대 이후 장기적 저하 추세에서 벗어나고 있지 못하다. 미국의 비금융 법인부문의 이윤율은 1950-60년대 ‘황금시대’ 동안 평균 13 %의 높은 수준에서 등락하다가, 1965년 16.59 %를 피크로 저하하기 시작했다. 이는 1980년 7.48 %로 바닥을 친 후, 다시 완만히 상승하여 1997년 11.73 %까지 회복되었지만 (이는 1965년 피크 대비 70 % 수준에 불과하다), 그 후 다시 저하하여 2001년에 7.56 % (이는 1980년 바닥과 같은 수준이다)까지 내려갔다가, 다시 2001-2004년 회복과 함께 반등하여 2004년 9.77 %를 기록했다. 하지만 이 최근의 고점인 2004년의 이윤율은 1965년 피크 대비 59 % 수준, 전고점 1997년 대비 83 % 수준에 불과한 것이다. <표 1>에서 보듯이, 1981-2006년 미국의 비금융 법인부문의 이윤율의 평균치는 9.58 %로서 ‘황금시대’인 1950-60년대의 13.33 %에 비해 낮았을 뿐만 아니라, 이윤율이 급락했던 1970년대의 9.75 %보다도 오히려 낮았다. 즉 2001년 이후 이윤율의 상승은 장기적 상승의 일부가 아니라 장기적 저하가 지속되는 가운데 순환적 반등에 불과했다.

미국의 비금융법인 부문 이윤율은 2004년 9.77 %를 고점으로 2005년 9.68 %로 저하했으며, 2006년에도 횡보했다. 즉, 2006년 이후 미국경제는 1970년대 이후 시작된 이윤율의 장기적 저하의 연장선상에 있다. 2006년 말 불황이 임박하면서 이윤율은 다시 저하국면으로 들어 선 듯하다. 이처럼 이윤율은 저하하는데, 다우존스 지수는 2004년 10,783에서 2006년 12,463으로 15% 이상 급등했다. 또, 실러(R. Shiller, 2007)에 따르면, 지난 10년 간 평균 수익을 기준으로 계산한 미국의 주가수익비율(P/E)은 2007년 현재 27 수준으로 사상 최고 수준이다. 이는 미국 주가에 여전히 거품이 많이 끼어 있음을 보여 준다.

구조적 위기 종식론자들의 주장과는 달리, 1970년대 이후 장기불황을 초래한 근본 문제인 이윤율의 저하는 21세기 들어서도 극복되고 있지 못하다. 이는 1970년대 이후 장기불황을 초래한 근본 문제, 즉 “체제 전체 규모에서의 제조업 과잉설비로 인한 수익성 감소”(Brenner, 2005: 238)를 극복하지 못하고 있기 때문이다. 브레너가 말한 대로, “미국, 유럽 및 일본에서 전후 호황의 시작 및 지속을 가능하게 했던 것은 1940년대 말 이윤율의 상승과 그 다음 20년 동안 이의 유지였다. 전후 호황을 종식시켰던 것은 1965년과 1973년 사이 총이윤율의 급락이었다. 2000년이 되어도 세계경제와 미국에 어떤 분명한 회복이 없는 까닭은 수익성이 회복되지 않았기 때문이다”(Brenner, 2005: 214).

오늘날 미국경제의 펀더멘탈의 취약성은 이와 같은 이윤율 지표뿐만 아니라 생산성 증가율이나 GDP 성장률과 같은 부르주아 경제학의 지표들을 통해서도 확인된다. <그림 1>에서 보듯이 미국의 비농업 사업부문(non-farm business sector)의 생산성 (시간당 산출) 연평균 증가율은 2002년 4.1 %를 고점으로, 2003년 3.7 %, 2004년 2.7 %, 2005년 1.9 %, 2006년 1.0 %로 4년 연속 하락하고 있다. 이처럼 금세 종식되고 만 지난 세기말 생산성의 일시적 상승을 두고 일부 주류경제학자들은 이른바 ‘디지털 혁명’이니 ‘생산성 기적’(productivity miracle)이니 운운하며 환호했던 것이다.

생산성 증가가 급격히 둔화되면서 미국의 GDP 성장률도 2007년 1/4분기에는 0.6%로 불황 직전, 혹은 ‘성장 불황’(growth recession. 연평균 GDP 성장률이 플러스이지만 2 % 미만 수준인 상태)에 직면했다. <표 1>에서 보듯이, 일부 논자들이 미국경제가 회복되기 시작했다고 주장하는 1980년대 이후 최근에 이르는 시기, 즉 1981-2006년 동안 미국의 연평균 실질 GDP 성장률은 3.08 %로서 1950-60년대 장기호황기의 3.86 %보다 낮을 뿐만 아니라, 구조적 위기가 폭발한 1970년대 3.23 %보다도 낮았다.

또, <그림 1>에서 보듯이, 전산업 매출액영업이익률으로 측정한 한국의 수익성은 1999년 저점 3.87 펴센트에서 2004년 6.75 %까지 상승했지만, 그 다음에는 2005년 5.86 %, 2006년 5.24 %로 연속 하락했다. 이는 1997년 경제위기 이후 신자유주의 구조조정과 노동자 초과착취를 통해 이루어졌던 한국 자본의 수익성 개선이 2005년 이후 한계에 도달했음을 보여준다. 최근 2년 연속 수익성이 악화되는데도, 종합주가지수는 2004년 말 895에서 2005년 말 1,379로, 2006년 말에는 다시 1,434로 치솟고, 최근 폭락 직전에는 2000대를 넘어섰다. 이처럼 수익성은 하락하는데도 주가와 같은 자산 가격이 천정부지로 치솟는 것이 바로 거품이다.

<그림 1> 미국과 한국의 이윤율 및 생산성 증가율, 1950-2006년

주 및 자료:

1) ■: 1950-2006년 미국의 비금융법인부문의 이윤율 (=영업잉여/고정자본스톡). 미국 상무부 경제분석국. <국민계정>. www.bea.gov

2) -: 1963-2006년 한국의 전산업 매출액영업이익률 (=영업잉여/매출액). 한국은행. <기업경영분석>. www.bok.or.kr

3) ▲: 1997-2006년 미국의 비농업기업부문의 시간당 산출의 연평균 증가율. 미국 노동부 노동통계국. www.bls.gov

4) 추세선은 미국 비금융법인부분 이윤율의 로그 추세선임.

<표 1> 미국 경제의 연평균 GDP 성장률과 이윤율, 1951-2006년

단위: %

	실질 GDP 성장률	비금융 법인부문 이윤율
1951-1970	3.86	13.33
1971-1980	3.23	9.75
1981-2006	3.08	9.58

자료: 1) 실질 GDP 성장률. 미국 상무성 경제분석국. www.bea.gov

2) 비금융 법인부문 이윤율. <그림 1>과 동일

2) 2007년 서브프라임 모기지 위기의 기원

지난 2001년 이후 미국경제 및 세계경제의 회복은 매우 취약하고 불안정했다. 부시 정권 하에서 미국경제의 회복은 미국 노동자계급에 대한 착취 강화와 전세계 민중에 대한 제국주의적 수탈과 억압에 기초한 것이었다 (Shaikh et.al., 2005). 이는 또 역사상 유례없는 규모로 누적된 부채 ― 가계 부채와 정부 부채 및 대외 부채 ― 위에 이루어진 것이었다. 특히 이라크 전쟁 수행을 위한 군비지출 증가와 부유층에 대한 감세 및 저금리 하에서 ‘주택 가격 거품⟶(역)모기지(프라임⟶서브프라임) 증가⟶소비지출 증가’의 메커니즘이 지난 2001년 이후 미국 경제의 회복을 뒷받침했다. 그리고 이와 같은 가계 부채와 정부 부채는 대외 부채, 특히 경상수지 적자의 누적 (2006년 말 7,941억 달러로 GDP의 6 %)으로 반영되었다.

미국이 이처럼 엄청난 규모의 경상수지 적자와 저금리를 동시에 지탱할 수 있었던 것은 중국, 일본, 한국과 같은 대미 수출 흑자 국가의 중앙은행들이 자국 수출에 타격을 줄 수 있는 자국 통화 가치 절상을 회피할 목적으로 미국 정부 채권을 대량 구입했으며, 이 과정에서 달러가 매일 약 30억 달러 규모로 미국에 다시 환류 되었기 때문이다. 이와 같이 환류된 달러, 즉 과잉유동성이 서브프라임 모기지 등과 같은 신종 금융기법을 통해 주택 부문으로 유입되면서 주택 가격 거품을 더욱 팽창시켰다. 즉, 2000년 이후 주택 가격 상승 및 서브프라임 모기지의 확대는 이와 같은 저금리와 환류된 달러 과잉유동성이 가능하게 했던 것이다. 서브프라임 모기지는 2001-2005년 사이 5배나 증가하여 2005년에는 무려 6,250억 달러나 대출되었으며, 총 모기지 대출의 14 % 가량을 차지하게 되었다.

미국의 주택 가격은 1995-2000년 1/4분기까지 19 % 상승했으며, 그 후 2005년 3/4분기 피크까지 추가로 20 % 상승했다. 이는 장기적으로 주택 가격이 안정되어 있었던 미국에서 매우 이례적인 현상이었다. 이와 같은 주택 가격 상승에 따른 주택 건설 증가 및 이에 따른 산업연관효과와 주택 가격 상승이 부추긴 ‘주택 자산 효과’(housing wealth effect), 역모기지를 바탕으로 한 소비지출의 증대야말로, 이라크 침략에 따른 군비지출 증대와 함께 2001년 이후 미국의 경기 회복을 견인했던 주요인이었다. 지난 세기말의 ‘닷컴’ 주가 거품에 이어 21세기 들어서는 주택 거품, 즉 이른바 ‘쌍둥이 거품’(twin bubble) 덕분에 미국 경제는 펀더멘탈은 매우 취약한데도 불구하고 그럭저럭 굴러갈 수 있었던 것이다 (Brenner, 2007).

실러(R. Shiller, 2007)에 따르면 미국의 실질주택가격은 약 100년 동안 안정되어 있다가 (10-20% 사이에서 변동) 1997년 이후에 93%나 상승했다.

주거자산으로부터 순지분추출(net equity extraction)이 개인가처분소득에서 차지하는 비중은 2001년 3%에서 2005년 9%로 급등했다가, 주택가격 하락과 함께 2007년에는 5.5%로 저하했다.

거품은 정의상 지탱될 수 없는 것이다. 2001년 이후 주택 거품의 주요인이었던 저금리는 유가가 상승하면서 인플레 압력이 고조되자 더 이상 지속될 수 없었다. 미국의 연방기금 금리는 2004년 6월 1 %에서 계속 인상되어 2007년 8월에는 5.25 % 수준이었다. 금리가 인상되면서 주택 거품이 꺼지기 시작했다. 미국의 주택가격은 2005년 3/4분기 피크 이후 지난 1930년대 대공황 이후 최초로 저하 추세로 반전되어 2007년 1/4분기 들어서는 피크 대비 9 %나 하락했다 (Baker, 2007).

작년 연말 크루그먼(Krugman, 2007)은 미국 주택가격이 향후 30% 하락할 것으로 전망했으며, 실러는 50% 하락할 것으로 예측한다.

고금리와 주택 가격 하락은 먼저 서브프라임 모기지 대출자들부터 연체율 증가 등 부실 사태를 야기하기 시작했다. 이로부터 서브프라임 모기지 부실발 글로벌 신용경색(credit crunch)이 시작되었다. 즉, 서브프라임 모기지 연체 증가로부터 모기지 대출 채권을 기반으로 하여 발행된 ‘모기지 담보부 증권’(MBS)과 같은 ‘부채 담보부 증권’(CDO) 및 이와 연관된 각종의 ‘자산기반 어음’(ABCP) (이를 발행 거래한 것이 지난 여름 부도 위기에 직면했던 베어스턴스(미국), IBK(독일), BNS파리바(프랑스)와 같은 글로벌 대형 투자은행들이다)의 신용등급 하락과 비유동화 및 부도 사태가 야기된 것이다. 지난 여름 이후 각국 중앙은행들의 긴급 유동성 공급과 금리 인하 조치는 이와 같은 신용경색의 확산을 조기에 차단하려는 조치였다.

이번 서브프라임 모기지 위기에서 시작될 불황은 지난 2001년 불황보다 더 심각할 것이다. 그 이유는 우선 대처할 정책 수단이 마땅치 않기 때문이다. 2001년 ‘닷컴’ 불황 때는 클린턴 시기 ‘균형예산’ 정책 등으로 조성된 재정흑자를 재원으로 정부지출을 증대시켜 불황의 확산을 막을 수 있었다. 하지만 현재는 그 동안 부시 정권의 이라크 전비 지출, 부유층 감세 등으로 2006년 재정적자가 무려 4,345억 달러 (GDP 대비 3.3 % 규모)에 달한데서 보듯이, 정부지출의 추가적 증대를 통해 불황에 대처하기가 쉽지 않다. 또 2001년 불황 시에는 당시 그린스펀 FRB 의장이 2000-2004년 동안 연방기금 금리를 6.5 %에서 1 %까지 연속 인하하는 방식으로 금리 인하 정책을 통해 대처할 수 있었다. 버냉키 FRB 의장은 이번에도 금리 인하 정책에 의존하고 있지만 이는 그 동안 신흥시장 고성장과 유가와 원자재 가격 급등으로 인해 전세계적으로 인플레 압력이 가중되고 있기 때문에 위기의 진정이 아니라 ‘경제위기+물가상승’, 즉 ‘스태그플레이션’(stagflation)으로 이어질 공산이 크다.

2000년 미국 연방재정은 2,360억 달러 흑자였지만 3년 뒤에는 3,780억 달러의 적자를 기록했다. 즉 총 6,140억 달러의 연방정부 지출 (이는 GDP의 약 6 퍼센트에 해당된다)이 불황의 심화를 막고 경기 회복을 가져오는 데 중요한 역할을 했다(Palley, 2006).

게다가 이번 불황은 미국의 부동산 거품 붕괴에서 시작되고 있기 때문에, 소비지출과 거시경제에 미칠 위축 효과는 2001년 주식시장 거품 붕괴가 미친 효과보다 훨씬 광범위하고 심각할 것이다. 사실 2001년 불황은 ‘닷컴’ 주가 폭락에서 시작되었기 때문에, 세계 다른 나라들의 미국에 대한 수출 수요의 위축 효과는 상대적으로 적었다. 하지만, 이번 불황은 미국에 대한 동아시아와 유럽 여러 나라들의 수출 수요와 직결된 미국의 소비지출의 위축에서 시작될 것이기 때문에, 곧바로 세계경제위기로 파급될 것이다. 베이커(D. Baker, 2007)에 따르면, 미국에서 주택 가격 거품의 붕괴는 주택 건설 수요의 위축, ‘마이너스 자산 효과’에 기인한 소비 수요 위축을 통해서, 향후 미국경제의 GDP 성장률을 약 3.1~7 % 저하시킬 것으로 추정된다. 또, 이와 같은 미국의 소비 수요의 위축과 불황은 우리나라와 중국처럼 대미 수출이 성장의 주요 엔진인 나라들의 수출 수요를 감소시켜, 세계적 규모에서 실물 경제 위기로 파급될 것이다. 이는 미국의 GDP에서 소비지출이 차지하는 비중이 1980년 63%에서 2000년 68.7%로 꾸준히 증가했으며 2006년에도 72%에 달했다는 사실, 또, 세계 수출시장의 다변화에도 불구하고, 2001-2005년 세계 수출의 20 %가 미국으로 향한 것에서 보듯이, 미국은 여전히 세계 최대의 수출시장이라는 사실을 감안하면 더욱 그러하다.

지난 수년간 4%였던 미국의 연평균 소비 증가율은 2007년 2/4분기에 1.3%로 저하했다.

1996-2006년 동안 세계 GDP에서 미국의 소비가 차지하는 비중은 평균 19%였다.

많은 애널리스트들이 지적하듯이, 지금까지 드러난 서브프라임 모기지 부실 규모는 빙산의 일각에 불과하다. 미국의 주택담보대출이 채무불이행 상태에 빠질 경우 그 손실 규모는 약 1백50억∼3백억 달러가 될 것으로 추산된다. 채무불이행 사태가 신용카드 대금이나 자동차 담보대출금 등까지 확산될 경우 부실채권 규모는 7백억∼8백억 달러에 이를 수 있다. 이는 1989년 이후 일본의 은행 시스템을 10년 동안 마비시킨 부실채권 규모와 맞먹는다. 실제로 지난 여름 이후 지금까지 은행들이 인정한 손실 규모는 이미 약 7백억 달러에 달한다.

연말(2007.12.17) 그린스펀은 은행들의 손실 규모가 2,000억 달러에서 4,000억 달러에 이를 것으로 추정했다.

게다가, 지난 세기 말 이후 금융규제 완화와 신자유주의 금융세계화 과정에서 이번에 문제가 된 MBS, CDO, ABCP 등 각종 파생금융상품과 헤지펀드·사모펀드·투자은행 등 거대한 투기적 국제금융자본이 준동하면서, 금융 시스템의 복잡성과 불투명성이 증대해 서브프라임 모기지 부실로 인한 손실 규모를 정확히 파악하는 것 자체가 불가능하다. 1990년대 금융세계화 과정에서 등장한 각종 최첨단 수학적 기법을 동원하여 개발된 금융 파생상품들 (CDO, MBS, ABCP 등)은 불확실성과 위험을 분산시키고 예방하는 데 기여했기는커녕, 이들을 오히려 더 증폭시키는 요인이었던 것으로 드러났다. 은행의 대차대조표를 실제보다 더 좋게 꾸미기 위해 고안된 ‘구조화투자기법’(SIVs)에 의거한 CDO 등과 같은 파생금융상품을 통해 주택담보대출 채권이 다른 투자자들에게 판매되어, 부실채권이 국제금융 시스템 전반으로 널리 퍼졌기 때문이다. 한 정책입안자는 <파이낸셜 타임스>에서 이렇게 말했다. “은행 시스템에서 수류탄이 잇달아 터지고 있지만, 무엇을 어떻게 해야 할지 아는 사람은 아무도 없다. 불확실성에 대한 우려가 존재한다.” 이와 같은 불확실성은 정책 당국의 적절한 대처를 어렵게 하여 위기를 더 증폭시키고 이다.

이번 서브프라임 모기지 위기의 배후에는 전술했듯이 이윤율의 장기 저하가 존재하고 있기 때문에, 이번 위기는 정책당국의 희망처럼 일시적 조정이나 유동성의 위기로 그치지 않고, 지급불능(insolvency)의 위기, ‘체제 위기’(systemic risk)로 확산되어, 미국경제와 세계경제, 따라서 한국경제의 경착륙, 세계대공황으로 귀결될 공산이 크다 (Roubini, 2007a). 서브프라임 모기지 부실 이후 세계적 규모에서 ‘신용 스프레드’가 증가하고 있는 현상은 현재 위기가 단지 유동성 위기가 아니라 상당수 기업에서 지급불능의 위기가 진행되고 있음을 보여준다. 현재 위기가 일시적인 유동성 위기가 아니기 때문에, 각국 중앙은행의 긴급 유동성 공급이나 금리 인하는 임시변통책 이상의 것이 될 수 없으며, 오히려 헤지펀드 등 금융기관들의 ‘도덕적 해이’를 증대시켜 향후 위기를 더 심각하게 할 것이다 (Roubini, 2007c).

미국의 서브프라임 모기지 위기는 ‘강 건너 불’이 아니라 그 불똥은 금방 우리나라에도 튈 수 있다. 미국과 마찬가지로 우리나라에서도 지난 수년간 실물 경제의 이윤율이 저하했음에도 불구하고, 저금리를 바탕으로 주택담보대출이 폭발적으로 증가하면서 자산시장 거품이 엄청나게 팽창했다. 하지만 최근 주택 가격이 안정되는 가운데 금리가 인상되면서 채무자들의 원리금 상환 부담이 증가하여 우리나라에서도 미국의 서브프라임 모기지 부실과 유사한 사태가 발발할 수 있다.

지난 여름 글로벌 신용위기가 발발한 지 4개월이 지났지만 상황은 갈수록 더 나빠지고 있다. 12월 10일 스위스계 거대 투자은행(UBS)은 서브프라임 모기지와 관련해서 1백억 달러의 손실을 입었다고 발표했다. 미국 빌 클린턴 정부 시절 재무장관을 지낸 서머스(L. Summers)는 최근 다음과 같이 말했다. “필요한 정책 변화가 이루어진다 해도, 미국의 경기 후퇴로 세계경제의 성장이 상당히 둔화할 가능성이 커지고 있다.” 무엇보다 미국의 주택시장이 급격히 얼어붙고 있다. 최근 미국 주택시장의 침체는 1930년대 대공황 이후 가장 심각한 상태라고 이야기된다. 12월 6일 부시 미국 대통령은 모기지 상환 능력이 없는 사람들이 집에서 쫓겨나지 않도록 서브프라임 모기지 금리를 향후 5년간 현 수준에서 동결했다. 부시는 그들을 불쌍히 여겨 그렇게 한 것이 아니다. 대형 은행들이 부실채권을 회수하지 못해 줄줄이 무너지는 것이 두려웠던 것이다.

루비니(Roubini, 2007b)는 이번 위기가 단지 유동성 위기가 아니라 지급불능의 위기라는 점에서 지난 1998년 롱텀캐피탈매니지먼트 파산 위기 당시보다 더 심각하다고 주장했다. 크루그먼(Krugman, 2007)도 “매우 겁나는 사태”(very scary thing)가 도래하고 있다고 경고했다.

이번 서브프라임 모기지 위기는 자본주의 경제에 위기가 상존한다는 사실을 잘 보여준다. 이번 서브프라임 모기지 위기를 통해서 지난 몇 년간의 주가와 부동산 가격의 폭등이 거품에 불과했다는 사실, 또, 지난 몇 년간의 호황이란 것이 이와 같은 거품에 의해 지탱된, 기초가 매우 허약한 것이었다는 사실이 드러났다. 이번 금융시장의 동요는 적어도 1998년 세계경제위기 수준의 체제 위기로 확산될 가능성이 매우 높다. 이는 앞서 살펴보았듯이 세계경제가 아직 이윤율이 장기 저하 추세에서 벗어나지 못하고 있기 때문이다. 이윤율의 추이와 수준으로 가장 잘 측정될 수 있는 실물경제의 펀더멘탈이 취약할 경우, 신용경색과 같은 금융시장의 충격이 곧바로 체제 전체의 위기로 파급될 수 있는데, 현재 세계경제와 한국경제의 상태는 바로 이와 같은 상태이다.

3) 21세기 자본주의 세계체제의 구조적 위기

일부 경제 평론가들은 미국 서브프라임 모기지 위기발 글로벌 신용위기는 이미 끝났거나, 아직 끝나지 않았더라도, 이것이 미국 실물경제의 위기나 세계경제위기로 확산될 가능성은 거의 없다고 주장한다. 그리고 이와 같은 낙관론의 근거로 이른바 미국 경제의 펀더멘탈의 견실, 21세기 들어 중국경제의 고성장에 따른 미국경제의 상대적 비중 저하, 이른바 세계경제와 미국 경제의 “비동조화”(global decoupling) 등을 내세운다. 아울러, 이번에 FRB를 비롯한 각국 중앙은행의 신속한 개입에서 보듯이, 자본주의 국가의 불황 대처 능력이 최근 들어 향상됐기 때문에 자본주의 세계가 대공황에 빠지는 일은 없을 것이라고 주장한다.

미국이 세계경제에서 차지하는 비중이 지난 세기 말 이후 BRICs 등의 부상에 따라 저하해 온 것은 사실이다. 그럼에도 21세기 세계경제는 여전히 미국을 중심으로 연동돼 작동하고 있다. 이는 이번 서브프라임 모기지 위기라는 매우 일국적이며 국지적 사안이 곧바로 유럽과 아시아 증시 폭락으로 확산된 사실에서도 분명하게 알 수 있다. 그 동안 일각에서 주장되던 미국 경제 동향과 세계경제 동향의 “비동조화” 명제는 현실과 부합되지 않는다. 사실 “global decoupling”이라는 용어 자체가 형용모순이다.

세계체제론자 지오바니 아리기(G. Arrighi, 2007)의 전망과는 달리, 중국경제의 고성장이 미국경제의 침체를 상쇄하여 세계경제의 연착륙을 가져올 것 같지는 않다. 오히려 미국경제의 침체가 중국경제를 포함한 세계경제 전체의 구조적 위기의 심화로 연결될 가능성이 크다. 이번 서브프라임 모기지 부실발 세계경제위기는 지난 세기말 이후 진행된 금융세계화의 중심이 여전히 미국이었으며, 세계적 “재동조화”(global recoupling)이 현실화하고 있음을 보여준다.

21세기에도 계속 가속화될 세계화, 금융화, 정보화, ‘신경제’ 혹은 ‘지식기반경제’ 역시 정책당국과 일부 진보진영의 기대와는 달리 자본주의 위기에 대한 처방이 되지 못할 것이다. 우선 세계화는 지구적 규모에서 양극화를 심화시키고 있다. 프리만(A. Freeman)이 지적했듯이, 양극화 경향은 이윤율의 저하 경향과는 달리 저하와 상승이 주기적으로 반복되는 것이 아니라, 양극화 일변도로 진행된다는 점에서 더 심각한 문제이다(Freeman, 2003: 114, 116). 중국과 소련, 인도 등의 사적 개방적 자본주의로의 전화는, 토마스 프리드만(T. Friedman, 2005)이 □세계는 평평하다□에서 강변하듯이, 세계를 “평평하게” 하는 것이 아니라 세계적 양극화를 더욱 심화시키고 있다. 프리만(R. Freeman)에 따르면 지난 세기말부터 중국과 인도, 소련 등이 세계경제에 본격적으로 참가하면서 세계노동력은 정확히 두 배나 증가했으며, 이에 따라 ‘자본/노동 비율’은 무려 55 % 내지 60 %나 저하했다(Freeman, 2005). 즉 2000년 중국과 인도, 소련을 제외하고 세계노동력을 계산하면 14억 6천만 명이었지만, 이들을 포함할 경우 세계노동력은 정확히 그 두 배인 29억 3천만 명이나 되었다. 이처럼 엄청난 규모의 산업예비군이 세계경제에 유입되면서 세계적 차원에서 ‘자본의 유기적 구성’의 고도화에 제동이 걸리고 있다. 뿐만 아니라, 이는 선진국에서도 노동의 교섭력을 약화시켜 임금 몫을 대폭 저하시킬 수 있다(Glyn, 2006: 153-4). 하지만 이로 인한 세계적 차원에서 이윤율 상승 요인은 이들 지역 (특히 중국)에서 진행되고 있는 급속한 불균등결합발전 과정에서 격화되는 모순에 의해 이내 상쇄될 것이다.

최근 세계적 양극화 현상에 대한 필자의 논의로는 정성진(2006a)을 참조할 수 있다.

세계화는 네그리(A. Negri)나 파니치, 진딘과 같은 금융세계화론자들의 예상과는 달리 지구적 규모에서 지정학적 경쟁을 격화시키고 있다. 캘리니코스가 지적했듯이, “대부분의 자본주의 국가들이 신자유주의를 표방한다는 사실이 그들 간에 잠재적으로 불안정적인 이해관계의 갈등이 존재하지 않음을 의미하는 것은 아니다”(Callinicos, 2006: 201).

한편 파니치와 진딘은 금융화를 미국경제의 취약성, 기생성의 표현이 아니라 미국경제의 새로운 경쟁력을 보여주는 것으로 해석해야 한다고 주장한다. 이와 같은 맥락에서 코닝스(M. Konings)는 흔히 미국경제의 취약성의 지표로 이야기되는 미국의 천문학적 채무도 오히려 미국의 자산으로 재해석되어야 한다고 주장한다. 왜냐하면 “미국의 채무는 미국의 금융체제와 달러의 변덕에 대해 다른 나라들을 더 (덜이 아니라) 취약하게 하기 때문이다”(Konings, 2005: 202). 그러나 1990년대 이후 금융화는 주식 거품과 부동산 거품의 엄청난 팽창과 붕괴를 초래했을 뿐이다. 금융화란 이른바 ‘금융주도적 축적체제’와 같은 자본주의의 새로운 국면을 지시하는 것이 아니라, 마르크스가 □자본론□ 제3권에서 이미 체계적으로 분석한 과잉축적 위기 국면에서 나타나는 화폐자본 축적과 생산자본 축적의 괴리 현상일 뿐이다.

같은 맥락에서 위송은 “금융의 지배는 자본주의가 적절하게 기능하는 것을 방해하는 기생성의 형태”가 아니며, 오히려 “금융 덕분에 현대자본주의는 자신을 포위하고 규제했던 모든 것들로부터 해방되어 더 ‘순수하게’ 기능하게 되었다”고 주장한다(Husson, 2005).

이와 비슷한 맥락에서 페트라스도 “미국 금융부문의 역동적인 팽창은 쇠퇴의 신호가 아니라 고도로 효율적인 직접적 및 간접적 착취 형태의 신호”임을 강조한다(Petras, 2006).

마르크스 공황이론에서 화폐와 신용, 금융의 역할에 대한 최근의 논의로는 Evans(2004)를 참조할 수 있다.

또 정보화, 디지털혁명, ‘신경제’ 혹은 ‘지식기반경제’의 도래와 함께 세계가 마침내 마르크스의 가치법칙의 경계를 넘어서게 된 것은 아닌가 하는 주장이 일부 좌파들에서도 제기되었다. 하지만 지난 2001년 불황 과정에서 드러난 IT 부문의 엄청난 과잉축적과 주가 거품에서 확인되었듯이, 정보화, 디지털혁명, ‘신경제’ 혹은 ‘지식기반경제’는 마르크스가 말한 생산성 향상과 가치 감소 및 과잉축적과 거품 붕괴의 메커니즘이 오히려 가장 고전적 방식으로 작동한 영역이었다. <그림 1>에서 보았듯이, 최근 미국경제에서 생산성 상승률은 현저하게 둔화되고 있는데, 이는 지난 세기말 이후 IT 투자와 인터넷 보급에 주로 기인했다는 이른바 ‘생산성 기적’도 거의 소진되었음을 보여준다(Guha, 2006).

4. 자본주의의 위기와 마르크스의 이윤율 저하 이론

오늘날 마르크스주의자들 사이에서는 마르크스의 자본주의 위기론의 핵심이 □자본론□ 제3권의 이윤율의 저하 이론에 있다는 점은 대체로 승인되고 있다. 하지만 그렇게 되기까지는 상당한 우여곡절이 있었다. 주지하듯이, □자본론□ 제3권이 출판된 1894년으로부터 1929년 그로스만(H. Grossman)의 □자본주의 체제에서 축적과 붕괴의 법칙□(Grossman, 1992)이 출판된 1929년까지 35년 동안 제2인터내셔널은 물론이고 1920년대 코민테른에서도 마르크스주의 자본주의 위기론의 ‘정통’을 경쟁했던 것은 과소소비설과 불비례설이었다. 게다가 □자본론□ 제3권의 이윤율의 저하 이론은 그로스만에 의해 마르크스의 위기론의 핵심임이 분명하게 논증되었음에도 불구하고, 이는 1970년대 마르크스주의 공황 논쟁에서 이른바 ‘근본주의자’들 (로스돌스키(R. Rosdolsky), 마틱(P. Mattick), 야페(D. Yaffe) 등)에 의해 ‘재발견’될 때까지 마르크스주의 경제학의 주변부에 박제된 상태로 방치되어 있었다. 스탈린주의자들이 ‘정통’ 자본주의 위기론으로 교조화한 것은 제2인터내셔널 마르크스주의의 과소소비설과 불비례설의 희화적 절충이었다.

이윤율의 저하 이론을 중심으로 자본주의 위기를 설명해야 한다는 사실에 대체로 공감대가 이루어진 계기는 1970년대 마르크스주의 공황 논쟁이었다. 그리고 마르크스의 이윤율의 저하 이론은 지난 세기말 ‘제2차 브레너 논쟁’에서 실증 분석으로 구체화되고 있다. 오늘날 좌파라면 이윤율 개념의 중심적 의의에 관한 다음과 같은 브레너의 정식화에 대체로 동의할 것이다: “이윤율은 자본가들이 주어진 량의 자본스톡으로부터 추출할 수 있는 잉여의 규모를 표현하고 미래 이윤에 대한 최상의 이용 가능한 예측치를 제공하기 때문에, 투자와 고용의 증가 및 경제성장의 핵심적 결정요인이다”(Brenner, 2005: 212).

1970년대 마르크스주의 공황 논쟁에 대한 개관으로는 김수행(1986)을 참조할 수 있다.

브레너의 □혼돈의 기원□ (Brenner, 2001) 출간을 둘러싼 ‘제2차 브레너 논쟁’에 대한 검토로는 정성진(2001)을 참조할 수 있다.

마르크스의 이윤율의 저하 이론에 대한 비판은 물론 오늘도 계속되고 있다. 그 중 대표적인 것은 주지하듯이 ‘오키시오 정리’(Okishio Theorem)인데, 그 요지는 마르크스의 이윤율의 저하 이론은 논리적으로 모순이며, 자본주의에서 기술혁신은 이윤율을 상승시킨다는 것이다. ‘오키시오 정리’는 로머(J. Roemer), 스티드만(I. Steedman)과 같은 네오리카아도주의자(Neo-Ricardian)들의 금과옥조이고, 브레너와 같은 마르크스주의자들에 의해서도 수용되고 있지만, 카르체디(G. Carchedi), 프리만, 클리만(A. Kliman)을 비롯한 ‘시점간 단일체계’(Temporal Single System, TSS) 해석에 따르면 마르크스의 이론에 대한 철저한 무지와 오해의 산물일 뿐이다. 여기에서는 주로 TSS 해석을 원용하면서 마르크스의 이윤율 저하 이론의 타당성을 재확인할 것이다.

TSS 해석을 ‘전형문제’를 중심으로 우리나라에 소개한 것으로는 김창근(2005)이 있다.

네오리카아도주의자들에 따르면 이윤율 저하는 기술혁신 즉 생산성 상승 때문이 아니라 생산성 저하나 실질임금 상승 때문에 발생한다. 그러나 이는 자본주의에서 이윤율의 저하는 생산성 저하가 아니라 생산성 상승의 결과라는 마르크스의 다음과 같은 언명과 정면으로 배치된다. “노동이 보다 덜 생산적으로 되기 때문에 이윤율이 저하하는 것이 아니라, 노동이 좀더 생산적으로 되기 때문에 이윤율이 저하하는 것이다”(Marx, 1990: 285). 생산성의 상승이 수익성을 악화시킨다는 논리는 불합리한 것처럼 보이지만, 이와 같은 불합리는 자본주의적 생산양식의 불합리의 표현이다. 자본주의의 기본모순은 상품생산에서 사용가치와 가치의 모순인데, 자본주의에서 생산력의 발전은 사용가치량은 증대시키지만 사용가치 단위당 가치는 감소시킨다. 즉 노동생산성의 향상은 상품 가치를 증가시키는 것이 아니라 감소시킨다. <그림 2>에서 보듯이 자본주의에서 생산성의 상승은 가치의 감소, 따라서 잉여가치의 감소를 초래하며, 결국 투하자본에 대한 잉여가치의 비율로서 이윤율의 저하를 초래한다.

그런데 네오리카아도주의자들은 자본주의에서 신기술 도입 경쟁은 자본의 유기적 구성을 증대시켜 이윤율을 저하시키는 요인으로 작용하지만, 신기술 도입 경쟁에 따른 사회적 노동생산성의 향상은 이윤율을 상승시키는 요인으로 작용하기 때문에, 이 상반된 요인들의 종합적 결과로서 이윤율의 최종적 향방은 확정될 수 없다고 주장한다. 즉 사회적 노동생산성의 향상은 한편에서는 소비재의 가치 감소, 따라서 노동력의 가치 감소를 가져와 필요노동시간의 단축 및 이에 따른 상대적 잉여가치 생산의 증가, 잉여가치율의 상승을 결과하여 이윤율을 상승시키고, 다른 한편에서 불변자본 (기계, 원자재)의 가치, 특히 고정자본의 가치를 감소시켜 이윤율을 상승시킨다는 것이다.

이와 같은 주장은 얼핏 그럴 듯하게 들린다. 그러나 이러한 주장은 TSS 논자들이 지적하듯이 ‘시간 차원’(time dimension)을 고려하지 못한 ‘비교정학’ ‘균형 분석’이라는 한계를 갖는다. <그림 2>에서 보듯이 신기술 도입에 따른 산출재 가치의 감소, 즉 잉여가치 생산의 감소에 따른 이윤율의 저하 (경향)와 투입재 가치의 감소에 따른 자본 가치 (불변자본 및 가변자본)의 감소의 결과로서의 이윤율의 상승 (반경향)은 시점이 t기와 (t+1)기로 분리되어 있기 때문에, 양자를 단순 합산하여 이윤율의 향방을 논의하는 것은 이론적으로는 큰 의미가 없다. 카르체디가 말하듯이 “만약 두 개의 시간적으로 구별되는 운동이 동시적인 것으로 간주된다면, 이 둘 중 어떤 것이 경향적인 것이고 어떤 것이 반경향적인 것인지를 분별하는 것은 불가능하다. 그러나 한 운동이 시간적으로 다른 운동에 선행한다면, 후자는 전자의 실현의 결과, 반작용, 혹은 일시적 장애물일 뿐이다. 평균이윤율의 경우 기술혁신은 먼저 생산된 총(잉여)가치를 감소시킨다. 그리고 기술혁신이 생산수단의 생산에 적용된다면 이는 특정 기간의 결과로서 생산수단의 가치를 감소시킨다. 그리하여 기술혁신은 먼저 평균이윤율을 감소시키고, 다음 시기에 평균이윤율을 증가시킨다. 시간적 관점에서 보면 평균이윤율의 저하가 경향이고, 평균이윤율의 상승은 반경향이다”(Carchedi, 2006: 67. 강조는 카르체디).

파인(B. Fine)도 다음과 같이 말한다. “마르크스의 이윤율의 저하 경향 법칙과 그 반대 경향들은 대수적으로 합산되어 둘 중 어느 쪽이 우연히 강한가에 따라 이윤율의 상승이나 저하를 낳을 수는 없다”(Fine and Saad-Filho, 2006: 143).

한편 ‘오키시오 정리’에 따르면 이윤율을 상승시키는 신기술만이 도입되기 때문에 신기술 도입은 이윤율을 저하시킬 수 없다고 한다. 그러나 이는 시간 차원의 상위를 혼동한 것일 뿐만 아니라, 개별자본의 논리와 총자본의 논리의 상위도 혼동한 것이다. <그림 3>에서 보듯이 자본주의에 필연적인 다수자본간의 경쟁적 투쟁은 신기술 도입 경쟁, 기술혁신 경쟁, 즉 생산성 향상 경쟁을 필연적인 것으로 하는데, 신기술을 도입한 개별자본 A는 자신이 생산하는 상품의 개별가치를 낮추어 사회적 가치와의 차이를 특별잉여가치(초과이윤)로 취득할 수 있다. 따라서 신기술을 도입한 A의 이윤율은 상승한다. 그런데 A가 취득하는 특별잉여가치(초과이윤)는 새롭게 창조된 것이 아니라 다른 개별자본, 즉 B로부터 이전된 것이다. 이 때문에 B의 이윤율은 저하한다. 다른 모든 조건이 동일하다면 신기술을 도입한 A의 이윤율 상승은 구기술 상태의 B의 이윤율 저하에 의해 상쇄될 것이므로 평균이윤율은 불변일 것이다. 그러나 A가 신기술을 도입한 조건에서 B가 살아남을 수 있는 방법은 A와 동일한 혹은 더 우수한 신기술을 도입하는 방법뿐이다. 그리하여 (t+1) 기에는 B도 신기술을 도입하여 신기술이 경제 전체에 보급되면 사회적 가치 자체가 저하한다. 그 결과 신기술을 먼저 도입했던 A가 취득했던 특별잉여가치(초과이윤)는 소멸한다. 그 대신 경제 전체에는 신기술이 보편화되고, 마르크스가 말한 생산과정에서 ‘살아있는 노동’에 대한 ‘죽은 노동’의 비율, 즉 ‘자본의 유기적 구성’이 고도화된다. 이에 따라 경제 전체의 평균이윤율은 저하한다. 여기에서도 생산성의 상승이 이윤율의 상승이 아니라 저하를 가져오는 메커니즘을 확인할 수 있다.

‘오키시오 정리’의 오류 및 ‘반오키시오 정리’에 대한 엄밀한 논증으로는 강남훈(2006)을 참고할 수 있다.

<그림 2> 자본순환과 이윤율 저하

시점	과정							추상수준
t	신기술 도입	→	산출재 가치 저하	→	잉여가치 감소	→	이윤율 저하	경향
			↓
t+1			투입재 가치 저하	→	자본 가치 감소	→	이윤율 상승	반경향

<그림 3> 다수자본과 이윤율 저하

시점	과정							추상수준
					A 초과이윤 증가	→	A 이윤율 상승
				↗
t	A 신기술 도입	→	A 개별가치 저하					개별자본
				↘
					B 이윤 감소	→	B 이윤율 저하
			사회적 가치 저하	→	A 초과이윤 소멸
		↗				↘
t+1	B 신기술 도입						평균이윤율 저하	총자본
		↘				↗
			총자본 가치구성 고도화

그런데 이와 같은 네오리카아도주의자들의 마르크스의 이윤율의 저하 이론 비판에 자율주의도 가세하고 있다. 자율주의는 마르크스의 이윤율의 저하 이론과 같은 자본주의 사회형태의 법칙의 객관적인 전개를 통해 자본주의 위기를 분석하기보다는 “노동자계급의 구성과 재구성” 혹은 “계급 역관계”의 논리를 통해 자본주의 위기를 분석한다. 예컨대 판지에리(R. Panzieri)에 따르면, “자본의 운동에는 어떤 내재적 모순도 존재하지 않는다. 자본의 발전에 대한 유일한 한계는 자본 그 자체가 아니라 노동자계급의 저항이다”(Marramao, 1975에서 재인용). 클리버(H. Cleaver)도 다음과 같이 주장한다. “노동자계급을 자본 내에 있지만 자율적인 힘을 발휘할 수 있는 존재로 이해한다면……공황은 신비한 보이지 않는 경쟁의 법칙에 의해 발생하는 맹목적인 ‘붕괴’로는 더 이상 생각될 수 없다.……공황은 계급 역관계(power relations between the classes)의 맥락에서 재해석된다”(Cleaver, 1979: 62). 네그리의 □제국□은 마르크스의 가치론과 노동의 중심성을 거부한다는 점에서 이를 인정하는 클리버와 다르지만, 그의 위기론은 과소소비설과 계급 역관계론의 절충이다. 자율주의 위기론으로는 1980년대 이후 신자유주의의 반노동 공세 하에서 노동자계급의 투쟁이 퇴조했음에도 불구하고 자본주의가 아직도 구조적 위기에서 벗어나고 있지 못한 현실을 설명할 수 없다.

자율주의자들처럼 마르크스의 이윤율 저하 이론을 자동붕괴론이라고 오해해서는 안된다. 자본주의 체제가 자신의 내적 모순으로 인해 필연적으로 붕괴하는 메커니즘을 이론적으로 구명하는 것이 곧 자동붕괴론은 아니기 때문이다. 또 마르크스의 이윤율의 저하 이론은 이윤율의 영구적 저하 이론과 동일시되어서도 안된다. 마르크스가 말한 이윤율의 경향적 저하 법칙은 실제 이윤율의 영구적 저하로 나타나기보다, 이윤율의 주기적인 변동 및 되풀이하여 발생하는 공황으로 표현된다. 마르크스가 말한대로 “이윤율의 저하는……공황에 의해 항상적으로 극복된다”(Marx, 1990: 307). 이는 공황 과정에서 진행되는 자본의 가치 파괴가 이윤율의 저하를 상쇄하여 새로운 확장의 기초를 마련하기 때문이다. 따라서 마르크스의 이윤율의 저하 이론은 영구공황론이 아니다. 클리만이 말한 대로 “만약 자본가치가 충분히 파괴된다면 (이는 단지 충분히 장기간의 또 심각한 공황을 필요로 한다) 수익성은 언제든 회복될 수 있기 때문에 어떤 공황도 영구적이지 않다”(Kliman, 2003: 126). 마르크스 자신이 아담 스미드를 비판하면서 이른바 영구공황이란 관념을 분명하게 거부했다. “아담 스미드가 이윤율의 저하를 자본의 과잉에서 유래하는 것으로 설명했을 때……그는 영구적 결과에 대해 말한 것인데, 이는 틀렸다.……영구공황은 존재하지 않는다”(Marx, 1968: 497n. 강조는 마르크스).

그로스만 자신도 다음과 같이 자동붕괴론을 명시적으로 부인했다. “나는 힐퍼딩이나 다른 사회주의자들 (브라운탈)이 내 책에 대해 시비를 걸듯이, 자본주의가 저절로 혹은 자동적으로 붕괴하도록 운명지워져 있다고 주장한 적이 결코 없다.……나의 붕괴 이론은 프롤레타리아트의 능동적 개입을 배제하는 것을 목적으로 한 것이 아니며, 언제 어떤 조건에서 객관적으로 주어진 혁명적 상황이 도래할 수 있을지를 보이고자 한 것이다”(Marramo, 1975에서 재인용).

5. 2008년 한국경제 전망 - 이명박의 “경제살리기” 이데올로기 비판

이 절은 정성진(2008) 그대로이다.

이명박은 “경제살리기” 슬로건으로 대권을 잡았다. 그런데, 대선에서 잘 먹혀들었던 이 “경제살리기”라는 말이 과연 말 자체로서 성립할 수 있는지는 그다지 주목되지 않았다. 우선, “경제살리기”라는 구호에서, “살리겠다”는 대상이 되는 “경제”라는 범주는 어떤 초계급적인 “(국민)경제”를 지칭하는데, 이는 자본주의 계급사회에서, 특히 21세기 글로벌 자본주의 경제에서, 현실적으로 존재할 수 없는 이데올로기적 범주라는 점이 지적되어야 한다. 자본과 노동 간의 계급적대와 계급투쟁을 특징으로 하는 자본주의 계급사회에서 이른바 “(국민)경제”란 최종심에서는 “재벌 경제”, 혹은 “자본가 경제”가 아니면, “서민 경제”, 혹은 노동자 민중의 경제일 수밖에 없다.

자본주의 역사에서 “경제살리기”(위기 극복)란 항상 노동자 민중과 “서민 죽이기”(착취 강화)를 통한 자본가 경제 살리기(이윤율 회복)의 과정이었다. 지난 1997-98년 IMF 위기 이후 김대중=노무현 신자유주의 정권 하에서 죽어난 경제가 있다면, 그것은 다름 아닌 노동자 민중 서민의 경제였다. 지난 10년 동안 재벌 경제는 노동자 민중 서민 경제의 희생 위에서 오히려 더 살쪘다. 김대중=노무현 정권이 자신들의 재벌 경제 편향을 생색내기 수준의 재벌 규제와 사회안전망 확충으로 호도 은폐하려 했다면, 이명박의 “경제살리기”는, 최근 인수위의 “금산 분리” 완화와 “출총제” 폐지에서 보듯이, 완전히 노골적인 재벌 지원 정책이다.

이명박의 “경제살리기” 슬로건은 이처럼 재벌의 이익에 봉사하는 이데올로기일 뿐만 아니라, 그 자체 논리적으로 성립하지 않는 허구이다. “경제살리기”라는 표현이 성립하기 위해서는, 노무현 정권 시기 한국경제가 이미 죽어있거나 거의 빈사 상태에 있어야 할 것이다. 과연 그런가? 한국경제의 연평균 GDP 성장률은 IMF 위기의 해였던 1998년 -6.9%로 뒷걸음질 친 후 김대중 정권 동안 (1999-2002) 7.2%로 ‘V자 형’ 회복을 보였다가, 노무현 정권 시기 (2003-2006) 4.3%로 둔화되었다. 하지만, 세계은행 자료에 따르면 노무현 정권 시기 (2003-2005)에도 한국경제의 연평균 GDP 성장률은 3.9%로서 같은 시기 OECD 평균치 2.5%보다 1.4% 포인트나 높았다.

물론, 김대중=노무현 정권 시기 들어 경제성장은 이전 시기에 비해 둔화되었다. 그런데, 이명박은 그 이유를 저투자에서 찾는다. 이른바 연이은 “좌파” 정권들의 재벌 규제, 분배 우선 정책으로 인해서 투자 환경과 투자 심리가 악화되어 투자가 감소했고, 그 결과 성장이 둔화되었다는 것이다. 그러나 노무현 정권 시기에 투자가 부진했다는 주장은 근거가 없다. 한국은행 통계에 따르면, 투자율 (GDP에서 투자가 차지하는 비중)은 1996년 39%를 정점으로 김대중 정권 마지막 해인 2002년 29.1%까지 저하했지만, 노무현 정권 후반기인 2006년에도 29.9%로서 더 저하하지는 않았다. <그림 4>에서 보듯이, OECD 나라들의 경우 투자율은 1990-2004년 평균 20% 수준에서 거의 변동이 없었던 반면, 한국의 경우 이 수치는 1990-97년 무려 40% 수준에 달했고, 김대중=노무현 정권 시기인 1998-2005년에는 30% 수준으로 안정되었지만, 이는 OECD 평균치보다 10% 포인트나 높은 수준이었다. 세계은행 자료에 따르면, 2004년 한국의 투자율은 29.5%로서 24개 OECD 나라들 중 1위였다. 그런데 무슨 저투자 타령인가?

<그림 4>GDP에서 투자와 가계소비가 차지하는 비중: 1990-2005

자료: World Bank, World Development Indicators, 2007.

<그림 4>에서 보듯이, OECD 나라들의 GDP 구성의 특징은 높은 투자가 아니라, 낮은 투자, 그리고 높은 수준의 가계소비가 장기적으로 안정화되어있다는 점이다. 반면, OECD 7대 강국을 지향한다는 한국경제의 GDP 구성은 여전히 극단적인 과잉투자와 과소소비가 특징적이다. OECD 나라들의 경우 GDP에서 가계소비지출이 차지하는 비중은 1990-2004년 평균 61.6% 수준인 것에 비해, 같은 시기 한국의 그것은 52.7%로서 9% 포인트 가까이 낮았다. 향후 한국이 OECD 나라들 경제의 평균치에라도 접근하려면, 이명박이 주장하듯 투자를 증대시키는 것이 아니라, 오히려 투자를 줄이고 소비를 증대시키는 것이 필요하다.

곧 출범할 이명박 정권에 대해 제기될 진정한 도전은, 이미 죽어있던 경제를 살리는 것이 아니라, 여태까지는 그럭저럭 살아온 한국경제를, 당장 들이닥칠 세계경제위기의 소용돌이로부터 어떻게 말 그대로 죽이지 않고 살려내느냐일 것이다. 이명박 정권은 이 시험에서 필경 실패할 것이다. 무능하기 짝이 없었던 노무현 정권보다 더 무지할 뿐만 아니라, 임박한 세계경제위기에 전혀 준비가 안 되어 있기 때문이다.

무능했던 노무현 정권조차도 출범 초기에는 독일모델, 스웨덴모델, 네덜란드모델, 유연안정성 모델 운운하면서, 북유럽 선진 복지국가를 벤치마킹하는 시늉이라도 했다. 노무현 정권은 임기 내내 동북아 금융허브, 인적자원개발, 혁신클러스터, 혁신도시, 국가균형발전, 비전2030, 사회투자국가, 사회적 자본, 양극화 해소, 동반성장, 금융감독, 시장규율 강화, 한미 FTA 등등으로 좌충우돌했는데 (이른바 “좌파 신자유주의”, 즉 한국판 “사회적 자유주의”), 이것들은 진정성이 의심되고, 또 대부분 실패했음에도 불구하고, 어쨌든, 과거 박정희식 생산요소 투입 중심의 개발독재 모델의 약발이 다되었음을 인식하고, 혁신과 인적자원개발을 표방하는 소위 “질적 성장” 축적체제로의 전환을 의도한 것들이었다.

이에 비해 최근 인수위 논의에서 드러나고 있는 이명박 정권의 경제정책들에는 새로움이 전혀 없다. 이명박은 김대중=노무현 정권의 한국자본주의 축적체제 전환 시도들까지 “좌파” 정책들이라고 폐기하고, 그 대신 1970년대 박정희 군부 독재정권의 친재벌 반민중 정경유착 토건국가 모델을 “선진화” 모델, “신발전체제” 라고 분칠하여 내놓고 있다. 이런 시대착오적 접근으로 임기내 OECD 7위의 선진강국을 건설하겠다니 지나가던 소도 웃을 일이다. 박정희식 양적 성장을 통한 고도성장 시대는 이미 오래 전에 막을 내렸다. 1997년 IMF 위기가 이를 웅변적으로 입증하지 않았는가?

현재 한국자본주의의 주된 모순은 생산요소 투입의 부족, 즉 투자의 부족이 아니라, 정반대로 투자의 과잉, 과소소비, 무엇보다 낮은 이윤율에 있기 때문에, 이명박 정권의 투자 촉진 정책은 오히려 과잉축적을 더욱 격화시켜 곧 들이닥칠 경제위기를 더 대규모화 할 것이다. 2008년 한국경제가 심각한 위기에 빠질 가능성은 매우 높다. 작년 여름부터 불거지기 시작한 미국의 서브프라임 모기지 부실 사태가 새해 벽두부터 세계경제위기로 확산되는 조짐을 보이고 있는데, 이는 지난 1990년대 이후 장기불황에서 아직 헤어나고 있지 못한 한국경제에 대타격을 가할 것이다. 이미 극심한 내수 부진에 수출 급감, 물가 상승까지 겹칠 경우 이명박이 공언한 7% 성장은 고사하고, 1997-98년 IMF 위기 이후 최초의 진정한 불황, 즉 마이너스 성장 사태가 초래될 수 있다. 이명박 정권의 시대착오적인 막가파식 불도저 정책이 임박한 위기를 더 재촉하고, 더 키울 것이기 때문이다. 이명박 정권이 국민 대다수의 반대에도 불구하고 강행하려는 경부대운하 건설은 사상 유례없는 과잉투자와 부동산거품으로 귀결되어 아마도 OECD 나라들 중 최대의 경제위기로 폭발할 것이다. 이 경우, 위장전입, 자녀 위장취업, 도곡동 땅, BBK 의혹 등 그가 저지른 온갖 불법과 비리에도 불구하고 “경제만 살리면 그만이지”라며, 이명박을 찍었던 국민들 다수는 곧바로 이명박 정권에 대한 지지를 거두어들일 것이다.

다가올 경제위기 국면에서 이명박 정권과 지배계급은 자본가의 경제, 재벌 경제를 살려내기 위해, 지난 1997-98년 IMF 위기 때처럼 다시 새로운 버전의 “경제살리기” 이데올로기를 유포하면서, 노동자 민중과 서민 경제의 희생을 강요할 것이다. 물론 노동자 민중 서민 대중은 이와 같은 “서민 죽이기”를 통한 “경제살리기”(착취 강화를 통한 이윤율 회복)를 더 이상 용납하지 않고 저항할 것이다. 정말이지, 10년이면 충분하다! 노동자 민중과 서민은 더 이상 “경제살리기” 이데올로기에 현혹 포섭되어서는 안된다.

이 점에서 지난 대선 국면에서 일부 진보진영까지 이명박의 “경제살리기” 이데올로기, 이른바 “경제성장” 프레임에 포박되어, “분배를 통한 성장”, “사회연대전략” 등을 대안이라고 국민들에게 내놓았던 것은 큰 잘못이다.

1997년 이후 신자유주의적 구조조정의 주요 측면은 노동자계급 전체에 대한 착취 강화를 통한 자본 전체의 이윤율 회복, 따라서 계급간(inter-class) “양극화”인데, “분배를 통한 성장 전략” 혹은 “사회연대전략”의 핵심 가설인 이른바 “양극화” 가설은 그 부차 측면일 뿐인 계급내(intra-class) 양극화 (정규직 노동자 vs. 비정규직 노동자의 갈등 혹은 재벌 vs. 중소기업의 갈등)를 특권화한다는 점에서 부당하다. “분배를 통한 성장 전략” 혹은 “사회연대전략”이 의도하는 정규직 노동자의 임금 인상 자제는 비정규직 노동자의 고용과 임금의 증대가 아니라 소비 지출의 감소로 이어져 성장을 오히려 더 둔화시킬 수 있다.

다가올 경제위기와 함께 이명박으로부터 등을 돌릴 노동자 민중 서민을 진보진영으로 견인하기 위해서 긴급하게 요청되는 과제는 이명박 정권과 지배계급의 “경제살리기” 이데올로기를 분쇄하고 자본주의적 “경제성장”의 프레임 자체를 깨는 반자본주의 투쟁에 집중하는 것이다.

6. 자본주의 위기와 대안

1) 자본주의 위기론의 정치학

마르크스의 자본주의 위기론은 자동붕괴론이나 파국론, 영구공황론이 아니다. 자본주의 위기론은 자본주의에서 위기가 불가피하다는 것, 즉 자본주의는 내적인 모순과 적대로 인해 위기가 내재적 필연일 수밖에 없음을 논증하는 것이지, 자본주의가 항상적으로 위기에 처해있다든가, 위기와 파국이 임박했음을 주장하는 종말론과는 아무런 인연이 없다. 마르크스의 자본주의 위기론을 자동붕괴론, 파국론, 영구위기론과 동일시한 다음, 경기회복, 이윤율 상승, 호황과 같은 ‘경험적 증거’를 들이대며 이제 마르크스의 위기론은 폐기되어야 한다고 주장하는 것은 한 마디로 허수아비에 대한 공격이다.

하지만 마르크스의 자본주의 위기론의 핵심이 자본주의에 내적인 모순과 적대에 대한 인식이기 때문에, 마르크스의 자본주의 위기론을 폐기하는 것은, 결국 마르크스주의 자체의 부정, 반자본주의 입장의 포기, 자본주의로의 투항, 사회민주주의, 민족주의, 개량주의로의 퇴행으로 인도된다. 이는 지난 세기 마르크스주의와 사회주의 운동의 역사에서 되풀이하여 증명되었다. 2절에서 검토한 구조적 위기 종식론자들이 이와 같은 ‘우경화’ 코스를 밟고 있음은 전혀 우연이 아니다.

예컨대 뒤메닐과 레비는 최근 갈수록 케인스주의로 경도되고 있다. 뒤메닐과 레비는 케인스주의에 대해 다음과 같이 매우 긍정적으로 평가한다. “케인스의 아이디어는 그의 시대의 문제에 훌륭하게 적용되었다. 우리는 구조적 위기이며 금융위기인 20세기 말의 위기에 관한 분석을 통해 케인스의 진단이 옳았고 중요했음을 다시 한 번 확인했다. 거시경제 상황과 금융기관에 대한 규제가 사적인 손, 다시 말해 금융에게 맡겨져서는 안 된다는 것이다.……집중화되고 국가적인 혹은 국제적인 개입의 필요성에 관한 케인스의 의견은 오늘날에도 타당하다.……1980년대와 1990년대의 국제 통화금융 위기는 케인스주의의 신뢰성을 다시 환기시켰다.……그의 훌륭하게 개방적인 관점은 지난 수십 년 동안 도처에서 실패한 보다 급진적인 길, 즉 현실사회주의와 사회민주주의에 대한 유일한 대안이었다”(Duménil and Levy, 2006: 267, 269, 271).

파니치와 진딘도 사회주의가 아니라 국가주의적 민족자립경제 건설, 혹은 “진보적 민족주의”를 자신들의 대안으로 천명하고 있다. 이들은 “국가의 정당화 기능을 추구하기 위한 국내 공간”의 확보를 통해서 “법의 지배의 출현과 가치법칙의 국내적 작동을 위한 결정적 조건인 국민적 응집성의 발전”을 자신들의 대안으로 주장한다(Panitch and Gindin, 2005: 123).

본펠드가 적절하게 지적했듯이 파니치와 진딘의 “진보적 민족주의”는 “국가의 목적이 경쟁하는 다원적 이해관계나 계급세력의 균형에 의존한다는 가정에 근거”하고 있으며, 이들은 자본주의 국가를 “다원주의자들이 애호하는 일종의 블랙박스로, 혹은 계급세력의 균형에 따라 자본주의 국가로도 사회주의 국가로도 작용할 수 있는 것”으로 간주하며, 결국 “자본주의적 사회관계의 사회적 구성으로부터 추상된 강력한 국민국가를 지지한다”(Bonefeld, 2006: 46).

글린도 이제 반자본주의가 아니라 반파리우스(P. Van Parijs)가 주장하는 ‘기본소득’(basic income) 보장 정책 도입을 대안으로 주장한다. 글린은 최근 중국경제의 고성장에 대해서도 다음과 같이 긍정적으로 평가한다. “중국 내에서 불평등의 상당한 증가에도 불구하고, 수백만 명의 가난한 중국인들의 생활수준의 향상은 세계적 규모에서 소득 격차를 감소시키는 데 중요한 기여를 했다”(Glyn, 2006: 90). 글린은 신자유주의적 자본주의가 문제가 되는 것은 위기가 아니라 양극화 (분배의 악화)나 국제적 불균형이라고 생각하는 듯하다.

관련하여 글린은 또 신자유주의에서 경제적 불안정성이 심화된 것이 아니라 도리어 완화되었다고도 주장한다. “1993년 이후 시기는 전후 가장 안정된 시기였다. 즉 선진국과 저개발국의 산출은 1950년대와 1960년대에 비해 1/3 정도 덜 불안정하게 되었다.……이는 아마도 금융체제로부터 유래하는 불안정성의 증대가 경제의 공급 측면에서의 문제 해결, 예컨대 임금 상승 압력의 해소에 의해 상쇄된 때문이거나 정책이 모든 충격에 대해 경제를 더 잘 완충했기 때문일 것이다”(Glyn, 2006: 149).

2) 케인스주의적 처방의 한계와 사회주의 대안의 필요성

신자유주의와 경제위기에 대한 대안으로 일부 좌파가 추구하는 케인스주의가 진정한 진보적 대안이 될 수 없다는 것은 지난 세기 진보운동의 이론과 역사에서 입증되었다. 사실 1970년대 이후 시작된 자본주의의 구조적 위기가 21세기 들어서도 계속되고 있는 것은 케인스주의 때문이라고 해도 과언이 아니다. 케인스주의는 자본의 대량 파괴를 지연시켜 오늘까지 장기불황이 계속되게 한 주범이다. 즉 오늘 위기는 신자유주의에 기인한 위기가 아니라 자본주의의 위기이며, 케인스주의는 위기에 대한 대안이기는커녕 위기를 지속시킬 뿐이다.

3절에서 검토했듯이, 이번 서브프라임 모기지 위기는 단지 유동성 위기가 아니라, 지급불능의 위기, 이윤율 저하의 위기와 같은 자본주의 세계체제의 구조적 모순에서 비롯된 위기이기 때문에, 금리 인하와 같은 자본주의 국가의 개입과 지원은 임시변통책 이상의 것이 될 수 없다. 이는 오히려 헤지펀드 등 금융기관들의 ‘도덕적 해이’를 증대시키고, 거품을 더 부풀려서, 위기의 뿌리를 더 키울 뿐이다. 오늘날 거시경제 변동을 예측하고 대처하는 데서 자본주의 국가가 얼마나 무능한지는 FRB 의장 버냉키가 이번 사태가 나기 불과 두 달 전에도 “서브프라임 시장의 불똥이 다른 경제 부문 혹은 금융체제로 튈 것으로 예상하지 않는다”고 장담했던 데서도 알 수 있다.

자본주의 국가는 일단 불황이 터지면, 자본을 구제하거나 구조조정하고, 이에 수반되는 비용과 고통을 민중에 떠넘기는 데는 매우 유능하다. 이번에 FRB가 긴급자금 방출, 재할인율 인하, 금리 인하 등을 통해 자금을 지원한 대상은 서브프라임 모기지 연체로 인해 주택을 압류당한 서민들이 아니라, 서브프라임 모기지 회사와 이들의 모기지 대출을 담보로 그 백 배 가 넘는 액수의 각종 고수익 파생금융상품들(MBS, CDO, ABCP 등)을 발행·거래한 헤지펀드와 투자은행들이었다. 예컨대 FRB는 작년 8월 재할인율 인하 조처에서 은행들이 MBS를 담보로 세울 수 있도록 했는데, 이는 헤지펀드와 투자은행들이 조작해 냈고 이번 위기에서 휴지조각으로 될 운명에 처한 가공자본을 실제 유동성으로 인정해 준 것이나 다름없다.

그런데 이번 세계 금융위기와 관련해, CDO, MBS, ABCP 같은 신종 파생금융상품과 이들에 투자한 헤지펀드·투자은행 등이 이른바 “위기의 주범”으로 지목되고 있다. 일부 진보진영도 이번 금융위기를 지난 세기말 이후 가속화된 금융 규제완화의 산물로 간주한다. 그리고 이에 대한 대책으로 토빈세(Tobin Tax) 도입을 통한 투기적 금융 거래 규제, 헤지펀드 등 투기적 금융 자본에 대한 규제 등을 주장한다.

그런데 위기의 원인을 금융이나 투기에 있다고 보고, 위기에 대한 대응책을 투기근절과 금융자본 규제에서 찾는 것은 자본주의 경제위기에 대한 피상적인 인식이다. 자본주의에서 경제위기는 투기적이든 생산적이든, 자본주의의 특정한 형태나 행태에서 기인한 것이 아니라 이윤율의 경향적 저하로 표현되는 자본주의 자체의 내재적 모순에서 비롯한다. 오늘날 금융위기는 0.1% 거래세율 정도의 토빈세로는 극복할 수도 없고 예방할 수도 없다. 그동안 많은 연구들에서 밝혀졌듯이, 토빈세는 소폭의 가격 변동에 대한 투기만을 억제할 수 있을 뿐이며 투기 자체는 억제할 수 없다. 금융시장이 큰 폭으로 요동쳐서 투기 규제가 절실히 요구되는 금융위기 국면에서는 토빈세는 정작 무용지물이 된다. 환율 변동폭이 토빈세율을 초과할 경우, 토빈세를 물려도 투기적 거래가 극성을 부릴 것이기 때문이다. 또한, 토빈세는 모든 단기 외환거래에 대한 과세인데, 그 단기 외환거래가 투기적 거래인지 아니면 “헤지”(hedge, 위험회피) 거래인지를 구별할 수 없다는 점에서도 문제가 있다. 만약 토빈세 도입으로 진정한 의미의 “헤지”까지 규제될 경우, 금융위기의 위험은 감소되기는커녕 도리어 증대될 것이다. 이번 서브프라임 모기지 위기에서 보듯이 헤지펀드가 애호하는 파생금융상품의 존재 자체가 토빈세가 의도하는 투기적 금융자본의 규제를 기술적 차원에서도 실행 불가능하게 한다. 파생금융상품 투자가 활발해질 경우, “핫머니” 투기와 장기적이고 생산적인 투자의 구별이 사실상 불가능해지기 때문이다. 사실 자본주의에서 투기와 투자를 엄밀하게 구별하는 것 자체가 자의적이다.

파생금융상품과 헤지펀드를 단지 투기의 수단이나 금융 불안정의 주범으로만 간주하고 21세기 자본주의에서 이들이 수행하고 있는 필수적 기능을 보지 못할 경우, 위기에 대한 올바른 진보적 대안은 강구될 수 없다. 브라이언(D. Bryan)과 라퍼티(M. Rafferty)에 따르면, 19세기 말 20세기 초 국제금본위제에서는 금(gold)이 세계금융시장의 조정자 구실을 수행했다 (Bryan and Rafferty, 2006). 그런데, 1971년 브레튼우즈 체제 붕괴 이후, 즉 변동환율제도로 이행한 후에는, 이 기능을 다름 아닌 파생금융상품이 수행하게 됐다. 파생금융상품은 마치 GPS 기능을 수행하는 인공위성들처럼 수많은 상이한 금융자산들의 상대가치를 계산하는 기능을 수행한다. 선물, 옵션, 스왑 등에서 보듯이 파생금융상품은 각종 금융자산의 현재 가격과 미래 가격을 연동시키고 상이한 종류의 금융자산들의 가격을 연결시킴으로써 위험과 변동을 최소화하는 방식으로 글로벌 금융시장을 조정한다. 파생금융상품은 금융자산 자체를 거래하지 않고도 금융자산의 가격 변동에 따른 위험을 분산·전가시켜 투기 위험에 완충 수단을 제공한다. 파생금융상품이 투기를 조장해 금융시장의 불안정을 심화시킨다는 이유로 이를 제거하는 것은, 곧 글로벌 금융시장의 조정자를 제거하는 것이고 그 결과 자본주의 경제의 불안정성은 도리어 격화될 것이다.

토빈세를 포함한 케인스주의적 자본 통제 정책은 투기적 금융자본의 국제 이동을 규제하면 그 금융자본이 국내의 생산적 투자로 전환돼 고용이 증대되고 경제성장이 촉진될 것이라고 가정한다. 하지만 이 가정 역시 비현실적이다. 예컨대 개량주의 정당이 집권해서 자본 통제를 실시한다 할지라도, 국내에 묶인 화폐자본이 생산적 투자로 연결되려면, 이 자본에 최소한 세계 평균 수준의 이윤율이 보장돼야 한다. 그동안 진보와 개혁을 표방하며 집권한 개량주의 정당이 거의 예외 없이 노동자 계급에게 “고통분담”과 임금 억제, 즉 초과착취 감수를 강요하는 “배신”을 때린 것은 이 때문이다. 토빈세 등 각종의 케인스주의적 자본 통제 정책은 개량주의자들이 기대하듯이 자본주의 위기를 극복할 수도 없을 뿐만 아니라, 일부 사회주의자들이 희망하듯이 자본주의 생산관계에 대한 도전으로 나아갈 수도 없다.

파생금융상품은 글로벌 수준에서 금융자산 가격의 시간적·공간적 비교 평가를 촉진하고, 이를 통해 글로벌 경쟁을 심화시키는 기능을 한다 (Bryan and Rafferty, 2006). 그 결과 가격차와 가격 변동을 이용한 투기적 금융 이득이 발생할 소지는 도리어 줄어든다. 파생금융상품이 보편화되면서, 금융 이득을 포함한 자본가계급의 모든 이윤의 원천이 노동자계급을 착취해 얻은 잉여가치라는 사실이 더욱 분명해지고 있다. 파생금융상품은 나아가 모든 자본가들과 금융자산이 경쟁의 규범에 충실하게 복무할 것을 요구한다. 예컨대 시장성과가 부진한 자본가들과 금융자산에게는 구조조정이 강요된다. 이른바 “노동시장의 유연화”란 것도 그 본질은, 금융자산 가치의 안정성을 확보하기 위해 임금을 이윤율에 신축적으로 연동시키는 것이다. 따라서 파생금융상품의 문제를 진정으로 제기할 경우, 오늘날 자본주의의 가치 계산방식의 문제와 노동자계급에 대한 글로벌 착취체제의 문제, 즉 오늘날 자본주의의 문제 그 자체와 정면으로 마주칠 수밖에 없다.

자본주의 생산관계와 소유관계, 계급구조는 전혀 손대지 않고, 카지노판 파생금융상품 시장과 헤지펀드를 토빈세 등으로 규제해 건전하고 생산적인 “인간의 얼굴을 한 자본주의”를 구현하자는 케인스주의적 자본 통제 정책은, “황금시대” 스웨덴 복지국가 모델을 재현해 주기는커녕 더욱 불안정화되고 더욱 착취적인 자본주의를 낳는 몽상이다. 4절에서 확인했듯이, 자본주의에서 경제위기는 자본주의의 내재적 모순의 필연적 표현이기 때문에, 경제위기의 근본적 극복은 자본주의 그 자체의 변혁을 통해서만 가능하다. 따라서 진보진영의 경제 위기 극복 전략의 핵심은, 자본의 이동성과 대결하는 것이 아니라 자본주의 그 자체와 대결하는 것이 돼야 한다.

이와 관련하여 노동자계급과 진보진영은 자본 지원을 통한 자본주의 국가의 위기 타개책에 어떤 환상을 가져서도 안되며 이에 대해 원칙적으로 반대해야 한다. 자본에 대한 자본주의 국가의 지원은, 그것이 긴급자금 방출 방식이든 재할인율 인하나 금리 인하 방식이든, 그 재원은 노동자 계급에 대한 착취로부터 나온 것이기 때문이다. 거품이 터지고 공황이 폭발하는 것을 노동자 계급은 두려워할 필요가 없다. 신용경색이나 금융 위기가 실물경제의 불황이나 공황으로 폭발하지 않고, 자본주의 국가 개입과 구제금융에 의해 또 다른 거품으로 변형되고, 헤지펀드 등이 구제되고, 그 부담이 다시 노동자계급에 대한 초과착취로 전가되는 것보다는 차라리 거품이 빨리 터지고 공황이 폭발하는 편이 더 나을 수도 있다. 공황은 오히려 자본주의가 얼마나 비합리적인 체제이고 왜 이런저런 방식으로 개량되는 것으로는 불충분한지를 현실에서 입증하는 기회로 활용돼야 한다.

오늘날 세계경제위기는 자본주의의 내적 모순에 기인한 이윤율 저하 위기를 배경으로 하고 있지만, 지난 세기말 이후 화폐와 주택의 상품화를 중심으로 한 금융화가 야기한 주가 거품과 주택 가격 거품으로 인해 더욱 심화되고 있다. 헤지펀드·사모펀드 등 투기적 국제금융자본은 이와 같은 금융 거품을 주기적으로 팽창시키고 또 폭발시키면서, 세계 노동자계급으로부터 잉여가치를 빨아들여, 이제는 말 그대로 ‘금융 괴물’이 됐다. 따라서 공황기에 노동자계급은 구조조정 반대, 해고 반대와 같은 생존권 요구와 함께, 화폐와 주택의 탈상품화와 ‘금융 괴물’의 해체도 요구해야 한다.

흔히 오해되듯이, 1980년대 이후 신자유주의 체제의 지배계급이 케인스주의를 폐기하고 시장근본주의로 갈아 탄 것은 아니다. 신자유주의 구조조정, 세계화 시대에도 케인스주의는 지배계급의 ‘양수겸장’식 정책 패키지의 하나로 항상 적용되어 왔다. 예컨대 1980년대 레이건의 경기를 지탱해 준 것은 레이건의 ‘군사적 케인스주의’였으며, 1990년대 클린턴의 호황은 ‘주식시장 케인스주의’에 힘입은 바가 컸고, 2001년 이후 부시의 경기회복은 ‘군사적 케인스주의’와 ‘민간부문 소비자주도 케인스주의’, 혹은 ‘자산가격 케인스주의’(bubblenomics)(Brenner, 2007)에 크게 빚진 것이었다. 또 우리나라에서도 ‘IMF 위기’ 이후 경기회복에 일조했던 것은 역설적이게도 김대중 신자유주의 정권이 채택했던 케인스주의 정책이라는 해석도 있다.

예컨대 신장섭•장하준(2004)을 보라.

좌파는 케인스주의 정책과 같은 총수요 진작 정책이 자본주의 위기를 타개할 수 있을 것이라는 관념과 절연해야 한다. 카르체디가 지적하듯이 “케인스주의 정책은 단기 및 장기 불황의 발발의 형태와 시점을 변경할 수 있을 뿐이며, 이들 불황을 야기한 것도 아니며 이들을 제거할 수도 없다. 공황으로부터의 유일한 출구는 자본 파괴이다”(Carchedi, 2005). 자본주의 경제는 자본이 충분히 파괴된 다음에야 공황에서 빠져 나올 수 있다. 자본주의가 존재하는 한 위기와 파괴, 즉 불황과 파산, 실업과 빈곤, 전쟁과 야만, 나아가 생태 재앙은 필연적이다. 자본주의에서 위기와 모순의 극복은 자본주의의 형태 변화 (신자유주의에서 케인스주의로의 왕복 운동)가 아니라 자본주의 자체의 근본적인 폐절을 통해서만 가능하다. 21세기 인류는 ‘역사의 종언’(후쿠야마)이 아니라 “자본주의의 종말”(E. Altvater, 2007)을 목격할 것이다.

우리나라에서 케인스주의에 대한 마르크스주의적 비판으로는 김수행(2006) 및 정성진(2006b)을 참조할 수 있다.

알트바터(Altvater, 2007)는 21세기 자본주의는 경제적 수익성의 한계와 동시에 자연의 한계 (자본주의 발전이 기초했던 화석에너지의 고갈(‘피크오일’의 도래))에 직면하여 조만간 종말을 맞이할 것이라고 전망한다. 주류경제학자 울프(M.Wolf, 2007)도 에너지 자원의 고갈로 인해서 21세기 세계경제는 “제로섬게임” 상태로 접어들었다고 진단한다.

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미국의료 상업화의 결과와 한국에 대한 교훈

조홍준(울산의대 교수)

- 미국 의료제도를 타산지석으로 삼기 위해 알아야 한다. 의료의 상업화와 영리화가 국민의 건강과 국가 경제에 어떤 결과를 초래하는가를 알기 위해 공부해야 한다.

- 미국 의료제도의 바람직함이나 이에 대한 동의 여부와 상관없이, 한국에 대한 미국의 강력한 영향력으로 인해 우리 의료제도의 개혁의 주요 방안의 하나로 검토할 수밖에 없기 때문이다.

1. 미국 의료제도 개관

- 2006년 미국 병원수는 총 5,756개이고 이중 지역사회병원(community hospital)이 86%인 4,936개를 차지하고 있다. 영리병원은 868개로 전체 병원수의 15%를 차지하고 있으며, 과반수 이상인 51%는 비영리 지역사회병원이다. 주정부/지방정부나 연방정부가 소유한 공공병원은 전체 병원의 19%를 차지한다.

- 미국의 의료보장제도는 공공과 민간의 혼합체계라 할 수 있다. 연방정부가 운영하는 메디케어(Medicare)는 65세 이상의 노인과 2년 이상 장애를 가진 장애인에게 보험적용을 하고 있으며(12%), 주가 운영하는 메디케이드(Medicaid)는 저소득가족의 어린이와 부모(일부 주에서만)에 대한 보험적용을 하며, 저소득 메디케어 적용자의 장기케어와 급성진료에 대한 비용분담에 대해 보험적용을 한다. 고용주에 기반을 둔 자발적 민간 보험(voluntary employer based private insurance)은 노동자 가족에 대해 보험적용을 하며(54%), 4%는 개인보험을 구입하고 있다. 나머지 인구의 16%는 보험적용이 되지 않는 미보험자이다.

- 의료보험적용이 되지 않는 전 국민의 16%를 위한 최후의 안전판(safety net)이 있다. 이는 공공병원과 지역보건센터(Community Health Center)의 무료진료, 비영리병원의 자선진료 등이다. 돈이 없어도 응급진료는 받을 수 있다. 무료진료에 대해서는 정부의 세금지원, 의료기관의 자선기금 등으로 진료비를 지원한다.

- 미국에서 개인은 진료비의 13%를 자신의 호주머니에서 지불한다(out-of-pocket spending). 미국에서 2001-2002년에 가족의 1/6(2700백만)이 자신의 소득의 10% 이상을 자신의 호주머니에서 지불하였다.

Merlis M, Gould D, Mahato B. Rising out-of-pocket spending on medical care: a growing strain on family budget. New York: The Commonwealth Fund: Febbruary 2006. Publication no. 887.

- 민간보험회사의 63%는 영리회사이고 37%만 비영리기관이다.

2. 미국 의료의 특징

- 정상적인 국가 중 공공 의료보장제도를 가지고 있지 않은 유일한 국가

- 의료비 지출이 가장 많으면서 이에 상응하는 건강수준을 보여주지 못하는 국가: 엄청난 의료비 지출에도 불구하고 미국의 건강수준은 만족스럽지 않다. 유럽과 아시아의 선진 19개국을 비교한 연구에 의하면 미국은 치료가 가능한 질환으로 인한 사망률(Age-standardized death rate from amenable mortality)이 19개 나라 중 19위였다. 미국 학술원 소속의 의학연구소(Institute of Medicine)는 보험 미적용으로 인해 매년 18,000명이 사망한다고 추정하였다.

Nolte E, Mckee CM. Measuring the health of nations: Updating an earlier analysis. Health Affairs 2008;27(1):58-71.

Institute of Medicine Committee on the consequences of uninsurance. Hidden cost, value lost: uninsurance in America. Washington DC: National Academies Press, 2003.

* OECD 국가와의 비교

= long, healthy, and productive lives(수명, 예방 가능한 사망, 영아사망률): OECD 국가 중 최하위

= quality(예방서비스 제공, 만성질환관리, 진료의 조정, 환자중심진료, 용양원 입원과 재입원, 의료과오, 예방가능한 사망): 30개 국중 5위

= 접근성(보험적용, 의사진료를 받을 수 있는 능력, 본인부담진료비 10% 미만, 근무후 진료 이용 가능성, 대기 시간, 의료비로 인한 부채문제를 가진 환자수): 최하위

= 효율성(과이용, 부적절한 이용이나 낭비, 정보기술 이용): 비교가능한 6개국 중 최하위

= 형평성(의료서비스의 접근과 질의 사회집단간 격차): 최하위

= 혁신과 개선 가능성

-> Commonwealth Fund Commission에 의하면 미국 의료체계의 실제 수행정도가 달성 가능한 정도까지 개선되면, 매년 의료비가 500억 달러에서 1000억 달러 정도 절약되며, 매년 10만 명에서 15만 명의 사망을 줄일 수 있다고 한다.

Schoen C, How SK. National scorecard on U.S. health system performance: technical report. Commonwealth Fund Commission on a High Performance Health System. 2006. Accessed at www.commmonwealthfund.org/usr_doc/Schoen_natscorecard_techrpt_954pdf

- 의료보장이 적용되는 국민의 보장수준은 높으나 미적용자에 대해서는 ‘최후의 안전판’만을 제공하는 국가.

* 보험미적용으로 인해 발생하는 문제

= 보험미적용으로 인해 1년에 18000명이 추가로 사망한다(의학연구소).

Institute of Medicine Committee on the consequences of uninsurance. Hidden Costs, value lost: uninsurance in America. Washington, DC: National Academies Press, 2003.

= 보험미적용으로 인한 경제손실(650만～1300만 달러)이 보험적용에 드는 비용(340만～690만 달러) 보다 많다(의학연구소).

= 보험미적용자는 적용자에 비해 필요한 의료서비스를 이용하지 않을 확률이 2배

= 의료서비스를 이용할 때 소득의 더 많은 비율을 지출해서 경제적 어려움에 처할 가능성이 더 높다.

Ham C. Money cant' buy you satisfaction. BMJ 2005;330:597-599.

= 보험미적용자는 제공자가 관리의료에서 제공받는 할인을 받지 못하기 때문에 비용을 모두 지불해야 하고, 이로 인해 의료기관 접근의 장애가 더 커진다.

Schoen C, Doty MM, Collins SR, Holmgren AL. Insured but not protected: how many adults are underinsured: Health Affairs(Millwood) 2005:(suppl web exclusive):w5-289-302.

= 보험미적용자는 질이 낮은 진료를 받고 제대로 관리를 받지 못할 가능성이 높다. 보험미적용자는 응급실과 입원진료를 이용할 확률이 두 배나 높다(35% 대 16%).

Collins SR, Davis K, Doty MM, Kriss JL, Holmgren AL. Gaps in health insurance coverage: an all-American problem. New York: Commonwealth Fund, 2006.

= 보험미적용자는 주치의를 가질 확률이 낮도 따라서 진료에 대한 조정이 잘 이루어지지 않는다.

Huynh PT, Schoen C, Osborn R, Holmgren AL. The US health care divide: disparities in primary care experience by income. New York: Commonwealth Fund, 2006.

- 전국민 건강보험이 실현 가능한 정치적 아젠더가 되지 않고 있는 국가: 보험미적용자의 정치적 능력 취약

- 의료의 상업화와 영리화가 가장 진행된 국가

* 영리병원/비영리병원 비교

* 영리의료보험/비영리의료보험비교

- 미국의 의료비 지출은 전세계에서 가장 많을 뿐만 아니라 다른 나라와는 비교가 되지 않을 정도로 높다. 2005년 미국은 2조 달러를 의료비로 지출했으며 이는 GDP의 16%에 달하고 1인당 6697달러를 지출한 것이다. 미국의료비는 1970년대 이후 GDP 증가율 보다 평균 2.5% 높았다. 2007 OECD health data에 의하면 미국의 1인당 의료비는 6401달러로 OECD 평균인 2759달러의 두 배가 넘었다 (한국은 1318달러).

- 엄청난 의료비 지출은 보험 미적용자에 대한 보험적용을 어렵게 하고, 가정이 파산하는 중요한 원인의 하나가 될 뿐 아니라, 기업의 경쟁력도 떨어뜨리고 있다.

* 미국에서 파산한 가정의 절반 정도는 의료비로 인한 것이고, 이중 75%는 의료보험을 가지고 있었다.

Himmelstein DU, Warren E, Thorne D, Woolhandler S. Illness and injury as contributor of bankrupcy Health Affairs 2005;24(Jan-Jun): 63-72.

* GM은 2005년 생산한 차 한 대당 1525 달러의 의료비를 지출했다. 캐나다에 있는 GM 공장은 차 한 대당 187달러를 도요다는 일본에서 차 한 대당 97달러의 의료비를 지출했다. 이는 GM의 가격 경쟁력을 심각하게 훼손하고 있다.

- 미국의 의사방문수, 입원율, 재원일수는 OECD 다른 국가에 비해 높지 않다. 따라서 높은 의료비 지출은 높은 수가와 높은 서비스 강도(기술의 많은 이용과 첨단 기술의 조기 확산)에 기인한 것이다.

- 보험적용수준의 양극화가 심각한 나라: 충분한 보험적용이 되거나 비용 지불 능력만 있으면 최첨단 의료기술에 대한 접근성이 무한정 보장되는 체계.

- 건강수준과 의료서비스에 대한 접근도의 불평등의 심한 나라.

- 과도한 행정비용: 다른 나라에 비해 행정비용이 높은데, 이는 의료보험의 과반수 이상을 차지하는 민간보험의 광고, 마케팅, 보험료 징수, 이윤 등으로 관리운영비가 높기 때문이다.

- 주요 수행정도 지표에 따른 다른 국가와의 비교서 미국은 전반적인 평가에서 가장 나빴고 안전한 진료, 접근성, 효율성, 형평성, 건강한 삶에서 가장 나쁜 평가를 받았다.

Schoen C, Osborn R, Huynh PT, Doty M, Zapert K, Peugh J, et al. Taking the pulse of health care system: experiences of patients with health problems in six countries. Health Affairs(Millwood). 2005;Suppl Web Exclusive:W5-509-25.

3, 의료상업화의 결과: 영리병원/비영리병원, 영리 의료보험과 비영리 의료보험간 비교

1) 영리병원과 비영리병원간 비교

- 영리병원은 비영리병원에 비해 동일한 질환에 대한 진료비 지출이 더 많다. 입원 한 건당 총 병원지출이 영리병원에서 약 10% 정도 더 높았다. 이런 차이의 대부분은 영리병원의 높은 관리운영비 때문이었다. 영리병원의 관리운영비는 전체 병원 지출의 34%를 차지하였으나, 비영리 병원에서는 25%에 불과했다. 반면 영리병원은 병원 내의 전문직 임상 직원(간호사, 의사와 같은)에 대한 지출을 덜했다. 이는 진료 질의 차이와 관련이 있을 것이다.

Woolhandler S, Himmelstein D. Costs of care and administration at for-profit and other hospitals in the United States New England Journal of Medicine 1997;336:769-774.

- 영리병원의 진료의 질은 비영리병원에 비해 낮다. 영리병원에 입원한 환자가 사망할 위험은 비영리병원에 비해 2% 더 높다. 영리병원에서 환자를 진료하는 의사들이 평균적으로 비영리병원의 의사보다 능력이 떨어질 이유가 없기 때문에 (실제 지역사회에서는 흔히 동일한 의사가 두 병원에 동시에 근무한다), 투자자 소유병원의 사망률이 높은 이유는 의사와 간호사 같은 직원수가 적기 때문이라고 생각한다.

Devereaux PJ, Choi PTL, Lacchetti C, et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. Canadian Medical Association Journal 2005:166:1399-1406.

- 투자자 소유병원은 이윤이 많이 남는 서비스 (예를 들어 심도자, 여성에 대한 의료서비스, 심장수술, 소아 중환자진료 등)를 더 많이 제공하고 이윤이 덜 남는 서비스(예를 들어, 에이즈치료, 손상치료, 약물중독 외래치료, 정신질환 응급서비스)는 확실히 적게 제공하였다.

Horwitz JR. Making profits and providing care: Comparing nonprofit, for-profit, and government hospitals. Health Affairs 2005;24:790-801.

- 영리 신장투석기관과 비영리시설의 진료의 질 비교에서, 비영리 기관에 비해 영리시설이 사망률은 20% 높고, 이식을 위한 대기목록에 올라갈 확률은 26% 낮았다.

Garg PP, Frick KD, Diener-West M, et al. Effect of the ownership of dialysis facilities on patients survival and referral for transplantation. New England Journal of Medicine 1999;341:1653-1660.

- 미국 요양원의 대략 2/3는 대형 투자자 체인 소유이고, 약 1/4은 민간 비영리조직, 나머지 (약 7%)는 정부기관이 소유하고 있다. 주 정부의 검사로 확인된 환자 진료의 결함은 민간 비영리시설에 비해 민간 영리시설에서 56% 더 많았고, 공공시설에 비해서는 43% 더 흔했다. 검사자가 심각하다고 간주한 결함만을 포함하면 영리기관은 비영리기관에 비해서 40%, 공공기관에 비해서는 36% 더 많았다. 투자자 소유병원의 간호인력(환자 병상 당  간호서비스 시간)은 비영리 요양원에 비해 32% 낮았고, 공공시설에 비해서는 23% 낮았다.

Harrington C, Woolhandler S, Mullan J, et al. Does investor ownership of nursing homes compromise the quality of care? American Journal of Public Health 2001;91:1452-1455.

2) 영리 의료보험과 비영리(또는 공공) 의료보험간 비교

- 영리 의료보험과 비영리 의료보험간 비교에서 의미 있는 유일한 비교 척도는 보험자가 가입자에게 제공한 진료에 대해 의료제공자에게 진료비를 지불하기 전에 관리운영비와 이윤을 위해 보류한 금액이 보험료 수입에서 차지하는 비율이다. 영리보험은 제공자에게 진료비를 지불하기 전에 대략 보험료의 10-25%를 보류해 두지만 비영리보험은 단지 5-10%만 보류해둔다. 이는 보험료의 더 많은 부분이 제공자에게 간다는 것을 의미하며, 총 의료비 지출이 동일할 때 비영리보험의 가입자가 영리보험 가입자보다 보건의료서비스를 더 많이 받을 가능성이 있음을 시사한다. 가장 큰 공공 보험계획인 메디케어는 전체 지출의 3% 미만을 관리운영에 지출한다고 보고하였다.

- 비용청구 부정은 공공부문과 민간부문 모두에서 보건의료비를 증가시킨다. 미국 검찰청에서는 병원의 의심스러운 메디케어와 메디케이드 진료비 청구에 특별한 관심을 가져왔으며, 비영리병원보다 영리병원에 대해 부정행위로 더 많이 기소하고 벌금을 부과했다. 부정은 상업화된 보건의료체계의 불가피한 결과이다. 청구과정과 이윤 극대화에 대한 인센티브가 거의 제거된 개혁된 체계에서는 부정청구로 인한 손실이 확실히 줄어들 것이다.

결론적으로 영리병원과 영리민간보험은 비영리병원과 비영리민간보험에 비해 비용은 더 많이 들고(관리운영비 때문에), 의료서비스의 질은 더 좋지 않거나 나쁘다는 것을 실증자료를 통해 확인할 수 있다.

4. 미국 의료제도 개혁 움직임과 그 내용

< 미국 의료개혁 가능성을 높이는 조건들>

- 미국 국민의 상당수는 미국의료체계가 완전히 바뀌어야 한다고 생각한다: 의료체계를 완전히 바꾸어야 한다고 생각하는 국민의 비율은 6개국 중에서 독일과 함께 가장 높은 수준이다.

Schoen C, Osborn R, huynh PT, Doty M, Zapert K, Peugh J, Davis K. Taking the pulse of health care systems: Experiences of patients with health problems in six countries. Health Affairs 2005;24:W5-509-w5-525.

<표> 의료체계를 완전히 바꾸어야 한다고 생각하는 국민의 비율

오스트리아	26%
캐나다	17%
뉴질랜드	20%
영국	14%
미국	30%
독일	31%

- 관리의료에 대한 불만족이 증가하면서 의사 내부에서도 의료개혁에 대한 관심이 늘어나고 있다. 특히 단일지불자 보험제도에 대한 지지도가 높은 편이다. 매사추세츠 주 의사를 대상으로 한 조사에서 응답자의 63.5%가 단일보험자 보험이 일정한 비용으로 모든 사람에게 최선의 보건의료서비스를 제공할 수 있는 방법이라고 응답했다.

McCormick D, Himmelstein DU, Woolhandler S. Single-payer national health insurance. Physicians' views. Archives of Internal Medicine 2004;164:300-304.

- 의료비 부담이 기업의 경쟁력에 심각한 영향을 미치고 있어, 대기업을 중심으로 의료비 통제를 위한 근본적 개혁의 필요성에 대한 공감이 커지고 있다.

- 의료보험개혁을 주장하는 민주당의 집권 가능성이 높다.

그러나, 이런 가능성이 현실화될 수 있을까?

1) 단일 보험자 건강보험: Physicians for National Health Program의 제안

The Physicians' Working Group for Single-Payer National Health Insurance. Proposal of the Physicians' Working Group for Single-Payer National Health Insurance. JAMA 2003;290:798-805. 김창엽 저. 미국의 의료보장의 번역문을 일부 수정해서 인용.

- 의학적으로 필수적인 모든 급여(급성기 진료, 가정의료, 장기요양, 치과, 정신보건, 산업보건, 처방약품, 예방서비스)를 제공하고 일부 본인부담은 부과하지 않는다. 필수적인 급여 여부는 전문가와 지역사회 주민으로 이루어진 위원회에서 판단한다. 민간보험이 공적 의료보험에서 제공하는 급여를 제공하는 것을 금한다.

- 병원 진료비는 월별 총액예산(global budget)으로 보상하되, 연간 총액은 병원운영과 관련된 요인의 변동을 고려하여 매년 병원과 보험자가 협상해서 결정한다. 병원은 이 예산을 병원의 확장, 경영자의 초과보수 지불, 이윤, 자본재 구입, 마케팅 등에 쓸 수 없다. 자본재의 구입 비용은 보험자가 지역사회의 필요 정도에 기초해서 별도로 지불한다. 기존의 영리병원은 비영리로 전환하고, 이때 그 동안 소유주가 투자한 비용은 보상한다.

- 의사와 다른 제공자에 대해서는 다음 세 가지 보상방법 중에서 선택한다. 영리 목적의 의사조직이나 HMO는 비영리로 전환하고 실제 임상 서비스를 제공하지 않는(행정, 중개 등의 기능) 조직에 대해서는 진료비를 보상하지 않는다.

1) 행위별 진료비 보상: 보험자와 제공자 대표(예: 주 의사회)가 가급적 단순한 형태의 진료수가를 협상으로 결정하고 간단한 형태로 진료비를 청구한다.

2) 총액예산 내에서의 봉급제: 총액예산으로 진료비를 보상받는 병원, 보건기관, 의사조직, 가정의료조직 등에 소속된 제공자는 봉급으로 보상을 받는다.

3) 집단에 대한 사람당 정액제와 기관 내에서의 봉급제: 집단개원, 비영리 HMO는 등록된 사람수에 따라 보상을 받고 이들에게 입원 서비스를 제외한 모든 서비스를 제공한다. 이때 소속된 제공자는 봉급으로 보상한다. 비용이나 의료이용에 기초한 유인제공은 금지한다.

- 단일 보험자 건강보험안은 현재 P.L. 480으로 하원에 제출되어 있으며, 민주당의 대통령 후보의 한 사람인 하원의원 Kuchinichi에 의해 주장하고 있다. 일부 의사조직(미국가정의학회, 미국소아과학회)도 이를 지지하고 있다.

2) 소비자 주도 보건의료: Consumer-Driven Health Care

- 소비자 주도 보건의료(이하 CDHC)는 경영학자를 중심으로 주장되고 있으며, 부시 행정부에 의해 의료비를 줄일 수 있는 방안의 하나로 주창되고 있다. 이들의 문제의식은, 현재 의료보험의 문제점은 소비자가 비용의식을 가지지 않기 때문에 ‘소위’ 도덕적 해이(moral hazard) 현상이 심하게 나타나고 이것이 의료비 상승의 주 원인이라는 것이다. 따라서 CDHC의 주창자들은 소비자가 자신의 의료이용을 스스로 결정하고 진료비를 관리하도록  하면 불필요한 의료이용을 줄이게 된다는 것이다.

- 이 CDHC는 세 가지 요소를 가는데, 첫째 환자가 high deductible "catastrophic" insurance를 구매하도록 한다. 현재 법에 의해 1가족 당 deductible + co-payment <10,500 달러로 규정되어 있다. 둘째, health savings account (HSA)를 개설한다. 이 계좌의 기여금은 고용주가 소유는 피고용자가 한다. 이 계좌의 돈은 의료비에만 사용될 수 있으며, 은퇴 후에 남은 돈은 세금을 내고 본인이 소유할 수 있다. 이 계좌에 대해서는 세금이 면제된다. 셋째, 소비자가 의료에 관해 필요한 정보를 쉽게 이용하도록 제도를 개선하고 이를 통해 의료제공자간 경쟁을 강화한다. 결국 환자는 “자신이 소유한 계좌”에서 “자기 돈”을 사용하게 되므로 불필요한 의료이용을 자제하게 될 것이고, 개인이 의료시장에 더 많이 참여할수록 비용이 감소하고, 질과 편의성이 개선될 것이라고 생각한다. CDHC에 근거한 보험은 기존 보험에 비해 보험료가 약간 낮은 대신 deductible과 본인부담금이 높아진다. 심각한 손상이나 만성질환을 앓는 환자는 HSA가 고갈되고 그 이후에는 높은 본인부담을 지불해야 하기 때문에 중산층이라도 쉽게 파산할 수 있다.

CDHC는 현재 부시 행정부에 의해 강력한 지지를 받고 있다. 현재 가입자는 2백만 명에 불과하지만 지속적으로 증가할 가능성이 있다. 공화당 대통령 후보는 모두 이 방안을 지지하고 있다.

CDHC의 가장 큰 문제점은 이 제도가 매우 불공정하다는데 있다. 먼저 저소득층에서 의료이용이 차별적으로 감소할 것이다. 저소득층은 비용부담 때문에 자신이 불필요하다고 생각하는 의료이용을 줄일 것이다. 결과적으로 저소득층에서 서비스의 필요성과 관련없이 의료이용이 차별적으로 감소할 것이다. 이는 취약계층의 건강수준을 악화시킬 것이다. 셋째, CDHC는 의료비 감소 가능성이 없을 것이다. 전체 인구중 10%가 의료비의 70%를 사용한다. 상한선을 넘는 의료비에 대해서는 본인부담금이 낮기 때문에 의료비를 감소시킬 가능성이 낮아지게 된다. 또한 의료비 증가의 가장 큰 원인인 의료전달체계 등의 공급체계를 다루지 않는 것오 의료비 감소에 기여하지 못하는 이유이다. 넷째 의료제공자간 무차별적인 경쟁은 의료서비스 질 개선을 위한 의료제공자간 협력을 훼손할 것이다. 다섯째, 계좌를 소유한 금융기관의 의료정책의 결정과정에 참여하게 되면서 의료정책결정과정에 대한 이익집단의 영향력이 더 커지게 된다. 마지막으로 HSA는 개인이 소유하기 때문에 가입자간 소득재분배 및 위험분산기능이 없어지게 된다. 이는 사회적 연대라는 사회보장의 원칙을 훼손하는 것이다.

3) 전 주(state)민 건강보험: 주별 건강보험 시행을 통해 결국 전국민 의료보험으로 가자는 안

- 현재 매사추세츠, 메인, 버몬트 주 등 세 개 주에서 전 주민 건강보험을 시행하고 있다. 이중 2007년 7월부터 시행한 매사추세츠의 예를 들어보자.

- 매사추세츠 개혁안은 보험적용 확대를 위해 세 가지 요소를 가지고 있는데, 첫째, 메디케이드 적용자를 약간 늘리고 둘째, 저소득 가정이 민간보험을 구매하는 것을 돕기 위해 보조금을 지급하고 셋째, 연방빈곤선 300%를 넘는 가족의 보험구매를 의무화하고 이를 이행하지 않을 때 벌금을 물리도록 하였다.

- health insurance connector라는 조직을 만들어 주민이 적절한 민간보험을 구매할 수 있도록 도와준다.

- 10인 이상을 고용하고 있는 기업은 피고용인에게 의료보험을 제공해야 하고 이를 이행하지 못할 때는 보조금을 지급해야 한다.

- 병원에 대해서는 메디케이드 수가를 인상해준다.

이에 대해서는 PNHP 소속 학자들이 강력하게 비판하고 있다.

- 추정된 미보험자보다 더 많은 미보험자가 존재하고 따라서 비용이 더 많이 들 가능성이 높고

- 보험미적용자가 비용을 부담할 수 있는 보험을 발견할 수 있다는 가정이 잘못되었다. 더구나 포괄적이고 부담 가능한 의료보험은 불가능하다. 보험료를 낮추면 적용수준이 낮아지거나, 본인부담금이 올라가게 되어 있다.

- 의료비 증가를 억제하기 위한 방안이 없다. 비용이 증가하면 고용주는 보험을 줄일 것이고, 주 재정은 악화될 것이다. 불황이 오면 이 비용을 감당하기 어렵다.

- 결국 불필요한 행정비용을 줄이고, 적절한 보험적용을 제공하고, 의료비 증가를 억제하기 위해서는 단일 보험자 의료보험과 같은 근본적인 대안이 필요하다고 주장하고 있다.

4) 메디케어 등의 정부 프로그램의 점진적 확대

- 메디케어, 메디케이드, SCHIP 등의 연방정부나 주정부 프로그램을 점진적으로 확대해서 전국민 의료보험을 달성하자는 방안이다.

5) 보험미적용자에게 세제 혜택, 보조금 등을 제공해서 민간보험을 구입하도록 하는 안

- 기본적으로 매사추세츠 주에서 시도하고 있는 방안과 크게 다르지 않으나 범위를 전국으로 확대하는 방안이다. 이 방안은 의료제공체계의 변화나 보험자의 구조를 변화시키지 않는다는 점에서 점진적인 방안이라 할 수 있다. 개인이나 기업의 보험가입을 의무화하느냐 여부에 대해서는 민주당 내에서도 의견이 갈린다. 이 방안은 미보험자 문제, 의료비 급등 등의 문제를 해결할 수 있는 방안으로 생각되지는 않는다.

결론적으로, 많은 보험미적용자와 그 수의 지속적인 증가 문제나 엄청난 의료비 부담과 지속적인 증가문제를 해결하기 위해서는 근본적인 해결책이 시행되어야 하나, 미국의 정책결정과정을 들여다보면 근본적인 해결방안이 워싱톤에서 이루어질 것으로 보이지 않는다.

5. 미국 대통령 선거와 의료개혁

1) 미국 대통령 후보의 보건의료 공약

- 보건의료에 대한 관심은 1992년 클린턴 대통령의 실패한 보건의료 개혁 이후 가장 높은 수준(이라크, 경제와 함께 3대 주제의 하나임)이지만,

- 민주당이나 공화당 어떤 후보가 되더라도 단일보험자 전국민의료보험의 시행이나 의료공급체계의 근본적 개혁의 가능성은 거의 없어 보인다.

- 민주당 후보가 되면 보험적용인구의 확대를 위한 정책이 가능할 것으로 보인다. 특히 클린턴은 모든 개인의 보험가입을 의무화시키는 계획을 가지고 있다(오바마는 이에 대해 반대하고 있다). 민간보험에 대한 규제(질병자의 보험가입 제한 금지 등), 중소기업의 피고용자에 대한 의료보험 제공과 세금 공제(제공안할 때는 일정액의 보험료를 부담), 저소득층의 보험가입시 보험료에 대한 세금공제 등을 통해 적용자를 확대하는 데는 민주당 대통령 후보 대부분이 동의하고 있다.

- 공화당 대통령 후보는 대부분 보건의료를 시장에 맡기는 “소비자가 주도하는 보건의료(Consumer-driven health care)”의 원칙을 찬성하고 있다.

- 민주당이 집권하더라도 의료보험회사나 보건의료공급자에 대한 근본적인 규제가 어려운 이유는, 민주당 대통령 후보 역시 많은 선거자금을 보건의료분야(제약회사, 의료기기 회사, 제공자 단체 등)에서 받고 있기 때문이다. 보건의료부문 중에서는 제약 및 의료기기 산업이 가장 많은 선거자금을 제공하고 있다.

2) 선거에서 보건의료 정책의 중요성

- 현재 보건의료는 이라크, 경제와 함께 3대 주요 정책의 하나로 간주되고 있다. 보건의료문제는 특히 민주당 지지자와 무당파 사이에서 더 중요하게 간주되고 있다.

- 그러나 실제 선거에서 보건의료정책이 어느 정도의 영향력을 발휘할 지는 불명확하다. 2007년 중간선거에서도 보건의료는 이라크에 이어 두 번째로 중요한 정책으로 간주되었으나, 실제 선거에서는 이라크 잇슈가 압도적이었고 보건의료는 선거에 큰 영향을 주지 못하였다고 한다. 최근에는 경제 잇슈의 중요성이 점점 강화되고 있다.

- 보건의료 쟁점에서는 민주당의 힐러리 클린턴에 대한 지지나 신뢰가 가장 크며 공화당 후보들은 상대적으로 보건의료 쟁점에서 중요도가 낮다.

<표> 미국 대통령 후보의 보건의료 공약 요약

	Clinton	Edwards	Kucinich	Obama	Giuliani	Huckabee	McCain	Romney
단일보험자 전국민의료보험	x	x	o	x	x	x	x	x
규제
보험산업에 대한 연방규제			o	o
유병자 가입 거부 금지	o	o	o	o	x	x
재정
개인의 보험구입 의무화	o	o	o	x	x	x	x
고용주의 피고용자 가입(또는 지원) 의무화	o	o		o	x	x	x
민간보험에 대한 연방정부 보조금 금지		x		o	x	x	x	x
부자에 대한 세금경감 제거	o	o	o	o	x	x	x	x
제공체계
지역보건센터에 대한 지원 확대		o	o	o	x	x
메디케어적용 기준 완화		o	o	x	x	x	x	x
메디케어 보험적용 확대			o	x	x	x	x	x
정부가 제약회사와 직접 협상 허용	o	o	o	o			x
소아 미적용자축소를 위한 연방정부 보험 확대	o	o	o	o	x	x	x	x

o 찬성  x 반대

6. 한국에 대한 교훈

- 미국의 현재 모습은 의료의 상업화, 영리화가 가져올 파국적 결과를 미리 보여주는 것이다.

- 보건의료를 사회적 연대가 아닌 개인적 선택(choice)에 맡기는 것의 위험성을 잘 보여준다.

- 파국적 결과는 개인의 건강에 국한되지 않고, 의료비의 급격한 증가로 인해 기업의 경쟁력 감소도 초래하고 있다.

- 시장주의자는 근거를 가지고 주장하지 않는다. 그저 시장에 맡기면 문제가 해결될 것이라고 한다. 따라서 대단히 이데올로기적이다.

< 참고문헌 >