공청회자료집

건강보장 미래전략

2007. 7. 11

건강보장미래전략위원회

- 목 차 -

1. 건강보장 30년의 성과와 한계	1

(1) 건강보장 30년의 성과	1

(2) 건강보장 30년의 한계와 건강보장 혁신의 필요성	3

2. 건강보장의 현 주소	4

(1) 건강보장의 적용 대상과 보장성	4

(2) 건강보장재정과 재원조달체계	5

(3) 건강보장의 지불보상제도	6

(4) 건강보장의 관리운영	7

3. 건강보장의 미래비전	10

(1) 건강보장을 둘러싼 환경과 건강보장의 도전과제	10

(2) 건강보장의 가치와 전략과제	12

4. 건강보장의 미래전략	13

(1) 돈 걱정 없이 질병 치료를 할 수 있는 건강보장제도 구축	13

(2) 건강보장재정의 지속 가능성 향상	16

(3) 건강보장 지출 합리화와 의료서비스의 질 향상	18

(4) ‘의료보장’에서 ‘건강보장’으로 건강보장제도의 확대	21

(5) 건강보장 책임성과 국민 참여 강화	22

<별첨 1> 건강보험 재정 전망	25

<별첨 2> 지불보상제도 개편의 로드맵	26

<표 차례>

<표 1> 국민의료비 및 건보재정과 GDP의 추이, 1985-2006	5

<표 2> 건강보험 재원 구성의 변화	18

<그림 차례>

[그림 1] 국가별 전국민의료보험 달성 기간(WHO, 2004)	1

[그림 2] 1960년대 이후 우리나라 국민의 건강수준 변화(OECD, 2006)	2

[그림 3] 건강보장 혁신의 필요성	3

[그림 4] 건강보험 급여율의 시계열적 변화 (1998-2005)	4

[그림 5] 건강보장을 둘러싼 환경과 건강보장의 도전과제	10

[그림 6] 건강보장의 비전 및 미래전략	12

[그림 7] 보장성 강화의 기본 방향	13

[그림 8] 국민의료비의 장래 추계	16

[그림 9] 건강보험료 단일부과체계(안)	17

[그림 10] 지불보상제도의 개편의 틀	19

[그림 11] 진료부문별 지불보상제도의 개편	19

1. 건강보장 30년의 성과와 한계

(1) 건강보장 30년의 성과

□ 세계에서 가장 단기간에 전 국민 건강보험 달성, 국민의 의료접근성 확대

○ 1963년 의료보험법 제정 이후 26년, 1977년 직장건강보험 실시 이후 12년 만에 전 국민 건강보험을 달성

○ 건강보장을 위한 재원이 크게 증가함(‘77년 471억원 → ’06년 22조 4,623억원).

○ 일인당 입원 내원일수(‘77년 0.1일 → ’06년 1.32일) 및 외래 내원일수(‘77년 0.7일 → ’06년 14.7일) 증가에 의한 의료서비스 이용이 일반화됨.

[그림 ] 국가별 전국민의료보험 달성 기간(WHO, 2004)

□ 국민 건강수준의 획기적 향상과 사회통합에 기여

○ 건강보험으로 인한 의료접근성 확대가 건강수준 향상에 크게 기여함.

- 출생 시 기대수명, 영아사망률 등의 국제비교지표를 비교할 때, 선진국과의 건강수준 격차가 없거나 오히려 상회하는 수준임.

․출생시 기대수명은 ‘60년 52.4세 → ’03년 77.4세로 25.0세가 연장되었음(OECD 국가들의 기대수명 격차는 ‘60년 16.6세 → ’03년 0.7세로 감소함).

․영아사망률은 ‘02년 현재 출생 1천명당 5.3명으로 OECD 평균인 6.2명보다 낮은 수준을 기록하고 있음.

○ ‘몸이 아파도 참아야 했던 시대’에서 ‘아프면 치료를 받는 시대’로 전환

- 유질환자 중 미치료자 비율은 ‘77년 40% → ’06년 7%로 감소함.

○ 건강과 질병 문제를 상부상조하여 해결하는 사회적 연대의 기전을 마련함.

[그림 ] 1960년대 이후 우리나라 국민의 건강수준 변화(OECD, 2006)

(2) 건강보장 30년의 한계와 건강보장 혁신의 필요성

□ 보장성 수준의 취약성 문제

○ 지속적인 보장성 확대에도 불구하고, 질병으로 인한 경제적 피해로부터 국민을 보호하기에는 미흡한 수준임.

□ 형평성 문제

○ 사회계층간의 의료이용 격차 확대, 보험료의 형평 부과도 여전히 미흡함.

□ 국민의료비 증가에 따른 재정적 지속가능성 문제

○ 인구 고령화와 질병 구조의 변화, 국민의 기대수준 상승, 의학기술의 발전과 세계화 및 개방화 등에 따른 국민의료비 상승은 향후 건강보장 재정의 지속가능성을 위협함.

[그림 ] 건강보장 혁신의 필요성

보장성 취약 문제
			건강보장 혁신의 필요성
형평성 문제
재정의 지속가능성 문제

2. 건강보장의 현 주소

(1) 건강보장의 적용 대상과 보장성

□ 전 국민 건강보험에도 불구하고, 건강보장의 사각지대가 광범위하게 존재

○ 의료급여 수급권을 부여받지 못한 차상위계층, 건강보험료 체납계층 등 건강보장 사각지대가 존재함.

- 건강보장 지역가입자 가구 중 보험료 체납가구는 ‘06년 1,987천 가구로 전체 지역가입자 가구의 25%이며, 체납 보험료 총액은 1조 2,449억원임.

□ 건강보장제도의 보장성은 지속적으로 향상되고 있는 추세

○ 1989년 전 국민 건강보험 달성이후 급여항목의 확대, 급여일수의 확대 등에 따라 건강보장제도의 보장성은 지속적으로 증가하고 있음.

- OECD Health Data에 기초하여 건강보험 급여율을 시계열적으로 분석하면  건강보장제도의 보장률은 ‘05년 현재 52.9%임.

- 본인부담 실태조사에 기초하여 진료비 중 건강보장제도 부담 비율을 분석하면  ‘05년 현재 61.8%임.

[그림 ] 건강보험 급여율의 시계열적 변화 (1998-2005)

□ 전반적인 보장성 향상에도 불구하고, 보장성 측면의 사각지대 존재

○ 국제적으로는 건강보장제도의 보장성이 여전히 취약한 상태임.

○ 건강증진, 질병예방, 질병관리, 재활 등의 영역이 건강보장에서 미흡한 영역임.

○ 고액 중증질환에 대한 경제적 보호 장치 미흡(일부 상병에 국한) → 질병으로 인한 가계 파탄을 예방하는 사회안전망 역할 수행이 미흡함.

(2) 건강보장재정과 재원조달체계

□ 국민의료비의 지속적 증가 추세

○ GDP 대비 국민의료비 지출 비율은 OECD 국가 중 하위권임.

- ‘05년 GDP대비 국민의료비 지출규모는 5.9%임(OECD국가의 평균은 8.9%).

○ 국민1인당 의료비는 OECD 국가 평균의 절반 수준임.

- ‘04년 국민1인당 의료비는 1,309US$ PPP임(OECD국가의 평균은 2,668US$ PPP).

○ 그러나 국민의료비가 ‘00년 이후 매우 가파른 증가 추세를 보이면서, ‘06년 GDP 대비 비율이 6.4%에 이를 것으로 전망됨.

○ 건강보장 재정 증가가 국민의료비 상승의 주요 요인이기 때문에 건강보장의 ’재정적 지속 가능성‘ 확보가 필요한 상황임.

<표 > 국민의료비 및 건보재정과 GDP의 추이, 1985-2006

	국민의료비 (조원)	건보재정 (조원)	GDP (조원)	국민의료비 /GDP(%)	건보재정 /GDP(%)
1985년	3.4	0.2	84.1	4.0%	0.2%
1990년	8.1	2.1	186.7	4.3%	1.1%
1995년	16.5	5.1	398.8	4.1%	1.3%
2000년	27.6	10.7	578.7	4.8%	1.8%
2005년	48.1	20.1	810.5	5.9%	2.5%
2006년(잠정치)	54.0	23.0	847.9	6.4%	2.7%

□ 보험료 부과체계의 문제점

○ 전 국민 단일보험체계에서 ‘이원화된 보험료 부과체계’를 유지하고 있음.

○ 수직적 형평성과 수평적 형평성이 결여되어 있으며, 부과체계가 지나치게 복잡함. → 보험료 부과에 대한 국민적 수용성에 부정적 영향 초래

○ 능력에 따른 부담원칙을 충실히 지키고 있지 못함.(금융소득, 양도소득, 연금소득 등이 부과기반에서 제외되어 있음.)

○ 인구 고령화와 생산가능인구 감소에 대한 대비책 마련이 필요함.

□ 정부의 안정적 재정지원 기전 결여

○ 국가(국민건강증진기금 포함)는 보험료 수입의 20%를 지원하도록 되어있어 전체 건강보험 재정의 16.7%를 담당하고 있음.

○ 국고지원은 2001년 건강보험 재정위기 때 큰 폭으로 증가한 이래, 단기 재정 수지가 흑자로 돌아선 2004년 이후 2006년까지 완만하게 증가하다가 2007년 국고지원 방식의 변경으로 절대 지원액이 감소하였음.

○ 또한 국민건강증진기금은 ‘11년까지 한시 지원될 예정임.

○ 건강보험 재정상황에 따라 국고지원 규모를 변동시키는 것보다 전체 재정의 일정 부분(예: 총 급여비의 20%)을 법조문화하여 향후 보험급여비 증가에 대한 보험료 부담자의 책임성을 분명히 하고 건강보험재정 안정의 틀을 확보해야 함.

(3) 건강보장의 지불보상제도

□ 행위별수가제에 의존하는 지불보상제도

○ 건강보장제도 출범 이후 줄곧 행위별수가제를 유지해 왔으며, 2001년부터 행위별 보상의 불균형을 교정하기 위해 상대가치시스템을 도입하기 위해 노력하고 있음.

○ 포괄수가제로서 DRG 방식은 1997년부터 3년간 시범사업을 거쳐 2002년 7월부터 7개 입원진단군에 한정해서 원하는 의료기관에만 적용하고 있으며, 일당제는 보건기관과 의료급여 정신과질환에 한정해서 적용하고 있음.

□ 행위별수가제의 장점과 한계

○ 행위별수가제는 의사가 환자에게 제공하는 행위 하나하나에 대해 보상하기 때문에 의사는 환자의 입장에서 최선의 서비스를 제공토록 하는 유인을 부여하여 서비스의 질적 측면에서 긍정적인 측면이 있음.

○ 그러나 행위별수가제는 진료량을 필요 이상으로 증가시키는 유인을 갖게 됨으로써 보험재정의 지속가능성을 위협하고 있으며, 제한된 시간 내에 많은 의료행위를 하게 되면서 의료의 질이 저하되는 단점이 있음.

○ 행위별수가제를 중심으로 청구 및 심사, 상대가치시스템, 지급 및 실사 등 복잡하고 방대한 관리시스템을 운영할 수밖에 없으며, 그나마 과학적이고 효과적으로 운영되고 있다는 평가를 받지 못함.

○ 의료공급자의 입장에서는 행위별수가제 자체에 문제가 있기 보다는 낮은 수가로 인해 진료량을 늘리지 않을 수 없는 현실을 직시해야 한다고 주장하는 반면에, 보험자 입장에서는 현재의 행위수가제로는 재정적인 지속가능성을 담보하기 어렵고 의료서비스의 왜곡을 가져오기 때문에 지불보상제도에 대한 다양한 대안적 검토가 필요하다고 생각함.

(4) 건강보장의 관리운영

□ 현행 정책결정구조와 집행체계

○ 건강보험제도의 관장자는 보건복지부이고 보험자는 건강보험공단으로 규정되어 있으며, 보건복지부에 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 두어 건강보험정책에 관한 주요한 결정사항들을 심의의결하고 있음.

- 건정심은 의료계 8인, 가입자 8인, 공익 8인으로 구성

○ 건강보험공단이 보험자로서 의료공급자와 수가수준을 계약하는 대표자 역할을 하지만, 재정운영위원회의 심의의결을 거쳐야 함. 동 계약이 실패할 경우에는 건정심의 심의의결을 거쳐 장관이 고시함.

- 재정운영위원회는 직장가입자 10인, 지역가입자 10인, 공익 10인으로 구성

○ 건강보험재원 중 보험료수입의 20%를 국고지원에 의존하고 있고, 국고지원예산에 대한 심의는 기획예산처를 거쳐 국회의 최종 심의의결을 받음.

○ 건강보험정책의 집행은 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 담당함.

- 공단은 보험료의 징수 및 진료비의 지급을 주로 담당함. 근래에는 가입자의 건강관리사업, 의료기관에 대한 조사권, 약가의 협상권 등을 행사하며, 2008년 7월 도입이 예정된 노인장기요양보험의 관리자 역할을 함.

- 심사평가원은 진료비를 심사하고 진료 적정성을 평가하는 기능을 수행하며, 의료기관에 대한 실사업무를 담당함.

□ 현행 시스템의 장점

○ 현행 시스템의 장점은 가입자, 특히 NGO의 참여를 보장하는 재정운영위원회와 건강보험정책심의위원회(건정심)와 같은 공식적인 대화통로를 운영하고 있고, 의료소비자와 의료공급자간 사회적 합의를 통하여 의사결정을 하는 시스템을 제도적으로 마련하고 있다는 점임.

□ 현행 시스템에 대한 평가

○ 첫째, 수가계약의 심의의결권을 가진 재정운영위원회의 구성이 가입자를 잘 대표하는지 그리고 위원을 선정하는 과정이 투명하고 민주적인 절차를 따르는지에 대해서는 다소 회의적으로 평가됨.

○ 둘째, 정책결정의 구조가 수가계약과 건정심 의결 2단계로 되어 있어, 계약에 최선을 다할 유인이 미흡하며 건정심의 의결을 앞두고 수가계약을 전략적으로 이용하는 경향도 나타남.

- 재정운영위원이나 건정심 위원의 구성이 거의 유사하여 계약 당시의 갈등이 계속 유지됨으로써 사회적 합의 도출에 실패하는 경우가 나타남.

○ 셋째, 재정운영의 책임의 소재가 불분명함. 건강보험재정은 예산회계절차를 따르지 않아 국회의 심의를 받을 필요가 없으나, 그 중요성에 비추어 건강보험재정을 포함한 전체 정책에 대해 국회의 심의와 감사를 받고 있음. 이 경우 책임소재가 복지부에 있는지 공단에 있는지 분명하지 않음.

○ 넷째, 정책집행의 효율성 측면에서 보면 공단과 심평원의 이원화된 구조에서는 상호 효율적으로 분업이 이루어지고 협조적이어야 하나, 그렇지 못하다는 평가가 일반적임.

○ 다섯째, 집행기구로서 공단과 심평원의 역할이 재정을 효율적으로 관리하고 가입자에 대한 서비스를 효과적으로 전달하는 데에 미흡함.

- 공단의 지역본부와 지사는 관할 지역에서 재정지출이 얼마나 발생에 대해서는 파악할 수 있는 기전과 이에 대하여 대응할 수 있는 기전이 없으며, 공단 본부는 진료비 지불자임에도 불구하고 심평원의 진료비 심사결정에 따라 그대로 지급만 하면 되는 시스템으로 운영되고 있음.

- 심평원은 진료비에 대한 심사에 전념하면 되고 진료비 지급을 위한 소요재원에 대해 고민할 필요는 없음.

○ 궁극적으로 공단은 국민에 대한 서비스 기관임에도 불구하고 보험료를 강제 징수하는 기관으로 인식되고, 심평원은 의료공급자들로부터 심사를 통한 삭감과 실사를 하는 기관으로 인식되고 있어, 가입자나 공급자 모두로부터 신뢰를 받지 못하고 있음.

3. 건강보장의 미래비전

(1) 건강보장을 둘러싼 환경과 건강보장의 도전과제

□ 건강보장의 재정적 지속 가능성 위협

○ 건강보장 지출 증가 요인은 지속적으로 팽창하는데 반해, 건강보장의 안정적 재정 확보를 위한 여건은 불안정한 상태임.

○ 건강보장제도의 지속 가능성을 보장하기 위한 건강보장의 체계와 체질 개편이 시급하나, 이를 위한 건강보장 스스로의 노력과 행위주체 간의 합리적 합의․논의는 부족한 실정임.

[그림 ] 건강보장을 둘러싼 환경과 건강보장의 도전과제

□ 건강보장의 재정 전망

○ 국민의료비는 ‘05년 48조원에서 ’15년 164조로 10년 사이에 3.4배 증가할 것으로 전망됨.

- GDP 대비 국민의료비 비율: ‘05년 5.9% → ’10년 7.1% → ‘15년 9.3%

○ ‘15년까지 보장률 70% 수준(OECD 자료 기준 2005년 기준 53%)에 도달하는 것을 목표로 할 경우, 건강보장 지출은 ’05년 21조에서 ‘15년 80조로 10년 사이에 3.8배 증가할 것으로 전망됨.

- 인구 고령화와 만성질환에 대한 대응 수준, 의학기술의 급속한 발전과 국민의 기대수준 상승으로 인해 건강보장 지출은 더욱 증가할 수도 있음.

○ 현행 4.77%인 보험료율을 ‘15년까지 매년 평균 6.9%를 인상하여 ’15년 소득 기준 보험료율이 8.13%에 이르러도 약 3조원 규모인 현행 국고지원액이 ’15년에는 13조원으로 증액되어야 당기수지를 중립적으로 유지할 수 있음.

[그림 ] 건강보장의 재정전망

(2) 건강보장의 가치와 전략과제

□ 건강보장제도의 목적과 가치

○ 건강보장제도는 모든 국민을 질병의 위험으로부터 보호하며, 건강수준을 향상시켜 각 개인의 삶의 질을 높이고자 하는 사회보장제도임.

○ 건강보장제도가 이러한 목적을 달성하려면 다음과 같은 가치의 공유가 필요함.

- 국민 모두가 함께 건강한 사회

- 건강한 한 사람이 소중한 사회

- 건강에 대한 권리와 책임이 강조되는 사회

□ 건강보장제도 운영의 원칙

○ 보편성 ○ 형평성 ○ 효율성

○ 재정의 건전성과 지속 가능성 ○ 민주성 ○ 투명성

[그림 ] 건강보장의 비전 및 미래전략

4. 건강보장의 미래전략

(1) 돈 걱정 없이 질병 치료를 할 수 있는 건강보장제도 구축

□ 건강보장 보장성 강화의 기본 방향

○ 건강증진, 질병예방, 질병관리, 재활 등으로 보장 영역을 확장하여, 국민의 자기 건강관리 능력을 배양함.

○ 고액 의료비 지출을 적극적으로 보장하여 질병으로 인한 가계 파탄을 예방하는 사회안전망 역할을 강화함.

○ 건강보장의 효과성과 재정 활용의 효율성 증진을 위해 보장성 강화의 목표집단을 명확히 함.

○ 민간의료보험의 적정 역할 설정을 통해 국민 건강보장의 완결성을 제고함.

○ 건강보장의 사각지대를 적극적으로 해소함.

○ 이상의 과제를 수행하기 위한 건강보장제도의 급여 관리체계를 구축함.

[그림 ] 보장성 강화의 기본 방향

□ 질병 발생을 사전에 예방하고, 이미 발생한 장애에 대해서는 합병증 발생을 줄이면서 신속하고 원활한 사회복귀를 촉진하는 체계로 전환

○ 건강증진, 질병예방, 질병관리, 재활 등의 영역에 대한 급여를 적극적으로  확대함.

○ 이들 서비스 영역에 대한 성과를 건강보장의 인센티브 체계와 연계함.

□ 급여확대기준을 ‘항목별, 질환별 방식’에서 ‘비용 접근 방식’으로 전환

○ 본인부담 상한제의 상한액 기준 하향 조정 및 산정기간 단축

- 과도한 의료비 지출로 인한 가계 파탄을 방지하는데 효과적임.

○ 저비용/경증질환의 본인부담을 높일 경우에는 일차의료와 병원의료의 본인부담을 차등화하여 외래 환자의 병원 집중을 방지하고, 만성질환자나 취약계층에 대한 예외사항을 둠으로써 급여구조 개편이 의료이용의 형평성을 악화시키지 않도록 함.

□ 건강보장제도의 급여 관리체계 정비

○ 건강보장 재정 보호와 환자에게 제공되는 서비스의 안전성과 효과성을 보장하기 위해 비급여 서비스에 대한 관리의 필요성이 증가함.

○ 비급여 중 필수진료를 건강보장 급여로 포함시키되, 본인부담율을 탄력적으로 적용함.

○ 건강보장 급여의 범위와 수준에 대한 사회적 합의 도출을 위하여 ‘건강보장 급여관리위원회’ 구성이 필요함.

○ 장기적으로 비급여와 급여의 혼합 제공 불가를 검토함(건강보장의 충분한 보장성 확대가 선행되어야 함).

□ 건강보장의 사각지대 해소

○ 건강보장 사각지대 해소 방향

- 건강보험료 3개월 이상 체납자에 대한 의료급여 수급 여부 심사체계를 확립함.

- 건강보장재정으로 마련되는 ‘의료지원기금’ 시행을 검토함.

- 의료급여 대상자를 합리적으로 확대함.

○ 본인부담 상한제를 소득수준과 연계하여 적용함.

○ 제한된 규모의 취약집단 대상 현금급여제도를 장기 과제로 검토함.

※ 의료지원기금

○ 목적 : 일시적인 궁핍으로 인한 보험료 체납 혹은 질병으로 인한 일시적인 재정 부담을 극복할 수 있도록 지원함으로써 계층 하락을 예방하고, 기초생활보장수급자가 되는 것을 미연에 차단함.

○ 재원 : 건강보험료, 국고지원(또는 정부의 출연금), 관련 기관 및 단체의 기부금, 기타 기금의 운영에 의하여 생기는 수익금 등

○ 용도 : 체납 보험료 대불, 과다 의료비 지원, 건강안전망을 위한 조사연구 등

○ 검토과제 : 기존 긴급지원제도와의 역할 정립

□ 민간의료보험의 역할 설정을 통한 건강보장의 완결성 향상

○ 민간의료보험 활성화의 기본 원칙

- 질병으로 인한 국민의 경제적 부담을 실질적으로 경감시키고, 현행 건강보험의 공백을 적극적으로 보완함.

- 건강보장의 재정 건전성을 훼손하지 않으며, 국민의 선택권이 보장되어야 함.

○ 민간의료보험의 역할 설정

- 질병 치료시 과중한 부담이 발생하는 건강보험의 비급여 영역을 중심으로 급여(법정 본인부담 영역에 대한 보장 여부 및 보장 수준은 관련 연구결과 검토와 이해당사자 간의 논의를 통해 결정)

- 상품 표준화를 통해 민간의료보험 상품의 보장성과 소비자 선택권을 향상시키고, 민간의료보험 시장의 합리적 발전을 지원함.

(2) 건강보장재정의 지속 가능성 향상

□ 국민의료비 총액 관리와 이를 위한 인프라 확보

○ 국민의료비 총액에 대한 관리와 이를 위한 인프라 확보의 필요성 부각

○ 이와 함께 사회구성원의 합리적인 국민의료비 분담 구조 마련이 필요함.

- 건강보험/정부예산(중앙, 지방)/민간의료보험/기타

□ 건강보험료 부과체계 개선

○ 보험료 부과체계 개선의 목적

- 단일보험 체계에 부응하는 단일부과체계 구축

- 보험료 부과의 형평성 제고와 국민적 수용성 향상

○ 단기적으로는 현행 보험료부과체계 개선

- 직장가입자의 피부양자 자격조건을 엄격하게 적용하여 무임승차 최소화

- 능력에 비례하여 부과한다는 원칙에서 누락된 소득(금융소득, 양도소득, 연금소득)에 대해 보험료를 부과함.

- 복잡한 지역가입자 대상 부과체계를 단순화함: 재산과 자동차에 대한 이중부과를 단일체계로 전환

○ 장기적으로는 형평성과 사회연대성 제고를 위하여 기본보험료와 소득 기준 단일 보험료부과체계 도입

- 1인 이상 사업장 종사자와 그 가족(전 국민의 80% 내외)에게는 현행 직장가입자 부과체계를 다소 수정하여 소득 기준 단일 체계를 적용하되 정액제 형식의 기본보험료 도입

- 농어민․저소득 취약계층․영세 자영업자 등 특수계층(전 국민의 약 20% 내외)에 대해서는 별도의 부과체계 적용

[그림 ] 건강보험료 단일부과체계(안)

□ 건강보장 재원의 다양화

○ 기본 원칙은 소득에 대한 보험료 부과임.

○ 재원의 다양화 방안

- 누락소득에 대해 보험료 부과 : 금융소득, 양도소득, 연금소득 등

- 건강유지에 대한 본인책임 강화 : 담배․주류에 대한 건강세 부과 등 고려

<표 > 건강보험 재원 구성의 변화

전체 재정 (25.24조원, 100%)	직장 (15.4조, 61.01%)	사용자(7.7조, 30.5%)	⇒	전체 재정 (80.26조, 100%)	직장(58.02조, 72.29%)	사용자(29.01조, 36.15%)
		피용자(7.7조, 30.5%)				피용자 (29.01조, 36.15%)	기본 보험료 (2.39조, 2.98%)
							소득 기준 보험료 (26.6조, 33.17%)
	국고지원(3.72조, 14.74%)				국고지원(13.38조, 16.67%)
	지역(5.8조원, 22.98%)	소득(1.2조, 4.75%)			지역(3.54조, 4.41%)	소득(2.95조, 3.67%)
		재산, 성,연령(4.6조, 18.23%)				기본 보험료(0.6조, 0.75%)
					양도 및 금융소득 기준 보험료 (2.08조, 2.59%)
					담배 및 주류의 건강부담금(3.24조, 4.04%)
2007년 현재				2015년 기준

주) 1. 2007년 전체 재정 중 기타 수입부분이 누락되어 있어 보험료와 국고지원의 합이 전체 재정과 약간 차이가 있음.

2. 2007년 직장가입자와 지역가입자간 분포가 61 : 39 이고, 2015년에는 1인이상 사업장 종사자를 직장가입자로 포괄하여 그 비율이 8 : 2가 될 것으로 가정함.

3. 위의 결과는 보험료 부과체계가 앞에서 제시된 형태로 바뀌고 양도 및 금융소득에 보험료를 부과하며 담배 및 주류에 건강부담금을 부과했을 경우를 가정하여 도출되었음.

(3) 건강보장 지출 합리화와 의료서비스의 질 향상

□ 지불보상제도 개편의 방향

○ 의료소비자 측면: 소비자의 의료비부담 수준이 적절하면서, 부담 대비 의료의 질이 담보되어야 함.

○ 의료공급자 측면: 서비스에 대한 정당한 보상(적정한 이윤)이 보장되면서 환자에 대해 최선의 진료를 할 수 있는 유인이 주어져야 함.

○ 보험자 측면: 의료비규모가 효과적으로 통제되면서, 의료자원의 낭비가 최소화되고 보험행정이 간소화되어야 함.

□ 지불보상제도 개편의 틀

○ 현재의 사후보상 시스템에서 사전목표 시스템으로 전환해나가도록 함.

[그림 ] 지불보상제도의 개편의 틀

사후보상제도	⇒	사전목표제도
․예측가능성 결여 ․불필요한 진료, 부정청구 ․청구, 급여․심사기준의 복잡		․예측가능성 확보 ․의료의 질 감시 ․행정비용의 절감

[그림 ] 진료부문별 지불보상제도의 개편

입 원		외 래		요 양
DRG (기본질환) + 행위수가제 (특수질환)		행위수가제 + 외래 포괄수가제 + 인두제 + 통원수술 포괄수가제		일당제 (환자군별) + * 총액계약제

□ 지불보상제도 개편 방안

○ 상대가치행위수가제 개선

- 기본진료료를 포함한 진료부문간과 진료부문내 상대가치의 균형을 확보함.

․환산지수는 지속가능성장률(SGR)을 근간으로 개정함.

- 환산지수를 의료기관 유형별 혹은 진료부문별로 차등화함.

○ 포괄수가제 적용

- 입원 포괄수가제는 급성기 입원(입원건별 포괄수가제인 DRG 적용)과 장기 입원(DRG별 일당제)으로 구분하여 적용, 행위별 보상방식을 보완적으로 유지함.

- 향후 DRG는 일부 질병군이 아닌 기관 단위로 전체 질병군에 적용하는 방식으로 추진, 초기에는 공공병원을 대상으로 시범사업을 수행하는 방안 고려함.

○ 의원급의 주치의 제도에 기반한 인두제 도입

- 개원의와 환자에게 선택권을 부여하며, 특수 및 고가서비스는 행위별 수가 를 허용함.

- 만성질환자 및 소아 등을 우선 적용대상으로 검토하며, 의료급여 환자와 정신질환자에 대한 인두제 적용 적극 검토함.

○ 처방 약제비에 대한 총액 관리

- 처방 약제비에 대한 진료과별 목표 관리를 시행하며, 장기적으로는 총액계약제로 전환하는 방안을 강구함.

○ 진료비 목표 관리제 도입

- 진료비 총액 목표를 정해서 관리하는 체계로 이행함.

- 엄격한 지출상한제보다는 지출목표제를 채택

- 총액 규모의 결정은 전년도 진료비 및 배분상태에 근거한 점증적 예산방식으로 시작, 단계적으로 성과에 근거하여 목표치를 결정함.

- 목표관리제 도입을 위해서는 비급여 영역의 투명성 제고, 필수진료의 급여화, 의료서비스의 질 관리체계가 선행되어야 함.

□ 의료서비스의 질 향상

○ 의료서비스의 질 평가 및 관리체계 구축

- 의료서비스의 질 평가 활동의 기획성과 통합성 제고함.

- 소비자 선택에 의한 의료기관 간의 질 경쟁이 촉발될 수 있도록 평가결과 공개의 내용과 방법을 지속적으로 개선함.

- 평가결과에 기초하여 개별 의료기관에 대한 지원서비스를 제공함.

- 건강보험심사평가원의 주된 기능을 진료비 심사에서 의료서비스의 질과 적정성에 대한 평가로 전환함.

○ 성과에 기초한 지불보상(Payment for Performance)

- ‘양’ 위주에서 ‘질’ 위주로 서비스 공급체계의 체질을 개편함.

- 성과에 기초한 지불보상 적용 영역을 점진적으로 확대함.

(4) ‘의료보장’에서 ‘건강보장’으로 건강보장제도의 확대

□ 건강한 사람이 더욱 건강하도록 돕는 건강보장제도

○ 건강증진과 질병예방 관련 서비스 항목에 대한 적극적인 급여 확대

○ 주민 개인별 건강관리 담당의사 혹은 의료기관 지정

○ 생애전환기 건강검진사업의 건강상담 내실화와 확대

○ 국민건강보험 건강검진 미수검자에 대한 관리 강화

□ 자신의 질병을 조기발견, 조기치료 할 수 있도록 돕는 건강보장제도

○ 국가 관리 만성질환에 대한 적극적인 급여 및 지원정책

○ 만성질환 관리 담당 의사/의료기관 지정과 성과에 따른 보상체계 마련

○ 만성정신질환자에 대한 모니터링 및 추구관리 서비스 제공

□ 신속하고 수월한 사회 복귀를 돕는 건강보장제도

○ 재활, 방문의료 영역에 대한 적극적인 급여 확대

○ 재활 인프라 확충을 위한 급여 범위와 수가 조정

□ 만성질환을 가진 노인의 적절한 의료이용을 돕는 건강보장제도

○ 노인 요양병원 서비스 질 평가 및 관리

○ 담당 의사/의료기관의 틀을 이용한 장기요양보험과의 효율적인 연계체계 마련

(5) 건강보장 책임성과 국민 참여 강화

□ 건강보장 관리시스템 운영의 원칙

○ 첫째, 정책결정에 국민의 참여를 보장하여 의사결정의 민주성 확보

○ 둘째, 사회적 합의를 거친 정책결정으로 국민들의 수용성 확보

○ 셋째, 보험자의 구매력강화에 기초한 정책의 결정과 결과에 대한 책임성 강화

○ 넷째, 정책집행의 효율성과 가입자에 대한 효과적 전달로 국민신뢰 획득

□ 건강보장 관리시스템 개편에 고려할 여건 전망

○ 첫째, 4대 사회보험료 징수는 국세청 산하의 징수공단에서 담당할 예정임.

○ 둘째, 2008년 7월에 노인장기요양보험제도의 시행이 예정되어 있고 공단이 장기요양보험제도의 관리자로 정해져 있음.

○ 셋째, 지불보상제도의 포괄화로 심사기능은 축소되고 평가기능이 중요시될 것임.

○ 넷째, 치료중심에서 예방 및 건강증진 중심으로 기능을 확장함에 따라 건강관리 서비스 및 건강정보의 제공 서비스가 보험자의 주요한 기능으로 등장하게 될 것임.

□ 건강보장 관리시스템의 개편방향

○ 국민 참여 강화

- 재정운영위원회는 가입자위원회로 전환하고, 건강보험법에 가입자위원회의 구성과 선임에 대해 규정함. 이에 따라 가입자위원회가 가입자측의 최고의사결정기구로서의 역할을 하도록 함.

- 정부가 보험자의 역할을 한다면 가입자위원회가 의료공급자와의 계약의 당사자가 되도록 하는 방안을 검토

○ 정책결정의 사회적 합의 구조 마련

-	1단계에서는 보험료, 수가 및 보험급여범위 등 포괄적으로 계약을 맺도록 하고, 이 계약이 성사되지 않을 때에 2단계로 공익위원으로 구성된 중재위원회에서 중재하여 결정하도록 함.

- 혹은 가입자-공급자-공익으로 구성된 건정심에서 최대한 합의를 도출하도록 노력하되, 실패할 경우 공익위원들이 결정하도록 하는 방안을 검토

- 공익위원은 가입자와 공급자가 추천하는 인사들로 구성하되, 건강보험재정이 기금화되어 국회의 심의를 받게 될 경우 중재위원회에 참여하는 공익위원들은 국회의 보건복지위원회의 심의를 거쳐 선임

○ 보험자 주체의 정립과 재정운영의 책임성 확립

(1안) 건강보장정책의 총체적 책임은 정부에 있기 때문에 복지부가 보험자 역할을 하는 것이 현실적으로 타당함. 이에 따라 건강보장 재정은 ‘기금’으로 운영하고, 복지부가 재정운용의 주체이며 책임을 짐.

(2안) 건강보험통합은 조합방식에 적용되던 자율적인 운영의 틀을 유지하였기 때문에 보험자는 국민건강보험법 제12조(보험자)에 따라 공단이 되는 것이 합당하며, 재정운용의 책임 주체도 공단이 되어야 함.

(다만, 국고지원의 협의당사자는 복지부가 됨. 또한 재정운영의 주체로서 공단은 의료공급자와의 계약에는 공단이 직접 계약의 당사자가 되는 것이 타당)

○ 정책집행의 효율성과 재정관리기능의 강화

(1안) 공단과 심평원의 현재의 기능을 기본적으로 유지

- 공단은 징수기능 중심에서 노인장기요양보험의 관리 및 가입자 건강관리 기능으로 전환하며, 건강보장정책 기획 지원 등을 수행함.

- 심사평가원은 심사기능을 주로 하면서 평가에 근거한 심사결정(P4P)으로 전환하고 의료기관 및 의료서비스의 질을 평가하는 전문조직으로 기능을 전환해 나감. 특히 ‘의료심사평가원’으로 개편하여 건강보험 및 의료급여 뿐 아니라 산재보험 및 자동차보험 등 모든 의료서비스에 대한 심사를 함.

(2안) 공단의 기능과 심평원의 심사기능을 통합하여 가칭 ‘건강보험관리원’으로, 심평원은 평가전문기관인 가칭 ‘의료평가원’ 으로 전환함.

- 건강보험관리원이 가입자의 건강관리, 진료비 심사․지급, 건강보장정책 기획 지원 및 노인장기요양보험의 관리 등의 기능을 담당함.

- 심평원의 평가기능은 별도로 분리하여 평가전문기관으로 독립하여 ‘의료평가원’을 설립

* 건강보험관리원과 의료평가원간의 의료정보공유와 정보 활용의 투명성을 확보하기 위해 가칭 ‘건강보험정보관리센터’를 설립

○ 건강보험 관리의 효율성 제고

- 첫째, 건강보장 관리운영 시스템의 정보화 구축을 통해 관리의 투명성을 제고함. 이를 위해 ‘전자카드’ 시스템을 도입함.

․ 보험자와 공급자, 가입자 3자간에 가입자의 자격정보, 보험료납입기록, 보험급여기록(예방접종기록 포함)을 실시간으로 연계, 정보화를 통해 환자의 잘못된 의료이용행태를 시정하고, 불필요하고 중복적인 처방을 모니터함.

- 둘째, 건강보험 관리의 내부경쟁 시스템을 도입함.

․ 집행조직으로써 건강보험공단 혹은 건강보험관리원을 16개 시도 지부로 구분하여 각 지부별로 보험재정의 효과적인 관리를 위한 역할과 권한을 부여함으로써 재정관리의 경쟁시스템을 도입

․ 각 지부는 시군구 단위의 재정관리 시스템을 운영

․ 공단 직원들 하나하나가 건강보험설계사 또는 관리사로서 one-stop 고객 서비스를 제공하도록 함.

<별첨 1> 건강보험 재정 전망

(단위 : 조원,%)

	국민의료비	건강보험 재정
		총 지출	총 수입			예상 보험료율
			보험료	국고지원	담배부담금	시나리오 1	시나리오 2
2005	48.1	21.09	16.93	2.77	0.93
2006	54	22.39	18.26	2.87	0.97	4.47	4.47
2007	60.8	25.24	21.2	2.7	1.02	4.77	4.77
2008	68.7	28.50	23.8	3.33	1.43	4.95	4.99
2009	77.6	33.03	27.5	3.85	1.65	5.31	5.41
2010	87.9	38.35	32.0	4.47	1.92	5.71	5.87
2011	99.5	44.48	37.1	5.19	2.22	6.13	6.36
2012	112.6	51.55	43.0	8.59		6.58	6.89
2013	127.6	59.78	49.8	9.96		7.06	7.47
2014	144.5	69.25	57.7	11.54		7.58	8.09
2015	163.8	80.26	66.9	13.38		8.13	8.76

주) 1. 시나리오 1은 보험료 부과기반이 매년평균 8%씩 증가하는 것으로 하였고, 시나리오 2는 7%씩 증가하는 것으로 가정(KDI의 중기 국민소득 전망에 의하면 2015년까지 매년 약 6.9%에서 7.5% 범위 내에서 증가하는 것으로 가정)

2. 2007년 급여율(57.73%) 기준 매년 급여율이 1.53%씩 증가하여 2015년에 급여율이 70%에 이르는 것으로 가정 (국민의료비 중 건강보험의 비중은 2006년의 실적치인 약 70%로 가정)

3. 지역가입자의 2007년의 보험료율도 직장가입자의 실제치인 4.77%로 가정하여 추계함.

4. 담배부담금은 2011년까지 한시법이므로 그 때까지 부담하고 그 이후는 보험료 수입의 20%를 국고지원으로 충당하는 것으로 가정

5. 현행 보험료 부과체계가 유지된다는 가정하에 전망

6. 2008년부터 시작될 장기요양보험은 고려하지 않았음.

7. 국민의료비는 본 보고서 앞장의 추계를 인용함.

<별첨 2> 지불보상제도 개편의 로드맵

입

원

상

대

가

치

단  기           중  기                  장  기

입원 DRG 개발

(기관단위)

DRG 공공병원

+민간병원(시범적용)

DRG 공공병원 당연적용

+ 민간병원 적용

병원관리 DRG 개발

(의사서비스제외)

DRG 공공병원 적용‧확대

+민간병원 적용확대

의원급 DRG 개발

의원급 DRG 수정

(의사서비스제외)

의원급 입원 DRG 적용

외

래

요

양

약

제

비

상대가치 재산정

상대가치 적용

상대가치 정착

SGR 기준 환산지수 도입+원가분석

의사서비스 상대가치 개발

(병원관리 비용 제외)

주치의제 도입, 선택적용

(인두제+행위수가)

주치의 대상환자군 확대

주치의제 정착

(인두제+행위수가)

만성질환, 소아, 물리치료, 정신질환, 의료급여 환자 적용

병원외래 포괄수가제(APC) 개발

APC 시범적용

APC 적용

통원수술 포괄수가제 개발

시범적용

통원수술포괄수가제 적용

요양병원(시설)

환자군별 일당정액제 도입

기관단위

총액계약제 개발

총액계약제 적용

방문간호, 방문요양의 방문당‧시간당 정액제 도입

지역단위

총액계약제 개발

∙ 조제료 상대가치 재산정

∙ 처방약품비 보상분석

진료과별 약제비 목표관리

총액계약제 검토

(보험자-의사-약사)

SGR기준환산지수 도입+원가분석