의료급여 제도 변경의 내용 및 문제점.

2007 .07 .29

인의협 정책팀장 김종명

1. 의료급여 제도 변경 진행과정

◎ 2006년 4월 의료급여 이용의 적정성 제고를 위한 혁신 추진

- 의료급여 제도혁신위원회

- 의료급여 혁신추진단 발족.

◎ 2006년 10월 10일 유시민 장관 “의료급여 혁신 대국민보고서” 발표

주요 내용

- 의료급여 재정의 급증 언급,

- 수급권자의 도덕적 해이 지적(예, 파스오남용, 과다한 의료기관방문)

- 보건복지부의 반성 잘못반성(목표설정의 오류, 정보시스템 결여, 도덕적 해이

제어장치부재, 엄정치 못한 공급자 관리)

- 근본적 제도혁신 도입(주치의제도와 지정병원제도, 본인부담금제 도입,

희귀난치질환 전문치료센터, 지방자치단체의 책임성 강화)

표  의료급여 총진료비 증가요인별 기여율

구분		2003		2004		2005		평균 증가율
진료비(백만원) (증가율)		2,212,081		2,616,105 (18.3%)		3,237,172 (23.7%)		(21.0%)
요인별 증가율 (기여율)
총진료비 증가	적용인구수 증가		인구구조 변동		적용인구1인당 내원일수	내원일당 진료비	수가인상		급여확대
0.21 (100.0%)	0.0758 (46.6%)		-0.0063 (-4.0%)		0.0167 (10.5%)	0.0246 (15.5%)	0.0287 (18.0%)		0.0218 (13.7%)

◎ 2007년 1월 2일 의료급여법 시행령, 시행규칙 개정 입법예고

# 시행령 개정 내용

- 1종수급권자에 대한 외래진료시 소액 본인부담제 도입

- 의료기관 외래;1000~2000원, 약국; 500원

- CT, MRI 5%

- 1종수급권자에게 건강생활유지비 지원(월6천원)

# 시행규칙 개정 내용

- 의료급여기관 선택제 도입

-중복투약으로 건강상 위해발생 가능성이 높은 수급권자 대상; 5만7천여명

- 희귀난치성질환, 11개 고시질환, 정신질환 중 연간진료일수 상한+90일초과자

- 기타질환으로 상한일수 +180일초과자

- 선택병의원이용시 본인부담면제, 그 외 이용시 전액본인부담.

- 파스류의 비급여 전환

- 플라스틱 카드제 도입

★ 당시 논쟁점

1. 통계오류(조작의혹)

- 의료급여수급권자들은 자료를 보정후에도 건강보험 가입자에 비해 외래 1인당 진료비가 무려 3.3배나 많다고 주장하였음.

- 그러나, 이 자료는 통계 보정(성별, 연령, 질환별, 중증도)전 자료로 단순히 1인당 진료비를 비교한 자료로 나타남.

- 의료급여 수급권자들이 건강보험대상자보다 더 노인, 장애인, 희귀난치성질환, 만성질환 등이 많으므로 1인당 진료비가 더 많은 것은 당연함.

구분	1인당진료비			일당진료비			입내원일수
	건강보험	1종	2종	건강보험	1종	2종	건강보험	1종	2종
입원	1,967	4,988	2,838	118	60	66	2	23	5
	1.0	2.5	1.4	1.0	0.5	0.6	1.0	11.5	2.5
외래	385	1,290	470	25	37	27	15	34	17
	1.0	3.3	1.2	1.0	1.4	1.1	1.0	2.3	1.1

위 자료는 이후 아래 자료로 수정하였음.

질병건당 의료급여 및 건강보험 의료이용 비교(보정2) 후)

(단위: 천원, 일)

구분	질병건당 진료비			질병건당 일당진료비			질병건당 입내원일수
	건강보험	1종	2종	건강보험	1종	2종	건강보험	1종	2종
입원	1,642	1,977	1,743	179	156	159	13.8	21.1	17.7
	1	1.20	1.06	1	0.87	0.89	1	1.52	1.28
외래	66	97	72	18	19	17	3.8	5.1	4.2
	1	1.48	1.11	1	1.05	0.97	1	1.35	1.13

주: 2) 분석대상 인구집단의 성별, 연령(0-11세, 12-17세, 18-44세, 45-64세, 65-74세, 75세이상), 질병중증도상의 차이를 보정함. 질병분류는 입원의 경우 RDRG, 외래의 경우 주상병을 기준으로 ICD10 코드를 이용한 261분류체계를 사용함. 질병군 미분류 및 입력오류 건은 제외함.

2. 건강보험과 차별

- 기존의 차별; 3단계 진료전달시스템 및 의료급여 연장신청서

- 파스 비급여

- 플라스틱 카드 도입

3. 의료급여 수급권자의 도덕적 해이의 실체.

<미국 Rand 의료보험 임상연구>

4. 의료급여일수 상한 초과의 의미

선택병의원대상자

- 365일+90일 초과자

희귀난치성 질환 ; 2,178명

정신질환 ; 1,579명

11개고시 만성질환 : 12,704

-기타질환으로 365+180일 초과자 : 40,561명

정부는 이들을 중복 투약의 따른 결과로 해석. 그러나, 실제로는 대부분의 경우에는 그렇지 않음. 예로 11개질환에서 제외되어 있는 질환 두개(관절염, 고지혈증)로 두개 진료과(정형외과, 내과) 이용시 의료급여일수는 365+365일임. 동일질환으로 365일 초과자도 대부분은 청구 목적으로 과다 상병명 기입에 따른 결과로 보임.

2. 의료급여 제도 변경 내용

◎ 2007년 4월 28 파스 처방 제한(1종, 2종)

- 정부발표자료

시행규칙 별표 1의2 <개정 2007.3.27>

수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 똔즈 sgkdahr과 부담률

가. ....의료급여의 절차에 의하지 아니하고...

나....급여비용의 상한금액을 초과하는 비용..

다...

라... 입원시 발생하는 식대...

바. 경구투여가 가능함에도 불구하고 보건복지부장관이 고시하는 진통, 진양, 수렴, 소염제인 외용제제를 처방 조제받는 경우 그 외용제제 비용.

“4월 28일부터는 약을 먹을 수 있는 의료급여 환자가 … 파스를 처방받아 조제받으면 파스값은 환자가 부담하게 된다. 다만, 수술 직전․후 금식기간 등 약을 먹기가 불가능한 수급자에게는 의사의 처방에 따라 예외적으로 파스를 이용할 수 있도록 하였다. ”

☛ 법적으로는 파스제제 처방이 급여 대상이나 엉터리 시행규칙을 적용함으로써 파스제제 처방을 원천적으로 봉쇄하고 있음.

◎ 의료급여 자격관리시스템 구축

- 수급권자가 의료기관 내원시 종별, 선택병의원대상여부, 의료이용 현황, 건강생활유지       비 잔액 여부 등 파악위한 시스템

◎ 2007년 7월 1일 본인부담제(건강생활유지비포함) 및 선택병의원제 적용 시행

1) 건강생활유지비 지원

대상 - 1종 수급권자

금액 - 월 6천원

방법 - 가상계좌, 월단위로 6천원 초과시 본인부담제 적용.

1년단위 정산하여 차액을 현금으로 지급.

제외자 - 희귀난치성 질환자, 18세미만, 임산부, 행려환자, 장기이식환자,

가정간호대상자, 선택병의원대상자

☛ 문제점.

건강생활에 대한 모독임.

의료급여자들을 매월 2-3회이하로 의료기관 방문을 제한하려는 의도일 뿐임.

2) 1종 수급권자 본인부담제

의료기관 외래(응급실포함) 방문시

:  1차 - 1000원, 2차- 1500원, 3차- 2000원, 처방전 미발행시 500원추가

약국 : 500원

CT, MRI, PET -5%

@ 본인부담보상제(1종)

: 매 30일간 2만원 초과시 50% 지원,

: 매 30일간 5만원 초과시 전액 지원.

☛ 문제점.

본인 일부 부담제는 보험자의 시각에서 재정을 절감하고 위한 제도이지 흔히 듣는 바와 같이 도덕적 해이를 줄이는 효과는 거의 없음. 의료서비스는 본질적으로 가격 비탄력적.

미국에서의 연구에서 드러나는 것과 같이 본인부담제의 시행은 특히 저소득층의 의료이용을 감소시키는 효과만을 초래할 뿐임.

3) 선택병의원제 (1종, 2종 모두)

= 대상자 : 조건부 연장승인 대상자

- 희귀난치성 질환자 중 1개의 질환으로 급여일수 455일(365+90) 초과자

- 11개 고시질환 중 1개의 질환으로 급여일수가 485(395+90) 초과자

- 기타 질환으로 545(365+180)초과자

- 자발적으로 참여자

: 선택병의원을 이용하는 조건으로 차기 연도 말까지 급여일수 연장승인

= 원칙 : 1차의료급여기관 1 곳

예외 ) -복합질환으로 6개월이상 진료가 필요한자는 의료급여 심의위원회 허가후 1                 차 혹은 2차의료기관을 1개 추가 가능

-치과, 한의원 각각 1개 기관 추가 가능

-희귀난치성질환자는 3차 의료기관 선택가능

= 선택병의원 이용시 본인부담 면제

예외) - 선택병의원이 치과, 한의원 인 경우

- 2종수급권자가 선택의료급여기관을 이용하는 경우

= 의뢰서없이 선택병의원제 이용시 전액 본인부담.

☛ 문제점.

1. 의료전달체계에 역행.

중증환자들을 2,3차 병원에서 1차 의료기관으로 되돌리는 정책.

선택병의원 대상자들은  본래 복합 만성질환, 중증 질환자들임.

2. ‘선택’이 아니라 사실상 ‘강제’

3. 전세계 유래없는 악법.

주치의제도와 비슷한 것으로 정부는 주장하고 있으나 전혀 아님.

선택병의원 이외의 병의원에서 진료시 진료비 전액 본인부담.

-> 이와 같은 제도를 채택하고 있는 나라는 없음.

3. 시민사회단체의 대응

1. 개악된 의료급여 제도 전면거부

- 본인부담금 내지 않기

- 선택병의원제 거부하기

2. 헌법 소원

- 빈곤층의 치료받을 권리 침해, 기본권 제한

3. 변경된 제도에 의한 피해사례 수집