1-a 특정 의약품이나 의약품 군을 보험 적용에서 배제

제도 주창자들은 특정 의약품이나 의약품 군을 보험적용에서 배제할 수 있다. 이러한 것들은 의료계획에서 그들이 원하는 특정 서비스에 관한 의도된 결정을 나타내는 것일 수 있다. 이처럼 그들은 체중 감량 상품, 피임약, 라이프 스타일 드럭등을 보험에서 배제할 수 있다. 이러한 배제 과정은 당연히 전반적인 의약품 혜택 전체 비용을 감소시킨다. 한 의약품 보험 매니저(PBM)는 총체적으로 배제되는 모든 전형적 의약군들이 전체 의약품 비용(Medco)의 5%를 차지한다고 충고한다. 그러나 그들 고객의 약 1/4만이 이처럼 보험에서 배제되는 가장 큰 규모의 의약품 군인 피임약과 비타민을 제외하고 있다. PBM은 이러한 특정한 의약품 배제가 전체 의약품 비용의 약 1% 비용정도 절약된다고 충고하고 있다. 최소한 몇몇 경우에 있어서는 보험 가입자들이 이러한 보험 제외 약품들을 보험 적용가격으로 살수있으며, 따라서 이러한 계획들이 건강과 안전 사항을 고려하고 있는지 체크할 수 있을것이다.

어떤 컨설턴트는 메디케어가 다양한 종류의 약품군을 보험에서 배제하는것을 고려해 볼 수 도 있다고 제안한다.(FOX) 탈모예방·치료 의약품, 피부 청결 의약품과 같은 삶의 질을 향상시키는 의약품은 의학적 효과를 증진시키지 않으며 전반적 의료비용을 감소시키지도 않는다. 이 범주에 속하는 몇몇 의약품에 관련되는 정책들은 복잡해지고 있으며, 특히 보험 혜택 계획이 항상 신중하게 기획되는 것이 아니므로, 그들이 실제 혜택을 주려고 의도하지 않았던 신약들마저도 보험 적용을 받는 결과를 낳기도 한다.  예를 들어, 비아그라는 발기부전 치료약으로 소개되었을때 많은 보험에서 보험 배제약품으로 되지 않았다.  이 약품을 보험적용에서 배제시키기 위해, 다음 기회에 그들의 보험 혜택 제도를 개정해야 했다. 졸리지 않은 항히스타민제는 어떤 사람들에게는 의학적 효과는 별로 없지만 삶의 질을 향상시키는 것으로 간주될 수 있다. - 그러나 특히 복잡한 기계작업을 하는 노동자들에게는 아주 중요할 수 있다. FOx는 또한 고가거나, 소수의 사람들에게만 효과적이거나, 혹은 사용 효과가 분명치 않은 의약품에 대한 보험 혜택 적용을 배제할 수 있다고 암시한다. 대안적으로, 특정 건강 문제를 가지고 있는 개인에 한에서 적용될 수 있다고 한다. (예를 들어 Cox -2 저해제는 위장관  문제가 있는 사람들에게만 보험혜택이 가능할 수 있다. )

메디케이드 법령은 몇몇 의약품군 보험 배제를 허용하고 있다. : 거식증, 체중감소, 체중증가, 불임치료, 미용목적이나 모발성장 관련 약품, 기침·감기 증세 완화 약품, 금연제, 비타민, 미네랄, 비처방 의약품, 수면제, benzodiazepine

실제적으로 일부 주들은 이러한 보험배제를 이용하지 않고 있다. 그러나 2003년 Kaiser Commission on Medicaid and the uninsured 조사에 따르면 대다수 주들은 특정 약품군 (미용, 모발, 불임, 성기능장애, 몸무게 조절 약품들)을 보험에서 배제했으며, 몇몇 주들은 금연약품을 보험에서 배제시켰다. Medicaid Modernization Act는 메디케이드 보험배제 법령을 따르고 있기는 하지만 금연 약품에 대한 보험적용을 요구하고 있다.

2002년 조사에 따르면, 사적 영역에서는 약 고용주의 72%가 체중감소 약품을 보험에서 배제시켰으며, 57%는 금연약품을, 51%는 불임치료 약품을 보험에서 배제시켰다. 주사제와 경구 피임약을 보험에서 배제시키는 고용주들의 비율은 2000년 이후에 서서히 감소하고 있다.

특정 환자 군에서만 보험 적용이 되는 약들도 있고(너무 성장이 느린 아이에게는 성장 호르몬이 보험이 됨), 특정 프로그램과 연결이 되었을때만 보험이 되는 약들도 있다. (정기적으로 영양학자와 상담을 나누는 환자에게 식욕 억제제)

2b. Step Therapy

스텝 쎄라피는 (fail-first requirement라고도 불림) 다른 약물 치료가 선행되었을 때에만 보험 적용을 받을 수 있는 프로그램을 지칭한다. 예를들 어 Cox -2 저해제는 더 저렴한 가격의 NSAID 약품으로는 효과를 얻지 못하는 환자들에게만 보험 적용이 된다. 이런 프로그램을 fail-first requirement라고도 부르는데 다른 치료를 먼저(first) 시도해보고 이것이 실패(fail)했을 때에만 보험 적용이 가능하기 때문이다.

사적 영역 고용주 조사에 따르면 스텝 쎄라피는 2003년 약 28%의 고용주들이 사용했다. (2000년 22%). 이것은 계속 증가할 것으로 보인다. 2002 조사에 따르면 약 1/3의 고용주들이 향후 3년간 스텝 쎄라피 이용을 요구할 것이라 한다. 고용주들은 고가 의약품 사용을 제한할 수 있다면 이 방법이 유리할 것이라 생각할 것이다. 그러나 또한 고용주들은 특정 의약품 승인을 위한 의사들의 추가적 방문이나 전화 연락 등을 걱정하기도 한다. 예를 들어 어떤 PBM (pharmacy benefit manager)는 대안적 스텝 쎄라피 방법을 채택했다. (고용인들에게 더 친화적인 비용 절감 방법을 가진 스텝 세라피를 만들기 위해 특정 카테고리를 도입하는 프로그램). 다섯 개 군의 약품까지는, 의사가 그 약품이 효과가 없다고 결정하기 전까지 선호 의약품에게만 보험 적용을 시켜준다. 이후에 이처럼 선호 의약품이 효과가 없다는 증거가 있으면 비선호 의약품이 저절로 보험 적용이 되는 것이다. 고객들은 이런 프로그램을 선택할 수 있으며 이 프로그램에서 절약되는 금액은 연간 1인당 4-9$정도로 추정된다.

주 메디케이드 프로그램 중에서, 27개 주와 콜럼비아 지역이 2003년 한개 이상 약품에 대해 스텝 세라피를 적용하고 있으며 이는 3년 전에 비해 상당히 증가한 수치이다. 몇몇 주 메디케이드 프로그램은 특별히 NSAID와 COX-2 저해제에 관해 스텝 세라피를 적용하고 있다. 몇몇 주들은 위장관 약물중 H2 blockers(타가메트, 잔탁)를 먼저 써야하고, 이후에 proton-pump inhibitor(프리로섹, prevacid)을 써야한다.

PBM 연구자들의 상호평가 연구에 따르면, cox 2 저해제(세레브렉스)를 다루는 방법을 각기 다른 고객 회사들이 사용하는 4가지 다른 접근 방식과 비교해 보았다. 스텝 세라피가 가장 높은 절감 효과를 보였다. (스텝 세라피를 사용하지 않았을 때보다 74%절감됨) prior authorization이 두 번째로 효과적이었으며, 참조가격 버전이 세 번째, three-tier copayment가 가장 비효율적인 것으로 나타났다. 여기서 사용한 스텝 세라피는 이전 90일 동안 몇가지 다른 치료법 중 한 가지를 시도해 본적이 있는 환자들에게만 cox -2 약물을 보험 적용시켜주었다. 이 연구는 두 가지 한계를 가지고 있다. 첫째, 스텝 세라피를 사용한 플랜이 상대적으로 적은 규모였다는 것이다. 둘째, 다른 치료법들이 비효과적이라는 것을 증명하기 위해 위장관 약 사용을 허용했다는 것이다.

JAMA가 편찬한 이전 연구는 NSAID 사용에 대한 스텝 세라피를 테스트해보았다. (이부프로펜이나 인도메타신등을 더 비싼 NSAID 약품을 사용하기 전에 시도해보도록 하는 것)

스텝 세라피를 사용한 두 군데에서 약 30%의 절감 효과가 나타났다.

PBM 내부적으로 수행한 다른 평가(상호 평가 된 것은 아님) 또한 스텝 세라피의 효율성을 입증한다. Medco Health는 제네릭 약품 사용을 촉진하기 위해 스텝 세라피를 더 광범위하게 사용할 때 제네릭 조제 비율은 12개월만에 최소 50%에서 최대 90%까지 증가한다는 것을 밝혔다. 이런 경우에, 일일 치료비용이 1.6달러 정도에서 1달러 미만으로 떨어진다고 한다.