의료급여법 시행령 일부개정령안

2006. 12.

보 건 복 지 부

기초의료보장팀

1. 의결주문

의료급여법 시행령 일부개정령안을 별지와 같이 의결한다.

2. 제안이유

적정 의료이용을 유도하기 위하여 1종수급권자에게 외래진료시 급여비용 중 일부를 부담시키되, 이로 인한 의료비 부담을 덜어주고 스스로 건강을 관리할 수 있는 유인을 제공하기 위하여 건강생활유지비를 지원하고 본인부담금 상한제 등을 실시하려는 것임

3. 주요내용

가. 1종수급권자에 대한 본인부담제 및 본인부담금 보상금제․상한제 실시 등(안 제13조, 별표)

(1) 1종수급권자는 본인부담금이 없기 때문에 비용의식이 없어 여러 의료급여기관을 이용하는 등 오남용사례가 발생하고 있음

(2) 1종수급권자에 대한 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위를 정하되, 희귀난치성질환자 등 상시적인 의료이용이 필요한 자 등에 대해서는 본인부담금을 면제하며, 본인부담금이 매 30일간 2만원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 수급권자에게 지급하고, 매 30일간 5만원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 전부를 기금에서 부담함

(3) 1종수급권자에 대한 본인부담금 부과 및 본인부담금 보상금․상한제 실시는 최소한의 의료비용 부과를 통해 비용의식을 갖게 함으로써 1종수급권자의 적정의료이용에 기여할  것임

나. 1종수급권자에 대한 건강생활유지비 지원(안 제13조의2)

(1) 1종수급권자에 대한 본인부담금 부과에 따라 이에 상당하는 수준의 건강생활유지비를 사전에 지원할 필요가 있으나, 건강생활유지비의 지원방식을 수급권자가 스스로 건강관리를 할 수 있는 유인기제가 작동될 수 있도록 운영할 필요

(2) 건강생활유지비 지원 대상에서 본인부담금 면제자는 제외하고, 건강생활유지비 수준은 수급권자의 의료급여기관 이용실태 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시함

(3) 수급권자가 스스로 건강관리를 잘 하는 경우에는 건강생활유지비 중 남은 금액을 다른 용도로 사용할 수 있게 될 뿐만 아니라, 의료급여 재정 절감에도 기여할 것으로 기대됨

4. 참고사항

가. 관계법령 : 해당사항 없음

나. 예산조치 :

다. 합    의 :

라. 기    타 : (1) 신․구조문대비표, 별첨

(2) 규제심사

- 규제신설․폐지 등 :

대통령령 제        호

의료급여법 시행령 일부개정령안

의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제13조제5항 중 “의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 20만원을 초과한 경우에는”을 “1종수급권자 및 2종수급권자가 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 각각 2만원, 20만원을 초과한 경우에는”으로 한다.

제13조제6항 중 “급여대상 본인부담금에서 제5항의 규정에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 매 6월간 120만원을 초과한 경우에는”을 “1종수급권자 및 2종수급권자의 급여대상 본인부담금에서 제5항의 규정에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 각각 매 30일간 5만원, 매 6월간 120만원을 초과한 경우에는”으로 한다.

제13조의2를 다음과 같이 신설한다.

제13조의2(건강생활유지비 지원) ①시장․군수․구청장은 제13조의 급여대상 본인부담금 지원 등 건강한 생활을 유지하기 위한 비용(“건강생활유지비”라고 한다. 이하 같다)을 정기적으로 지급할 수 있다.

②제1항의 건강생활유지비는 1종수급권자에게 지급한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 지급하지 아니할 수 있다.

1. 18세 미만인 자

2. 임산부

3. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환자

4. 제2조제1호의 무연고자

5. 그 밖에 보건복지부령에서 정하는 자

③보건복지부장관은 수급권자의 의료급여 이용실태 등을 고려하여 건강생활유지비를 정하여 고시한다.

④건강생활유지비는 금전 또는 현물을 지급함으로써 행한다.

⑤제1항 및 제4항에 따른 건강생활유지비의 지급방법, 시기 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

별표를 별지와 같이 한다.

부      칙

이 영은 공포 후 2월이 경과한 날부터 시행한다.

현 행	개 정 안
제13조(급여비용의 부담) ① ～ ④(생 략) ⑤제4항의 규정에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 20만원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장․군수․구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 지급하지 아니한다. ⑥급여대상 본인부담금에서 제5항의 규정에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 매 6월간 120만원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액을 기금에서 부담한다. 다만, 초과금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다. <신 설>	제13조(급여비용의 부담) ① ～ ④ (현행과 같음) ⑤----------------- 1종수급권자 및 2종수급권자가 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 각각 2만원, 20만원을 초과한 경우에는 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. ⑥1종수급권자 및 2종수급권자의 급여대상 본인부담금에서 제5항의 규정에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 각각 매 30일간 5만원, 매 6월간 120만원을 초과한 경우에는 ------------------------------------------------------. 제13조의2(건강생활유지비 지원) ①시장․군수․구청장은 제13조의 급여대상 본인부담금 지원 등 건강한 생활을 유지하기 위한 비용(“건강생활유지비”라고 한다. 이하 같다)을 정기적으로 지급할 수 있다. ②제1항의 건강생활유지비는 1종수급권자에게 지급한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 지급하지 아니할 수 있다. 1. 18세 미만인 자 2. 임산부 3. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환자 4. 제2조제1호의 무연고자 5. 그 밖에 보건복지부령에서 정하는 자 ③보건복지부장관은 수급권자의 의료급여 이용실태 등을 고려하여 건강생활유지비를 정하여 고시한다. ④건강생활유지비는 금전 또는 현물을 지급함으로써 행한다. ⑤제1항 및 제4항에 따른 건강생활유지비의 지급방법, 시기 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

신․구조문대비표

[별표]

의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위

(제13조 관련)

1. 1종수급권자에 대하여는 다음 각목의 구분에 따른 부담액 또는 부담률

가. 의료급여기관 및 의료급여의 내용에 따른 기금에서 부담하는 급여비용의 범위

의료급여기관	의료급여의 내용			기금에서 부담하는 급여비용(부담률)
법 제9조제2항제1호가목에 해당하는 제1차의료급여기관 및 동호 나목의 제1차의료급여기관 중 보건의료원	외래 진료	의사 또는 치과의사가 「약사법」 제21조제5항의 규정에 의하여 의약품을 직접 조제하는 경우와 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우		의료급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
		전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료		급여비용의 100분의 90
		그 밖의 외래진료		의료급여기관 1회 방문당 1,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	입원진료			급여비용의 전부
법 제9조제2항제2호의 규정에 의한 제2차의료급여기관	보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료		의사 또는 치과의사가「약사법」제21조제5항의 규정에 의하여 의약품을 직접 조제하는 경우와 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우	의료급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
			전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료	급여비용의 100분의 90
			그 밖의 외래 진료	의료급여기관 1회 방문당 1,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	그 밖의 외래진료			의료급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	입원 진료			급여비용의 전부
법 제9조제2항제3호의 규정에 의한 제3차의료급여기관	외래 진료		외래진료	의료급여기관 1회 방문당 2,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
			전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료	급여비용의 100분의90
	입원진료			급여비용의 전부
법 제9조제2항제1호의 제1차의료급여기관중 보건소․보건지소 및 보건진료소	외래․입원 진료			급여비용의 전부
법 제9조제2항제1호의 제1차의료급여기관중 약국	보건소․보건지소 및 보건진료소가 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우			급여비용의 전부
	의료기관 및 보건의료원이 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우			처방전 1매당 500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	약사가 「약사법」 제21조제4항 단서의 규정에 의하여 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제하는 경우			약국 1회 방문당 900원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부

나. 가목의 규정을 적용함에 있어서 급여비용의 총액이 해당 규정의 본인부담금보다 적은 경우에는 그 급여비용의 전부를 본인부담금으로 한다.

다. 18세 미만인 자, 임산부, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환자, 제2조제1호의 무연고자 및 보건복지부령에서 정하는 자에 대해서는 급여비용의 전부를 기금에서 부담한다. 다만, 법 제7조제2항에 따라 보건복지부령에서 정하는 의료급여의 상한기준을 초과한 자 중 보건복지부령이 정하는 자는 급여비용의 일부를 부담하게 할 수 있다.

2. 2종수급권자에 대하여는 다음 각목의 구분에 따른 부담액 또는 부담률

가. 의료급여기관 및 의료급여의 내용에 따른 기금에서 부담하는 급여비용의 범위

의료급여기관	의료급여의 내용			기금에서 부담하는 급여비용(부담률)
법 제9조제2항제1호가목에 해당하는 제1차의료급여기관 및 동호나목의 제1차의료급여기관중 보건의료원	외래 진료	의사 또는 치과의사가 「약사법」 제21조제5항의 규정에 의하여 의약품을 직접 조제하는 경우와 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우		의료급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
		전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료		급여비용의 100분의 85
		그 밖의 외래진료		의료급여기관 1회 방문당 1,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	입원진료			급여비용의 100분의 85
법 제9조제2항제2호의 규정에 의한 제2차의료급여기관	보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료		의사 또는 치과의사가「약사법」제21조제5항의 규정에 의하여 의약품을 직접 조제하는 경우와 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우	의료급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
			전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료	급여비용의 100분의 85
			그 밖의 외래진료	의료급여기관 1회 방문당 1,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	그 밖의 외래․입원 진료			급여비용의 100분의 85
법 제9조 제2항제3호의 규정에 의한 제3차의료급여기관	외래․입원 진료			급여비용의 100분의 85
법 제9조제2항제1호의 제1차의료급여기관중 보건소․보건지소 및 보건진료소	외래․입원 진료			급여비용의 전부
법 제9조제2항제1호의 제1차의료급여기관중 약국	보건소․보건지소 및 보건진료소가 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우			급여비용의 전부
	의료기관 및 보건의료원이 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우			처방전 1매당 500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부
	약사가 「약사법」 제21조제4항 단서의 규정에 의하여 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제하는 경우			약국 1회 방문당 900원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부

나. 가목의 규정을 적용함에 있어서 급여비용의 총액이 해당 규정의 본인부담금보다 적은 경우에는 그 급여비용의 전부를 본인부담금으로 한다.

3. 제2호의 규정에도 불구하고 자연분만에 대한 의료급여와 6세 미만 아동에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 고시하는 의료급여를 받은 경우에는 본인부담금을 면제한다.

4. 제2호가목의 규정에 의하여 급여비용의 100분의 85를 기금에서 부담하는 경우 중 암환자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증환자로서 보건복지부장관이 정하는 의료급여를 받은 자에 대하여는 동목의 규정에 불구하고 급여비용의 100분의 90을 기금에서 부담한다.

<의안 소관 부서명>

보건복지부 사회복지정책본부 기초의료보장팀
연 락 처	(02) 2110-6234～5