의료급여제도의 문제점과 발전방안

국문초록

의료급여제도는 빈곤층의 의료를 보장하는데 많은 기여를 하고 있으며, 수급권자 규모 및 급여확대가 지속적으로 이루어지고 있다. 그러나 빈곤층 규모에 비해 미흡한 수급권자 수, 소액 진료비가 발생하는 경우에 비해 고액 진료비가 발생할수록 불리한 급여범위 및 본인일부부담제도, 적절한 재정확보 기전의 불완전성 및 자치단체간 재원부담의 불형평성, 건강보험에 비해 낮은 수가와 수급권자의 경제적 부담능력의 취약성으로 인한 의료이용 접근성에 있어서의 각종 차별 등은 의료급여제도의 지속적인 문제점으로 지적되고 있다. 이러한 문제점을 개선하기 위해서는 수급권자 선정기준의 완화와 급여범위 확대 등을 통한 보장성 강화, 수가제도의 합리적 개선, 안정적 재정운영을 위한 예비비 적립, 수급권자의 합리적인 의료이용 및 공급자의 적정 의료서비스 제공을 유도할 수 있는 제도적 장치, 의료서비스의 질을 모니터링하기 위한 조사와 연구 등이 필요하다. 또한 의료보장제도라는 큰 틀에서 볼 때, 빈곤층의 절대다수가 속한 건강보험의 보장성 강화 또한 내실있는 의료급여제도의 발전에 기여할 수 있는 요인이라고 할 수 있다.

주제어 : 의료급여, 의료보장, 보장성, 차별,

I. 서론

의료급여제도는 빈곤층 중 일정 기준에 해당하는 이들에게 의료를 보장하는 공적부조제도로 국민건강보험(이하 건강보험)과 아울러 우리나라 의료보장제도의 주축을 이루고 있는 제도이다. 2000년 10월 생활보호법이 국민기초생활보장법으로 개정됨에 따라 의료보호법 또한 2001년 10월에 의료급여법으로 개정되었으며, 과거 시혜적인 성격에서 벗어나 ‘수급권’이라는 권리적 개념을 도입하였다. 현재의 의료급여제도가 과거에 비해 관리운영과 보장성 측면에서 많은 개선이 이루어져왔지만, 수급권자 선정, 보장성, 수가 및 진료비 지불방법, 관리운영, 재정운용 등의 측면에서 개선이 필요하다고 지적되고 있다(신영석 2005; 남기동 2004; 이준영 2002).

예를 들어, 의료보호 2종의 입원시 본인부담율은 의료보호제도 시행 초기 70%로 현재의 15%에 비해 크게 높은 수준이었음.

의료급여제도의 가장 큰 특징 중 하나는 제도의 주요 내용들이 다른 제도에 의해 결정된다는 점이다. 예를 들어 수급권자의 규모를 결정하는 의료급여 수급권자 선정기준의 경우, 의료급여가 국민기초생활보장법에 의한 7가지 급여 중 하나이기 때문에 국민기초생활보장 제도에 의한 의료급여 수급권자(사회복지시설 수급권자 포함)가 전체 의료급여 수급권자의 대부분(2004년 말 현재 전체 수급권자의 93.2%를 차지)을 차지한다. 또한 의료급여의 적용기준 및 방법, 급여범위, 수가에 관한 주된 내용은 국민건강보험 관련 법령에서 규정하고 있는 내용을 적용하고 있다. 이와 같이 의료급여제도 전반에 영향을 미치는 내용들 중 대부분이 타 제도에 의해 결정되기 때문에 의료급여제도의 문제점으로 지적되는 상당부분은 의료급여제도 고유의 문제라고 하기가 어렵다. 따라서 의료급여제도의 문제점을 개선한다는 것은 의료급여제도 이외 관련된 제도의 변화를 의미할 수 있다.

생계급여, 주거급여, 의료급여, 교육급여, 해산급여, 장제급여, 자활급여 : 국민기초생활보장법 제7조(급여의 종류)

의료급여법 시행규칙 제6조(의료급여의 적용기준 및 방법)

의료급여법 시행규칙 제8조(의료급여의 범위 등)

의료급여수가의기준및일반기준 제1조(급여비용 산정)

의료급여제도의 문제점은 이해당사자의 관점에 따라 차이가 있을 수 있다. 수급권자의 관점에서 우선순위가 높은 문제는 수급권자 규모와 보장성이라고 할 수 있으며, 의료서비스 공급자의 관점에서는 수가와 진료비 지불, 중앙정부 및 지방자치단체의 관점에서는 재정과 관련된 문제라고 할 수 있다. 최근 정부는 의료급여 진료비의 급격한 증가로 인해 재정안정화 및 효율적인 관리를 위한 대책을 수립하였다. 그러나 의료급여 진료비의 높은 증가추세는 이전부터 지속되고 있었던 것으로, 특히 2005년도 의료급여 진료비의 급격한 증가는 수급권자 확대와 본인부담율 인하 등 보장성 강화에 기인한 것이다(건강보험심사평가원 2006). 따라서 최근 정부가 발표한 대책은 2005년도 의료급여 진료비 증가에 대한 대책이라기보다는 과거부터 의료급여제도의 문제점으로 지적되었던 불필요한 진료비 발생을 억제 또는 방지함으로써 재정 효율성을 높이는데 초점을 둔 대책이라고 할 수 있다.

보건복지부 사회정책본부 기초의료보장팀. 의료급여 제도혁신 추진계획(안). 2006. 4

이 글에서는 의료급여제도의 문제점과 발전방안을 모색하기 위해 보장성과 재정안정화 관점에서 의료급여제도와 관련 제도의 문제점을 고찰하고 개선방안을 제안하고자 한다.

Ⅱ. 의료급여제도의 현황 및 문제점

1. 수급권자

1) 수급권자 규모와 선정기준

수급권자, 비수급빈곤층 및 차상위 계층 이하 빈곤위험계층의 규모는 전체 인구의 약 10%-15%로 추정되지만(박순일 2005; 이현주 2005), 2005년 말 현재 의료급여 수급권자 수는 176만 2천명으로 전체 인구의 3.6%에 해당한다. 따라서 차상위계층 이하 빈곤인구의 약 1/5 ~ 1/3에게만 의료급여 수급권이 주어지고 있다.

이와 같이 빈곤인구 규모에 비해 의료급여 수급권자 수가 적은 근본적인 이유는 소득 및 재산을 모두 고려한 소득인정액이 최저생계비 이하에 해당하더라도 부양의무자 기준을 충족하지 못하거나, 차상위계층 중 일정 기준(12세 미만 아동 및 국내 입양 18세 미만 아동, 희귀난치성질환자 및 만성질환자에 해당하지 않는 경우에는 의료급여 수급권자에서 배제되기 때문이다.

보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환(2006년 107개 질환) 이외에 6월 이상 치료를 받고 있거나 6월 이상 치료를 요하는 자

의료비의 경우 최저생계비와 달리 이환된 건강문제에 따라 발생하는 진료비 규모의 편차가 크기 때문에 모든 수급자에게 일률적으로 평균적인 기준을 적용할 수 없을 뿐만 아니라 개개인별 미래에 발생할 진료비 규모와 그에 따른 진료비 부담을 예측하기 어렵다. 예를 들어 차상위계층 중 의료급여 특례를 인정받는 이들 외에도 급성질병 또는 부상으로 인해 고액의 진료비 부담이 발생하는 경우가 존재하기 때문에 수급권자 선정에 있어서 국민기초생활보장 수급권자를 주된 대상자로 적용하는 현재의 의료급여제도 하에서는 의료급여가 필요한 많은 이들이 제도적으로 배제될 수밖에 없다.

2) 종별 구분

의료급여 수급권자들은 종별(1종, 2종)에 관계없이 최저생계비 이하에 해당하는 이들임에도 불구하고, 단지 근로능력이 있다는 이유만으로 2종으로 분류되어 본인일부부담금이 면제되는 1종과 달리 본인일부부담제도(입원의 경우 총진료비의 15%, 외래의 경우 무료~1,500원)를 적용받고 있다(표 1). 현행 최저생계비 산출방식은 의료위험 발생 시 의료급여 제도가 위험을 완전히 해소해 줄 수 있다는 가정 하에 산출되며(신영석 2005), 근로소득만큼 생계급여를 차감지급하기 때문에 근로여부에 따라 수급권자의 의료비 부담능력이 증가하지 않는다. 따라서 의료급여 2종 수급권자는 진료비 규모에 비례하여 증가하는 정율제 방식의 본인일부부담금을 부담하여야 하기 때문에, 특히 고액의 진료비가 발생하는 의료서비스를 이용하기 어렵거나 과다한 본인부담으로 인해 빈곤수준이 더욱 악화될 수밖에 없다.

표1. 의료급여의 본인일부부담금

구 분			본인부담금
1 종			o 기금부담 급여비용범위내 본인부담 없음 o 단, 입원식대비용 1식 680원 부담(단, 정신과 정액수가 적용 환자 및 행려환자 제외)
2 종	외래	없 음	o 보건소․보건지소 및 보건진료소에서 진료하는 경우 o 보건소․보건지소 및 보건진료소의 처방전으로 약국에서 의약품을 조제하는 경우
		1,000원	o 1차의료급여기관에서의 외래 진료(의료법에 시․군․구청장에게 개설 신고된 의료기관, 보건의료원) o 2차의료급여기관에서 보건복지부 고시 만성질환자에 대해 그 질환에 대한 외래진료 * 복지부 고시 만성질환자(의료급여수가의기준및일반기준제17조) 1. 만성신부전증 환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일 외래진료, 복막관류액 수령 당일 외래진료 2. 혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료 3. 대사장애 환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료 4. 암 환자가 해당 상병으로 치료를 받은 당일의 외래진료 5. 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일의 외래진료 6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이식거부반응 억제제(간이식환자의 경우에는 간염예방 치료제 포함)를 투여 받은 당일의 외래진료
		1,500원	o 약사법제21조제5항에 따라 1차 의료 급여기관 및 2차 의료 급여기관에서 직접 조제한 경우, 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우
		15%	o 1차의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우에 소요되는 급여비용으로서 전산화단층(CT) 등 보건복지부장관이 정하는 진료에 대한 급여비용 o 2차, 3차 의료급여기관 외래진료 ※ 암 등 중증질환자 본인부담금은 10% 적용(2005.9.1부터)
	입원	15%	o 1차, 2차, 3차 의료급여기관의 입원 진료 - 단, 입원식대비용 1식 680원 부담(단, 정신과 정액수가 적용 환자 및 행려환자 제외) - 암 등 등록한 중증질환자 본인부담금은 10% - 자연분만 및 6세미만 아동의 입원진료는 전액 무료
	약국	500원	o 의료기관 및 보건의료원이 교부한 처방전에 의해 의약품을 조제하는 경우
		900원	o 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제 하는 경우
* 자료: 보건복지부, 의료급여사업안내, 2006

2. 보장성

1) 본인부담

의료급여의 급여범위는 건강보험을 기준으로 하기 때문에 본인일부부담금 이외에 건강보험과 마찬가지로 상당규모의 비급여 의료서비스로 인한 본인부담금이 발생한다. 서울의 한 대학병원의 입원서비스를 이용한 의료급여 수급권자의 비급여를 포함한 총진료비 중 본인부담율의 평균치는 1종의 경우 34.4%, 2종의 경우 46.2%였으며(건강연대 2001), 경기도 소재 지방공사의료원 2개소를 이용한 의료급여 수급권자의 본인부담율은 1종의 경우 외래 7.5~15%, 입원 5~8.4%, 2종의 경우 외래 30.9~52.5%, 입원 25.0~39.9%(김창엽 2003), 27개 공공의료기관의 입원서비스를 이용한 의료급여 수급권자의 본인부담율 평균치는 1종의 경우 15.5%(법정 본인일부부담금 0.9%), 2종 27.6%(법정 본인일부부담금 13.4%)로 건강보험 적용자의 본인부담율 34.8%(법정 본인일부부담금 13.92%)에 비하면 낮은 수준이었지만(신영석 등 2005), 수급권자의 부담능력을 고려하면 매우 높은 수준이다.

본인일부부담금이 면제되거나 건강보험에 비해 상대적으로 낮은 의료급여에서 높은 본인부담율이 발생하는 이유는 건강보험의 급여범위가 미흡함에도 불구하고 이를 의료급여의 급여범위 기준으로 적용하고 있어 비급여 부담금이 진료비 규모에 비례하여 발생하기 때문이다. 일반적으로 고액의 진료비 발생하는 입원서비스의 경우 정율제 방식의 본인일부부담제를 적용하고 있기 때문에 고액의 진료비가 발생할수록 그에 비례하여 본인부담금의 절대금액이 증가하기 때문이다.

건강보험 적용자의 경우 비급여를 포함한 총진료비 중 본인부담금(법정본인일부부담금 + 비급여 부담금)이 차지하는 비율은 약 40%로 추정하고 있으며, 건강보험 보장성 강화를 통해 2008년까지 환자부담율을 30% 이하로 낮출 계획을 가지고 있음(보건복지부 보도자료 2005. 1. 26)

이러한 과다한 본인부담 수준은 의료급여 수급권자의 경제수준을 악화시키는 요인이기도 하지만, 과다한 본인부담을 우려한 환자가 치료를 기피 또는 포기하거나, 의료공급자로 하여금 적절한 치료를 제공하지 못하는 요인이 될 수 있다. 실제 김창엽 등(2003)이 의료보장 형태에 따른 뇌혈관질환자의 사망률을 비교한 결과 의료급여 뇌혈관질환자의 성연령 보정 사망위험이 건강보험 뇌혈관질환자의 2.43배(95% 신뢰구간 2.10-2.82)에 달하여 의료이용의 차이가 사망위험에 영향을 주었을 가능성을 시사하고 있다.

반면 과다한 본인부담금으로 인한 부담을 경감시켜주기 위해 본인부담보상금제(30일 기준 급여대상 진료비 중 본인일부부담금 20만원 이상 발생할 경우 20만원 초과금액의 50%를 보상)와 본인부담상한제(180일 기준 급여대상 진료비 중 본인일부부담금이 120만원을 초과할 경우 120만원 초과금액을 보상)를 시행하고 있지만, 본인일부부담금에 비례하여 비급여 본인부담금이 발생하는 현재의 급여범위 하에서는 제도의 실효성이 거의 없다.

2) 급여

(1) 건강검진

현행 의료급여법은 의료급여 수급권자에 대한 건강검진을 기초자치단체장의 재량에 따라 실시할 수 있도록 규정하고 있어, 건강보험과 달리 건강검진을 의무로 규정하고 있지 않을 뿐만 아니라 건강검진 결과에 따른 사후관리가 이루어지고 있지 못하다.

의료급여법 제14조 (건강검진) ①시장·군수·구청장은 이 법에 의한 수급권자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 의료급여를 하기 위하여 건강검진을 할 수 있다.

국민건강보험법 제47조 (건강검진) ①공단은 가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다.

2004년 30세 이상 의료급여 수급권자 1,014,835명을 대상으로 2년 주기로(매년 704,116명이 건강검진 대상) 건강검진을 실시하되, 건강검진 수검율을 2004년 건강보험 지역가입자 및 세대원의 수검율(1차 수검율 24%, 2차 수검율 37%)과 건강검진 건당 평균 비용을 적용하여 추산한 건강검진 소요비용은 약 91억원으로 이는 2004년 의료급여기관부담금의 0.42%에 해당한다.

2004년 건강보험 건강검진 건수는 6,862,734건, 검진비용은 약 1,880억원으로 검진 1건당 약 2만7천 원이 소요되었다.

(2) 장제비

현행 국민기초생활보장제도는 의료급여와 별도로 장제비를 급여항목으로 설정하고 있어 건강보험과 달리 의료급여제도의 급여항목에서는 장제비에 관한 규정이 없다. 따라서 국민기초생활보장 수급권자가 아닌 의료급여 수급권자(의료급여 특례 수급권자)는 장제비를 보장받지 못하는 차별을 경험하고 있다.

(3) 진료일수

건강보험 요양급여일수 상한제도가 2006년 1월 16일부터 폐지된 것과 달리 의료급여의 경우에는 365일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 경우에는 시․군․구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 기초자치단체장이 승인을 얻도록 하고 있어 의료이용의 접근성을 제한하고 있다. 진료일수의 상한을 두는 이유는 수급권자의 과도한 의료이용을 방지하기 위함이지만, 동시에 의료이용이 필요한 이들의 접근성을 저해할 가능성이 있다. 뿐만 아니라 의료이용은 수급권자의 욕구와 공급자의 서비스 제공이 동시에 발생함으로써 이루어진다는 점에서 진료일수 상한제도는 수급권자에게만 그 책임을 전가하는 제도적 차별이라고 할 수 있다.

3. 수가 및 진료비 지불방법

1) 수가

의료급여의 수가제도는 행위별수가제를 근간으로 만성신부전증환자의 외래 혈액투석 및 정신질환자의 입원 및 외래 진료에 대해서는 정액수가제를 적용하고 있다. 각각의 수가제도에 대한 문제점은 다음과 같다.

(1) 행위별 수가의 종별 가산율

행위별수가제에 적용되는 의료급여기관 종별 가산율(건강보험의 요양기관 종별 가산율에 해당)의 경우 건강보험 가산율의 약 75% 수준으로 낮게 책정되어 있다(표 2). 따라서 동일한 서비스를 제공하더라도 건강보험 적용 환자에 비해 지불받는 서비스의 가격이 상대적으로 낮기 때문에, 건강보험 적용 환자에 비해 의료기관이 의료급여 환자에게 차별적인 진료를 제공하거나, 적극적으로 진료하는 것을 기피하도록 만드는 구조적 요인으로 작용할 가능성이 있다.

종별 가산율이란 의료기관의 종별 구분에 따라 동일한 서비스라 하더라도 해당 서비스의 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 산출한 금액에 차등을 두기 위한 것으로, 예를 들어 건강보험 종합전문요양기관의 경우 가산율은 30%, 의원의 경우 15%인 경우 A라는 서비스의 단가가 1,000원이라면 종합전문요양기관에서 제공하는 A의 가격은 1,300원(1,000원 + 1,000원*30%), 의원에서 제공하는 A의 가격은 1,015원(1,000원 + 1,000원*15%)으로 환자에게 청구된다.

표 . 의료급여와 건강보험 종별 가산율 비교

의료급여(A)	건강보험(B)	A/B(%)
제3차 의료급여기관으로 지정된 종합병원 및 제3차 의료급여기관으로 지정된 종합병원과 동일 구내에 설치된 치과대학부속치과병원 22%	종합전문요양기관 30%	73.3
제3차 의료급여기관이 아닌 종합병원, 치과대학부속치과병원, 한의과대학부속 한방병원(허가병상 30병상 이상, 한방 6개과 설치된 경우), 국립병원 한방진료부 18%	종합병원 25%	72.0
병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 15%	병원 20%	75.0
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 11%	의원 15%	73.0
자료 : 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호) ; 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시 제2005-93호)

(2) 정액 수가

정액수가제도는 정신질환 및 만성신부전증 환자의 혈액투석으로 인한 진료비 증가를 억제하기 위한 목적으로 정신질환 입원 및 외래, 만성신부전증 환자의 외래 혈액투석에 한하여 도입되었다.

정신질환 외래 수가의 경우 내원 및 투약 1일당 2,520원, 입원의 경우 진료기관 및 입원기간에 따라 차등을 두고 있는데 건강보험에 비해 수가가 낮아(표 3) 공급자로 하여금 의료서비스 제공 동기를 감소시킴으로써 적절한 치료를 받지 못하고 장기입원화되는 악순환을 초래하는 것으로 지적되고 있다(한국보건산업진흥원 1999, 이대희 2003에서 재인용). 이대희 등(2003)이 3개 정신병원 입원환자를 대상으로 건강보험 환자와 의료급여 환자가 진료량을 비교한 결과 건강보험 환자의 진료량은 의료급여 환자의 1.3~2배에 달하였으며, 그 원인으로 진료비 지불방식과 낮은 수가를 지적하고 있다.

혈액투석 정액수가제도는 2001년 11월 도입되었다. 당시 수가인 혈액투석 1회당 136,000원(진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 조혈촉진제(Erythropoietin제재) 등 투석 당일 약제 및 검사료를 포함)은 2006년 5월 현재까지 동일하여 낮은 수가로 인해 건강보험 환자에 비해 차등적인 진료가 이루어질 가능성이 있다.

표 . 건강보험 대비 의료급여 정액수가 수준 비교

구분	정신과 수가	혈액투석 수가
내원일(회)당 수가	외래: 2,520원 입원(사립진료기관): 30,800원	136,000원
건강보험대비수준	평균 75%	평균 90～95%
자료 : 보건복지부 내부자료(2005). 신영전 등(2005)에서 재인용 * 정액수가 적용시기: 정신과(1991년), 혈액투석(2001년)

2) 진료비 지불방법

행위별수가제도는 공급자가 제공하는 서비스의 양에 비례하여 수입이 증가하기 때문에 공급자의 비용의식적인 행태를 기대하기 어렵다. 이와 아울러 본인일부부담금이 면제되는 1종 의료급여 수급권자가 비급여 서비스가 발생하지 않아 본인부담금이 전혀 발생하지 않는 경우 과다한 의료이용이 발생하기 쉬운 제도적 특성을 갖는다. 반대로 비급여 서비스로 인한 본인부담금이 발생하는 입원 및 일부 외래 서비스의 경우에는 과다한 의료이용이 발생하기 어렵다. 이와 같이 건강보험에 비해 상대적으로 수가가 낮은 정액수가제 하에서는 서비스의 양과 질이 저하될 가능성이 있음에도 불구하고, 서비스 질을 감시하고 적정한 질적 수준을 보장할 수 있는 기전은 별도로 마련되어 않다.

4. 관리운영

1) 의료급여제도 관리운영

의료급여의 관리운영 주체는 중앙정부 및 지방자치단체와 이들로부터 각각 진료비 지급 업무와 진료비 심사 업무를 위탁받아 수행하고 있는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이다. 중앙정부는 의료급여사업의 기본방향, 대책수립, 급여기준 및 수가 등에 관한 사항을 결정하고, 수급권자 자격관리 업무는 해당 기초자치단체가 담당하고 있다.

의료급여제도의 관리운영에 있어서 주요한 이슈 중 하나는 수급권자 및 의료서비스 공급자의 적정 의료이용과 공급을 유도하는 것이라고 할 수 있다. 건강보험의 경우 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 건강보험 적용자 및 요양기관에 대한 사후관리, 요양급여의 적정성 평가 등을 통해 적정 의료이용과 공급을 유도하기 위한 기전을 마련하고 있다. 의료급여의 경우 구상권, 부당이득의 징수 업무 등이 기초자치단체의 소관업무로 되어 있으나 기초자치단체의 의료급여 관리에 대한 인식과 동기가 부족하고, 담당 인력의 전문성이 미흡하고, 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 관련 인력 부족 및 관리운영에 필요한 정보체계 지원이 미흡하여(보건복지부 2006) 건강보험에 비해 관리운영 능력이 상대적으로 취약하다.

2) 수급권자 의료이용 관리

의료급여 수급권자 관리에 있어서 중요한 문제점 중 하나는 수급권자의 의료서비스 과다이용 또는 남용이다. 의료서비스 공급자가 환자에게 적절한 의료서비스를 제공할 의무가 있지만, 의료기관을 방문한 수급권자의 방문 이전 의료이용 내역을 확인할 수 없는 경우 중복된 처방을 제공할 가능성이 존재할 뿐만 아니라 부적절한 의료서비스가 발생할 경우 그 책임소재를 명확히 하기 어렵다. 또한 의료서비스 과다 또는 남용자라 하더라도 수급권자의 필요가 충족되었는가는 별도의 문제이다. 예를 들어, 증상이 잘 호전되지 않는 관절염 환자의 경우 여러 의료기관을 중복이용하에도 불구하고, 여전히 증상이 호전되지 않는 경우에는 또 다른 의료기관을 중복이용할 가능성이 있다. 따라서 의료서비스를 과다이용하거나 남용하는 수급권자들에 대한 접근은 규제 중심의 접근만으로는 해결하기 어려울 수 있다.

5. 의료서비스 전달체계

의료급여의 경우 3단계(제1, 2, 3차 의료급여기관)로 구분되어 있어, 각 진료단계별로 이전 단계의 진료의뢰서가 필요한 반면, 건강보험의 경우 2단계(종합전문요양기관 및 그 외 기관)으로 구분되어 있다. 3단계로 구분한 이유는 1차 의료급여기관에서의 과도한 입원 진료를 방지하기 위함이다. 그러나 1차 의료급여기관이 문을 닫는 야간에는 가까운 1차 의료급여기관에서 진료를 받기 어려워 현실적으로 2․3차 의료급여기관을 이용할 수밖에 없는 경우가 발생하지만, 응급의료에관한법률에 규정된 응급환자가 아닌 경우에는 진료의뢰서를 발급받아야만 의료급여의 적용을 받을 수 있다. 따라서 진료의뢰서 없이 불가피하게 2․3차 의료급여기관을 이용하게 되는 경우, 일부 의료급여기관이 수급권자의 부담능력과 편의를 고려하여 사후에 진료의뢰서를 받는 조건으로 진료를 먼저 제공하지만 진료를 받은 수급권자가 진료의뢰서를 제출하지 않아 진료비 청구와 관련된 불이익을 당하는 사례가 발생하고 있다. 현실적으로 야간에 진료하는 의료기관이 제한되어 있고, 입원 여부를 판단하고 그에 따른 입원 서비스를 제공하는 주된 책임자가 의료서비스 공급자인 점을 고려할 때 수급권자의 권리만을 제한하는 정책이라 할 수 있다.

6. 재정운용

1) 재원

의료급여의 재원은 국고보조금(일반회계), 자치단체 출연금 및 기타 재원으로 구성되며 국고와 지방비의 비율은 서울의 경우 국고 50%, 지방비 50%, 그 외 광역시와 도는 국고 80%, 지방비 20%이다(표 4). 2005년도 보건복지부 일반회계 사업비 중 의료보장지원 예산(건강보험 국고지원금 및 의료급여 국고보조금)이 차지하는 비율은 64.5%로 다른 사회복지부문 예산비중 축소의 한 원인으로 지적되고 있다(국회예산처 2006).

상환받은 대불금, 부당이득금 징수금, 과징금 징수금, 잉여금 및 기타 수익금

서울특별시 및 광역시 자치구의 경우 의료급여 비용을 분담하지 않아 적극적으로 의료급여를 관리하기 위한 동기가 낮다. 또한 수급자의 지역별 분포 및 자치단체의 재정자립도에 차이가 있음에도 불구하고 일률적으로 재정분담율을 설정하고 있어 비용분담의 형평성에 문제가 있다. 예를 들어, 2004년 기준 재정자립도가 각각 21.1%, 25.9%로 가장 낮은 전남과 전북의 경우, 전체 인구 중 수급권자 비율은 각각 7.7%, 6.6%로 수급권자 비율과 그에 따른 의료급여 기금 부담액이 전국에서 가장 높은 수준이어서 지역간 의료급여 비용 부담의 역진성이 존재한다(신영전 2006).

표 . 의료급여 비용의 국고와 지방비 분담 비율

구 분	서울특별시		광역시		도
	시	자치구	시	자치구	도	시	군
지방비	50%	없음	20%	없음	14～16%	6%	4%
국 비	50%		80%		80%
합 계	100%		100%		100%
자료 : 보건복지부(2006)

의료급여 진료비의 증가율은 건강보험의 진료비 증가율을 크게 상회하고 있어 그에 따른 안정적인 재원조달이 필요하지만(표 5) 예산 증액의 속도는 진료비 증가속도를 따라가지 못하고 있다(표 6). 인구고령화 및 보장성 확대, 의료기술의 발달 등으로 인해 의료급여비용은 향후에도 지속적으로 높은 증가추세를 보일 것으로 예상되므로, 안정적인 재원조달을 위해서는 전전연도 의료급여비용을 기준으로 책정하고 있는 현재의 예산책정 방식을 보다 정교한 방식으로 개선하거나 생계급여와 같이 예산편성시 예비비를 계상하는 것이 필요하다.

표 . 의료급여 및 건강보험 진료비 증가율(1999-2005)

구분	1999년	2000년	2001년	2002년	2003년	2004년	2005년	연평균 증가율
의료급여	47.1	21.4	26.3	7.3	9.0	17.9	23.8	21.8
건강보험	15.3	4.6	12.9	4.3	10.6	6.8	10.5	9.3
자료: 신영전 등(2006)

표 . 의료급여 진료비 청구액 및 부족액

단위: 억 원, %

구분	2002	2003	2004	2005	2006(예상)
청구액(증가율)	19,824(7.6)	21,655(9.2)	26,132(20.7)	33,128(26.8)	37,368(12.8)
부족액(국고부담금)	902(695)	239(166)	1,069(823)	4,256(3,277)	4,536(3,492)
자료: 보건복지부 내부자료, 2006. 신영전 등(2006)에서 재인용

2) 진료비

의료급여 수급권자의 진료비는 수급권자 규모에 비해 건강보험 진료비보다 크게 높다. 2005년 의료급여비용 심사청구액은 3조 2,372억원으로 건강보험 심사청구액의 13.1%(2005년 말 기준 의료급여 수급권자는 전체 의료보장인구의 3.6%)에 달한다.

의료급여 수급권자 규모에 비해 의료급여 비용이 높은 이유는 건강보험에 비해 의료이용량이 많은 노인인구, 장애인, 정신질환자, 희귀난치성질환자의 적용인구 당 비율이 높기 때문이다. 노인인구의 경우 건강보험에 비해 3.4배, 장애인 6.1배, 정신질환자 4배, 희귀난치성질환자 25배로 건강보험에 비해 크게 높다(신영전 2006). (표 7) 에서 보는 바와 같이 21대 질병분류 항목 중 신생물(암 포함), 혈액 및 조혈기관의 질환과 면역기전을 침범한 특정장애, 내분비․영양 및 대사질환, 정신 및 행동장애, 신경계의 질환, 근골격계 및 결합조직의 질환과 같이 만성, 중증질환의 경우 건강보험 적용인구에 비해 의료급여 1종 수급권자의 인구 1,000명당 진료실인원 비율이 2배 이상 높은 항목들이다.

의료급여 수급권자의 진료비가 건강보험에 비해 높은 또 다른 이유는 고가의 치료비가 소요되는 비급여 서비스를 이용할 경제적 능력이 부족한 일부 수급권자의 경우 장기입원을 통한 전통적 치료를 받고 있으며(신영석 2005) 정신질환을 앓고 있는 수급권자들이 장기입원화되고 있기 때문이다. 정신 및 행동장애(ICD-10 F00-F99)로 인한 2004년 의료급여 진료비는 약 4,386억원으로 의료급여 전체 진료비의 17.2%를 차지하는데, 정신보건시설에 입원․입소된 의료급여 1종 정신질환자의 평균 재원기간은 2,026일(중위수 1,042일)로 같은 시설에 입원․입소된 건강보험 정신질환자의 평균 재원기간 710.8일(중위수 123일)의 약 3배에 달한다(서동우 2002). 이영문 등(1999)에 의하면 한국 정신보건시설의 재원적절성은 45.1%로 정신보건시설에 입원․입소된 정신질환자의 절반가량은 지역사회에서 적절한 보호와 치료 하에 생활이 가능한 이들이라고 할 수 있다. 따라서 정신질환으로 인한 의료급여비 중 상당부분은 치료가 아닌 정신질환자의 부적절한 수용에 기인한 비용에 해당한다고 할 수 있다.

표 . 건강보험 및 의료급여 21대 질병분류별 적용인구 1,000명당 진료실인원(건강보험 진료실인원 대비 진료실인원비)

21대 질병분류	건강보험(명)		의료급여(명)
			급여1종		급여2종
특정 감염성 및 기생충질환	165	(100)	191	(116)	179	(109)
신생물	31	(100)	64	(210)	32	(105)
혈액 및 조혈기관의 질환과 면역기전을 침범한 특정장애	8	(100)	18	(230)	12	(147)
내분비, 영양 및 대사질환	53	(100)	133	(251)	66	(125)
정신 및 행동장애	30	(100)	170	(572)	70	(235)
신경계의 질환	38	(100)	120	(318)	63	(166)
눈 및 눈부속기의 질환	203	(100)	273	(134)	206	(102)
귀 및 유양돌기의 질환	90	(100)	108	(120)	91	(102)
순환기계의 질환	102	(100)	316	(310)	123	(121)
호흡기계의 질환	551	(100)	581	(105)	629	(114)
소화기계의 질환	446	(100)	511	(115)	487	(109)
피부 및 피하조직의 질환	216	(100)	261	(121)	245	(114)
근골격계 및 결합조직의 질환	210	(100)	424	(202)	271	(129)
비뇨생식기계의 질환	143	(100)	145	(101)	138	(97)
임신, 출산 및 산욕	14	(100)	4	(29)	5	(35)
주산기에 기원한 특정병태	3	(100)	3	(85)	1	(30)
선천성 기형, 변형 및 염색체 이상	3	(100)	5	(159)	4	(126)
달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견	84	(100)	150	(178)	106	(126)
손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과	212	(100)	284	(134)	278	(131)
건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인	32	(100)	42	(129)	25	(78)
주) 굵은 이탤릭체 부분은 건강보험 적용인구에 비해 인구 1,000명당 진료실인원수가 2배를 넘는 항목임. 자료) 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원. 2004 건강보험통계연보. 2005 보건복지부, 국민건강보험공단. 2004 의료급여통계. 2005

Ⅲ. 의료급여제도 발전방안

현재의 수급권자 규모 및 보장성 수준을 고려할 때 의료급여 수급권자의 확대 및 보장성 강화는 향후 의료급여제도의 지속적인 정책과제가 될 것으로 예상된다. 한편 그에 따른 적절한 재원 마련 및 소요 재정의 효율적인 관리운영, 그리고 건강보험보다 낮은 수가체계 하에서의 적절한 질을 보장하는 것 또한 주요한 정책과제라 할 수 있다.

1) 보장성 강화

(1) 수급권자 확대

빈곤층의 대다수가 적용받는 건강보험의 급여수준이 낮아 과다한 본인부담금이 발생하고 있기 때문에, 이들 빈곤층을 대상으로 한 건강보험의 보장성이 현행 의료급여제도의 급여수준 만큼 개선되지 않는 한 의료급여 수급권자 규모의 확대가 필요하다.

차상위계층 중 소득 및 재산 기준과 부양의무자 기준을 충족하는 계층에게 의료급여 수급권을 부여하는 것을 일차적으로 고려할 수 있으며, 중장기적으로는 부양의무자 기준을 제외한 소득 및 재산 기준을 충족하는 모든 차상위계층에게 의료급여 수급권 자격을 부여하는 것이 필요하다.

(2) 급여범위 확대

고액 비급여 진료비로 인한 과중한 본인부담금 부담과 빈곤의 심화를 방지하기 위해서는 일차적으로 건강보험의 급여범위를 기준으로 한 의료급여의 급여범위를 확대하는 것이 필요하다. 이를 위해 일차적으로 1종 및 2종 의료급여 수급권자의 입원 진료비에 대하여 비급여 진료비를 의료급여 급여 항목으로 포함시키며, 의료급여기관이 별도로 수급권자에게 비급여 항목을 청구하는 것을 방지하기 위해 비급여 진료비 청구 금지에 관한 법적 규정을 마련한다. 또한 비급여 폐지로 인한 의료급여기관의 진료비 과다 청구를 방지하기 위해 진료비 심사기능을 강화하여 감시하도록 하는 것이 필요하다. 중장기적으로는 비급여로 인한 고액 본인부담금이 발생하는 외래 진료의 경우에도 비급여를 폐지하는 것이 필요하다. 아울러 현행 1종과 2종 종구분에 따른 본인일부부담의 차등을 폐지하되, 단기적인 재정부담을 고려하여 의료비 부담이 과중한 입원 부문부터 단계적으로 폐지하는 것이 필요하다.

(3) 건강보험 급여와의 차별 해소

건강보험의 건강검진과 마찬가지로 의료급여 수급권자의 건강검진제도를 자치단체장이 의료급여 수급권자에게 의무적으로 제공해야할 사항으로 규정하도록 의료급여법을 개정하는 것이 필요하다. 의료급여 수급권자의 건강검진 결과는 수급권자의 건강상태를 모니터링하는 기초자료로 활용할 수 있도록 건강보험공단에서 관리하고 매년 건강보험 대상자와 검진결과를 비교하도록 하는 것이 필요하다. 또한, 건강검진 결과를 보건기관 및 의료급여 사례관리 인력이 전산으로 조회하여 수급권자의 건강상태 파악 및 관련 서비스 제공을 할 수 있도록 하여 보건기관의 방문보건 등 보건서비스 및 의료급여 사례관리서비스 제공에 활용할 수 있을 것이다.

차상위계층 의료급여 특례 수급권자에 대한 장제비 보장을 위해 국민기초생활보장법에 규정된 장제비를 의료급여법에서 규정하도록 관련 법률의 개정이 필요하다.

행위별수가제에 적용하는 종별 가산율 및 정액수가는 건강보험의 수가수준과 동일하게 개선이 필요하며, 수가수준의 개선이전에 의료급여 수급권자에 대한 차별적인 진료 또는 불충분한 의료이용으로 인하여 건강결과에 끼치는 영향을 모니터링하기 위한 조사와 연구가 필요하다.

2) 재정 운용

(1) 예산 운용

의료급여 진료비 증가는 수가인상, 의료이용량 증가 등 자연적인 요인 이외에 2009년까지 차상위계층 임산부 및 장애인에게 의료급여 수급권 자격을 부여하는 등 의료급여 수급권자 확대에 따른 정책적 요인이 지속적으로 영향을 미칠 것으로 예상된다(표 8). 따라서 의료급여 진료비로 소요될 예산 규모의 불확실성 및 추가경정예산 집행의 지연으로 인한 진료비 체불문제를 방지하기 위해서는 매년 의료급여비 예산 중 일정 비율을 적립하도록 하여 예산 부족으로 인한 진료비 체불문제에 대처하는 것이 필요하다(신영전 등2006).

표 . 보건복지부 의료급여 분야 중기재정계획

구분	2006	2007	2008	2009	2010
수급권자(천명)	1,702	1,738	1,815	1,896	1,980
차상위확대(천명)	100	378	378	583	740
전체 수급권자(천명)	1,802	2,116	2,193	2,479	2,720
전체인구 중 비율(%)	3.7	4.3	4.5	5.1	5.5
소요예산(억원)	36,623	43,620	43,772	53,969	62,463
예산 증가율(%)	20.2	63.8	0.3	23.3	15.7
주): 2007년 예산은 2005년 부족액 2,104억 원, 2006년 부족액 3,492억 포함 자료: 보건복지부 내부자료(2005). 신영전 등(2006)에서 재인용

(2) 재원의 통합관리

의료비 부담능력이 취약한 이들에 대해서 건강보험 및 의료급여제도 외부의 다양한 의료비 지원제도가 시행되고 있다(표 9). 이들 제도운영으로 인해 의료급여 또는 건강보험과의 이중급여 문제로 예산과 의료급여와의 통합적 관리가 필요하다. 다양한 의료비지원사업 중 의료급여 수급권자의 본인일부부담금에 대하여 지원하는 의료비지원사업의 예산을 건강보험공단에 위탁함으로써, 의료급여 재원과 통합운영할 수 있도록 개선하는 것이 필요하다. 또한 사실상 행정부담이 많은 현행 의료이용 후 사후 정산하는 방식을 개선하여 의료기관에서 의료비를 정산할 당시 지원되는 본인일부부담금이 차감된 나머지 금액을 수급권자가 부담하는 방식으로의 전환이 필요하다. 현재의 본인일부부담금 보상제의 경우 일정기간(30일) 동안 발생한 본인일부부담금을 대상으로 하기 때문에 제도의 지원대상이 되는 금액을 산정하기 어려운 점을 고려하여, 지원대상 산정이 용이하고, 의료기관 이용시 정산이 용이하도록 입원 및 외래 진료비 건별로 본인일부부담금이 일정액을 초과하는 경우에 지원하는 방식으로 개선하는 것이 필요하다.

이중급여가 발생하는 영역은 본인일부부담금에 대한 의료비지원에서 발생하는데, 의료급여 및 건강보험에서 본인일부부담금을 사후 보상하기 위해 시행하고 있는 본인일부부담금 보상금제도 및 본인일부부담상한제와 중복급여가 발생할 가능성이 있으며, 민간보험에 가입한 의료비지원대상자 또는 민간단체로부터 치료비를 보조받은 경우에도 중복급여 사례가 발생하고 있음.

표 . 정부가 시행하고 있는 각종 의료비지원사업의 지원 내용

사업명	선정대상	지원액
￭ 응급대불제도	응급의료에관한 법률에 의한 응급대상(보험, 급여대상자)	법정본인부담 및 비급여비대불
￭ 법정본인부담 지원
o 장애인의료비지원	2종장애인의료급여수급권자	법정 본인부담 외래 50%, 법정 입원본인부담 전액 (비급여제외)
o 암치료지원	암검진대상, 수급자 및 건보하위 50% 이하(보험, 2종대상자)	최대 300만원 이하 (법정본인부담, 비급여제외)
￭ 비급여까지 지원
o 희귀난치성질환	최저생계비의 300～1,000% (보험, 2종대상자)	법정본인부담금, 간병비 (임의비급여제외)
o 소아백혈병지원	18세미만, 4인가구기준 341만원이하(보험, 급여대상자)	최대 2,000만원지원 (법정본인부담, 비급여포함)
o 입양장애아의료비지원	장애아동을 입양한 가정 (보험, 급여대상자)	최대 240만원까지지원 (법정본인부담, 비급여포함)
o 아동학대치료비지원	아동학대를 당한 아동 (보험, 급여대상자)	정신과 20만원, 응급치료 50만원 (법정본인부담, 비급여포함)
o 미숙아치료비지원	저소득층대상 (보험, 급여대상자)	최대 700만원까지 지원 (법정본인부담, 비급여포함)
o 위기가정의료비지원	SOS상담소 상담신청 결정자 (보험, 급여대상자)	최대 200만원까지 지원 (법정본인부담, 비급여포함)
o 공동 모금회 의료비 지원	시군구 등에서 의뢰된 불우이웃(주로 급여 대상자)	최대 200만원 까지 지원 (법정 본인부담, 비급여 포함)
o 자치단체 자체 의료비 지원	지자체에 자체 사업으로 지원(주로 급여대상자)	금액은 다양함
자료 : 신영전 등(2006)

3) 관리운영의 효율화

최근 정부가 제시한 의료급여 재정 효율화를 위한 정책 중 의료기관에 대한 특별실사 및 의료급여 수급권자에 대한 사례관리의 경우 단기적으로는 재정절감 효과가 미미할 것으로 판단된다. 2001년 의료급여기관 790개소에 대한 기획실사 결과 327개소(41.4%)가 약 13억원을 부당청구한 사실이 확인되었다. 또한 의료급여 수급권자 중 일부 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 관절염 환자를 대상으로 사례관리 사업을 시행한 결과 사례관리 비대상자에 비해 사례관리 대상자 1인당 3개월 동안 진료비가 약 7,000원(연간 약 28,000원, 10년 동안 약 28만원) 낮아 적어도 단기적인 비용 절감 측면에서 현재의 의료급여 사례관리사업의 효과는 크지 않을 것으로 추정된다(이익섭 등 2004).

재정 효율화 측면에서 중점을 두어야 할 영역은 본인일부부담금이 면제되는 1종 수급권자 중 비급여 진료비가 발생하지 않아 수급권 및 공급자 모두 비용의식이 낮은 진료 영역(예, 1종 수급권자의 경증 또는 흔한 만성질환으로 인한 외래 진료)이거나 의료이용을 하더라도 건강문제가 해결되지 않아 지속적인 의료이용이 이루어지는 경우, 불필요한 장기입원이 이루어지는 경우라 할 수 있다.

수급권자 및 공급자의 비용의식이 낮아 과다한 의료이용이 발생하는 것을 방지하기 위해서 1종 수급권자라 하더라도 소액의 본인일부부담금(예, 외래 방문 건당 500원)을 부과하되, 생계급여를 지급받는 국민기초생활보장 수급권자의 경우 생계급여에 연평균 본인일부부담금을 포함하여 지원하는 방식을 고려할 수 있다. 또한 공급자의 경우 불필요한 진료를 제공할 동기가 없음에도 불구하고 해당 의료기관을 방문한 수급권자의 사전 진료내역을 알 수 없어 중복된 의료서비스를 제공할 수 있으므로, 수급권자의 사전 진료내역을 파악할 수 있는 제도를 마련하는 것이 필요하다(예, 의료급여 수급권자에게 의료급여 자격사항 및 진료기록을 기록할 수 있는 '의료급여 IC카드'를 발급하고, 의료기관에서 최근 6개월간의 진료기록을 확인하고 진료내용을 기록함).

건강문제가 해결되지 않아 지속적인 의료이용이 이루어지는 수급권자를 위해 주치의제도를 도입하고, 이들 집단에게 적절한 건강관리 및 생활지원을 위한 사례관리 서비스를 중점적으로 제공하는 것이 필요하다.

불필요한 장기입원이 이루어지는 경우에는 진료비 심사정보를 통해 중점관리 대상 수급권자 및 의료급여기관을 파악하여 장기입원의 적절성을 파악하고, 적절한 중재가 이루어질 수 있도록 하는 것이 필요하다.

4) 의료의 질 및 접근성 보장

의료급여 수급권자의 적정 의료서비스의 질을 보장하기 위해서는 건강보험에 비해 상대적으로 낮게 책정되어 있는 행위별수가제 적용 종별 가산율의 현실화 및 정액수가의 현실화가 필요하다. 일부 의료기관에서 관행적으로 이루어지고 있는 입원 또는 수술 보증금을 요구하는 문제를 방지하기 위해 비급여 폐지가 선행되어야 하며, 의료급여 대불제도 지원대상 의료비에 비급여를 포함하는 것이 필요하다.

또한 과다한 의료이용을 제한하기 위해 도입된 3단계 의료급여 전달체계를 건강보험과 동일하게 2단계로 개선하는 것이 필요하다.

5) 합리적 의료이용/제공 유도

의료급여 수급권자의 적정 의료이용을 유도하기 위해서는 일차적으로 공급자가 수급권자의 과다 또는 과소 의료이용을 판단할 수 있도록 제도적인 장치를 갖추는 것이 필요하다. 의료이용 당시 최근 3-6개월 정도의 의료이용 내역을 의료인이 확인할 수 있도록 전자카드를 도입하는 것이 하나의 대안이 될 수 있다.

Ⅳ. 결론

의료급여제도가 빈곤층의 의료를 보장하는데 많은 기여를 하고 있음에도 불구하고 의료급여제도 자체의 문제점 및 국민기초생활보장제도와 건강보험 등 의료급여제도의 틀을 규정짓는 관련 제도로 인해 보장성, 질, 재정안정 측면에서 많은 제한점을 가지고 있다는 것을 부인하기 어렵다.

특히, 실질적인 빈곤층을 모두 포괄하지 못하는 현재의 수급권자 선정기준, 고액의 진료비가 발생할수록 불리한 의료급여제도의 보장성과 건강보험에 비해 차별적인 대우를 받음으로써 건강결과에도 영향을 미칠 수 있는 제도적 문제점은 의료급여제도의 취지를 고려할 때 가장 우선적으로 개선되어야 할 것이다. 또한 건강보험의 낮은 보장성으로 인해 장기간 고액 진료비가 발생함으로써 의료급여 수급권자가 되는 고리를 끊기 위해서는 건강보험의 보장성 또한 시급히 개선되어야 할 것으로 판단된다.

또한 이러한 문제점을 개선하는데 필요한 재원을 안정적으로 확보하고, 제도운영의 효율성과 전문성을 향상시키기 위한 관리운영 측면의 개선이 필요하며, 수급권자의 합리적 의료이용 행태를 유도하기 위한 제도적 장치의 마련과 의료서비스의 질적 수준을 모니터링하고 개선하기 위한 조사․연구 또한 필요하다.

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