대만의 건강보험제도

	한 국	대 만
인구(2003)	4800만명	2300만명
1인당 국민총생산(2003)	12600만불	12600만불
GDP 대비 총보건의료비(2001)	5.9%	5.7%
보건의료제도	사회보험형 민간주도 의료공급체계	사회보험형 민간주도 의료공급체계
건강보험 적용대상(2000)	전국민 의무가입 직장(직장, 공무원 및 교원), 지역 단, 저소득자(의료급여자)는 적용대상 아님	전국민 의무가입 적용인구를 6개 그룹으로 나눔: 임금근로자, 자영자, 농어민, 군인, 저소득자, 퇴역군인 및 기타
재원	피보험자 40%, 사용자 40%(사용자로써의 정부포함), 정부 20%	피보험자 40%, 사용자 32%, 정부 28%
관리운영비(2003)	3.97%	1.76%
진료비 지불제도	행위별 수가제(수가결정은 계약제로), 일부 포괄수가제(4개과 7개 질병군, 선택실시)	총액예산제하의 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제

· 대만과 한국의 일반적 비교

1. 역사

· 1950년 노동자보험(40%) > 1958년 공무원보험(8%) > 1985년 농업인보험(8%) > 1990년 저소득가주주보험(0.5%) > 1995년 전민건강보험(96%)

· 대만의 사회보험제도는 1950년 노공보험의 실시가 그 기원임.  뒤이어서 1958년 공무인원보험이 도입되었으며 이후 여러차례 수혜대상자 및 급여가 확대됨.

· 농민보험은 1985년 시범사업을 거쳐 1989년에 전면 실시. 또한 저소득계층의 의료수요를 충족시키기 위해 저소득층을 위한 건강보험이 1990년에 발효됨.

· 이러한 전개과정을 거치면서 대만에서는 1995년 2월까지 사회보험체계내에서 10가지 건강보험제도가 분립운영(전국민의 약 59%가 의료보험의 혜택을 받고 있었으나 높은 의료수요 욕구를 갖고 있으면서 빈곤계층인 노약자나 어린이를 비롯한 나머지 41%의 국민들은 제도권에서 배제).

· 이에 정부는 1995년 전국민의 건강을 보호하고 모든 국민에게 동등한 의료보험 혜택을 제공해야 한다는 결정하에 여러 장애요인들이 있었음에도 통합 국민의료보험을 실시.

2. 관리운영체계

1) BNHI(The Bureau of National Health Insurance)

· 전민건강보험의 주관부처는 위생서(DOH : Department of Health)이며 보험자는 중앙건강보험국(BNHI : The Bureau of National Health Insurance)으로 단일보험자임.

· 중앙건강보험국은 운영상의 효율을 높이고 민원편의를 위해 지방분권적 관리운영을 채택.

· 본부는 기획, 감독, 연구 및 개발, 인사교육, 정보관리 및 감사에 관한 업무를 주로 담당.

· 6개 지부는 자격심사, 보험료징수, 급여비용심사 및 승인, 요양기관관리 등 현업업무처리.

2) 건강보험감리위원회(NHI Supervisory Committee)

· 중앙건강보험국의 활동(관리, 보험재정)을 심의 및 감사

· 위원회는 총 28명의 비상임위원, 즉 정부(8명), 피보험자(5명), 의료공급자(5명), 사용자(5명), 의약․의료보험전문가(5명)으로 구성.

3) 건강보험쟁의심의위원회(NHI Dispute Mediation Committee)

· 피보험자, 피보험자집단, 의료공급자 등이 보험자가 내린 처분사항에 대한 이의를 심의

· 현재 보험제도, 법률, 의약전문가 등 28명으로 구성.

· 주요 기능은 피보험자의 자격기준, 부과기준, 부과기준 보수에 대한 분쟁심의, 보험료, 보험료 체납에 따른 벌금, 보험급여에 관련된 분야심의, 의료기관 관리, 진료비 지불(의료과오, 부당청구 등), 법적 권리 및 권한에 관한 분쟁심의 등.

4) 의료비용협정위원회 (NHI Health Care Cost Arbitration Committee)

· 의료비용을 억제하기 위하여 총액예산제를 추진하고 진료비 심사절차를 확립함으로써 의료공급자의 비용의식을 촉진시키는 것이 주요 임무.

· 위원회는 27인. 즉, 의료공급자 9인, 피보험자대표 및 전문가 9인, 정부대표 9인으로 구성

· 주요 과제는 보험자와 의료공급자간 총액예산 분배방안 증진, 의료비 총액의 분배방식 설정 및 비용의 적정성장율, 합리적인 진료비지불 표준 연구로 의료체계의 정상적인 발전 도모, 지부별 외래 및 입원비용의 비례적 분배 협정, 의사․중의사․치과의사 외래서비스  및 약제비 등 비례적 분배, 의약분업제도 등

* 관리운영비 수준을 당해 연구 급여비 총액의 3.5%를 넘지 않도록 법에 명시.

3. 전민건강보험 현황

· 2003년 4월 현재, 전민건강보험에는 21,869,478명이 가입되어 있어서 출범시의 92%에서 96%로 적용률을 높임.

· 중앙건강보험국은 전국 의료기관의 93.82%의 요양기관과 계약체결.

· 국민만족도는 59.7%임.

· 대만건강보장제도의 특징은 정부통제시스템으로서 민간의료자원이 주도하는 형태로서 우리나라와 유사한 측면이 많음.

· 체계화된 환자의뢰제도(referral system)가 없어 환자들은 의료공급자를 자유로이 선택할 수 있는 체제임.

· 또한 매 3년마다 병원서비스를 평가하고 있으며, 병원의 외래부문이 방대함.

· 총액예산제하의 행위별수가제를 치과는 1998년, 한방은 1999년, 의원은 2001년, 병원은 2002년 7월부터 순차적으로 도입하여 시행.

· 보험급여가 포괄적이며 환자본인부담상한제를 채택함으로써 위험분산기능을 충실히 확보.

· 또한 저소득 계층이 전액 정부보조에 의하여 의료보험 혜택을 받음.

1) 적용인구

· 전민건강보험에는 2001년 말 현재 전국민의 96.25%가 가입(6개유형으로 구분)

1군: 공무원, 교원, 피용자, 고용주, 고소득자영자, 전문직(52.9%)

2군: 자영자 (직종별 협회회원), 선원(17.4%)

3군: 농어민(15.4%)

4군: 군인(0.4%)

5군: 저소득자(0.7%)

6군: 퇴역군인, 군인유가족, 기타(13.2%)

2) 재원조달

· 보험재정의 구성은 피보험자 40%, 사용주(사용주로서의 정부포함) 32%, 정부 28%를 구성(이중 정부 보조금은 중앙과 지방이 50%씩 분담).

· 재원조달방법의 하나로 담배에 대해서만 목적세 형식의 사회보장세를 도입.

· 보험료(30개 표준소득등급): 15,840T$ - 60,800T$ (최고 - 최저 3.8배)

· 가입자보험료 = 소득 * 4.25% * 본인분담율 * (1+피부양자수)

(부양자는 최대 5인)

· 고용주보험료 = 소득 * 4.25% * 고용주분담율 * 0.77(피부양율 평균)

· 보험료 분담율
구분	피보험자	사용주	정부
제1류: 공무원 교원 경영주 자영업자 전문직업인	40 40 30 100 100	60 30 60 0 0	0 30 10 0 0
제2류: 직업협회회원 및 선원	60	0	40
제3류: 농어민	30	0	70
제4류: 군인가족	0	0	100
제5류: 저소득계층	0	0	100
제6류: 퇴역군인 퇴역군인의 피부양자 (소규모의) 자영업자	0 30 60	0 0 0	100 70 40

3) 진료비지불제도

가. 전반적 개요

· 총액예산제하의 행위별수가제: 50개DRG/인두제(capitation payment)(도서산간)

· 총액예산 = 개인당평균의료비 * 성장률 (1+협상불가능요소+협상가능요소)

* 가입자수 (분기별정산)

* 협상불가능요소: 성, 연령구조, 의료비용지수(인건비는 임금지수, 약제비 및

기기비용은 도매가격지수(WPI), 기타비용은 소매가격지수(CPI))

* 협상가능요소: 급여범위 혹은 수가항목의 변화, 의료의 질 변화, 건강상태 변

화, 의료이용 및 이용강도(intensity) 변화 가입자의 지불의사(willingness to pay)

나. 총액예산 절차

1) 보건부: 6월 이전에 총액예산 범위 작성 -> 총리보고

2) 건강보험 의료비조정위원회(NHI Health Care Cost Arbitration Committee):

총액, 증가율, 배분 formular 협상(3개월 전)

3) 시한 내에 계약 체결되면 결정

4) 계약 실패시, 보건부에 회송

5) 보건부에서 결정

6) 중앙건강보험국(BNHI): 보험료 산정, 지역별 예산배정

7) 총액예산위원회: 수가의 상대가치 책정 (의협, 치협, 한의협)

다. 총액예산배분

1단계: 부문별 배분(병원, 의원, 한방, 치과, 기타)

2단계: 부문내 배분(외래, 약제비, 조제료, 예방, case payment, 외래수술,

만성질환, 소외지역)

3단계: 외래비용의 6개 권역별 배분(risk-adjusted capitation)

* 병원예산은 지역별 배분 안함 (급성.중증질환비용, 약제비.외래.입원비율,

행위수가.포괄수가범위, 질근거지불배분)

라. 의료의 질관리 및 요양기관계약제

환자의 평가(Report card information)

과정/성과/효과성 지표

예방과 질병관리에 대한 인센티브

요양기관계약제(91%, 2001): 병원 97%, 의원 88%, 치과 97%, 한방병원 97%,

한방의원 87%, 약국 41% (1996, 의약분업의 실시는 1998년임)

4) 본인부담금

· 탄력적인 본인부담금 적용

가. 일반적인 본인부담율(표 참조)

가입자의 비용의식을 고취시키고, 의료자원의 효율적 사용으로 남용과 낭비요인을 제어하기 위한 본인부담금제를 운영하고 있음.

나. 본인부담 상한제

가입자의 재정적인 부담을 완화시켜주기 위해 환자 본인이 연간 부담할 수 있는 진료비 상한을 설정하고 있음. 전년도의 2월말에 다음연도에 적용할 상한액을 보건부가 발표

*2001년 현재 급성상병으로 30일 미만, 만성상병으로 180일 미만일 경우

- 매 입원당 23,000달러(평균국민소득의 6% 수준)

- 연간 39,000달러(평균국민소득의 10% 수준)

다. 본인부담금 면제

본인부담제가 무절제한 의료사용을 억제하기 위한 것이므로, 남용의 여지가 없는 경우에는 본인부담금을 적용하지 않음

- 전민건강보험법 제 36조

․ 중요한 질병 및 부상으로 장기간 및 고가의 진료비가 소요되는 경우

․ 출산

․ 예방진료를 받는 경우

․ 오․벽지소재 요양기관에서 진료를 받는 경우

- 법령 외에 추가로 면제하는 경우

․ 생활보호대상자 수준의 저소득층

․ 원호 대상자의 유족

․ 산재로 인한 질병 및 부상으로 진료를 받는 경우

※ 위의 경우에는 환자 자신이 직접 본인부담금을 부담하지 않지만, 사회보호청, 원호청, 노동보험청에서 본인부담금을 직접 보험자인 대만건강보험국에 납부함

라. 빈번한 이용자에 대한 본인부담금 추가부담제 도입

4. 주요 개혁방향

1) 재정안정화

가. 총액예산제의 확대: 당초 1998년에 치과진료에 총액예산제를 도입한 이후

현재는 한방진료에까지 총액예산제를 확대함으로써 늘어나는 의료비 지출을 어느

정도 통제할 수 있는 기전을 마련하였음

나. 포괄수가제 대상을 확대: 전민건강보험 도입시는 약 10개에 지나지 않았던

포괄수가제 적용대상 질병군을 현재는 50개로 확대하여 시행함. 진료의 양을 통제

하는 가운데 효율적인 치료를 촉진할 수 있게 되었고, 이에 따라 진료비도 동시에

통제할 수 있게 됨

다. 본인일부부담금 일부 인상: 본인일부부담금을 획일적으로 인상시키지 않고

진료회수를 기준으로 인상함. 예를 들면, 외래진료의 경우 연간 진료횟수에 따라

일정 횟수 이상에 대해서만 차등적으로 인상시킴으로써 국민 전체의 저항을 피하

고 수익자가 비용의식적인 사고를 갖게 하는 차원에서 인상하였음

라. 인두제 도입: 오.벽지 거주주민들과 정신과 진료에 한해 인두제방식을 도

입함으로써 의료자원의 효율적인 관리를 촉진할 수 있는 기전을 마련하고자 하였

음

마. 진료할당제 도입: 의료비 지출을 억제하기 위해 의사당 하루 진료할 수 있

는 환자수를 합리적인 기준으로 제한하는 제도(rationing)를 도입

바. 목적세 도입: 술, 담배 등 건강유해식품에 대해 목적세 성격의 사회보험세를

부과하여 재정을 보충하고 있음. 현재 연간 10억NT(대만달러)

2) 조직 안정화 및 효율화

· 6개 지사간의 경쟁체제 도입, 연간 경영평가후 인센티브

· 보험자 조직 국민 만족도 조사

5. 시사점

· 진료비 증가를 억제하고 지불체계의 효율성을 높이기 위하여 진료비 지불방식으로 총액예산제를 사용. 이와 더불어 총액예산제 하에서 입원진료에 대한 포괄수가제와 일차진료에 대한 인두제 지불의 규모를 확대 시행할 계획으로 있음.

· 총액예산제에서는 공급자가 의료의 질을 향상시키려는 동기가 없으므로 대만은 의료의 질 관리를 위한 평가시스템을 구축하였음. 이 시스템은 환자의 평가를 기초로 함.

· 심사기능이 독립된 우리나라와는 달리 대만은 중앙건강보험국의 지역별 분국 자체에서 진료비 심사를 담당. 또한 분국은 피보험자의 자격관리, 보험료 부과. 징수, 진료비 지불, 계약관계에 있는 요양기관 관리 등의 업무를 수행함으로써 관리운영의 중심이 되고 있음. 앙건강보험국은 6개 분국과 연합외래센터 조직에 대해 고객만족도를 포함한 관리운영 실적을 평가하여 인센티브를 부여.

· 환자의 본인부담에 대한 상한제를 도입함으로써 고액진료비 발생으로부터 피보험자를 보호할 수 있는 사회보험의 원리에 충실

· 보험료 부과기준에 있어서 모든 국민에 대해 일원화된 표준소득등급표를 사용함으로써 통합의료보험제도의 취지를 충분히 살렸으며, 보험료 부과 및 징수방식의 단순화를 통하여 관리운영비를 절감하려 함.