차등수가제

2000년 7월 1일부터 시행에 들어간 준비되지 못한 의료보험 통합과 의약분업 여파에 의해 돌출된 보험재정파탄은 지난 24년간 지속되어 온 의료보험제도 전반에 대한 위기를 불러오고 있다.

그런 와중에도 보험재정파탄의 진정한 원인을 찾기 위한 이성적인 접근보다도 그 대상을 오로지 의사집단에 책임을 전가하는 ‘희생양 만들기’의 그물에 걸려 현재 의료계는 위기감마저 감돌고 있다.

이러한 위급한 소용돌이 속에서 그 해결방안으로 현재 다른 나라에서 시행되고 있는 보험에 관한 여러가지 정책적 용어가 난무하고 있다. ‘총액계약제’, ‘포괄수가제’, ‘차등수가제’, ‘진찰료·처방료 통합’, ‘의료저축제도’, ‘소액진료 본인부담제’ 등이 그것이다.

그러나 그 어느 것 하나 진정 이 나라의 의료보험정착과 의료발전에 적합할 것인가에 대한 긍정적인 요소보다도 또 한번 전국민의 건강을 담보로 하는 국가적 시험에 그칠까 염려된다.

위의 여러가지 방안 중 최근 가장 많이 회자되고 있는 ‘차등수가제’에 대해 논의해 보고자 한다.

차등수가제에 대한 논의는 현재까지 우리나라에서 두 종류가 거론되고 있는데 그 하나는 서울대학교 보건대학원의 문옥륜 교수가 주장하는 ‘질병별 의료기관별 수가차등제’와 다른 하나는 의원문제연구회에서 발간한 한·일·대만 및 미국의 의료보험수가에 있어서의 기본진료료에 대한 상대비교 연구에서 소개된 대만의 ‘외래환자수에 따른 차등수가제’이다.

그러나 현재의 시점에서 과연 어느 것이 우리나라의 현실에 긍정적인 공감을 느낄 수 있는가에 대한 논의를 하기에 앞서 외래환자수에 의한 대만식 차등수가제에 대한 그 실상을 한번 살펴볼 필요가 있다. 대만은 1982년부터 직장별 의료보험이 시작된 후 1995년부터 전국민의료보험으로 확대되었다.

이 보험 확대시기에 초·재진 구분 없이 하나의 진찰료로써 외래환자수에 의한 차등수가제를 도입하였으며, 처음에는 50명, 70명의 두 경계선을 기준으로 3가지 등급으로 차등을 두었으나 1998년부터는 30명, 50명, 70명, 150명 단위로 구분을 세분화 하여 모두 5등급으로 차등을 두었다.

그리고 수가는 30명 이하와 150명 이상의 진찰료에 2배(100%)나 차등을 두어 의료기관간의 소득 불균형을 제도적으로 조정하는 역할을 하였다.

대만의 경우 또 하나의 특징은 환자수에 따른 차등은 물론 그 각각에 원내조제시와 원외처방시에도 차등을 두어 의약분업을 제도적으로 유도하는 점은 우리의 경우와 같이 의약분업을 강제적 행정으로 집행하는 행태와는 많은 차이를 보이고 있다.

결국 이러한 차이점은 행정운영의 유연성의 차이에서 오는 결과라고 볼 수 있다. 이러한 차등수가제의 현실을 감안한 가운데 현재 우리나라의 의료보험 제도권하에서의 의료계 내부의 문제에 시각을 돌릴 필요가 있다.

현재 의료계 내부의 문제로 거론되고 있는 대표적인 것으로는 ①진료행정의 경직성 운영 ②의료기관간의 부익부 빈익빈현상 ③급여확대에 의한 기존의 비급여 행위의 제도권내 유입 과정의 문제점 ④고가장비나 노령환자 증가 등 시대적 변화에 대한 수용행정 미숙 등을 들 수 있다.

이러한 문제점 중의 하나인 의료기관간의 빈익빈 부익부의 해소 방안으로 차등수가제 문제가 의료계의 일부에서 조심스럽게 등장하고 있는데 반해 정부는 이를 보험재정 억제의 수단만으로 선호하고 있기 때문에 자칫 이성적인 논의보다 감정적 측면에서 접근하게 된다면 의·정간에 또 다른 불씨가 되지 않을까 걱정된다.

따라서 차등수가제 문제는 어디까지나 의료기관간의 불균형을 해소하는 하나의 방안으로 연구하고 접근해야 한다.

이러한 접근은 많은 환자를 취급하는 기관과 극소수 환자 취급으로 운영이 어려운 의료기관간에 보전되는 행태가 바람직하며 보험재정 보호측면만의 명분으로 일정 수준 이상만을 삭감하는 형식의 접근은 안될 것이다.

권오주(권오주의원),청년의사, 2001-04-30

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외국의 과다의료이용 규제 실태

전 창 배/ 건강보험연구센터 차장

남수진의 개념과 기준

모든 사람들에게 무제한적으로 의료서비스를 제공하는 국가는 지구상에 존재하지 않는다. 그러므로 남수진 혹은 의료 과다이용(over-utilization)을 규제하는 다양한 정책을 채택하고 있다. 남수진이라 함은 의학적 필요성, 적정성의 측면보다는 개인의 주관적인 판단 하에 꼭 필요하지 않거나 비용-효과성이 높지 않은 의료서비스를 제공받는 것을 의미한다.

이러한 남수진은 다양한 요인에 의해 발생되기 때문에 그것을 규제하고 효율적으로 집행하기 어려운 특징을 가지고 있다. 본고에서는 남수진의 기준이 무엇이며, 왜 모든 보건의료체계에서 남수진이 발생하는지에 대하여, 더 나아가 남수진을 억제하기 위해 많은 국가들이 취하는 규제정책들에 대해 살펴보고자 한다.

우선 남수진의 기준이 무엇인가에 관해 알아보자. 첫째는, 미국 등 많은 국가들에서 사용하고 있는 M. Paulys의 비용-효과성 기준이다. 예를 들어, 특정 질병을 치료하는데 들어가는 비용과 효과에 관해 세 가지 방법이 있다고 가정하자. 즉 “A"의 방법은 ‘보험료$10에 95%의 치료가능성', “B"의 방법은 ‘보험료 $100에 99%의 치료가능성', 그리고 “C"의 방법은 ‘보험료 $10,000에 99.9%의 확실성을 갖는 방법'이 있을 수 있다. 이 중 가장 최적의 기준 즉, 비용-효과성을 기준으로 급여대상과 범위를 설정하고, 이 기준을 초과하는 진료를 남수진으로 보는 관점이다. 비용-효과성의 관점에서 볼 때는 고작 1%의 치료가능성에 $500,000이나 지출되는 치료를 급여대상으로 보험으로 진료하게 한다면 남수진이 된다.

두 번째 기준으로는 네덜란드의 의료개혁위원회인 “Dunning 위원회"가 1991년에 설정한 기준들 - 필요성, 효과성, 효율성 - 을 들 수 있다. 다만 앞의 기준과 다른 점은 이들 세 가지 기준들을 서열화를 하고 있다는 점과, 효율성의 개념을 추가하여 낮은 효과성(low effectiveness)을 가지면서 고 비용(high cost)이 들어가는 진료를 급여대상에서 제외토록 하고 있다는 점이다.

남수진, 왜 발생하는가?

의료행위 특성 자체와 건강보험제도를 운영하는 제도 자체가 남수진을 유발하는 요인을 가지고 있기 때문이다. 다시 말해, 의료행위 자체에 내재하는 환자와 의사간에 갖는 ‘정보의 비대칭성'(information asymmetry)이 공급자에 의한 수요창출을 가져오며, 건강보험운영 틀 자체가 갖는 ‘제3자 지급방식'(third payment)이 의료이용자의 도덕적 해이를 초래한다. 전자의 요인으로는 의사가 우월적 정보를 이용하여 수입을 올리고자 하면 불필요한 의료서비스를 과다 유인하게 되어 남수진이 발생된다. 특히 의사수가 늘어날 경우 의료공급자에 의한 의료남용이 증가하는 경향이 있다.

의료이용시 환자가 직접 진료비를 부담하지 않고 나중에 보험자가 진료비를 부담하는데서 초래되는 도덕적 해이의 결과로 발생되는 것이 후자에 의한 요인이다. 이를 좀더 이론적으로 뒷받침하는 것이 한계이익곡선(Marginal Benefit Curve)이다. 소위 한계이익곡선은 왜 의료남용이 발생하는가와 함께 왜 의료남용이 규제되어야 하는가를 동시에 보여주는 유용한 도구가 된다. <그림>은 도덕적 해이의 결과로 소비자는 자신이 직접 부담하는 지불액(본인일부부담금)이 가지는 화폐가치와 의료기관을 추가적으로 이용함으로써 얻게 되는 편익에 따라 진료를 받게 되는 사실을 보여주고 있다. 즉, 의료서비스의 가격, 진료횟수, 추가 내원일당 한계이익과의 상관관계를 보여주고 있다.

이 그림은 두 가지 사실을 명확히 보여주고 있는데, 하나는 한계편익(marginal benefit)곡선은 의료이용의 증가에 따라 소비자가 추가적으로 얻는 한계이익은 감소함을 보여주고 있다. 그림에서 보여주는 바와 같이, 초진과 재진은 각각 환자의 상태를 진단하고 처치하며, 처치한 것에 대한 경과를 확인하는 의미를 가지고 있으므로 동일한 한계이익을 보장한다. 그러나 3회 이상부터는 점진적으로 추가적으로 의료이용을 늘림에 따른 이익이 줄어듦을 보여준다. 또 다른 차원의 정보는 건강보험이라는 틀 때문에 환자가 본인일부부담금만 지급하는 것을 가지고 고찰할 수 있다. 즉 내원건당 총진료비가 10,000원이더라도 환자가 실지로 지급하는 금액은 단지 2,000원 밖에 안 되므로 환자가 부담하는 금액이 한계가격인 2,000원에 달할 때가지 의료이용을 계속할 유인을 제공하게 된다. 요약하면, 도덕적 해이의 결과로 환자가 직접부담하는 금액을 기준으로 편익과 부담을 생각하기 때문이 보험가입자 전체 차원의 비용-효과성은 고려되지 않아 자원이 효율적으로 사용되지 않는다는 점이다. 그렇다면 자원의 한계상황에서 가장 적정선이라고 생각되는 선에서 규제할 필요성이 제기됨은 당연하다.

어떻게 규제하고 있나?

어느 국가도 무제한적으로 의료서비스를 제공하는데는 자원의 한계가 있기 때문에 다양한 방법으로 의료서비스의 남용에 대한 규제장치를 도입하고 있다. 특히 노인인구 증가·의료기술의 발전·생활수준의 향상으로 의료비가 인플레이션율보다 빠르게 증가하는 상황에서 다양한 방법으로 엄격하게 의료 남용을 규제하지 않을 수 없게 된다.

이러한 규제는 비용-효과적인 차원에서 효율적인 자원을 사용하기 위해서는 물론이거니와 국민의 건강을 증진시키는데 있어서도 필요한 조치다. RAND연구소가 조사한 자료에 의하면 더 많은 의료서비스를 받은 사람들과 적은 의료서비스를 받은 사람들의 건강상태를 비교한 결과 전자에 속하는 사람들이 더 건강하지는 않다는 사실을 밝혀낸 바 있다. 이는 무절제한 의료남용 혹은 과다이용을 적절히 통제하는 장치들이 필요함을 보여주는 사례라 하겠다.

한편, 규제하는 대상을 기준으로 세 가지의 규제방법이 있다. 즉, 의료소비자, 의료공급자, 그리고 양자 모두를 대상으로 규제하는 방법이 그것이다. 우선 의료소비자를 대상으로 의료남용을 규제하는 조치들로는 일정횟수 이상 외래진료를 할 경우 본인부담액을 누진적으로 증가시키는 대만의 경우를 들 수 있다.

연간 25회 미만까지는 본인부담금을 추가하지 않지만 25회 이상부터는 일정횟수에 따라 본인부담금을 추가로 부담시킴으로써 소비자가 비용의식을 갖게 하여 남용의 소지를 차단하고 있다. 대만의 경우보다 좀더 정교하게 의료남용을 규제하는 국가는 룩셈부르크로, 다음과 같은 경우에는 보험급여대상에서 제외할 수 있도록 하고 있다. 즉, 1) 응급의 경우를 제외하고, 24시간 내에 동일진료과목의 개업의, 전문의 진료를 이중으로 받는 경우, 2) 7일 이내에 동일진료과목을 1차 진료와 전문의 진료를 2회 이상 받는 경우, 3) 5개월 이내에 동일 진료과목에 10번 이상 진료를 받는 경우, 4) 6개월 이내에 동일 진료과목의 2명 이상의 또 다른 의사들로부터 진찰을 받는 경우가 여기에 해당된다. 이 밖에 연간 약 처방 횟수 설정, 입원일당 본인부담금 부과방법 등이 규제방법으로 이용되고 있다.

의료공급자를 대상으로 한 규제조치들로는 진료비 체감제, 임상진료지침, 진료비 지불제도 개선 등이 대표적인 사례다. 우리나라보다 먼저 채택하여 사용하고 있는 대만의 경우와 같이 1일당 진찰 환자수에 따라 진찰료를 체감시킴으로써 의료공급자에 의한 유인수요(supplier induced demand)를 차단하는 방법이다. 임상진료지침(medical guideline)은 일련의 질병에 대해 최고의 임상 진료절차 및 치료방법을 개발하여 의사들로 하여금 준수하게 하고, 이것을 위반하여 진료할 시 서면경고, 진료비 환수 및 범칙금 등의 제재를 가함으로써 의료비용을 절감하고자 하는 방법으로 프랑스를 비롯하여 대부분의 국가에서 널리 사용하고 있는 수단 가운데 하나이다. 또한 진료비지불제도를 통한 의료공급자 규제방법으로 총액예산제(global budget)를 들 수 있다.

가장 효율적인 진료비 억제장치는 가격과 수량을 동시에 통제하는 수단을 가져야만 의료비를 억제할 수 있는데 총액예산제는 그러한 측면에서 기존의 지불제도와 크게 다른 장점을 가지고 있다. 따라서 대부분의 국가들은 총액예산제로의 전환을 시도하고 있다.

끝으로 의료소비자와 공급자를 동시에 규제하는 방안들이 있는데, 소비자와 공급자에 의한 도덕적 해이를 차단하기 위한 조치로 ‘진료전의견수렴제'(second opinion), 의료적정성 평가 등을 들 수 있다. 전자는 미국에서 시행되고 있는 제도로, 척추수술 등 의학적 필요성에 대해 의문이 제기되는 수술을 의사가 권장할 경우 환자는 보험자에 의해 인정을 받은 의사들로부터 의견을 재수렴하게 하는 제도다. 후자 즉, 의료적정성 평가는 입원 전에 환자가 보험자로부터 입원허가를 받도록 하며, 입원허가를 받지 않고 의료이용을 받을 경우 벌칙금을 부과받도록 하고 있다. 또한 입원기간도 보험자의 승인에 따라야 하도록 하는 방법으로 규제하는 것을 말한다.

이제 시작 단계에 불과하지만 공단도 의료남용을 억제하는 프로그램들을 진행중이다. 이러한 프로그램은 궁극적으로 의료비용을 줄이면서 의료의 질을 증진시키기 위한 차원에서 진행될 것이기 때문에 보험자의 기능을 새롭게 전환시키는 계기가 될 것이다.

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의료수가제 신중히 검토해야 /(조광현 인제대 부산백병원장) 2003년 8월 22일 국제신문

＋암이 의심되어 컴퓨터 단층촬영(CT)을 실시하는 경우 암이 아닌 것으로 판명되

면 의료보험 혜택을 받지 못한다＋. 일반 상식으로는 쉽게 이해되지 않는 현행

건강보험제도의 허점이다.

"의사의 지시대로 필요한 검사를 했는데 보험 혜택을 받지 못한다니 이런 법이

어디 있습니까."당연히 이렇게 항의하는 환자나 보호자가 많다. 의료진 입장에

서는 할 말이 없다.

수년 전 전격적인 의약분업 실시 이후 보험료는 인상되었으나 보험 혜택은 오히

려 줄었다. 사정이 이러니 정작 보험 혜택을 꼭 필요로 하는 특수검사 등에 대

해 경제적 부담 때문에 아예 검사나 치료 자체를 포기하는 경우가 적지 않다. 물

론 열악한 건강보험 재정 탓으로 비용 절감을 위한 당국의 고충을 모르지 않는

다. 하지만 이에 대한 환자들의 불만은 너무나 심각하다.

게다가 전국의 의료기관 역시 정부의 '저수가' 정책으로 경영 압박에 시달린

지 오래됐다. 대한병원협회의 최근 보고에 따르면 30 병상 이상 전국의 975개 병

원 가운데 93개가 지난해 문을 닫았다. 병원 도산율 역시 96년 6.5）에서 2000

년 7.4）와 2001년 8.9）에 이어 지난해에는 9.5 ）를 기록하는 등 해마다 증가

하고 있다.

참으로 우려되는 사태가 아닐 수 없다.

현재 우리나라의 국민 건강보험료율(수입 대비 보험료) 3.94）는 OECD 국가 평균

인 10）에 크게 못 미친다. 이같이 낮은 요율로는 건강보험 재정 적자를 벗어날

길이 없으므로 일본이나 대만 수준인 8） 이상은 되어야 한다는 견해가 많다. 그

러나 국민의료보험이 도입된 1989년에 비해 이미 8.9배나 인상된 상태여서 더 이

상의 보험료 인상이 현실적으로 쉽지 않다.

이런 와중에 최근 정부는 오는 11월부터 그동안 의료기관의 자율 선택사항이었

던 포괄수가제(DRG)를 의무적으로 시행토록 하겠다고 발표했다. 당연히 병원협회

는 즉각 강력한 반대의사를 표명했고 포괄수가제는 이제 의료계의 중요 현안으

로 떠올랐다.

포괄수가제는 지난 97년 처음 도입돼 5년간 3회에 걸쳐 시범사업으로 실시하다

2002년부터 의료기관 자율로 선택해 실시하는 방식으로 시행되고 있다. 지금까지

의 행위별 수가제는 환자별 진료 내역에 따라 또는 각 의료기관의 진료 행위에

따라 의료비가 달리 산출될 수 있는 일반적 수가 체제다. 같은 질병이라도 경미

한 상태면 치료비가 적게 나오고 중증이거나 입원 기간이 길어지면 치료비가 많

이 산출되게 마련이다.

그렇지만 이 제도로는 의료기관에 대한 의료비 억제가 불가능하고 낭비적 요소

가 많으며 과잉 진료의 가능성이 있다고 보는 경향이 있다. 그 결점을 보완하기

위해 제시된 방법이 바로 포괄수가제다. 이 제도는 특정 질병의 치료비를 일정하

게 고정하는 것으로 미국에서는 오래 전 실시돼 많은 문제점을 보강하면서 정착

돼 가고 있다.

포괄수가제는 환자에 따라 이윤을 내거나 손해를 볼 수 있다. 결국 병원 경영 합

리화 등을 통해 전체적으로는 적정 이윤을 유도하는 것이 이 제도를 도입한 취지

다.

현재 수정체 편도 충수절제 탈장 등의 수술과 분만을 포함한 8개 질환군에 대해

실시되는 이 제도는 의료기관이 경비를 줄이고 환자의 재원 일수를 단축하는 효

과를 가져 올 것으로 예상된다. 그러나 우리 현실은 미국과 달리 역작용도 만만

찮을 것이라는 전망이 적지 않다.

포괄수가제가 전면 실시되면 중·소 규모 병·의원이 경비가 많이 드는 중증 질

환자 치료를 기피해 결국 3차 의료기관에 집중되는 현상이 심화될 것이 분명하

다. 대형 병원 또한 손실을 줄이기 위해 '조기 퇴원' '저비용 진료' 등 수

가 맞추기식 진료를 할 가능성이 높다. 결국 첨단 의료기술의 적용이 힘들어 전

체적으로 의료 질의 저하가 불가피하다. 의료 사고나 의료 분쟁의 위험성을 키

워 결국은 국민 불편으로 이어진다는 지적도 적지 않다. 따라서 이 제도는 문제

점을 최대한 보완한 후 시행해야 마땅하다.

정부의 의료정책이 의약분업 사태에서 보았듯이 제도 운영의 기본 개선 없이 가

시적 현상 해결에만 치중, 국민 모두를 불편하게 만드는 우를 또 범하면 안된다.

/인제대 교수·부산백병원장

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국민의료의 정상화를 위한 제언 (추천)

이명순[netppy]2002.02.08

건강보험의 통합은 1998년 10월 지역조합의 통합으로부터 물꼬를 열었습니다. 그 이후 직장과 지역을 모두 통합하는 국민건강보험법을 1999년 2월 국회에서 만장일치로 통과시킬 때까지 여도 야도 없었습니다. 오히려 야당인 한나라당의 몇몇 의원이 법안 통과에 앞장을 서왔습니다. 건강보험을 통합하게 되면 부자조합이 가난한 조합을 도와 국민통합을 기하고, 소득재분배를 이루고, 보험혜택을 늘리고, 국고지원도 없앨 수 있고, 농어민의 보험료도 낮출 수 있으며, 관리비를 줄일 수 있다고 1980년대 초부터 주장되어왔습니다. 통합의 효과가 이렇게 지대하다고 주장하는데 여,야를 막론하고 이를 검증할 능력이 없는 정치권으로서 여기에 안 넘어 갈 수가 있었겠습니까? 언론 또한 몇몇 신문을 제하고는 검증되지 않은 이러한 주장에 넘어가 통합에 긍정적 논조를 보였습니다.

건강보험의 재정위기

건강보험통합은 2000년 1월에 실시토록 법에 정해졌지만 지역가입자와 직장가입자 간의 단일보험료 부과체계의 개발이 어려워 시행도 하기 이전에 통합을 6개월 연기하는 법개정부터 하여 무엇인가 삐걱거리기 시작하였습니다. 2000년 7월 관리통합이 예정됨에 따라 직장조합들은 적립금을 소진하고 보험료 인상을 기피하면서 재정위기가 예고되었습니다. 그러나 검증되지 못한 통합 효과에 대한 기대감에 더하여 의약분업이 이루어지면 의료비가 절감될 것이라는 기대감까지 상승작용을 하여 정부에서는 어느 누구도 재정위기 문제를 감지하지 못하였습니다.

그러나 건강보험통합의 통합과 함께 의약분업의 추진은 건강보험의 재정에 심대한 위협을 주어 2001년은 건강보험 재정문제가 최대의 사회적인 이슈로 등장하였습니다. 지난 한해만 하여도 통합하면 없앨 수 있다던 국고지원을 오히려 늘리고 재정안정화 대책이라는 명분으로 여러 가지 규제를 강화시켰음에도 불구하고 재정적자 1조 8천억원을 금융기관에서 차입함으로 겨우 의료기관에 대한 지불을 막았었습니다. 이와 같은 긴급상황에 대처하기 위하여 법에는 1년치 보험진료비의 반을 진료비 지불준비금으로 적립토록 하였는데 지난해 기준으로는 대략 6조 5천억원이 적립되어 있어야 마땅한데 이마져 온데 간데 없어졌으니 재정위기 상황은 우리가 느끼는 것보다 훨씬 심각합니다.

이러한 재정위기로 인하여 지금까지 막연하게 주장되던 통합의 기대효과에 대한 의문이 제기되었습니다. 이로 인하여 통합의 마지막 단계인 재정통합에서 브레이크가 걸려 작년 가을부터 통합에 대한 논쟁이 정치권에서 재론되기 시작하여 결국 1년 6개월 재정통합을 유예시키는 것으로 결론을 내렸다고 하겠습니다.

건강보험통합의 문제점

지역보험의 통합에서부터 통합에 호의적이던 야당과 언론이 마지막 단계에서 돌아서게 된 이유는 단순합니다. 1998년 지역의보를 필두로 한 통합의 결과가 기대와는 전혀 상반되게 나타나 통합이 진행되는 과정에서 한국노총을 위시한 근로자 집단의 반발로 국민통합이 아니라 국민갈등을 표출시키고, 부자조합이 가난한 조합을 도우기도 전에 적립금을 소진하여 재정의 하향평준화가 이루어졌으며, 농어민의 보험료도 내려가기는커녕 오히려 증가되었으며, 국고지원을 늘려도 재정위기는 계속되는 등으로 통합의 기대효과는 모두 역으로 나타났던 것이 지난 한해 동안의 건강보험의 운영성적표였습니다. 결과적으로 통합은 전국민을 대상으로 정책을 실험하는 꼴이 되었고 그 대가가 재정파탄으로 이어졌기 때문입니다.

통합이 내세우는 이상적인 목표가 달성 가능하다면 필자를 위시하여 아무도 반대하지 못하였을 것입니다. 그러나 국민통합, 소득재분배, 농어민 보험료 인하와 같은 목표들은 소득 파악과 같은 실천적인 수단들이 있어야만 달성될 수 있습니다. 실천적 수단이 없다면 통합은 혼란을 초래하게 됩니다. 통합의 실천성에 대한 비판을 조합주의다 반복지적이다 하여 합리적인 논의를 없앤 것이 지금까지의 과정이었습니다. 실현 불가능한 이상을 명분에만 집착하여 이념화시킨 것이 건강보험 통합에서의 잘못이라 하겠습니다.

의료체계의 전반적인 점검

건강보험통합의 이상이 실현되지 못하는 주된 이유는 무엇보다도 자영자의 소득파악이 제대로 안 되는데 있습니다. 이러한 현실을 무시하고 부자가 가난한 사람을 도와야 한다는 이념 때문에 통합이 주창되고 소득기준 보험료가 고집되어 문제를 어렵게 만들었습니다. 소득기준 보험료 개발이 안되어 재정통합은 어려워지고 지역주민에 대한 보험료부과는 억지 투성이 되어 주민들의 불만의 대상이 되고 있습니다. 1999년 정부가 자영자소득파악위원회까지 구성하였으나 별 성과를 거두지 못 할 정도로 자영자의 소득파악을 제대로 한다는 것은 어려운 일입니다. 그리고 의료비를 관리할 합리적인 메커니즘을 생각하지 않고 통합을 추진하였기 때문에 재정관리는 어려워졌고 의료공급자나 의료소비자의 불만은 증폭되었습니다.

그 뿐이 아닙니다. 우리의 의료를 둘러싼 의료소비자인 국민들의 불만은 또 어떻습니까? 우리 의료수준에 불만인 부유층이 외국에 나가 지출하는 의료비가 연간 1조원이상이 되며, 우리나라 의료체계의 성과가 세계보건기구 가입국 191개국 가운데 58위를 차지하는 부끄러운 위치에 있습니다. 여기에 더하여 응급의료는 미비하여 구할 수 있는 생명도 놓치는가 하면 외과나 응급의학과에는 전공의를 구하기 어려워 앞으로는 수술도 외국에 나가 받아야 할 지 모를 지경에 처해 있습니다. 건강보험의 재정안정화도 중요하지만 의료서비스를 둘러싸고 시장 참여자들의 만족도 또한 중요합니다.

현재의 국민의료는 분명히 위기에 처해 있습니다. 이제는 의료를 정상화시킨다는 자세로 재원조달은 물론 의료체계에 이르기까지 전반적인 영역에서 재검토가 필요합니다. 의사가 파업하면 의사를 달래는 듯한 의료발전을 위한 정책을 강구하겠다는 발표를 하고 보험재정이 문제가 되니 의사를 겁주고 의료를 규제하는 정책을 발표하는 식의 냄비 정책으로는 우리의 의료를 정상화시킬 수는 없고 파행만 더욱 조장시키고 국민불신만 증폭시키게 합니다. 의료시장도 개방하지 않으면 안될 상황으로 가고 있습니다. 이러다가는 앞으로 국내에 개설될 외국 유명병원의 분원에 환자를 모두 빼앗기게 될 지도 모를 일입니다. 그 전에 대책을 세워야 합니다. 그것은 우리의 의료를 정상화시킨다는 자세를 갖고 문제를 종합적인 시각에서 찾을 때만 가능합니다.

다행히 재정통합을 1년 6개월 유예시켜 정상화를 위한 돌파구를 찾을 수 있게 되었습니다. 재정통합을 1년 6개월 유예시킨 것은 물론 정상화를 위한 시간을 벌었다는 의미도 있지만 더욱 중요한 것은 시간보다 우리들이 지금까지 의료를 보는 시각을 조정할 기회를 찾았다는데서 의미를 찾아야만 의료를 정상화시킬 수가 있습니다. 이제 우리가 다시 생각해야 할 점은 먼저 지금까지의 주장이 과연 검증 가능한가에 대한 의문을 가져보는 일입니다. 검증되지 못한 가설을 지금까지의 주장 때문에 계속 고집하게되면 이것은 낡은 이념이 됩니다.

낡은 이념은 결국 국민을 정책실험의 대상으로 만드는 것 이상의 아무런 의미도 없습니다. 낡은 이념을 고집할 생각을 버리고 합리적인 대안을 찾도록 해야 합니다. 그리고 차제에 인구의 노령화까지 감안하여 의료체계의 틀을 바꾸는 근본적인 접근이 필요합니다. 먼저 건강보험의 완전한 통합을 현재의 보험료 부과체계로 달성 가능한 것인지에 대해서 생각해 보아야 합니다. 대답은 분명합니다. 현재와 같이 근로자와 지역주민을 다른 방법으로 보험료를 부과하고서는 통합은 불가능합니다. 아직도 지역가입자에게 부과되는 보험료에 조정계수를 곱하여 근로자 보험료와 균형을 조정한다면 단일보험료가 된다는 생각을 갖고 재정통합을 강행할 경우 국민통합이 아니라 국민분열만 가속화시킬 것입니다. 먼저 지역가입자들에 대한 현재의 보험료 부과방식이 얼마나 불합리하고 주민들의 불신을 받는 제도인가를 냉정한 이성으로 반성해 보고 조정계수를 보험료의 부과에 과연 사용 가능한지를 따져보아야 합니다. 수학문제를 푸는 것도 아니고 경제학 논문을 작성하는 것도 아닙니다. 국민들에게 세금과 유사한 보험료를 징수하는데 조정계수가 들어가고 보험료를 실제 소득이 아니라 가족 구성원의 나이와 같은 능력지수를 기준하여 보험료를 부과하는 방식이 과연 합리적인지 그리고 어떤 선진국들이 이러한 방법을 사용하는지 살펴보아야 할 것입니다.

재원조달 방법

만약 통합체계를 끝내 고수하려면 재원조달방법을 근본적으로 바꾸어야 합니다. 불가능한 소득기준 보험료를 지역주민에게 적용하려고 고집할 것이 아니라 대만식으로 자영자에 대해서는 근로자의 평균보험료를 일률적으로 정액 부과하는 길을 택해야 합니다. 대만은 1995년 전민건강보험을 실시하면서 단일체계로 틀을 잡았습니다. 대만 역시 우리와 비슷하게 지역주민의 소득 파악이 제대로 안되는 문제가 있습니다. 이것을 극복하기 위하여 도시지역주민에게는 6번째 등급을, 농어민은 5번째 등급을 고소득 자영자는 29번째 등급을 정액 부과하여 보험료 부과를 위하여 자료를 모으는 등의 업무를 없애 관리비도 줄이고 부과의 억지도 없앴습니다.

만약 이러한 방식을 소득재분배가 안 된다고 받아들일 수 없다면 보험료 방식을 버리고 조세를 통하여 재원을 조달토록 해야 합니다. 이미 지역주민에 대한 국고지원을 위시하여 상당액의 정부재정이 보험재정의 대략 25% 수준에 이르고 있습니다. 사회보장세를 소비세 기준으로 도입하여 재원조달을 보충한다면 건강보험공단조직은 그야말로 획기적으로 축소되고 관리비도 줄일 수 있을 것입니다. 소비세를 기준하면 소득역진문제를 얘기하거나 물가상승을 부채질한다는 반론도 나오지만, 현재 근로자에 대한 보험료의 부과가 정률세임을 감안한다면 소득역진은 큰 문제가 안됩니다. 더구나 지역주민에 대해서는 소득도 모르면서 평가소득이라는 위헌적인 요소를 갖는 방식으로 보험료를 부과하는 것보다는 소비세를 기준으로 하는 간접적인 재원조달이 훨씬 합리적이라 하겠습니다. 물가상승도 큰 문제가 안됩니다. 소비세를 기준으로 간접적인 방식으로 보험재원을 마련하면 근로자에 대한 보험료가 없어지기 때문에 임금 인하요인이 생겨 물가도 내려갈 요인이 생겨 서로 상쇄됩니다. 조세에 의한 재원조달도 반대가 많다면 그때는 통합을 포기하는 것이 타당합니다.

국민의료의 정상화를 위해서

다음으로는 거대 관료조직이 정보화시대에 부합되는가 그리고 의료비 관리를 위해서 통합된 중앙집중화가 효율성을 기할 수 있을 것인가와 같은 과제에 대하여도 재정통합 유예기간 중에 합리적으로 검토되어야 합니다. 선진국들은 이미 관리의 효율과 국민들의 만족도 제고를 위하여 의료의 관리에 있어서 분권화를 강조하고 경쟁원리를 도입하기 위하여 노력하고 있습니다. 통합은 국가 독점주의적 발상으로 효율과는 멀어지는 문제가 있음도 아울러 생각해야 할 것입니다.

국민의료를 정상화하기 위해서는 지금처럼 모든 의료기관을 건강보험의 요양기관으로 강제 지정하는 방법을 버리고 계약제로 전환시켜 보험환자를 보아서는 수지가 맞지 않다고 생각하는 의료기관은 일반환자를 보게 하고 영리기관으로 인정하는 사고의 대전환이 필요합니다. 영국과 같이 세금으로 재원을 조달하고 의료를 국유화에 가깝게 운영하는 국가에서도 영리병원을 허용하여 자비(自費)부담 환자만 보며, 국영병원에도 자비부담병상을 두어 고급서비스를 전액 환자부담으로 하여 운영하고 있습니다.

우리도 이제는 전국민건강보험이 달성된 지가 이미 몇 년이 지났기 때문에 획일적인 의료관리방식을 버리고 보험공단과 의료공급자간에 계약방식에 의하여 의료서비스를 관리할 때가 되었습니다. 획일적으로 모든 의료기관을 건강보험의 틀 속에 넣어 의료수가를 고시하고 요양기관으로 지정함에 따라 모든 의료기관이 하향평준화되고 일부 의료기관은 제도를 악용하여 수지를 맞추고자 하여 의료서비스의 파행 공급이라는 문제를 야기하고 있습니다. 이제는 과감하게 보호막이 되기도 하는 강제지정의 틀을 벗겨버리고 의료수준에 자신있는 의료기관은 영리병원을 선언하고 자비부담 환자만을 볼 수 있게 허용하고, 보험환자를 보는 의료기관에 대해서는 건강보험공단이나 심사평가원의 신임제도를 통하여 의료 수준이 합당한 의료기관과 계약을 맺어 의료의 질을 관리하는 제도적인 장치를 만들어야 할 때입니다. 이러한 노력을 통하여 의료의 질이 개선될 때 소비자인 국민들도 보험료를 보다 많이 내더라도 만족도가 제고될 공급자의 공급행태도 정상화되어 공급자들도 만족해하며 의료시장의 개방에도 대처할 수 있게 될 것입니다.

의약분업 문제도 보험자와 공급자가 의료서비스를 일괄 계약하여 공급하는 방식으로 의료관리방법을 전환하여 의와 약을 수용한다면 담합문제나 의약품의 제고문제 때문에 의약품을 태우는 사태는 방지할 수 있을 것입니다. 보험자와 공급자가 계약을 맺을 때 개별기관으로 계약하는 것도 중요하지만 이제는 미국을 위시하여 영국, 독일 등에서도 통합의료(integrated care)가 등장하고 있습니다. 통합의료는 1차와 2차 의료 또는 외래와 입원의료의 조화를 의미합니다. 통합의료는 공급자들이 그룹을 만들어 그 가운데 1차 의사가 후속의료 의료이용의 조정자 기능을 함으로써 의료이용의 효율을 제고하는 방법입니다. 미국은 HMO를 중심으로 통합의료가 이루어지고 있고 유럽은 1차 가정의를 중심으로 통합의료가 형성되고 있습니다. 우리도 계약방식을 도입하면서 개별 의료기관과 공단간의 계약도 허용하면서 또한 공급자단과의 단체계약도 허용한다면 의와 약이 공급자단속에서 계약을 통하여 시장에서 조화를 기할 수 있을 것입니다. 의(醫)와 약(藥)을 동일한 공급자단 속에 넣을 경우 약의 과다사용을 걱정하여 의약분업을 실시하지만 현재의 의약분업제도로는 이를 방지하기 어렵습니다. 약의 과다사용을 방지하는 대책은 공급자 또는 공급자단 간의 경쟁을 강화시키는 것입니다. 약의 사용을 많이 하는 공급자는 계약에서 열등한 위치에 처해지기 때문에 통합의료와 함께 경쟁을 강화한다면 약의 과다사용 문제도 해결하고 소비자의 불편문제도 해소할 뿐 아니라 의(醫)와 약(藥)간의 대결도 해결하게 될 것입니다.

이러한 대응책 못지 않게 응급의료를 정상화시키는 방안도 강구해야 할 것입니다. 우리나라처럼 사고가 많은 국가에서 응급의료가 부실하다는 것은 그만큼 구할 수 있는 인명을 죽음으로 몰고 가는 결과를 초래시킵니다. 응급의료의 정상화는 의료사고에 대한 구제제도의 완비와 같은 대비책과 같은 시스템의 구축도 중요하지만 우리나라와 같은 자본주의 국가에서는 응급환자를 볼 때의 인센티브제도가 갖추어져야 응급전문의사가 항상 응급실에 대기하고 응급환자를 외면치 않게 될 것입니다. 의료윤리 교육만 갖고는 응급의료를 대처하는 것은 한계가 있음을 인식하여야 합니다.

위기에 처한 국민의료를 정상화시킨다는 것은 단순히 수가를 조정하고, 의사수를 적정화시키고, 의학전문대학원을 만들고 하는 문제로 해결하지 못합니다. 국민의료를 관리하던 기존의 틀을 과감히 바꾸어 의와 약, 의료이용자와 공급자, 보험자와 의료공급자 들이 서로를 적대적인 시각으로 보는 것이 아니라 서로 공존하면서 국민들이 누려야 할 수준의 의료를 공급하게 하고 이에 합당한 가격을 지불케 하겠다는 자세를 가질 때 가능해집니다. 국민의 생명과 그리고 국민의 생활과 직결되는 의료를 놓고 현재와 같이 서로 갈등하고, 의료의 수준이 열악하여 부유한 계층은 치료를 위하여 외국으로 떠나는 풍토를 그대로 두고서는 세계화도 선진화도 모두 허공에 뜬 꿈에 지나지 않습니다.

이규식(연세대학교 보건과학대학장, kslee@dragon.yonsei.ac.kr)

- 자유기업원 -

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한국과 대만, 실질적 민주주의로 나아가야"

<대담> 김환석 국민대 교수-대만국립대 교수

한국과 일본의 민주주의와 시민참여의 경험을 공유하기 위해 사회운동에 활발하게 참여하고 있는 대만국립대 교수 5인이 지난 12일 1박2일 일정으로 한국을 방문했다. 한국을 방문한 그들은 참여연대, 참여연대 시민과학센터, 보건의료단체연합 등을 방문해 한국의 시민운동, 과학기술운동, 보건의료운동 활동가들과 고민과 경험을 공유했다.

프레시안은 이번에 한국을 방문한 대만국립대 교수들의 고민을 공유하고, 한국과 대만의 민주주의와 시민참여의 현실을 진단해보기 위해 이들 교수들과 대만국립대 교수들을 초청한 김환석 국민대 교수(사회학, 참여연대 시민과학센터 前소장)의 대담을 마련했다. 대담에는 2003년말까지 대만 보건부 차관을 지내다 현재 다시 대만국립대 의과대학 예방의학과로 복귀한 메이슈 라이(賴美淑) 교수와 대만국립대 사회학과 학과장을 맡고 있으면서 대만에서 시민운동에 활발하게 참여하고 있는 둥솅 첸(陳東升) 교수 2인이 참여했다.

1월12일 저녁 안국동 느티나무 까페에서 약 2시간에 걸친 대담에서 김환석 교수와 대만 교수들은 한국과 대만의 민주주의와 과학기술과 보건의료같은 전문 영역의 시민참여, 대만의 여성운동, 지식인의 사회 참여 등 폭넓은 주제를 넘나들며 자유롭게 대화를 나눴다. 대담은 중국어로 이뤄졌으며, 통역은 대만국립대에서 수학은 이도형씨가 맡았다. 편집자

서구와 구별되는 동아시아 시민참여의 경험

김환석 교수 : 2004년 새해를 맞은 지 얼마 안 된 시점에 이렇게 한국을 방문한 것을 환영한다. 우선 한국을 왜 방문하게 됐는지 그 이유부터 듣고 싶다.

둥솅 첸 교수 : 내일 일본으로 출국한다. 새해 벽두부터 한국과 일본을 방문하게 된 가장 큰 목적은 시민들의 민주적 참여를 통해 사회적 합의를 이끌어낸 경험들을 배우기 위해서다. 그 과정에서 학자들이나 실제로 사회운동을 움직이고 있는 친구들과 교류하고 싶은 욕심도 있다.

특히 동아시아에서 같이 고민을 전개하고 있는 학자들과 활동가들과 많은 의견을 교환함으로써, 이런 세력들이 서로 연대하고 힘을 더 키울 가능성을 모색해보고 싶었다. 문화적 거리가 가까운 동아시아 사람들과는 이런 고민이 훨씬 더 잘 통할 것이라고 생각했다.

메이슈 라이 교수 : 좀 더 보충해 보자. 우리는 사회에 대한 시민들의 민주적인 참여를 고민하면서 먼저 미국이나 유럽연합의 사례를 책이나 인터넷을 통해 살펴보았다. 작년(2003년)에는 덴마크와 벨기에를 직접 방문해 그들과 경험을 공유하기도 했다.

하지만 이미 17~18세기에 민주주의가 시작된 서구의 경험을 민주주의의 역사가 20여년이 채 안 된 대만에 직접 적용하는 것은 결코 쉬운 일이 아니었다. 그들의 경험은 우리와는 전혀 달랐다. 그래서 동아시아를 봐야겠다는 생각을 하게 됐다.

더구나 작년에 덴마크를 방문했을 때 여러 가지 경로를 통해서 일본 학자들과 그들의 활동상을 접하게 됐다. 오히려 동북아시아에서 대만의 현실에 더 맞는 시민참여의 경험들을 찾을 수 있겠다 싶었다. 그래서 이번에 한국과 일본을 방문하는 여행을 계획하게 됐다.

'절차적 민주주의'만으로는 부족해

김 : 라이 교수의 얘기에 이어서 얘기를 해 보겠다. 한국이나 대만은 두 나라 다 오랜 권위주의 정부 시절을 거쳐서 비교적 최근까지 정치촵경제촵사회 전 부문의 민주화 과정을 경험하고 있다. 이런 민주화 과정 속에서 두 나라는 비교적 민주적으로 선출된 정당성이 있는 정부를 가지고 있고, NGO 등이 정부의 정책 결정에 영향을 미치는 등 과거와는 비교할 수 없을 정도로 '절차적 민주주의'가 확립됐다.

그럼에도 불구하고 이번에 한국을 방문한 두 분 교수님 일행이나, 한국의 지식인, NGO들은 이런 '절차적 민주주의'만으로는 부족하다고 얘기하면서, 일반 시민들이 직접 정책 결정 과정에 참여하는 것을 주장하고 또 그 방안을 모색하고 있다. 도대체 이런 시민참여가 민주주의가 공고화되고 심화되는 과정에서 왜 필요한가? 어떤 의미를 가지고 어떤 역할을 하리라고 기대하는가?

첸 : 사실 한국이나 대만 모두 비교적 훌륭한 민주적인 제도를 가지고 있다. 하지만 여기서 안주할 수 없다. 이것에 대한 훨씬 더 많은 수정 작업이 필요하다.

선거를 통해서 대통령을 뽑고, NGO들의 주장이 정책 결정에 반영하는 등 민주적인 제도의 정착과 확장이 끊임없이 이뤄지고 있지만 이것만으로는 부족하다. 나는 '시민(citizen)' 또는 '민중(people)'들이 직접 실질적인 주체가 돼야 한다고 생각한다.

기득권을 가진 많은 사람들의 편견과는 다르게 그들은 자기들의 삶과 관련된 사항들을 직접 결정할 수 있을 만한 지식과 동기 그리고 열망을 가지고 있다. 그들이 이 세 가지를 마음껏 표출할 수 있는 기회를 가진다면, 지금의 '절차적 민주주의'에서는 상상할 수도 없는 사회 참여의 경험들 즉 '직접 민주주의'를 구현해낼 수 있을 것이다. 그것은 곧 민주주의가 더 심화되고 확장되는 것과 바로 연결된다. 시민들이 직접 참여하는 여러 가지 사회운동과 제도들이 꼭 필요한 이유가 여기에 있다.

정부와 시민운동의 가교 역할이 필요해

김 : 첸 교수님의 의견에 많이 공감한다.

연장선상에서 라이 교수님의 특수한 경험을 듣고 싶다. 라이 교수님은 현재는 대만국립대 예방의학과 교수이지만 바로 얼마 전까지 보건부 차관을 지낸 것으로 알고 있다.

라이 교수님은 본인이 직접 보건의료 정책이나 과학기술 정책과 같이 시민의 삶에 아주 큰 영향을 미치는 중요한 정책들이 소수의 관료와 전문가들에게 독점돼온 것을 비판해 온 당사자다. 또 그런 영역들의 정책 결정 과정에 시민들이 직접 참여하는 것이 상당히 중요하다고 주장해 왔다.

보건의료 정책이나 과학기술 정책과 같은 전문가들의 영역에 일반 시민들의 참여가 필요하다고 생각한 이유는 뭔가? 또 그런 문제의식과 사회 활동의 경험을 대만 정부에서 보건부 차관으로 일하면서 어떤 식으로 구현하려고 노력했는가?

라이 : 예전에는 관료들이나 전문가가 시민들을 위해서 어떤 정책 결정을 내리고, 그 정책을 추진하면 그것은 옳은 것이고, 시민들은 무조건 그런 결정에 만족하고 따라야 한다는 경향이 있었다.

근래 들어 민주화 정도나 시민들의 수준을 봤을 때, 이런 경향은 더 이상 유효하지 않다. 시민들은 적극적으로 자신들의 의견을 표현하고, 입장을 정립할 만한 능력이 있다. 이미 그들은 여러 가지 방법을 통해 그런 능력을 보여 주고 있다.

문제는 그것이 선거 같은 제도에 갇혀 있다는 것이다. 이제 특정 시기에만 선거 같은 제도를 통해서 시민들의 의견을 드러내는 것을 넘어 실질적이고 구체적인 삶의 문제를 일상적으로 건드릴 수 있어야 한다.

내가 의료보험 제도 개혁을 고민하면서 가졌던 문제의식도 이런 점이었다. 제도 개혁 과정에서 시민들의 의견을 어떻게 효과적으로 반영하고 참여를 보장할 것인가? 기존의 방식이 위에서 아래로 내리는 방식이었다면 아래에서 위로 올라가는 방식을 고안해야 하지 않을까?

사실 이렇게 시민들의 참여를 보장하고 아래에서 위로 올라가는 방식에는 단 하나의 정답만 있는 것이 아니다. 또 이것이 꼭 바람직한 결과를 낳는 것도 아니다. 오히려 상황을 더 나쁘게 몰아갈 수도 있다. 실제로도 그런 점들이 있었고.

하지만 내가 생각했던 한 가지 원칙은 의료보험 제도 개혁은 의학계나 의학 관련 종사자만의 문제가 아니라, 평범한 시민들 또 공공정책을 고민하는 학자들을 포함한 다양한 사람들이 같이 고민해서 바람직한 방안을 모색해야 할 것이란 점이었다. 그리고 이런 맥락에서 의료보험 제도를 개혁하는 데 시민들을 비롯한 다양한 이들의 참여를 모색하는 방안을 고민했던 것이다.

김 : 구체적으로 언제부터 언제까지 보건부 차관으로 일을 했는가?

라이 : 2001년 7월에서 작년 말까지 보건부 차관으로 일을 했다.

김 : 정부 관료로 일을 하다가 다시 시민운동을 하는 것은 일상적인 일은 아니다. 이제 학자로서 또 시민운동가로서 어떤 역할을 할 생각인가?

라이 : 이제 나는 정부 관료에서 다시 학자이면서 시민운동을 고민하는 사람으로 돌아왔다. 나는 중간에 낀 사람이라고 할 수 있다. 일단 내가 할 일은 문제의식을 공유하는 동료 학자들과 학계에서 또 시민운동을 고민하는 사람들과 함께 정부 관료로 있으면서 고민했던 과제를 해결할 아젠다를 설정하는 일을 할 것이다.

특히 여기 있는 첸 교수님이나 한국에서 참여연대 시민과학센터 활동을 하는 김환석 교수님의 열성적인 사회 참여에 깊은 감명을 받았다. 같이 그런 움직임에 동참하고 싶다. 그 과정에서 내가 보건부 등에서 맡아 했던 행정 경험이 미력하나마 긍정적인 역할을 할 수 있을 것이다. 개인적으로 특히 관심을 가지고 있는 주제는 의료보험 제도 개혁과 보건질병예방 분야다.

한국의 역동적인 시민운동 놀라워

김 : 두 분이 많은 얘기를 해줬다. 이제 한국의 얘기를 잠깐 해보자. 이번에 한국을 방문한 두 분을 포함한 일행은 오전에 참여연대에 대한 간단한 소개를 듣고, 오후에는 참여연대 시민과학센터와 함께 서로 경험을 공유하는 간담회를 가졌다.

참여연대는 잘 알려져 있다시피 1994년에 만들어져 1만2천여명이 넘는 회원을 가진 한국의 대표적인 NGO다. 정치촵경제의 민주화와 인권 보호를 위해 활발한 활동을 해왔고, 지난 9년간 많은 성과를 얻어왔다. 지금은 정부나 기업과 같은 권력 기관에서 참여연대의 발언에 가장 신경을 쓸 만큼 영향력이 큰 NGO로 성장을 했다. 두 분은 오전에 참여연대의 역사나 활동 상황에 대한 소개를 받아 이런 상황을 잘 알고 있을 것이다.

오후에는 1997년에 출범한 참여연대 시민과학센터에 대해 소개를 받았다. 2003년으로 6주년이 된 시민과학센터는 다른 NGO와는 다른 독특한 특징을 가지고 있다. 과학기술과 같은 기존에 전문가가 독점해온 영역의 정책 결정 과정에 시민들이 직접 참여하는 것이 필요하고, 그런 참여가 일반 시민의 삶을 향상시키는 데 중요하다는 문제의식을 갖고 출발해 지금에 이르렀기 때문이다. 지금까지 참여연대가 ‘절차적 민주주의’의 공고화에 힘을 쏟아 왔다면 시민과학센터는 그것을 더 넘어서는 ‘실질적 민주주의’의 확산을 지향하고 있는 것이다.

지금 현재 약 3백여명의 회원들이 그런 움직임에 함께 동참하면서 과학기술과 관련된 영역에 시민참여를 활성화하고, 그것은 안정적으로 제도화시키기 위해 많은 실험과 노력을 해 왔다.

참여연대와 과학기술과 같은 전문 영역에서 시민들의 직접적인 참여를 촉진하고자 노력해온 시민과학센터의 활동을 보고 어떤 인상을 받았는지 알고 싶다.

첸 : 가장 인상 깊었던 것은 시민들만의 모금 활동으로 상근 활동자가 50인이 넘고 회원이 1만2천여명이 되는 큰 조직을 만들어 활동을 끌어내고 있다는 점이다. 그것도 불과 7~8년 동안 이런 성과를 이끌어냈다는 것이 놀랍기만 하다. 특히 정부로부터 후원을 받지 않고 재정적인 독립을 하고 있다는 것은 매우 중요하다. 더구나 참여연대와 시민과학센터가 우리를 환대한 것에서 알 수 있듯이 국제연대에 많은 신경을 쓴 점도 매우 인상적이다.

한 가지 덧붙이자면 김 교수님처럼 학술 영역 외에도 시민참여를 위해 헌신적으로 활동하는 학자들이 많은 점도 눈에 띄었다. 이런 김 교수님의 활동이 한국의 NGO가 발전하고 성숙하는 데 큰 기여를 했을 것이다. 우리도 많은 노력이 필요하다는 생각을 했다.

라이 : 참여연대와 시민과학센터를 소개 받으면서 세 가지를 굉장히 잘 하고 있다고 생각했다. 하나는 정부의 행적을 처음부터 끝까지 따라가면서 관심을 가지고 잘못된 점을 지적하고 개혁하려는 노력을 한다는 것이다. 두 번째는 시민들의 기본적인 권익을 보호하기 위한 노력을 기울이는 데 주력하는 점이다. 세 번째는 매우 인상적인 시민과학센터의 시도이다. 특히 ‘과학기술’과 ‘민주주의’라는 굉장히 이질적인 것을 하나의 고민으로 통합해 같이 고민하고, 실천을 만들어내는 모습이 매우 놀라웠다.

한국에서는 이미 정부 주도의 활동보다도 더 많은 일을 시민사회단체가 해내고 있는 것 같다. 아까 내가 얘기했던 좁은 의미의 정치를 넘어서 실질적이고 구체적인 삶의 문제를 다루는 데까지 한국의 시민운동은 나아간 것 같다.

김 : 한국의 시민운동도 여전히 갈 길이 멀다. 우리가 너무 좋은 모습만 보여준 것 같다. (웃음) 이제 좀더 구체적인 얘기를 해보자. 본격적으로 대만과 한국의 시민참여 경험에 대해서 얘기를 나눠보고 싶다.

최근 들어서 한국에서는 1990년대말부터, 대만에서는 2000년대 들어 일반 시민의 직접 참여를 통한 정책 결정 즉 일반 시민이 객체가 아니라 주체가 되는 새로운 정책 참여 모델을 도입해보려는 실험이 각 나라에서 이뤄졌다.

과거 정책 결정을 정부 관료나 일부 전문가들이 좌지우지하는 것에서 탈피해 NGO가 정책 결정에 참여하는 정도까지 나아갔다. 이제 민주주의를 더 심화하기 위해서 아직도 초기 실험 단계이기는 하지만 보통의 일반 시민들이 정책 결정에 직접 참여할 수 있는 모델을 지향하는 움직임이 시작된 것이다.

예를 들어 합의회의(Consensus Conference)를 비롯한 다양한 시민참여 모델들이 서유럽을 중심으로 1980년대말부터 10여년의 역사를 가지고 꾸준히 확대되고 있다. 동아시아에서도 이런 실험들이 활발하게 전개되고 있다. 한국은 과학기술 정책 중에서 특히 생명공학 정책에 관한 논의가 많이 됐고, 대만 같은 경우는 보건의료 정책 특히 국가의료보험 정책에서 합의회의와 공론조사를 비롯한 다양한 시민참여 모델을 적용했다.

우선 대만의 경험부터 살펴보자. 2003년에 여러 가지 실험을 한 것으로 알고 있다. 구체적으로 어떤 내용이었는지, 또 그 결과를 어떻게 평가하는가?

관료촵전문가들 저항이 시민참여의 가장 큰 장애물

첸 : 우리는 보건의료 정책 중에서 국가 의료보험 제도를 개혁하는 데 시민참여 모델을 적용해보기로 했다. 첫 번째 시도했던 것이 합의회의였고, 두 번째는 공론조사, 세 번째는 이 두 가지를 조합해 새로운 형식의 시민참여 모델을 시도했다. 첫 번째, 두 번째에 시도했던 합의회의와 공론조사가 미국과 유럽을 비롯한 서구에서 먼저 도입했던 것이라면 세 번째는 대만의 상황에 맞춰서 새롭게 모델을 구성한 것이다.

대만의 민주화가 진행된 시간이 굉장히 짧기 때문에 과연 이런 시도들이 성공할지 많은 걱정을 했던 것이 사실이다. 일단 긍정적인 점을 꼽는다면, 이런 시민참여 모델에 직접 참여한 시민들의 정책에 대한 지식수준과 관심도가 높아졌다. 더 긍정적으로는 이런 시민참여 과정을 통해서 사람들의 공공의 이익에 대해서 좀더 깊은 관심을 가지게 된 점이다.

물론 아쉬운 점도 많다. 일단 이런 시민참여 모델이 지속적으로 제공되지 못해 시민들의 기대치나 참여의 정도를 계속 높이는 데 실패했다. 미디어를 배제한 상태에서 진행된 실험이 대중들의 광범위한 호응을 받지 못한 것도 큰 한계였다. 우리가 적용했던 합의회의나 공론조사와 같은 시민참여 모델들이 과연 대만 사회에 적합한지도 항상 따라다니는 의문이었다.

가장 큰 문제는 대중들뿐만 아니라, 이런 문제의식에 적극적으로 동참하려는 전문가들의 숫자가 적었다는 사실이다. 특히 기득권을 가진 정치인들, 엘리트들이 여전히 자신의 특권을 포기하지 못하는 모습을 여러 차례 보인 것은 실망스러운 일이었다.

여러 가지 아쉬운 점들이 많았지만 우리는 세 번의 시민참여 실험을 통해서 나온 전문가와 시민들의 의견을 정부에게 전달했다.

라이 : 처음에 우리가 의료보험 제도를 개혁하는 데 일반 시민들이 직접 참여하는 실험을 계획한 뒤 그것을 설명했을 때, 국회의원들이나 의료계에 종사하는 사람들은 당장 거부감을 나타냈다. 시민들이 모든 것을 결정하면 그것으로 모든 것이 대체된다고 생각한 것이다. 보건부 차관인 내 역할은 국회의원이나 의료계 전문가들에게 시민들이 당신의 권력을 완전히 빼앗아가는 것이 아니라는 것을 설득하는 것이 큰 문제였다.

그런 오해를 했던 국회의원들과 보건국의 관료들은 여러 사람들의 노력을 통해 실제로 실험이 진행되면서 상당히 긍정적으로 변했다. 그들은 다양한 시민참여의 결과물들이 정책을 문제점을 발견하고, 더 나은 방향으로 수정하는데 굉장히 좋은 참고가 된다는 사실을 알게 됐다. 앞으로 이런 실험들이 반복될수록 반대도 상당히 줄어들 테고, 장래 비슷한 실험을 하는 사람들은 좀더 좋은 토양에서 할 수 있을 것이다.

한국은 우리보다 앞서 두 번의 합의회의를 개최했던 것으로 알고 있다. 한국의 경험을 듣고 싶다.

일반 시민도 전문적인 영역에 충분히 참여할 수 있어

김 : 대만의 경험 잘 들었다. 한국의 시민참여 실험을 잠깐 회고해보겠다.

한국에서는 두 번의 합의회의가 있었고, 작년에 아주 소규모로 서울대학교에서 학교에서 도입하려고 하는 ‘전자학생증’에 대한 합의회의가 있었다. 특히 1998년과 1999년에 개최된 합의회의에 대해 얘기해보자.

유전자조작식품(1998년), 생명복제(1999년)와 같은 생명공학 분야에서 두 번의 전국적인 합의회의를 유네스코한국위원회에서 주최했었다. 그 때 실질적인 실무는 시민과학센터가 맡아서 진행했다.

일단 긍정적인 부분부터 평가해보자. 가장 성공적인 것은 우리나라에서도 일반 시민이 의견을 가지고 생명공학과 같은 전문적인 정책 결정의 분야에 참여해 기여할 수 있다는 점을 보여준 점이다. 한국의 많은 관료들과 전문가들은 그 점에 의문을 품는 사람들이 많았는데, 그들에게 가능성을 보여준 것은 매우 큰 의미를 갖는다.

두 번째는 두 번의 합의회의 개최를 통해서 생명공학이 가지는 위험한 측면, 생명공학 발전에 따라 같이 고려해야 할 생명윤리에 대한 사회적 관심이 높아졌다는 점이다. 합의회의 전에는 선진국이 되기 위해서 생명공학을 강하게 육성해야 된다는 목소리만 있었지 앞에서 얘기한 그런 부분에 대해서 한국 사회는 무지한 편이었다. 두 번의 합의회의는 생명공학에 대한 사회적 토론을 촉진하는 데 기여했고, 다양한 사회 집단들이 사회적 학습을 통해서 더 균형 있는 생명공학 정책 수립을 가능하게 했다. 이런 점에서는 매우 성공적인 실험이었다.

이제 실패했다고 생각되는 점들을 지적해보자. 가장 대표적인 것은 주최나 실무를 담당한 기관이 정책 결정과 긴밀한 관련을 맺고 있는 정부나 국회가 아니었기 때문에, 합의회의의 결과가 정책에 직접 반영되지 못한 것이다. 합의회의의 결과가 직접 정책 결정에 반영될 때 사회적으로 더 주목받고, 향후 그런 움직임이 확산될 수 있는데 정부나 국회의 참여 없이는 그런 흐름을 만드는 것은 역부족이었다.

정부에서 참여한 사람들도 상당히 신선하다는 반응을 보였지만, 그것을 직접 정책 결정 과정에 도입하는 것은 시기상조라고 생각하는 경향이 지배적이었다. 대만과 비슷하게 한국에서도 관료들이 자기들이 독점해왔던 정책 결정의 기득권을 일반 시민에게 내놓는 것을 거부한 것이라고 볼 수 있겠다.

생명공학과 같은 전문적인 과학기술 영역은 여전히 전문가만이 이해하고, 결정을 내릴 수 있다는 신화가 여전히 팽배해 있는 현실에서 과학자 사회를 비롯한 대부분의 사람들이 일반 시민이 그런 쪽에 참여하는 데 대해 거부감을 가진 것도 어려운 점이었다.

또 하나는 미디어의 문제다. 많은 신문이 합의회의를 보도했지만 보통의 일반 시민이 쉽게 접할 수 있는 텔레비전에서는 합의회의에 대한 보도를 볼 수 없었다. 보도 협조를 얻기 위해 노력은 했지만 보도되는 것이 어려웠다. 텔레비전이 일반 시민에게 큰 영향을 미치면서도 이런 시민참여의 의의에 무지하거나, 매체의 특성상 이런 사회적 갈등을 해소하는 프로그램을 만드는 데 소극적이란 느낌이 들었다. 이것은 큰 난관이었다.

한국과 대만이 같은 합의회의를 했지만 주제도 달랐고, 합의회의가 열렸던 조건과 동기나 배경에서는 공통적인 측면과 다른 측면이 동시에 존재했다. 앞으로 한국과 대만이 이런 합의회의 같은 시민참여 제도를 더 꾸준히 실험해나가면서 더 많은 경험을 축적하고 서로 경험을 공유할 수 있기를 기대한다.

첸 : 우리야말로 크게 기대하는 것이 그 점이다.

시민참여, 정부에게 이용당할 위험을 경계해야

김 : 여기서 조금 다른 얘기를 해보자. 시민참여 제도가 빠질 수 있는 위험에 대해서도 우리가 경계를 해야 한다.

최근에 한국에서는 환경과 관련한 사회갈등이 첨예한 양상을 띠고 전개되고 있다. 부안의 핵폐기물처리장, 서울 외곽순환도로를 위해 북한산에 관통도로를 뚫는 것이 그것이다. 이런 환경 현안을 둘러싸고 관련 주민과 사회집단간에 치열한 사회 갈등이 계속되고 있다.

그런데 정부가 이런 갈등이 빚어지는 상황에서 갑자기 (처음부터가 아니라) 이 문제를 해결하기 위해서 주민투표나 공론조사를 제안했다. 이것은 시민들의 참여를 보장하기보다는 이미 결정한 정책을 정당화하는 도구로서 주민투표나 공론조사를 이용하려는 것이다.

원래 합의회의와 같은 시민참여 제도는 정부 정책을 정당화하는 도구가 아니라, 아래로부터 민주주의의 심화를 촉진하는 것인데, 한국에서는 정부가 시민참여 제도를 이용해 자기의 (대개는 잘못된) 정책을 정당화하는 식으로 이용하려고 하는 것이다.

앞에서 대만에서는 정부가 의료보험 제도와 같은 보건의료 정책을 개혁하는 데 시민참여가 도움이 됐다는 긍정적인 경험을 얘기해 주었다. 한국과 같은 위험이 대만에서는 없었는가? 대만에서도 한국과 같은 시민참여 제도의 왜곡이 일어날 가능성은 없는가?

주민투표, 합의회의 등 시민참여 제3자가 주관해야

라이 : 우리도 마찬가지다. 보건부 차관으로서 이런 시민참여 제도를 적극적으로 추진할 때, 내가 가장 많이 들었던 질문은 “너희들이 이런 활동을 하는 게 정부를 위한 것이 아니냐? 나에게 도장을 찍게끔 하는 것이 아니냐”라는 것들이었다. 그 때마다 나는 “우리는 그냥 의견을 모으는 것뿐이다. 같이 의견을 모을 때 훨씬 더 긍정적인 결과를 기대할 수 있다”라고 설득해야 했다.

이런 오해를 불식시키기 위해서 나는 개인적으로 이런 시민참여 제도를 추진하는 데 공정한 제3자의 역할이 중요하다는 것이다. 학자들이나 시민사회단체가 그런 역할을 할 수 있을 것이다.

김 : 동의한다. 합의회의를 비롯한 시민참여 제도는 주최 기관이나 실제적인 실무 담당 주체가 정부에 종속된 기관이 아니라 누구라도 공정성을 인정할 수 있는 독립적인 기관이 되어야 한다. 정부나 국회가 재정을 지원하고, 그 결정 내용을 정책에 반영하는 것을 보장하더라도 운영 자체는 상당히 독립적인 기관이 돼야만 이런 시민참여 제도가 실질적인 의미를 갖고 정책에 기여할 수 있을 것이다. 이것이 정부에 맡겨진다면 시민참여 제도는 본래의 의미를 잃고 정부 정책을 치장하고 정당화하는 세련된 도구로 전락할 수도 있다는 생각이 든다.

한 가지 정보를 주자면 아까 얘기한 핵폐기물처리장 유치 문제로 갈등을 빚고 있는 한국의 부안에서는 정부가 약속한 주민투표를 계속 미루자, 시민사회단체들이 직접 '주민투표 관리위원회'를 만들어, 정부를 배제한 주민투표를 실시하는 것을 계획해서 추진하고 있다.

첸 : 매우 흥미롭다. 부안 주민들의 주민투표에 좋은 결과가 있기를 바란다.

대만은 여성운동이 크게 발달해

김 : 시간이 많이 흘렀다. 좀 화제를 바꿔 보자. 라이 교수는 전에도 한국에 방문한 적이 있지만 다른 분들의 한국 방문은 처음이다. 양국의 시민운동의 차이점을 같이 생각해보자.

한국의 경우 정부, 의회, 사법부, 기업을 감시하고 권력 남용을 비판하는 NGO가 크게 발달했는데, 대만은 그런 분야의 NGO는 발달하지 못했다. 하지만 대만은 여성운동이 한국과 비교했을 때 훨씬 활성화돼 있고, 여성의 정책 참여가 한국보다 굉장히 적극적으로 이뤄지고 있다. 대만에서 이렇게 눈에 띄게 여성운동이나 여성의 정책 참여가 활성화한 이유가 궁금하다.

첸 : (웃음) 사실 우리가 얘기를 하는 것보다 여성 문제를 오랫동안 고민해온 우 선생이 대답하는 것이 훨씬 더 적절할 것 같다.

대만의 여성들은 교육 수준이 매우 높다. 외국으로 나가서 공부를 하는 여성도 매우 많다. 이것은 대만의 노동시장 변화와 밀접한 관련을 맺고 있다. 핵가족 제도가 확립된 이후 아이가 없는 가정이 점점 늘어나면서 여성의 노동시장 참여가 급속히 확대되고 있다. 대만의 여성들은 능력, 경험 등 모든 것이 남성에 뒤지지 않는다. 대만의 공무원 시험에서는 여성이 남성보다 50% 이상의 합격률을 보이고 있고 현재 4명의 여성 장관이 있는 등 공직의 상층부에도 여성이 많은 편이다.

사회 전체적으로도 양성 평등의 가치관이 매우 빠르게 확산되고 있다. 30대 이하의 사람들 대부분은 양성 평등의 가치관을 거의 당연시한다. 또 이 부분에서는 세대간의 충돌과 모순도 크지 않아서 가부장제는 급격히 사라지고 있는 추세다.

라이 : 물론 대만에도 전통적인 남아 선호 사상이 남아 있다. 하지만 남자애들과 여자애들을 평등하게 대우하는 것은 이미 30여년전부터 사회 전체적으로 확산됐다.

김 : 예를 들어 유산 상속 같은 데 성차별이 있는가? 한국에서는 남아 선호가 극단적인 경우에는 태아 감별을 하기도 하는데.

라이 : 유산 상속의 남녀 차별은 전혀 없다. 태아 감별 같은 극단적인 예는 아들을 너무 원하는데 계속 딸만 낳는 경우, 이런 극히 개인적인 경우에는 있을 수도 있겠다. 하지만 아까 얘기했던 것처럼 30년전부터 여성을 존중하는 풍토가 자리를 잡았기 때문에 그런 경우는 거의 찾아보기 어렵다.

김 : 라이 교수의 남편도 가사나 육아를 평등하게 분배하는가?

라이 : 남편과 아들들 모두 거의 평등하게 가사에 동참한다. 물론 아이들을 키울 때 육아 역시 평등하게 분배했다.

첸 : 사실 통계적으로 볼 때 가사노동을 하는 비율은 여전히 여성이 훨씬 많다. 갈수록 출산률이 떨어지면서 가사노동의 양성 평등도 확산하고 있지만, 여전히 완전한 의미의 양성 평등은 대만에서도 갈 길이 멀다.

대만대와 서울대의 차이는 어디서 오는가?

김 : 두 분 교수님들의 활동을 보니 한국과 대만의 양국에서는 지식인의 사회적 역할을 실천하는 데서 큰 차이가 보인다. 양국의 가장 엘리트 지식인들을 꼽으라면 대만에서는 대만대 교수들, 한국에서는 서울대 교수들을 들 수 있을 것이다.

한국에서는 서울대 교수들이 지식인으로서 최고의 명예와 사회적 존경을 받고, 그만큼 최고의 대우를 받는 등 그 기득권이 굉장히 크다. 하지만 대부분의 교수들은 자기 기득권에 안주하고 그것을 보호하는 데 신경을 쓰지 자기희생에 바탕을 둔 사회적 책임을 다하거나, 비판적인 사회 활동을 하는 데는 굉장히 소극적이다. 물론 일부 그렇지 않은 교수들도 있지만 말이다.

예를 들어 서울대 교수들이 자기희생을 무릅쓰고 NGO 활동을 하거나 시민참여 제도를 실현하는 데 적극적인 모습은 거의 찾아 볼 수 없다. 두 분은 대만대 교수들이며 대만의 가장 엘리트 지식인들인데 시민참여 제도를 도입하는데 적극적이고 사회적 책임을 다하기 위해 매우 헌신적으로 활동하고 있다. 이 차이에 대해서 어떻게 생각하는가?

첸 : 사실 김 교수님과 똑같은 질문을 일본 학자들에게도 받았다. 일본 동경대도 서울대와 비슷한 상황이라고 알고 있다. 그 차이는 아마 역사의 차이일 것이다. 대만대는 대만의 역사와 항상 같이 생각해야 한다. 대만대는 권력에 가까이 있는 엘리트들이 모이는 곳이기도 하지만 언제나 재야인사들이 모이는 곳이기도 했다.

중국에서 국민당이 내려왔을 때, 대만대 교수들은 국민당 군인들에게 대만 원주민들이 학살당한 2월28일의 혁명을 겪으면서 자유주의를 깊게 받아들였다. 그리고 계속 권위주의에 대항해왔다. 그 과정에서 철학과의 10여명의 교수들이 해직을 당한 적도 있었다. 현재는 집권당이 됐지만 이전에 야당이었던 민진당을 주도한 사람들도 대부분 대만대에서 학생운동을 했던 그런 사람들이다.

김 : 우리도 서울대 출신 운동권들은 많다. 서울대 교수들이 문제지. (웃음)

첸 : 대만대는 언제나 권력이 가장 통제하고 싶었던 곳이지만 번번이 실패하곤 했다. 우리와 같이 한국을 방문한 임 교수나 우 교수는 대만대 재학 시절 학생운동과 여성운동을 맨 앞에서 이끌었던 사람들이다. 나는 사회운동에 적극 결합하고 있지만, 나와 같이 공부했던 친구는 지금 장관을 하고 있다. 당장 여기 라이 교수가 좋은 예다. 대만대 교수를 하다가 장관이 됐다가 다시 교수 그것도 사회운동을 하는 교수로 돌아오는 모습이 그것이다.

대만대나 서울대나 동경대 모두 서로 다른 역사적 배경을 가지고 있다. 대만대는 특히 권력에 가깝게 다가갈 수 있는 엘리트의 양산지이면서도 개혁의 목소리를 가장 높일 수 있는 공간이었고, 이런 대만대의 두 얼굴이 대만대 교수들의 특수한 상황을 말해주는 건지도 모르겠다. 또 2차 세계 대전 이후 대학을 정부가 완전히 포섭했는지의 차이가 대만과 한국의 차이가 낳은 게 아닌가 싶다. 적어도 대만대는 정부에 완전히 포섭당하지는 않았다.

양안갈등, 대만 사회운동에서는 큰 비중을 차지하지 않아

김 : <프레시안> 독자들이 궁금할 만한 질문을 마지막으로 하나 던지겠다. 한국의 사회운동이나 진보정치는 그 규정력이 계속 떨어지고 있긴 하지만 남북 관계나 대미 관계의 영향을 크게 받고 있다. 많은 한국 사람이나 한국의 지식인들이 대만을 볼 때, 양안 갈등(대만과 중국 사이의 갈등)이 대만의 민중이나 지식인들에게 얼마나 큰 역할을 주는지, 사회운동에 얼마나 큰 제약요건을 주는지 알고 싶어한다.

첸 : 한국에서 그 규정력이 어떤 식으로 구현되는가?

김 : 예를 들어 이런 식이다. 한국의 사회운동이나 진보정치 세력이 개혁적인 목소리를 높일 때마다 한국의 기득권 세력들-보수언론이나 기업-은 친북 세력으로 매도하거나, 혹은 사회주의적인 색채를 띠고 있다고 대중들의 레드 콤플렉스를 자극한다.

또 남북 관계는 한국 정부가 미국과 종속적 관계에서 탈피해 비교적 주체적인 관계를 맺는데 끊임없는 장애요인으로 작용한다. 한국의 보수 기득권 세력은 그것을 적절하게 이용해 한반도의 남북 긴장이 계속 재생산되는 것을 꾀하기도 한다. 여전히 남북 관계는 한반도의 여러 가지 요인과 불가분의 관계를 맺고 있다.

첸 : 적어도 우리가 느끼기에는 한국만큼 양안 갈등이 큰 규정력을 갖고 영향을 주는 것 같지는 않다. 우리가 노동운동이나 여성운동을 생각할 때 그것과 양안 문제를 동시에 고려하는 것과 같은 강박증을 크게 느끼지 않는다. 물론 ‘네가 대만 사람이냐 중국 사람이냐’ 같은 국민성(nationality)의 문제를 사회운동의 정체성을 확립하는데 이용해야 한다는 주장이 있긴 하지만, 그것은 결코 큰 줄기는 아니다.

김 : 시민참여와 민주주의에 초점을 맞춰 한국과 대만의 공통점과 차이점을 배우고 생각할 수 있는 소중한 기회였다. 양국이 시민참여와 민주주의의 경험을 쌓고 그 경험을 계속 서로 교류했으면 좋겠다. 오랜 시간 인터뷰에 감사한다.

첸 : 우리야말로 많이 배우고 고민할 수 있는 계기가 되었던 것 같다. 이런 기회를 마련해줘서 고맙다.

라이 : 나 역시 동감이다. 많이 배웠다.

강양구/기자