수가결정의 이해

1. 들어가며

· 건강보험현황(2003년)

첨부자료 <표 1>, <표 2> 참조

- 수입: 17조 4700억원

(보험료 13조 7400억원, 국고지원 3조 4200억원, 기타 3000억원)

- 지출: 15조 9700억원

(급여비 14조 8900억원, 관리운영비 6300억원, 기타 4400억원)

- 건강보험진료비: 20조 7400억원(의료기관 15조 2700억원, 약국 5조 4800억원)

- 건보공단급여비: 14조 7600억원(의료기관 10조 8000억원, 약국 3조 9600억원)

· 요양급여비용 분류(2003년)

첨부자료 <표 3>, <표 4> 참조

- 기본진료료: 30% (진찰료, 입원료)

- 진료행위료: 37.6% (검사료, 진단료, 방사선치료료, 약국 조제기술료 등)

- 약품비: 29.6% (경구, 외용, 주사 약품비, 마취, 처치, 수술, 검사시 사용약품비)

- 치료재료대: 2.7%

· 전체 비용의 30%를 차지하는 약품비 관련 정책은 약가격에 대한 정책(약가계약제) 및 약사용양에 대한 정책(참조가격제 등)은 제안한 바 있음

· 가장 많은 비중을 차지하고 있는 진료행위료(38%)에 대한 접근은 수가와 관련이 있음.

· 아래 내용은 수가결정(조정 또는 계약)에 관련한 것임.

2. 우리나라 의료보험수가제도의 변화

· 행위별 수가제를 바탕에 두고 있음.

· 지난 30년동안 수가를 결정하는 방식에서의 경미한 변화만 있었음

· 1977년-1980년: 점수제

- 처음으로 의료보험 도입시 실시한 제도

- 모든 진료행위에 점수를 매겨 1점당 10원씩을 곱하는 방식

- 당시 관행수가의 42-55%수준

문옥륜 외, ‘의료보장론’, 2000, p.410

· 1981년-2000년: 금액제

- 진료행위의 가격이 정부고시에 의해 정해짐

- 보건복지부가 전문연구기관에 수가조정 연구용역 의뢰하여 수가조정안 도출

이 결과를 기초로 의료계 및 지정경제원과의 협의로 수가 결정

- 연구: 의료기관 경영수지 분석(자료의 신뢰성, 대표성 논란)

- 최종적인 수가는 재경원의 물가 억제 목표선

· 2001년-현재: 자원기준상대가치제

- 2000년 7월 1일 국민건강보험법에 의해 요양급여비용계약제 도입

- 진료행위의 가격결정방식으로 자원기준상대가치체계도입

- 행위별 수가 = 상대가치점수 * 점수당 단가(환산지수)

- 진료행위별 상대가치점수는 보건복지부 고시로 정해짐

- 환산지수는 공급자와 가입자의 계약으로 결정

3. 자원기준 상대가치제도의 이해

· 자원기준: 서비스에 대한 보상의 수준이 서비스 생산한 자원사용량에 비례

즉, 투입된 자원의 양이 동일하면 생산한 가치(건강증진, 치료효과)에 관계없이 가격은 동일

· 상대가치점수: 각 진료행위들간의 의사업무량의 주관적인 척도에 관한 서베이,  이 서비스의 상대가치를 기준으로 다른 서비스의 상대가치를 외삽 extrapolation하여 구함

· 행위별 수가 = 상대가치점수 * 점수당 단가(환산지수)

- 상대가치점수 = (기술료 + 진료비용 * 의료기관규모보정변수)

환산지수=	행위 총 진료비
	∑{진료행위의 빈도 × 행위의 상대가치점수}

- 상대가치점수는 수가의 구조, 환산지수는 수가의 수준과 관련

· 자원기준상대가치체계 도입 배경

- 진료행위들간의 불균형 시정

- 수가수준에 대한 문제점 개선

- 수가개정과정의 합리성 증대

- 상대가치의 총합에 환산지수를 곱하면 총진료비가 되므로 환산지수의 조정은 진료비 총액의 조정과 관련

· 자원기준상대가치체계의 의미

- 비용보전 및 진료비의 적절한 관리

4. 최근 5년간 환산지수 결정과정

· 2001년 환산지수: 55.4원(전년대비 7.8% 인상)

- 보험재정중립 환산지수

- 공단의 재정운영위원회 의결안 기본진료료, 처방조제료 등 동결항목 55.4원 기타항목 41.7원  > 계약 결렬 > 건강보험 심의조정위원회 55.4원으로 의결

· 2002년 환산지수: 53.8원(전년대비 3% 인하)

- 공단측 원가분석 및 경영수지기준 환산지수의 평균 50.7원

- 공급자측 당시 환산지수(55.4원)에 연차적인 원가보전 및 물가인상율 반영한 66.7원

> 계약 결렬  > 건강보험 심의조정위원회에서 표결로 53.8원으로 의결

· 2003년 환산지수: 55.4원(전년대비 2.9% 인상)

- 공단측 경영수지기준 환산지수의 종별 가중평균치에 물가인상율 반영한 50.0원

- 공급자측 원가분석기준 환산지수에 물가인상분 반영한 64.4원

> 계약 결렬  > 건강보험 정책심의위원회에서 원가분석지수와 경영수지지수의 평균값에 하반기 물가인상분 0.4% 가산한 55.4원으로 의결

· 2004년 환산지수: 56.9원(전년대비 2.65% 인상)

- 공단측 경영수지기준 환산지수 50원에 물가인상, 임금인상안 반영한 52.15원

- 공급자측 당시 환산지수(55.4원)에 원가보전 및 물가인상율 반영한 58.9원

> 계약 결렬  > 건강보험 정책심의위원회 표결 56.7원

· 2005년 환산지수: 58.6원(전년대비 2.99% 인상)

- 공단측 종별 차등수가 제시 전체 2.08% 인하

병원은 3.31%(55.0원), 약국은 6.06%(53.5원) 인하안을 낸 반면, 의원은 2.46%(58.3원), 치과는 1.59%(57.8원), 한의원은 0.69%(57.3원) 인상안

> 58.6원으로 합의

5. 현 제도의 문제점

- 원가에 근거함

- 수가에 대한 관점의 혼란

- 관점에 따른 인상기준의 합의 부재

- 진료량이나 진료강도에 대한 고려 미흡

· 환산지수 계약시 관점에 따른 입장차이

- 보험자(지불능력): 재정중립 환산지수, 또는 경영수지기준 환산지수

- 공급자(비용보전): 원가분석 환산지수

- 정부(물가관리): 공공요금인상율

- 의료보험수가를 의료서비스라는 상품의 가격: 물가인상율

의료공급자 측(생산비용 중점): 생산자물가인상율

의료소비자 측(지불비용 중점): 소비자물가인상율

- 의료수가를 공공요금으로 간주: 공공서비스요금인상율

- 소비자의 지불능력을 고려하여 의료수가결정시: 1인당 실질GDP성장율

- 의료수가를 의료인이 제공하는 서비스의 대가로 보는 경우: 임금인상율 또는 소득상승율

· 각 당사자들간의 의견, 관점차이가 확실한데도 그 기준에 대한 합의가 없음.

- 매년 수가협상시 각 당사자별로 분석근거를 가지고 있으나. 그 원자료에 대한 신뢰성 문제는 끊임없이 반복되었음

- 적정한 상환수준에 대한 원론적인 문제제기 역시 많음

· 이상적인 의의: 환산지수의 조정으로 진료비 총액계약제와 비슷한 효과를 기대

- 그러나, 진료량에 대한 고려없이 공급자의 비용만 반영하면 총액의료비통제 불가

- 즉, 환산지수가 높으면 의사의 진료량이 늘어나든지, 새로운 공급자의 진입이 발생. 또한 환산지수가 낮으면 원가를 절감하려는 노력보다는 의료행위건수를 늘려 수입을 보전할려고 함. 또는 비급여 의료행위의 증가로 이어짐

6. 제안

· 자원기준 상대가치체계가 가지고 있는 의의를  제대로 실현하기 위해서는 진료량에 대한 조정기전이 도입되어야 함. 또한 보험급여의 지속적인 확대가 있어야 의료비 총액을 결정한다는 의미를 지닐 수 있음.

· 또한 의료기관 경영의 투명성 확보 및 회계처리방식에 대한 제도적인 개선이 있어야 원가분석이든, 경영수지분석이든 그 지수에 대한 신뢰도를 높일 수 있음. 의료기관의 경영수지자료 제출의 의무화 등.

· 현재의 상대가치점수는 의료서비스에 투입된 자원만을 기준으로 하므로 소비자의 편익도 고려할 수 있는 기전을 확보해야 함.

<표 1> 연도별 건강보험재정현황

연도		2000	2001	2002	2003
수 입	계	9,827,717,426	11,928,329,647	14,305,318,796	17,466,651,331
	보험료	7,228,816,908	8,856,157,614	10,927,688,306	13,740,850,544
	국고지원금	1,552,746,000	2,624,979,558	3,013,934,364	3,423,829,000
	- 보험재정국고지원금	1,380,967,000	2,466,560,000	2,444,840,000	2,642,880,000
	- 관리재정국고지원금	171,779,000	158,419,558	129,883,000	136,361,000
	- 담배부담금	-	-	439,211,364	644,588,000
	기타	1,046,154,518	447,192,475	363,696,126	301,971,787
지 출	계	10,744,193,817	14,105,818,569	14,798,463,389	15,972,379,061
	보험급여비	9,285,604,577	13,195,615,994	13,823,665,163	14,893,488,951
	- 요양급여비	9,080,677,723	13,007,436,962	13,621,004,089	14,653,525,483
	- 장제비	46,574,770	50,077,950	52,138,700	51,336,800
	- 본인부담액보상금	61,177,288	40,732,600	32,175,972	25,847,732
	- 건강진단비	97,174,796	97,368,482	118,346,402	162,778,936
	관리운영비	695,620,509	628,806,905	598,230,631	634,116,615
	기타	762,968,731	281,395,670	376,567,595	444,773,495

(단위: 1000원)

<표 2> 연도별 건강보험 진료실적

(단위: 1000원)

연 도		2000	2001	2002	2003
진료비	계	12,912,220,747	17,843,327,121	18,831,672,298	20,741,996,729
	의료기관	11,721,636,311	13,236,425,549	13,806,702,259	15,266,449,354
	- 입원	3,948,143,060	4,433,304,760	4,594,793,095	5,481,725,528
	- 외래	7,773,493,251	8,803,120,788	9,211,909,163	9,784,723,826
	약국	1,190,584,428	4,606,901,572	5,024,970,039	5,475,547,376
	- 처방	916,299,394	4,594,604,608	5,018,879,495	5,470,281,612
	- 직접	274,285,034	12,296,963	6,090,544	5,265,764
급여비	계	8,789,328,533	12,940,602,930	13,424,535,935	14,755,198,833
	의료기관	7,941,466,789	9,531,674,549	9,795,666,812	10,798,375,302
	- 입원	3,144,117,718	3,533,114,113	3,653,240,592	4,354,137,969
	- 외래	4,797,349,069	5,998,560,436	6,142,426,221	6,444,237,333
	약국	847,861,744	3,408,928,381	3,628,869,123	3,956,823,532
	- 처방	676,435,004	3,401,307,999	3,625,601,190	3,953,887,647
	- 직접	171,426,741	7,620,382	3,267,933	2,935,884

출처: 국민건강보험관리공단, 2004

<표 3> 요양급여비용 항목별 내역

출처: 이성신, 2003년 진료내역분석, 2003년, 국민건강보험공단

<표 4>　요양기관종별 4대분류 항목별 금액구성비(입원, 외래)

출처: 이성신, 2003년 진료내역분석, 2003년, 국민건강보험공단