보건의료 분야 공약 해설 및 기초자료

제1장 보건의료정책 기본방향

제2장 무상의료실현

제3장 노동보건정책

제4장 비정규직 노동자의 노동권확보

보론 1. 비정규직 등의 사회보장제도 보장

보론 2. 한국의 비정규직 노동자: 산업별 심층 사례 연구

제5장 농어촌 보건의료정책

제6장 청소년․ 학교보건정책

제7장 여성보건의료정책

제8장 노인보건정책

제9장 장애인 보건의료정책

제10장 거리노숙인 보건의료정책

제11장 한방 보건의료정책

제1장 보건의료 정책공약

Ⅰ. 누구나 필요에 따라 진료받고, 능력에 따라 부담하는 무상의료 실시

- 진료비 할인제도에 불과한 현행 건강보험을 일반조세에 의한 무상의료로 전환

- 많이 버는 사람은 많게, 적게 버는 사람은 적게 부담하는 사회적 연대 기반 구축

- 모든 국민이 보건의료서비스 이용시 그 어떤 장애 요인도 없는 사회 건설

- 상업적 의료를 폐절한 건강의 생산에 있어 새로운 협력과 효율의 모형 창출

- 값싸고 질 좋은 공공의료서비스가 제공되는 사회 건설

Ⅱ. 노동자․민중과 보건의료인들이 건강을 함께 만들어 가는 사회

- 노동자 민중의 실질적 참여자치로 운영되는 보건의료

- 지역과 중앙에 실질적 참여자치기관인 건강위원회와 건강청 설립과 직접 선거제 도입

- 의료의 공공성 강화를 위한 학제 개편과 보건의료관련학과에 대한 우선적 무상교육 실시

- 부실기관인수 및 신설을 통한 공공의료기관의 획기적 확충과 비영리병원 설립지원

- 보건의료인들이 자본과 권력으로부터 독립되어 소신껏 일할 수 있는 사회

- 건강한 자아와 건강한 사회형성을 위한 보건교육의 제도화

Ⅲ. 병이 나도 집안이 망하지 않는 사회

- 무상의료실시에 따른 의료서비스 접근성 전면 확대

- 장애인과 불치․난치병 환자 그리고 건강취약계층에 대한 전면적인 급여 확대

- 질병이 가난을 낳고 가난이 질병을 만들지 않는 사회 건설

-  생애주기에 따른 평생건강관리체계의 확립

-  공공의료기관의 연계체계강화 및 전문인력 확충

Ⅳ. 일하는 사람이 건강한 사회

-기업의 모든 공정이 노동자의 건강에 맞춰진 사회 건설

-노동안전관리체계의 확립과 직장건강증진사업의 활성화

-직업․노동과 연관된 질병 발생시 모두 산재 적용

-산재처리를 보상이 아니라 재활을 포괄하는 사회복귀로 설정, 예방사업과 연계관리

-모든 사업장내 모성보호를 위한  영유아보육시설과 모자수유실 설치 의무화

-하루 종일 서서 일하는 여성노동자들을 위한 앉을 수 있는 의자권 신설

-담배 생산중지와 국민 건강권 수호를 위한 전 사회적인 금연운동과 정책실시

Ⅴ. 이윤보다 생명이 우선인 사회

- 1차 의료기관, 의원의 인두제를 중심으로 한 주치의제도 도입

- 2, 3차 병원의 총액예산제 도입

- 의약품 유통과정의 투명화를 통한 약가인하와 의료비리제거

- 필수의약품에 대한 특허권을 철폐와 필수의약품 100% 최소가격으로 무상공급

- 민중주도 민중편익 중심의 의약분업 개혁과 확대강화

- 의사, 약사, 환자 그리고 제약 및 유통자본에 대한 사회민주적 통제 강화

∙ 총액 및 개별 예산제 ∙ 처방가이드라인 개정 ∙ 평균약제비가 높은 의사에게 그 이유를 질문하여 견제 ∙ 통제약물 지침서를 작성하여 지침서와 다르게 처방하는 의사의 경우, 정당한 해명을 하지 못한 경우 재정적인 벌과금 부과 ∙고가약 처방을 억제하기 위해 성분명 처방의 의무화 ∙의약사 간 담합 금지	∙대체조제 실시 ∙조제약 중 일반의약품 대체처방 의무화 ∙대체처방 35% 미달시 조제료 삭감 등 페널티 ∙의약사 간 담합 금지	∙약물별로 전액 차등본인부담, (65%, 35%, 0%) ∙특정환자그룹은 본인부담 전액면제 (빈곤층, 임산부,장애자,만성질환자 등 사회적 약자 및 건강취약계층)	∙대중매체를 통한 의약품의 광고금지 ∙필수의약품에 대한 특허권을 철폐 ∙의약품강제실시권 허용 ∙도소매 마진율 규제(약가대비 정률제) ∙의약품유통공사및 한약유통공사의 설립 ∙공단입찰제를 통한 의약품 가격인하

1. 원칙과 방향 - 건강은 국민의 권리

○ 모든 국민은 각자의 신체적, 정신적 조건이 허용하는 한, 최선의 건강상태를 누릴 권리가 있다. 개개인의 생물학적 조건의 범위 내에서 가능한 최선의 건강상태가 사회적으로 보장되어야 한다. 건강할 ‘기회의 균등’이 아니라 ‘건강상태 자체’의 형평성이 달성되어야 한다 (평등한 건강권의 확보).

○ 모든 국민은 필요한 곳에서 필요한 때에 균등한 질적 수준의 보건의료서비스를 받을 권리가 있다. 보건의료서비스의 제공과 이용은 수요(demand)가 아닌 필요(needs)에 기초하여야 한다. 보건의료 자원이 지역적으로 균등하게 분포되어야 하며, 질적 수준(quality)의 형평성이 달성되어야 한다(필요에 따른 분배).

○ 모든 국민이 보건의료서비스 이용시 일체의 장애요인이 있어서는 안 된다(완전한 접근성의 보장).

위와 같은 국민들의 권리가 보장되려면,

○ 보건의료의 제공자들은 이윤동기로부터 자유로워야 한다. 보건의료제공자의 모든 행태는 국민들의 보건의료 필요를 충족시키는 데 복무하여야 한다.

보건의료기관 단위에서나 보건의료전문인 개개인의 단위에서 모두 이윤동기를 버릴 수 있도록 해야 한다. 이윤동기는 필연적으로 보건의료서비스를 의학적 타당성으로부터 일탈시키기 때문이다.

보건의료기관(의료자본) 및 보건의료전문인이 스스로의 이익이 아니라, 국민들의 이익에 복무해야 한다는 의미이다.

○ 국민들에게 제공되는 보건의료서비스는 건강증진, 질병예방, 조기진단과 조기치료, 재활 서비스 등이 균형 있게 조합되어야 한다. 여기서 ‘균형 있는’ 조합이란 국민들의 보건의료 필요의 구성에 정확히 조응하는 것이다.

○ 보건의료서비스는 일정한 질적 수준을 갖추어야 한다. 여기서 ‘일정한’ 질적 수준이란 보건의료 필요의 충족에 적합한 정도를 의미한다. 과도한 질적 수준의 추구는  언제나 바람직한 것이 아니며, 이 질적 수준은 모든 국민들에게 보편적으로 평등하게 적용되어야 하며, 특정 계층에 집중되어서는 안 된다.

○ 보건의료인력과 시설은 지리적으로 균등하게 분포되어 있어야 한다. 여기서 ‘균등한’ 분포의 기준은 보건의료 필요의 분포이다.

예를 들어, 농어촌 지역의 주민이 더 많은 보건의료 필요를 가지고 있다면 그 만큼 더 많은 보건의료자원이 그곳에 분포되어야 한다.

○ 보건의료의 필요는 가능한 한 개개 국민들의 생활 근거지에서 지리적으로 가까운 곳에서 해결되어야 한다. 따라서, 1차 서비스는 읍면동 내에서, 2차 서비스는 기초자치단체 내에서, 3차 서비스는 광역자치단체 내에서 해결되어야 한다. 모든 1, 2, 3차 기관의 질적 수준은 전국적으로 동일하게 유지되어야 한다.

○ 보건의료서비스의 제공에 필요한 재원은 사회적 필요에 따라 원칙적으로 국가사회가  다른 모든 것에 우선하여 생존권과 더불어 충분히 조성되어야 한다. 그 재원은 누진세적 조세개혁을 통해 전 국민이 누진적으로 부담하는 직접누진세/일반조세방식이어야 한다. 왜냐하면 간접세 방식의 목적세는 소득역진적 기여방식으로 절대 허용해서는 안 된다.

2. 보건의료서비스 제공자

○ 보건의료서비스 제공자는 보건의료전문인(의사, 간호사, 약사 등)만을 의미하지 않는다. 비전문직 노동자를 포함하여 보건의료 분야에 종사하는 모든 노동자를 함께 포함한다.

○ 보건의료서비스 제공자들의 상호 관계는 평등하고 민주적이어야 한다. 업무의 영역이 서로 다를 수 있고, 업무의 성격상 ‘지시-피지시’의 관계가 있을 수는 있지만, 이것이 ‘지배-피지배’를 의미하지는 않는다. 보건의료서비스 제공자들 상호간의 관계는 언제나 협력적인 것(co-work, partnership)이어야 한다.

○ 이를 위해 현행 보건의료관련법 중  일관성이 없고 권리와 의무 및 직능상 모호함이 있는 부분을 국민 건강권의 원칙 아래 개편한다. 이때 현행‘보건의료기본법’을 보완, 중심으로 삼아 형평성과 상호 견제를 위해 기존 약사법의 합리적 개정과 독립적인 ‘통합간호법’을 신설한다.

○ 보건의료기관의 소유 형태는 사회화를 원칙으로 한다. ‘민간’이라 하더라도 공동소유, 비영리기관의 형태를 가져야 한다.

○ 공공 및 민간 부문을 막론하고 보건의료기관의 경영에는 그 기관의 보건의료 노동자와 진료권 내 국민대중의 실질적 참여가 보장되어야 한다. 또한 모든 보건의료기관의 경영은 투명하게 공개되어야 한다.

3. 무상의료실시에 의한 국민건강보장

○ 이윤 동기에 의해 움직이는 의료기관이 보건의료서비스의 생산을 주도하고 있는 한, 건강보험의 개혁 등과 같은 미봉책으로는 국민들의 의료서비스 필요를 해결할 수 없고 이를 해결할 수 있는 근본적이고 유일한 대안은 누진세적 조세개혁을 통한  직접누진세/일반조세방식에 의한 무상의료이어야 한다. 이때 특히 유의할 점은 조세부과의 형평성이 없는 우리나라에서의 조세방식전환은 조세제도의  전반적 개혁은 물론 사회 전체의 개혁과 맞물려 해결될 문제여서 의료부문만의 조세방식전환으로 그쳐서는 안 된다.

○ 대상자

- 모든 국민 및 6개월 이상 국내 거주 외국인(외국인 노동자 포함)을 무상의료의 대상자로 한다. 단, 응급의료의 경우, 모든 국내 체류 외국인에게도 무상의료서비스를 제공한다..

- 의료급여 수급자의 범위를 ‘진정한 의미’의 최저생활 기준 이하의 계층으로 확대한다.

현재의 기초생활보호 최저 생계 기준은 지나치게 낮은 것으로 평가되고 있다.

○ 각 단계별 과제

▷ 1단계 : 기존의 의료보장제도를 유지한 채 사회적 취약계층인 의료급여 대상자들에게 우선 무상의료를 실시하고, 건강보험 가입자들의 모든 본인부담금을 철폐함으로써 전국민 완전 무상의료 실시로 넘어가는 과도기적 단계로 설정한다.

▷ 2단계 : 전국민 완전 무상의료제도 구축, 즉, 기존의 의료보장제도인 건강보험제도를 폐지하고, 재원을 건강보험료가 아닌 일반조세로 충당한다. 이는 누진적인 조세로 재원을 충당하는 것이 정률제인 보험료로 재원을 충당하는 것보다 사회형평에 더 부합하며, 국민의 건강에 대한 국가의 책임을 명확하게 설정하기 위한 것이다.

4. 급여 범위 및 본인부담금

- 급여 범위를 전면적으로 확대한다. 그러므로 보건의료서비스 이용시점에 있어서 사회적 지출의 최대화와 본인직접지출의 최소화로 보건의료의 탈상품화를 지향한다

- 완전 무상이 되었을 경우, 의료의 남용이 있을 수 있기 때문에 이를 방지하기 위하여 소액의 본인부담금을 부담하게 할 수 있다. 그러나, 이는 말 그대로 최소액으로 엄격히 제한되어야 한다.

5. 수가, 약가 및 진료비 지불제도

○ 수가, 약가 및 진료비 지불제도의 개편을 통한 사회의 의료비 부담 감소는 무상의료를 안착시키기 위한 가장 중요한 요소들 중의 하나이다. 하지만, 이는 무조건 줄일 수 있는 것이 아니다. 의학적으로 타당한 보건의료서비스를 제공하는 범위 내에서 보건의료서비스 제공자들의 자율성이 보장되어야 하고(무제한의 자율성이 아님), 의료의 질적 수준이 유지될 수 있어야 하며, 보건의료노동자의 임금 수준이 적절하게 지불되고, 병의원 및 약국 등 의료기관의 경영이 정상적으로 가능한 수준을 유지해 줄 수 있어야 한다. 그러나, 그 이상의 낭비 요인은 철저히 줄여야 한다.

보건의료 ‘노동자’에는 물론 의사도 포함된다. 그러나, 현재의 병의원 인건비 구조는 의사의 임금(또는 의료자본가/관리자 층의 이윤)은 가능한 한 극대화하면서, 의사를 제외한 기타 노동자의 임금은 최소한으로 억제하는 기형적인 구조를 가지고 있다. 병의원 내부에서의 소득 배분 구조는 시정되어야 한다.

○ 현재의 수가 및 약가는 병의원, 약국, 제약회사의 경영자료 및 원가를 조사하여 전면 재조정되어야 한다. 현재 비밀에 부쳐지고 있는 각종 경영 자료는 공개되어야 한다. 특히, 다국적 제약기업의 약가 책정과 관련해서는 다각적인 통제 기전을 마련하여야 한다.

○ 진료비 지불제도는 현재의 행위별 수가제도에서 1차 의료기관은 인두제 중심으로, 2․3차 의료기관은 총액계약제로 전환한다. 또한, 지역별 총액계약제를 실시하여 의료기관, 건강수준이 취약한 지역에 대한 차등지원을 하여 국민건강의 형평성을 달성한다.

6. 재원조달

○ 재원조달의 요체는 ① 재정지출의 낭비 요인을 없애 전 사회적 부담을 최소한으로 끌어내리되, ② 자본의 잉여가치에 의한  재원마련 ,소자산가의 수입 중 세금, 노동자의 임금부문에서의 능력에 따른 부담, 그리고 국고부담 등 사회적 연대기반의 구축이 중요하고 ③ 수평적으로는 동일소득 동일부담의 원칙을 관철하는 것이다.

○ 무상의료 실시 1단계에서는 노동자들의 경우에는 사용자 대 피용자 보험료 분담 비율을 최소 70 대 30으로 변경한다. 또한, 지역의 건강보험 대상자에 대해서는 ① 소득에 따라 재정부담을 차등 부과하며 ② 동일 소득의 직장노동자와 동일한 부담을 본인에게 부담시키고 ③ 나머지 부분은 국가가 지원한다.

7. 건강증진 및 질병관리

○ 무상의료는 전 국민 치료적 서비스의 보장 기전이다. 그러나, 치료보다 더 중요한 것이 건강증진과 질병예방관리이다.

○ 성별, 연령별 구분에 따라 각 시기마다 국민들에게 기본적으로 제공되어야 할 건강관리 서비스가 있다. 이러한 서비스들은 ‘생애 주기별 평생건강관리’ 프로그램으로 정식화하여 전 국민에게 제공되어야 한다.

- 영유아/아동기의 예방접종, 성장발육 점검 등

- 청소년기의 보건교육, 성교육, 금연교육, 약물 중독 예방 등

- 청년기의 건강관리, 건전한 성생활 및 임신 ․ 출산 관리, 사고 예방 등

- 장년기/노년기의 암 검진, 정기적인 혈압 측정 등 건강관리와 당뇨병 관리 등

※ 암, 고혈압, 당뇨병, 구강보건, 정신보건, 전염병 등 몇 가지 질환 및 흡연, 음주 등의 주요 건강관련 행태는 특히 중점적으로 관리할 필요가 있다.

○ 이런 건강관리 프로그램의 망(網)을 뚫고 질병이 발생하였을 때는 이를 조기발견/조기치료 해서 질병의 진전을 막아야 한다. 이것이 치료 서비스의 기능이며, 이를 무상으로 제공한다.

○ 따라서, 민중적 보건의료체계의 성패는 ‘생애주기별 평생건강관리체계’를 무상의료체계와 얼마나 적절하게 통합시키느냐에 달려 있다. 이러한 과정들을 통하여 치료중심의 보건의료체계를 건강증진 및 예방 중심의 보건의료체계로 개편해 나가야 한다.

○ 생애 주기별 평생건강관리’는 프로그램의 내용 구성, 제공 시스템의 구축 등에 대규모의 개편이 필요하다. 평생건강관리 프로그램은 기본적으로 공공보건의료기관이 아니면 제공하기가 어렵다. 특히, 보건소, 주민건강센터(보건지소) 등 지역사회의 1차 단계 보건기관과 산업장의 보건시스템, 그리고 학교보건체계가 협력적으로 작동하여야 한다. 지역사회의 방문보건사업 인력이 대폭적으로 확충되어야 한다.

8. 보건의료제공체계

○ 현재 우리나라의 보건의료시설 중 병원의 약 85%, 의원의 거의 전부가 사적 의료기관들이다. 더욱이 사적 의료기관의 대다수는 사실상 의사 개인의 소유한 개인기업의 형태를 가지고 있다. 개인 기업 형태의 사적의료기관은 필연적으로 강력한 이윤동기를 가질 수밖에 없고, 이러한 성격은 점점 더 강화되고 있다. 이것이 한국 보건의료체계의 성격을 규정짓는 결정적인 특성이다. 이러한 특성들은 대도시, 중소도시, 농촌의 지역적 의료자원 불균형 분포, 사회계층별 의료이용의 형평성 저해, 비보험 진료의 ‘개발’ 및 불필요한 의료의 수요창출(초음파, 천연색 초음파, MRI, 라식 수술, 골다공증 치료, 미용수술, 미용피부과 등등) 등의 문제를 양산하고 있다.

의사가 병원을 소유하고 경영하는 소유/지배 형태는 한국, 일본, 대만 정도에서만 보이는 것이다. 그 밖의 나라에서 의사가 병원을 소유하는 일은 없다. 예를 들어, 미국에서도 민간병원(voluntary hospital)은 종교단체, 재단 등이 소유하는 비영리 공동소유의 병원이다. 영리병원(profit-making hospital)도 개인 소유가 아니라, 주식회사의 형태를 가지고 있다. 즉, 절대 다수의 나라에서 의사는 ‘의료자본가’의 성격을 가지지 않는다. 의원을 의사가 개인 소유하는 일은 상당히 많은 나라에서 볼 수 있다. 이 경우 의사는 ‘자영자=소자본가’의 성격을 가진다.

○ 공공부문의 의료기관 마저 ‘독립채산제, 성과급 지불’ 등의 명목으로 수익성 추구를 강요받고 있으며, 극단적인 경우 민영화, 위탁경영 등이 진행되고 있다. 이는 행정자치부 및 지방자치단체 소속 병원의 경우 뿐 아니라, 노동부, 교육인적자원부 소속의 근로복지공사 병원, 국립대학병원도 동일하다. 보건소 등은 소위 ‘구조조정’으로 상당한 인력이 감축되었다. 현재 우리나라의 공공보건의료체계는 최근 수년간 종속적 신자유주의 의료화로 인해 빠른 속도로 붕괴 중이다.

○ 민중 중심의 보건의료체계 구축하기 위한 싸움 속에는 보건의료기관의 소유/지배 형태를 전환하는 싸움이 포함되어 있다. 1/2/3차의 각 단계에서 향후 10년간 보건의료기관의 비율 중 적어도 70% 정도는 국가 또는 지방자치 단체가 운영하는 공공기관으로 전환되어야 한다. 이를 위해 국가는 부실한 사적 의료 기관부터 인수하고 단계적 계획을 수립하여 새로운 공공의료기관을 적극적으로 설립해 가야한다. 한편 나머지 민간부문의 의료기관도 개인의 사적 소유 및 지배 형태는 지양되어야 하며, 그 기관의 보건의료 노동자와 진료권 내 지역사회 주민의 실질적 참여를 보장하여 사회화 또는 집단지배의 구조를 갖추도록 한다. 민간병원도 사실상의 비영리 공공기관으로 기능하도록 해야 한다.

○ 이를 위해서 각 의료전달체계에 따른 보건의료기관들은 다음과 같이 구성되어야 한다.

▷ 1차 : 현재보다 기능, 인력, 시설이 대폭 강화된 농어촌지역주민건강센터, 도시 지역 주민건강센터(신설, 적어도 인구 5만 명당 1개소 이상),노동자건강센타(대규모 사업장, 공단 지역 등에 설치) 및 사업장 내 보건시설 및 인력, 학교 보건시설 및 인력(학교의 규모에 따라), 낙도 지역의 보건시설 및 운송 수단 등 확충

▷ 2차 : 100-400병상 정도 규모의 공공병원(현재보다 기능, 인력, 시설이 대폭 강화된 지방공사 의료원 등, 시군구별로 적어도 1개 이상 설치), 공공 요양병원(long-term care hospital) 및 공공 요양원(nursing home), 집단소유/집단지배의 민간 일반종합병원, 집단소유/집단지배의 민간 요양병원 및 요양원 등

▷ 3차 : 국립의료원, 국립대학병원, 집단소유/집단지배의 민간 대학병원 및 민간 대형 병원

▷ 특수병원: 재활병원(국립재활원 형태의 병원을 시도마다 적어도 수개 설치), 산재병원(사업장 밀집 지역에 설치), 기타 특수병원(전염병 등)

○ 각 단계별 보건의료기관의 역할을 다음과 같이 구분한다.

▷ 1차 의료기관은 외래 환자진료를 위주로 하며, 24 시간 이내의 관찰용 병상을 제외한 병상 보유를 금지한다. 1차 의료기관은 ‘주치의 등록제’를 실시하여, 등록한 환자에게 지속적이고 포괄적인 서비스를 제공하도록 한다.

총 보건의료 필요의 90% 정도는 1차 기관에서 외래 진료로 해결할 수 있다고 한다. 외래 수술 등은 물론 이 범위에 포함된다.

▷ 2차 의료기관은 2차 의료기관에서 해결할 수 있는 환자들의 입원 진료를 위주로 한다. ‘2차 의료기관에서 해결할 수 있는 환자들의 입원은 암, 뇌수술, 심장 수술 등을 제외한 수술, 내과 입원 등을 말한다. 이 부분이 전체 입원진료 수요의 대부분을 차지하기 때문에 2차 의료기관들이 제 기능을 한다면 대부분의 입원 환자들을 이 단계에서 해결할 수 있다. 외래환자는 1차 의료기관에서 의뢰받은 경우, 입원 후 추구관리 등으로 최소화하여 1차의료기관과의 경쟁을 피하도록 한다.

▷ 3차 의료기관은 암, 심장질환, 뇌신경 질환 등 소수의 3차성 입원 진료와 교육, 연구를 위주로 한다. 외래환자는 2차 의료기관에서 의뢰 받은 경우, 내분비 질환 등 특수 질환, 입원 후 추구관리 등으로 최소화한다.

9. 무상의료단계에서의 보건행정체계의 구성

○ 우선 공공부문의 보건의료서비스 제공체계를 현재의 분산된 운영체계에서 건강청의 신설을 통하여 단일 운영체계로 전환하고, 이와 동시에 건강위원회의 신설을 통해 주민자치를 제도적 보장하고, 지역사회 수준에서 주민자치에 따른 공공의료기관 및 민간의료기관에 대한 서비스 관리 능력을 확대한다.

○ 건강청은 공공의료기관을 직접 통제하고, 민간의료기관에서 지역사회의 필요에 따른 보건의료서비스를 제공할 수 있도록 지원 ․ 관리 및 협력하는 역할을 담당한다.

건강청과 유사한 개념으로 현재 교육청을 들 수 있음. 현재의 교육청 체계는 1991년 법률 제4347호 지방교육자치에 관한 법률에 근거하고 있는데, 이 법은 교육의 자주성 및 전문성과 지방교육의 특수성을 살리기 위하여 지방자치단체의 교육·과학·기술·체육 기타 학예에 관한 사무를 관장하는 기관의 설치와 그 조직 및 운영등에 관한 사항을 규정함으로써 지방교육의 발전에 이바지함을 목적으로 하고 있음. 또한 시.도의 교육 및 학예에 관한 중요사항을 심의하기 위하여 시.도에 교육위원회를 두며, 그 위원은 선거에 의해 선출됨. 뿐만 아니라 교육청의 대표자인 교육감 역시 선거에 의해 선출됨.

○ 건강위원회는 일반 주민들의 참여가 보장되어야 하며, 그 목적은 건강청이 관료주의에 빠지지 않도록 그 운영 전반을 통제하고, 지역사회 주민들의 건강보장을 위해 자원을 올바르게 배분하는데 있다.. 또한 건강위원회는 지역사회 주민들이 스스로 건강을 향상시키고, 질병을 예방하며, 간단한 질병에 대해서는 스스로 대처할 수 있도록 지역주민들의 주체성을 강화시키기 위한 여건을 지역사회 차원에서 조성해 나가는데 책임을 진다.

○ 건강청의 실질적 권한이 강화되기 위해서는 건강청이 그 지역사회에 속해 있는 보건의료단체(지역의사협회, 약사협회, 병원협회 등)들과의 협상을 통해서 진료비를 지불하도록 해야 한다. 이 협상을 통해 지불된 진료비는 의료전문가들의 자율적 관리 하에서 회원들에게 분배되고, 전문가 내부의 자율적 통제를 통하여 불법적, 비양심적 행위를 근절하도록 한다. 이는 거시적으로는 사회 민주적 통제를 달성하고, 미시적으로는 의료인의 자율성을 보장하기 위한 방책이다. 단, 이를 위해서는 진료비 지불이 현재의 후지불방식에서 선지불방식으로 변경되어야 한다.

○ 건강보험체계에서 직접 누진적 일반 조세로 넘어 가기 위한 과도기에서는 건강보험체계와 보건청체계를 한시적으로 이분적으로 운영하고, 재원조달이 조세체계로 전환되면 건강보험공단의 징수기능은 국세청으로 이관하고, 건강보험공단의 모든 조직과 인력을 건강청에 통합하여 운영하도록 함.

※ 통합체계도(향후 재정과 의료서비스 제공의 통합화)

① 무상의료실현 제1단계 : 지역사회 주민자치운영 중심으로 체계 개편

지방사무소

국영 보건의료기관

국가(중앙)건강청

건강보험공단

국가(중앙)건강위원회

지방건강청

직영

보건의료기관

지방 건강위원회

직영 보건의료기관

지역 건강청

지역사무소

지역 건강위원회

민간의원

민간병원

민간약국

* 굵은 줄은 통제관계,  가는 줄은 지원관계,  점선은 협상관계

② 무상의료실현 제2단계 : 건강보험공단을 건강청에 통합하여 운영

국영 보건의료기관

국가(중앙)건강청

국가(중앙)건강위원회

지방건강청

직영보건의료기관

지방 건강위원회

직영보건의료기관

지역 건강청

지역 건강위원회

민간의원

민간병원

민간약국

제2장 무상의료실현

I. 기본원칙

○ 필수적 보건의료서비스에 대한 무상의료 실현을 통하여 사회경제적 능력에 따른 보건의료 서비스 이용의 차별을 없애고 궁극적으로는 건강의 불평등을 해소하기 위한 기반을 마련하는 것임.

○ 필수적 보건의료서비스에 대한 무상의료는 의료보장의 강화와 보건의료체계의 개혁 과정만으로 단계적으로 실현되는 것이 아니라 사회적 자원의 배분적 효율성을 높이고, 약간의 사회적 변화를 수반하더라도 현실에서 실현 가능함을 적극적으로 알려냄.

○ 무상의료는 사회 시스템의 합리적이고 진보적인 변화의 결과물로 획득되는 것이라는 것을 선전함.

II. 무상의료 실현 2단계

○ 1단계 : 기존의 의료보장체계를 유지하는 선에서 건강보험 대상자들에 대해서는 본인부담금을 철폐하고, 의료급여 대상자들에 대해서는 완전 무상의료 실현

○ 2단계 : 전 국민을 대상으로 모든 필수적 보건의료서비스에 대한 완전 무상의료 실현

III. 무상의료 실현을 위한 재원조달의 기본 방향

○ 국민들의 추가 부담 반대

○ 국가와 자본의 전면 부담

○ 조세체계의 변화와 누진성 강화

○ 자원 배분의 사회적 효율성 강화

※ 위의 방향성을 토대로 형성된 재원의 할당 과정에서 무상의료실현의 우선순위를 높이고, 이에 집중 투여함.

IV. 무상의료 실현에 필요한 비용

1. 비용 추계 방법

○ 2002년도 건강보험통계 자료와 기존 문헌을 이용하여 2004년의 상황을 가정하였음.

○ 무상의료를 실현한다는 것은 현재의 건강보험체계와 의료급여체계 하에서 지급되는 총 진료비를 조세에 의해서 충당한다는 것을 의미하기 때문에, 이들 총 진료비의 합이 무상의료 실현에 필요한 총비용이 된다는 전제를 함.

○ 총진료비의 구성은 다음과 같음.

- 건강보험

⑤총 진료비 = ①보험진료비(②보험급여비+③법정본인부담금)+④비보험 본인부담금

- 의료급여

총 진료비 = 의료급여기금에서 지급된 진료비 + 법정본인부담금(비보험본인부담금은 자료의 미비로 파악 불가능)

2. 비용 산출 과정

○ 건강보험

- 1999년 이후 ①보험진료비 평균증가율인 18.6%를 근거로 2004년 ①보험진료비를 264,482억원으로 추정하였음.

- 법정본인부담금은 건강보험통계 항목 중 ①보험진료비에서 ②보험급여비를 뺀 값인데, 1999년부터 2002년까지 평균증가율은 11.9%임. 이를 근거로 2002년 법정본인부담금인 54,071억원에 적용하면 2004년 법정본인부담금은 67,735억원으로 추산됨. 즉, 이를 통하여 보험급여비는 196,747억원으로 추산할 수 있음.

- 김 창엽 등(1999)의 연구에 의하면 입원 총진료비의 43.2%, 외래 총진료비의 63.7%가 환자 본인부담금인 것으로 밝혀졌음. 그러나, 이에는 ③법정본인부담금과 ④비보험본인부담금이 모두 포함되는 것이므로, 이 중 ④비보험본인부담금을 따로 추정할 필요가 있음.

- 1999년부터 2002년까지 ③법정본인부담금 평균을 산출한 결과 입원 보험급여비의 25.6%, 외래 보험진료비의 56.6%가 ③법정본인부담금으로 밝혀졌음. 김 창엽 등의 연구와 이 결과를 토대로 ④비보험본인부담금을 계산할 수 있음. 이는 <과정 1>을 통해서 계산할 수 있음.

<과정 1> 비보험본인부담금 비율 구하는 공식

A : 보험급여비  B : 법정본인부담금 C : 비보험본인부담금

D : 총진료비

▶ 입원

1) A + B + C = D

2) B는 입원보험급여비의 25.6%이므로 0.256A가 됨.

-------> 1.256A + C =D(식 1)

3) 김 창엽 등의 연구에 의하면 (B + C)는 0.432D가 됨.

------> B + C = 0.432D, B는 0.256A이기 때문에 0.256A + C = 0.432D(식 2)

4) (식 1)에서 (식 2)를 빼면 A = 0.568D가 됨. B = 0.256A이기 때문에 B = 0.145D가 됨. (C = 0.432D - B)이고 B대신 0.116D를 넣으면 C = 0.487D가 됨.

※ 이에 근거하면 A와 B를 합친 입원보험진료비는 입원총진료비의 51.3%에 해당하고, 비보험본인부담금은 입원총진료비의 48.7%에 해당함.

▶ 외래

1) A + B + C = D

2) B는 외래보험급여비의 56.6%이므로 0.566A가 됨.

-------> 1.566A + C =D(식 3)

3) 김 창엽 등의 연구에 의하면 (B + C)는 0.637D가 됨.

------> B + C = 0.637D, B는 0.566A이기 때문에 0.566A + C = 0.637D(식 4)

4) (식 3)에서 (식 4)를 빼면 A = 0.363D가 됨. B = 0.566A이기 때문에 B = 0.205D가 됨. (C = 0.637D - B)이고 B대신 0.205D를 넣으면 C = 0.432D가 됨.

※ 이에 근거하면 A와 B를 합친 외래보험진료비는 외래총진료비의 56.8%에 해당하고, 비보험본인부담금은 외래총진료비의 43.2%에 해당함.

- 1999년 이후 입원 보험진료비 평균 증가율은 6.2%, 외래 보험진료비 평균 증가율은 7.8%였음. 이를 적용하여 2004년 입원 보험진료비와 외래 보험진료비를 추정해 보면 각각 51,823억원, 107,141억원이고, 이는 <과정 1>에 의해서 입원 총진료비의 51.3%, 외래 총진료비의 56.8%에 해당함. 결론적으로 비보험본인부담금은 2004년 입원의 경우 49,196억원, 외래의 경우 81,488억원이고 이를 합하면 130,684억원이 됨.

- 결국, ④비보험본인부담금인 130,684억원을 ①보험진료비 264,482억원에 더한 금액, 즉, 395,166억원이 건강보험 가입자에 대해서 2004년 무상의료를 실시한다고 했을 때 필요한 비용이 됨. 이 때, 약국에서 발생한 비보험본인부담부분은 제외하였기 때문에 실제로는 이 보다는 비용이 약간 더 발생할 것으로 예상됨.

- 또한, 법정본인부담금인 67,735억원과 약국에서 발생한 비보험본인부담금을 제외한 비보험본인부담금 130,684억원을 모두 합한 금액인198,419억원에 해당하는 재원이 형성된다면 2004년에 건강보험 가입자들의 본인부담금은 철폐될 수 있음.

<표 1> 전년 대비 건강보험 보험진료비 증가율 (단위 : %)

항목	2000년	2001년	2002년	평균
보험진료비 총계	12.1	38.2	5.5	18.6
입원	2.7	12.3	3.6	6.2
외래	5.6	13.2	4.6	7.8

<표 2> 건강보험 진료비 추이(1999-2002)

항목	1999년	2000년	2001년	2002년
보험진료비(천원)
총합	11,521,631,013	12,912,220,747	17,843,327,121	18,831,672,298
입원	3,843,206,584	3,948,143,060	4,433,304,760	4,593,793,095
외래	7,357,950,929	7,773,493,251	8,803,120,788	9,211,909,163
약국	320,473,500	1,190,584,428	4,606,901,572	5,024,970,039
보험급여비(천원)
총합	7,652,874,863	8,789,328,533	12,940,602,930	13,424,535,935
입원	3,059,081,971	3,144,117,718	3,533,114,113	3,653,240,592
외래	4,393,044,304	4,797,349,069	5,998,560,436	6,142,426,221
약국	200,748,589	847,861,744	3,408,928,381	3,628,869,123
법정본인부담금(천원)
총합	3,868,756,150	4,122,892,214	4,902,724,191	5,407,136,363
입원	784,124,613	804,025,342	900,190,647	940,552,503
외래	2,964,906,625	2,976,144,182	2,804,560,352	3,069,482,942
약국	119,724,911	342,722,684	1,197,973,191	1,396,100,916
법정본인부담금 /보험급여비(%)
법정본인부담금(계) /보험급여비(계)	50.6	46.9	37.9	40.3
입원	25.6	25.6	25.5	25.7
외래	67.5	62.0	46.8	50.0
약국	59.6	40.4	35.1	38.5

○ 의료급여

- 의료급여 진료비는 의료급여기금에서 지출되는 돈과 법정 본인부담금을 합한 것으로서 비보험본인부담금은 자료의 한계상 추정하기 힘든 관계로 제외하였음.

- 의료급여 진료비는 연 평균 33.2%씩 증가하고 있으며, 이를 근거로 2004년 의료급여 진료비를 추산해 보면 49,400억원임. 이 비용은 만약 2004년 의료급여 대상자들에게 무상의료를 실시한다고 했을 때 필요한 비용임.

<표 3> 의료급여 진료비 추이(1998년- 2002년)(단위 : 억원, %)

항목	1998년	1999년	2000년	2001년
진료비	8,392	12,341	14,977	20,927
전년대비증가율	25.4	47.1	21.4	38.7

IV. 필수적 보건의료서비스에 대한 무상의료 실현단계별 소요비용추계(2004년 현재)

1. 1단계

: 기존의 의료보장제도를 유지한 채 사회적 취약계층인 의료급여 대상자들에게 우선 무상의료를 실시하고, 건강보험 가입자들의 모든 본인부담금을 철폐함으로써 전국민 완전 무상의료 실시로 넘어가는 과도기적 단계로 설정

: 247,819억원 소요

○ 건강보험 가입자들의 모든 본인부담금 철폐

198,419억원 필요

○ 의료급여 대상자들에게는 완전 무상의료 실현

49,400억원 필요

2. 2단계

: 전국민 완전 무상의료제도 구축, 즉, 기존의 의료보장제도인 건강보험제도를 폐지하고, 재원을 건강보험료가 아닌 조세로 충당함. 이는 누진적인 조세로 재원을 충당하는 것이 정률제인 보험료로 재원을 충당하는 것보다 사회형평에 더 부합하며, 국민의 건강에 대한 국가의 책임을 명확하게 설정하기 위함임.

: 196,747억원 소요

○ 건강보험 대상자들의 모든 본인부담금이 철폐되고, 의료급여 대상자들에게는 이미 완전 무상의료가 실시되고 있다는 가정을 함.

○ 이제 건강보험 대상자들의 보험급여비를 충당하는데 추가적으로 드는 비용만 남은 상태임.

○ 이를 위해서는

196,747억원 추가적으로 필요

○ 국가가 모든 국민들에게 모든 필수적 보건의료서비스에 대해서 무상의료를 제공하는데 필요한 총비용은 444,566억원임.

○ 즉, 2004년의 경우 45조 정도의 재원이 형성되면  모든 국민이 필수적 보건의료서비스를 어떤 제약없이 제공받을 수 있음.

○ 향후 보건의료체계의 공공성 강화, 치료 위주가 아닌 예방과 건강증진 중심의 서비스 제공, 진료보수지불체계의 개혁 등이 동반된다면 이 비용은 더욱 감소될 수 있을 것으로 예상됨.

V. 무상의료 실현단계별 소요비용의 세부사항(2004년 현재)

1. 제 1단계

: 247,819억원 소요(무상의료제공 총비용 444,566억원의 56%)

■ 1단계에 필요한 비용은 의료급여대상자들에 대하여 추가본인부담금이 없이 무상으로 의료서비스를 제공하고 건강보험가입자들의 본인부담금을 없애기 위한 것임.

■ 정부와 자본이 7대 3으로 부담. 정부 173,473억원 부담, 자본 74,346억원 부담

■ 무상의료제공 총비용 444,566억원을 근거로 보면, 이 단계는 보험급여비는 기존의 방식대로 지급되는 것이기 때문에 정부 : 자본 : 국민의 분담 비율은 5 : 3 : 2가 됨.

○ 근거

▶ 제1단계의 247,819억원 중 49,400억원은 의료급여대상자들의 비보험본인부담금을 제외한 총진료비이고, 이는 전액 정부 부담으로 함. 이는 제 1단계 비용의 20%에 해당함. 나머지 80%는 건강보험과 관련된 비용임.

▶ 건강보험가입자들의 정부와 자본의 분담비율은 건강보험의 법정본인부담금에 근거해서 판단함. 건강보험의 법정본인부담금의 경우 1995년부터 2002년까지 지역가입자의 부담 비중과 직장 및 공교가입자의 부담 비중이 51 : 49임. 거의 5대 5로 볼 수 있음. 2003년 12월의 경우 지역을 제외한 법정본인부담금 중 직장가입자와 공교가입자들의 부담 비중은 각각 79 : 21임. 이는 거의 4대 1로 볼 수 있음. 지역과 공교가입자 부분은 정부가 부담하고 직장가입자는 자본이 부담하는 것으로 한다면 정부와 자본의 분담 비율은 6대 4임. 이를 1단계에 필요한 총비용에 근거해서 본다면 정부와 자본의 분담 비율은 총비용의 80%를 6대 4로 분담하는 것이 되므로 대략 5대 3이 됨. 1단계 총비용의 20%가 의료급여대상자들에게 지급되고 이는 전액 정부 부담이라고 할 때, 1단계 총비용의 정부와 자본의 분담비율은 7대 3이 됨. 1단계 총비용은 무상의료제공에 필요한 총비용 444,566억원의 56%에 해당하므로 전체 비용에 견주어서 판단해 보면 정부와 자본의 분담비율은 각각 약 39%, 17%가 됨.

▶ 하지만, 이 단계는 아직까지 보험료로 건강보험재정이 충당되는 시기임. 이는 전액 보험급여비로 지출된다고 가정함. 또한, 이 돈은 무상의료 2단계에서 추가적으로 지출되는 비용임. 보험급여비가 지역가입자에게 지급되는 비중과 직장 및 공교 가입자에게 지급되는 비중은 5대 5임. 2003년 12월의 경우 지역을 제외한 보험급여비 중 직장가입자와 공교가입자들에게 지급된 비중은 각각 79 : 21임. 이는 거의 4대 1임. 이 중 직장가입자에게 지급되는 돈의 절반은 자본이, 공교가입자에게 지급되는 돈의 절반은 정부가 부담한다고 가정하고, 나머지 절반은 국민들이 부담한다고 가정함. 무상의료 2단계에서 지출되는 비용은 무상의료제공에 필요한 총비용 444,566억원의 44%에 해당하므로 정부와 자본이 이 부담해야 하는 비중은 각각 11%씩 더 증가하게 되고, 국민들의 부담해야 하는 비중은 22%가 됨.

▶ 무상의료제공 총비용에서 1단계 비용 중 정부와 자본이 분담하게 된 비중이 각각 39%, 17%라고 할 때, 여기에 각각 11%씩 더하면 50%, 28%가 됨. 국민이 부담하는 비중이 22%라고 하면 1단계에서 정부, 자본, 국민이 부담해야 하는 의료비의 비중은 각각 5:3:2가 됨.

<표 1> 보험진료비, 보험급여비 및 법정본인부담금 추이 및 비중(단위 : 천원, %)

항목	1995년	1996년	1997년	1998년	1999년	2000년	2001년	2002년	평균
보험진료비(전체)	5,999,465	7,440,739	8,500,839	9,712,722	11,201,157	11,721,636	13,236,426	13,806,702	10,202,461
보험진료비(지역)	3,006,614	3,733,002	4,285,194	4,837,528	5,556,056	5,815,909	6,398,103	6,673,904	5,038,289
보험진료비 (직장 및 공교)	2,992,851	3,707,739	4,215,644	4,875,194	5,645,102	5,905,727	6,838,323	7,132,799	5,164,172
보험급여비(전체)	3,851,274	4,836,552	5,565,353	6,422,392	7,452,126	7,941,467	9,531,675	9,795,667	6,924,563
보험급여비(지역)	1,947,429	2,447,660	2,825,962	3,217,648	3,722,593	3,965,531	4,623,703	4,725,050	3,434,447
보험급여비 (직장 및 공교)	1,903,844	2,388,892	2,739,391	3,204,744	3,729,533	3,975,936	4,907,971	5,070,617	3,490,116
법정본인부담금 (전체)	2,148,191	2,604,189	2,935,485	3,290,330	3,749,031	3,780,170	3,704,751	4,011,035	3,277,898
법정본인부담금 (지역)	1,059,185	1,285,342	1,459,232	1,619,880	1,833,462	1,850,378	1,774,400	1,948,854	1,603,842
법정본인부담금 (직장 및 공교)	1,089,007	1,318,845	1,476,253	1,670,450	1,915,569	1,929,791	1,930,351	2,062,181	1,674,056
지역보험진료비비중	50.1	50.2	50.4	49.8	49.6	49.6	48.3	48.3	49.5
직장 및 공교 보험진료비 비중	49.9	49.8	49.6	50.2	50.4	50.4	51.7	51.7	50.5
지역보험급여비 비중	50.6	50.6	50.8	50.1	50.0	49.9	48.5	48.2	49.8
직장 및 공교 보험급여비 비중	49.4	49.4	49.2	49.9	50.0	50.1	51.5	51.8	50.2
지역 법정본인부담금 비중	49.3	49.4	49.7	49.2	48.9	48.9	47.9	48.6	49.0
직장 및 공교 법정본인부담금 비중	50.7	50.6	50.3	50.8	51.1	51.1	52.1	51.4	51.0

2. 제 2단계

: 444,566억원 소요, 1단계보다 177,826억원 추가 부담

○ 국민이 부담했던 22%를 정부와 자본(사용자)이 반씩 부담한다면 정부 : 자본(사용자)

비중은 6대 4가 됨.

- 정부 : 266,740억원 부담, 1단계에 비해서 93,267억원 추가 소요

- 자본 : 177,826억원 부담, 1단계에 비해서 103,486억원 추가 소요