대안으로서 공공의료, 보장성 강화

1. 공공의료강화의 내용

<노무현 정부의 보건의료 정책방향 중 공공의료 관련 항목>

대통령선거 공약집, 대통령직 인수위원회 백서 등 참조

o 국립의료원을 강화하여 국가중앙병원으로 육성

o 국립보건원, 식품의약품안전청 강화

o 지역거점 공공의료기관 확충

o 보건소의 시설, 장비 개선

o 농촌지역 보건지소, 보건소, 보건의료원 강화

o 도시지역 지역보건센터 설치

o 응급의료체계 구축

o 광역단위 재활전문병원 건립

(1) 보건의료의 공급체계의 개편 및 공공병원 확충

-지방공사의료원을 행정자치부에서 보건복지부로 이관, 국립대병원등 공공의료기관의 통합 일원화 및 국가 공공보건의료체계 구축(총리실 산하 □공공보건의료기관 조정위원회 설치 등 공공보건의료기관간 연계체계 구축)

-공공병원 확충 :부도·폐업 혹은 경영위기에 처한 민간병원을 우선적으로 인수해 공공병원으로 전환하고, 주민발의로 공공병원설립 조례를 제정한 지역(성남 등)에 우선적으로 정부예산 지원.

-시·군·구 단위로 2차 종합병원급의 지역거점병원 지정, 병원공공성 강화기금을 설치하여 공공의료사업비 지원.

-- 지역거점병원은 공공병원을 우선 지정하되, 공공병원이 없는 시·군·구에는 민간병원을 지역거점병원으로 지정하도록 한다.

-의료전달체계 확립을 위하여 1차 의료기관 입원 병상 축소, 주치의 등록제 등을 실시

(2) 공공병원을 공공병원답게!

-공공병원 수의 확대 뿐만 아니라 질적으로 업그레이드(우수인력확보, 현대식시설 및 장비). 이를 위해 □질 향상 기금□등의 명목으로 정부 예산투자. 단 사업목표량(진료, 공공보건사업실적-교육 및 훈련, 조사 및 연구, 보건행정기관과의 연계) 명확히 제시하고 평가에 따라 추후 예산에 반영

-공공의료기관 및 행정기관 간의 연계체계 강화 : 건강증진 및 질병예방사업, 환자진료 및 재활 등.

-권력의 분산과 참여구조의 제도화: 관료적 지배가 아닌 시민적 참여, 사회적 참여에 기초한 공공적 지배가 가능할 수 있도록 참여구조를 제도화함.

(3) 비영리법인인 민간의료기관의 공공성 강화

-대부분 비영리법인 형태로 존재하고 있는 민간병원의 공공성 강화를 위해 무엇보다 먼저 달성해야 할 목표는 민주적 소유지배구조를 달성하는 것임. 개인 지배 형태의 이사회를 공익이사 중심으로 재편할 수 있도록 함.

-신규 자본투자에 대한 공공적 개입의 강화 : 현재 민간병원의 재원조달은 경상비용에 대한 건강보험의 재원과 막대한 개인부담을 통해 마련되고 있음. 민간병원이 별도의 재원으로 신규 자본투자를 할 경우 경상비용 이외의 자본비용까지 진료비를 통해 회수해야 함으로서 진료강도를 높이고 비급여진료를 늘리는 방향으로 과잉진료가 구조화 될 수밖에 없음. 따라서 공공적 운영을 전제로 자본비용을 □질 향상 기금□등에서 지원.

-- 민간중소병원의 요양병원 전환 촉진

-- 민간병원의 질적 수준 향상을 위한 시설 투자

-- 민간병원의 지역적 분포 개선을 위한 투자 등

□ 독일의 경우, 의료보험은 경상비용만을 지불하고, 병원의 자본적 투자비용은 별도의 예산에서 지원한다. 민간 및 공공병원이 동일함.

-민간병원에 공공적 개입이 강화되고 공공 재원이 투입되는 상황에서 실제 민간병원이 공공적 기능을 제대로 수행하고 있는지를 파악하는 것이 필요함. 이를 위해 민간병원을 일상적으로 평가 및 모니터링 기능이 확보되어야 함.

<담당 행정부처별 공공의료기관 현황>

행정 부처	산하 및 관련 의료기관	병원수
보건복지부	국립보건원, 국립의료원, 국립정신병원(서울·나주·부곡·공주), 국립소록도병원, 국립결핵병원(목포·마산), 적십자병원, 적십자혈액원, 국립암센터, 국민건강보험공단 일산병원	35
행정자치부	지방공사의료원, 시·도립병원, 경찰병원	50
교 육 부	국립대학교병원	9
노 동 부	산재의료관리원	9
보 훈 처	보훈병원	5
과학기술부	원자력병원	1
법 무 부	치료감호소	1
국 방 부	국군병원	21

<국가간 민간병상 점유율(1998년 기준)>

국가	민간소유	전체병상	비율(%)	국가	민간소유	전체병상	비율(%)
Korea*	191,712	226,756	84.5	Portugal	8,688	39,936	21.8
USA**	709,000	1,061,688	66.8	Czech Rep.	8,554	91,230	9.4
Japan	1,336,796	2,082,572	64.2	Turkey	10,126	164,887	6.1
New Zealand	9,387	23,685	39.6	U.K.	10,852	249,800	4.3
France	175,831	498,929	35.2	Finland	1,381	40,096	3.4
Austria	22,176	72,078	30.8	Poland	508	205,248	0.2
Mexico	27,446	103,662	26.5

2.  보장성 강화의 내용

건강보험 본인부담금 상한액 6개월 300만원에서 연간 200만원으로 인하

건강보험 급여대상 확대, 비급여를 축소·제한해 건강보험 보장성을 80% 이상으로 강화.

<1인당 의료비와 본인부담액(달러)>

구분	개인지출	총지출	비율	구분	개인지출	총지출	비율
미국	619	3,724	16.6%	뉴질랜드	307	1,393	22.0%
프랑스	433	2,125	20.4%	그리스	306	964	31.7%
한국	371	862	43.0%	독일	267	2,365	11.3%
일본	349	1,410	24.8%	스페인	247	1,211	20.4%
네덜란드	321	1,911	16.8%	영국	37	1,193	3.1%
캐나다	313	1,836	17.0%

(1) 본인부담금 상한액 인하: 6개월 단위 300만원 ==> 1년 단위 200만원으로!

- 영국이나 독일 등 유럽국가들의 경우 대부분 의료 이용이 무료이거나 전체 진료비 중 10∼20%만 지불하고 있음.

-- 스웨덴 외래진료비 상한액 연 13만원. 이 액수를 넘는 금액은 모두 정부가 부담. 국민이 자기 호주머니에서 부담하는 비용은 전체 의료비의 2%에 불과

-- 독일 97%가 법정급여, 외래 원칙적으로 100% 급여, 입원은 연간 14일 초과할 경우 1일당 17마르크 본인부담, 상병수당 3년동안 최고 78주간 통상임금의 80% 지급(노동협약에 의거 100%까지 가능),

-- 프랑스 ; 외래 본인부담 30% 입원은 20% , 본인부담면제 제도등 때문에 실제 부담율은 11.7%

- 대만은 입원 시 1회의 본인부담금이 전년도 평균소득의 6%를 초과할 수 없고, 급성 30일 이내와 만성 180일 이내는 51만원을 초과할 수 없으며, 연간 계속 입원진료도 85만원을 초과할 수 없음(1997년 기준).

(2) 보험급여 적용대상 확대 및 비급여 축소·제한을 통한 보험보장성 강화

- 우리나라 건강보험 본인부담제의 특징

= 비급여서비스가 많음 : 선택진료료(소위 특진료), 병실료 차액, 식대, MRI, 초음파, 검사, 처치, 투약 및 주사의 일부. 이중 선택진료료, 병실료 차액, 식대가 전체 비급여의 50% 정도를 차지함.

= 실제 본인부담률은 법정본인부담률 보다 높아 약 50% 정도를 차지함.

= 고액진료 환자의 본인부담률이 소액진료 환자에 비해 높음.

= 본인이 부담하는 비용의 상한선이 없음.

- 따라서 본인부담금 문제를 다룰 때 법정본인부담금 문제만을 다루어서는 안되며, 비급여 문제, 본인부담상한제 문제를 함께 다루어야 함.

- 따라서 정부는 건강보험급여 적용대상 범위를 확대하고, 비급여 항목을 폐지하거나 축소·제한해 건강보험의 보장성을 최소한 80% 수준으로 높여야 함. 이를 위해 현재 보험적용에서 제외돼 있는 필수적 서비스에 대해 의료보험을 적용해야 함. 대표적인 서비스로 초음파검사 등 필수적 진단검사, 자궁암검사, 예방접종 등 예방서비스 검사 등이 있음. 따라서 이들 서비스를 보험적용하기 위한 방안이 시급히 마련돼야 함.

- 이와 관련 정부는 2005년부터 보험적용키로 한 MRI 검사에 대하여 시행시기를 2004년 7월 1일로 앞당겨야 하며, 더불어 초음파검사에 대해 2004년 7월 1일부터 보험적용토록 해야 함.

- 또한 보험급여에서 지급해야 할 진료비의 일부를 환자에게 떠넘김으로써 환자들에게 진료비를 이중으로 부담시키는 불합리한 제도인 지정진료비를 폐지하고, 이에 해당하는 진료비는 보험급여로 보상토록 해야 할 것임.

- 비급여를 병원에서 마음대로 하지 못하도록 제한하기 위한 조치도 필요함. 여기서 핵심은 병원 및 의료계에서 임의로 정한 임의비급여임. 이를 방치하면 아무리 보험급여 적용대상을 확대해도 비급여가 계속 늘어날 수밖에 없음. 따라서 정부는 임의비급여를 제한하고, 임의비급여관련 제도를 신고제에서 예전과 같이 허가제로 변경해야 하며, 병원별 가격공개 및 가격공시제도 실시 등을 통해 병원마다 천차만별인 비급여 진료비 가격을 통제·관리해야 함.

(3) 포괄수가제 전면 실시 및 전면적인 수가지불방식 개혁을 위한 대책 마련

- 그런데 진료행위별로 수가를 지불하는 현행 행위별 수가지불방식 하에서는 어떠한 제도적 보완을 하더라도, 일부 의사들에 의한 과잉진료와 그로 말미암은 환자들의 진료비부담 문제는 해결될 수 없음.

- 따라서 수가지불방식을 개혁해야 함. 수가제도 개혁의 기본방향은 병원과 의사들이 국민의 건강을 볼모로 돈벌이를 하는 것이 아니라, 그렇게 하지 않아도 병원을 운영하는데 어려움이 없이 국민들에게 양질의 의료서비스를 제공하게 하는데 있음.

비급여항목별 구성비(2001)

계		지정 진료료	병실료차액	식대	CT/MRI	초음파	투약, 주사	마취	물리치료	수술, 처치	검사, X-선	기타
	입원	12.3	18.0	16.0	2.9	7.9	8.2	0.4	0.6	5.9	2.9	25.0
	외래	0.6	0.0	0.1	1.5	9.3	12.5	0.2	0.6	5.2	13.3	56.7

자료: 이진경. 건강보험 본인부담 실태와 추이분석. 건강보험포럼. 제1권 제3호 51-72, 2002

3. 공공의료와 보장성 강화가 의료시장개방을 막는 대안이 될 수 있는가?

WTO 내에서도 공중보건에 대한 정부의 노력을 인정하고 있듯이 우리도 공공의료를 대폭 강화하는 쪽으로 운동방향을 가져간다면 의료시장개방을 막아내는 현실적인 방법론이 될 수 있을 것이다.

공공 의료망이 70-80% 이상되는 유럽의 경우 의료시장을 개방하더라도 별 타격을 받지 않을 것이고 자본의 입장에서도 이런 곳에는 들어 가봐야 별 이득이 없기 때문에 실제로 미국의 의료자본이 주된 표적을 삼고 있는 나라는 의료의 공공성이 약한 한국과 일본 그리고 중국 정도이다.

따라서 우리는 공공의료기관의 확충과 현행 50%대에 머물고 있는 건강보험의 보장성을 80% 이상으로 확대하고, 노무현정부의 공약인 공공의료 30% 준수 촉구 등 의료의 공공성 확보 투쟁이 필요하다.

그리고 공공성의 요구가 충분히 성취되지 못하는 시점이라도 최소한 그때까지 민간의료보험 도입 반대, 영리법인의 의료기관 설립 저지, 의료보험 요양기관 강제지정과 같은 현행 의료체계를 고수하는 전략으로 가야하고 이를 위해 그 전초전 성격인 경제특구법안에 대한 대책이 필요하다.

이를 위한 보건의료운동단체의 대응과 함께 이 문제가 단지 보건의료인들 뿐만 아니라 전 국민적 건강의 문제와 연관되어 있으므로 의료시장개방을 반대하는 제 단체들과의 연대 속에 협상내용 공개, 공공의료 확충 등으로 정부를 압박하여 의료시장개방에 적극 대응해 나가야 할 것이다.

4.  현재 진행중인 의료 공공성 투쟁 - 주목해야할 몇 가지 사업을 중심으로

(1) 2004년은 보건의료산업 산별교섭의 원년

- 산별교섭에서 의료 공공성 강화를 위한 10대 요구를 사용자와 정부에 제기하고 있음

(2) 건강보험 보장성 확대등 의료공공성 강화를 위한 100만인 서명 범국민운동 전개

- 그동안 의료공공성 강화 운동의 성과를 살려, 의료공공성 강화를 위한 투쟁을 국민과 함께 하는 범국민적 대중운동으로 만들어 나가는 운동.

- 100만 서명이 완료되면 17대 정기국회때 제출하여 법 개정 청원의 근거로 삼을 예정임

(3) 공공병원 확대·강화를 위한 주민발의 조례제정운동 전개

- 2003년 목포(가톨릭)·진주(늘빛)·서울(방지거)에 이어 성남(인하)에서 주민발의 조례제정운동 전개중

- 이는 공공병원 확대·강화를 위한 운동이 지역 주민, 시민단체등으로 확대 발전하는 과정임

- 성남 ; 지역의 수십개 단체와 함께 19,000여명의 지역 주민 서명을 받아 주민발의 조례제정을 통해 지역 공공병원 건립 추진

(4) 지방공사의료원, 행자부에서 복지부로 부처이관 투쟁

- 2003년 보건의료노조의 파업을 불사한 투쟁으로 정부차원에서 부처 이관을 전제로 제도개선협의체 구성

- 4월말로 시한이 끝나게 될 지방공사의료원 제도개선협의회에서 지방공사의료원의 관리부처를 행정자치부에서 보건복지부로 이관하는 것을 합의할 수 있도록 투쟁중임.

<2003년 7월 11일 보건복지부, 행정자치부 공동 보도자료>

= 지방공사의료원 제도개선을 위한 협의회 구성·운영 =

○ 정부는 지방공사의료원을 □지역거점 공공병원□으로 육성 강화하기 위해 보건복지부, 행정자치부 등 관련부처와 보건의료노조가 추천하는 전문가 등이 참여하는 『(가칭) 지방공사의료원 제도개선협의회』를 구성하여 9월부터 관리부처, 예산지원, 평가체계 등 모든 개선사항을 논의·추진해 나가기로 합의하였다.

○ 또한 논의과정에서 조정이 필요한 경우에는 국무총리실에서 조정하기로 하였다.

(5) 환자권리 확보를 위한 현장 설문조사

(6) 고액진료비 실태조사 및 보험보장성 강화 요구 쟁점화

5. 맺으면서-- 제기되는 문제 등

(1) 공공보건의료와 보장성 강화에 대한 논의를 하면서 제기된 문제.

주변의 약사들이 가지고 있는 공공보건의료에 대한 인식은 어떠한가 대해 이야기해 보았다. 단연 공공보건의료는 몇몇 소외된 계층을 위해 필요하다는 인식이 강했다. 그 이상의 경우는 아직 자신의 문제로 여겨지지 않는다는 것이다.

또한 공공의료기관의 비효율성과 관료주의에 대해서도 이야기되었다.

비효율성의 문제로 보면 민간의료기관의 문제가 더 심각하다고 해도 현실적으로 나타나고 있는 공공의료기관의 비효율성과 관료주의 역시 문제가 아닐 수 없다.

그리고 공공의료기관을 대하는 의료인들의 인식이 곱지 않다는 사실이다. 공공의료기관이 자신의 경쟁상대가 되었을 때 어떤 태도를 취할지는 불을 보듯 뻔한 일 아닌가.

이 외에도 걸리는 문제들, 예산과 인력의 뒷받침, 정부의 투자가 어떻게 실현될 것인가의 문제가 남아있다.

<보건의료예산 증액>

○ 보건의료예산을 대폭 늘리지 않고서는 국민의 건강을 국가가 책임질 수 없음. 그러나 우리나라의 국민의료비 총액 중 공적 재원이 차지하는 비중은 45.8%로, 이는 스웨덴 83.8%, 일본 78.3%, 헝가리 76.5%, 프랑스 76.4%, 독일 74.6%에 비해 턱없이 부족함.

<OECD 국가의 국민의료비 중 공적재원이 차지하는 비율>

국가	1996	1997	1998	국가	1996	1997	1998
Luxembourg	92.8	92.5	92.3	Ireland	72.5	75.0	75.8
Czech Rep	92.5	91.7	91.9	Germany	78.3	76.9	74.6
Belgium	88.8	89.3	89.7	Switzerland	74.5	73.2	73.4
Iceland	83.7	83.9	84.3	Poland	76.5	74.1	73.3
Sweden	84.8	84.3	83.8	Austria	70.5	70.9	70.5
U.K.	83.7	83.7	83.7	Netherlands	67.7	69.6	70.4
Norway	82.8	82.7	82.8	Canada	70.4	69.4	69.6
Denmark	82.4	82.4	81.9	Australia	66.6	68.2	69.3
Japan	80.3	79.5	78.3	Italy	67.8	68.0	68.0
New Zealand	76.7	77.3	77.1	Portugal	66.7	67.1	66.9
Spain	78.5	76.5	76.9	Greece	58.7	57.7	56.8
Hungary	76.5	75.3	76.5	Korea	38.4	40.6	45.8
France	76.3	76.4	76.4	USA	45.5	45.4	44.7
Finland	75.9	76.1	76.3

○ 2004년 보건복지부 예산은 9조 6,066억원으로, 정부 총예산(186조 228억원) 대비 5.2% 수준임. 일반회계만으로 할 경우 보건복지부 예산은 9조 1,346억원으로 일반회계예산(118조 3,560억원) 대비 7.7% 수준임. 그러나 보건복지부 예산 중 보건의료예산은 정부 일반회계예산의 0.4%인 4,641억원에 불과하며, 건강보험 국고보조예산 3조 1,579억원을 포함해도 3.1%에 그치고 있음.

<2004년 보건복지부 예산>                             (단위 : 억원)

구 분	2003예산 (A)	2004예산 (B)	증 감
			(B-A)	%
합 계	88,822	96,066	7,244	8.2
일 반 회 계	85,022	91,346	6,324	7.4
□ 인 건 비	1,482	1,647	165	11.1
□ 기본사업비	384	386	2	0.4
□ 주요사업비	83,156	89,313	6,157	7.4
□ 사회복지	47,322	52,208	4,886	10.3
□ 보건의료	4,283	4,641	358	8.4
□ 사회보험	31,551	32,464	913	2.9
□ 건강보험	30,395	31,579	1,184	3.9
□ 국민연금	1,156	885	△271	△23.5
특 별 회 계	3,800	4,720	920	24.2
※ 2004년 정부예산(186조 228억원) 중 보건복지부예산(9조 6,066억원)은 5.2% - 일반회계 : 정부예산(118조 3,560억원) 중 보건복지부예산(9조 1,346억원)은 7.7% - 특별회계 : 정부예산(67조 6,668억원) 중 보건복지부예산(4,720억원)은 0.7%

○ 현재 정부는 2005년까지 담배값 인상(2004년 500원, 2005년 500원 추가)을 통해 1조 5천억원(인상액의 50%)의 보건복지예산을 확충하려는 계획을 마련해 놓았음.

○ 현재 정부 총예산대비 5.2% 수준인 보건복지부 예산을 10% 이상, 정부 일반회계예산대비 3.1% 수준인 보건의료사업예산을 5% 이상으로 각각 증액하기 위해서는 담배세 인상뿐 아니라 부유세 신설, 국방예산 감축 등 추가적인 조치가 더 필요함.

(2) 맺으면서

공공의료 강화는 의료시장개방에 맞선 대안의 문제를 떠나 실제 국민건강권 실현이라는 보건의료운동의 목표를 위한 정책적 대안이기도 하다.

하지만 아무리 좋은 정책이라도 제반의 정치적, 사회적 문제가 해결되지 못한 상황에서는 기형적으로 왜곡될 수밖에 없다는 것을 우리는 의약분업을 통해 알 수 있었듯(의사들의 폐업과 다국적제약기업의 의료시장잠식 등) 공공의료, 보장성 강화 또한 앞서 제기한 문제의 해결과 함께 신자유주의를 표방한 미국의 세계지배전략차원에서 진행되고 있는 WTO, FTA반대, 의료시장개방반대투쟁과 함께 해 나가야 할 일이다.

공공성, 보장성 강화 투쟁은 의료시장개방반대투쟁과 결합되지 않고서는 현실에서 올바로 시행되기 어려운 만큼 이에 주의를 기울여야 할 것이다.

특히 앞서 이야기되었듯 경제특구를 통해 가시화되고 있는 영리법인에 의한 병원설립과 의료보험 요양기관 강제지정제 폐지를 반대하는 투쟁은 당면해서 우리가 벌여나가야 할 일이다.