건강보험시장들과 소득 불평등

: 국제보건정책조사에서 얻어진 결과들

(역주 : 이 논문은 Health Policy 51 (2000) 67-85에 있습니다. 번역 : 김시완, 정최경희)

캐시 쇼엔(연방기금)

카렌 데이비스(연방기금)

캐더린 데스로치즈(하버드 오피니언 리서치 프로그램)

카렌 도넬란(하버드 오피니언 리서치 프로그램)

로버트 블렌든(하버드 오피니언 리서치 프로그램)

요약

목적 : 5개 국가에서 평균미만소득자들과 평균초과소득자들 사이에서 보건의료에 대한 접근        성, 의료비에 대한 재정적 부담과 보건의료의 인지된 질에서 불균형을 평가하고, 건강        보험 적용범위와 보건의료서비스 경험의 불평등 관계를 점검하고자 한다.

설계 : 1998년 성인들을 대상으로 무작위 추출 조사에 의한 단면 연구방법.

대상 : 영어를 모국어로 하는 5개국(호주, 영국, 캐나다, 뉴질랜드, 그리고 미국) 18세 이상          성인 5059명(각국 당 약 1000명)

주요 결과 측정 : 필요 보건의료서비스 수혜의 실패, 보건의료서비스 수혜의 어려움, 선택적                  수술에 대한 대기시간, 의료비 지불시 문제점들, 비용으로 인한 처방조제의                  실패, 제공된 의료와 가장 최근의 의사 방문의 인지된 질

결과 : 미국, 호주, 뉴질랜드에서는 보건의료에 대한 접근도 측정방법으로 평균소득미만자와        초과자 사이에 2-3배 차이가 있었다. 영국과 캐나다의 접근도 지표는 두 그룹 사이에        차이가 거의 없었다. 의료비 지불시 문제점들은 미국에서 가장 널리 퍼져 있지만, 수        입에 따른 유의한 차이는 호주, 캐나다, 뉴질랜드에도 있었다. 평균미만소득자들은 호        주, 캐나다, 뉴질랜드, 미국에서 비용 때문에 처방조제를 못할 가능성이 많았고, 미국        이 소득에 따른 차이가 가장 심각했다. 의사 방문의 질에 대한 평가는 미국에서 두         소득 군 사이에 상당한 차이가 있었고, 다른 나라들에서는 심각하지 않았다.

결론 : 보건의료서비스 경험의 상대적 형평성에서 국가간에 상당한 차이가 있다는 점이 분         석결과 나타났다. 일반적으로 보건의료서비스에 대한 경험은 제도적으로 민간건강보         험과 시장에 상대적으로 더 의존하는 미국, 호주, 뉴질랜드 세 나라에서 더욱 불형평         성이 심했다. 제도개혁의 필요성, 최근의 정책 변화의 방향성에 대해 더욱 나뉘어           진 여론과 보건의료서비스 경험의 불형평성의 심화는 관계가 있다. 보건의료서비스         경험이 형평을 이룬 캐나다와 영국에서는 보건의료시스템에 대한 관점이 두 소득 군         사이에 비슷했다. 민간보험과 본인부담금에 의존하는 것은 보건의료에 대한 접근도         는 물론이고 전체 보건의료시스템에 대한 견해가 더욱 나뉘어지도록 이끄는 것으로         보인다.

중심단어 : 보건 ; 정책 ; 국제 ; 접근도(접근성) ; 질 ; 보험

1. 서론

지금까지 많은 연구들이 소득 군에 따른 보건의료서비스 이용에 차이가 있슴을 발견해 왔는데, 소득에 따른 계급 구분은 건강상태와 유병률을 보정한 후 더 많은 서비스를 향유하는 고소득자와 그렇지 못한 저소득자로 나누는 것이었다. 그러나 보건의료서비스의 이용이나 인지된 접근성의 국가간 형평성에 대한 비교는 거의 이루어지지 않았다. 지금까지 존재하는 국가간 비교는 공통의 자료를 이용할 기회가 거의 없었고, 종종 다른 정의와 측정방법들에 의존해야만 했다. 지난 연구들에서 얻어진 자료들은 종종 10년 이상 된 것들이다. 그러므로 정책에서의 급격한 변화와 재정 압박, 게다가 민간시장이 발전하는 시대를 맞아 최근의 상태를 반영하고 보건의료서비스에서 보다 더 불형평성과 관계가 깊은 보건의료시스템의 특징들을 점검할 수 있는 가장 최근의 자료를 모아 분석하는 것이 중요하다.

산업화된 나라들은 보건의료 공공재정의 정도와 보건의료보험시장을 지배하는 법칙들에 있어서 다양하고, 소득 차이에 따른 보건의료서비스 경험의 형평성을 높이는 길을 찾고자 한다. 비록 미국이 적용범위에 있어 제한적이고 시장에 대한 강조라는 특징을 가지고 있지만, 보편적인 공공 적용을 하는 나라들도 민간의료보험과 환자 본인부담에 의해 만들어지는 시장동기의 역할에 관한 정책들은 종종 다르다. 특히 민간건강보험과 관련된 정책의 차이들이 보건의료서비스 경험-특히 저소득층 가구의 의료에 대한 접근도가 보장되는 정도와 상대적으로 부유한 가구들이 보건의료서비스의 다른 표준을 구매할 수 있는지 여부-에서의 형평성에 영향을 미치는 것 같다. 소득에 따라 보건의료 경험이 상당히 달라지는 것과 같은 정도로, 시장 전략 또한 보건의료체계 개혁의 필요성에 대한 공중의 견해에 영향을 미치는 것 같다.

1998 연방기금 국제보건정책조사에 대한 지금의 이 분석은 5개 영어권 나라들(호주, 영국, 캐나다, 뉴질랜드, 미국)에서 소득(수준)에 따라서 보건의료서비스 경험과 보건의료체계에 대한 견해가 얼마나 다양해지는지 검증하고자 한다. 이 분석은 5개국을 비교하면서 세 가지 중심적인 질문에 강조점을 두고있다 : 각국에서 평균미만소득을 가진 가구와 초과소득을 가진 가구 사이에 어떻게 접근성과 비용 경험을 비교할 수 있는가? 시장과 민간건강보험의 이용에 관한 서로 다른 정책들과 관련해 볼 때 5개 국가에서 보건의료서비스 경험의 형평성 면에서 다양함은 어느 정도인가? 소득수준과 보건의료서비스 경험의 형평성이 국민들의 보건의료체계 개혁에 관한 필요와 최근 정책변화의 영향을 인지하는지 여부에 어떤 영향을 미치는가?

2. 방법과 자료

자료는 1998년 연방기금 국제보건정책조사에서 얻어졌는데, 5개국에 대한 조사는 각각의 나라에서 18세 이상 성인 약 1000명씩을 면접조사-호주(1001명), 영국(1043명-모든 주가 포함됨), 캐나다(1006명), 뉴질랜드(999명), 미국(1010명)-했다. 면접조사는 루이 해리스 & 조합 회사에 의해 수행되었고, 1998년 4월에서 6월 사이에는 대인면접조사가 시행된 영국을 제외한 다른 나라들에서는 하청업체에 의해 전화설문조사가 시행되었다. 각 가구에서 성인을 무작위 추출로 조사했고, 최근의 개인적 보건의료서비스 경험, 최근의 보건의료서비스 이용, 건강상태와 자국의 보건의료체계에 대한 견해와 관점 등에 대한 일련의 질문을 했다. 조사방법에 대한 보다 자세한 내용은 다른 곳에 기록되어 있다.

2.1 사회경제 상태

조사 응답자들에게 1998년 그 나라 전국가구소득의 중간값을 준 다음에 자신의 연가구소득을 주어진 중간소득에 비해 □상당히 상회□, □다소 상회□, □평균□, □다소 아래□, □상당히 아래□ 등으로 자체분류 하도록 했다. 분석할 때는 소득을 □상당히 상회□ 또는 □다소 상회□라고 분류한 사람들은 □평균초과□ 군으로, □다소 아래□나 □상당히 아래□로 분류한 사람들은 □평균미만□ 군으로 구분했다. 5개 나라 응답자들의 자체분류 결과는 평균미만 군이 응답자의 27-40%, 평균초과 군이 응답자의 32-40%였다(표1). 또한 비록 소득에 대한 직접적인 질문이라 응답률이 상당히 떨어지기는 했지만, 소득구간을 정하고 조사 응답자들에게 그들 소득수준이 어디에 속하는지에 대해 질문했다. 응답자들이 범주별로 소득을 자체분류한 결과는 신고소득과 고도로 상관관계가 있었다. 범주별로 소득을 자체분류한 것은 또한 교육수준과 고도로 상관관계가 있었는데, 이것은 교육수준이 사회경제적 계층을 합리적으로 대리할 수 있다는 것을 암시한다.

(표1) 국가별 소득별 인구분포

2.2 건강상태

연구는 두 가지 자체보고 건강상태 평가방법을 포함하고 있다 :(a) 그들 자신의 건강을 최고로 좋음, 매우 좋음, 좋음, 보통, 또는 나쁨 등으로 자체평가 하게 하고; (b) 불구, 장애, 또는 만성질환이 응답자로 하여금 직장, 학교, 가사, 또는 다른 활동들에서의 완전한 참여를 방해하는지 여부를 물었다.

2.3 접근도 측정방법

보건의료에 대한 접근성의 인지는 4가지 측정방법을 포함하고 있다 : (a) 반드시 필요한 의료서비스를 받을 수 없다 ; (b) 필요한 의료서비스를 받는데 극도로, 매우, 또는 다소 어려움이 있다(그렇게 어렵지는 않다, 전혀 어렵지는 않다를 포함하는 5점 척도로) ; (c) 필요한 경우 전문의나 자문의(consultant)를 극도로, 매우, 또는 다소 만나기가 어렵다(5점 척도로) ; (d) 2년 전과 비교해 의료서비스에 대한 접근도가 보다 좋아졌다, 보다 나빠졌다, 비슷하다 중 어느 것으로 인지되는지 여부를 물었다. 또한 응답자들은 보건의료서비스 경험을 측정하는 3가지 방법들을 기록했다 : 지난 1년 동안 의사를 방문했었는지 여부, 그들이 보건의료서비스 수혜의 규칙적인 원천으로 생각하는 의사를 가지고 있는지 여부, 그리고 지난 2년 동안 비응급 수술을 위한 대기시간. 대기시간에 대해서, 이 조사는 응답자들에게 우선 그들이나 가족 구성원이 지난 2년간 비응급 수술을 받을 기회가 있었는지를 묻고 ; 다음으로 얼마나 오래 기다렸는지를 물었다.

2.4 비용 측정방법

인지된 의료비 부담을 측정한 방법은 두 가지다 : (a) 지난 1년간 비용 때문에 처방조제를 못했다 ; (b) 지난 1년간 의료비 지불에 어떤 문제가 있었다. 또한 이번 조사는 응답자들에게 지난 1년간 실제 현금지불비용(out of pocket costs)이 어느 정도인지도 질문했다. 우리는 지출정도에 따라 두 군으로 나누었다 : 지난 1년간 현금지불비용이 없었던 군과 지난 1년간 조사자료를 수집하는 시점 당시 환율로 미화 500불을 초과하는 현금지불비용 군으로 나누었다. 분석할 때 우리들은 이 수치를 환자가 보건의료서비스에 대해 직접 지불하는 비용의 정도에 대한 기초 정보로 이용하였다.

2.5 질 측정방법

자체보고한 보건의료서비스의 질에 대한 평가방법은 두 가지를 포함한다 : (a) 수혜받은 의료서비스의 전체적인 질을 보통 또는 나쁨으로 평가 ; (b) 가장 최근에 의사방문의 질을 보통 또는 나쁨으로 평가.

2.6 보건 체계에 대한 견해

응답자들에게 보건의료체계에 대한 그들의 전체적인 견해를 다음 3가지 중에서 선택하도록 요구했다 : (a) 체계는 잘 작동하고 있고 단지 약간의 변화만 필요하다 ; (b) 다소 좋은 편이나 근본적인 변화가 필요하다 ; (c) 체계가 아주 잘못되어 있어서 완전히 재구성하는 게 필요하다.

자료는 SAS 통계프로그램을 이용해 분석했고, 각 국에서 알려진 성인들의 인구통계로 가중치를 두었다. p<0.05, p<0.01 수준에서 카이 제곱 시험 결과는 표와 본문에 기록되어 있다.

3. 결과

3.1 국가적 맥락 : 민간건강보험과 환자 비용분담의 역할

비록 다섯 나라가 공통의 언어를 가지고 있다고 하더라도 민간보험, 환자 현금지불형 비용지출과 보건의료체계 재정의 역할에 있어서는 서로 다르다. 미국은 임의, 민간 건강보험 체계에 강하게 의존하고 있으며 전국민건강보험이 부재하다는 점에서 스펙트럼의 한쪽 극단에 있다. 미국에서 생산연령층 성인들(18-64세)은 고용주들에 의해 자발적으로 제공되는 민간건강보험이나 부양할 아동들이 있는 저소득 부모들을 위한 메디케이드(Medicaid)를 통해 공적으로 보장받거나 아니면 전혀 보장받지 못한다. 미국 인구조사국에서 수행한 연례 조사 자료에 따르면, 1998년 노인이 아닌 인구의 19%가 아무런 보장도 받지 못하고 있다. 노인(65세 이상)들은 메디케어(Medicare)를 통해 거의 대부분 보장받고 있다. 그러나 대부분의 노인들은 이전 고용주로부터 또는 메디케어 프로그램에서도 생기는 상당한 환자 비용분담분을 보충하기 위해 직접 구매한 보완적 민간건강보험을 가지고 있다. 또한 가장 가난한 메디케어 수혜자들은 공적 자산에 따른 급부프로그램인 메디케이드에 의해 보충적인 보장을 받는다. 비록 메디케어는 65세 이상 노인들의 건강상의 필요들 중 상당 부분을 충족시켜 주지만 처방이 필요한 약물은 메디케어 기본급여에 포함되지 않는다(표2).

다른 네 연구대상 국가들은 모든 연령의 주민들을 포괄하는 보편적 공적 보장체계를 갖추고 있다. 그러나 이러한 일반적 언급이 보편적 보장에도 다양한 차이가 있다는 문제를 가리는(masking) 효과가 있다. 영국의 경우, 일반적으로 환자들은 서비스가 제공되는 시점에서 무상으로 넓은 범위의 의료서비스에 대한 접근성을 가지고 있기 때문에 민간건강보험은 부차적인 역할을 한다. 이와 대조적으로 호주와 뉴질랜드는 기본적인 공공(보장)계획에 이용자의 서비스에 대한 일련의 본인부담금이 포함되어 있고, 더욱 용이하게 민간 의사, 전문의와 자문의, 그리고 병원들에 접근할 수 있는 것을 포함해서 공공 급여를 보완하는 민간건강보험에 상대적으로 상당히 의존하고 있다. 캐나다는 캐나다의 민간의료보험이 전국민건강보험 프로그램에 포함된 급여를 보장하는 것을 금지시키고 있으며, 영국과 마찬가지로 공공보험에 포함된 급여에 대한 의료비를 일반적으로 충분히 보장하고 있다. 그러나 캐나다의 급여 항목은 영국보다는 덜 포괄적이다. 이런 정책들의 결과로 캐나다에서의 민간보험은 주로 기본적인 공공 급여에서 제외된 처방약물을 포함한 비급여 항목을 보장하고 있다(표2).

표2. 보편적 적용체계를 가진 네 나라에서 보험 정책의 특징들

3.2 민간건강보험 : 조사 결과들

이 조사에서 건강보험 적용범위는 주어진 서로 다른 정책들에 의한 국가간 기대된 차이들을 반영한다. 조사결과 미국 전체 성인의 16%가 보험이 없었고, 63%는 그들의 주된 보험자로 민간건강보험을 가지고 있었다. 미국의 조사결과 평균 미만 소득을 가진 성인들은 4배나 더 보험이 없었고(28% 대 7%, p<0.01), 평균 미만 속을 가진 성인의 10명 중 거의 3명이 보험이 없었다. 민간건강보험은 미국의 소득이 평균을 초과하는 성인들 사이에 널리 퍼져 있다 : 그들은 소득이 평균 미만인 사람들에 비해 민간건강보험을 가지고 있을 확률이 두 배나 되었다(84% 대 42%, p<0.01). 미국에서는 공공적인 보장과 저소득 사이에 연계가 있음이 드러나는데, 평균 미만의 소득을 가진 미국 성인들은 평균 초과 군에 비해 공공적인 보장을 보고하는 확률이 3배(30% 대 9%, p<0.01)였다.

보편적 적용체계를 가진 네 나라에서 시행된 조사는 응답자들에게 공공(보장)계획과 더불어 민간보험을 가지고 있는지에 대해 질문했다. 조사결과, 영국의 성인들이 공공 급여를 보완할 (민간)보험을 가지고 있다는 응답은 단지 17%로서 민간보험을 가지고 있다고 응답한 비율이 가장 낮았다. 이와는 대조적으로 호주, 캐나다, 뉴질랜드는 성인 5명 중 2명 이상이 민간 보험의 적용을 받고 있다(표2).

민간 보험(계획) 적용범위의 본질과 폭(왜 민간보험에 가입하는가, 얼마나 보장을 받는가-역자)에 대한 응답들은 나라마다 다양했다. 캐나다의 경우, 전형적으로 응답자들은 치과와 처방조제약과 같은 기본적인 캐나다 (공공보장)계획의 급여범위에 해당되지 않는 급여들을 언급했다. 캐나다인의 단지 12%가 병원진료를, 7%만이 의사진료를 언급했다. 이와는 대조적으로 호주와 뉴질랜드에서는 병원진료(호주 54%, 뉴질랜드 50%)와 의사진료(호주 22%, 뉴질랜드 67%)가 민간보험으로 (공공 보장을) 보완하는 가장 주요한 이유라고 대답했다. 영국에서는 약 절반(48%)이 민간 병실이나 자문의(consultant)진료 때문이라고 말했다.

소득 군에 따라 비교해 보면 공통의 민간건강보험 유형을 알 수 있다. 네 나라 모두 미국과 비슷하게 평균을 초과하는 소득을 가진 성인들은 유의하게 평균미만 소득자들보다 보편적인 공적 프로그램을 보완하기 위한 민간보험에 가입하는 비율이 높았다. 호주, 캐나다, 뉴질랜드에서는 보완적 민간보험이 평균을 초과하는 소득자들 사이에 널리 퍼져있는데, 조사시에 평균초과 소득자들의 55-69%가 그런 민간보험적용을 받고 있다고 응답했다.

3.3 비급여 보건의료 지출

환자 비용분담에 대한 국가간 정책의 차이를 반영하듯, 연구대상 국가들은 지난 1년간 비급여(의료보험 적용이 안 되는) 의료비지출의 정도에서 매우 다른 모습을 나타냈다. 미국이 한쪽 극단에 있는데, 미국의 경우 조사대상자의 3분의 1이 비급여 본인부담 지출이 연간 500불을 넘는다고 응답했고, 단지 7%만이 그들이 직접 지불하는 의료비 지출이 없다고 말했다. 이와 대조적으로 전형적인 기본적 진료에 대해 (공적으로) 충분히 지불되는 영국의 경우는 높은 비율(44%)의 사람들이 지난 1년간 비급여 본인부담 의료비 지출이 없었다고 응답했고, 500불을 초과 지출한 사람은 드물었다(2%). 캐나다, 뉴질랜드, 호주는 두 극단 사이에 있다.

3.4 소득 군에 따른 건강 상태 비교

건강과 소득에 관한 다른 연구결과들과 마찬가지로 다섯 나라 모두에서 평균미만 소득자들은 평균초과 소득자들보다 유의하게 그들의 건강을 보통이나 나쁨으로 평가하는 비율이 높았다(표3). 이와 같은 차이는 뉴질랜드에서 4배, 호주와 미국에서 3배, 영국에서 2.5배, 캐나다에서 2배였다. 유사한 유형의 응답이 활동제한불구(ALD)에 대한 평가에서도 나타났다. 소득이 적을수록 건강을 평가하는 두 가지 방법에서 문제있음으로 응답하는 비율이 더 높아지는 경향이 있다.

3.5 접근성 : 필요할 때 진료를 받는 문제들

필요할 때 진료를 받는데 있어서 인지된 문제점들을 측정하는 모든 방법들에서 미국은 진료의 불형평성이 상당히 높은 유형이었다 : 평균초과 소득군과 평균미만 소득군 사이에서 접근도 문제에 대한 응답이 뚜렷하게 갈라졌다. 평균초과 소득자들에 비해 평균미만 소득자들은 : 필요한 진료를 받을 수 없다고 응답하는 비율이 2배(11% 대 20%)였고 ; 필요할 때 진료를 받는데 어려움이 있다고 응답한 비율이 3배(14% 대 48%)를 넘었고, 필요할 때 전문의진료를 받기가 어렵다는 응답도 거의 2배(29% 대 51%)였다(표4).

또한 뉴질랜드와 호주에서의 응답도 인지된 접근도 문제에서의 불형평성을 나타내고 있는데, 평균미만 소득자들에서 문제가 있다는 응답을 하는 비율이 유의하게 높았다. 뉴질랜드(17% 대 7%)와 호주(12% 대 5%)에서 평균미만 소득자들이 초과 소득자들에 비해 필요한 진료를 받지 못하는 비율이 2.5배나 높았다. 이와 비슷하게 뉴질랜드와 호주의 평균미만 소득자들은 평균초과 소득자들에 비해 필요할 때 진료를 받는데 어려움이 있다고 답한 비율이 약 2배였다. 또한 뉴질랜드에서는 평균미만 소득군은 평균초과 소득군에 비해 필요할 때 전문의의 진료를 받는데 어려움이 있다고 응답한 비율이 거의 2배(44% 대 24%)였다. 호주에서도 전문의에 대한 접근성은 (뉴질랜드와 마찬가지로) 공통관심사로 보인다(표4).

미국, 호주, 뉴질랜드와 비교하면 영국과 캐나다는 소득 군간에 인지된 접근성은 비슷했다. 접근도 문제를 측정하는 3가지 모든 방법-필요할 때 의학적 진료를 받을 수 없다, 필요할 때 진료를 받기가 어렵다, 필요할 때 전문의 진료를 받기가 어렵다-에서 영국인들과 캐나다인들은 평균미만 소득자들과 초과 소득자들은 같은 경험을 하는 것으로 나타났다.

접근도 문제를 측정하는 특정 방법들에서는 미국 이외의 나라들에서의 비율이 미국에서 응답된 수준에 근접했다. 그러나 필요할 때 진료를 받을 수 없는 이유는 나라에 따라 달랐다. 미국에서는 주된 이유가 비용과 재정상의 장벽 때문이었다. 다른 나라들에서는 대기시간과 희소성이 접근성에 장벽요인이었다.

진료비용과 비용통제에 관한 점증하는 국제적 관심의 견지에서, 우리는 지난 2년 동안 필요한 진료를 받을 수 있는 가능성에 변화가 있었는지 (인지된 방향성에 대해서도) 질문을 했다. 연구대상 국가들은 조사 바로 전 해에 상당한 변화를 목격했다. 캐나다에서는 최근에 예산상의 압박으로 보건의료에 지출되는 GDP 비율을 낮추었고, 그 결과로 병원이 폐쇄되었고 병원진료 이용이 제한되었다. 호주와 뉴질랜드는 비용을 통제하는데 도움이 되게 하려고 국가적인 공중보건 프로그램 지출비용을 억제하기 위한 노력으로 이용자 본인부담을 증가시키고 시장 경쟁을 이용하는 전략을 썼다. 미국에서는 메니지드케어(Managed Care)의 성장으로 인해 진료에 대한 접근성과 질에 대한 공중의 관심이 높아졌다. 영국에서는 국가정책적으로 공공 보건서비스를 재구성하는 경험을 했다.

이번 조사에서는 정책의 변화가 저소득자들 사이에서 지난 2년 동안 필요한 진료를 받을 수 있는 가능성이 점점 악화되었다는 사실을 공통의 인식으로 만들고 있다는 사실이 드러났다. 5개국 모두에서 평균미만 소득자들의 5분의 1이 그렇게 인식하고 있다고 응답했다. 미국과 호주, 뉴질랜드에서는 평균초과 소득자들에 비해 평균미만 소득자들이 이런 견해를 피력하는 비율이 거의 2배나 되었다.

3.6 접근성 : 의사 진료와 대기시간

기본적인 일차보건의료에 대한 접근성을 더욱 객관적으로 측정하는 방법, 즉 지난 1년간 의사 방문의 가능성과 주치의를 가지고 있는 것이라는 점에서 미국은 다른 나라들에 비해 진료의 접근성에서 더 많은 불평등을 보여주고 있다. 더 나쁜 건강 상태에 대한 증거에도 불구하고 미국의 평균미만 소득자들은 평균초과 소득자들에 비해 유의한 정도로 지난 1년간 의사방문을 하지 못하고 주치의가 없다는 응답을 했다(표5).

영국과 캐나다는 반대였다. 영국과 캐나다에서는 평균초과 소득자들에 비해 평균미만 소득자들은 지난 1년간 의사방문 비율이 더 높았다. 또한 영국의 평균미만 소득자들은 평균초과 소득자들보다 정규적인 진료의 원천을 가지고 있는 비율이 더 높다고 응답했다. 확실히 서비스가 제공되는 시점에서 재정적 관점을 제거하려는 영국과 캐나다의 노력은 지불능력보다는 보건의료의 필요를 반영하는 접근성을 증진시켜왔다.

뉴질랜드와 호주에서 이번 조사는 지난 1년간 의사방문을 할 수 없었고 주치의를 가질 수 없는 가능성에서 소득에 따른 유의한 차이를 발견하지는 못했다. 두 가지 측정방법에서 비율이 두 소득 군에서 비슷했다.

지난 2년 동안 선택적 수술의 필요가 있었던 성인들의 응답에 기초해 볼 때, 5개국에서의 비응급 수술 대기시간은 유의한 차이가 있었다. 미국의 성인들은 거의 대기시간이 없었다고 응답했다. 대부분은 1개월(60%) 이내에 수술을 받았고 단지 1%만이 4개월 이상을 기다렸다고 응답했다.

선택적 수술을 위한 대기시간은 다른 네 나라에서 보다 전형적이지만 많은 차이가 있다. 29%가 4개월 이상 기다렸다고 응답한 영국의 성인들이 장시간 대기할 가능성이 가장 높았고, 다음이 뉴질랜드(22%), 호주(17%), 캐나다(12%) 순 이었다.

호주, 캐나다, 뉴질랜드에서는 비응급 수술 대기 시간은 소득에 따라 유의한 차이가 있었지만, 영국에서는 없었다(표5). 예를 들면, 호주에서는 평균초과 소득자는 3%였는데 비해 평균미만 소득자의 28%가 비응급 수술을 받기 위해 4개월 이상을 기다렸다. 뉴질랜드도 3배(31% 대 10%) 차이가 있었다.

3.7 비용

보편적 건강보험 적용이 되지 않는 미국 응답자들이 다른 네 나라 응답자들보다 일반적으로 의료비 지불상의 문제가 있다는 응답률이 높은 것은 그리 놀라운 일은 아니다. 비용상의 곤란은 저소득층에서 가장 두드러졌다. 미국인 응답자들 중에서 평균미만 소득자들의 거의 3분의 1은 비용 때문에 지난 1년 동안 처방조제를 할 수 없었다고 말했다-이 비율은 평균초과 소득자들의 5배 이상이나 된다. 이와 비슷하게 일반적으로 지난 1년간 의료비 지불에 문제가 있었다고 응답한 평균미만 소득자가 평균초과 소득자들보다 3배(30% 대 9%) 많았다(표6).

또한 호주, 캐나다, 뉴질랜드에서 비용에 대한 관심은 소득에 따라 유의한 차이가 있었다. 처방료는 공통의 관심사였는데, 이 세 나라에서 평균미만 소득자와 평균초과 소득자 사이에 비용 압박의 정도는 유의한 차이가 있었다. 이러한 관심은 국가적 급여정책의 차이를 반영하는 것 같다. 캐나다에서 처방약은 공공 보험급여 항목이 아니다. 반면에 호주와 뉴질랜드에서는 급여가 되는데, 환자는 비용의 일정한 부분만 부담한다. 이와 유사하게 호주, 캐나다, 뉴질랜드에서는 평균미만 소득자들이 평균초과 소득자들보다 지난 1년간 의료비 지불에 어려움이 있었다고 답할 가능성은 더 높았다.

이와는 대조적으로 영국에서는 두 가지 비용 측정방법 어느 것에서도 소득에 따른 유의한 차이가 없었다. 제한적인 범위에서만 환자 본인부담을 적용하는 것과 더불어 처방약을 공공보험 적용대상에 포함시킴으로써 확실히 영국은 의료비의 재정적 부담으로부터 자국민들을 잘 보호한다.

3.8 질

조사응답자들에게 전체적으로 받은 서비스의 질뿐만 아니라 가장 최근의 의사방문의 질에 대해 등급을 매겨달라는 질문을 했다. 다섯 나라 모두에서 사람들은 개인 의료서비스와 의사 진료에 높은 점수를 주었다(표6). 호주와 뉴질랜드, 영국에서는 평균미만과 평균초과 소득자 모두 일반적으로 두 가지 질 평가 결과에서 일치했다. 저소득 캐나다인들은 고소득자들에 비해 보건의료에 대해 전체적으로 부정적으로 응답하는 비율이 약간 높았으나, 가장 최근의 의사 방문에 대한 평가에서 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다.

미국에서는 평균미만 소득자들이 평균초과 소득자들에 비해 보건의료의 질에 대한 평가를 부정적으로 하는 비율이 2-3배나 높았다. 미국은 저소득층 응답자들이 그들 자신의 의사진료를 부정적으로 평가하는 비율이 유의하게 높은 유일한 나라였다.

3.9 보건의료체계에 대한 관점

본 조사를 착수할 때, 보건의료 경험에 대한 질문을 하기 전에 응답자들에게 주된 변화에 대한 필요성이나 보건의료체계에 대한 재구성에 관한 그들의 견해를 물었다. 이러한 질문은 그 동안 많은 다국적조사에서도 이루어졌다. 1998년 조사에서 한가지 놀라운 사실은 총체적 수준에서 비교하면 미국은 더 이상 보건의료 체계에 주요한 관심을 나타내는 공중의 비율이 높은 유일한 나라가 아니라는 것이다. 과거에 미국은 인구의 3분의 1이 완전한 재구성을 지지하는 것으로 유명했지만 ; 이번 조사 결과에 따르면 지금의 호주와 뉴질랜드도 불만족 수준이 거의 미국에 접근했다(표7). 호주, 캐나다, 미국 국민들의 단지 5분의 1과 뉴질랜드 국민의 10분의 1만이 보건의료체계가 잘 작동하고 있고 약간의 변화만이 필요하다고 생각하고 있다.

그러나 평균은 다섯 나라 중 세 나라(호주, 뉴질랜드, 미국)에서 소득 군별로 날카롭게 대립된 의견을 가린다(masking). 이런 나라들의 평균미만 소득자들이 평균초과 소득자들에 비해 보건의료체계를 재구성하는 것을 지지하는 비율이 유의하게 높았다. 소득 군별 격차는 미국과 뉴질랜드에서 가장 높았다.

비록 영국인들보다는 더 불만족스러워 하지만, 캐나다인들은 미국이나 뉴질랜드인들에 비해 저소득층과 고소득층 사이에 견해가 덜 명확하게 나뉘어져 있다. 영국인들은 전체적인 체계에 대해 보다 더 만족하고 있고, 견해도 소득 군별로 나뉘어진 정도가 약하다. 정말로 영국이야말로 저소득 가구들이 현재상태를 그대로 유지하길 요구하는 거의 유일한 나라일 것이다.

4. 요약과 토론

보편적 건강보험 적용의 부재와 높은 환자 본인부담 지출, 민간시장 경쟁이 상대적으로 높은 비중을 차지하는 미국은 소득에 따른 보건의료 경험상의 커다란 격차와 더불어 굉장히 불평등한 보건의료체계를 가지고 있다. 본 연구는 미국의 경우 보건의료서비스에 대한 접근성을 측정하는 방법 7가지 중 6가지(비응급 수술을 위한 대기시간만 유의한 차이가 없었다)와 비용부담의 정도와 진료의 질을 측정하는 모든 방법들에서 평균미만과 평균초과 소득군 사이에 유의한 차이를 발견했다. 평균미만 소득자들에게 보험의 부재와 다른 유형의 보험은 명확히 저소득 성인들의 재정적 안정은 물론이고 보건의료 경험률을 악화시키고 있다. 평균미만 소득자 11명 중 10명이 더욱 부정적으로 보건의료를 경험하고 있다는 이러한 미국의 수치는 다섯 나라들 중에서 두드러진다. 이러한 분명한 차이는 사회적 연대가 붕괴할 위험성과 민간시장 기전에 과도하게 의존하는 위험성을 경고하고 있다.

상당한 민간건강보험 적용과 보건의료비의 상당 부분을 환자 본인부담에 의존하는 호주와 뉴질랜드는 소득에 따른 보건의료 경험의 차이를 나타내는 미국식 유형에 접근하고 있다. 평균미만 소득군은 평균초과 소득군에 비해 일반적으로 대부분의 인지된 접근성과 비용 차원에서 다른 경험을 가지고 있는데, 호주에서는 접근도와 비용의 6가지 측정방법들에서, 뉴질랜드에서는 7가지 측정방법들에서 더욱 부정적인 보건의료 경험을 가지고 있었다. 그러나 제공된 의료의 인지된 질은 호주나 뉴질랜드에서 소득에 따라 다르지 않았으며, 의사 방문이나 보건의료서비스 자원과 규칙적인 연결의 가능성에서도 차이가 나지 않았다.

이와는 대조적으로 영국은 평균미만과 초과 소득자들 사이에서 보건의료 경험의 유사성을 보여주었다. 어떤 측정방법에서도 평균미만 소득을 얻는 영국인들이 평균초과 소득자들에 비해 더 부정적인 경험을 하지는 않는다는 점은 명백하다. 더욱이 그들의 보건의료서비스의 (더 많은) 수요를 반영하듯 영국의 평균미만 소득자들은 지난 1년 동안 의사를 더 많이 방문하고 주치의를 가지고 있을 확률이 더 높았다.

캐나다에서는 보건의료서비스에 대한 접근 경험이 일반적으로 소득에 관계없이 비슷해서 평균미만 소득자가 평균초과 소득자보다 접근성에 문제가 있다고 응답하지는 않았다. 또한 영국의 대조군과 비슷하게 캐나다 저소득 계층은 더 많이 의사를 방문하는 경향을 보였는데, 이것은 아플 때 재정적 장벽이 거의 없다는 것을 가리킨다. 그러나 캐나다에서는 다섯 가지 비용과 질의 측정방법들 중에서 세 가지에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다.

4.1. 조사 한계점

본 연구는 다섯 나라 모두에서 각국 내부의 논쟁이 각기 다른 단계에서 수행된 인터뷰들에 바탕을 두고 상당한 변화의 시대 한가운데서 시행되었다. NHS에 더 많은 (공공)지출을 보장하도록 개혁하려는 영국의 더 긍정적인 분위기와는 대조적으로, 호주, 캐나다, 뉴질랜드의 최근의 변화들과 예산 압박에 관한 대중적 논쟁은 변화의 방향에 대한 공중의 전반적인 인식에 더 많이 영향을 미칠 수 있다. 개인적인 보건의료 경험에 대해서는, 인지된 보건의료의 접근도와 의료서비스 수혜의 문제점들에 대한 의문들은 환자의 기대, 지식, 보건의료서비스를 찾았던 과거 경험에 의해 조건화되며, 다양한 문화 규범을 반영하는 경향이 있다. 결과적으로 말하면 필요한 보건의료서비스를 받지 못한다거나 필요할 때 보건의료서비스를 받기 힘들다는 응답이 잠재된 미충족 필요(unmet need)를 나타내는 것이 아닐 수도 있다. 환자들이 무엇이 가능했는지 모른다거나 길거나 짧은 대기시간과 전문화된 보건의료에 대한 이용(접근)에 익숙해져 있는 정도로, 최근의 경험이 중요한지 어떤지에 대한 인식은 매우 다양할 수 있다. 또한 짧은 조사 도구로 인해 경험에 대한 더 깊이 있는 모색과 일정한 범위의 보건의료서비스 이용에 대한 양적 측정이 배제되었다.

5. 토의

조사 결과는 소득수준이 낮은 인구집단의 보건의료서비스 접근성에 대한 문제가 전국민건강보험이 실시되고 있는 나라에서조차 지속될 수 있음을 보여준다. 민간건강보험의 역할과 환자 본인부담을 필수로 하는 정책들이 중요한 것 같다. 민간건강보험에 가입한 사람들은 대기자 명단을 피할 수 있거나 병원과 전문가에게 더 쉽게 접근할 수 있거나 이용자 비용(user fees)을 피할 수 있는데, 저소득계층의 가정은 고소득계층의 가정보다 자원에 대한 압박의 부담을 더 많이 갖는 경향이 있는 것 같다.

여러 나라들에서 소득에 따른 전문가에 대한 접근성의 차이와 비응급수술에 대한 대기시간 두 가지 모두 민간건강보험과 대기자 줄(queues)에 대한 각국의 정책에 특히 민감한 것으로 보인다. 뉴질랜드에서는 수술 대기시간과 다른 전문화된 서비스와 적은 전문의사 수가 전문화된 서비스에 대한 접근에 장애가 될 수 있다. 조사보고서에 따르면 (민간건강보험이) 허용되는 곳이라면 고소득층인 사람들이 민간건강보험을 구매하여 대기자 줄을 피하고 전문가에 대한 보다 더 많은 선택권을 부여받을 수 있다고 제시하고 있다. 병원이나 전문의에 대한 차별적인 접근에 민간건강보험이 이용될 수 있는 호주나 뉴질랜드에서는 수술대기시간이 민간건강보험 가입여부에 특히 민감한 것으로 보인다. 이 같은 현상은 전문의에 대한 인지된 접근도와  비응급 수술대기시간이 소득수준에 상관없이 비슷한 영국에서는 별다른 중요성을 갖지 않는 것으로 보인다.

더 나아가 조사결과는 비록 상대적으로 낮은 수준이라 하더라도 비용분담은 저소득 가정에 재정적인 부담을 인식시키고 접근성에서 문제를 일으킬 수 있다는 점을 나타낸다. 또한 캐나다와 미국에서와 같이 처방약과 같은 필수 (보건의료)서비스를 공공급여 적용 대상에서 제외하는 것은 저소득 가정을 위기에 처하게 한다.

주요한 보건의료체계 개혁의 필요성에 관한 여론은 보건의료서비스 경험에 따르게 된다. 여론은 더 불평등한 보건의료서비스 경험을 하는 나라일수록 더 분화되는 경향을 보이고, 소득수준에 따른 접근도의 차이가 거의 없는 나라일수록 더 단일화하는 경향이 있다. 환자의 현금비용부담에 기초한 민간시장 경쟁에 의존하고 민간의료보험에게 주된 역할을 맡기는 것은 보건의료서비스 필요를 가장 많이 가진 이들에게 접근 장벽을 높이고, 개혁 정책을 둘러싸고 지역사회를 결속시키기보다는 분열시킴으로써 잠재적 사회적 비용을 높이게 된다.

이 조사를 통해 끌어낸 마지막으로 한가지 중요한 결론은 아무리 적은 수준의 공동부담(co-payment)과 이용자 비용부담(user charges)이라도 사회적 연대에 파열을 가져올 수 있다는 것을 인식하게 되었다는 것이다. 저소득 군과 고소득 군이 보건의료서비스에 대한 접근성과 비용지불에서 다른 경험을 갖기 때문에 그들은 동일 체계를 (서로) 다르게 보게 되고 개혁 노력에 대해서도 명확히 (다른) 의견을 갖게 된다.