국민건강보험법시행령중개정령안에 대한 의견

건강세상네트워크

2004. 6. 2.

1. 지난 5월 28일 보건복지부가 「본인부담상한제」 실시 방안을 마련하여 내놓은 『국민건강보험법시행령개정령안(이하 개정령안)』은 기존 보상제(30일 기준 본인부담액 120만원 초과분의 50%를 보상하는 제도)는 그대로 유지하고 6개월간 300만원(비급여서비스 비용 제외) 초과분 전액을 건강보험공단이 지불하는 상한제를 도입하는 내용을 핵심으로 하고 있음.

건강세상네트워크는 지금까지 수차례 의견을 밝혀온 바와 같이 건강보험 본인부담상한제는 □의료비로 인한 가계파탄을 막기 위한 제도□라는 점에서 □비급여 서비스 비용을 포함하고 소득수준에 따라 차등적용되는 방안□으로 설계되지 않으면 실효성이 없다고 봄. 이번 개정령안 역시 이러한 원칙에서 설계되지 않아 실효를 거두기 어려우며 따라서 이번 방안이 도입되더라도 의료비로 인한 가계파탄은 계속될 것이라고 주장함. 이에 대한 책임은 정부에게 있음.

2. 이번 정부 시행방안의 가장 큰 문제점은 사례마다 적용방식이 달라 복잡하고 어렵다는데 있음

― 지난 2월 복지부가 내놓은 방안의 경우 □상한제□와 □보상제□를 혼합하여 실시하지만, 두가지 모두 환자가 의료비를 지불하는 시점에서 급여를 적용하는 □선급여방식□으로 계획되었음.

― 그러나 이번 방안에서 변경된 점은 □선급여 방식□의 상한제는 그대로 실시하지만, □보상제□는 먼저 환자가 모든 의료비를 부담한 이후 나중에 비용의 일부를 환급받는 □후급여 방식□이라는 기존 방안을 유지하기로 한 점임.

― 결국 □상한제□는 □선급여 방식□으로 적용하고 □보상제□는 □후급여 방식□으로 적용하게 되는데 이 때문에 여러 가지 경우의 수가 발생하고 각 경우마다 적용하는 방식이 달라져 혼란이 발생하게 될 것으로 예상됨.

― 이러한 적용 방법은 의료기관과 환자 모두 이해하기 어려워 새로운 민원 발생의 원인이 될 경우 의료기관과 환자 사이의 불신이 커질 수 있음.

3. 정부가 시행방안을 수차례 변경한 점 또한 의료기관과 환자들의 혼란을 초래하였음

― 비급여 비용을 제외하고 6개월 기준 본인부담금이 300만원 이상이 될 경우 초과금액의 전부를 건강보험에서 급여한다는 점에서는 변함이 없었지만, 보상제에 대해서는 기준이 자주 바뀌었음.

― 처음(2003. 11. 27)에는 6개월 기준 본인부담금이 120∼300만원일 경우 50%를 환급한다고 밝혔지만, 150∼300만원으로 범위를 변경하더니(2004. 2. 12) 이번(2004. 5. 27)에는 지금까지 검토된 바를 모두 취소하고 기존의 30일 기준 120만원의 초과금액의 50%를 환불해주는 본인부담보상제를 유지하기로 하였음.

4. 복지부는 본인부담상한제 시행과 관련하여 세부시행방안에 대한 연구를 충분히 수행하지 않았으며, 각계의 의견을 수렴하기 위한 공청회를 단 한차례도 개최하지 않았음

― 지난해 11월 27일 건강보험정책심의위원회에서 건강보험 급여확대계획을 논의하면서 보건복지부는 □세부시행방안을 추후 재논의□하겠다는 것을 전제로 이에 대한 예산 1,327억원을 인준할 것을 요구하였음(2003. 11. 27 보건복지부 보도자료 참조).

― 그러나 그 이후 건정심에서는 건강보험 본인부담상한제와 관련하여 단 한차례도 논의하지 않았음. 특히 시행방안과 시행시기가 혼란스럽게 변경되어 결국 1,000억원도 사용하지 못하게 되어 건정심에서 인준한 예산조차 사용하지 못하게 되었는데도 복지부는 단 한차례도 건정심에 논의를 의뢰하지 않았음.

― 복지부는 건강보험 관련 행정절차와 관리방식 등과 같이 본인부담상한제가 실효성을 거둘 수 있는 제도로 설계하기 위한 연구를 충분히 시행하지 않았음. 이 과정에서 비급여 비용을 포함하는 방안은 아예 검토조차 되지 않고 무시되었으며, □비급여 비용을 제외하고 6개월 기준 300만원□이라는 기준의 타당성조차 제대로 검토되지 않았음. 또한 상한제 도입과 기존의 본인부담보상제의 관계 설정에 대해서도 충분히 검토하지 못해 이와 같은 혼란을 스스로 자초하였음.

― 보건복지부는 환자단체와 의료소비자단체, 학계 등 다양한 계층의 의견을 충분히 수렴하기 위한 공청회도 전혀 개최하지 않았음. 건강세상네트워크가 지난해 12월 본인부담상한제와 관련한 토론회를 개최하였을 때 정부의 대표자의 입장에서 토론자로 참석하였던 연금보험국장은 □복지부의 세부시행방안이 만들어지면 공청회를 개최하겠다□고 밝혔지만 지금까지 전혀 개최하지 않았음.

5. 세부시행방안을 위한 연구의 부족, 의견수렴 절차의 부족은 결국 정책시행의 □혼란□과 □실효성 없는 부실한 제도의 탄생□이라는 비난을 받게 될 것임

― 이번 개정령안과 같이 혼란스러운 제도가 만들어진 것은 시행방안에 대한 충분한 연구과 검토, 의견수렴의 절차가 없었기 때문임. 결국 이러한 개정령안은 국민과 의료기관의 불만을 사게 될 것이 분명함.

― 또한 이번 정부의 방안과 같이 □본인부담상한제□가 도입되더라도 의료비 때문에 가계가 파탄나는 일은 게속해서 발생할 것임. 의료비 때문에 가계가 파탄나는 일을 막아야 할 □본인부담상한제□는 또 하나의 □졸속 정책□으로 비난받게 될 것임.

6. 우리의 요구

― 건강보험 본인부담상한제와 같이 중요한 민생현안을 졸속으로 처리하여 발생하는 모든 혼란과 국민의 불만은 보건복지부가 책임져야 함.

― 정부는 지금이라도 충분한 연구와 검토를 수행하고 환자·의료소비자의 실태를 반영하기 위한 공청회를 개최하여 새로운 본인부담상한제 시행방안을 설계해야 함.

― 새로운 본인부담상한제 시행방안은 다음과 같은 두가지 원칙을 반드시 지켜야 의료비로 인한 가계파탄을 막을 수 있을 것임.

첫째, 비급여 서비스 비용을 포함하는 방안으로 설계해야 함.

둘째, 소득수준에 따라 상한선을 다르게 적용할 수 있어야 함.

― 지난해 11월말 건정심에서 건강보험 본인부담상한제에 1,327억원의 예산을 책정하였으나 올해 정부의 준비 미비로 인해 908억원만 국민들에게 급여혜택이 돌아가게 되었음. 따라서 정부는 이에 대한 책임을 지고 미지급된 비용을 포함하여 추가적인 급여확대 계획을 밝혀야 함.

※ 참고자료

일본의 본인부담금상한제

○ 70세 이하의 본인부담금 상한제 : 국민건강보험(지역보험)과 건강보험(직장보험)의 경우에는 한달 동안 의료기관에 지불한 금액이 고액이 되어 한도액을 초과하는 경우에 나중에 고액요양비로써 보험자로부터 상환을 받음(표 1 참조). 70세 이상인 경우 1개월 동안 의료기관에 지불한 금액이 고액이 되어 한도액을 초과한 경우에는 나중에 상환을 받음(표 2 참조).

<표 1> 일본의 본인부담금 상한제 - 70세 이하

구분	세대의 본인부담한도액
상위소득자	139,800엔 + (의료비 - 699,000엔) □ 1%
	4개월 이상인 경우에는 4개월째부터 77,700엔
일반	72,300엔 + (의료비 - 36,150엔) □ 1%
	4개월 이상인 경우에는 4개월째부터 40,200엔
저소득자	35,400엔
	4개월 이상인 경우에는 4개월째부터 24,600엔

상위소득자 : 동일세대의 모든 피보험자의 기초소득공제후의 소득의 합계가

670만엔을 넘는 세대(지역피보험자별, 직장피보험자별의 소득합계)

저소득자 : 동일세대의 세대주와 모든 지역피보험자가 주민세 비과세인 세대

<표 2> 일본의 본인부담금 상한제 - 70세 이상

구 분	본인부담한도액
	외래(개인별)	세대의 한도액
소득이 일정기준 이상	40,200엔	72,300 + (의료비 - 36,150엔) □ 1%
		4개월 이상인 경우에는 4개월째부터 40,200엔
일반	12,000엔	40,200엔
저소득자Ⅱ	8,000엔	24,600엔
저소득자Ⅰ	8,000엔	15,000엔

소득이 일정기준이상인 사람 : 과세소득이 124만엔 이상인 사람

저소득자Ⅱ: 동일세대에 70세미만인 세대원 전원이 주민세비과세대상인 경우

저소득자Ⅰ: 저소득자Ⅱ에 해당하는 사람 가운데 모든 세대원의 소득이 일정기준에

미달하는 경우

대만의 본인부담 경감 방안

○ 본인부담금 상한선

― 급성기병동에서 30일까지 입원 혹은 장기병동에서 180일까지 입원하는 경우, 본인부담금의 상한선은 입원당 NT$ 23,000이고, 매 회계연도당 누적으로 NT$ 39,000을 초과하지 못함.

― 중요질병/상해증명서(주요상병증명서)는 공식적으로 중요질병이나 상해로 인정된 질환으로 진단된 사람들에게 발급됨. 자격을 갖춘 대상자들은 의사의 진단서(의사의 서명 후 30일 이내에), 신원 증명서, 중요질병/상해 증명에 대한 신청서를 첨부하여 중앙건강보험국에 신청함. 이 증명서를 지참하고 지정된 상태의 의료서비스를 받고자 할 경우 본인부담금을 경감시켜 줌.