시민사회적 공공성과 공공의료

노태맹(대구경북 인도주의실천의사협의회)

1.공공성 그리고 공공 영역이란 무엇인가?

'공공'이라는 기표는 우리에게 윤리적 선의 규범으로 받아지고 있다. 그러나 그것들은 실제적인 논의틀을 거치지 못함으로써 반성적으로 재구성되거나 올바른 운동적 배치를 받아내지 못하고 있다. 그래서 공공이라는 개념은 많은 경우 실제적으로 "지배 체제의 현실적인 새로운 재영토화"의 기표로 기능하고 있다. "공공 영역과 관련된 각종 기구들은 개혁이라는 이름으로 구조 조정되고 있지만, 실질적으로는 재생산의 비밀을 간직한 현실성의 재배치-신자유주의의 실천!-에 불과하다."는 지적은 의미있어 보인다.

이러한 점에서 우리의 비판적 논의의 출발점은 국가의 안정, 효율, 정의의 실현이라는 국가 혹은 정부 운영의 정당성에 대한 평가 기준으로 공공성 개념이 사용되어 지는 것에 있다. 주류 학자들의 의료의 공공성 확립 방안이라든지 김성순 의원의 정책 제안 같은 것이 분명 의미있는 것이긴 하지만 우리가 그 논의 구조를 빠져 나오지 못할 때 공공성 개념이 가지는 운동적 역동성을 우리는 제대로 확보하지 못할 것이다. 그렇다면 공공성은 과연 무엇인가?

공공영역은 시민 사회의 성장 속에서 근대 부르조아들에 의해 요청된 공간이다. 즉 시장 경제의 발전과 그에 따른 독립된 개별 주체들의 사회적 관계의 변화로 성립된 시민 사회는 근대 부르조아들에게 자신들만의 공간을 요청하게 되는 것이다. 그 공간에서 그들은 자신들의 집단적 이해 관계에 대해 비판적이고 반성적인 토론을 거치면서 여론을 형성하고 그것을 통해 자신들만의 정치 영역을 구축하고자 하였던 것이다. 이렇게 공공영역은 자본주의의 발전과 함께 분리되기 시작한 국가와 시민 사회 사이에서 긴장 관계에 있는 하나의 사회 영역으로 출현한다.

당시 칸트를 비롯한 계몽주의 철학자들의 관심, 즉 자율적 개인의 형성이라는 신념, 해방으로서의 계몽에 대한 신뢰, 지배로부터 자유로운 의사 소통에 대한 추구 등은 이러한 부르조아적 공공 영역에 대한 이념적 표현이었다.

그러나 이러한 부르조아적 공공성의 이념은 자본주의의 발전과 함께 그 역동성을 상실하게 된다. 원래 공공성에서 형성되는 여론은 정치 권력에 대한 공개적인 토론과 비판에서 성립되지만 그것이 국가적 통합을 위한 수단으로서 역기능을 하게 되면 공공성이 지니고 있던 근원적 역동성 즉 현실이 안고 있는 진정한 욕구와 올바른 경향성은 사라지게 되는 것이다. 마르크스의 표현을 따르자면 이는 '부르조아 계급 의식을 은폐하는 기만성이고, 노동자의 공론을 조작하는 허위의식' 으로 기능하는 것이다. 특히 시장의 확대와 자본의 대리자로서의 국가 개입의 확대는 공공 영역에 대한 왜곡을 가져왔다. 하버마스에 따르면 후기 자본주의 사회의 구조적 특징은 국가 개입주의, 대중 민주주의, 복지 국가 정책이다. 그러나 그것은 계급 갈등을 평균적으로 제도화시키고 노동의 세계를 분할 통제하며 노동자를 소비의 장 속으로 해체시키면서 정치적 참여를 배제시킨다. 소외된 노동과 정치적 참여의 배제로 부터 발생하는 사회적 긴장은 소비자의 역할과 고객의 역할을 통하여, 경제적인 재화와 서비스의 형태로 그리고 국가 조직 활동의 형태로 보상된다. 즉 자본 축적 과정에 나타난 복지 국가의 모순과 부작용의 해결이 화폐와 권력이라는 수단을 통해 이루어지는 것이다. 이는 공공 영역의 국가 독점이라 이름 붙여 질 수 있을 것이다. 가령 복지의 문제에 있어서 공공 영역은 국가 의지의 관철의 장으로서 나타나는 것이다. 즉"복지는 생산수단의 관계에 따라서 국가의 다양한 사회 계급을 위해 물적, 이데올로기적 기능을 수행한다. 실직자, 퇴직자, 환자에게 보조금을 지급함으로써 국가의 복지 정책은 부자와 빈민, 자립자와 의존자 등과 같은 사회의 다양한 집단들을 종속시키기 위한 보편적 정책들을 정당화하는 기능을 하는 것이다." 즉 국가의 의한 공공성의 실현인 복지의 과정은 노동력의 재생산과 사회적 분업에 영향을 미치는 이데올로기적 실천에 다름 아니라는 것이다. 우리의 경우, 김동춘의 다음과 같은 지적은 매우 적합한 것이라 생각된다. "안보와 체제 유지로 집약되는 공공성의 국가 독점은 시민 사회 내부에서 공공성의 담론이 자생적으로 형성될 수 있는 길을 봉쇄하였다. 이러한 공공성의 국가 독점 체제 하에서 역설적으로 정부는 공공성을 견지하지 않았으며, 권력자나 가진 자들은 공익에 대한 헌신성을 전혀 갖지 않았다."

이제 우리는 두 개의 관점을 중심으로 살펴보고자 한다. 하나는, 공공성이 사회 구성원이면 모두 공개적으로 참여할 수 있는 사회생활의 한 영역이며 이러한 공공성을 수용하는 사회를 시민 사회라고 할 때, 이 시민 사회를 강화하고 재구성하려는 관점이고 또 다른 하나는 전통적 계급적 관점을 고수하면서 '공공성' 이념이 가진 부르조아적 토대를 부정하는 입장이다.

2. <계량주의 운동으로서의 시민운동 비판>에 대한 비판

진보의련 2000년 11월 토론회 문건은 다음과 같이 서술하고 있다. "시민 운동은 한편으로 나날이 악화되고 있는 대중들의 삶을 개선해 보고자 하는 의지-피상적으로-반영하고는 있지만, 사회에 대한 총체적 인식에 기반하지 못하고 있기 때문에 결국 자본주의 사회를 합리화하는 수준에 그치고, 운동의 주체들을 문제의 해결에서 오히려 멀어지게 하고 있다. 결국 시민 운동은 노동자 민중이 자신의 에너지를 낭비하는 운동으로 나타나고 있다."

이러한 언급은 시민 운동에 대한 극단적인 표현일 테지만 시민운동에 대한 민중운동 진영의 태도를 상징적으로 보여준다 하겠다. 그들이 목표로 하는 것은 "자본가 계급의 정치적 지배 도구인 국가와 직접적 착취가 이루어지는 영역인 시장 경제 영역, 그리고 이데올로기적 헤게모니 지배 기구로 작동하는 시민 사회, 이러한 부르조아 사회의 구조 자체가 철폐"이다.

시민사회 내에서의 "공공선의 실현은 시장 경제와 국가의 이해가 일치할 때, 적대적이지 않거나, 혹은 체제 내에서 허용가능할 때에만 제한적으로 실현된다." 그러므로 "시민 운동과의 연대를 통해 시민 운동을 활용한다거나, 혹은 시민 운동 내부에 좌파블록을 형성하여 변혁 운동 진영으로 견인하자는 주장"도 부정한다. 왜냐하면 "시민 운동이 지향하고 있는 공공성, 공동선 등의 문제, 구체적으로는 환경, 여성, 인권, 보건 의료의 공공성 등은 시민 사회 내적으로는 근본적으로 해결될 수 없"는 문제이기 때문이다.

이러한 '완고한' 국가론과 계급론을 대하면서 90년대처럼 사상 논쟁을 벌이는 것은 무익하다고 생각한다. 다만 우리는 '시민'이 민중, 혹은 '프롤레타리아'와 어떤 차별성을 가지는지에 대해 의문을 가지고 그것이 어떤 운동적 전망을 가지고 있으며, 그 전망 속에서 시민 운동 세력을 어떤 고리로 견인해 가려는 지에 대해서는 묻고자 한다.

맑스에게 있어서 프롤레타리아는 임노동자 일반이었으며, 그들이 세계의 중심인 것은 헤겔의 주인과 노예의 변증법에서의 '노예'처럼 이 세상을 창조한 주인이면서 동시에 '죽음에 대한 공포'를 통해 이 세상의 비밀을 담지한 바로 그이기 때문이었다.

우리는 시민을 ,다소 애매하게 나마, 민중과 분리시키려는 태도에 대해 부정적이다. "지식프롤레타리아의 환경운동을 위시한 '새로운 사회운동'을 고루한 좌익들은 계급적 성격이 애매한 또는 계급 이익에 초연한 운동으로 격하"시킨다. 이러한 태도는 현실 운동에 있어서의 역동성을 감쇄시키며 각 운동 단체들의 연대의 장을 매우 어렵고 혼란스럽게 만든다.

'공공성'은 분명 자본주의의 자식이다. 공론장 속에서 활동하며 자본주의의 공공성을 주장하는 시민 운동은 자본주의 체제의 부정이 아니라 그 체제의 궁극적 긍정이라는 '역기능적 원리'(하버마스)의 측면도 있다. 그러나 시민 사회의 공공성 쟁취는 '궁극적 긍정'을 위한 것이 아니라 자유로운 개개인들로 이루어진 시민 사회의 변증법적 고양을 목표로 한다.

이는 경제 중심주의적 관점을 지양하는 것이며 소유 관념에 대한 새로운 정립을 요구한다.

한편으로 2001년 민의련 8월 토론 문건은 공공 의료를 다음과 같이 정의하고 있다. "보다 일반적으로 받아들여지고 있는 공공의료의 개념은 공공보건의료 인력이나 기관에 의해 제공되는 보건의료서비스라는 개념이다. 이 경우 공공의료의 주체는 공공보건의료 기관이 된다. 즉 공공의료는 '집합적으로 조달되는 재원을 바탕으로 국가 소유 등 공공소유 보건의료 기관에서 제공되는 보건의료 서비스'로 이해될 수 있"다. 그리고 그 각주에서는 다음과 같이 서술하고 있다. "보건의료의 공공성은 본연의 역할을 담당할 수 있는 형태로 공공의료체계를 강화하고, 사적의료체계의 이윤 추구 동기를 약화시켜 더 이상 '사적' 의료체계이지 못하는 두가지 경로로 쟁취될 수 있을 것이다. 광의의 공공의료 개념상으로는 두가지 경로 모두 공공의료 쟁취 투쟁으로 이해할 수 있다. 특히, 사적 의료체계가 압도적인 비중을 차지하고 있는 한국 사회에서 사적 의료 체계의 '사적' 성격을 약화시키는 투쟁의 중요성은 매우 크다고 할 수 있다."

우리는 한국 의료에서 사적 성격이 약화되어야 한다는 점에 동의한다. 그러나 민의련의 관점은 '공공 의료'를 필자의 주장처럼 '의료의 공공성'으로 이해하는 것이 아니라 '공공 기관에 의한 의료'라는 소유적 관점에서 이야기를 전개하고 있다. 그리하여 궁극적으로는 의료의 소유를 사적인 것으로부터 공적인 것으로 이전하여야 한다는 결론으로 이어간다. 이 논리가 체제의 문제라면 공공 의료의 공적 소유는 전도된 논리이다. 왜냐하면 공적 의료가 가능해지기 위해서는 체제의 사회화가 선행되어야 하기 때문이다. 그래서 이 문건은 기존의 공공의료 체계를 강화를 통해 더 높은 단계로의 노동자, 민중의 '변혁적 상상력을 자극'하기를 바라는 문학적 수사를 동원한다.

그러나 우리는 상상하거나 꿈꾸고자 하는 것이 아니라 현실이고자 한다. "공공의료를 보건의료체계의 기본 골간으로 하는 서구 유럽 국가들의 경우에는 비교적 '바람직한 보건의료'에 근접한 반면, 사적 의료체계를 기본 골간으로 하는 미국이나 우리나라의 경우에는 '바람직한 보건의료'와 전혀 동떨어져 있다"라는 식의 단순화와 몰역사성을 우리는 경계한다.

우리가 자주 예를 드는 영국의 경우를 보자. "영국에서 의료가 공공부문으로 전환하게 된 것은 부분적으로는 의사들이 환자 관리로부터 자유롭고자 한 바람 때문이었다. 교육받은 공무원과 상대하는 것이 공제조합의 노동계급과 교제하는 것보다 더 즐거운 일이었는지 모른다. 더구나 협동에 대한 유인책으로 로이드 조지 경은 보상률을 증가시킴으로써 의사의 수입 증가를 가능하게 하였다......영국의사협회는 정부에 대한 파업을 벌였다. 오랜 가난에 빠져 있던 일반 개업의들이 보험 환자를 진료하기 위해 인두제 방식을 채택함으로써 50%의 평균 수입 증가를 올릴수 있게 되자 반란은 어이없이 끝나 버렸다." 그 영국의 의료 서비스의 낙후성은 우리가 익히 알고 있는 바이다. 의료 시설과 병상 부족으로 환자들이 수술을 받으려면 평균 18개월을 기다려야 하고 현재 1백만 명이 대기하고 있으며 이제는 독일로 '의료 여행을 떠나고 있다.

그리고 북유럽의 보건 의료 복지는 그 나라들의 역사적 과정을 이해하고 바라 보아야 한다. 북유럽의 경우 대부분 후발 자본주의 국가이면서 오랫동안 절대 군주의 관료 정치 체제 하에 있었다. 이러한 관료들에 의해 속성된 그들 국가의 자본가들은 시민 사회적 지배에 무관심했고 그 사이 국제적 지원에 의한 노동 운동의 정치 세력화는 부르조아들 보다 선행하였던 것이다. 이러한 좌파 정당의 헤게모니는 수십년 동안 안정적으로 유지되어 왔고 그들 국가의 복지 정책은 이러한 배경에 의해 형성되었던 것이다. 우리의 상황과는 출발부터 달랐다는 점을 간과해서는 안될 것이다.

물론, 되풀이 얘기하자면 우리는 민의련의 기본적인 공공 의료 기관의 강화에 동의를 한다. 문제는 그것이 '기관화'에 매몰되면서 구호나 주의 주장에 그치는 것이다. 우리는 지금 집권당의 정책의원회에서 보건의료에 대한 정책제안서를 작성하고 있는 것이 아니다.

우리는 공공의료의 출발점에도 서 있지 못하다. 시작도 하기 전에 거대한 계획과 계급의 청룡도로 주변의 동지부터 치는 오류를 범해서는 안될 것이다. 보건 의료의 공공성 투쟁이 체제 투쟁의 부수적인 것이 아니라 그 자체 전면적인 것이라면 우리 의료의 91%를 차지하는 사적 의료를 어떻게 배치시킬 것인가? 그저 부정만 하고 공적 소유 주장을 중얼거리고 있어야 하는가?

문건은 답한다. "지금 당장 사적 의료 체계의 지배 질서가 전복될 수 있다고 생각하는 사람은 없다. 그럼에도 불구하고 공공의료 전달체계가 보건 의료 서비스의 기본 골간이 되어야 한다는 원칙을 견지하는 것이 매우 중요하다. 이와 같은 원칙을 견지하는 가운데 현실의 한계를 감안한 운동 전술을 마련하는 것과 애초부터 공공의료는 사적 의료의 보완적인 것에 불과하다는 전제 하에서 운동전술을 마련하는 것은 그 운동적 의미가 다르다. 설사 현실적인 구호는 동일할지라도 이 둘 사이에는 현존 질서를 뛰어넘는 운동 전망을 가지고 있느냐 아니면 현존 질서 속에서의 개혁에 머무르느냐라는 근본적인 차이가 존재한다."

우리는 이 말에 전적으로 동의한다. 전망이 없는 운동은 이 체제를 지탱하고자 하는 수구성으로 귀착될 것이기 때문이다. 문제는 '뛰어넘느냐' 혹은 '머무느냐'는 식의 이분법적인 역동적이지 못한 사고에 있는 것이다.

3. 시민사회적 공공성과 의료의 공공성

최초의 부르조아적 공공 영역이 가진 이념적 전제가 공론적인 의사 소통의 비판적 과정을 통해 국가의 통제를 견제함으로써 자유로운 시민의 자율적 공공 영역을 넓히는 것이라고 한다면, 우리의 시민 사회론은 우리의 시민 사회를 활성화하여 국가주의적 논리를 극복할 수 있는 비판적 영역을 창출하는 것이다. "말하자면 시민 사회가 행정적인 국가와 시장 경제의 식민화 경향을 저지하고 국가와 경제에 대한 통제력을 확보하는 제도적 형태들을 발전시켜야 한다는 것이다."

공공영역은 부르조아의 의지의 관철 통로이면서 동시에 시민 대중의 권력 투쟁의 장으로 기능한다. 그렇게 하여 궁극적으로는 "국가가 억압적 강권을 상실하여 국가의 정치적 공권력 (소외권력)이 시민 사회로 이전 흡수되고 자립화됨으로써 시민 사회를 지배하는 방대한 관료적 국가 기제가 적절한 수준으로 축소되어 시민적 정치 권력과 시민적 공론성 (공공성)의 통제하에 완전히 귀속"되는 것을 목표로 한다.

이것은 시민 사회의 자율성과 연대성을 담보한 공공영역을 통해 확보될 수 있다. 교차되는 수많은 공공영역은 국가의 정책 결정을 견제, 감시할 수 있는 '영향의 정치'의 사회적 공간이면서 올바른 시민 사회 구축의 근거지인 것이다. 공공영역은 총자본에 침윤된 국가나 행정적 의미의 국가인 정부에 의해 이데올로기적으로 제공되어지는 제도나 공동 소유된 기구만이 아니라 시민 사회에 의해 구축되고 공존을 위해 모색되어지는 생활 세계 내의 투쟁의 영역, 운동적 거점인 것이다.

그런 의미에서 공공의료는 앞서도 말했지만, ,'공공기관에 의한 의료'만이 아니라 '공공성으로서의 의료' 혹은 '의료의 공공성'이다. 공공의료 기관의 공공성 강화와 확대 그리고 체계적이고 효율적인 네트워크의 확립은 우리의 운동에 있어 제일 앞에 배치되어야 한다. 그리고 국가의 지원 확대를 요구해 내어야 한다. 그러나 이와 함께 중요한 것은 의료를 공공영역으로서 외연적으로 뿐만 아니라 내포적으로 구성해 내어야 한다는 것, 의료를 공론장 속에 배치해 내어야 한다는 것이다.

여기서 다시 소유의 문제를 거론해 보자. 우리는 지금까지 많은 경우 '사회적 소유'의 개념을 '공동 소유'나 '국가 소유'로 받아들여 왔다. 공공의료의 경우 공공 의료 기관의 국가적 소유 주장은 정당하고, 앞서 말한 국가의 성격상 가능한 범위 내에서의 국가의 노력도 이루어질 것이다. 그러나 이념이 아니라 현실의 모습에서 그 주장은 일정한 한계를 가질 수 밖에 없다. 민간과 공공의 양적 비교에 있어서도 공공의료 기관의 전면적 확충은 많은 어려움과, 설령 필요성을 인정받는다고 하더라도, 많은 시간이 걸릴 것이다. 문제는 91%를 차지하는 민간 소유에 대한 문제이고, 이에 대한 '국가적 소유'가 아닌 '사회적 소유 혹은 점유' 주장의 관철이다. 그리고 그 점유의 주체는 시민 사회이다.

가령 공공 병원과 보건소를 축으로 하는 '국가적 소유'의 공공 의료를 생각해 보자. 물론 민의련의 앞의 문건은 다음과 같이 밝히고 있다. "공공의료는 보건 의료의 사회화를 위한 맹아로 자리매김 해야 한다. 공공의료는 국유화된 보건의료로 협소하게 이해되어서는 안된다. 국유화와 사회화는 엄연히 다른 개념으로 서구 유럽의 보건 의료는 국유화된 의료이긴 하지만 사회화된 의료는 아니다. 국유화와 사회화를 가르는 시금석은 보건의료에 대한 노동자 민중의 통제권 여부이다. 공공의료 기관은 보건 의료에 대한 노동자 농민의 통제를 구현하는데 기여해야 한다." 이것은 우리의 주장과 거의 동일하고 우리는 그 말에 동의한다. 그러나 '노동자 농민의 통제권'을 주장하면서 문건은 그것을 선언적으로만 주장할 뿐 그것을 어떤 운동적 전술 속에 배치하고 어떻게 구성해 나갈 것인가에 대한 고려가 전혀 없다. 현재 우리의 공공 의료의 축은 국가 독점적 지배 속에 있다. 계속 강조되는 것이지만, 우리는 국가에 그 외연을 확대시킬 것을 주장해야 한다. 그러나 우리는 그것이 가지는 한계를 이미 알고 있다. 의료보험 재정의 문제에서 보듯이 우리의 국가는 의지와 능력이 부족해 보인다. 그런 국가를 향해 '공공의료를 확충하라'라고만 주장하는 것은 구호 이상이 될 수 없어 보인다. 문제는 우리 시민 사회가 밑에서부터 구축하고 재구성하는 일이다. 즉 공공의료 기관을 국가적 소유에서 시민 사회적 점유로 전화시키면서 그 축에 우리의 새로운 전략을 강화해 나가야 하는 것이다.

예를 들면 공공 병원과 보건소를 국가 정책의 기구로 던져두는 것이 아니라 그곳에 시민 사회와 학자들, 그리고 지역 의료 기관이 함께 달려들어 그 공공 기구들을 시민적 점유로 전화시키는 노력이 필요한 것이다. 전제이기도하지만, 또한 그러한 노력 속에서 시민 사회의 자율성과 연대성이 결과될 것이다. 그 자율성과 연대성은 민간 의료 기관들을 강제할 것이고 민간 의료 기관의 사적 소유는 점진적으로, 개인적 소유는 유지하면서, 시민적 점유로 전화될 것이다.

이러한 전략은 되풀이 말하자면 '시민적 정치 권력과 시민적 공공성의 통제'하에 국가를 귀속시키는 것을 목표로 하는 아래로부터의 운동이다. 의료의 공공성을 향한 투쟁은 다른 공공성을 향한 투쟁과 여러 겹으로 중층되고 결합함으로써 새로운 미래 전망을 도출해 낼 것이다.

4. 결론

공공 의료는 의료의 국가적 소유 주장이 아니라 의료의 공공성을 통해 시민 사회의 공공성을 확보하려는 운동적 개념이다. 우리가 '소유'의 관점에 매몰된다면 지금의 '공공 의료'에 대한 과제는 정치 운동의 종속성으로만 기능할 뿐이다. 우리가 주장하려는 것은 그러한 종속성이 아니라 보건 의료라는 과제를 통해 시민사회를 공공성으로 가로질러 가자고 하는 것이다. 다시 말하면 의료의 공공성을 통해 시민 사회의 공공성, 혹은 자율성과 연대성을 구축하자는 것이다.

우리는 앞서 언급한 두 문건의 기본적 세계관에 대해 동의하지 않는 바가 아니다. 문제는 현실 영역 속에서 무엇이 이루어져야 하고 무엇을 어떻게 해야 하는가 하는 점에서 우리는 시민 사회론을 요청했고 그것이 좀 더 현실적이고 운동적이라고 판단했을 뿐이다.

이제 공공성에 대한 논의가 처음 시작되었고 작은 실천적 결과물을 통해 이 논의가 더 풍부해지리라 생각한다.