공공보건의료 체계 개편              2001. 9. 7.

) □공공□이란 용어는 설립의 주체상 공적이라는 뜻이며, 현재 공공보건의료기관을 그렇게 구분한다. □의료□란 용어와 □보건□이란 용어는 다르며, 의료가 환자 개개인에 대한 접근과 결과에 관심이 있다면, 보건이란 인구집단을 대상으로 정책적 또는 집단 서비스를 제공하고 그 결과에 관심을 두는 것을 말한다. 따라서 이제껏 공공병원으로 불리거나 보건기관으로 불리던 기관들을 통칭할 때에는 □공공보건의료기관□으로 부르는 것이 마땅하다고 본다. 더구나 이하 기술되는 공공의료 또는 보건기관들에 대하여는 더욱 그러하다.

수원의료원장 박찬병

Ⅰ. 공공보건의료 서비스 확대를 위한 기본 목적/목표의 설정

누구나 국민이면 이 정도의 서비스는 언제 어디서나 부담없이 진료를 받을 수 있는 최소한의 만족할 만한 수준의 공공보건의료서비스 제공 체계를 확보한다.

) 일 예로 파리의 지하철은 시내 어디서나 5분내에 걸어서 지하철을 탈 수 있게 한다는 것처럼 확실한 공공의료의 방향이 설정되어야만 한다. 도립병원 시설 절대적인 병원의 기능에서 지방공사화 한 이후 자립경영이라는 목표의 변경은 기업으로서의 기능만 살리겠다는 의지의 표현인 만큼 이제 그 목표를 수정해야 한다는 것이다.

Ⅰ- 1. 양적·질적 서비스 수준 설정

- 각 공공보건의료기관은 어떤 기관이든지 최소한의 보건의료서비스는 보장한다.

) 의료서비스를 받고자 공공보건의료기관을 찾는 분들은 대부분이 저소득층인 경우가 많으며, 그렇게 목표하고 있다고 봐야 한다. 반면 보건서비스의 경우엔 빈부의 격차가 없이 제공되어야 하는 것이나 보건소의 사업의 경우를 보면 결국 저소득층으로 치우침이 생긴다. 결국 민간주도의 우리 나라 의료현황을 보건대는 공공보건의료기관이 서비스를 제공해야 하는 주 대상은 저소득층이 될 것이며, 이들에게 제공될 서비스는 국가적 최소(National Minimum)에 맞춰져야 한다.

- 민간 의료기관에 대한 보완 및 최소한의 견제 기능을 수행할 수 있는 비율(30%)을 유지한다.

Ⅰ- 2. 접근성 보장

- 모든 국민은 누구나 집이나 직장 등 질병발생 장소로부터 적절한 시간 내에 공공보건의료기관을 이용할 수 있어야 한다.

- 이용하는데 있어 경제적인 부담이 없어야 한다.(의료보험의 보장 한도의 문제 해결 차원)

Ⅰ- 3. 거점병원 기능 수행

- 각급 공공보건의료기관은 유사시를 대비한 적절한 기능을 유지하며 적절한 양적 수준을 유지하여야 한다.

- 1차 민간의료기관의 문제는 1차 공공보건의료기관에서 해결하고, 2차 민간의료기관의 문제는 2차 공공의료기관이 해결하며, 3차 민간의료기관의 문제는 3차 공공의료기관이 해결하도록 틀을 짠다.

Ⅱ. 현 공공보건의료체계의 문제점

Ⅱ-1. 설립목표의 불분명

각 기관별로 왜 설치했는지 초기의 목표가 지속적인 관심의 부족과 환경에 따라 변화하여 현재의 운영 목표를 갖지 못함.

Ⅱ-2. 조직의 다원화로 저효율적 구조

- 교육부(국립대병원), 행자부(경찰병원), 복지부(국립의료원, 정신병원, 결핵병원, 나병원, 재활병원 등), 노동부(산재병원), 자치단체(지방공사의료원, 서울시립병원, 보건소, 보건지소, 보건진료소) 등으로 설립의 주체가 다원적이다.

- 기능의 혼재: 보훈병원과 경찰병원은 굳이 이용자가 달라야 하는지. 서울의 보훈대상자와 수원의 보훈 대상자는 차별적 대우(이용)를 받아야 하는지. 2차 공공병원 바로 옆의 보건소에서 과연 진료실을 운영하여야 하는지.

- 공공의료기관의 공공의료기능이란 과연 무엇인지가 정립되어 있지 못하다. 국립대학병원과 지방공사의료원들은 민간의료기관과 운영의 차이를 전혀 보여주지 못하고 있다.

- 지역별로 공공보건의료기관의 시설, 장비 및 조직과 인력에서 큰 편차를 보임으로써 국민에 대한 보건서비스에 형평성이 결여되어 있다.

- 재정지원의 불규칙과 무원칙: 공공기관의 기능을 수행하면서 적자보전의 목적이던 재정지원이 상금화되어 가고 있다.

- 각 기관들의 무특성과 기관별 경영성과의 비교가 곤란하다.

- 운영성과 비교를 위한 객관적이고 전문적인 평가기준이 없거나 평가가 없는 상태다.

- 인력 운용의 어려움과 전문행정(병원행정, 보건행정)인력의 양성 및 교육체계가 없다.

- 가족보건복지협회, 건강관리협회, 결핵협회, 한센협회 등 보건관련 민간단체들의 기능이 축소되고 있는 상황에서 중복되고 경쟁적인 수익사업에 매달리느라 정부나 자치단체 지원금 및 자체수익사업으로 인한 국민의료비 등이 낭비되고 있다.

- 소규모기관들이 시설, 장비 등의 구매나 관리를 소규모로 함으로써 전문성이 떨어지고 예산의 낭비요소가 있다.

Ⅲ. 새로운 공공보건의료체계

Ⅲ-1. 기본방향

1) 공공보건의료기관은 공공기관으로서의 안정성(또는 공공성)과 경영성이 겸비되어야 하나, 당연히 안정성에 기초하여야 한다.

2) 필수적인 공공기능 즉, 필수진료와 건강증진을 비롯한 보건사업을 1, 2, 3차 기관이 모두 시행함으로써 장기적인 국민 진료비를 낮추는 기능을 겸비하여야 한다.

3) 순수 보건행정은 보건복지부와 시·도의 보건과에서 수행하도록 하여, 광역단위까지는 보건서비스제공과 보건행정을 분리한다. 단, 보건소에서는 이 두 가지가 다시 하나로 통합된다.

4) 보건소 등에서 시행하고 있는 각종 보건사업들의 비효율과 비전문성에 대하여 보완하며, 의료인력의 안정된 공급체계를 갖추어야 한다.

5) 기관간 유기적인 관계를 설정하여 경영기술, 인력관리 등에 관한 전수 및 교육 등이 이루어지게 한다.

6) 자체 가용재원을 확보하여 지역화된 사업을 개발하게 함으로써 지방화시대에 부응하게 한다.

7) 흐트러진 공공보건의료조직을 통합하여 관리함으로써 효율성을 제고하고  만일의 사태에 일사분란한 대응자세를 갖춘다.

Ⅲ-2. 조직 재편 및 확대

1) 보건복지부장관 밑에 각 권역별 3차 공공보건의료기관을 설치

- 각 중앙부처별로 나누어 있는 공공병원을 보건복지부로 일원화하여 설립 및 관리 주체를 보건복지부장관으로 한다.

- 9개 권역(1안): 서울, 경기, 인천 - 국립의료원, 서울대병원; 강원 - 강원대병원; 대전, 충남 - 충남대병원; 충북 - 충북대병원; 전북 - 전북대병원; 전남 - 전남대병원; 대구, 경북 - 경북대병원; 부산, 경남, 울산 - 부산대병원, 경상대병원

[ 16개 광역권(2안): 각 광역자치단체별로 구성. 광역별 3차기관이 있는 곳은 있는대로, 없는 곳은 지역의 3차병원(대학병원급)을 지정하여 예산지원과 함께 기능 부여 ]

- 특수 3차병원인 국립 암센타와 국립정신병원 등은 별도로 운영한다.

- 산하 2차기관을 관리 감독한다.

- 공공보건사업부서를 신설한다.(광역단체의 보건과 및 민간단체 중앙회/지부 조직 인수하여 권역 또는 광역별 보건사업을 시행한다.)

2) 각 권역별 3차기관 산하에 2차 공공보건의료기관을 둔다.

- 설립 및 관리의 주체는 광역자치단체장으로 한다.

- 서울시립병원과 지방공사의료원외의 일부 국립기관은 광역단체로 이양한다.(산재병원, 보훈병원, 경찰병원, 적십자병원, 국립결핵병원 등)

- 2차병원의 기능(병원 또는 종합병원의 기능)을 수행한다.

- 지역별 특성에 맞게 특화된 기능과 특화병동(정신, 치매, 결핵, 산재, 낮병동, 요양병동 등)을 병설하여 운영한다.

) 이는 지역별 별도의 진단을 통하여 이루어져야 한다. 국립으로 운영되던 결핵병원이나 산재병원 등이 조정되고, 지역의 민간의료자원과 계획에 의하여 면밀한 검토가 이루어진 후 시행 되어야 실패할 가능성이 적을 것이다.

- 지역별 분석을 통해 공공보건의료기관이 부족한 지역에 부실 운영되고 있는 민간병원을 인수하여 운영한다.

) 지역별로 부실화되어 문을 닫는 병원들이 많이 있으며, 광역자치단체에서도 대전, 광주나 울산처럼 한 곳도 공공병원을 갖지 못한 자치단체가 있다. 이런 곳에는 의무적으로 빨리 설치할 수 있도록 중앙정부나 자치단체의 노력이 절실하다. 이 외에도 광역단체별로 국민들이 적절한 시간이나 거리 내에 공공병원에 접근할 수 있도록 하기 위한 조치가 필요하다.

- 산하 1차 공공보건의료기관(=보건소)을 관리 감독한다.

- 공공보건사업부서를 신설한다.(민간단체 중앙회/지부 조직을 인수하여 보건사업을 관장하며, 1차 공공보건의료기관의 보건서비스를 지원 및 감독한다. 시·도의 순수행정기능은 유지하되 보건서비스 기능은 분리하여 행정과 집행을 분리한다.)

* 3차 및 2차 공공보건의료기관을 공무원 조직으로 하기 어려운 경우에는 권역별 또는 광역별로 하나의 법인으로 묶어 3차, 2차 기관을 하나의 체계로 일괄 관리하는 방안도 검토해 볼 만하다.

3) 1차 공공보건의료기관의 확대 설치

- 설치 및 관리의 주체는 기초자치단체장으로 한다.

- 보건소는 시·도 또는 시·군·구별로 큰 편차를 보이고 있다. 가장 잘 되어 있는 서울시의 모델로 확대 강화할 필요가 있으며, 이를 위해서는 지방의 보건소에도 인력과 조직을 확대할 수 있는 조치가 필요하다.(질적 서비스 개선)

- 기존의 각 보건소, 보건지소, 보건진료소 외에 도시지역(도농복합시의 경우 도시지역 포함)에 보건지소/보건분소를 인구 10만 초과시 10만명당 1개소씩 설치한다(특히, 의료취약지역 위주로).

4) 산재된 중복기능의 민간단체의 흡수 통합

- 각 민간단체를 폐지하고 각 지역의 공공보건의료기관에 통합시킨다.

Ⅲ-3. 인사관리

1) 기관장

- 3차 기관장은 중앙인사위원회를 구성하여 임명한다.

- 2차 기관장은 관할 3차기관장과 해당 자치단체 지방인사위원회에서 협의하여 정한다.

- 1차 기관장중 보건소장은 기초자치단체장과 관할 2차기관장의 협의로 정한다.(보건지소장이나 분소장은 기초자치단체에서 정한다)

- 모든 기관장은 계약직(개방형)으로 임용하며, 평가에 의한 인사관리가 가능하도록(정치적 개입 배제) 한다.

2) 의사

- 모든 의사는 정규직을 원칙으로 하며, 필요시 계약직으로 임용하여 한시적으로 근무하게 할 수 있다.(정규직화가 어려운 경우엔 계약직으로 하되 공중보건의사를 우선 배치하도록 한다.)

- 의사에 대한 예우는 사립대 교원 수준으로 한다.

- 각 기관장이 임면을 제외한 인사권을 가진다.

- 기관간의 교류는 상급기관장이 정한다.

- 상급기관에서 필요시 하급기관에 파견근무를 시킬 수 있도록 한다.

3) 직원

- 모든 직원은 공무원화 한다.

- 현재의 공무원 봉급체계와 근무규칙에 따른다.

- 상급기관 또는 권역별로 공채하여 교육 후 임용한다.

- 상하 기관간 또는 동급 기관간 인사교류가 가능하게 한다.

- 기관장이 필요하다고 인정하는 경우는 한시적으로 재정 범위내에서 계약직원을 채용하여 사업 등을 시행 할 수 있도록 한다.

- 공무원화가 어려운 경우엔 현재의 기관별 특성에 따라 그대로 할 수 있다. 단, 임금 및 근무조건 등은 공무원의 규정과 비슷하게(오벽지 수당 등) 하되 일정한 전국적인 규정을 만들어 노사합의로 할 필요가 있다.

Ⅲ-4. 재정

1) 국비지원

- 3차 기관의 인건비 전액

- 3차 기관의 시설 신축비 전액(최초 설치비용)

- 1,2차 기관의 신축비 보조(최초설치비용)

2) 광역지방비

- 2차 기관의 인건비 전액

- 2차기관의 신축비 부담(최초설치비용)

- 1차 기관의 신축비 보조(최초설치비용)

3) 기초지방비

- 1차기관의 모든 인건비

- 1차기관의 신축비 부담(최초설치비용)

4) 기관 자체 수입

- 공중보건의사 인건비는 현행대로 유지한다.

) 민간병원에 파견된 공중보건의사들의 부당한 수입으로 인한 형평성에 대한 문제가 있는데, 이는 근본적인 대안은 아니나, 공중보건의사에 대한 관리를 2차 또는 3차 공공보건의료기관장이 장악하게 되면 적절한 인사관리를 통하여 어느 정도는 해소할 수 있을 것이다.

- 평가 후 특정 사업을 수행하게 할 때에는 별도 지원이 필요할 수도 있다.

- 그 외 비용(장비비, 운영비, 보건사업비 등)은 각 기관별 자체 수입으로 충당하게 한다.

- 의료보험수가는 규정대로 하되 비급여(장례식장 포함)항목은 별도 규정으로 정한다.

- 국비사업은 국비로, 광역사업은 광역예산으로, 기초자치단체사업은 시·군·구 사업비로 집행하는 원칙이되 자체예산(수입)이 넉넉할 경우 자체사업으로 시행한다.

Ⅲ-5. 운영 및 평가

- 사실상 각 기관은 책임경영기관제 방식으로 운영된다.

) 책임경영기관제란 공무원조직에 대하여 민간의 경영기법을 도입하자는 취지에서 비롯한 것이며, 지방공사의료원은 이미 기업화된 조직이므로 이의 대상은 아니다. 다만, 공무원조직화 할 경우는 고려의 대상이 될 것이다. 현재 국립의료원(2000년)과 국립재활원(2001년)이 책임경영기관화 되어 있다.

- 매년 또는 각 기관장의 임기에 따른 평가를 시행한다.

- 평가는 공공의료기능과 기관운영능력에 대하여 실시한다.

(별도의 객관적인 평가 기준 제정 필요)

- 평가결과에 따라 연임, 해임 또는 승진의 기회를 부여한다.

- 인사와 재정의 자율권을 부여함으로써 권한과 책임을 강화한다.

- 각 기관별로 일정수의 □운영위원회□를 두어 지역사회 인사들을 참여시키며, 재정 운용 등 주요 결정 사항을 결정케 한다.

Ⅳ. 기대효과

1. 국가차원의 보건사업/건강증진사업의 일관된 수행체계를 갖추게 된다.

2. 기관별 자체 투자 재원이 발생함으로써 시설, 장비, 인건비(계약직), 보건사업비 등에 투자하게 됨으로써 보건사업이 활성화된다.

3. 지역 또는 관할 기관에 맞는 보건사업 등을 자체적으로 시행할 수 있게 되어 지역화가 된다.

4. 인력의 수급과 관리가 용이해진다.

5. 안정적인 공공진료가 가능해진다.

6. 기관별 경쟁이 도입되어 내부효율성이 개선된다.

7. 1, 2, 3차 기관간 또는 동급기관간의 유기적인 연계가 가능해진다.

8. 안정된 환자의뢰체계가 갖추어져 환자의 확보 및 (상하기관간)연속적인 진료가 가능해진다.

9. 소규모 기관들을 묶음으로써 공동구매 및 관리 등을 활용하면 비용절감효과가 있게 된다

10. 건강증진 사업을 포함한 보건사업의 질적 개선이 체계적으로 이루어진다.