지역 의료의 공공성 확보를 위한 모색과 제안

노 태맹

1. 서론: 공공의료란 무엇인가?

공공 보건 의료라 함은 공공 보건 의료 기관이 국민의 건강을 보호, 증진하기 위하여 행하는 모든 활동을 말하며 공공 보건 의료 기관이라 함은 국가, 지방 단체 또는 기타 대통령이 정하는 공공 단체가 설립, 운영하는 보건 의료 기관을 말한다.   이 법률적 정의에 대해 우리는 많은 논의가 필요하리라 생각되나 그 부분은 보론에서 논의하기로 하고 잠정적으로 이 정의를 따라 논의를 전개시켜 나가보자.

2. 우리나라 공공의료의 현황

주지하고 있듯이 우리나라의 의료체계는 민간 부문에 거의 의존하고 있는 상태이다. 전체 병원 의료기관 중 민간 의료기관의 수가 91%이며, 공공 의료 기관의 병상 수는 전체의 15%에 불과하다.(표1, 표2) 이러한 민간의료기관의 팽창은 OECD 국가들 중에서 가장 높다(표3). 과거와 비교하면 1987년 공공의료 기관의 비율 21%에서 1997년 12.5%로 줄어든 것이다.  게다가 IMF이후 현 정부의 신자유주의 정책으로 기존의 지방의료원 마저 민영화하는 추세이다. 이미 3개 지방공사 의료원 (마산, 이천, 군산)은 민간 위탁이 이루어졌고, 춘천 의료원과 제주 의료원은 대학 부속 병원의 형태로 전환하였다. 다른 의료원들 역시 경영 실적과 관련하여 기획 예산처, 재경원, 시도 차원에서 지속적으로 □구조조정□ □민간 위탁□ □매각□ 등 효율성에 우선한 검토가 이루어지고 있다.

) 여기서 공공 의료 단체의 범주는 2000년 7월에 제정된 <공공 보건 의료에 관한 법률 시행령>에 따르면 다음과 같다.: 의료 사업을 수행하기 위하여 설립된 지방 공사 또는 지방 공단, 한국 보훈 복지 공단, 서울대학교 병원, 국립대학교 병원, 한국 원자력 연구소, 정부 투자 기관, 국립 암 센타, 대한 적십자사, 국민 건강 보험 공단, 노동부 장관의 허가를 받거나 지정을 받은 관리 기구 혹은 지정 법인

) 민노총 정책 기획실 2001년 6월 문건 참조

) 신영전, 지방 공사 의료원 정체성 확보 방안,참조

표1. 공공의료기관과 민간의료기관 수 및 병상수

의료기관구분	의료기관수(%)	병상수(%)
공공의료기관	3,555 ( 8.8)	35,044 ( 15.5)
민간의료기관	36,742 ( 91.2)	191,712 ( 84.5)
소계	40,297 (100.0)	226,756 (100.0)

표2. 지역별 공공의료기관과 민간의료기관 병상수

지 역	공공의료기관병상수	민간의료기관병상수	계(%)
도시지역	29,777	171,954	201,731(89.0)
농촌지역	5,267	19,785	25,052(11.0)
계	35,044	191,712	226,783(100.0)

(김성순, 공공보건의료 인프라 확충 방안, 2000년 정기국회 국정감사 정책제안서, 2000)

표3. OECD 주요국가 민간병상 점유율(1998년)

국 가	전체병상 수	민간소유 병상 수	비율(%)
한국	236,387	215,000	91.0
미국	1,061,688	709,000	66.8
일본	2,082,572	1,336,796	64.2
뉴질랜드	23,685	9,387	39.6
프랑스	498,929	175,831	35.2
오스트리아	72,078	22,176	30.8
멕시코	103,662	27,446	26.5
포르투갈	39,936	8,688	21.8
체코	91,230	8,554	9.4
터어키	164,887	10,126	6.1
영국	249,800	10,852	4.3
핀란드	40,096	1,381	3.4
폴란드	205,248	508	0.2

(OECD Health Data 2000)

표4. 정부 예산 대비 보건의료부문 예산의 연도별 변화

예 산 구 분	1998년	1999년	2000년
보건복지부 일반회계 세출예산	4.12 %	4.86 %	4.64 %
의료보장 예산을 제외한 보건의료 및 복지 예산	1.92 %	2.47 %	2.43 %
보건의료부문 예산 비중	0.30 %	0.28 %	0.20 %

(김성순, 위 자료)

표5. OECD 주요국가 정부예산대비 보건의료부문 예산(%)

국 가	정부예산대비 보건의료부문 예산(%)	연도
미국	20.5%	98
오스트레일리아	14.8%	98
뉴질랜드	16.4%	98
오스트리아	14.4%	97
네덜란드	14.8%	97
스위스	19.7%	97
영국	15%	98
독일	16.8%	91
프랑스	15.5%	92

(김성순, 위 자료)

이러한 경향은 정부 예산 대비 보건 의료 부문 예산이 차지하는 비중이 점점 낮아지는 것을 통해서도 알 수가 있다(표4)(표5). 공공 부문의 위축과 정부 재정 투자의 축소는 결과적으로 민간 부문에 대한 의존을 증대시키고, 현재 건강 보험 재정 문제에서 보듯이 우리 의료의 미래를 상업적 의료 체계와 민간 보험 체제로 고착시킬 것이다.

이 부분에서 지적하고 넘어가야 할 점은 현재의 김대중 정부에서 전체 예산 중 보건 의료 부분 예산이 차지하는 비율이 가장 낮다는 것이다.  (박정희 0.98%, 전두환 0.80%, 노태우 0.55%, 김영삼 0.34%, 김대중 0.29%)   이러한 전반적 하향 곡선은 어떠한 의미를 가지고고 있을까?

) 건강연대, 국민 건강권 확보를 위한 2001년 보건 의료 주요 예산 요구

저 예산 뿐만 아니라 총 의료비에 대한 공공 부문 지출 비율도 영국 84.6%, 일본 79.9%, 독일 77.1%, 프랑스 74%에 비해 우리나라는 45.5%로 비교가 되지 않을 만큼 낮다.

) 김창엽, 우리나라 보건 의료 체계의 문제점은?, 조선일보 2000.8.18

그러나 한 연구에서 국민 의료비 증가 예측에서 공공 부문 의료비는 가장 영향이 적은 것으로 나타났다고 한다.   그리고 OECD국가들의 경험을 바탕으로 할때 국민 의료비에서 공공 의료비가 차지하는 비중이 높을 수록 국민 의료비가 낮은 수준에서 결정된다고 한다.

(김종면, 의료비 지출의 장기 예측, 한국 조세 연구원, 2000. 참고)

국가가 자본의 논리에 따라 의료를 변형시킬 때 그 자본의 정치적 구현 형태인 정부의 선택은 한정적일 수밖에 없다. 그러므로 우리가 정부에게 공공 보건 의료에 관한 이념이 있느냐고 묻는 것은 절반의 가치 밖에 없는 것이다. 그러나 우리의 정당한 권리로서, 시민의 재생산적 전유라는 측면에서 요구해야할 부분이다.

정부의 보건 정책의 목표와 전략의 부재는 공공의료 기관을 계통 없이 찢어 관할하는 것에서도 엿볼 수 있다. 보건복지부는 보건 의료 부문에 대한 국가 수준의 기획과 조정 능력을 가지고 있지 못하고 행정 자치부도 지방 공사 의료원과 보건소 등의 공공 보건 기관의 역할과 기능에 대한 전문적인 지식과 경험 없이 일반 행정 조직으로 취급하여 관리하여 왔

다.

표6. 관련법령과 소관부처에 따른 공공의료기관 구분

구 분		소관부처	종합병원	병 원										계
				일반	아동	요양	결핵	나	정신	재활	진폐	치매	국군
관련법령	보건복지부와 그 소속기관제	보건복지부 (35개)	1				2	1	5	1				10
	지역보건법			17										17
	대한적십자조직법		2	4										6
	국립암센터법			1										1
	국민건강보험법		1											1
	국립대학교병원설치법	교육부 (8개)	7											7
	서울대학교병원설치법		1											1
	지방공기업법	행정자치부 (50개)	30	4										34
	시도조례		2	2	1				8			2		15
	경찰청과 그 소속관제		1											1
	산업재해보상법	노동부(9개)	6			1					2			9
	한국보훈복지공단법	국가보훈처(5개)	5											5
	법무부와 그 소속관제	법무부(1개)							1					1
	국방부와 그 소속관제	국방부(21개)											21	21
	원자력연구소법	과학기술처(1개)	1											1
계			57	28	1	1	2	1	14	1	2	2	21	130

.

(김성순, 위 자료)

또한 교육부도 대학 병원의 운영을 경제성 지표를 기준으로 평가하여 국립 대학 병원의 공공의료 기관으로서의 기능을 완전히 무력화시켜 놓았다.

) 강복수, 우리나라 공공보건의료 발전 방안, 한국농촌 의학회지, 제25권 2000. 참조

이외에도 정치 논리에 의해 □잠재적 부채 덩어리□로 변해가는 보훈 병원도 언급되어야 할 것이다.

공공의료기관에 대한 경영 성과를 강조함으로 기관들은 경영 수지 개선으로 내몰려 공공성을 띤 사업을 수행하기 어렵게 되고 결과적으로 공공의료기관으로서의 역할과 기능을 차단당한다. 게다가 지금까지의 경영 평가는 수익에만 관심을 둔채 공공의료 기관의 설립 목적인 공익성에 대한 평가는 충분히 이루어지지 못하고 있는 실정이다. 아래 표는 현재 의료원 평가에 사용되고 있는 경영 평가 지표를 요약한 것이다(표7). 전체 지표 중 공공성 기여도 부문이 차지하는 비율은 18%에 불과하고 공공성 기여도 부문의 기관간 변이는 상대적으로 작아 전체 점수에 미치는 영향은 미약하다. 이것은 한마디로 행정의 무지이거나 의도적 방기로 밖에 해석할 수가 없다.

) 신영전, 위 논문 참조

표7. 지방공사의료원의 경영평가지표

계량적지표 (90)	1) 재정자립도	소계		35
		가. 의업수지관리	의업수지비율	20
		나 요소별 원가관리	재료비율	3
			인건비율	3
			관리비율	3
		다. 의업수입증대노력	의업수입증가율	3
			입원환자재원일수	2
			직원1인당 의업외 수입	2
	2) 인력관리	소계		15
		가. 병상당 직원수관리	병상당직원	3
		나. 환자수대 직원수	의료직 1인2일 입원환자수	3
			관리직 1인 1일 입원환자수	3
		다. 의료기사관리	X선 기사 1인당 수입	2
			검사기사 1인당 수입	2
		라. 직원자질향상	직원교육훈련정도	2
	3) 시설 및 의료기구이용률	소계		7
		가. 병상이용률		4
		나. 기타장비 이용률		3
	4) 업무의 사회기여도	소계		16
		가 의료보호 환자진료	입원보호환자진료	3
			외래보호환자진료	2
			응급환자입원률	2
		나. 공공진료사업	행려환자진료	2
			법정전염병 환자진료	2
			변사체처리	1
			무의탁자 진료	2
			기타 공공진료사업	2
			특수병동운영(가산점식 15%)
	5) 경영합리화	소계		11
		가. 의업미수금관리	의업미수금 일수	2
			의업수입예산 달성도	3
			의업미수금 대손율	3
		나. 적정재고 자산보유율	적정재고자산 보유율	3
	6) 기타	소계		5
		가. 자본예산집행실적		2
		나. 시설 및 장비 투자실적		2
		다. 의학연구실적		1
비계량적 지표 (10)	1) 경영개선의지			3
	2) 인력관리			2
	3) 공공성기여도			2
	4) 관리업무개선			3

( 신영전, 지방공사 의료원의 정체성 확보 방안)

공공의료 체계의 문제점은 어제 오늘 지적된 일도 아니고 그 문제점이 무엇인가 하는 점은 대개의 논자들에게서 공통적인 것으로 이야기되고 있다. 그 논점을 다시 한번 정리하면 다음과 같다.

첫째, 국가 수준의 공공보건의료에 대한 이념과 위상이 제대로 정립되어 있지 못하다는 점

둘째, 공공 의료 기관의 기능과 역할이 불명확함으로 그 기능을 경영성과를 기준으로 재단하고 제약한다는 점.

셋째, 공공의료 기관이 절대적으로 부족하여 민간의료에 의존하게 되고 그에 따라 의료를 상업적 시장에 방기하였으며 게다가 지역간 편차가 심하다는 점.

넷째, 국민 보건 의료의 예산이 너무도 열악하다는 점.

) 개인적으로 의문이 드는 것은 논자들이 왜 이 문제를 제일 앞이 아니고 중간에 배치시켰는가 하는 점이다.   이것이 가장 궁극적인 문제가 아닌가?

다섯째, 부처별로 다양하게 설립되어 있는 공공의료기관들 간의 연계 부재와 그를 초래한 행정 체계의 혼선과 조정 능력의 부재.

등을 들 수 있을 것이다. 거칠게 말하자면 문제는 이념과 돈과 기관 설립과 행정 체계이다라는 것이다. 그러나 국가와 현재의 정부는 자체 논리 구조상 이를 실행할 의지가 없다는 것이 필자의 생각이다. 공공영역은 우리 시민 사회가 주도적으로 국가와 정부를 상대로 쟁취해 내어야 할 권력의 장일 수밖에 없다. 그렇다면 이제 우리는 무엇을 해야 할 것인가?

3. 대구 지역 공공 의료의 현황과 과제-대구의료원

공공의료 강화 운동이 기관 확보에만 매몰되는 것은 분명 문제를 축소시키는 것이 되겠으나 현재의 공공의료 기관의 공공성 제고라는 당면의 과제에서 공공의료기관의 확보는 중요한 일이 아닐 수 없다.

앞서 언급한 <공공보건의료에 관한 법률 시행령>에 의하면 우리 대구 지역에는 경북대학교 병원, 대구 의료원, 적십자 병원, 보훈 병원 등이 공공 의료 기관으로 규정될 수 있다(표8). 이 글에서는 대구 의료원과 대구 적십자 병원을 중심으로 논의를 진행하고자한다.

표8. 대구광역시 의료기관 분포(1999년 6월 30일 기준)

공공의료기관	병원급이상	4
	보건소	8
	기타
민간의료기관	병원급이상	37
	의원	1092
	기타	한방병원 12 한의원 491

(대구광역시, 시민건강 증진을 위한 보건 의료 정책(안), 2000. 참조)

실제 이들 두 병원이 의료 취약 계층에게 어떤 의미인가 하는 것은 다음 통계로 짐작할 수 있다. 즉 대구 적십자 병원의 경우 전체 환자 중 외래 28.4%, 입원의 65.1% (평균 38.3%)가 의료 보호 환자들이다. 대구 의료원의 경우 개별 자료를 구할 수 없었으나 전체적인 의료원 자료는 다음과 같다(이 자료는 1992년의 의료원과 민간 병원의 100병상당 유형별 입원 수익 비교이다)(표10).

표 9. 지방공사의료원과 민간병원 내원환자의 의료보장 형태별 비교

구 분	지방공사 의료원		민간병원
	금액(천원)	비율(%)	금액(천원)	비율(%)
일 반	92,368	5.8	127,677	7.3
의료보험	918,092	57.3	1,242,133	71.0
의료보호	302,205	18.9	82,183	4.7
산재보험	86,133	5.4	88,012	5.0
자동차보험	191,523	11.9	206,938	11.8
기 타	12,703	0.8	2,878	0.2
합 계	1,603,024	100.0	1,749,821	100.0

(송건용, 김원중, 공공의료의 실적 평가와 정책 과제. 한국 보건 연구원.1992)

민간 병원의 의료보호환자 비율이 3-4%이고 5%만 되어도 병원 경영의 어려움을 호소하는 것과 비교하면 이들 병원은 의료 소외층들에게 좋은 우산이 되었다고 할 수 있을 것이다. 그럼에도 이들 병원은 많은 문제점들을 노정시키고 있다.

) 1999년 통계청 자료 기준으로 대구 광역시는 총 79만 가구에 250만명이 거주하는 것으로 나타났다.   또 2000년 보건 복지부 자료에 따르면 대구지역 건강 보험 적용인구는 219만명으로 나타났고 생활 보호 대상자는 1999년 기준 4만3천 명으로 나타났다. (거택 보호 9천, 시설 보호 6천, 자활 보호 2만 8천)   기초 생활 보장제 수급 가구는 대구 시청 자료에 따르면 현재 3만 2천 가구에 이르는 것으로 나타났다.   2001년 3월 29일 영남 일보 기사에 의하면 수급 가구는 점점 늘어가고 있는 추세이며 예산 부족으로 지급 중단 위기에 처하는 문제도 배제할 수 없다고 한다.

우선 대구 의료원의 사정부터 알아보자(이하 의료원에 대한 요약은 현 대구 의료원 이동구 원장의 □지방공사 의료원의 발전 방향□이라는 발제문의 기본틀을 따를 것이다). 현재 대구 의료원을 관장하는 부서는 행정 자치부 공기업과와 대구 광역시 예산 담당관실이다. 현 의료원의 문제점은 다음과 같다. 공익성의 사업을 주로 하여 99년 전체 환자의 24.9%(전국 통계)가 의료 보호 환자이며 민간 의료 기관에서 기피하는 환자의 비중이 높아져 수익의 측면에서 많은 문제점이 있다. 경영의 측면에서 시설 및 장비가 노후화 되었으며 최고 경영자의 경영 자율성이 보장되지 않고 지도 감독 기관의 승인 절차가 필요해 의료 환경 변화에 적절한 대처가 불가능하다. 전문 의사 인력의 수급이 곤란하고 앞의 표에서 보는 것처럼 수익성이 낮은 공익성의 진료 사업 수행으로 민간 병원 보다 재무 건전성이 취약하다. 이러한 여러 이유로 하여 민간 병원으로 환자가 이동하는 등 경쟁력이 약화될 수밖에 없다. 정책적인 측면에서 수익성 우위의 의료원 경영 평가제 도입과 재정 수지에 치중한 경영으로 공공 의료 기능을 상실하였으며 의료원을 지방 행정의 일부로 분류하여 행정자치부에서 관장함으로써 의료 기관 고유의 기능과 역할이 왜곡된 측면이 많다. 또 정부의 보건 의료에 대한 의지 부족으로 의료원의 가치를 평가 절하하여 경영 위탁, 매각 등의 조치를 모색하고 있다.

이러한 문제점들에 대한 의료원의 발전 방향으로 정부의 공공 의료 기관의 역할에 대한 개념 정립 및 명확한 정책 방향 제시가 필요하다. 그를 통해 저소득자, 생활 보호 대상자, 행려 환자, 정신 질환자, 전염병 환자, 마약 환자 등 사회 안전망 구축에 필요한 공공 의료 활동이 강화되어야 하고 지역 의료의 중심 축으로 자리 매김 해야 한다. 앞서 말한 행정 체계의 개편은 이루어져야 하고 지역 거점 병원의 위상을 제고하여 민간 병원과 동일한 수준의 의료 서비스를 제공할 수 있도록 인력, 시설, 의료 장비의 보강이 필요하다. 또한 앞으로 특수 질환 전문 병원이나 요양 병원 등 특화 병원으로의 전환이 요청된다. 그리고 보다 중요하게 선진국 수준으로 공공의료 시설을 확충해야 하며 필요하다면 지방공사 의료원을 신설해야 한다. 이러한 국민 보건 향상과 지방공사 의료원의 발전 방안 모색을 위하여 의료계, 학계, 시민 단체와 공동으로 토론회, 간담회, 지역 주민 대상 설문 조사 등을 실시하여 합의점을 찾아나가야 한다.

이러한 문제 지적과 해결점은 대체적으로 타당하며 다른 논자들도 대개 유사한 결론을 내리고 있다. 다만 신영전 등의 경우 앞의 논문에서 지방 공사 의료원의 효율성에 대한 지적에서 민간 의료 기관에 대한 공공 의료 기관의 공공 사업을 고려하고 앞서 언급한 경영 평가 지표의 부적절함을 염두에 둔다면 공공보건의료기관의 효율성이 떨어지는 것이 아니라고 평가하며 정부의 보건 의료에 대한 행정주의적 태도에 대해 강력한 의의를 제기하였다.   이와 관련하여 최근 의료원 연합회는 정부에 □건의서□를 제출한 바 있다. 건의서가 요구하는 많은 부분은 중앙, 광역 단위 그리고 보건소 등으로 이어지는, 일반 공공의료기관과 특수한 목적의 공공의료기관을 연결하는 공공보건의료 전달 체계의 개선과 관련되며 이 부분 또한 정부와 정치권에 요구해야할 부분이라 생각된다.

) 건의 내용은 1.보건소는 예방에 전담하고 진료는 의료원이 전담하여 이중 투자를 억제하고 기능을 분리하여 의료원 자립 기반 마련. 2. 공중 보건의의 활용 3. 지역적 특성에 따른 특화 및 기능 전환으로 의료원 자생 능력과 공공의료 질 향상 4. 노후 시설 보강 5. 영안실을 초현대식으로 하여 수입 증대 6. 장기 발전 계획 수립과 지속적 관리와 투자 7. 민영화, 매각, 청산등 기업성 인식 고려

그런데 이러한 의료원의 발전 방안은 무엇을 위한 의료원 강화인가라는 가장 중요한 부분을 간과함으로써 공공의료 강화가 아니라 의료원 강화로 귀착될 가능성이 커 보인다. 의료원이 튼실해야 공공의료의 희망이 있을 수 있다는 가능한 논리로의 발전은 일면 타당해 보일 수도 있겠지만 그것은 의료의 공공성이라는 근본 이념에 대한 오해에 다름 아니다. 원론에서 강조하였지만 의료의 공공성은 제도나 기구를 통해 얻어지는 것이 아니라 그것을 바탕으로 한, 시민 영역의 자발적 연대를 통한 시민적 권력 공간에 의해 확보되는 것이다. 그 공간의 사회적 관계가 보건의료를 공적인 것으로 요구하고 그에 저항하는 총 자본이나 반민중적 집단과 대치선을 형성하게 되는 것이다.

의료의 공공 영역을 국가나 정부가 구성해 주는 것으로 생각하는 한 의료의 공공성 보장 주장은 선언적 의미에 다름 아니다. 의료원의 발전 방안은 방안의 논의 구조상에서는 시민 단체 등 여러 단체를 거명하고 있지만 실제 운영과 그 운영 방향에 대해서는 의료원 단독으로 이끌어지고 있다.   그러나 이제부터라도 올바른 공공 기관으로 자리 매김하기 위해서는 2000년 1월 제정된 공공보건의료에 관한 법률 제6조에 명시된 <공공보건의료 계획 심의 위원회>를 구성하여 시민 사회가 함께하는 의료원으로 거듭나야할 것이다. 그리고 그것이 바로 의료의 공공 영역 확보라는 진정한 의미가 될 것이다.

대구 의료원은 올해 3년 연속 흑자 의료원으로서 □낙하산 아닌 공채의 힘으로-부실 공기업에서 최우수 의료원으로□(한국일보 2001.5.14)가 □증명□되었다. 이것이 □실제적 경영 부진□에 대한 경영 합리화라면 바람직한 현상이 아닐 수 없다. 그러나 앞서도 얘기했듯이 경영 합리화가 공공성 강화로 이어지지는 않는다. 문제는 경영 합리화가 아니라 공공 사업에 대한 기획과 추진이며 그 과정에서 요구되어지는 재정 문제는 정부와 지방 자치 단체에서 제공되어져야하고 우리 시민 사회는 그것을 요구할 권리가 있는 것이다.

대구 의료원의 2001년 예산은 230억 수입 규모이다. 수입의 대부분은 □의업 수입□이 주를 이루고 지방 자치 단체에서 제공되는 예산은 6억 7천 만원(2.9%)으로 책정되어 있고 그것의 주된 내용은 행려 환자 위탁 진료비(6천5백), 무연고 사체 안치료(천백), 마약 병동 시설 관리비(5천백), 의료 보호 환자 진료비 차액 보전(2억8천), 영세민 거주 지역 및 불우시설 방문 진료비(1억9천)등으로 의료원의 공공 의료 활동에 지원되는 항목은 미약하기 짝이 없다.  이것은 도대체 무엇을 의미하는가? 정부는 공공 의료 기관을 공공성이라는 전투 이념으로 철저하게 무장된 자생적 투쟁체이어야 한다고 생각하는 것일까?   또 그것을 당연시하고 정부에 대한 재원 확보 요구에 대해 소극적인 의료원은 무엇을 생각하고 있는 것일까?   결국, 현재의 건강 보험 재정 문제와 똑같이, 돈 없는 이념의 재배치를 위해 학자와 관료들의 머리만 굴리게 하고 공공 의료는 빈 손만 돌리는 구호에 다름없게 되는 것은 아닐까?  물론 여기서 공공 기관의 효율성의 문제에 대해서도 우리는 생각해 보아야 할 것이다.   여러 사람들이 지적하고 있듯이 공공 기관 자체의 비효율성과 방만한 경영은 저 투자와 맞물려 공공의료를 더욱 어렵게 만들고 있기도 하다.

) 2001년도 대구 의료원 예산서

) 2001년도 대구 광역시 의료원 운영 경상 예산 자료.

2000년도에는 13억 예산이 책정되었다.   전국 지방 공사 의료원 연합회 자료를 보면 대구 의료원 보조금은 3억7천만원으로 되어 있고 동 연합회의 재원 지원 및 손익 현황을 보면 8억5천만원이 보조되었던 것으로 나타나 자료마다 그 수치의 편차가 크다.

그러므로 여기에서 남는 우리의 과제는 경영진의 경영 합리화와는 별개로 공무원, 사용자, 노동자, 시민 단체, 의료계, 학계로 구성된 위원회를 통해 공공 의료 강화를 위한 구체적인 대안과 시행 방법을 논의하고 그 재원을 지방 자치 단체와 정부에 요구해 내어야 하며 동시에 그 효율성에 대한 논의에도 함께 참여하는 것이다.

현재 공공 의료 기관의 특수질환전문병원이나 요양 병원으로의 전환에 대해 논의가 이루어지고 있다. 대구 지역에서 제대로 기능 하는 공공 의료 기관이 대구 의료원과 적십자 병원 밖에 없다고 볼 때 그러한 논의는 그 자체로 별도 논의될 수는 있으나 기존 병원의 전환은 아직 시기 상조라 생각된다. 왜냐하면 아직 대구 지역의 경우 의료 취약층에 대한 조사도 제대로 못 이루어진 상태로, 위의 구성된 위원회가 지역의 실태 조사를 통해 그들에 대한 집중적이고 효과적인 접근 방안을 찾는 것이 급선무이기 때문이다.

또한 지역 거점 병원이라는 말이 작년처럼 의사들이 폐업했을 경우 그 빈 지역을 지키는 거점이라는 의미는 아닐 것이다. 진정한 공공 의료 기관으로서 거점의 의미는 그 지역의 의료 취약 계층에게 보건의료안전망의 역할을 하며 공공성에 대한 시민적 논의를 촉발시키고, 그를 통해 시민 사회의 공공적 자기 영역을 확장시켜 나간다는 의미에서 사용될 수 있을 것이다.

그런데, 의료보호 환자의 비율이 왜 공공의료기관에 많은 것일까?

실태야 어떠하든 과거와 달리 국가가 그들에게 지원을 하는 상황에서 민간 의료 기관을 두고 왜 그들은 □시설도 좋지 않은□ 그 곳을 찾는 것일까? 다르게 말하면 공공 의료 기관이라고 해서 의료 보호 환자만을 봐야 할 현실적 이유도 없고 그 비율이 높다는 것을 자랑스럽게 이야기할 필요도 없지 않느냐는 것이다. 물론 아직까지 민간 병원이 의료 보호 환자를 달가워하지 않기 때문에, 그리고 상대적으로 공공 의료 기관이 훨씬 그 허용성이 크기 때문에 이용률이 높은 지도 모르겠다. 그러나 그것이 28%(대구 의료원 2000년 자료)와 4%(민간 병원 추정)를 설명해 주지는 않는다. □왜 공공 의료 기관은 의료 보호 환자만 받아야 되는가□라는 질문은 초점을 빗나간 질문이고 그것에 관한 어떠한 대답도 옳지 않다. 위의 설명도 아주 틀린 것은 아니지만, 문제의 핵심은 그 공공 의료 기관이 가진 공공적 대표성과 상징성이다. 일반 환자들은 사회학자 부르디외가 말하는 □구별 짓기□로서 그 기관을 멀리 하지만 의료 보호 환자들은 그 □구별 짓기□의 바깥에서 역으로 그 기관이 가진 의미의 친화성으로 그 기관에 다가가고 그러한 점은 동시에 우리 시민 사회가 확보해 주어야 할 친화성인 것이다.   그런 의미에서 공공 의료 기관은 공공성으로 지속되어야 하고 그 주장은 단언적인 것이 되어야 한다.   그리고 공공성이 시설의 후진성을 의미하는 것이 아니라면 공공 의료 기관에 대한 전면적 시설 투자도 우리는 요구해야 한다.

4.대구 지역 공공의료의 현황과 과제-대구 적십자 병원

□적십자 병원은 통장들이 가가호호 방문하면서 걷어들인 적십자 회비(대구에만 한해 약 20억)로 운영되는 병원이다.□라고 생각하는 것은 틀린 생각이다.   □흉가□처럼 변한 대구 적십자 병원은 30억의 누적 적자를 가진, 그러나 누구도 심지어 적십자사도 손을 내밀어 주지 않는 자생적으로 살아남아야 하는 공공의료 기관이다.   결국 민간 위탁의 기로에 들어서 있다.   □신축에만 20억원의 돈이 투입될 예정인 (대구)자사 신축 계획이 적십자 병원을 흉가로 전락시키고 있는 상황에서 민간 위탁 운영 운운하면서 자사 신축에만 매달린 것이 아닌가 하는 의혹을 갖기에 충분하다.   시민 사회 단체들이 4월 11일 대구 지사를 항의 방문해 이 문제에 대해 질의하자 대구 지사 사무국장은 □적십자 병원의 경영 정상화가 우선이다□라고 말해 한발짝 물러난 태도를 보였다.□

) 민주노총 대구 적십자 병원 지부 자료 중

) 민주노총 대구 적십자 병원 지부 자료

실제 2000년 대구 적십자 병원 예산 집행 내역을 보면 수입이 51억 5천만원이고 지출이 56억으로 한해 4억 5천만의 적자를 본 것으로 나타났다. (참고적으로 1998년은 2억 2천의 적자, 1999년은 3억의 흑자를 보였다.)   외래 환자의 28.4%, 입원 환자의 65.1%가 의료 보호 환자라는 점으로 보정한다면 민간 병원과 대비하여 이것을 어떤 의미로 평가해야 할지는 고려해볼 문제라 생각된다.

그러나 어쨓든 대구 적십자 병원의 □경영 부실□은 폐쇄는 아니라 하더라도 민간 위탁 운영이나 특성화 병원으로의 전환을 늘 머리 위에 맴돌리고 있는 상황이다.   그렇다면 우리는 정부가 적십자 병원을 공공 의료 기관의 범주에 넣은 이유를 다시 한번 생각해 보게 된다.  적십자 병원이 공공 의료 기관인 것은 그것이 적십자의 공적 이념을 표방하기 때문만은 아니다.   적십자사는 적십자사 자체나 정부나 부지런한 통장들에 의해 소유되고 운영되는 것이 아니라 지금까지 적십자비라는 국민들의 성금에 의해 운영되어 왔다는 점을 다시 한번 상기하자.   그러므로 적십자사이든 적십자 병원이든 그것은 시민적 소유로서 주장되어져야 하고  그런 의미에서 적십자 병원은 법률적 규정의 의미에서가 아니라 시민적 요구의 측면에서 공공 의료 기관인 것이며 시민 사회는 그것을 당연한 권리로서 주장해야 하는 것이다.

앞서 대구 의료원 문제에서도 지적했듯이 제대로 작동되는 대구 지역의 공공 의료 기관이 두 곳 밖에 없으므로 우리는 이 거점들을 활용하여 대구 지역 공공 의료의 소 모델을 창출하고 그를 통해 공공 영역의 자기 공간 확장을 이루어 내어야 한다.

공공 의료 정립과 의료 소외층 진료를 위한 의료비 예산이 적십자사와 정부와 자치 단체로부터 지원되어야 하고 의료진과 시설, 장비 현대화에도 지원이 있어야 한다.   이를 통해 대구 적십자 병원 만의 특화 사업 가령 지역 기초 조사를 통한 의료 보호 환자와 의료 취약 환자, 그리고 외국인 노동자 무료 검진과 같은 적십자사의 이념에도 맞는 사업을 진행시켜 나갈 수 있을 것이다.

5. 결론-지역 공공 의료 네트워크의 구축과 시민 사회의 역할

이상의 논의를 통해 우리가 대구 지역에서 해야할 구체적인 사업에 대해 생각해 보자.

대구 광역시는 2000년에서 2010년 까지의 대구 광역시 보건 의료 정책 대안 <대구 시민 2010>이라는 것을 제안한 바 있다.   이 계획은 2000년에서 2010년 까지 55억 규모(재활 병원 건축비 제외)의 총 예산으로 다음과 같은 사업을 진행하고자 한다.: 지역 사회 진단 및 시민 건강 관리 영역에 관한 기초 통계 조사 사업을 실시.   공공 보건 의료 부문 강화를 목표로 진료 위주에서 보건 사업 위주로 보건소 기능을 재조정하고 공공 병원 기능을 활용함.   거점 병원을 육성하고 치매 및 노인 전문 병원 설립과 장애인 재활 병원 건립.   대구 광역시 보건 의료 발전 기획단을 상설화하고 보건 의료 체계 및 평가 체계를 구축.   민간 의료 기관및 관련 협회와 협의체를 구축하고 의사 결정과 실행과정에 시민의 참여를 확대하며 보건 의료 전문가의 지식 기반 활용 기회를 확대.   이를 통해 구체적 사업으로 여성, 어린이, 학교 보건, 노인 보건, 건강 증진, 구강 보건, 만성 질환 관리 사업, 정신 건강, 응급의료 체계 구축을 시행.

) 대구 광역시, 시민건강증진을 위한 보건의료정책(안), 2000

자치 단체의 이러한 기획 (지역의 학자들에 의해 만들어 졌을)이 과연 어떠한 현실태로 나타날 것인가는 지켜 보아야할 문제이고 우리 시민 사회의 과제이다. 우리 시민 사회에서 견지해야할 중요한 관점은 이러한 관 주도의 의료의 공공 영역 확충에의 수동적인 □시민의 참여□가 아니라, 주도적으로 그러한 사업을 진행해 나감과 아울러 우리의 자체 단체를 공공적 시민 사회 구축의 방향으로 추동하고 강제해야 내어야 한다는 것이다.   그에 따라서 지금 우리가 해야할 과제는 다음과 같이 정리될 수 있을 것이다.

첫째, 시민, 사회 노동 단체의 보건 의료 팀과 병원 노조, 학계의 상시적 논의체 (가칭<대구 지역 공공 의료 강화를 위한 시민 연대>)를 구성하여 (지역)공공 의료의 의미에 관한 개념 확립과 지역의 공공 영역 강화의 전망 속에서 지역 의료의 공공 영역이 차지하는 위치와 전략에 대해 논의한다.   (각 단체의 보건 의료에 대한 전문성이 요청되며 하나의 안으로 지역의 운동가들을 위한 <보건 의료 학교>의 설치를 생각해 볼 수 있겠다.)

둘째, 논의체를 중심으로 대구시 보건과, 보건소 실무자, 각 동 지역 복지사, 그 외 여러 단체들과 함께 지역의 보건 의료 실태에 대한 기초 조사 사업을 실시한다.   (최초의 사업에는 대구 의료원, 대구 적십자 병원을 거점으로 활용할 수 있는 한정된 사업을 우선적으로 시행할 수 있을 것이다.)

세째, 네곳의 공공 의료 기관에서 <공공 보건 의료 계획 심의 위원회>를 구성하여 시민 사회와 함께하는 공공 의료 기관의 전망을 구축한다.   (공식적으로 연 1회의 모임으로 한계를 가지지만 공론장으로서의 매개가 될 것이다.)

네째, 논의체를 중심으로 자치 단체의 보건 의료 정책에 대한 모니터링과 그 정책의 현실 가능성과 추진 의지를 감시하며, 논의체에서 시행하려는 공공 의료 사업에 대한 재원 확보를 시민 사회의 이름으로 강제한다.(보건 의료 사업과 예산에 참여한다.)   더 나아가 전국적 연대를 통해 정부의 보건 의료 정책에 대한 견제와 국가적 지원을 강제한다.   (논의체를 중심으로 정부와 지방 자치 단체의 2002년 예산 확정 이전에 사업 목표와 규모를 확정지어야 할 것이다.)

다섯째, 무분별한 의료 정보를 거르고 올바른 의료 정보를 제공하며 무분별한 의료 행태를 개선하기 위해 지역 언론사들과 함께하는 공론장의 구성이 필요하다.

여섯째, 궁극적으로 의료를 매개로 한 시민 사회의 공공성 확대를 목표로 대구 지역의 모든 공공 보건 의료과 민간 의료 기관, 공공 보건 의료 종사자와 자원 봉사자 그리고 의사들과의 다각적 네트워크를 형성하여 공적 기관의 활성화 뿐만 아니라 민간 의료 부문의 공적 소유가 아닌, 공적 점유의 전망을 만들어 낸다.

이러한 결론은 아직 너무도 미흡하고 더 나아가 의료의 공공성에 대한 개념적 합의에도 아직 우리는 이르지 못하고 있다.   그러나 이제 우리는 다시 시작이고 그 시작은 바로 우리의 희망의 시작일 것이다.

**보론**

공공 의료란 무엇인가?

-공공성으로 가로 지르기

1.서론

공공의료의 정의는 무엇인가?   2000년 1월 제정된 <공공 보건 의료에 관한 법률> 제 2조는 □공공 보건 의료라 함은 공공 보건 의료 기관이 국민의 건강을 보호, 증진하기 위하여 행하는 모든 활동을 말□하며 □공공 보건 의료 기관이라 함은 국가, 지방 단체 또는 기타 대통령이 정하는 공공 단체가 설립, 운영하는 보건 의료 기관을 말한다.□라고 규정하고 있다.  이러한 공공의료에 대한 정의는 민의련이나 민노총의 공식 문건에서도 되풀이되고 있다.   민의련은 문건에서 공공의료를 □국가가 인간의 기본권으로서 건강권을 보장하기 위해 제공하는 공적 서비스□ □혹은 공공 기관이 제공하는 보건 의료 서비스□로 정의하고 있으며 민노총은 문건에서 애매한 표현으로 공공의료를 □개인의 질병을 사회 (공공)가 책임지는 것이다.□라고 정의 내리면서 □따라서 소득이나 지위와 무관하게 아픈 사람에게는 조건 없이 진료가 제공되어야 한다.□고 주장한다.   이러한 정의는 공공의료를 □국가 기구화□에만 의존하여 해결하려는 태도로 보여 질수 있으며 그것이 아니라 하더라도 개념 정의 속에 운동적 요소를 간과하고 있다.   그러나 □국가 기구□는 필요조건이지 필요 충분 조건이 될 수 없으며 □국가□가 가지는 중층적 의미 또한 간과되어서는 안될 것이다.

) 민의련, 현시기 공공 의료 강화의 쟁점과 전망, 민의련 54차 월례 포럼, 2001

) 민노총, 민노총 정책 기획실 문건, 2001

거칠게 표현하자면 지금까지의 공공 의료 강화 주제는 선언적 의미 주위를 맴돌았거나 □기구화□ 혹은 □기관 확보□와 같은 정치적 주장에만 매몰됨으로써 그것이 가진 운동성을 축소시켰고 주제의 전략적 구성에 소홀하였다 할 수 있을 것이다.   이로써 한편으로 신자유주의적 관점에 포획된 사회적 안전망 개념인 □복지 국가 구현□에 암묵적으로 동조한 측면도 있다 할 것이다.   또한 일련의 공적 조직이라는 좁은 의미의 국가인 정부와 계급적 의미를 내포하고 있는 전통적 의미의 국가를 개념적으로 혼용함으로써 □공공성□에 대한 정확한 이해에 도달하지 못하고 있을 뿐만 아니라 공공의료 강화 쟁취의 주대치선을 불명확하게 구획함으로서 구체적인 실천 양상으로 뻗어나가지 못하였다고 생각된다.

우리의 이러한 문제 의식의 시작을 □공공성□이란 무엇인가에 대한 근본적인 물음에서부터 시작해보고 그를 통해 우리의 테제가 가지는 원래적 의미와 그 운동적 방향성에 대해 다시한번 생각해 보기로 한다.

2.공공성 그리고 공공 영역이란 무엇인가?

)영어의 publicity, 독일어의 Offentlichkeit는 (침묵에 대한)공론, (사적 영역에 대한)공공성, (은폐, 비밀, 어둠에 대한) 공개성 등의 의미를 가지고 있다.   하버마스에서는 공론장이라는 의미로 해석된다.   (황태연, 하버마스의 공론장 이론과 푸코 비판, 문화 과학 제 7호, 1995 참조)

□공공□이라는 기표는 우리에게 윤리적 선의 규범으로 받아지고 있다.   그러나 그것들은 실제적인 논의틀을 거치지 못함으로써 반성적으로 재구성되거나 올바른 운동적 배치를 받아내지 못하고 있다.   그래서 공공이라는 개념은 많은 경우 실제적으로 □지배 체제의 현실적인 새로운 재영토화□의 지표로 기능하고 있다.   □공공 영역과 관련된 각종 기구들은 개혁이라는 이름으로 구조 조정되고 있지만, 실질적으로는 재생산의 비밀을 간직한 현실성의 재배치-신자유주의의 실천!-에 불과하다.□는 지적은 의미있어 보인다.

) 고길섶, 사회운동의 새로운 가로 지르기: 공공영역과 공공성의 정치, 문화 과학 23호. 2000년 가을. p34)

이러한 점에서 우리의 비판적 논의의 출발점은 국가의 안정, 효율, 정의의 실현이라는 국가 혹은 정부 운영의 정당성에 대한 평가 기준으로 공공성 개념이 사용되어 지는 것에 있다.   주류 학자들의 의료의 공공성 확립 방안이라든지 김성순 의원의 정책 제안 같은 것이 분명 의미있는 것이긴 하지만 우리가 그 논의 구조를 빠져 나오지 못할 때 공공성 개념이 가지는 운동적 역동성을 우리는 제대로 확보하지 못할 것이다.

공공영역은 시민 사회의 성장 속에서 근대 부르조아들에 의해 요청된 공간이다.   즉 시장 경제의 발전과 그에 따른 독립된 개별 주체들의 사회적 관계의 변화로 성립된 시민 사회는 근대 부르조아들에게 자신들만의 공간을 요청하게 되는 것이다.   그 공간에서 그들은 자신들의 집단적 이해 관계에 대해 비판적이고 반성적인 토론을 거치면서 여론을 형성하고 그것을 통해 자신들만의 정치 영역을 구축하고자 하였던 것이다.   이렇게 공공영역은 자본주의의 발전과 함께 분리되기 시작한 국가와 시민 사회 사이에서 긴장 관계에 있는 하나의 사회 영역으로 출현한다.

당시 칸트를 비롯한 계몽주의 철학자들의 관심, 즉 자율적 개인의 형성이라는 신념, 해방으로서의 계몽에 대한 신뢰, 지배로부터 자유로운 의사 소통에 대한 추구 등은 이러한 부르조아적 공공 영역에 대한 이념적 표현이었다.

) 김재현, 하버마스에서 공론 영역의 양면성, 하버마스의 비판적 사회이론, 문예출판사, 1996. p126

그러나 이러한 부르조아적 공공성의 이념은 마르크스의 표현을 따르자면 □부르조아 계급 의식을 은폐하는 기만성이고, 노동자의 공론을 조작하는 허위의식□ 으로 기능하는 충분한 발생적 한계를 지닌 것이었다.   특히 시장의 확대와 자본의 대리자로서의 국가 개입의 확대는 공공 영역에 대한 왜곡을 가져왔다.   하버마스에 따르면 후기 자본주의 사회의 구조적 특징은 국가 개입주의, 대중 민주주의, 복지 국가 정책이다.   그러나 그것은 계급 갈등을 평균적으로 제도화시키고 노동의 세계를 분할 통제하며 노동자를 소비의 장 속으로 해체시키면서 정치적 참여를 배제시킨다.   소외된 노동과 정치적 참여의 배제로 부터 발생하는 사회적 긴장은 소비자의 역할과 고객의 역할을 통하여, 경제적인 재화와 서비스의 형태로 그리고 국가 조직 활동의 형태로 보상된다.   즉 자본 축적 과정에 나타난 복지 국가의 모순과 부작용의 해결이 화폐와 권력이라는 수단을 통해 이루어지는 것이다.   이는 공공 영역의 국가 독점이라 이름 붙여 질 수 있을 것이다.   하지만 그 독점은 문제의 왜곡을 통해 기만적인 방식으로 작동한다.   가령 복지의 문제에 있어서 공공 영역은 국가 의지의 관철의 장으로서 나타나는 것이다.   즉□복지는 생산수단의 관계에 따라서 국가의 다양한 사회 계급을 위해 물적, 이데올로기적 기능을 수행한다.   실직자, 퇴직자, 환자에게 보조금을 지급함으로써 국가의 복지 정책은 부자와 빈민, 자립자와 의존자 등과 같은 사회의 다양한 집단들을 종속시키기 위한 보편적 정책들을 정당화하는 기능을 하는 것이다.□   즉 국가의 의한 공공성의 실현인 복지의 과정은 노동력의 재생산과 사회적 분업에 영향을 미치는 이데올로기적 실천에 다름 아니라는 것이다.   우리의 경우, 김동춘의 다음과 같은 지적은 매우 적합한 것이라 생각된다.   □안보와 체제 유지로 집약되는 공공성의 국가 독점은 시민 사회 내부에서 공공성의 담론이 자생적으로 형성될 수 있는 길을 봉쇄하였다.   이러한 공공성의 국가 독점 체제 하에서 역설적으로 정부는 공공성을 견지하지 않았으며, 권력자나 가진 자들은 공익에 대한 헌신성을 전혀 갖지 않았다.□

) 김재현, 위의 책 p133

) 마틴 휴이트, 욕구, 복지와 이데올로기, 한울 아카데미, 2000. p23

) 김동춘, 의사의 □권리□와 의료의 공공성, 독립된 지성은 존재하는가, 삼인, 2001. p265

그러나 공공 영역은 그러한 지시적이고 조작적인 방식으로 전면적으로 장악되어서는 안된다는 것이 우리 논의의 출발점이었다.   최초의 부르조아적 공공 영역이 가진 이념적 전제가 공론적인 의사 소통의 비판적 과정을 통해 국가의 통제를 견제함으로써 자유로운 시민의 자율적 공공 영역을 넓히는 것이라고 한다면 우리의 시민 사회는 우리의 시민 사회를 활성화하여 국가주의적 논리를 극복할 수 있는 비판적 영역을 창출하는 것이 되어야만 한다.   □말하자면 시민 사회가 행정적인 국가와 시장 경제의 식민화 경향을 저지하고 국가와 경제에 대한 통제력을 확보하는 제도적 형태들을 발전시켜야 한다는 것이다.□

) 하일민, 시민 사회의 철학, 한길사, 1995

하버마스의 결론은 이러한 권력 조작적, 이데올로기적 통제에 맞서 의사 소통 구조에 내재된 □의사 소통적 이성□의 저항력을 토대로 시민 사회의 공중과 정치 조직들이 기존의 공공 영역을 정치적으로 활성화 시킨다면 대중 매체에 내재된 의사 소통적 이성의 해방적 가능성을 어느 정도 실현시킬 수 있다는 것이다.  (김재현, 앞의 책 p138)

이러한 하버마스의 결론은 □정치에서 투쟁의 계기를 소홀히 하고 토론적 소통 정치를 일면적으로 강조한다.□는 비판이 적용될 수 있을 것이다. (황태연, 지배와 이성, 창작과 비평사, 1996. p35)

공공영역은 부르조아의 의지의 관철 통로이면서 동시에 시민 대중의 권력 투쟁의 장으로 기능한다.   그렇게 하여 궁극적으로는 □국가가 억압적 강권을 상실하여 국가의 정치적 공권력 (소외권력)이 시민 사회로 이전 흡수되고 자립화됨으로써 시민 사회를 지배하는 방대한 관료적 국가 기제가 적절한 수준으로 축소되어 시민적 정치 권력과 시민적 공론성 (공공성)의 통제하에 완전히 귀속□되는 것을 목표로 한다.

) 황태연, 지배와 이성, 창작과 비평사, 1996. p75

정리를 하자면, 교차되는 수많은 공공영역은 국가의 정책 결정을 견제, 감시할 수 있는 □영향의 정치□의 사회적 공간이면서 올바른 시민 사회 구축의 근거지 (그람시처럼 표현하자면 진지)인 것이다.   공공영역은 총자본에 침윤된 국가나 행정적 의미의 국가인 정부에 의해 이데올로기적으로 제공되어지는 제도나 공동 소유된 기구만이 아니라 시민 사회에 의해 구축되고 공존을 위해 모색되어지는 생활 세계 내의 투쟁의 영역, 운동적 거점인 것이다.   그런 의미에서 공공영역은 헤게모니의 영역인 것이다.

) 고길섶, 앞의 책, p42

3.의료의 공공 영역 확보

그렇다면 의료의 공공 영역 확보는 무엇을 함의하고 내포하는가?   우리는 대개 의료의 공공성 확보를 의료 기관의 양적 확보 만으로 생각해온 경향이 있다.   그것은 우리의 중요한 쟁취 목표이긴 하지만 그것은 다만 전제일 뿐 그것만으로 의료의 공공성이 확보되는 것은 아니다.   또 의료는 성격상 공공재의 성격을 갖는다고 말하지만 의료 그 자체가 공공성과 공공재로서의 성격을 담지하는 것이 아니라 의료가 가지는 사회적 성격, 사회적 관계가 공공성과 공공재적 성격을 의료에 요구하는 것이라는 점도 강조되어야 한다.   이 점은 국가 운용의 필요에 따라 의료에 대해 국가가 독점적 지위를 행사할 수 있다는 논리에 대한 경계와 연결되어 있다.   시민 사회 구성의 기초로서 시민 사회로 부터 요청받는 그리고 그 자체가 시민 사회를 가로 지르는 운동적 성격을 가진다는 그런 의미에서 의료의 공공성 개념을 확립해야 한다는 것이다.   그럴 때만이 의료의 공공성 확보 주제의 구체성과 운동성이 더 잘 드러날 것이다.

) 의료는 원래적으로 공공재적 성격을 가지는가 아닌가 하는 물음은 적절한 물음으로 보여지지 않는다.   그것은 의료를 하나의 실체로 간주하는 것이기 때문이다.   의료는 시스템이고 역사적으로 구성된 영역이다.   근대 의료가 공공적 성격의 외피로 나타난 것은 근대 자본주의 국가의 자기 운영의 논리에 따른 귀결이었고 의료는 그러한 국가 권력 속에서 자신의 권력 공간을 창출한 것이다.   우리 나라의 경우, 국가적 요청과 국가 재화 부족의 모순적 상황이 결합하여 의료의 공공재적 성격은 형식적 양상으로만 나타나고 배타적 전문주의의 길을 열어 주었던 것이다.   □국가는 자본가와 전문직의 이익을 배타적으로 보장해 주었고, 그들의 권위는 국가의 성장 정책, 국가 공인 자격증 부여, 교육 기회의 개방, 가부장적 권위 주의가 뒷받침해 주었다.   체제 유지를 위한 기업의 탈법, 국방비 지출을 보장하기 위한 사회 복지 재정의 결여가 이러한 명분하에 정당화되어 왔다.□  (김동춘, 앞의 책 266)

) 이 점에 대한 강조는 의사들의 운동 내 수렴에 대한 전술적 의미를 내포하고 있다.   의사들이 말하는 □의사 죽이기□에 팔을 걷어부친 정부의 정책에 대해 시민 단체는 대체로 박수를 보내고 있는 입장인것 같다.   그러나 그것은 공공 영역 확보 주제에 배반되는 측면으로 귀결될 가능성이 크다.  의사들의 □비도덕성□ 등등의 문제는 의사 사회 내부와 시민 사회 내부에서 해결되어야 한다.   그것만이 올바른 시민 사회 형성의 한 계기가 될 것이며 의사 사회의 올바른 분화를 유도할 수 있다.   운동적 관점에서 현 상황을 돌파해 나가야 한다.   의사가 의료의 전부는 아니지만 의사없는 의료 운동은 절름거릴 수 밖에 없다.   현 상황에서 어떤 방식으로든, 시민 사회 단체의 의사들에 대한 측면 연결 고리 형성은 전술적인 면 뿐만 아니라 전략적으로도 중요하다.

이제 공공 의료 기관의 실태와 의료 공공 네트워크의 현황에 대해 알아볼 것이다.   공공성 확보의 필요 충분 조건은 아니지만 분명 그것은 우리 주제의 아무리 강조해도 지나치지 않은 필요 조건임에는 틀림이 없다.   정부의 공공 지출 증대라는 측면은 시민 사회의 재생산적 전유라는 측면에서 우리가 반드시 요구해야 할 우리의 권리이며 복지 국가적 시설 확충은 공공 영역 확보 과정에서 우리가 국가에 대해 강제해 내어야 할 부분인 것이다.

구체적인 상황을 살피기 전에 우리 시민 사회의 지형을 살펴 보면서 의료의 공공성 확대 주제가 가지는 전략적 위치와 전술적 대응에 대해 총론적으로 지적해 보자.

국가

정치사회

시민사회

도해는 우리 사회를 국가-정치 사회-시민 사회라는 세개의 그룹으로 나누어 진다고 보았다.   여기서 국가는 모든 가능한 총자본의 형태에 대한 추상적 표현으로서의 국가이며 행정적 의미로서의 국가는 정치 사회에 편입된다.   여기서 정치 사회라 함은 국가의 정치적 형태로의 구현의 장이라는 측면과 국가 혹은 총 자본으로의 진입을 추구하는 권력 지향적 시민 사회 내 정치 운동을 포괄하는 개념이다.   정치 사회의 구획화는 한국 근대사의 왜곡에 의해 설명되어 질 수 있을 것이다.   이 정치 사회는 손호철과 김성국이 동시에 지적하고 있듯이 □독자적인 정치 사회는 사실상 신화에 불과하고 정당은 대중 통합 기구화 내지는 의사 국가 장치화되어 사실상 국가 권력의 전동 벨트로 기능□하고 있다.   그러나

) 이것은 손호철, 국가-시민 사회론: 한국 정치의 새 대안인가?, 시민 사회와 시민 운동2, 2001. p38에 나오는 도해를 재구성한 것이다.   손호철은 국가-시민 사회-경제의 삼분법으로 분석하고 있다.   이에 대해 김성국은 국가-시민 사회의 이분법을 주장한다.   이들의 논쟁은 위 책을 참고하라.

여기서 필자는 국가-정치 사회-시민 사회의 삼분법이 우리의 의료 문제에 접근하는데 더 유용한 틀이라고 생각했다.   의료 문제의 해결 접근법이 정치 사회에 매몰되어 있음으로 해서 우리는 한 걸음도 나가지 못하고 밀고 당기는 진동하는 모습만 보여 주었다.

) 위의 책 p73

그럼에도 그것은 문제 접근에 중요한 계기가 된다.

시민 사회는 두개의 구획으로 대치되는데 그 대치는 생활 세계 속에서의 이데올로기적 대치이다.   반 민중적 시민 사회는 이미 사회 경제적으로 □계급의 문□이 닫혀 있음에도 불구하고 자본과 정치 사회로 편입하려는 이데올로기적 진동을 보인다.

이 도해에는 두개의 진지가 있다.   하나는 시민 사회 내에 존재하는 제 1진지이고 하나는 정치 사회 내에 존재하는 제 2진지이다.   필자는 우리의 공공성 강화의 주 전선은 제 1진지이어야 한다고 생각한다.    국가에 대항하면서도 스스로 내부에 국가 조직과 같은 사회상을 만들어 가는 반대 운동으로서의 전복 운동이 아니라 대중의 무한한 역능에 기초한 끊임없는 생명적 움직임을 통해서만 기존의 국가틀을 바꾸고 새로운 사회를 구성할 수 있다는 가타리나 네그리의 주장에 대해 경청하고자 한다.

제 1진지의 첫번째 주요 과제는 지속적이고 구체적인 연대의 형성이다.   지방의 경우 그 연대의 고리는 느슨하고 대부분 성명서를 중심으로 매개된 형식적인 연대였다고 할 수 있을 것이다.   구체적인 사업이 아니라 중앙에서 흘러 내려오는 담론의 주변부에 모여 있음으로 해서 그것은 진지로서의 기능이 아니라 사랑방으로서의 기능에 만족해야만 했다.   이는 시민 단체의 타성과 인력 부족, 정책 생산 단위의 결여에 기인한 것이었다.   그러므로 이제 연대의 핵심은 (의료의 공공성 주제에 대해서만 국한해서 말한다면) 심도있는 의료 문제에 대한 고민의 공유가 가능할 수 있는 스터디 그룹의 조직이나 정기적인 토론장의 마련이 상시적으로 이루어져야 하며 그것이 구체적인 사업과 연결되어야 한다는 것이다.

여기서 구체적인 사업의 예를 들자면 지역의 보건 의료 실태 조사 같은 것을 들 수 있겠다.   우리가 투쟁하려는 장에 대한 파악도 되어있지 않은 상태에서 의료의 공공성 확보 구호는 공허하기조차 할 것이다.   이러한 점은 정부에 강제해내어야 하고 또 강제해 낼 수 있는 부분이므로 연대체는 정부의 자원을 이용하여 각 부문을 분담하여 실태 파악 사업을 수행해 나갈 수 있을 것이다.

첫번째 과제와 연결하여 두번째 과제는 대안적 소 모델의 구성과 운영이다.   이는 지역 사회 보건 사업의 활성화를 위한 시범적 운영으로 자리매김해야 한다.   여기서 잠정적으로 소 모델의 구성과 운영의 주체는 공공의료 기관과 그 공공 의료 기관에 속해 있는 보건 의료 노조가 되어야 한다.   보건 의료 노조는 다소간 우려 스럽게 보이는 조합주의적 성격을 탈피하여 구호적 수준이 아니라 지역 사회 주민에 대한 적극적인 접근 노력을 하여야 한다.    이러한 접근은 지역 근거 병원, 진보적 의사들, 지역 보건소, 복지관 등의 네트워킹을 필요로 하며 이를 전담으로 하는 인력을 필요로 할 것이다.

또한 공공 의료 기관의 노조는 2000년 1월 제정된 공공보건의료에 관한 법률 제6조에 명시된 <공공보건의료 계획 심의 위원회> 구성을 추동하여 공공의료 기관의 제 역할 찾기에 힘을 기울여야 할 것이며 그를 강제하여야 할 것이다.

) 제 6조 제 2항은 위원회를 위원장을 포함한 위원 9인으로 구성하며 다음 자 중에서 공공보건의료 기관의 장이 지명, 위촉한다고 되어있다.: 관계 행정 기관의 공무원 1인, 사용자를 대표하는 위원1인, 근로자를 대표하는 위원 1인, 공익을 대표하는 위원 2인, 의료계를 대표하는 위원 2인, 학계 전문가 2인

제 2진지는 제 1진지에 의해 구체적인 동력을 받으면서(그래야만 시민 운동이 정치화에 매몰되는 것을 막을수 있다.) 정치 사회 속에 공공성 논의의 정당성과 의미에 대해 정치적으로 구체화시키는 영역이 되어야 한다.   정치 사회의 자체 논리로 그 사회를 강제해 내면서 공공영역 재원 확충과 공공기관 확대 요구를 관철해 내어야 한다.   궁극적으로는 총자본의 무력화를 향해 강고한 공격적 네트워킹을 구성해 내어야 한다.   그 주장 속에는 공공 의료와 건강 보험(이 둘은 서로 분리 된 문제가 아니다.) 재정 확보를 위해 고소득자의 소득 파악을 통한 조세 개혁과 국가와 사용자의 지원 확대가 포함되어야 할 것이다.

) 의료의 공공성 확보는 전 사회의 공공성 쟁취와 연결되며 그런 의미에서 사회 변혁 운동에 종속된다.   진보의련의 □공공의료의 현황과 과제□라는 문건에서 □이러한 인식의 사회화를 위해서는 보건 의료운동 진영이 노동 운동진영에 보다 적극적으로 결합하여 연대의 지점을 찾는 것이 요구된다□고 지적하고 있다.

복지 국가의 위기는 □국가의 실패□만이 아니라 동시에 □시민 사회의 실패□라는 말에 귀 기울여야 할 것이다.   공공영역 확대는 외연적 확대를 목표로 할 뿐만 아니라 시민 사회의 내포적 재구성이라는 것을 다시 한번 각인해야 한다.   이른바 □이슈 파이팅□도 의미 있는 것이지만 현 시기의 가장 중요한 점은 강고한 연대의 틀을 가진 공공 영역으로서의 운동체를 형성하는 점일 것이다.

**별첨 자료**

공공보건의료에관한법률

제정 2000. 1.12 법률제6159호

제6조 (공공보건의료계획심의위원회)

① 공공보건의료기관은 제7조의 규정에 의한 공공보건의료계획을 심의하기 위하여 공공보건의료계획심의위원회(이하 "위원회"라 한다)를 둔다.

② 위원회는 위원장을 포함한 위원 9인으로 구성하며, 다음 각호의 자중에서 공공보건의료기관의 장이 지명 · 위촉한다.

1. 관계 행정기관의 공무원 1인

2. 사용자를 대표하는 위원 1인

3. 근로자를 대표하는 위원 1인

4. 공익을 대표하는 위원 2인

5. 의료계를 대표하는 위원 2인

6. 학계전문가 2인

③ 위원회의 구성과 운영에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [[시행일 2000.7.13]]

제7조 (공공보건의료계획의 수립 등)

① 공공보건의료기관의 장은 위원회의 심의를 거쳐 공공보건의료계획을 5년마다 수립하고 이를 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

② 보건복지부장관은 공공보건의료계획의 내용에 관하여 필요하다고 인정하는 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 공공보건의료기관의 장에게 그 계획의 변경을 권고할 수 있다. [[시행일 2000.7.13]]

제12조 (일정규모 이하의 기관에 대한 특례)

제6조 내지 제10조의 규정은 보건소 등보건복지부령이 정하는 일정규모 이하의 공공보건의료기관에는 이를 적용하지 아니한다. [[시행일 2000.7.13]]

공공보건의료에관한법률시행령

제정 2000. 7.22 대통령령제16907호

제3조 (위원회의 위원장 등)

① 법 제6조의 규정에 의한 공공보건의료계획심의위원회(이하 "위원회"라 한다)의 위원장은 해당 공공보건의료기관의 장이 된다.

② 위원의 임기는 5년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 위원장과 공무원인 위원의 임기는 그 재임기간으로 한다.

제4조 (회의 및 의사)

① 위원회의 위원장은 위원회를 대표하며, 회의를 주관한다.

② 위원회의 회의는 정기회의와 임시회의로 구분하되, 정기회의는 연 1회 소집하고, 임시회의는 위원장 또는 위원 3분의 1 이상의 요구가 있는 때에 소집한다.

③ 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④ 이 영에서 규정한 것외에 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제5조 (간사)

위원회의 사무를 처리하기 위하여 위원회에 간사 1인을 두되, 해당 공공보건의료기관소속 직원중에서 위원장이 지명한다.

제6조 (수당 및 여비)

공공보건의료기관의 장은 위원회에 출석한 위원에게 예산의 범위안에서 수당 및 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관업무와 직접 관련하여 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.

제7조 (계획의 시행결과 통보)

공공보건의료기관의 장은 법 제9조의 규정에 의하여 공공보건의료계획(이하 "계획"이라 한다)의 연도별 시행결과(계획의 마지막 연도에는 5년간의 시행결과를 말한다)를 시행연도의 다음 연도 2월말까지 공공보건의료기관의 소재지를 관할하는 특별시장 · 광역시장 · 도지사를 거쳐 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

공공보건의료에관한법률시행규칙

제정 2000. 8.18 보건복지부령제171호

제2조 (계획의 수립절차 등)

① 공공보건의료에관한법률(이하 "법"이라 한다) 제8조제2항의 규정에 의하여 공공보건의료기관의 장은 공공보건의료계획(이하 "계획"이라 한다)을 수립하고자 하는 경우에는 지역보건법시행령 제4조의 규정에 의하여 특별시장 · 광역시장 · 도지사(이하 "시 · 도지사"라 한다)가 조사한 지역내 보건의료실태등을 기초로 계획을 수립하여야 한다. 이 경우 계획에는 법 제8조제1항에 규정된것 외에 공공보건의료기관과 민간의료기관과의 협조 · 연계에 관한 사항, 기타 계획의 시행에 관하여 필요한 사항이 포함되어야 한다.

② 공공보건의료기관의 장은 제1항의 규정에 의하여 계획을 수립하는 경우에는 보건의료기본법 제15조의 규정에 의한 보건의료발전계획 및 지역보건법 제3조의 규정에 의한 지역보건의료계획에 부합되게 수립하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 계획의 원활한 시행을 위하여 법 제8조제2항의 규정에 의하여 공공보건의료기관의 장에게 공공보건의료계획시행계획(이하 "시행계획"이라 한다)을 매년 수립 · 시행할 것을 협조요청할 수 있다.

④ 제3항의 규정에 의하여 요청을 받은 공공보건의료기관의 장은 특별한 사유가 없는 한 계획의 적정한 시행에 필요한 시행계획을 매년 수립 · 시행하여야 한다. 다만, 계획을 수립하는 연도의 시행계획은 당해 계획에 포함하여 수립할 수 있다.

⑤ 공공보건의료기관의 장은 계획의 수립 및 그 시행에 관하여 필요한 자료의 제출등을 시 · 도지사에게 요청할 수 있으며, 요청을 받은 시 · 도지사는 특별한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

⑥ 법 제8조제2항의 규정에 의하여 공공보건의료기관의 장은 당해 기관의 계획 및 시행계획을 계획 및 시행계획이 시행되는 연도의 전년도 5월말까지 시 · 도지사를 거쳐 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

제4조 (위원회 구성 등의 제외대상인 공공보건의료기관)

법 제12조에서 "보건복지부령이 정하는 일정규모 이하의 공공보건의료기관"이라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 공공보건의료기관을 말한다.

1. 지역보건법 제7조의 규정에 의한 보건소 및 동법 제10조의 규정에 의한 보건지소

2. 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제15조의 규정에 의한 보건진료소

3. 의료법 제3조의 규정에 의한 의료기관중 의원 · 치과병원 · 한의원 또는 조산원

제1 진지

제2 진지