지역사회 공공의료의 현황과 과제

-지방공사의료원을 중심으로-

신영전 (한양의대 예방의학교실 교수)

1. 공공보건의료의 현황

○ 최근 IMF경제한파와 함께 사회 전반에 걸친 구조조정작업은 사회내 각 조직들의 존재근거에 대한 질문을 던지는 계기가 되고 있음. 보건의료부문 역시 예외가 아니며, 특히 공공보건의료부문에서 조직과 기관의 존폐, 민간위탁 등 운영체계의 개편 등과 관련한 절박한 논쟁들이 이루어지고 있음.

○ 그간 □공공보건의료□란 여러 가지 의미로 사용되어져 오고 있음

- 첫째, 공공보건의료는 □공공에 대한 서비스□를 의미하기도 함. 이는 개별적 서비스와 대비되는 개념으로 다수를 대상으로 하는 보건의료서비스를 지칭하는 말임. 예를 들어 공공구강보건사업, 국민을 대상으로 한 금연운동 등이 바로 그러한 예임. 따라서 이러한 의미의 공공보건의료에서는 그 주체가 반드시 공공기관일 필요가 없음.

- 둘째, □공공성□이 강조되는 개념. 이는 개개인의 이익보다는 사회의 이익을 대변한다는 의미를 가짐. 다른 영역에서와 마찬가지로 보건의료에서도 개인의 이익이 사회 전체의 편익과는 대치되는 일이 있을 수 있음. 이러한 개념에서도 그 주체가 반드시 공공기관일 필요는 없음. 우리는 □민간보건의료의 공공성□이란 말을 흔히 사용하는 데 이는 민간보건의료기관이라 할지라도 공공의 이익을 위한 사업에 참여해야 함을 의미함. 이 개념은 종종 국가보건의료체계의 궁극적인 목표로 설정되기도 하고 보건의료체계에서의 국가의 역할로써 설정하기도 함

- 셋째, 가장 많이 사용되는 공공보건의료의 개념은 □공공보건의료인력이나 기관 등에 의해 제공되어지는 보건의료서비스□란 개념임. 이 경우 보건의료서비스의 주체는 반드시 공공기관이 됨. 이러한 개념적 차이에도 불구하고 우리는 이상의 개념들을 특별히 구별하지 않고 사용하고 있음. 그러나 이러한 개념의 혼용은 공공보건의료의 위상이나 역할을 논할 때에도 적지 않은 혼돈을 가져다주고 있음.

○ 여기서는 국가(또는 지방자치단체)가 공공성을 확보하기 위한 수단으로서 운영하고 있는 공공보건의료체계의 현황, 역할 및 과제에 국한하여 검토해 보고자 함

○ 공공보건의료체계는 크게 행정조직과 보건의료서비스 제공조직으로 구성되어있음. 보건복지부 등 정부조직과 시□도, 시□군□구의 관련 부서를 중심으로 한 행정조직은 공공보건의료부문의 기획, 조정 등과 같은 행정적 사무를 수행함. 또한 보건의료서비스 제공은 이들 기관이 관할하는 공공보건의료기관을 중심으로 제공되어지고 있음.

) 이러한 구분은 개념상의 분류이고, 실제로는 행정적 사무와 보건의료서비스가 혼합된 형태의 업무를 수행하는 것이 보통이다. 특히 보건소의 경우 이 두 가지 업무를 함께 수행함.

○ 공공보건의료기관의 현황을 보면, 국립(12개소), 시□도립(9개소), 시□군□구립(3,650개소), 광역자치단체가 운영하는 공기업인 지방공사(35개소) 및 특별법에 의한 특수법인(32개소) 등 총 3,698개소임. 이 중 보건복지부가 운영하는 기관은 10개소로 일반병원은 1개소, 특수병원으로는 결핵병원 2개소, 정신병원 5개소와 나병원 및 재활병원이 각각 1개소이며, 암센터 1개소는 1999년 개원을 목표로 건립 중임. 의료기관 종류별로는 종합병원 55개소, 병원 16개소, 특수병원 17개소 및 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소) 3,610개소가 있음(1997년 현재).

) 공공의료기관은 공공성을 지닌 의료사업을 수행하는 기관으로 중앙 또는 지방자치단체 등 정부기관이 재정을 지원하거나 의료서비스의 제공을 담당하여 사업수행을 지원하는 기관으로 정의할 수 있다. 그러나 실제적으로 우리나라의 현실은 사업의 목적이나 내용보다는 정부의 재정지원 및 사업의 수행 여부에 의해서 공공의료기관이 구분된다.

○ 의료기관을 운영 또는 감독하는 부처는 보건복지부를 비롯하여 7개 부처와 지방자치단체임. 보건복지부가 감독하는 특수법인은 적십자병원이며 의료보험관리공단이 최근 일산병원을 건립하였음.

<표 1> 보건의료기관 종류별 공공의료기관 현황

		국 립	도□시□군□구립	공 사	특수법인	합 계
종합병원		3	2	29	21	55
병 원				6	10	16
특수병원	결 핵	3				3
	정 신	4	5			9
	나	1				1
	재 활	1			1	2
	기 타		2			2
	소 계	9	7		1	17
보건기관	보건의료원		17			17
	보 건 소		245			245
	보건지소		1,314			1,314
	보건진료소		2,034			2,034
	소 계		3,610			3,610
합 계		12	3,619	35	32	3,698

<표 2> 부처별 공공의료기관 운영현황

소관부처	국립			공립			공사			특수법인			합계			병상수
	일반 병원	특수병원	소계	일반 병원	특수 병원	소계	일반 병원	특수병원	소계	일반 병원	특수병원	소계	일반 병원	특수병원	합계
보건복지	1	9	10							11		11	12	9	21	8,722
내 무	1		1										1		1	500
노 동										8	1	9	8	1	9	2,554
건설교통	1		1										1		1	400
교 육	3		3							5		5	8		8	6,459
과학기술										1		1	1		1	500
보 훈 처										4		4	4		4	1,632
지방정부				17	7	24	35		35				47	7	54	10,261
*지방정부				245	1,314	2,038	3,597
소 계	6	9	15	262	1,321	2,062	35		35	29	1	30	87	17	104	31,028
국 방	19		19										19		19	9,000
합 계	25	9	34	262	1,321	2,062	35		35	29	1	30	106	17	123	40,028
*지방정부 : 보건소, 보건지소, 보건진료소 -전국병원(95.4,1현재) : 733병원( 일반병원 695, 특수병원 38), 병상수(140,621상) 자료 : 한국보건관리연구원, 1997

2. 공공보건의료부문의 성과

○ 공공보건의료서비스의 제공

- 그간 우리나라의 공공보건의료서비스는 □공공보건의료서비스=공공보건의료기관의 업무□이라 해도 과언이 아닐 정도로 공공보건의료기관 중심으로 시행되어왔음. 결핵사업, 나환자관리사업 등과 같은 전염병관리사업과 위생사업들, 가족계획사업과 같은 인구정책 등이 대표적인 사업이며 이러한 사업들을 통해 국민건강증진에 기여했음.

○ 사회적 안전망으로써의 기능

- 공공보건의료기관의 이용환자들 중에서 의료보호환자 등의 저소득층이 차지하는 비율은 타 민간의료기관에 비해 월등히 높음. 이러한 현상은 공공의료기관의 재정이 취약해질 수밖에 없는 중요한 원인 중의 하나임. 그러나 무엇보다도 이러한 현상은 그간 공공보건의료기관이 가난한 이들이 치료를 받을 수 있는 마지막 피난처로써의 역할을 상당부분 수행했음을 보여주는 것임.

○ 민간보건의료부문의 보완과 견제역할 수행

- 그간 공공보건의료기관은 민간의료기관이 수익성이 없다고 판단하여 시행하지 않고 있는 사업들(예, 결핵관리사업, 나환자관리사업 등)에 대하여 공공보건의료부문이 이를 책임져왔으며, 역시 수익성이 맞지 않는 이유로 개설을 기피한 의료소외지역에 공공보건의료기관을 개설해왔음. 또한 그간 공공보건의료기관들은 민간의료기관들이 감당할 수 없는 여러 가지 집단대상 보건사업을 수행하여 왔음. 방역사업, 방문보건사업, 각종 보건교육, 영양교육 및 지도, 불소사업 등이 그 예임. 또한 제한적이기는 하나 민간보건의료분야의 견제기능을 수행하기도 하였음.

○ 각종 행정적 업무수행

- 공공성이 확보를 위해서는 일정정도의 규제와 감독은 필요함. 그간 공공보건의료기관은 의료기관의 지도업무, 대마관리, 의약관리, 지역내 보건의료관련 시설관리, 공중위생 및 식품위생관리 등의 사업을 시행해 왔음.

이러한 공공보건의료기관의 활동들은 여러 가지 내부적인 문제에 대한 지적에도 불구하고 국민건강증진에 기여해왔음.

3. 공공보건의료 체계의 문제점

○ 국가 공공보건의료체계의 위상과 목표 설정의 미흡

- 국가 공공보건의료체계의 구체적인 위상과 목표를 설정하지 못하였음. 그간 전체 국가 보건의료체계 하에서 공공의료부문의 역할에 대한 논의가 충분히 이루어지지 못하였으며, 그간 많은 환경변화가 있었음에도 불구하고 이러한 상황변화에 능동적으로 대처하여 공공보건의료분야의 역할과 목표를 수정하지 못하였음.

○ 각 공공보건의료기관의 기능의 불명확

- 국가보건의료체계 내에서 각 공공보건의료기관의 기능이 명확히 정립되어 있지 않았음. 막연히 설정된 기관의 기능은 공공의료기관의 공공성을 담보해내지 못하였으며, 일반 민간의료기관과의 차별성을 유도해 내지 못하였음. 예를 지방공사 의료원의 경우, 설립목적이나 기능에 대한 언급은 그저 선언적인 의미이상이 되지 않으며 일반 민간의료기관과의 기능적 차별성을 찾아보기 힘듦. 국립의료원의 경우에도 아래 □국립의료원 운영규칙□에서 기술되고 있는 사업들이 전체 어떠한 공공보건의료체계 모형 하에서 부여된 역할이며 이의 수행을 위하여 구체적으로 어떠한 사업을, 어떠한 운영체계를 통하여 시행하고 어떻게 평가해야 하는가에 대한 지침이 마련되어 있지 않음.

) 의료원설치조례에 의하면 의료원은 □지역주민의 보건위생에 필요한 의료의 제공 및 운영을 담당하기 위한 지방공사 의료원을 설비하여 주민의 진료와 질병 등에 대한 임상연구, 의료요원의 훈련을 통하여 주민의 보건향상에 기여하고 지역의료발전을 도모함을 목적□(1조)으로 □① 진료사업, ② 전염병 예방 및 공공의 보건의료사업, ③ 질병에 대한 임상연구, ④ 전공의의 수련 및 의료요원 훈련,  ⑤ 기타 지역주민의 보건향상에 필요한 사업□(제7조)을 수행하도록 규정하고 있다.

) 국립의료원 운영규칙에는 국립의료원의 역할을 다음과 같이 규정하고있다. □의료원은 국립의료기관으로서 환자진료 이외에 국민보건 향상의 시책구현을 위하여 다음과 같은 기관으로서의 역할을 다하도록 운영되어야 함.

1. 국민건강 및 의료수준의 향상을 위한 조사□연구기관

2. 의료수가 및 환자치료 기준책정을 위한 시범기관

3. 특수질환에 대한 전문진료 및 연구기관

4. 국가행사 및 사회복지시설 등에 대한 의료지원기관□

○ 행정체계의 혼선과 비효율, 조정능력의 미흡

- 관련부처간, 중앙정부와 지방정부간 연계체계 미흡으로 일관성 있는 정책이 추진되지 못하였음. 우선 공공의료기관을 관장하는 중앙부처간의 관계는 공식적으로 연결고리가 없음. 조정□통제기능을 발휘할 수 있는 중앙정부의 조직이라면 현재의 정부조직법 상 국무총리실이 있으나 실제로는 이러한 조정행위가 없었음. 보건의료에 관한 업무를 관장하는 보건복지부 역시 타 부처의 관련업무에 전혀 영향을 미치지 못하고 있음. 특히 지방정부가 관장하고 있는 일선 보건행정기관인 보건소 등 보건기관에 대해서도 행정자치부와 지방정부의 지원을 받아 간접적으로 정책을 수행하는 형태를 취하고 있음. 또한 해당 부처 내에서의 연계도 이루어지지 않고 있음.

) 기관간의 협조에 관한 예를 보면 다음과 같다. 암병원의 경우 동위원소를 이용한 암치료의 연구를 위하여 과학기술처 산하에 원자력병원이 있다. 그러나 보건복지부는 만성질환의 진단 및 치료의 연구 및 개발이라는 목적 하에 일산신도시에 국립암센타를 건립하고 있다. 한편 재정경제원의 감독을 받는 담배인삼공사는 담배사업에서 발생되는 수익의 일부를 보건의료 등 공익사업에 활용하여야 한다는 명목으로 암병원의 건립을 계획하고 있다....이밖에 재활의료에 관한 경우도 보건복지부에서 운영하는 재활병원이 있고, 노동부 감독기관이 근로복지공단이 운영하는 재활병원이 있다. 한편 보훈처의 감독을 받는 보훈복지공단의 보훈병원은 재활의료의 주요 부분인 보조구사업을 수행하고 있다. 이외에 경찰병원과 군병원과의 협조, 대상자의 수가 감소하는 추세인 보훈병원과 산재병원 또는 경찰병원 등과의 협조는 이용자의 의료이용을 용이하게 할 뿐 아니라 자원의 낭비도 방지할 수 있다(한국보건의료관리연구원, 1997).

- 중앙정부의 부처간 총괄□조정기능이 미흡한 것과 마찬가지로 의료기관 상호간의 관계는 전무한 상태임. 즉, 동일 지역 내에서 운영되는 공공의료기관이라 할 지라도 의료기관간에 협조체제나 지원체제는 없음.

○ 공공보건의료기관 운영의 비효율

- 기관내부의 운영의 비효율이 문제가 되어왔음. 비전문가의 경영참여와 인사의 비민주성이 지속적으로 논란의 대상이 되어왔으며, 운영상의 융통성과 자율성의 결여는 환경변화에 대한 대처능력을 저하시키고 결국 관리운영상의 비효율로 연결되었음.

○ 공공보건의료기관 평가의 비합리성

- 각종 감사 및 평가기관들은 보건의료부문의 기능과 역할에 대한 이해 없이 감사와 평가를 진행해오고 있으며, 지엽적인 회계처리시의 오류에만 초점을 둠으로써 □일을 하지 않으면 지적도 안 받는다□는 이른바 □복지부동□이 팽배하는 주원인으로 작용하고 있음.

- 또한 기존의 경영평가는 수익에만 관심을 두고 공공의료기관의 설립목적인 공익성에 대한 평가는 충분히 이루어지지 않은 채 민간부문과 비교되고 있음. 공공기관은 단가가 보험환자에 비해 낮고, 서비스 강도를 높이기 어려운 의료보호환자비율이 높음. 또한, 지방공사의료원의 경우만 해도 행려환자 진료, 법정전염병 환자 진료, 변사체 처리, 무의탁자 진료, 특수병동운영과 추가로 인력개발 및 교육, 공중보건연구 등의 공공사업을 수행하여야하므로 민간부문과의 단순 수치비교는 옳지 못함.

- 따라서 이상의 조건을 개선한다면 공공보건의료기관의 효율성은 민간부문에 비해 뒤지지 않음.

) 송건용은 □공공병원과 민간병원이 같은 수의 의료보험환자를 취급하며 지방공사의료원은 의료보호환자의 감소분만큼 의료보험환자가 증가하는 것으로 가정하면 의료보험과 의료보호의 □단가□차액에 지방공사의료원과 민간병원의 의료보호환자수 차이를 곱한 금액만큼 수익이 증대한다......이렇게 계산하면 지방공사의료원의 당기순이익은 흑자로 반전하게 된다□고 하였다(공공의료의 실적평가와 정책과제, 한국보건사회연구원, 1997). 또, 정형선은 10개 공공병원과 23개 민간병원의 경영실적을 데이터포락검사(Data Envelopment Analysis)를 이용하여 분석한 결과, 공공의료기관은 이용자 중 의료보호환자가 많아 재정수익성은 민간병원보다 낮지만 생산효율성은 공공병원이 오히려 높다고 보고하였다(공공병원과 민간병원의 효율성, 한국보건행정학회 전기학술대회 연제집, 1996)

- 지금과 같이 경제성 지표 중심의 평가는 공익성이 높은 사업을 할수록 인력이 많이 소요되고, 시설의 이용률이 저하됨. 따라서 재정자립도가 낮아지는 이유로 인해 사회 기여도가 높은 부분의 진료 및 사업을 기피하게 하고 공공의료기관들이 수익성 있는 사업에만 매달리게 하는 중요한 원인으로 작용하고 있음.

4. 공공보건의료부문의 정책과제

4.1. 정책목표

□공공보건의료부문의 목표와 역할을 명확히 설정하고 기능과 관리·운영방식의 개혁을 수행함. 이러한 개혁의 중요내용은 다음과 같음.

		국민건강의 증진 전체 국가 보건의료체계의 거시적 효율성 증대
				△ |
		□보건의료부문에 대한 정부의 기획, 조정능력강화를 통해 보건정책을 원활히 수행할 수 있는 수단의 확보 □공공보건의료부문의 효율성 증대 □사회적 안전망으로써의 기능강화
		△					△
개편안		기능의 전환					관리□운영방식의 전환
		공공보건의료부문의 목표, 전략의 수립
				△
현안		□공공보건의료부문 목표의 부재 □관리체계의 비효율성 - 행정체계의 혼선, 비효율, 조정능력부재 □내부운영의 비효율성 □평가체계의 비합리성

<그림 1> 공공보건의료부문의 개편방안과 목표

4.2. 주요 정책내용

정책안 1. 공공보건의료의 목표와 역할 정립

- 국가가 책임져야할 핵심보건의료서비스의 내용을 확정짓고 이의 수행을 위한 전략의 수립과정에서 공공보건의료부문의 역할을 명확히 해야 할 것임.

- 공공보건의료의 기능에 대한 명확한 정의는 없으나 그간의 논의들을 요약하면 다음과 같음.

□ 보건의료 정책 수립과 집행

□ 국가 보건사업의 수행

- 인구집단을 대상으로 하는 보건사업(health program)은 공공보건의료의 책임임.

- 특히 최근에는 예방과 건강증진에 관련된 보건사업의 비중이 커지고 있음.

□ 국가의 건강목표를 달성하기 위한 필수적 보건복지 서비스 제공

1) 국가의 개입이 필요한 보건의료 서비스의 제공

- 포괄성과 지속성이 중요하고, 치료보다는 예방과 재활 등의 서비스가 강조되며, 다른 분야와의 연계와 통합이 필수적으로 요청되는 서비스

예) 노인, 장애인, 정신보건

- 예측불가능성이 강하고, 사회적 비용이 큰 의료 서비스 예) 응급의료

- 공공재로서의 성격이 강한 보건의료 서비스 예) 전염병 관리

2) 보건의료 서비스의 형평성 달성을 위한 서비스 제공

- 지역적 불균형을 완화

- 취약계층에 대한 보건복지 서비스

□ 국가보건의료체계의 하부구조로서의 자원개발

- 보건의료 서비스의 수준 향상을 위한 인력개발과 기술지원

정책안 2. 국가 공공보건의료체계의 정비

가. 공공보건의료기관 운영에 관한 각 부처간 조정을 위한 기구설치

나. 국립보건원이 우리나라 질병관리의 본부역할을 수행할 수 있게 함

다. 국립대학교 병원의 공공의료기관으로서 위상 정립

라. 국립의료원 : 공공보건의료의 3차 기관으로서의 역할 정립

마. 국립암센터 : 국가 암관리 중심기관으로서 역할 정립

바. 보건복지부 소속 특수목적 국립의료기관 : 공공성의 제고

□ 국립의료기관은 해당 특수질환 및 특수집단에 대한 3차 의료기관 기능수행

□ 국립의료기관은 해당 특수 질환에 대한 진료, 연구 뿐 아니라 관련 공공보건의료기관에 대한 기술적 지원 및 인력에 대한 임상훈련기관으로서 기능을 수행함(결핵관리요원, 나관리요원, 정신질환담당요원, 재활요법담당요원 등).

□ 보건소와의 연계활동을 의무화함.

사. 지방공사 의료원 : 지역특성에 맞는 공공의료기관으로 역할전환

□ 최근 민영화 등의 논의가 있으나 34개 의료원을 모두 완전 민영화한다고 해도 의료전달체계상 큰 변화를 기대할 수 없고, 민간의료기관을 포함한 전국의 의료기관 가운데 지방공사 의료원의 비중은 높지 않으므로 의료원만이라도 공공성을 유지하도록 하는 것이 바람직함.

) 오희환, 지방공사 의료원의 운영체계 개편방안, 한국지방행정연구원, 1997, p62

□ 지방공사의료원을 지역특성에 맞는 공공의료기관으로 역할을 전환함.

□ 지역거점병원형 의료원은 기초자치단체로 관할권을 이양하여 보건소와 유기적인 관계를 맺으며 사업을 진행할 수 있도록 함.

□이를 위하여 공기업법을 개정하고, 공공의료에 관한 법률에 이와 같은 내용을 포함시킴.

관할	변 경 전						변 경 후
광역자치단체		지방공사의료원				A		♤	□광역거점병원
						B		♤	□특수질환전문병원*
						C		♤	□요양병원
기초자치단체
						D		♤	□지역거점병원

분류	지역특성	의료원*
A	·2차 병원기능수행가능 의료원 ·광역자치단체 인접지역 ·대, 중소도시	부산, 대구, 인천, 수원
B	·민간의료자원이 일정정도 확보된 지역 ·특수질환자 관리가 용이한 지역 ·특수질환자 밀집지역	의정부(정신), 춘천(정신), 목포(정신), 청주(정신), 영월(진폐)
C	·민간자원 확보지역 ·지역내에서 민간병원과 경쟁이 이루어지고 있는 의료원 ·중소도시지역	강릉, 원주, 충주, 공주, 군산, 목포, 포항, 김천, 마산, 진주, 제주
D	·지역자립도가 낮고, 주민의 경제적 수준이 낮은 지역 ·의료소외지역 ·민간의료기관 부족지역(지역내 병원이 없는 지역) ·소규모 시, 군지역	금촌, 안성, 포천, 이천, 삼척, 속초, 서산, 홍성, 남원, 강진, 순천, 안동, 서귀포
* 의료원 분류는 추가분석을 통해 변경될 수 있음

아. 보건소 : 역할과 운영의 혁신

□ 향후 보건소의 운영혁신의 5대 기본방향은 다음과 같음

○ 지역보건의료계획의 수립

○ 지역내 보건의료부문의 조정자 역할 수행

○ 지역보건정보의 중심역할 수행

○ 지역사회 건강안전망역할의 수행

○ 지역내 건강관련 주민참여 지원, 유도

□ 이러한 역할을 수행할 수 있도록

- 다양한 운영체계의 개혁모색

- 보건소 지원체계구축 : 기술지원, 보건소인력에 대한 교육, 훈련 등

- 보건소 평가체계 구축

- 관계법령 및 제도의 보완

<표 3> 공공보건의료기관의 기능정비 내용요약

공공보건의료기관	역 할
질병관리본부 (현재, 국립보건원)	□현재 국립보건원을 보건문제/질병관리를 위한 정책□행정□연구기관인 □질병관리본부□로 개편함.
국립대학병원 국립의료원	□중점관리 보건문제 관리의 중심기관역할 수행 □연구사업 : 정기적인 역학조사, 위험요인조사. 새로운 치료법개발 □치료 : 중점관리질환 치료의 3차 기관 □교육 및 훈련 : 관련보건인력들의 임상교육 □관련 보건사업의 기획, 시행 및 평가 □광역거점병원으로서의 기능수행
국립암센터 국립결핵병원 국립정신병원 국립재활원 국립나병원 등	□해당 질병 치료의 3차 기관 역할 수행 □해당 질병에 대한 조사연구사업 - 치료프로토콜의 개발 - 신약연구(clinical trial center) □해당 질병에 대한 보건사업 기획, 시행 및 평가 □해당 질병에 대한 보건인력 교육훈련
지방공사의료원 시□도립병원	□광역거점병원형 : 광역자치단체 □지역거점형 : 의료소외지역의 중심 의료서비스제공기관 □요양병원형 : 만성질환에 대한 장기요양서비스 제공 □특수질환병원형 : 특정질병 중심 예방, 치료, 재활
보건의료원 보건소	□지역내 질병의 서베일런스 체계구축 □지역단위 보건사업수행 □방문보건사업 □보건소조직을 중점관리 보건문제를 효과적으로 관리할 수 있는 형태로 재조직(책임행정기관제 도입시, 중점관리 보건문제 중심으로 구체적인 사업계획과 평가를 시행함)

정책안 3. 공공보건의료기관의 운영의 주민참여기전확보

정책안 4. 공공보건의료부문의 효과적인 업무평가체계 개발

□ 공공보건의료기관의 업무평가는 수익성뿐만 아니라 공공기관으로서의 정책수행도가 함께 평가되어야 함.

□ 공공보건의료부문에 대한 평가는 보건복지부의 공공보건의료기관평가, 보건복지부의 지방자치단체평가, 지방자치단체의 공공보건의료기관평가가 모두 이루어져야 함.

□ 평가는 보건사업수행의욕을 방해하지 않고 격려하는 방향으로 이루어져야 하며 평가의 결과가 차기 년도 예산지원에 반영될 수 있어야 함.

□ 공공보건의료기관으로 하여금 공익성 높은 사업의 비중이 높아질수록 높은 경영평가를 받도록 평가지표의 가중치를 조정하여 설립목적에 부합되도록 유도하는 것이 바람직 할 것임.

□ 따라서 향후 공공의료기관의 경영평가는 경영수지와 의료보호환자 이용율, 그리고 보건사업의 순편익 등을 포함하는 경영평가지표를 사용해야 할 것임.

□ 지방자치단체의 보건의료 정책 수행 활동을 평가하여 상벌을 중 수 있는 예산을 확보함.

□ 이상의 평가지표는 각종 업무감사에 활용하도록 함.

□ 이상의 평가제도는 현재 제정이 추진되고 있는 □공공보건의료에 관한 법□에 포함되어 있음

정책안 5. 우수인력의 확보 및 교육훈련체계의 개혁

□ 중점관리 보건문제의 관리를 중심으로 보건의료인력에 대한 교육, 훈련체계를 개편함

- 기존 국립보건원 훈련부 중심으로 진행되던 교육에 공공보건의료기관을 대폭 참여시킴

- 중앙정부와 광역자치단체가 역할을 분담함

- 민간부문도 교육훈련체계에 포함시킴

- 임상훈련과 지역사회 현장교육을 강화함.

□ 중앙에서 일정규모의 인력을 선발하여 일정기간 집중적으로 강의중심, 지식전달중심의 교육을 지양하고 소소 현장교육, 가상교육, 실무중심교육이 이루어지도록 함

정책안 6. 국가보건정보체계의 구축

□ 공공보건의료정책이 체계적으로 양산하는 국가보건의료정보체계를 구축함.

□ 공공보건의료정책의 수립이 이렇게 모아지고 분석되어진 과학적인 정보에 기초하여 수립되어지도록 함.

□ 보건사업의 시행과 결과가 지속적으로 모니터링 되어지도록 함.

□ 같은 정책시행이 가능하도록 보건복지정보법을 추진 중에 있음

□ 이와 같은 과정에서 공공보건의료기관이 중추적인 역할을 담당하도록 함

5. 광역 공공보건의료정책과 지방공사의료원

5.1 광역 공공보건정책

○ 국가(또는 지방자치단체)의 보건의료 정책의 목표는

1. 국민들에게 양질의 보건의료서비스를 제공하여 건강한 삶의 연장시키고

2. 성별, 연령별, 지역별, 계층별 건강의 불평등을 해소하는 일임. 특히 건강의 불평등을 해소시키는 것이 국가(지방자치단체)의 중요한 정책목표임

○ 우리나라 보건의료체계는 고도로 전문화된 민간부문이 전체의료공급의 85%이상을 제공하고 있으며, 의사대비 국민수도 선진국수준으로 향하고 있음. 따라서 민간부문에 의해서 제공되어지는 개별서비스의 기술적 수준은 매우 높으나, 이들 서비스의 적정사용, 보건의료인력 및 시설의 적정분포를 위해서는 강력하고 전문적인 조정적 역할을 수행하는 정부적 기능은 미흡한 상황임

○ 또한 민간부문은 기본적으로 의료서비스를 구매력이 있는 사람에게 제공하는 까닭에 구매력이 없으나 의료서비스가 필요한 집단에 대한 서비스를 제공하는 데는 기능적 한계가 있음. 따라서 국가(또는 자치단체)는 집단간 건강의 불평등을 줄이기 위한 정책들을 시행하여야 함

○ 현재 우리나라 중앙정부와 자치단체는 보건의료의 기획·조정자역할과 지역간 계층간 건강의 불평등을 최소화하는 기능을 수행하는데 매우 취약한 상태임

○ 이러한 보건의료정책기능의 미흡은 보건의료분야의 낭비와 건강의 불평등을 낳아 사회 전체의 건전성과 거시적 효율성을 크게 훼손시키는 양상으로 나타나고 있음

○ 지방공사의료원을 비롯한 공공보건의료기관의 기능과 운영체계의 개편은 이러한 상황인식 하에서 검토되어야 할 것임

5.2 지방공사의료원의 운영체계개편 시 고려하여야 할 원칙들

지방공사의료원의 운영체계개편 시 고려하여야 할 원칙들은 다음과 같음

○ 광역보건의료계획 하에서 운영체계개편이 고려되어야 한다.

○ 운영체계개편의 목적을 분명히 해야 한다.

- 구체적으로 운영체계개편을 통해 보건의료부문에 대한 조정력과 불평등의 해소를 위한 광역자치단체의 기능이 현재보다 강화된다는 증거를 제시하여야 한다.

예를 들어, 의료원을 주로 이용하던 의료보호대상자들의 의료이용이 억제되지 않도록 하는 구체적인 정책안을 우선 확보하여야 한다.

- 자치단체의 적자축소가 운영체계개편의 우선적인 목적이 되어서는 안 된다.

○ 지방공사의료원의 성과평가는 경영수지 뿐만 아니라 공공적 기능수행여부를 포함하여야 한다.

○ 의료원 위치이전, 기능전환, 운영방식개선, 주민참여 등 기존 운영체계 내에서 시도할 수 있는 방법들이 충분히 시도되었는지를 면밀히 검토하여야 한다.

○ 정책의 결정은 지역주민들의 의견이 충분히 반영되고 민주적으로 이루어져야 한다.

5.3 지방공사의료원 활성화를 위한 바람직한 개편방향

○ 경영의 효율화와 공공성을 동시에 확보할 수 있는 방향으로

○ 인센티브제도, 경영자의 자율성 확대, 주민의 참여증대 등을 통한 경영혁신을 이루는 방향으로

○ 광역자치단체의 보건의료정책의 결정과 시행에 적극적으로 참여할 수 있도록

○ 민간부문에서 담당할 수 없는 예방적, 재활적 서비스를 제공하는 방향으로

○ 의료서비스의 구매력이 상대적으로 취약한 집단의 건강을 보호하는 기능을 수행하도록

○ 광역자치단체의 보건의료인력의 교육, 훈련장으로 활용될 수 있도록

○ 광역자치단체 내 보건의료정보체계의 구축과 운영에 핵심적인 역할을 수행하는 방향으로

○ 광역자치단체 내 보건의료기관간의 연계를 강화하는 방향으로 (특히 보건소 등 공공보건의료기관과의 연계체계구축)

○ 의료원의 경영개선과 공공성의 확보에 대한 주민들의 지속적인 모니터링과 평가체계를 구축하는 방향으로

6. 맺음말

공공보건의료는 민간부문과 대응하는 개념이 아니며 민간부문을 아우르며 국가전체 보건의료를 이끌어 가는 국가보건의료의 기본 골격이다. 또한 □공공보건의료=비효율□은 언제나 성립하는 공식이 아니다. 건강한 공공보건의료의 토대 없이 건강한 국가보건의료체계는 생각할 수 없으며 공공보건의료는 사회의 거시적 효율성을 높이는 중요한 수단이 된다. 그러나 공공보건의료가 위기를 맞고 있는 이 시기에 공공보건의료에 대한 애정이 있는 이들은 이상의 주장들이 사실임을 입증해 보여야 하는 과제를 안고 있다.

지방공사의료원은 1910년 자혜병원이란 이름으로 출발하여 1930년대 시도립병원으로 의료시설이 절대 부족한 당시 지역 최고의 병원으로 지역주민의 보건향상에 지대한 역할을 담당하였던 우리나라 보건의료사의 중요한 의료기관이다. 따라서 지방공사 의료원의 위상과 역할은 과거처럼 현재에도 우리나라 보건의료 특히 공공보건의료분야의 중요한 상징이 된다는 점에서 국민모두의 관심과 신중한 모색이 필요하다.

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