우리나라 공공보건의료의 역사적 전개과정

문       옥       륜

(서울대 보건대학원장)

Ⅰ. 머리말

공공보건의료는 통상적으로 국가나 지방자치단체 수준에서 국민 또는 지역주민의 건강수준 향상을 위해 제공되는 보건의료서비스를 의미한다. 대부분의 선진국에서는 공공보건의료기관이 대다수를 차지하여 보건의료서비스의 제공이 주로 공공보건의료기관 중심으로 이루어지고 있으나, 우리나라는 민간의료기관이 전체의 85%를 차지하고 있기 때문에 공공보건의료서비스는 민간의료서비스의 보완적인 형태로 존재하고 있다. 그러함에도 공공보건의료기관이 국민 건강수준 향상에 기여한 바는 무시할 수는 없을 것이다. 특히 전염병 관리, 모자보건사업, 건강증진사업은 국민건강수준 향상에 큰 기여를 하였으며, 이는 민간의료기관에서는 엄두를 낼 수 없는 사업들이다.

본 고에서는 공공보건의료의 역사적 전개과정을 고찰해 봄으로써 현재의 공공보건의료체계가 어떻게 구축되어 왔으며, 어떠한 경로를 통해 역사적으로 민간의료기관과 차별성을 가져왔는지에 대해서 고찰해 볼 것이다. 먼저 우리나라의 전반적인 보건의료의 전개과정에 대하여 개괄적으로 살펴보고, 공공보건의료서비스의 양대산맥인 보건소와 공공병원의 발전과정을 상세히 고찰해 보기로 한다.

Ⅱ. 우리나라 보건의료의 전개과정

1. 근대적 보건의료 태동기(1885-1910)

서양의학 지식에 의한 보건의료제도의 시발은 1894년 갑오개혁 이후부터로 볼 수 있는데, 동년 6월 제1차 개혁부터 내무부 내에 보건의료 행정기관으로 위생국의 신설하고 전염병예방, 검역, 위생검사 등의 공중보건 업무를 개시하였고, 의사, 약제사 등의 의료인력에 관한 사항과 종두법을 관장하기 시작하였다.

본격적인 서구의료 도입은 미국과 일본에 의해 주도되는데, 갑신정변시 부상당한 민영익을 치료해준 선교사 의사 알렌은 1885년 2월 광혜원을 설립하여 진료를 시작하였고, 1899년에는 학생들을 선발․교육하였다. 이러한 선교의료는 서구의료를 한국에 이식시키는데 큰 영향을 미쳤으나, 대부분 치료중심의 의학이 주종을 이루었다. 여전히 대부분의 국민들이 이용하는 의료는 한의학 중심이었으며, 서양의료는 일부분에 지나지 않았다. 또한 관립의학교, 제중원 의학교를 통해 배출된 의사는 극소수에 불과하였고, 보건사업을 시행할 보건요원도 절대 부족해 대도시 외에는 서구의료의 혜택을 거의 받을 수가 없었다.

2. 일본통치시대(1910-1945)

이 시기에서 보건의료는 일제의 식민정책의 한 방편으로 이용되었다고 할 수 있다. 거의 모든 보건의료정책을 경찰업무에 귀속시켜 집행하였다. 이시기 일제가 중점적으로 펼쳤던 보건의료사업은 각종 전염병예방 사업이었는데 특히 9종의 법정전염병을 정하고 이들의 예방, 관리, 소독실시 등에 대하여 강제 벌칙을 가하는 등 엄격히 수행되었다. 이들 업무가 일면 인도적인 보건정책의 하나로 생각할 수도 있겠지만, 보건의료에 대한 전문지식이 없는 경찰에 의해 수행되었다는 점에서 식민정책의 일환으로 보는 것이 타당할 것이다.

또한 대부분의 국민들이 이용하고 있던 한방의료에 대한 말살정책을 취하였고, 치료중심의 서구의료는 한국 거주 일본인과 일부 상위계층의 한국인에 집중되었다. 이 당시 한국근로자의 한달 수입이 60원이었는데 비해 시도립병원격인 자혜병원에서 외래로 질병 하나를 치료하는데 평균 406원이었다. 일부 ‘시료’라는 명목으로 한국인들에게 무료의료를 제공하기도 하였으나, 이것도 보통환자와 입원실, 외래 등을 구분하여 사용하였고, 수용규모 또한 전체 병상의 10% 내외에 지나지 않았다.

의학교육에 있어서도 몇 개의 의학전문학교와 경성제국대학 의학부를 신설하여 의료인 양성을 하였으나, 실제 몇몇 의학교(세브란스와 경성여자의학전문학교)를 제외하고는 한국인에 대하여 입학과 수학과정에 많은 제약을 가하였다.

3. 대한민국 수립초기(?)

이 시기의 보건의료는 미국의 영향을 가장 많이 받았다. 정치, 경제, 문화뿐 아니라 의료에 있어서도 미국은 그들의 발달된 의학 기술을 한국에 원조하면서 의료제도를 미국식으로 재편시켰다. 이 시기는 1961년을 기점으로 크게 두 시기로 나누어볼 수 있다.

1) 1945년-1961년

이 시기는 의료제공체계와 보건의료제도는 거의 방치된 상태에 놓였던 반면 의학 및 의료기술에 있어서는 상당한 발전이 있었다. 해방과 더불어 남한에 진주한 미국은 법령 제1호로 종래 경무국 위생과를 폐지하고 위생국 설치를 포고하였고 곧 뒤이어 보건후생부로 독립승격시켰다.

한국전쟁 중에서도 전국 500여개소에 보건진료소 설치를 주요 골자로 하는 국민의료법이 제정․공포되었고, 1953년에는 노동기준법을 제정하여 출산휴가제 실시 등의 부분적인 모성보호를 시도하였으며, 1954년에는 전염병 예방법이 제정․공포하였다. 이렇게 정부차원에서의 힘겨운 노력에도 불구하고 전쟁으로 인하여 거의 모든 의료시설, 장비가 파괴되었고, 국가재정의 궁핍으로 보건의료의 비중은 전무하였다. 일반국민에 대한 의료는 자연스럽게 민간이 주도하는 자유경쟁시장에 맡겨질 수밖에 없었다. 따라서 부유한 자에게는 어느 정도 수준의 의료가 제공되었으나, 가난한 대부분의 국민들은 보건소나 보건진료소에서, 그것도 극히 제한된 의료만을 제공받게 되는 편중현상이 나타나게 되었다.

한편 이와는 달리 한국전쟁으로 미국의료진이 본격적으로 국내에 들어오게 되자 한국 의학계는 새로운 의학지식과 의료수기를 접하게 되었다. 최신 의약품 및 의료장비 그리고 미국 군의관의 도움으로 종래의 답보적인 의료수준은 커다란 변화와 함께 급격하게 향상되었다.

2) 1961년-1977년

1961년을 분기점으로 하여 보건의료의 법체계가 정비되기 시작하였다. 1961년에 오물청소법 등 위생관계법규 제정, 1962년에 의료법 전면개정, 보건소법 전면개정, 식품위생법 개정, 1963년에 사회보장에 관한 법률, 공해방지법, 산업재해보상보험법, 전염병예방법에 의한 예방접종의무화, 의료보험법 제정 등 각종 법적 정비가 이루어졌다. 그러나 근대적인 보건의료를 겨냥한 법체제의 정비에도 불구하고 당시의 우리나라 현실은 기본적인 의식주를 해결하는 경제발전이 최우선의 과제였으며, 모든 국가정책은 경제개발을 중심으로 결정되고 시행되었다. 따라서 경제적 논리와 배치되는 성격이 강한 보건의료는 우선순위에서 밀릴 수밖에 없었다.

1962년 경제개발에 일차적인 목적을 둔 가족계획사업이 국가정책으로 시행되기 시작하였는데, 이 사업의 성공적인 성과는 경제성장에도 많은 기여를 하였을 뿐 아니라 보건의료부문에도 매우 중요한 의식적 변화를 일으킨 원동력이 되기도 하였다. 경제개발 중심의 국가시책 사업속에서도 이 시기에 주요한 보건의료사업으로서 의료자원의 효율적 분배를 위한 의료망의 확충 및 개선사업, 무의촌 해소를 위한 시도, 기생충, 결핵 및 전염병에 대한 중점적 관리사업, 국산 의약품 생산기반 조성을 통한 의약품의 자급 자족 등이 그것이다. 국민생활의 향상과 보건의료부문의 발전 등으로 인하여 이 시기동안 평균수명은 13년이나 연장되었고, 사망률은 86%, 영아사망률은 50% 이상 감소하는 성과를 거두게 된다(표 1 참조).

표 1. 평균수명, 조사망률, 영아사망률로 본 우리나라 국민의 건강수준 변천

연도	평균수명	조사망률	영아사망률
1926～30	33.6	25.2	250
1946～50		15.8
1955～60	52.6	12.8	108
1975	65.0	7.0	38

자료: 권이혁, 안윤옥 (우리나라 국민보건의 과거와 현재)

하지만, 의료제공체계에 있어서는 의료자원의 편중현상이 계속되었다. 의료공급원은 민간부문이 주도하는 자유시장적 기능에 더욱 의존하게 되어 대부분의 의료인력 및 의료시설은 도시지역에 몰려 도․농간 격차는 더욱 벌어지게 되었다. 이와는 달리 의학의 발전은 더욱 급진전되어 일부 임상적 의료수준은 세계적 수준에 육박하고 있었으며 각 영역별로는 고도의 전문화 또는 세분화되는 경향을 보였다. 과거에 비하여 훨씬 많은 의사가 양성, 배출되었으나 의료비의 앙등, 의료의 전문화 그리고 의료자원의 지역적 불균형 등의 이유로 실제 대다수의 국민들에게 제공되는 의료의 내용이나 수준은 크게 개선되지 못하였다.

4. 의료보험 성숙기(1977-2000)

국민소득이 점차 향상되면서 보건의료의 수요와 요구가 증대되고 건강에 대한 인식이 점차적으로 증대됨에 따라 보건의료는 점차 사회적, 정치적 이슈로 대두되기 시작하였다. 이에 정부에서도 1977년부터 시작되었던 4차경제개발계획에서 사회개발에 역점을 두기 시작하였다. 보건의료제공체계와 관련된 여러 문제점 중에서 가장 먼저 다루었던 것이 의료비 부담의 경감을 위한 의료보호 및 보험사업이었다. 의료보호는 1977년 1월부터 생활보호법에 근거하여 우선 시행하고 12월에 별도로 의료보호법을 제정 공포하였다. 의료보험은 1977년 7월부터 500인 이상의 근로자를 대상으로 강제 적용하였고, 1978년 1월부터는 공무원 및 사립학교교직원에 대한 의료보험제도를 실시하였다. 계속하여 1981년부터 지역의료보험에 대한 시범사업을 실시한 후 1988년 1월부터 농어촌 지역의료보험이 시행되었고, 1989년 7월부터는 도시 지역의료보험이 실시되어 제도 도입 12년만에 전국민의료보험시대가 열리게 되었다.

이러한 의료보장의 실시는 의료수요의 급격한 증가를 가져왔고, 이는 의과대학의 수와 의사수를 급증하게 하는 동력이 되었다. 아래의 <표 2>에서 보는 바와 같이 정부수립당시 6개 의과대학이었던 것이 의료보험이 도입된 직후인 1978년에는 16개 의과대학, 1988년에는 1978년에 비해 무려 15개나 신설되어 총 31개의 의과대학이 존재하였다. 입학정원 또한 1948년에 800명이었던 것이 1988년에는 2,880명으로 급증하였으며 1998년에는 3,300명이나 되었다.

표 2. 의과대학 및 입학정원 추이

연도	의과대학수	입학정원
1948	6	800
1968	12
1978	16	1,870
1988	31	2,880
1998	41	3,300

자료: 변재환, 1999

전국민의료보험 도입 이후, 특히 지역의료보험에서 시행상 여러 문제점들이 도출되었다. 즉 조합간 재정력 격차, 농어민에 대한 과중한 보험료부담, 국고지원 규모가 증가되었다. 또한 급여범위의 제한으로 인한 국민의료비 과중에 대한 불만이 표출되었다. 이에 따라 의료보험의 제도개선을 위한 대안모색을 위한 다각적 노력이 진행되었는데 1994년 의료보장개혁위원회, 1997년 의료개혁위원회 등이 그것이다. 여러 차례의 논의를 통하여 1998년 10월 1일 지역의료보험조합과 공․교공단이 통합, 운영되었으며, 1999년 1월 국민건강보험법이 국회에서 통과됨으로써 2000년 7월 1일부터는 조직적으로 완전통합된 의료보험체계가 출범할 예정이며, 2002년 1월에는 재정 통합까지 이루어질 전망이다.

5. 국민건강증진기(2000-)

의료보험에서 국민건강보험으로 바뀜에 따라 이전의 질병치료 중심에서 예방 및 건강증진 중심으로 이전될 전망이다. 국민건강보험법 제1조에도 “이 법은 국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다”로 규정하고 있다. 모름지기 질병치료의 시대에서 국민건강증진의 시대로 옮아가고 있는 것이다. 1999년 12월 통과된 ‘공공보건의료에 관한 법률’이 제정은 공공보건의료기관의 역할이 보다 증대될 것임을 보여주고 있다. 이 법에 의하면 공공보건의료를 “공공보건의료기관이 국민의 건강을 보호․증진하기 위하여 행하는 모든 활동”으로 정의하고 있다.

하지만, 무엇보다도 질병예방 및 건강증진에 대한 서비스가 보다 확대되기 위해서는 1차의료기관이 이에 대한 관심을 가져야 하고, 또한 이를 위한 유인책이 마련되어야 할 것이다. 이를 위한 가장 대표적인 것이 바로 주치의 등록제라 할 수 있다. 현행 행위별 수가제에서는 당연히 질병치료에 관심을 가질 수 밖에 없기 때문에 주치의 등록제를 실시하여 1차의료기관에서 질병예방과 건강증진 및 상담을 자연스럽게 할 수 있는 여건이 조성되어야 할 것이다. 또한 공공보건의료기관과 1차의료기관이 서로 협력하는 관계를 형성하여 지역주민의 건강증진을 위해 공동의 노력을 할 수 있도록 하는 방안이 강구되어져야 할 것이다. 특히 민간의료기관이 대부분을 차지하고 있는 우리나라의 여건을 고려할 때 공공-민간 협력체계 구축은 공공보건의료를 강화시키고 국민의 건강을 증진시키는 가장 중요한 정책과제라 할 수 있다.

Ⅲ. 보건소의 역사적 전개과정

역사적으로 볼 때 보건소는 17세기 유럽에서 빈자들을 위한 통원치료시설에서 출발하였으며 1차진료와 조직화된 예방보건서비스를 통합하는 현대적 의미의 보건소 개념은 1920년에 영국의 도우슨위원회에 의하여 최초로 제창되었다. 이러한 개념의 보건소를 단지 빈자에게 뿐 아니라 모든 지역주민에게 예방보건사업과 치료사업을 제공하는 것을 내용으로 하고 있다. 도우슨 위원회에 의해 제안된 통합보건소의 개념이 가장 잘 발달된 것이 구소련으로서 구소련의 보건서비스체계는 보건소를 기반으로 완전히 재조직되어 전국민에게 예방보건사업과 치료사업의 통합서비스를 제공하는 보건의료망을 구축하였다.

보건소에 대한 관심이 높아짐에 따라 1931년 국제연맹 보건기구는 의료자원이 희소한 농촌지역의 보건문제를 해결하기 위하여 모성보건, 영유아보건, 보건교육, 환경위생, 응급치료 등을 주요기능으로 하는 농촌보건소의 설립을 주장하였다.

우리나라에서는 1945년 군정법령 제1호에 기반하여 1946년 서울에 모범보건소가 설치된 것을 기점으로 하여 55년 동안 우리나라 공공보건의료체계의 한 축으로 자리잡고 있다. 우리나라의 보건소는 국민의 세금에 의해서 운영되는 최일선 공공 보건의료기관으로서, 우리나라와 같이 자유기업형 보건의료 전달체계를 운영하는 경우에, 보건의료 소비자인 국민의 건강권을 보장하기 위한 중심처로서의 기능을 담당한다(김화중, 1990).

해방이후 우리나라에서의 보건소의 역사적 변천과정을 개괄적으로 살펴보면 <표 3>에서제시된 바와 같다. 이를 역사적 시기로 구분하면 네 시기로 규정해 볼 수 있다. 그 첫째는 1945년부터 한국전쟁까지로 보건소 태동의 시기로 규정할 수 있으며, 둘째는 한국전쟁 이후에서 제3차 5개년 경제개발기까지로 보건소 기반형성기, 셋째는 제4차 5개년 경제개발기에서 전국민 의료보험실시 초기까지로 보건소 기능확장기이며, 넷째는 지방자치제도 실시 이후에서 현재까지로 보건소 체계성숙기이다.

표 3. 보건소의 중요 전개과정

년 도	중요 사항
1945. 9	미 군정청 군정법 제1호, 보건행정개혁-예방보건사업의 적극추진
1946. 10	모범보건소(서울)
1948	국립 중앙보건소로 승격
1951. 9	국민의료법 제정
1953.	15개의 보건소와 471개의 보건진료소 설치
1955.	16개의 보건소와 515개의 보건진료소
1956. 12	보건소법 제정-시․도립 보건소 직제 완성
1958. 6	보건소법 시행령 공포
1962. 9	구 보건소법 전면 개정-시․군보건소로 이관과 보건소업무 13가지 규정
1976.	보건소법 시행령 공포-보건소 설치기준 마련(시․군․구)
1980. 12	농어촌보건의료를 위한 특별조치법
1988-1989	의료취약지역 군보건소의 병원화 사업추진(15개 보건의료원 설립)
1991. 3	보건소법 개정-보건지소 설치근거 마련 및 보건소업무 보완
1992. 7	보건소 및 보건지소 보건의료 전문인력 배치기준(보사부훈령 제639호)
1994. 12	농어촌 특별세법
1995.	보건소법의 지역보건법으로 전환

참고: 문옥륜, 1992

1. 보건소 태동기(해방직후-한국전쟁)

우리나라의 보건소사업은 8.15 해방 직후에 미군정이 실시되면서 시작되었다. 미국은 1945년 9월 군정법령 제1호를 공포하여 예방보건사업 중심의 보건사업을 시작하였으며, 1946년에 서울에 모범보건소가 설립되어 조직을 갖춘 보건소의 시초가 되었고, 1947년 7월 정부수립에 따라 국립중앙보건소 직제가 공포되었다. 국가의 통치에서 가장 중요한 정치, 경제적 내용이 아닌 보건의료사업이 미군정법령 제1호로 공포된 것은 의미하는 바가 매우 큰데, 이는 2차세계대전을 승리로 이끈 미국이 당시 좌우의 대립이 심각하였던 한국사회에서 정치, 경제적 접근보다는 인도주의적 성격이 짙은 보건의료를 통해 미국의 정치, 경제, 사회적 지배 이데올로기를 확산하는 것이 보다 유리하다는 판단이 강하게 작용하였던 결과로 생각된다.

보건소 연혁집에 의하면 최초의 보건소는 1946년에 설치된 서울 시립보건소로 이는 현재의 서대문구 보건소의 전신이다.

유럽의 통합보건소 개념과는 달리 미국은 빈자에 한하여 예방보건사업과 진료사업을 제공하는 것을 주된 목적으로 하고 있는데 한국, 일본, 필리핀 등 미국의 지배하에 있던 국가들에서는 미국의 보건소와 같이 주로 예방보건사업의 기능을 가진 보건소가 발달되었으며, 이 당시에 미국의 보건의료정책으로 탄생된 보건소체계로 인하여 보건기관은 예방사업, 민간의료기관은 치료사업이라는 이분적 사고가 발생하고 되었고, 이는 아직까지도 해결되지 못한 채 공공보건기관과 민간의료기관의 갈등을 불러 일으키고 있으며, 국민들의 공공보건의료에 대한 잘못된 인식을 가지게끔 만들고 있다.

하지만, 1950년 한국전쟁으로 서울에 소재해 있던 모범보건소는 거의 파괴되었고, 1951년 1월 경남도립보건소로 이동하여 부산시내의 보건소 업무를 담당하였다. 한국전쟁이 한창때였던 1951년 9월 국민의료법이 제정되면서 보건소의 조직을 확대하고자 하였으며, 수복이후 서울로 복귀하여 구호와 보건사업을 수행할 계획을 세우게 된다.

2. 보건소 기반 형성기(한국전쟁 이후-제3차 경제개발기)

한국전쟁이 끝난 후인 1953년에는 국제연합의 원조로 15개의 보건소와 417개의 보건진료소가 설립되었고, 1955년에는 16개 보건소, 515개 보건진료소로 늘어나 방역행정과 구호행정을 주로 수행하였다. 한국전쟁으로 제반 보건의료시설이 거의 파괴된 이 시기에 전국 각지에 설치된 보건소 및 보건진료소는 일차의료혜택과 방역 및 구휼행정을 시행하였으며, 이후 우리나라 1차 공공보건기관의 틀을 확립하는데 크게 기여를 하였다.

현재의 보건지소와 같은 개념이다.

1956년에 보건소의 설치와 사업운영에 관한 것과 시․도립 보건소 직제를 골자로 한 보건소법이 최초로 제정되었고, 1958년 6월에는 대통령령 제 1378호로 시행령을 공포하여 보건소의 법적근거를 마련하였으나 명실상부한 보건소 조직은 갖추지 못하였다. 보건소법의 제정배경은 “한국전쟁을 겪는 동안 많은 희생자가 있었음은 물론 국민보건상에 있어서도 여러 질병이 창궐하여 일대경종을 울리고 있는 현시점에서 전국에 산재하고 있는 500여 보건진료소를 이 법에 의한 보건소로 전격 정리하고, 외국원조가 차제 감소일로에 있음을 감안하여, 제반경비를 자체조달할 수 있는 법적 근거를 마련하려는 것임”에 나타나 있듯이 예산 등의 경제적 제약조건이 큰 영향을 끼쳤음을 알 수 있다. 또한 보건소 업무 또한 전염병관리, 모자보건, 학교보건, 산업보건, 보건통계 등 가장 기본적인 업무만을 규정해 놓았음을 알 수 있다.

도지사 또는 서울특별시장이 설치할 수 있도록 규정하고 있으며, 설치기준은 서울특별시와 시․군에 두되 서울특별시의 구와 시에 있어서는 인구 20만인에 1개소의 비율로 군에 있어서는 각 군에 1개소를 두는 것으로 하였다. 또한 필요할 시 도지사 또는 서울특별시장의 승인을 얻어 지소를 둘 수 있게 하였다.

보건소의 업무로는 ①전염병 기타질병의 예방진료 및 그 방지에 관한 사항, ②모자보건에 관한 사항, ③학교보건에 관한 사항, ④환경위생과 산업보건에 관한 사항, ⑤보건통계에 관한 사항, ⑥보건사상의 보급에 관한 사항, ⑦기타지방에 있어서의 공중보건의 향상에 관한 사항 등이다.

보건소의 소요경비는 지방비의 부담으로 하며, 국고는 전항(前項)경비의 일부를 보조할 수 있도록 규정하였다.

1962년에 보건소법이 전면 개정되면서 오늘날의 시․군 보건소가 탄생하게 되는데, 이 개정법률에서는 보건소 설치주체, 업무조항, 운영주체를 과거의 시․도에서 시․군으로 이관토록 하였고, 13가지 보건소업무를 규정함으로써 현재 보건소 업무의 모체가 되었는데, 보건소법에서 명시한 이들 업무들은 보건사업의 범위나 방향을 제시하고 있으며 각 업무의 깊이나 방법은 그 시대와 지역의 여건에 맞도록 융통성 있게 운영될 수 있도록 되어 있다(김정순 등, 1989). 1956년의 보건소법에 비해 업무의 영역이 광범위함을 알 수 있는데, 영양개선 및 식품위생, 보건에 관한 실험과 검사, 특수지방병의 연구, 공의의 지도, 의약에 대한 지도 등 주로 연구 및 관리․행정적 업무 등이 다수 추가되었다. 또한 보건지소에 대한 규정을 신설하여 보건소의 업무수행을 위하여 필요하다고 인정할 때에는 그 관할구역내에 보건소의 지소를 설치할 수 있도록 하였다.

①보건사상(保健思想)의 계몽에 관한 사항, ②보건통계에 관한 사항, ③영양의 개선과 식품위생에 관한 사항, ④환경위생과 산업보건에 관한 사항, ⑤학교보건과 구강위생에 관한 사항, ⑥의료사업의 향상과 증진에 관한 사항, ⑦보건에 관한 실험과 그 검사에 관한 사항, ⑧결핵, 성병, 나병 등 전염병과 기타 질병의 예방과 검진에 관한 사항, ⑨특수 지방병의 연구에 관한 사항, ⑩공의(公醫)의 지도에 관한 사항, ⑪의약에 대한 지도에 관한 사항, ⑫모자보건과 가족계획에 관한 사항, ⑬기타 국민보건의 향상과 증진에 관한 사항 등이다.

보건소법의 제정 및 전면개정으로 인하여 1955년에 16개에 지나지 않았던 보건소(보건진료소 제외)가 1965년에는 189개소로, 10년 사이에 무려 12배 이상의 증가를 보였다(표 4 참조)

표 4. 보건소의 층가추세, 1953-1997

년 도	보건소	보건지소	보건진료소
1953	15	471	-
1955	16	515	-
1960	80	-	-
1965	189	-	-
1970	198	1,354	-
1975	198	1,338	-
1980	214	1,321	2,000
1985	225	1,303	1,640
1990	260	1,318	2,038
1995	238	1,327	2,039
1996	244	1,327	2,032
1997	245	1,315	2,034

보건소법이 개정된 1962년부터 제3차 5개년 계획을 수행하는 15년 동안은 우리나라 보건소가 전국에 보건소망을 구축하는 기반 형성기에 해당된다. 개정 보건소법에 명시된 13가지 보건소업무 중에서 가장 중심적인 업무는 전염병 예방사업과 모자보건 및 가족계획사업에 관한 사항이었는데, 전염병 예방사업은 투자효율뿐 아니라 외부효과가 커 당시의 경제적 수준에서 볼 때 국민보건의 향상에 지대한 공헌을 하였다. 결핵과 나병이 이전에 비해 크게 줄어들었고, 각종 급성 전염병이 감소하였다. 이러한 전염병 관리는 국민의 평균수명을 40대에서 60대로 향상시키는데 결정적인 기여를 하였다. 가족계획사업은 한국사회의 경제활동에 엄청난 영향을 끼친 대표적인 보건사업이다. 우리나라가 지금과 같이 개발도상국형에서 선진국형으로 전환하는 시점에 있기까지는 인구보건학적 측면에서 가족계획사업의 공로가 매우 크다는 것을 누구도 부정할 수는 없을 것이다.

앞서서 지적하였듯이 미국식 보건소가 주로 예방보건적 측면에 치중되어 있기 때문에 이에 지대한 영향을 받은 우리나라의 보건소 또한 진료기능에 가장 많은 시행착오를 범하게 된다. 또한 보건인력과 시설이 절대적으로 부족하였기 때문에 무의촌 해소정책이 광복 이래로 최대의 보건이슈였다. 의사강제동원령이 실시되었으며, 영세민 순회 진료사업이 보건소장의 주된 임무였다. 몇몇 약품 나눠주기식으로 진행된 순회 진료사업은 보건소 진료의 신뢰도를 추락시켰으며, 민간부문으로 하여금 공공부문을 경원시하게 만들었다. 하지만, 이 시기는 민간부문이 공공부문을 크게 지원한 시기이기도 하다. 공의(公醫) 위촉을 받아서 보건소장이나 지소장직을 지원하는 것은 물론 보건소가 요구하는 의료봉사 사업을 묵묵히 수행해 왔다. 하지만, 이 시기를 거치면서 민간부문의 진료기능과 공공부문의 예방기능은 점점 더 이분화되어 가고 있었다.

그 외에 이 시기에 일어난 주요변화를 살펴보면 1975년에 행정쇄신의 일환으로 보건소의 업무인 위생업무와 환경업무가 시․군․구청으로 이관되었으며, 1976년에는 보건소법 시행령을 제정하여 인구의 도시 집중에 따라 행정구역 단위로 보건소를 설치토록 하였다(김진순, 1994)

3. 보건소 기능확장기(제4차 5개년 경제개발기～전국민 의료보험실시 초기)

제4차 경제사회발전 5개년 계획부터 보건의료를 사회개발부문의 일환으로 그 중요성을 인정하기 시작하였고, 특히, 합리적인 보건의료서비스의 확충에 의한 효율성과 공익성의 제고와 보건의료서비스 평준화를 위한 자원의 합리적인 배치, 그리고 국가경제능력에 적합한 복지제도의 확립을 강조하였다. 그 결과로 1977년부터 의료보호사업과 의료보험(500인 이상 사업장, 공무원․사립학교 교원)이 실시되는 등 의료보장의 기틀이 다져진 시기이다. 전자는 유사 이래로 의료수혜를 혁신시킨 우리나라 보건의료사에 큰 획을 그은 대변화였다. 또한 이는 그 동안 약화되었던 보건소 진료기능을 강화시키는 중요한 계기가 되었다. 즉, 당시 의료보호수가가 매우 낮았기 때문에 민간의료기관이 의료보호환자를 차별적으로 진료하거나 푸대접함으로써 이들을 자연스럽게 공공보건기관인 보건소가 수용하게 되었으며, 의료보호 환자들이 집중됨으로써 각 보건소에서는 의료보호담당자와 진료실이 생겨나게 되었고, 공공부문 내에서 진료기능과 예방기능이 균형을 맞추게 되었다.

또한 1976년에 의료시설 및 의료인력의 도시집중, 의료인력 구조의 불균형, 의뢰 체계의 미비 등을 해소하기 위하여 정부는 한국보건개발연구원(현재의 한국보건사회연구원)을 설립하여 의료혜택을 받지 못하는 벽오지의 국민들을 대상으로 저렴하고 양질의 종합 보건의료 시범사업을 개발한 결과 보건진료원에 의한 일차보건의료 접근방법이 큰 성과가 있다는 것이 확인되었다. 이에 정부는 일차건강관리 사업을 국가 보건정책으로 채택함과 동시에 적극적인 추진을 위하여 1980년 12월 ‘농어촌 보건의료를 위한 특별조치법(이하 농특법)’을 공포하였다. 이 법에 의하여 벽오지에 보건진료소를 설치해 보건진료원을 배치하는 것과 읍․면 지역 보건소에 공중보건의를 배치하여 보건의료 취약지역에 보건의료 사업을 제공할 수 있는 기틀이 마련되었다. 또한 1981년부터 연간 500명의 간호사에게 보건진료원의 직무를 할 수 있도록 교육하여 1984년 말에는 2,000여명의 보건진료원을 전국에 배치하는 계획 아래 1981년 4월부터 전국 6개 지역에 시범사업을 실시하였다. 이처럼 공중보건의, 공중보건치과의, 보건진료원들의 파견은 건강의 파수꾼으로서 젊은이들을 지역사회봉사를 하게끔 하는 길을 텄을 뿐 아니라 보건소 의료의 질을 향상시켰다. 이는 외자를 9천만불이나 투자해서 실패하고만 모자보건센터 건립사업과는 큰 대조를 보였다. 엄청난 재화의 투입없이도 보건사업에 혁신을 가져 온 사례로 농특법 제정을 드는 것은 결코 우연이 아니다. 또한 농특법은 우리나라의 공중보건체계를 정립하는데도 큰 기여를 하였다.

1977년 7월 1일 전국 500인 이상 사업장에 대한 의료보험도입을 시작으로 본격적인 의료보험의 시대가 막을 열게 되었고, 1979년 1월 1일에는 공무원 및 사립학교 교직원을 대상으로 하는 등 그 대상 범위가 계속적으로 확대되어 갔다. 이러한 사회보험의 위세에 휘둘려 민간부문이 자체 시설확장에 나서게 되고 공공부문은 정책자금의 알선과 환차손에 대한 보전을 하게 됨에 따라 두 부문은 상당기간 동안 밀월관계를 유지해 왔다. 그 결과로 의료취약지역 군보건소의 병원화 사업이 추진되어 1988-1989년에 걸쳐 전국에 15개 보건의료원 설립되었다. 보건의료원의 설립은 보건소의 진료기능이 극대화된 사례이며, 이는 보건소가 민간부문과 상호협력해 나가는 데 많은 고민을 하게끔 만들었다. 하지만, 우리나라의 보건환경에서 민간개원의들이 보건소 내에서 공동개원할 수 있도록 만든 것이나 시설을 공동적으로 사용할 수 있도록 기틀을 마련한 것은 의미가 있다.

1988년의 농촌 자영자 의료보험도입, 1989년의 도시 자영자 의료보험도입으로 의료보험을 실시한 지 불과 12년만에 전국민의료보험이 완성되었다. 전국민 의료보험의 실시는 공공부문과 민간부문 모두에서 진료기능을 강화시키게 했으나, 후자에 미친 영향이 훨씬 지대한 것으로 평가된다. 이에 비해 의료보호사업의 경우에는 전자에 더 큰 영향을 미쳤다. 실제로 한국보건사회연구원에서 실시한 연구결과를 보면, 도시지역 보건소의 경우 도시지역 총 의료보호 이용건수의 약 3분의 1을 담당해오고 있는 것으로 나타났다. 전국민 의료보험이 도입이 신체검사와 건강검진 등 예방보건기능을 강화시키게 됨에 따라 점차 민간부문의 예방보건기능도 자본집약적으로 변천되기에 이른다. 이 분야는 원래 공공부문의 관심영역이었으나, 민간부문의 역할이 크게 신장되었다.

1987년의 민주화 열기와 전국민 의료보험 도입 등으로 1980년대말과 1990년대 초기는 보건소사업 주변의 상황이 급변하는 시기였다. 특히 급만성전염병의 감소와 더불어 만성퇴행성 질환의 증가, 노인성, 불구불능, 정신병환자가 증가하였고, 국민의 건강에 대한 관심이 고조되어 건강에 대하여 많은 지식을 알기를 원하고, 건강을 국민의 기본권으로 인식하기 시작하였으며, 정부정책이 보건사회복지부문에 대한 지원과 지방자치제에 의한 정치적 민주주의 지향으로의 전환은 보건소에 대한 관심을 한층 더 증대시키는 결과를 초래하였다. 김정순 등은 법이 제정된 지 25년이 지난 현재, 이 법을 보건소 사업에 적용하는 데에는 사회의 변화와 그 궤를 같이하지 못하고 있음을 쉽게 알 수 있다고 지적함으로써 보건소법의 개정이 절실함을 역설하였고(김정순 등. 1989), 성인병 관리, 보건복지, 가정간호, 정신보건, 장애자목지 등의 업무가 보건소법에 추가되어야 함을 주장하였다(변종화 외, 1988; 김정순 등 1989). 이러한 주위의 상황에 대하여 보건소의 기능 및 조직에 대한 논의가 1990년대 초반에 활성화되었으며, 이 결과로 1962년 이래로 한 번도 개정되지 않았던 보건소 업무가 개정되기에 이른다.

1991년 개정된 보건소법은 이전의 13개 업무 중에서 보건사상의 계몽, 보건통계, 환경위생의 업무가 보건교육, 보건통계 및 보건의료정보의 관리, 공중위생의 업무로 변경되었고, 산업보건, 특수지방병의 연구, 공의의 지도의 사항은 삭제되었다. 그리고, 지역보건의 기획 및 평가, 정신보건․노인보건 및 장애인의 재활, 그리고 보건지소․보건진료소의 직원 및 업무지도 감독에 관한 사항이 추가되었다. 개정된 보건소업무 규정은 1)전염병 및 질병의 예방․관리, 2)진료에 관한 사항, 3)보건통계 및 보건의료정보의 관리, 4)지역보건의 기획 및 평가, 5)보건교육, 영양의 개선, 식품위생 및 공중위생, 6)학교보건에 대한 협조, 7)보건에 관한 실험 또는 검사에 관한 사항, 8)공중보건․정신보건․노인보건 및 장애인의 재활, 9)모자보건 및 가족계획, 10)보건지소․보건진료소의 직원 및 업무에 대한 지도․감독, 11)의약에 대한 지도, 12)기타 의료사업 및 국민보건의 향상․증진에 관한 사항 등이다.

1992년 7월에는 전문인력 배치기준을 인구 100,000명 이상 시․군․구와 100,000명 이하 시․군과 군 보건의료원 별로 정함으로써 보건소 인력 충원 및 보건소 서비스의 질적 변화의 계기를 마련한 것도 이 시기에서 중요한 변화였다.

4. 보건소 체제 성숙기(지방자치제～현재)

1995년 6월 27일 지방자치단체장 선거를 시작으로 본격적인 지방자치시대가 열리게 되었다. 지방자치는 중앙과 지방의 불균등 발전체제에 대한 대안의 하나로 제시되기도 하였다. 보건의료분야에서 지방자치제의 의미는 ‘분권화’와 ‘지역화’로 요약되는데 지방자치가 보건의료부문에서 가지는 중요성을 다음과 같이 지적하였다(인도주의실천의사협의회, 1995): 첫째, 지방자치제는 보건의료의 우선순위를 높일 것이다. 둘째, 지방자치제는 민주적 보건의료제도확립을 촉진시킬 것이다. 셋째, 지방자치제는 지역의 보건의료 수요와 현실에 맞는 보건의료정책을 수립하고 시행할 수 있게 될 것이다. 넷째, 지방자치제는 보건의료행정의 관료주의를 극복하고 보건의료행정의 효율성을 증가시킬 것이다. 다섯째, 지방자치제는 지방의 보건소를 지역보건의료의 중심기관으로 변화시키며 공공보건의료의 강화를 유도할 것이다.

물론, 우리나라의 보건의료시설이 대부분 민간시설인 까닭에 ‘지역화’가 달성되기 힘들 것이라는 의견도 제시되었으나, 지방자치란 ‘민주화’와 ‘효율화’라는 본래의 철학적 의미를 되새겨볼 때 이의 의의성은 매우 크다고 하겠다. 특히, 지역자치제가 실시됨에 따라 지역사회 보건의료활동이 보건소를 중심으로 더욱 활성화될 것이라는 기대가 부정적 견해보다 훨씬 컸었다.

지방자치제의 실시로 인하여 보건소의 역할에 대한 재검토가 이루어지게 되고, 지방자치시대에 새로운 보건소의 역할 및 활동방식이 모색되었다. 또한 1994년에는 우루과이라운드 타결 후속책의 일환으로 농어촌특별세법이 통과되어 1995년부터 농어촌 공공보건 의료기관 기능보강사업을 전개하였으며, 시설과 기능이 상대적으로 낙후된 농어촌 지역의 공공의료기관을 육성, 농어촌 주민이 보다 향상된 보건의료 혜택을 받을 수 있도록 하였다. 또한 농특세의 지원은 통합보건소의 조직 및 인력의 확대, 농어촌 지역의 노령인구 증가로 인한 물리치료실․한방진료실의 설치 및 확대, 방문보건사업의 확대 등 공공보건사업이 보다 활성화되고 성숙될 수 있는 계기를 마련하였다.

이러한 주위의 상황변화와 함께 보건소법을 전면적으로 개편해야 한다는 움직임이 계속하여 있었다. 그리고 이러한 움직임의 결과, 이전의 보건소라는 하나의 기관을 규정하는 법 수준을 뛰어넘어 지역의 보건의료 전체를 관장하는 법으로 방향을 전환하자는 의미에서 ‘지역보건법’으로 그 명칭을 바꾸었다.

지역보건법은 ‘국민소득수준의 향상, 질병 및 인구구조의 변화 등에 따라 그 동안 전염병관리와 가족계획사업 위주로 운영되어 온 보건소를 지역주민의 중점적 건강관리기관으로 육성하기 위하여’를 그 제정근거로 들고 있다. 또한 세부적으로 ①지방자치단체는 지역적 특성에 맞는 종합적인 지역보건의료계획을 수립하고, 이를 추진 ②보건소의 업무에 건강평가․건강증진 등 국민건강증진사업, 가정․사회복지시설 등을 방문하여 행하는 보건의료사업, 만성퇴행성질환의 관리 ③보건소에 그 업무수행에 필요한 면허․자격을 갖춘 전문인력을 두도록 하고, 필요한 경우 보건소간에 전문인력의 인사교류를 할 수 있는 근거를 마련 ④보건소 및 보건지소의 수수과 및 진료비의 수입은 수입대체경비(輸入代替經費)의 방법에 의하여 직접 사용 가능 ⑤보건소 및 보건지소의 진료수준을 향상시키기 위하여 그 업무중 보건복지부장관으로부터 위임 또는 재위임받은 업무에 대하여 의료기관등에 위탁하거나 의료인에게 업무를 대행하게 하고 그에 소요되는 경비를 보조하거나 위임할 수 있는 근거 마련 등을 제시하고 있다.

전반적으로 지방자치제 실시에 보건소가 능동적으로 대응할 수 있는 제반 제도적 사항들을 정비했다는 점에서 지역보건법이 가지는 의미는 크다. 특히 위의 ⑤항의 경우, 공공보건기관과 민간의료기관이 서로 분리되어 있는 현실을 극복하기 위한 조치로서 공공-민간협력체계를 구축할 수 있는 기반을 조성했으며, 공공보건기관에서 이를 실현하고자 하는 의지를 제도화하였다는 점에서 그 의의성이 크다고 하겠다. 지역보건법에 명시된 내용 중에서 기존의 보건소 활동내용과 가장 두드러진 차이점은 아마도 지역보건의료계획을 구체적으로 지역보건법에 명시했다는 점일 것이다. 지역보건법에 의하면 지방자치단체장은 지역주민, 보건의료관련기관․단체 및 전문가의 의견을 들어 당해 지역보건의료계획을 수립한 후 당해 시․군․구의회의 의결을 거쳐 시․도지사에게 제출하여야 함을 명시함으로써 계획적이고 체계적인 공공보건사업이 될 수 있도록 하였다. 그리고, 지역보건의료계획에는 보건의료수요 측정, 보건의료에 관한 장단기 종합대책, 인력․조직․재정 등 보건의료자원의 조달 및 관리, 보건의료의 전달체계, 지역보건의료에 관련된 통계의 수집 및 정리 등이 포함되도록 규정하고 있다.

보건소의 업무 또한 과거의 보건소법에 비해 훨씬 광범위하고 체계적임을 알 수 있다. 다음은 지역보건법에서 명시된 보건소의 업무는 1)국민건강증진․보건교육․구강보건 및 영양개선사업, 2)전염병의 예방․관리 및 진료, 3)모자보건 및 가족계획사업, 4)노인보건사업, 5)공중위생 및 식품위생, 6)의료인 및 의료기관에 대한 지도의 사항, 7)의료기사․의무기록사 및 안경사에 대한 지도에 관한 사항, 8)응급의료에 관한 사항, 9)농어촌등보건의료를 위한 특별조치법에 의한 공중보건의사․보건진료원 및 보건진료소에 대한 지도등에 관한 사항, 10)약사에 관한 사항과 마약․향정신성의약품의 관리에 관한 사항, 11)정신보건에 관한 사항, 12)가정․사회복지시설등을 방문하여 행하는 보건의료사업, 13)지역주민에 대한 진료, 건강진단 및 만성퇴행성질환등의 질병관리에 관한 사항, 14)보건에 관한 실험 또는 검사에 관한 사항, 15)장애인의 재활사업 기타 보건복지부령이 정하는 보건복지사업, 16)기타 지역주민의 보건의료의 향상․증진 및 이를 위한 연구등에 관한 사업등이다. 보건소의 업무 규정을 전반적으로 볼 때 기본적인 공공보건사업의 업무와 함께 변화하는 인구구조의 변화와 질병구조의 변화에 따라 보건소가 적극적이고 능동적인 대응을 해야 할 공공보건사업들을 추가적으로 제시하고 있다. 대표적인 것이 건강증진사업, 가정방문사업, 건강진단 및 만성퇴행성질환관리 사업, 장애인등의 재활사업 등의 보건복지사업 등이다.

1997년 12월부터 시작된 경제위기는 역설적으로 보건소에 지역주민들의 관심이 높아지게 만드는데 큰 역할을 하였다. 실업자의 대량산출과 이로 인한 노숙자의 폭증, 빈민층의 증가로 인하여 이전에 민간의료기관을 이용하였던 상당수의 주민들이 보건소를 방문하게 되었으며, 이로인해 보건소의 진료기능이 대폭 강화되게 되었다. 보건소의 진료기능 강화는 곧 경영난에 처한 민간의료기관과의 갈등관계를 부축이게 되었고, 서울시 의사회에서는 보건소를 고발하는 사태에까지 이르렀다. 다행히 더 이상의 충돌은 없었으나, 민간의료기관이 대부분을 차지하고 있는 현실에서 보건소와 민간의료기관간의 갈등관계는 언제든지 표출될 수 있음을 보여주는 사례라 하겠다. 또한 이는 공공보건기관의 위상 및 역할에 대하여 다시 한번 재고하는 기회가 되기도 하였다. 동시에 보건소 조직에 대한 논의가 다시 본격화되었는데, 이는 경제위기로 인한 정부의 조직개편의 일환으로서 이루어졌다. 기존의 보건소 조직에 대한 논의가 주로 보건소 내부 관점에서 조직을 확장, 정비하려는 방향에서 이루어진 것과는 달리 최근의 논의는 강력한 외부 요인에 의해 촉발되었고, 그 양상도 보건소의 입장에서 보면 상당한 정도로 수세적으로 진행되었다는 특징이 있다(김창엽, 1998). 책임행정기관제도(Agency)를 보건소에 도입할 것인가와 보건소 인력감축이 가장 중심 논의가 되었다. 책임행정기관제도는 실제 실현되지 않았으나, 보건소 인력감축은 상당부분 실행되어 보건소 업무는 늘어난 반면 인력은 이전보다 감소되는 현상이 전개되었다.

경제위기로 인하여 보건소가 여러 가지 우여곡절을 겪었음에도 불구하고, 이 시기는 보건소가 보다 체계적이고, 성숙된 사업을 전개하였으며, 지역사회의 중심공공보건기관으로 자리잡게 된 시기임에는 틀림이 없다.

5. 소결-더 큰 발전을 위하여

지방자치제 실시 이후 보건소는 공공보건기관으로서 점차적으로 성숙해 가고 있으며, 지역사회의 공공보건사업의 중심기관으로서 점차적으로 자리를 잡아나가고 있다. 우리나라의 보건의료체제가 민간의료기관 중심으로 구성되어 있기 때문에 앞으로 보건소가 공공보건사업을 담당해야 할 기관으로서의 역할은 매우 크다. 특히 공공-민간협력체계를 구축함에 있어 보건소가 앞장서서 실천하는 모습을 보이는 것이 바람직하다. 이를 통해서 지역사회수준에서 공공과 민간이 서로 협력하여 지역주민의 건강수준을 향상시키는 공통의 목표를 달성하도록 노력을 하여야 할 것이다. 또한 보건소는 여성과 어린이, 노인, 장애인 등 건강의 취약계층에 대한 필수적인 보건복지 서비스의 통합적 제공, 지역주민들에게 높은 질의 건강증진 및 예방보건사업의 실행, 지역사회 보건의료정책의 수립과 집행을 수행하여야 하며, 또한 운영상의 효율성에도 관심을 계속 기울여 나가야 할 것이다.

또한 정보화시대에 발맞추어 보건의료정보에 대한 대응이 보건소 수준에서 활성회되어야 할 것이다. 지역사회자료를 데이터 베이스화하여 연구기관 및 민간의료기관에 제공을 함으로써 이들과 공동의 노력으로 지역사회 건강수준을 향상시킬 노력을 해야 한다. 지역사회 건강정보센터로서의 보건소 기능전환이 이루어져야 할 것이다.

Ⅳ. 공공병원의 역사적 전개 과정

공공병원이라 함은 국가나 지방자치단체가 국민보건이라는 공익사업을 목적으로 설립 운영하는 병원을 말한다. 공공병원을 유형별로 살펴보면, 크게 3가지로 나눌 수 있는데, 정부부처의 조직형태, 공사 또는 특수법인체로서 설립된 공공병원, 공기업 산하의 병원으로 나누어 볼 수 있으며, 각각의 유형별로 운영의 특성이 존재한다.

공공병원을 포함한 공공의료기관은 각각 설립 목적과 기능을 달리하고 있는데 이를 요약해 보면 다음의 6가지로 분류할 수 있다.

첫째, 주민에 대한 일반적인 의료서비스의 제공을 목적으로 하는 의료기관을 들 수 있다. 즉, 의료기관이 미비하거나 부족한 지역의 주민에게 의료 이용에 대한 접근도를 제고하여 필수적인 의료서비스를 제공하기 위한 것으로 시․도가 운영하는 지방공사 의료원, 군에서 운영하는 보건의료원이 이에 속한다.

둘째, 국가의 의료수준 및 의료기술의 향상을 목적으로 하는 의료기관을 들 수 있다. 의료관련 분야의 연구와 조사 등을 통하여 국가의 의료수준 전반을 향상시키기 위한 것으로 국립의료원이 이에 속하며 의료관계자의 교육과 조사․연구 사업도 수행하고 있다.

셋째, 의료관련 분야의 교육과 연구를 목적으로 하는 의료기관을 들 수 있다. 특정분야의 환자 진료는 물론 해당 질환에 대한 연구를 수행하기 위한 것으로 나병원, 정신병원, 결핵병원, 재활병원, 암의 진료와 연구를 목적으로 하는 원자력병원이 이에 속한다.

넷째, 특정질환의 진료와 연구를 목적으로 하는 의료기관을 들 수 있다. 즉, 특정분야 질환의 환자의 진료는 물론 해당 질환에 대한 연구를 수행하기 위한 것으로 나병원, 정신병원, 결핵병원, 재활병원, 암의 진료와 연구를 목적으로 하는 원자력병원이 이에 속한다.

다섯째, 특정집단의 환자진료를 목적으로 하는 의료기관을 들 수 있다. 특정분야 또는 계층의 집단에서 발생하는 환자의 진료를 수행하기 위한 것으로 경찰공무원 및 전투경찰대원의 진료를 담당하는 각급 군병원 등이 이에 속한다.

여섯째, 특정목적의 달성을 위한 의료기관을 들 수 있다. 즉, 인도주의의 실현과 인류복지에 공헌 등 특정목적을 수행하기 위한 것으로 적십자병원이 이에 속한다.

1. 대한제국시대(1885-1910)

우리나라에 서양의료가 도입되기 시작한 것은 1876년 일본과의 병자수호조약이 맺어진 이후이고, 서양의료는 일본을 거쳐 우리나라에 들어오게 되었다. 이 시기, 일본은 서울을 비롯한 각 개항지에 서양의료기관을 개설하여 자국 국민은 물론 한국인에 대하여도 진료를 시행하였다. 1877년 부산에 설립된 제생(濟生)의원을 시작으로, 1880년 원산의 생생(生生)병원, 서울의 일본관(日本館)의원, 인천의 일본(日本)의원이 설립되었고, 특히 부산의 제생의원은 현재 부산의료원의 전신에 해당된다(표 5).

표 5. 1885년 광혜원 설립 이전의 우리나라 서양의료기관]

의료기관명	위치	설립년도
제생의원	부산	1877년
생생의원	원산	1880년
일본관의원	서울	1880년
일본의원	인천	1880년

그 후, 1882년 미국과의 통상조약을 필두로 점차 유럽국가와의 통상이 열리면서 서양의학과 의료가 본격적으로 들어오게 되었고, 1885년 4월 10일 마침내 우리나라가 세운 최초의 서양의료기관인 광혜원(廣惠院)이 설립되게 되었다. 광혜원은 미국 선교의사 알렌(Dr. Horace N. Allen)의 제안에 의하여 왕실에서 설립한 병원이다. 광혜원은 13일 후에 제중원으로 개칭하게 되고, 알렌은 서양의술을 실시하면서, 선교 활동도 어느 정도 묵인받게 되었는데, 이를 계기로 그 동안 활동을 정지하고 있던 북미주와 유럽 각국에서 들어온 기독교 각 교파의 선교의사들이 1886년에서 1900년대에 이르는 15년 동안 서울을 위시한 전국 주요 도시에 19개의 병․의원을 설립하였다. 그리고, 이를 통하여 환자의 진료는 물론 동시에 기독교 선교 사업도 실시하였다.

우리나라에서의 서양의학 지식에 의한 의료제도의 시발점은 1894년 갑오개혁 이후부터라고 할 수 있다. 동년 6월 제1차 개혁부터 내무부 내에 보건의료 행정기관으로 위생국을 신설하고 전염병예방, 검역, 위생검사 등의 공중보건 업무를 개시하였고, 아울러 의사, 약제사 등의 의료인력에 관한 사항과 종두법 등을 관장하기 시작하였다. 또한, 국민들에 대한 의료혜택을 확장하기 위하여 관립 병원들을 설립하였는데, 같은 해 10월 부산의 제생병원이 부산공립병원으로 개칭하게 되고, 1899년 내부(內部)직할의 내부(內部)병원을 신설하고 관립의학교도 세워 보건의료인력을 양성케 하였다. 특히, 내부 병원은 정부의 공식 직제에 의한 첫 공공병원으로서 1년 후, 광제원으로 관제가 개정되었으며, 1907년에는 관립의학교와 적십자병원들을 통합하여 대한의원으로 승격, 확장되었다. 한편, 1909년 콜레라의 대유행이 있자 전염병 환자 격리병원으로 서울에 순화(順化)병원을 신설하였다. 또한, 1909년과 1910년에는 청주, 진주, 수원, 춘천, 공주, 제주, 1912년-1914년에는 안동, 강릉, 마산, 1921년과 1922년에는 남원, 군산, 1939년에는 포항 등지에 일반서민 특히, 빈곤층의 의료혜택을 위하여 자혜(慈惠)의원들을 개설하였는데, 당시 이들 병원들은 조선총독부가 직접 운영하였고, 대한의원과 각 지방의 자혜의원들은 우리나라에서 형성된 최초의 공공병원망이라는 역사적 의의성을 가지게 되었다. 이후, 1925년 이들 자혜의원들의 경영권이 각 시․도로 이관되면서 시․도립 병원으로 개편되었는데, 1930년대를 전후하여 전국의 시․도립 병원은 30개로 확대되었으며, 의료시설이 절대 부족한 당시로서는 시․도립 병원이 최고의 의료기관으로서 지역주민의 보건향상에 지대한 역할을 담당하였다. 이 당시 설립된 시․도립 병원들과 자혜의원들은 오늘날 각 도시의 지방공사의료원으로 개편되어 그 명맥을 유지하고 있다.

2. 일본통치시대(1910-1945)

1910년부터 1945년까지는 일제의 식민정책의 한 방법으로 의료와 복지가 실시되었던 시기라고 할 수 있고, 거의 모든 보건의료정책이 경찰업무에 귀속되어 집행되었다. 이 시기, 대한의원과 지방의 자혜의원들은 모두 일본 총독부의 관장 하에 들어가게 되었으며, 대한의원의 명칭도 총독부 의원으로 변경되게 되었다. 총독부 의원은 부속의학강습소가 부설되어 대한제국의 관립의학교를 인계받았다. 1916년 부속의학학교가 경성의학전문학교로 발전됨에 따라 총독부 의원은 학생교육병원으로 이용되었고, 1926년에 새로 설립된 경성제국대학부속병원으로 발전되었다. 1910년 대한병원이 총독부의원이 될 때, 병상수는 4개동 150병상 정도이었으나, 경성제국대학부속병원으로 발전하게 된 1927년에는 8개 병동에 400개 병상을 갖출 정도로 그 규모가 커졌으며 연간 외래환자 39만명과 입원환자 10만명을 치료하였다. 이들 공공병원들은 점차 증가하게 되었고, 의사 수 역시 증가되었으며, 진료도 각 과별로 분화되었다. 자혜병원들의 규모도 커져 일본 패망 당시에는 42개의 도립병원망을 구축하여 일본 통치시대 의료의 주축으로 기능하였다. 일본 통치 하에서 우리나라의 병원은 공공병원이 주축이 되고 선교병원이 보완적인 역할을 담당하는 형태로 존재하였다. 민간에서의 병원 설립은 극히 미비하였으며 한국인 의사들은 주로 의원을 설립하여 환자진료에 임하였다. 당시 병원의 절대수가 부족하였으며 공공병원은 문화적으로나 감정적으로 일반국민과 거리가 멀어 국민의료수요의 많은 부분을 의원이 담당하는 상황이었다.

3. 대한민국 수립초기(1945-1969)

1945년 해방과 더불어 남한에 진주한 미군은 미군령을 실시하였는데 군정청은 법령 제 1호로 종래 경무국 위생과를 폐지하고 위생국 설치를 포고하였고, 뒤이어 보건후생부로 독립 승격시켰다. 일본의학의 발전에 크게 의존해 왔던 이 시기 우리나라는 미국의 발달된 의학과 의료제도 및 의학교육제도 등을 도입하게 됨으로써 일본과 미국의 영향이 혼재된 오늘날의 의료제도 골격을 형성하게 되었다. 일본의 패망과 더불어 일본총독부 산하에 있던 제국대학, 의학전문학교 일본 병원들, 도립병원들은 미군정을 거쳐 대한민국 정부에 귀속되었다. 미군정에 의하여 일본식 교육제도가 미국식 교육제도로 바뀜에 따라 고등교육기관들이 전부 종합대학으로 승격․개편되었다. 제국대학 의학부 및 부속병원은 서울대학교 의과대학 및 부속병원으로, 대구와 광주의학전문학교는 각각 경북대학교 의과대학 및 부속병원, 전남대학교 의과대학 및 부속병원에 인수되었다. 도립병원들은 지방행정부에 승계되어 시도립병원이 되었다.

그러나, 이 시기 정부재정이 극도로 빈곤하였고, 정치와 사회가 안정되지 않아 일본 통치시대 의료의 주축이 되었던 공공의료기관들에 대한 정부의 재정지원은 제한적일 수 밖에 없었다. 이 때문에 공공병원들은 의사의 부족, 시설의 노후로 수용 기능 이상을 수행하기 어려웠으며, 일본인의 철수로 병원관리능력 역시 부재하여 쇠퇴일로를 걷게 되었다. 선교 병원들 역시 재정적인 어려움을 겪는 점에서 공공병원과 유사하였지만, 공공병원의 쇠퇴로 오히려 중심적인 역할을 담당하게 되었다. 부산의 복음병원, 서울위생병원, 침례병원, 인천기독병원, 원주기독병원들이 1950년대에 설립되어 공익적인 기능들을 담당하였으며, 이 중 일부는 대학부속병원으로까지 발전하였다. 카톨릭계에서도 1950년부터 20년동안 크고 작은 병원 15개를 설립하였으며, 적십자병원 역시 서울병원을 중심으로 8개 지역에 100병상 미만의 소규모 병원을 다수 설립하여 저소득층에 대한 의료를 담당하였다.

또한, 1948년 대한민국 정부가 수립되면서 보건의료사업 역시 후퇴하기 시작하였는데, 보건후생부는 사회부 보건국으로 축소되었다가 보건부로 독립, 다시 보건사회부로 개편되었고, 사회적 정치적 불안으로 인하여 보건의료에 관한 체제정비나 사업계획은 제대로 이루어지지 못하고 있는 상황이었다. 거기에다 6․25동란을 맞이하게 되었고, 이와같은 시대적 상황 때문에 보건의료사업은 급성전염병 관리와 긴급 구료와 같은 사업에 치중될 수 밖에 없었다. 1950년 국민의료법, 1953년 노동기준법, 1954년 전염병예방법을 제정․공포하는 등 정부의 힘겨운 노력에도 불구하고, 전쟁으로 인하여 거의 모든 의료시설과 장비가 파괴된데다가 국가재정의 궁핍으로 보건의료에 대한 예산은 거의 전무하였으며 일반국민에 대한 의료는 민간이 주도하는 자유경쟁시장에 맡겨질 수 밖에 없었다. 이와 같은 자유방임적 의료제도는 자연히 의료비 지출 수단이 없거나 부족한 가난한 사람들의 의료이용을 저해할 수 밖에 없었다. 한편, 의료의 수준에서는 비약적인 발전이 있었다. 6․25동란과 함께 미국 의료진이 본격적으로 한국에 상륙하게 되자 한국의 의학계는 새로운 의료지식과 의료수기를 접하게 되었고, 종래의 답보적인 의료수준은 커다란 변혁과 함께 급진적으로 향상되었다.

1960년대를 지나면서 대부분의 시도립병원들의 모습은 의사의 부족, 시설의 노후 등으로 수용소와 다름없는 상태로 되었다. 국립대학병원들 역시 시도립병원과 같은 수준으로까지 되지는 않았으나 그 발전의 정도는 미약할 수 밖에 없었다.

5․16 혁명 이후, 1961년 7월 15일을 기해서 구법령 정리에 관한 특별조치법이 공포되면서 보건의료관계법령도 일대 혁신을 맞이하게 되었다. 그 때까지의 각종 보건의료관계 법령은 몇 가지 새로 제정된 법령과 함께 일제 시대의 구법이나 심지어는 구한말의 규정까지도 원용되어온 실정이었는데, 1961년을 분기점으로 해서 보건의료의 법체제가 정비되기 시작하였다. 그러나, 대대적인 법체제의 정비에도 불구하고, 당시의 우리나라 현실은 의식주의 기본적인 문제를 해결하여야 하는 경제발전이 최우선 과제일 수 밖에 없었다. 그리하여, 모든 국가정책이 경제개발을 중심으로 결정되었고, 보건의료정책은 우선순위에서 밀려날 수 밖에 없었다. 그러나, 이러한 상황 속에서도 1950년에서 1969년에 이르는 20년 동안 서울과 지방에 13개의 소규모 시도립병원을 설립하여 저소득층 환자의 진료에 힘쓰려는 노력을 보였다.

4. 1970년대 이후～1997년 말(경제위기 이전)

1960년대 초부터 어느 정도 정치적인 안정과 경제개발이 성공됨으로서 그 효과가 사회전반에 나타나고, 의학이 각 분야에서 급속하게 발전하면서 그간 잠재해 있던 의료수요가 유효수요화하기 시작하였다. 이에 따라 병원수요가 급상승하였으며, 의료에 대한 국민의 기대도 급격히 증대되었다. 뿐만 아니라, 1977년부터 시작된 의료보장제도의 정비로 의료수요의 증가는 가속되었다. 의료수요의 급격한 증대에 비추어 병원시설의 절대량은 부족하였는데, 이러한 수요에 대응하여 민간에서 서둘러 병원을 신설하기 시작하였다. 그러나, 공공병원의 확충과 발전은 이를 뒤따르지 못하여 1960년대 이후 의료공급원은 민간 부문이 주도하는 자유시장적 기능에 더욱 의존하게 되었다. 이는 공공의료의 약화 심화로 이어졌고, 공공의료기관은 점차 저소득층, 생활보호대상자의 구료기관으로서의 자리매김하게 되었다. 또한, 대부분의 의사 및 의료시설은 도시지역에 몰려 도시-농촌 간의 격차가 더욱 벌어지게 되었다.

.이러한 상황에서, 1971년 1월 1일부터는 지방공기업법이 제정, 시행됨에 따라, 공공의료의 주축이었던 기존의 시․도립병원이 지방공기업으로 운영되게 되었다.

당시 시․도립병원을 지방공기업으로 전환했던 이유는 첫째, 지방자치단체가 경영하는 공기업임에도 불구하고, 자산현황, 기간손익계산 등을 정확히 파악하지 못할 뿐만 아니라 병원장의 경영의식이 낮았고 둘째, 시․도립 병원의 자체수입이 너무 적어 많은 부분을 일반회계로부터의 의존수입에 의해 유지하였고, 의사․간호사 등 의료요원에 대한 인사규정이나 조직 기구 등에 대한 일정기준이 없어 통일성이 결여되고 있었기 때문이었다.

또한, 정부는 의료에 대한 수요가 점차 증가하고, 이에 따르는 부족한 병상수를 확보하기 위하여 1978년 취약지역 및 공단지역 병원설립에 재정지원을 하였고, 이와 함께 1980년에는 지역 민간병원계획을 수립하여 민간병원 건립을 지원하였다. 이로써 과거 공공병원과 선교병원 중심에서 민간병원 중심으로 의료 공급시장의 구조가 변화하게 되었고, 공공병원의 핵심이라 할 수 있는 시․도립 병원의 운영에서도 수익성의 관점이 도입됨으로써 공공병원의 공익성이 점차 훼손되어 가기에 이르렀다.

시․도립병원은 지방공기업으로 운영되는 과정에서도 보수의 비현실화에 의한 의사확보의 곤란, 공무원 신분에 따른 주인의식의 결여, 의료수가의 비현실성 등으로 만성적인 경영적자를 면치 못하는 등 여러 가지 문제점이 해소되지 않아 이를 근원적으로 개선하기 위해 국무총리 행정조정실 주관으로 1981년 5월부터 12월까지 시․도립병원운영개선기획단을 구성하여 현지확인, 공청회 등을 거쳐 공립의료제도개선방안을 마련, 지방공사체제로 전환하도록 하였다.

이에 따라 직접경영방식으로 운영되어 오던 시․도립병원을 1982년 7월 1일부터 간접경영방식의 지방공사로 운영체제를 전환시켜 현재에 이르고 있고, 이로써 7개의 국립병원, 9개의 도시군구립 병원, 35개의 지방공사병원, 34개의 특수법인 병원 등을 아우르는 현재의 공공병원망을 형성하게 되었다.

5. 경제위기 이후～현재

1997년 말 IMF 사태를 계기로 정부는 긴축재정과 효율성 제고를 이유로 일방적으로 공공부문에 대한 민영화 및 구조조정을 추진하였으며, 기획예산위원회는 100개가 넘는 공기업에 대한 구조조정안을 추진하였고, 본격적인 구조조정을 정부출연기관을 시작으로 재정보조, 지원기관 및 비연구 출연기관까지 확대시켜 나갔다.

그러나, 이러한 정부의 구조조정 방향은 공공병원의 사업 내용이 갖는 ‘공공성’을 고려하지 않은 채 민간병원과 수익성의 관점에서 비교하였고, 이에 대한 대안으로 민영화 내지 인력감축안을 제시하게 되었다.

특히 의료의 경우, IMF 경제위기 상황에서 대량실업과 절대빈곤층의 증가, 이로 인한 건강상의 문제가 심각하게 대두될 가능성이 많았고, 이러한 상황에서는 저소득층 및 의료소외계층의 의료를 담당해 온 공공의료의 역할이 더욱 중요해질 수밖에 없었음에도 불구하고, 공공병원의 민영화, 구조조정은 추진되기 시작했다. 당시 이러한 방침은 사회적 요구에 역행하는 것이었기 때문에, 이에 대해서 취약한 공공의료를 강화해야 한다는 주장 역시 거세게 일어났다.

공공의료기관자체가 수익성을 위주로 운영되는 민간의료기관과 다르기 때문에 손익계산을 위주로 기관의 성과를 평가하는 것은 바람직하지 않으며, 또한 구조조정의 방향이 공공의료 역할 강화라는 국가보건의료체계의 틀 내에서 설정되어 있지 않고 개별 기관차원의 임금삭감과 인력감축, 민영화로 잘못 설정되어 있다는 것이 당시 비판가들의 논점이었다.

공공의료기관운영의 효율성과 공익성에 대한 갑론을박의 와중에서 「공공보건의료에 관한 법률」이 2000년 1월 12일에 제정되었고, 올해 7월 13일부터 시행 예정이다. 이 법은 공공보건의료기관이 국민건강증진에 기여한 바가 크고, 저소득층의 사회안전망과 민간의료기관의 보완과 견제 역할을 수행해 왔음에도 불구하고, 여러 가지 문제점을 가지고 있기 때문에, 공공보건의료기관의 역할을 재정립하고 기관간 기능분담과 상호연계를 이루어 계층간 지역간 보건의료의 형평성을 높이고 질과 효율성을 향상시키려는 목적으로 제정되었다.

향후, 이 법이 어떠한 식으로 시행되느냐에 따라, 공공병원의 위상과 운영도 매우 다양한 양상으로 변화될 것으로 예상되며, 국가보건의료체계 속에서의 공공보건의료기관의 역할 역시 재정립될 것이다.

6. 소결

그간 우리나라의 공공보건의료서비스는 공공보건의료기관 중심으로 시행되어 왔고, 이의 일주체로서 공공병원 역시 자신들의 역할을 나름대로 수행해 왔다고 볼 수 있다.

공공병원의 이용환자들 중에서 의료보호 환자 등의 저소득층이 차지하는 비율은 타 민간의료기관에 비해 월등히 높은데, 이러한 현상은 공공병원의 재정이 취약해질 수밖에 없는 중요한 원인 중의 하나이기도 하다. 그러나 무엇보다도 이러한 현상은 그간 공공병원이 가난한 이들이 치료를 받을 수 있는 마지막 피난처로써의 역할을 상당부분 수행했음을 보여주는 것이다.

또한, 공공의료부문은 민간의료기관이 수익성이 없다고 판단하여 시행하지 않고 있는 사업들(예, 결핵관리사업, 나환자관리사업 등)을 책임져 왔으며, 역시 수익성이 맞지 않는 이유로 개설을 기피한 의료소외 지역에 공공병원들을 개설해왔고, 제한적이기는 하나 민간보건의료분야의 견제기능을 수행하기도 하였다.

공공병원의 활동들이 지역사회 주민, 나아가서는 전체 국민보건 향상에 기여해온 것이 사실이지만, 아직도 많은 문제점도 내포하고 있다.

일반적으로 공공병원이 안고 있는 문제점을 살펴보면, 정도의 차이는 있지만 정부조직이 갖고 있는 구조적인 문제와 맥락을 같이 한다. 경직성, 비합리성, 비효율성으로 요약되는 정부조직의 구조적 문제는 예외 없이 공공병원에도 적용되고 있다. 정부와 지방자치단체 소유 병원으로서 정부조직의 통제 속에서 합리적인 의사결정이 이루어지기 어렵고 경직된 정부조직의 예산회계제도에서 자율적인 운영은 생각할 수도 없다. 정부의 예산지원에 의한 공익사업에서 경제적 동기 부여는 기대할 수 없으며 효율적인 운영을 위한 리더쉽은 찾아보기 어려운 것이 현실이다.

또한, 각 공공병원들의 기능이 막연히 설정됨으로써 공공성을 확실히 담보해 내지 못하였으며, 일반 민간의료기간간의 차별성을 유도해 내지 못하였다.

게다가, 관련부처간, 중앙정부와 지방정부간 연계체계 미흡으로 일관성 있는 정책이 추진되지 못하였고 공공병원들을 관장하는 중앙부처간의 관계는 공식적인 연결고리가 없다는 것이 현실의 공공병원들이 가지고 있는 문제점이라고 이야기할 수 있을 것이다.

Ⅴ. 결론

건강이 하나의 권리로 인식됨에 따라 공공보건의료기관은 과거와는 다른 새로운 도전을 받고 있다. 공공보건의료의 역사적 전개과정에서 살펴보았듯이 점차적으로 공공보건의료의 중요성이 커지고 있고, 보다 다양한 요구를 받고 있다.

마샬이 지적하였듯이 프랑스 혁명 이후의 역사적 전개과정은 ‘개인적 자유’의 시대에서 ‘정치적 권리’의 시대로 그 다음으로는 ‘사회적 권리’의 시대로 점차적으로 변화한다. 우리나라의 역사적 발전도 이와 비슷하게 전개되어 왔다. 앞으로는 ‘사회적 권리’의 시대가 전개될 것이며, 보건의료 또한 중요하게 자리매김될 것임에 틀림없다. 공공보건의료는 이러한 시대적 변화를 인지하고 그 발전방향을 모색해야 할 것이다. 시대적 변화에 능동적으로 대처하는 것이 공공보건의료가 신뢰받는 길일 것이다.

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