보건지소의 발전방향

손대호

경상북도 경주시 양북통합보건지소

I.  서론

보건지소는 의료자원이 전무한 무의촌의 보건의료 문제를 해결하고자 생겨났다. 1969년 최초로 보건소법 제7조 규정에 의해 보건지소 설치의 법적 근거가 만들어졌고 이에 의해 각 읍·면마다 1개소 이상의 보건지소를 설치토록 하여 1명의 위촉의와 가족계획요원, 모자보건요원, 결핵관리요원 등을 두었다. 그러나 위촉의는 보건지소에서 상근하는 의사가 아니라 개업을 하고 있으면서 예방 접종 등 필요한 사항이 있을 때만 활동하는 의사에 불과했다.

) 한국농어촌사회연구소, 농민건강과 보건의료. 한울출판사. p85,1993.

그 후 1972년 전공의 파견제도를 거쳐, 1976년 의사국시에 불합격된 자에게 2년 간 특정지역 근무 조건으로 조건부 의사면허를 주는 □특정 의무 지정 의사 제도□를 실시하여 보건지소에 배치하였으나 주민들의 신뢰도가 낮아 실효를 거두지 못하였다.

)한국농어촌사회연구소, 농민건강과 보건의료. 한울출판사. p86,1993.

그 후 1980년 □농어촌 보건의료를 위한 특별조치법□이 제정된 후 1981년에 일반의 176명, 치과의 140명의 공중보건의가 보건지소에 배치되어 오늘에 이르고 있다.

보건지소는 행정, 재정, 서비스 제공의 기능을 모두 갖추고 있지만, 서비스 제공은 대부분이 민간 의료기관에 의해 이루어지고, 재정은 취약한 상태에다 의료보험 단체가 상당부분을 담당하고 있으며, 고유의 기능이라 할 수 있는 보건사업과 보건행정기능은 충분히 발휘되지 못하고 있다.

)김용익, 공공보건의료와 보건의료 지방자치. 의료보장 1991년 9월호, p10-19.

다원화되어 있는 보건의료 행정 체계 사이의 부문간 협조와 조정이 잘 이루어지지 않고 있는 것도 문제점이라 하겠다. 사실 이보다 더 큰 문제는 공공의료에 대한 정부와 사회전반, 의료계, 공공부문 의료종사자들의 소극적 태도이다.

의료의 형평성 제고, 보건의료의 성격변화에 대한 적절한 대응, 적절한 수준의 국민의료비 유지, 중앙/지방 정부의 바람직한 보건의료정책 수립과 집행 등을 위해서는 공공의료 강화가 반드시 필요하다. 공공의료의 강화방안 중 보건소와 보건지소의 기능강화가 공공의료의 강화에 매우 중요하다는 것에 대하여는 이론의 여지가 없을 것이다. 다행히 지방자치제 실시 이후 보건소의 기능은 강화되어 가고 있으나, 보건지소의 경우 일부 보건지소를 제외하고는 공공의료 부분에서의 그 역할은 미미한 실정이다. 이에 보건지소의 발전을 위하여 현재 보건지소가 설치되어 있는 농촌지역의 현실을 바탕으로 그 발전방향을 살펴보고자 한다.

II.농어촌 의료의 현실

1. 농어촌 지역의 건강문제

- 농어촌은 도시와 비교하여 노인 인구 비율 높고(1995년 농어촌 11.9%, 도시 4.4%),

건강상태 열악함.

- 인구 10만 명당 사망률은 도시보다 2.5배 높음

주요 사망원인은 순환기계질환, 암, 뇌혈관 질환 임.

- 고혈압증에 의한 사망률은 도시보다 6.3배, 간 질환 사망률은 2.9배, 폐결핵은 2.8배로 많다.

- 질환의 인지율, 치료율, 관리율이 도시지역보다 더 떨어짐. (김장락 등)

2. 보건의료 서비스의 질적 수준 및 형평성 문제

지난 10년 간(1985-1995)에 증가한 의사(병·의원에 근무하는 의사)와 병원은 도시에 편중분포     되어 농어촌의 의료자원 분포는 상대적으로 더욱 열악해지고 있다.

- 의사 수는 도시에서 17,102명 증가, 농촌  470명 증가에 그침.

- 병상 수는 도시에서 76,570병상, 농어촌 5,151병상(이들 중 2,208병상은 정신병상임) 증가.

- 농어촌의 의료자체충족도는 낮고, 지출의료비 비율은 도시보다 현저히 높은 것이 현실이다.

표1. 농어촌 의료의 현실

1985년 - 1995년	도 시	농 촌
노인인구 비율	4.4%	11.9%
도시기준 인구 10만 명당 사망률	1	2.5배
도시기준 고혈압증에 의한 사망률	1	6.3배
도시기준 간 질환 사망률	1	2.9배
도시기준 폐결핵 사망률	1	2.8배
10년 간 의사 수의 증가	17,102명	470명
10년 간 병상수의 증가	76,570병상	5,151 병상 증가
입원진료 자체 충족도	86%	50%
16일 이상 장기 입원율	22%	35%
100만원이상 고액진료비 비율	17%	21%
입원자당 평균 입원진료를 위한 지출 의료비	77만원	96만원

자료: 보건복지부

III.보건지소의 역할

보건지소에 관한 법규로는 □지역보건법□과 □지역보건법 시행령□, 이에 근거하여 마련된 각 기초자치단체의 □보건소( 및 보건지소) 설치조례□ □농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법□ 과 동법 시행령, 시행규칙, 보건복지부 훈령 666호인 □보건지소관리운영규정(1993.3)□□공중보건의사 관리지침(1998.2)이 있음. 이와는 별도로 보건지소 관련 지침서인 공중보건의사 직무교육교재와 보건지소 업무지침서에서도 □보건지소의 기능과 역할은 원칙적으로 보건소의 업무에 준하며, 주요 업무는 진료업무, 예방사업, 행정업무로 나눌 수 있다□라고 규정되어 있다.

)이대희 등, 공중보건의사 직무교육 개선방안. 보건사회연구원, p150, 1995

이러한 규정에 의하면 보건지소의 역할은 다음과 같다.

표2.  보건지소의 역할

업무범주	진료업무	보건행정 업무	보건사업 업무
업무내용	일반진료활동 치과진료활동	재정관리 인력관리 시설·장비 관리 의약품 관리 문서 관리 보험청구	지역사회진단 모자보건사업 가족계획사업 예방 접종 구강보건교육 학교보건 노인보건 전염병관리 결핵, 나병, 성병 예방과 진료 만성병 관리 풍토병 관리 방역사업 보건통계의 자료수집

윤석준,  21세기 한국공공의료의 발전방향 , p5

그러나 이와 같은 업무범위는 일선에서 근무하는 공중보건의사에게는 현실감이 없는 것이   사실임

- 대부분의 공중보건의사는 일반진료활동 또는 치과진료활동 이외의 업무 수행에 많은       제약이 따름. 즉 진료활동 이외에 필요에 의하여 근무장소를 이탈하는 것도 엄격히

통제를 받고 있음

- 공중보건의가 보건사업을 수행하거나 관장해야 할 어떠한 평가기준도 없는 상태임.

그 결과 보건지소에서는 보건사업은 전적으로 보건지소 근무 공중보건의사의 자발성에 의존하고 있으며, 소수의 보건지소에서 한시적인 형태로 이루어지고 있다.

)서울대학교 지역의료체계 시범사업단. 포괄적 보건의료서비스 제공을 위한 보건지소 모형개발. p13, 1993.

1. 진료활동

현재 보건지소의 가장 중요한 업무는 일반진료 및 치과진료를 통해 진료서비스를 제공하는데 있지만 실제 이용 환자 수와 전체 의료기관과의 비중, 서비스 종류별 이용률 측면에서 그 비중이 높지 않다.

)최정수 외. 한국인의 건강과 의료이용실태-1995년도 국민건강 및 보건의식 행태조사

-한국보건사회연구원, p79, 1995

우리나라 국민의 2주간 외래의료 이용률 조사결과

- 보건(지)소 이용은 0.9%에 불과하다.

- 군지역에서 보건(지)소의 서비스 종류별 이용률은 예방서비스(49.9%), 일반진료(43.3%)     치과진료(13.0%) 등으로 소아와 경제수준이 낮은 계층이 많이 이용하고 있다.

대한공중보건의사협의회에서 조사한 보건지소 진료내용 현황

- 63.9%가 하루에 20명 이하의 환자를 진료하고 있다.

- 일일 10명 이하 진료하는 곳도 35.1%나 된다.

- 이중 일반의의 경우 일 평균 20명 이하 진료하는 경우가 52.8%나 된다.

표3. 보건지소 일당 평균 내원 환자비율                             단위: %

일당 평균 내원 환자수	전체 (n=301 명)	일반 의사(n=220명)	치과의사(n=81명)
5명 이하	5.3	3.1	11.1
6 ∼10명	29.9	22.7	49.5
11 ∼15명	16.3	14.2	22.2
16 ∼20명	12.7	13.3	11.1
21 ∼25명	7.0	9.1	1.2
26 ∼30명	8.3	10.9	1.2
30명 이상	20.5	26.7	3.7
계	100.0	100.0	100.0

자료 : 대한공중보건의사협회. 전국 보건지소 실태조사. 1998.9

2.보건사업

)보건지소에서 행하는 대부분은 통합보건요원에 의하여 이루어지나, 구체적인 평가에서

건수를 중심으로 한 사업실적이외는 전무한 상태이며, 자료의 제약상 공중보건의사를

중심으로 시행되고 있는 보건사업의 정도와 이에 대한 태도로 논의를 한정하겠다

(1) 시행정도

- 대부분은 통합보건요원을 중심으로 이뤄지고 있고, 사업과정과 결과에 대한 평가는 실적    자료 외에는 전무한 상태이다.

- 1년차 공중보건의사를 대상으로 공중보건의사 직무교육단이 질문한  보건사업 시행정도   에 대한 결과를 보면 의과 공중보건의사의 9%, 치과 공중보건의사의 경우 32%만이 시행   중이라는 응답하였다.

)대한공중보건의사협의회. 전국 보건지소 실태조사. 1998.9.

표4. 1년차 공중보건의사 보건사업 및 학술활동 현황

	공중보건의사
	일반의 공보의(%)	치과계 공보의(%)
이미 한 두 가지는 벌써 시행 중이다.	14(9)	38(32)
시도는 해 보았지만 현실적 어려움 때문에 포기했다.	14(9)	17(14)
아직은 못 해 보았지만 해볼 의향은 있다.	102(68)	53(44)
별로 생각도 없고 하고 싶지 않다	19(13)	6(5)
무응답	1(1)	6(5)
계	150(100)	120(100)

자료. 이대희 외. 공중보건의사 직무교육 개선방안. 한국보건사회 연구원. p19, 1995

(2) 공중보건의사의 보건사업에 대한 태도

보건지소 공중보건의사 업무 중 가장 중요하게 생각하는 점이 무엇인가에 대한 공중보건의사협의회의 조사결과를 보면 진료업무 47.7%, 예방보건사업 40.7%, 보건교육 8.9%순으로서

진료업무 뿐만 아니라 예방보건사업 보건교육등도 중요하다고 인식하고 있다.

또한 1991년 조사에서 42%에서 예방보건사업과 보건교육에 대하여 중요하다고 대답하였는데 비하여 49%로 예방보건사업에 관심이 증가하였다고 볼 수 있다.

표5. 공중보건의사 업무 중 가장 중요하게 생각하는 점

내 용	1991년*	1998년**
	응답자 수 (%)	응답자 수(%)
진료 활동	256(43.0)	144(47.7)
예방사업	176(29.0)	123(40.7)
보건교육	72(13.0)	27(8.9)
보건지소 관리업무	1( 0.2)	1(0.3)
연구조사(학술 및 역학조사)	4( 0.7)	4(1.3)
위의 전부	83(14.0)	0
기타	2(0.3)	2(0.7)
무응답	2(0.3)	0
계	602(100.0)	301(100.0)

*  : 대한 공중보건의사 협의회지 5(1): 37, 1991

** : 대한공중보건의사협의회. 전국 보건지소 실태조사. 1998.9

그러나 실제 예방보건사업이 활발하게 시행되지 않는 이유로는 진료위주 근무형태 및 보건사업을 이끌어 낼 만한 행정당국의 의지 부족을 들 수 있겠다. 또한 65.1%에서 지역보건사업에 관련된 사업운영과 관련된 보건지소장의 권한 보장이 된다면 적극적으로 수행할 의향이 있다고 하므로 생각해 보아야 할 대목이다.

(3) 지역사회 진단

- 지역사회 진단이란 ?

관할 지역사회를 대상으로 보건활동을 수립하려면 지역주민의 건강상태가 어떠한지, 건강    문제의 원인과 관련요인이 무엇인지, 그리고 보건의료자원은 어떤 것이 있는지 등에 대한    정보를 얻어야 한다. 이러한 상황파악을 위한 자료를 얻는 과정이다.

) Lartson R.A. et al District health care. Macmillian press, P41, 1984.

- 현실

내소 환자의 진료서비스 위주의 근무규정과 업무형태, 행정당국의 의지 부족, 공중보건의   집단의 소극적 업무대응 등으로 일부만 실시 되고 있다.

)보건복지부, 한국 보건산업진흥원, 21세기 국민건강증진을 위한 보건소 업무개선 및

사업평가방안 개발 1999.12.

- 향후전망

지역사회 진단을 시도해 본 경험이 없다고 답한 공중보건의사의 이유 중 68%가 진단

사업과 관련한 인적, 물적 자원을 동원하기 어려워 현실적으로 지역사회의 진단활동에

많은 난관이 있다.8)

그러나 최근 지역사회 진단을 시도한 경험이 있다고 대답한 공중보건의사가 26.2%나 되    고, 63.5%가 그 경험이 지역사회 진단에 대하여 도움이 되었다고 대답을 하여, 향후 행정    적인 지지가 있다면 나은 결과를 기대할 수 있을 것이다.

(4) 지역내 일차의료기관과의 연계활동

-  현재 보건지소가 위치하고 있는 지역 내에는 대부분 도로와 통신시설의 발달 등으로

보건지소 인근지역(도보로 30분 이내거리)에 의원이 1개라도 있는 지역이 56.7%으로서

반 이상의 지역에서 무의촌에서 벗어나게 되었다.

- 과거에는 없던 민간보건의료 자원인 의원, 약국, 한의원, 치과의원 등과

보건진료소다 위치하고 있다.

- 환자를 진료하는 과정에서 보건지소와 인근 민간의료기관과 협력적인 관계에 57.4%의

공중보건의사가 부정적인 반응을 보이고 있어 지역의원과 환자유치 경쟁을 벌이고 있다.8)

- 보건지소의 관리를 받아야 하는 보건진료소와도 협의 및 연계 활동이 거의 이루어지지     않고 있다.

이러한 기관들간에 의료서비스 제공의 낭비와 중복을 피하고 지역주민의 건강을 책임진다는 공통 인식 하에 최소한의 협의 체계의 필요성은 의심할 여지가 없다.

(5) 관련조직과의 연계

- 현재 보건지소는 보건소의 지도와 감독을 받는 보건소의 하부조직으로 되어 있고, 읍·면    단위의 각 기관과는 협조체제가 마련되지 않고 있다.

- 보건지소 업무의 원활한 수행을 위하여 보건의료관련 기관 및 인력들의 적절한 조직화가    필수적이다. 주민보건교육이나, 집단 예방 접종, 유병률 조사 사업 등 보건사업을 중 홍보    활동, 인원 모집 등의 협조를 위하여 이장회의 등의 행정조직을 이용하여 효율적인 사업    수행.

- 보건진료소와 관계

보건지소장에게 보건진료원의 의료활동에 대한 지도, 감독 책임이 있지만 실제적으로       보건진료소의 진료활동 및 예방보건활동은 보건지소를 배제한 채 보건소와 직접 연계를     가지고 이루어져 있고, 보건지소장의 지도, 감독 권한은 유명무실한 상태이다.

3. 보건지소의 보건행정 업무

(1)보건지소에 대한 제도상의 문제점

- 진료강화를 유도

보건지소 운영을 지방자치 단체에 위임하여 지방자치 단체의 보건지소에 대한 예산지원     부족하다.

지방재정 부족으로 예산확보 어려움이 따른다.

보건지소 예산을 진료수입으로 대부분 충당하고 있다.

- 양질의 진료가 불가능

저수가(방문당 수가제), 의료기술의 낙후성, 고급장비 구입미비로 인하여 양질의 진료가    불가능하다.

(2) 조직관리의 문제점

- 공중보건의사의 사기 저하

공중보건의사를 전문직 공무원으로 임용하였으나, 모든 관계법령이 규제 위주로            되어있어 공무원으로서 의무만 있고 체력단련비등, 공무원으로서 받아야 할 권리는 적어

사기가 저하되어 있다.

- 인력 부족

주민보건향상 지도와 주민 애로사항 해결이 어렵다.

행정관리 요원의 부족으로 인한 회계관리 문란 우려된다.

(3) 인사관리의 문제점

- 보건소 인사관리 능력부족

보건지소 직원 애로 고충사항 파악이 곤란함

- 업무담당자(진료보조원, 보건요원, 치위생사) 부재시 업무 대행 곤란

- 공중보건의사 교체시기에 진료공백기간 발생

- 장기 근속 보건직 공무원의 승진 기회가 적어 인사불만이 상존

- 기능인력(청사 관리, 장비관리)의 부족

(4) 시설 관리의 문제점

- 사무실 협소, 시설의 노후

예방 접종, 가족 계획 상담, 보건상담 등으로 방문주민 증가하나 지방자치단체 예산 부족     으로 쾌적한 시설관리가 힘들어 주민 불편이 우려된다.

- 공중보건의사의 숙소가 낡고, 좁고, 공동으로 기거해야 하는 경우가 많음

공중보건의가 현실적으로 가족이 있는 경우 숙소에서 기거가 힘들어 지소에 상근할 확률     이 줄어든다.

(5) 회계관리의 문제점

- 회계관련자( 지소장, 담당자)의 회계관리 능력이 미숙하다.

- 자체 진료수입에 의존하여 보건지소를 운영함으로 운영비 부족으로 지역사회의 활동에     어려움이 있다.

- 예산편성의 시점과 공중보건의 근무지 변경시점이 일치하지 않는 점

예산 편성은 전년도 11월 달에 이뤄지게 되나 공중보건의의 경우 그 해 4월 말에

이동하거나 전역하게 되어 있어서 결국 자신과는 큰 관계가 없는 예산을 짜야 하는 불합     리가 있게 된다.

예를 들면 전임자가 보건지소에서 거주하지 않아 보건지소 거주시설의 유지와 보수에      관한 예산배정이 없었는데, 신규자가 보건지소에 거주해야하는 경우, 예산을 변경할 수      없기 때문에 많은 불편이 따르고 이에 사기가 저하될 수 있다.

결국 자신과 별 상관이 없는 다음해 예산 편성에 대해 그 자신도 관심이 적어질 수밖에     없음

(6) 보건지소 진료 수가

- 행위별수가제가 아닌 방문별수가제.

- 보건지소 재정을 위해 고가약제의 투여 기피하게 된다.

소독, 봉합, 주사 등 단위 서비스가 많이 들어가고 재료가 많이 드는 진료행위에 제한

이처럼 보건지소의 수가체계 때문에 왜곡된 진료를 해야 하는 경우가 지역사회에 뜻을

갖고 내딛은 공중보건의를 실의에 빠지게 하는 대표적인 일이다.

- □너무 싸다□

1일 진료수가 900원.

물론 농촌지역에는 아직까지도 경제적인 상황이 크게 좋아진 것은 아니고, 또한 보건지소    가 담당하는 환자의 상당수가 재정적으로 취약한 노인환자이기 때문에 현재의 수가가 일    부는 이해가 가지만, 낮은 수가로 인하여 인근 의료기관이 있는 경우 환자 유치경쟁이    유발되고 있다.  (보건지소 낮은 수가, 의료기관 좋은 서비스로 경쟁)

(7) 공중보건의 진료활동 장려비

- 보건지소의 환자가 큰 차이를 보이지 않으면서 일정한 수준에서 유지되는 기능

환자 수가 적은 보건지소의 회계상의 진료활동 장려비 항목이 진료를 유도하기도 하지      만, 그 반대로 진료활동 장려비를 충족시키는 것 이상의 진료활동은 공중보건의사, 진료     보조 인력에게 있어서 자신에게는 별 이득이 없는 불필요한 활동으로 인식되기 쉽다.

- 보건지소의 활동을 진료활동에만 국한시켜 보건사업의 기능이 약화되는 결과 초래

IV. 보건지소 현황

1.보건지소 수

- 1999년 7월 현재 보건지소 수는 1,272개소 운영되고 있음

2. 인력현황

(1) 보건의료인력

총 5,906명으로 보건지소 1개소당 4.7명이 근무

- 의료인력 :  의사와 치과의사로서 거의 대부분이 공중보건의사로 구성된다.

공중보건의사는 1999년 10월 현재 총 3,345명의 공중보건의사중 58%에

해당되는 1,927명이 보건지소에 근무하고 있다.

의사 : 1,272명

치과의사 : 652명

한의사 : 3명

보건지소 1개소당 의사는 1.0명으로 모두 충족되고

치과의사의 경우에는 0.5명으로 전체의 50%정도를 충족할 뿐이다.

- 간호인력 :  간호사 486명, 간호조무사 2,535명으로 총 3,021명이 근무하고 있다.

보건지소 1개소당 2.4명의 간호인력이 근무하는 셈이다.

사업이 고도의 전문적인 방향으로 변해감에 따라 이들 인력의 재교육방안과                함께 간호사의 비중을 높이는 방향으로 인력정책이 변하여야 할 것이다.10)

- 부족인원 :

치과의사 : 609명,

간호인력 : 729명

치위생사 : 497명

간호인력은 보건지소당 0.6명이 부족하여 앞으로 지역담당제에 의한 방문보건              사업을 추진할 경우에 인력 부족으로 인한 사업수행에 차질이 예상된다.

치과위생사의 경우에도 보건지소당 평균 0.4명이 부족한 실정이다.

특히 치과의사가 51%밖에 충족되지 못하여 치과위생사의 부족은 구강보건사업              인력구성에 많은 문제를 가지고 있다.

표6.  전문인력 등의 면허 또는 자격의 종별에 따를 최소 필요 부족 인력(보건지소)

구 분	의 사	치과의사	간호사 또는 간호조무사	치과 위생사
기 준	1	1	3	1
총 최소 인 원	1,250	1,250	3,750	1,250
현 재 인 원	1,288	641	3,021 (간호사 486, 간호조무사 2,355)	753
부 족 인 원		609	729	497

농어촌의료서비스개선사업의 중간평가와 정책과제

(2) 보건지소에 근무하는 공중보건의사

① 인력의 특징

- 의사로서 전문인 의식이 어느 집단보다도 강한 인력이다.

환자진료에 대하여 많은 관심과 책임의식을 가지고 있지만 어떤 조직이나 기구에

얽매이는 것을 싫어하는 속성을 가지고 있다.

- 대체로 공중보건의는 지역사회에 대한 이해가 부족하다.

이의 원인으로는 성장해 온 환경과 문화가 지역주민들의 것과 이질적인 면이 많으며,       이로 인해 지역사회를 이해하는데 많은 어려움이 있다.

지역사회에 대한 공중보건의 자신의 자발적인 노력이 부족하다.

- 공무원 조직의 경직성에 대하여 비판적인 시각과, 행동에 자유분방함을 추구한다.

일할 때는 열심히 일하고 쉴 때는 쉬는 것에 익숙해져 있으므로 일을 하지 않더라도        자리를 지켜야 하는 보건지소 상황에 쉽게 적응하기 어렵다. 이러한 상황에서 강압적인      규제는 반발을 일으키고 근무의욕을 저하시킨다.

이들에게는 행정적인 규제보다는 지역사회에서 공중보건의가 얼마나 소중한 존재이고,      이들이 많은 일들을 할 수 있다는 것에 대하여 자각을 할 수 있도록 이끌고 교육하는       것이 바람직 하다.

② 공중보건의사 교육

- 공중보건의들은 의과대학 교육상 시·군 단위 지역사회에서 보건의료팀의 지도자로      능력을 발휘하기에는 부족한 점이 많다.

의사가 되기 위한 6년 과정, Internship교육과 Resident ship의 교육과정은 결국은          종합병원에서 실습을 받고 결국은 종합병원에 적합한 인력으로 키워지는 교육과정으로      질병 중심적, 병원 중심적인 사고를 갖게 되고 농촌지역의 생활문화나 사고방식에 많은      차이를  나타낸다.

③ 보수

공중보건의가 전문직 공무원으로서 그에 준하는 보수를 받을 수 있으리라 기대하였지만     그것은 실현되지 않았고 오히려 공무원에 준하는 각종의 간섭만 많아졌다고 생각하는

공중보건의가 많다.

공중보건의에게 보수 문제는 단순히 □적다□라는 차원이 아니다. 오히려 보건지소 내        다른 인력과의 비교를 통해 보건지소의 장으로서  □상대적 빈곤감□을 느끼게 되는 것이      문제이다.

공무원에게 지급되는 각종의 수당은 받지 못하면서 진료활동 장려비를 받기 위해 진료      활동에 얽매여 있어야 하는 현실에 대한 불만이, 현재 공중보건의사들이 가지고 있는       보수에 대한 불만인 것이다.

) 김병철, 경기도 보건과, 조직 개편에 따른 보건지소 발전방향 연찬회 보고서 (1993),

p38-53.

V. 보건지소 발전 방향

1. 보건지소 기능별 범주화

지역적 특성을 고려하여 다음과 같은 범주로 분류한다.

)윤석준. 보건지소의 현황과 개편방안, 21세기 한국 공공의료의 발전방향 자료집,

P11-14.

A 형 : 진료업무를 위주로 한 보건지소

B 형 : 예방보건사업을 위주로 한 보건지소

C 형 : 진료업무 및 예방보건사업의 복합형 보건지소(통합보건지소)

(1) A 형

도로와 교통이 발달하지 않은 오·벽지와 도서지역의 보건지소로서 읍·면에 병·의원이 없는 의료취약으로서 전체 보건지소의 43%에 해당하며 의약분업 예외지역이 될 것이다.

적은 지소인원으로 무의촌해결을 위해 진료기능을 강화하는 것이 좋겠다.

(2) B 형

지역적 특성상 도로와 교통시설 및 인근 민간의료자원의 확대 등으로 진료기능이 제한적인 보건지소로서 의약분업 해당지역이 될 것이다.

B형의 지소는 인근 의료기관과의 환자 유치 경쟁의 소지가 있는 진료기능을 강화 할 것이 아니라 A형에 비해 상대적으로 많은 지역주민을 관리하여야 하므로 예방보건사업을 기능의 초점을 맞추어야 할 것이다.

지소의 진료활동은 예방보건사업을 뒷받침하는 개념으로 시행하여야 하며, 인구의 증가로 인하여 지소의 인력과 장비 또한 보강되어야 하며, 예산의 부족 분 중 일정부분을 보건소에서 보조하여야 한다.

또한 예방보건사업의 강화를 위하여 공중보건의 2-3인 배치, 통합보건요원 2-3인, 보건사업 보조요원 2-3인 등 보건사업팀을 구성하여 한 보건지소에 배치하는 방안을 고려해 볼 수 있다.

(3) C 형(통합보건지소)

통합보건지소를 세워 보건지소의 문제점 중 보건인력 중 의사를 제외한 모든 인력의 부족을 보건지소의 기구의 통폐합을 통한 통합보건지소 형태로 해결할 수 있겠다.

기존 보건지소의 문제점 중 행정관리요원(6-7급)을 통합보건지소 13곳 중 3곳에서 배치하여 행정적인 면(회계, 문서관리, 청사장비 관리, 지역 유지들과의 관계 개선 등)의 강화를 꾀하였고, 치과 및 임상병리기사, 방사선기사, 물리치료사 등을 배치하여 진료 기능 및 보건사업을 할 수 있는 여건을 마련하였다.

2000년 농어촌 의료서비스 기술지원단에서 통합보건지소 지역조사 실시

장점

- 치과 의사의 부족 및 직원들의 인력부족 해결할 수 있다.

- 장기 근속 공무원의 승진 기회를 늘일 기회 많다.

- 일반 의사의 복수배치로 인한 보건교육 및 보건사업의 활성화를 유도할 수 있다.

- 보건지소 직원들의 업무능률, 업무량, 전반적인 서비스의 질 향상을 유도한다.

- 마을주민 2/3이상이 통합보건지소 설립에 긍정적 생각하고 있다.

- 진료기능 및 보건사업 활성화 된다.

(방사선 시설 및 물리치료, 임상병리검사 실시가능)

- 보건증 및 건강진단사업 실시로 주민 불편을 해소할 수 있다.

- 좁고 낡은 청사, 저하된 사기 등의 기존 보건지소 문제점을 해결한다.

문제점

- 흡수 통합된 지역주민들의 진료서비스에 대한 불만이 상존한다.

- 부서간 업무분장과 통합보건지소 업무 수행지침서 등이 개발되지 않아 업무수행이        조직적으로 이루어지지 못하고 있다.

- 지나친 진료기능 강화로 보건사업 부분의 성장이 느리다.

- 지소 외형이 커져 보건지소 예산이 부족 - 보건소의 지원을 받아야 한다.

따라서 정확한 입지 선정과 보건지소 내 정확한 업무분장과 및 보건소의 예산지원 및

공중보건의사의 조금의 관심만 있다면, 기존 보건지소의 문제점을 보강하는 지소형태   로 거듭날 것이다.

2. 보건지소 중점사업 선정 및 수행

보건지소가 공공기관임을 감안할 때 향 후 보건지소가 나아갈 방향에 대한 중점사업을 선정해야 한다.  앞에서 언급하였듯이 보건지소를 둘러싼 의료환경들이 많이 바뀌었다. 따라서 기존 진료업무 외에 보건지소만이 지역의료계에서 할 수 있는 중점사업을 선정하여야 하겠다.

(1) 중점사업

-고혈압 유병율 조사 및 관리

지금까지 고혈압 질환에 대한 관리방식은 형식적인 등록 및 내소하는 환자들에게 투약만 하는 소극적인 관리 형태였다. 보건지소에 등록된 고혈압 환자들의 수가 40세 이상 기준으로 10%를 넘지 않은 현실에서, 대개 40세 이상 고혈압 환자의 비율이 JNC-VI 권고 기준안에 따르면 약 40% 정도가 된다.

따라서 보건지소 단위 보건사업 중 적은 비용과 노력으로 수행 가능한 것 중 지소단위의 고혈압 유병율 조사 및 관리가 있겠다. 유병율 조사사업의 결과로서 늘어난 고혈압 환자들만 체계적으로 검사 및 관리(마을 주민들 대상 교육, 주기적으로 혈압 측정을 하지 않은 분들에 대한 관리)를 할 수만 있다면 지금의 보건지소의 진료기능은 많은 부분이 축소되고 보건사업기능이 증가하지 않을까 한다. 물론 고혈압 관리를 위한 진료기능은 있어야겠다.

보건지소의 지역주민들의 만성질환관리의 불완정성을 보안하기 위하여 인근 지역에 있는 병·의원과 □고혈압환자의 신규 등록 및 관리는 보건지소에서 하고 질환의 환자 치료의 일정부분을 인근 병·의원에서 한다□는 역할분담을 설정하면 효과적인 질환 관리에 도움이 될 것이라 생각된다.

또한 이런 사업을 하기 위한 형태로 통합보건지소가 가장 적당한 지소형태라 하겠다.

-학교보건사업의 강화

미래의 지역사회를 이끌어 나갈 주역들이 학생들이므로 학교보건교육, 단체예방접종 및 학교에 유행하는 질환(예, 머릿니 구제사업)을 관리한다.

-방문보건사업의 강화

지역에 있는 독거노인 및 거동불능자에 대한 방문보건사업을 강화해야 한다.

독거노인 및 거동불능자는 비록 대부분이 의료보호로 지정되어 의료기관에서 진료비를 내고 있지 않지만 여전히 의료접근도가 낮은 실정이다. 의료접근도가 낮은 이유로는 보건지소가 위치한 지역까지 나오기 위한 교통편이 적고, 교통비 부담, 특히 독거노인들은 대개 고령으로 거동이 불편한 경우가 많고, 지소 및 의원에서 무료로 진료 받는 것이 미안한 마음을 가지고 있는 경우가 대부분이다. 따라서 의사, 통합보건요원이 팀을 구성하여 독거노인 및 거동불능자에 대한 방문보건사업을 강화하여야 하겠다.

3. 공중보건의사 배치의 지방자치단체간 경쟁체계 도입

현재 실시되고 있는 기초 자치단체 보건소의 지역보건의료계획서 제출 및 이에 대한  농어촌특별세관리특별회계에 따른 농어촌의료서비스개선사업 예산을 배분하고 있는 점에 착안하여 지역보건의료계획서 제출시 보건지소 및 공중보건의사 활용계획에 대한 필요성, 사업  계획등을 포함시켜 이의 타당성 여부를 공중보건의사 배치의 기준으로 삼는 방안을 제시한다. 이렇게 될 경우 해당 보건소는 진료업무에만 치중된 공중보건의사의 수요를 보건사업 등 실제 필요한 인력에 대한 수요로 전환시켜 현재보다 2배 이상의 인력을 확보하는 지역도 가능하게 하여 효율적 보건지소 운영에 도움이 되겠다12).

4. 보건지소 운영방안

(1) 보건지소장의 평가

보건지소장의 이동시 1년 단위 업적 평가 기준을 개발하여 그 결과를 희망이동지역 선택에 반영하도록 한다.12) 평가기준에는 1년 간 진료 인원의 증감 비율, 보건사업 실시 횟수 등 다양한 자료를 객관적으로 평가하게 만들어야 한다. 물론 3년차 공중보건의사의 경우에는 그 동기부여가 일정부분 한계가 있으나, 해외 연수 등  다양한 incentive가 적용된다면 어느 정도 효과가 있을 것으로 생각된다.

(2) 공중보건의사 처우 개선 및 사기 진작

공중보건의사가 사업 수행 과정에서 느끼는 보건행정가들과 마찰을 줄이고, 의욕적인 리더십을 발휘할 수 있도록 보건행정가들이 공중보건의사의 지위를 보장하여, 지역보건의료계획 및 보건사업 기획에 참여하도록 한다. 다른 공무원들은 다 받는 체력단련비, 시간외 근무 수당, 급량비, 연가보상비등 처우개선을 통하여 전문직 공무원으로서 보람을 느낄 수 있도록 하며, 규제위주의 □농특법□을 개정하도록 한다. 또한 보건지소장이 소속직원에 대한 인사고과평가권한을 가진다. 진료업무 등 실적이 발생할 경우 직원에 대한 실적에 따른 incentive도 가능하다.12)

(3) 보건인력 교육훈련

① 시·군 공중보건의사 보수 교육의 활성화

공중보건의사들이 지역사회 보건문제를 해결해 나갈 개척자로서 역할 조건 조성

- 장기적:

학교교육 :□지역사회의학□ 과 같은 형태를 통해 농촌의 보건문제 교육을  통해

공중보건의로서의 활동을 준비하는 과정이 필요하다.,

- 단기적

신규 공중보건의 교육과정 : 지역사회를 이해하기 위한 교육내용 등을 중점적으로 교육                                 한다.

공중보건의 보수교육 : 재교육이 필요하다.

시·군 단위 공중보건의사 모임을 활성화: 월 단위로 교육이 필요하다.

( 단기적으로 적은 예산으로 제대로 교육을 한다면  제일 효과적인 방안)

- 교육내용

학교에서 배우지 못한 지역사회에 대한 이해방법

보건인력에 대한 교육방법론,

진료에 필요한 의학지식

보건행정

그 외 관심 프로그램

- 지원 방법

쉽게 학습할 수 있도록 정부차원에서 통신망 등을 통한 자료제공을 한다.

기초자치단체의 자체적 보건인력 교육훈련을 평가 과제에 포함한다.

기초자치단체내의 공중보건의사의 모임을 활성화하여 보건소 안에 교육 훈련팀을 구성.

② 보건지소 직원의 교육 강화

보건지소 직원들이 자리를 비우면 업무가 이루어지지 않은 문제점을, 지소내의 면허가    필요 없는 부분은 정기적인 모임을 통하여 서로의 업무에 대한 이해를 높여서 업무공백을  최소화하며, 면허가 필요한 부분은 직원들이 자격증을 취득할 수 있도록 행정적인 지원을 한다.

5.보건지소와 의약분업

오는 7월에는 의약분업이 시행된다. 의약분업은 보건지소의 기능에 많은 변화를 몰고 올 것이다. 대부분의 지방단체장들은 주민들이 불편하다는 이유로 보건지소를 의약분업 예외지역으로 지정해 줄 것을 요구하고 있다.

의약분업이 실시 될 경우 보건지소를 찾는 환자 수는 보건지소의 수가체계와 밀접한 관계가 있다. 보건지소의 수가는 행위별 수가가 아닌 방문당 수가이며 저렴한 비용으로 인하여 일부 지역에서는 관내 민간 병·의원과 진료경쟁을 벌이는 것이 현실이다. 이에 의약분업 시행 시 방문당 수가체계를 고수할 지 여부와 수가 수준을 어느 정도로 할 것인지가 향후 보건지소의 진료기능의 향방을 결정하리라 생각한다. 만일 지소의 진료기능을 강화하고자 한다면 행위별 수가제 검토가 필요하다.

보건지소 수가에 따른 보건지소의 기능변화를 예상하면,

① 보건지소의 수가를 현행대로 할 경우

- 의약분업 예외 지역과 분업지역 구분 없이, 진료기능 강화

병·의원에 가던 환자가 낮은 수가로 인하여 지소를 찾게 될 가능성이 높기 때문이다.

- 지소예산

분업 예외지역 ; 진료활동 강화로 예산 풍부해질 것이다.

분업지역     ; 지소예산 규모는 줄어드나 의약품비의 감소로 예산 집행에 무리는 없을                    것이다.

-  인근 지역 병·의원 : 환자수의 감소로 병원 경영에 고전이 예상된다.

② 보건지소의 수가가 인근 병·의원과 비슷하게 적용

- 의약분업 예외지역

환자의 감소로 진료기능은 일부 줄어듬

지소 재정은 일부분 증가 예상

보건사업 활성화는 여전히 힘 들것으로 봄

- 의약분업 대상지역

낮은 수가의 메리트가 감소하여 진료 인원의 감소 예상

지소 재정 감소 예상 - 부족분은 보건소에서 일정부분 지원

보건사업의 활성화 기대.

6.지역 병·의원과의 연계

보건지소는 지역 병·의원과 환자 유치 경쟁보다는 병·의원에서 하기 어려운 만성질환 자의 발견 및 추구관리, 마을주민 교육과 독거노인 및 거동불능 환자의 방문보건사업을 맡으며, 만성질환 관리를 위한 최소한의 진료기능만 유지한다.

병·의원은 환자의 진료기능을 맡으며 최소한 만성병 환자의 명단을 보건지소에 통보하여 보건지소가 효과적인 질환 추구관리를 할 수 있도록 협조한다.

7. 관련법률의 개정

무엇보다도 보건지소의 바람직한 방향으로 나아가기 위해서는 관련법률의 개정이 필요하다. 현재 공중보건의사의 배치에 관한 규정은 □농어촌등 보건의료를 위한 특별조치법□ 에 근거하며, 보건지소의 설치는 □지역보건법□에 근거하고 있다. 효과적인 보건지소의 활동을 위하여는 규제일변도인 □농어촌등보건의료를위한특별조치법□ 을 폐지하고 가능한 단일 법률 체계 안에 포함시키는 것이 바람직하다고 생각한다.

VI. 맻음말

해마다 늘어나는 의료인력과 의료기관으로 어느덧 농촌지역의 무의촌 해결을 위하여 공중보건의를 보건지소에 배치한 의미가 퇴색되고 있다. 보건지소에 배치되는 의료인력의 전문의와 비전문의의 비율도 50 대 50 비중으로 배치되고 있다.

단순히 군복무를 하는 의사들이 아닌 지역사회에 꼭 필요한 인력으로서 새롭게 변화하려는 공보의들에게 아직까지 남아있는 그들에 대한 주위의 편견은 부담이 되고 있다.

오늘날 의료계는 의약분업이라는 커다란 소용돌이 속에 휘말리고 있다. 의약분업은 민간 의료기관 뿐만 아니라 보건소와 보건지소에도 커다란 변화를 초래할 것이다. 따라서 의약분업의 소용돌이 속에서 공공의료기관으로서의 역할을 충분히 할 수 있도록 보건지소의 기능과 나아갈 방향을 다시 한번 생각을 해보아야 할 것이다.

저자가 생각하는 바람직한 보건지소의 발전 방향을 요약하면 다음과 같다.

-  보건지소를 기능별로 나누어 각 지소의 사정에 맞게 범주화한다.

-  각 지소의 형편에 적당한 중점사업을 선정해 시행한다.

- 공중보건의사 배치의 지방자치단체간 경쟁체계 도입하여 공중보건의사 활용도를         높인다.

- 보건지소장의 평가 및 이를 통한 incentive 제시로 진료 및 보건사업의 활성화를       기한다.

- 공중보건의사들이 지역사회 보건문제를 해결해 나갈 개척자로서 역할을 담당할 수 있    도록 시·군 공중보건의사 보수 교육을 활성화한다.

- 공중보건의와 보건지소에 관한 관계법률을 정비하여 공중보건의사 처우를 개선하고     사기를 진작시켜 지역사회의 보건전문가로서 자발적으로 일하게 한다.

- 지역 병·의원과 보건지소의 역할을 정리하여 지역사회 건강문제에 효율적으로 대처    한다

끝으로 보건지소의 발전은 분명 보건의료에 몸담고 있는 사람들이 고민해야 할 중요한 사항이라고 생각한다. 아무쪼록 본 발표 및 토론이 보다 나은 보건지소의 미래를 결정하는데 밑거름이 되기를 희망한다.

참고문헌

1) 한국농어촌사회연구소, 농민건강과 보건의료. 한울출판사, 1993.

2) 김용익, 공공보건의료와 보건의료 지방자치. 의료보장 1991년 9월호

3) 이대희 등, 공중보건의사 직무교육 개선방안. 보건사회연구원, 1995

4) 서울대학교 지역의료체계 시범사업단, 포괄적 보건의료서비스 제공을 위한 보건지소

모형개발, 1993

5) 최정수 외. 한국인의 건강과 의료이용실태-1995년도 국민건강 및 보건의식 행태조사 -      한국보건사회 연구원, 1995

6) 대한공중보건의사협의회, 전국 보건지소 실태조사, 1998. 9.

7) Lartson R.A. et al District health care. Macmillian press, 1984.

8)보건복지부, 한국 보건산업진흥원, 21세기 국민건강증진을 위한 보건소 업무개선 및 사업     평가방안 개발, 1999.12.

9)김병철, 경기도 보건과, 조직 개편에 따른 보건지소 발전방향 연찬회 보고서, 1993

10)윤석준. 보건지소의 현황과 개편방안, 21세기 한국 공공의료의 발전방향 자료집