'WTO DDA 협상‘ 세부의제별 간담회 토의자료

‘WTO DDA 협상’ 보건의료 분야 논의동향 및 대응방안

일시   2003. 11. 7(금) 16:00～20:00

장소   소공동 롯데호텔 36층 버클리 룸

對外經濟政策硏究院

DDA 간담회 토의자료: 제1주제

WTO DDA 보건의료 분야

논의동향 및 대응방향

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김준동 대외경제정책연구원 선임연구위원

▮ 목  차 ▮

1. DDA 서비스협상 논의동향

2. 보건의료 분야 논의동향 및 향후 전망

3. 대응방향

1. DDA 서비스협상 논의동향

가. DDA협상의 향후 전망

□ DDA협상은 2001년 출범한 이후 농업, 서비스, 비농산물 시장접근 등 시장개방이슈 이외에도 반덤핑, 보조금, 지역무역협정 등 무역규범, 지적재산권, 환경, 분쟁해결절차, 무역과 개발, 싱가폴이슈 등 협상의제를 중심으로 진행되어 왔음.

□ 지난 9월 10일부터 14일까지 멕시코 칸쿤에서 열린 제5차 WTO 각료회의가 결렬됨으로써 앞으로 DDA협상은 난항을 겪을 것으로 예상됨.

- 앞으로의 DDA협상에서는 협상방식의 프레임워크뿐만 아니라 각국의 이해득실이 크게 엇갈리는 협상방식의 수치를 결정하는 세부협상도 이루어져야 하므로 DDA협상은 2004년말의 타결시한을 맞추기가 어려울 것으로 예상됨.

□ 칸쿤각료회의 의장은 회의를 종결하면서 2003년 12월 15일 이전에 개최되는 일반이사회에서 향후 작업계획을 논의할 것임을 밝혔음.

- 이에 따라 연말까지 WTO는 무역협상위원회(TNC)와 각종 협상그룹의 2004년 작업계획, 차기 각료회의의 장소와 시기 등 절차적 이슈에 논의를 집중할 것이며, 본격적인 DDA협상은 내년초 이후에 이루어질 것으로 예상됨.

□ DDA협상은 3년 시한으로 출범했으나, UR협상이 4년 시한을 넘겨 7년 만에 타결된 것을 감안할 때 어느 정도의 협상지연은 예견된 것이었음.

- DDA협상은 종전협상과 다르게 각국의 국내정책과 밀접하게 관련되어 있는 싱가폴 이슈를 다루고 있으며 UR협상에서 단초가 마련된 농업 및 서비스개방을 본격적으로 논의하기 때문에 단기에 협상을 종결하는데 어려움이 있을 것으로 예상되었음.

나. 서비스협상의 논의동향 및 전망

최낙균 외(근간), 「DDA협상 총점검 - 2003」 중 서비스협상 부분 참조.

1) 논의동향

□ 지난 2000년 2월부터 UR 후속의제(built-in agenda)로 협상이 재개된 WTO 서비스협상은 2001년 11월 도하 각료회의에서 도하개발아젠다(Doha Development Agenda: DDA)가 출범함에 따라 DDA협상의 전체 골격 중 하나로 포함되게 되었음.

□ 서비스협상은 크게 분야별 시장개방을 다루는 양허협상과 UR 당시 미루어 놓았던 서비스교역 관련 규범을 제정하는 협상으로 나누어짐.

- 규범제정은 크게 긴급세이프가드, 보조금, 정부조달 등 규범작업반에서 논의하는 과제와 국내규제작업반에서 논의하는 국내규제 관련 규범이 있음.

- 이  외에도 서비스협상 전체를 관장하는 서비스이사회 특별회의에서 자발적 자유화조치에 대한 크레딧 부여 방식(Modalities)과 최빈개도국(Least Developed Countries: LDCs) 특별우대에 대한 구체적 방식을 논의하였음.

가) 양허협상

□ 주요 교역대상국과의 양자협상을 중심으로 진행되는 양허협상의 경우는 도하 각료선언문에 명시된 바에 따라 2002년 6월 30일 이후 주요 교역상대국과 구체적인 개방약속을 요청하는 1차 양허요청서(initial request)를 교환하였고, 이러한 양허요청서를 어느 정도 수용할 것인지를 2003년 3월 31일까지 1차 양허안(initial offer)의 형태로 제출하게 되어 있었음.

- 우리나라는 2002년 6월 30일 주요 선진국 및 향후 서비스 시장의 성장 가능성 및 지리적 인접성 등을 감안하여 우리의 진출 가능성이 큰 중국, 동남아 개도국을 중심으로 총 36개국에게 건설, 유통, 금융, 통신, 해운뿐만 아니라, 사업서비스, 시청각, 교육, 환경, 보건의료, 관광 등 서비스협상의 거의 전 분야에 대하여 1차 양허요청서를 제출한 바 있음.

- 반면 2003년 10월 20일 현재 25개국이 우리에게 역시 거의 전 분야에 대해 1차 양허요청서를 제출하였음.

□ 우리 정부는 그동안 관련 부처, 업계, 시민단체 등 이해관계자들과 학계 및 전문가의 의견을 수렴하여 2003년 3월 31일 WTO 사무국에 1차 양허안을 제출하였음.

- 우리나라 외에 미국, 일본, 캐나다, 호주, 뉴질랜드, 노르웨이, 대만, 우루과이 등 11개 회원국이 시한에 맞추어 1차 양허안을 제출한 것으로 알려지고 있고, 2003년 10월 20일 현재 37개의 1차 양허안이 제출되었음.

나) 규범 제정 협상

□ 모든 분야에 수평적으로 적용될 규범분야에서는 먼저 UR 당시 향후 협상에서 규범제정을 논의하기로 규정하였던 긴급세이프가드, 보조금, 정부조달 등에 대한 규범제정 작업이 GATS 규범작업반에서 진행 중임.

- 현재에는 2002년 3월 작업시한을 2004년 3월까지 2년 연장하기로 한 긴급세이프가드에 대한 논의를 집중적으로 전개하고 있고, 보조금과 정부조달에 대해서는 본격적인 논의가 이루어지지 않고 있음.

□ 또 다른 규범분야로서 국내규제에 대한 규범을 보다 명확하게 하는 작업도 진행하고 있음.

- 이는 현행 GATS 제6조 4항에서 자격요건 및 절차, 기술적 표준, 면허요건 등과 관련한 국내 규제조치가 서비스교역에 대해 불필요한 장벽이 되지 않도록 하기 위해 필요한 규범을 제정하도록 한 규정에 의한 것임.

- 이에 따라 국내규제작업반이 설치되어 현재에는 규범제정의 대상이 되는 국내규제의 구체적인 형태에 대해 논의하고 있음.

2) 우리나라 1차 양허안의 주요 내용 및 평가

가) 주요 내용

□ 서비스협상의 대상 분야인 155개 세부업종 중 이번에 우리 정부가 제출한 1차 양허안에는 법률, 수의(獸醫), 부동산 중개, 에너지 유통, 국제배달, 전문디자인, 고등교육, 선박임대 등 20여개의 세부업종이 새로이 포함되었음.

- 이중 국내적으로 관심을 갖는 분야로는 법률서비스와 교육서비스를 들 수 있음.

□ 법률서비스에서는 외국인변호사가 국내에서 별도의 자격을 취득하지 않고서도 국내에서 대표 사무소를 설치하여 자기가 자격을 취득한 국가의 법과 국제공법에 대해 자문을 하는 외국법률자문서비스(Foreign Legal Consultancy)를 제공할 수 있도록 허용하였음.

- 단, 외국변호사나 로펌이 국내 변호사와 동업‧합작하거나 국내 변호사를 고용하는 것은 허용되지 않음.

□ 교육서비스에서는 공공성을 감안하여 초‧중‧고교 교육은 개방대상에서 제외하고, 고등교육과 성인교육의 대부분에 대하여 현행 개방수준에서 양허하였음.

- 즉, 고등교육의 경우 비영리 학교법인제도를 유지하고, 수도권 지역내 학교 신설은 불가능하며, 대학의 학생정원에 대한 제한과 외국인에 대한 보조금 지급 제한 및 학교법인의 이사수 제한 등 내․외국인 차별이 가능하도록 양허하였음.

- 성인교육에서도 학원 수강료 및 교습과정과 외국인에 대한 보조금 지급 등은 제한이 가능하도록 하였음.

□ 기존에 양허한 건설, 유통, 환경, 통신, 금융 등의 분야에서도 일부 제한사항의 폐지나 완화를 반영하였음.

- 건설서비스에서는 신규 면허의 연간 발급기간 설정 및 도급한도제 등의 제한 사항을 삭제하였고, 유통서비스에서는 백화점 및 쇼핑센터 설립의 제한과 경제적 수요심사(Economic Needs Test)의 제한을 삭제하였음.

- 환경서비스에서도 경제적 수요심사를 삭제하였고, 산업폐수처리 서비스 분야의 공급자수 제한의 폐지를 반영하였음.

- 통신서비스에서는 KT를 포함한 기간통신사업의 외국인지분 상한을 49%로 확대한 것을 반영하였음.

- 금융서비스에서는 현재 40% 이상 50% 미만으로 되어 있는 외국인 합작증권사 지분 제한을 폐지한 것을 반영하였고, 시중은행의 외국인 동일인 지분제한을 4%에서 10%로 확대한 것도 반영하였음.

- 이외에도 컴퓨터예약시스템(CRS)에 있어서 미국에 대해서만 부여한 MFN 면제조치를 철폐하였음.

나) 평가

□ 이번에 제출한 1차 양허안은 법률서비스에서 외국법률자문서비스(foreign legal consultants: FLCs)를 새로이 허용한 것 외에는 현재 실제 개방된 수준을 부분적으로 반영한 것에 불과한 것으로 평가할 수 있음.

- 일례로, 서비스공급자가 자연인으로서 이동하여 공급하는 자연인의 이동(Mode 4) 중 개도국들이 특히 관심을 갖는 계약서비스 공급자에 대해서는 현재 출입국관리법상 실제 허용되고 있는 수준도 전혀 반영하지 않아, UR 당시 양허보다 개선된 사항이 거의 없는 실정임.

GATS 제1조는 서비스교역의 네가지 공급형태에 대해 특정한 명칭을 사용하여 정의하지는 않고 있음. 즉, GATS 제1조는 서비스교역의 공급형태(mode)를 ▶한 회원국의 영토로부터 다른 회원국 영토로의 공급, ▶다른 회원국의 소비자에 대한 한 회원국의 영토 내에서의 공급, ▶한 회원국의 서비스공급자가 다른 회원국의 영토 내에 상업적 주재를 통하여 공급, ▶한 회원국의 서비스공급자에 의해 다른 회원국으로의 자연인의 이동을 통한 공급 등의 네 가지로 정의하고 있음. 이하에서는 편의상 상기 각각의 형태를 국경간 공급(mode 1), 해외소비(mode 2), 상업적 주재(mode 3), 자연인 이동 또는 인력이동(mode 4) 등으로 칭하기로 함.

- 금융서비스를 포함하여 다수 업종에서 온라인 거래 등의 국경간 공급(Mode 1)과 외국에서 소비하는 공급형태인 해외소비(Mode 2)가 포함되지 않았음.

- 국내에 설립․운영하는 상업적 주재(Mode 3)와 관련하여서도 이미 부분적으로 개방된 영화상영서비스와 방송서비스(케이블 및 위성 TV)가 제외되었음.

□ 이와 같이 현재 개방 수준을 부분적으로 반영하고 추가적인 개방을 거의 약속하지 않은 것은 이번 1차 양허안이 본격적인 양허협상의 시초이므로 향후 협상의 전개상황에 대비하기 위한 측면이 있음.

- 즉, 아직 상대국들이 원하는 구체적인 양허 수준이 불투명한 상황에서 향후 요구 수준을 파악하고 난 이후 단계적으로 대응하려는 것이기 때문으로 판단됨.

- 또한 일부 분야에서는 기술적으로 보다 면밀한 검토가 필요한 이유도 작용한 것으로 보임.

3) 주요국 1차 양허안의 평가

□ 지금까지 제출된 주요국의 1차 양허안을 보면, 일부 국가들이 Mode 4에 있어서 Mode 3와 연계되지 않은 계약서비스공급자를 신규로 양허하거나 양허를 확대한 것 외에는 기존의 자유화된 사항을 부분적으로 반영한 것에 불과하고, 중요하고 민감한 분야를 새로이 양허한 것은 별로 없는 것으로 평가됨(<표 1>).

□ 우선 미국의 경우, 금융서비스의 제한사항 중 일부 주에 있어서 이를 완화하였고 CATV와 위성TV를 통신서비스 분류에서 양허하였을 뿐임.

- Mode 4에 대해서는 UR 양허 수준에 추가적으로 양허한 사항이 없고,  해운도 양허하지 않음으로써 자국의 민감분야에 있어서는 철저히 유보적인 입장을 나타냈음.

□ EC의 경우도 시청각서비스를 전혀 양허하지 않았고, 다만, Mode 4에 있어서 계약서비스공급자의 양허대상 분야를 대폭 확대함으로써 개도국들의 요구를 부분적으로 수용하려는 노력을 보이고 있음.

□ 한편, 단순인력을 포함한 Mode 4의 양허 확대를 주장해 온 태국도 자국의 1차 양허안에서는 계약서비스공급자의 양허범위에 단순인력을 제외시킨 것으로 보아, 개도국들의 경우 최빈개도국들로부터의 인력유입의 증대를 우려하여 최종 양허안에서도 단순인력은 제외시킬 것으로 예상됨.

□ 중남미 국가 중 멕시코는 상당수 분야에서 외국인지분상한을 철폐하거나 완화하였고, 시청각서비스 비공식그룹의 일원으로서 스크린쿼터를 기존 30%에서 10%로 축소하였음.

- 또한 해운과 레크리에이션․문화․스포츠 분야를 신규로 양허하였음.

□ 한편, 2001년말 신규로 가입한 중국은 가입당시 양허표에 기재된 연도별 양허확대 방안을 반영했을 뿐, 신규로 양허한 분야는 건물청소업과 철도 여객운송업 뿐임.

<표 1> 주요국 1차 양허안의 양허확대 내용

국가	분야	내용	비고
미국	보험중개․대리	일부 주의 영업범위 제한 완화	-
	은행․기타 금융	일부 주의 차별적 등록요건 완화	-
	통신	CATV, 위성TV 양허	자체 분류변경
	특급배달	별도 분류로 양허	자체 분류
	환경	신규 분류 사용	자체 분류
	에너지	기존 분야별 양허 통합	위치 변동
EC	Mode 4	계약서비스공급자 양허 분야 확대	추후 ENT 기재
	전문직	일부 회원국 국적요건 철폐	법률․세무 등
	컴퓨터서비스	CPC 2-digit(84)으로 양허	양허범위 변경
	우편․쿠리어	통합 분류 사용 양허	우편서비스 양허
	환경	신규 분류 사용 양허	자체 분류
	금융	은행․증권 분야 제한 완화	-
	항공운송	지상조업․공항운영 신규 양허	-
일본	환경	신규 분류 사용 양허	EC와 유사
	보험	재보험․보험중개 관련 제한 철폐	-
	은행․기타금융	투자신탁 법인요건 철폐	-
태국	Mode 4	계약서비스공급자 신규 양허	단순인력 제외
	사업	과학․실험 컨설팅 신규 양허	-
	교육	고등교육, 기타교육 신규 양허	M1, M3(고등) 제외
멕시코	사업	컴퓨터, 부동산 일부 신규 양허 일부 분야 49% 지분제한 철폐	-
	시청각	스크린쿼터 30%에서 10%로 축소	-
	환경	하수, 위생서비스 신규 양허	-
	보험 은행․기타 금융	지분상한 40%에서 49%로 완화 파생상품, 선물․옵션 신규 양허	-
	레크리에이션․문화․스포츠	신규 양허	-
	해운	신규 양허	-
중국	사업	건물청소 신규 양허	-
	철도운송	여객운송 신규 양허	-

3) 향후 서비스협상 전망

□ 칸쿤각료회의가 결렬됨에 따라 전체 DDA협상의 진전이 불투명한 상황에서 서비스협상의 모멘텀도 약화될 것으로 보임.

- 2003년 10월 현재 1차 양허안을 제출한 국가가 EC의 개별회원국수로 포함시킬 경우에도 50 여개국에 불과한 시점에서 2003년 12월 15일까지 일반이사회에서 향후 DDA협상의 전개에 대해 타결을 보지 않는다면 2004년도 서비스협상이 순조롭게 진행되기 어려울 것임.

- 특히, 중남미 국가들을 중심으로 상당수의 개도국들이 농업협상과의 연계를 주장해 온 상태에서 칸쿤각료회의의 결렬 이후 농업협상의 진전이 부진할 경우 이는 서비스협상에도 영향을 미칠 것으로 예상됨.

o 그 경우 서비스협상은 시장개방을 논의하는 양자협상은 중단되고, 당분간은 산하작업반을 중심으로 기술적 사항에 대해 연구하는 형태로 진행될 가능성이 높음.

□ 일반이사회에서 DDA협상의 향후 추진에 대한 합의가 이루어질 경우 이후 서비스 협상은 양자 협상을 통한 양허 협상을 중심으로 전개될 것으로 전망됨.

- 물론, 규범작업반과 국내규제작업반 등에서 서비스교역 관련 규범 제정 작업이 계속 진행될 것이나, 실현 가능한 최소한의 정도에 국한되거나 또는 차기 협상으로 미루어질 가능성도 배제하지 못할 것으로 예상됨.

- 단, 국내규제작업반에서의 면허 관련 논의에 대해서는 최근 개도국들이 전문직의 Mode 4 자유화의 실질적 장애요소를 해소하고자 보다 적극적으로 논의에 참가할 가능성도 있음.

□ 에너지서비스 등 분류 문제의 논의가 불가피한 분야에서는 양허 협상을 원활히 하도록 분류 논의도 병행될 것으로 예상됨.

- 그러나, 대부분의 회원국들은 분류에 대한 논의가 시장접근에 대한 양허 협상을 지체시키는 것은 바라지 않는 입장을 갖는 것으로 보이므로, 기존 분류의 전면적인 개정보다는 가급적 그 골격을 유지하는 범위 내에서 논의가 이루어질 것으로 전망됨.

□ 분야별 시장접근에 대한 양허 협상과 관련하여서는 미국, EC 등 주요 선진국은 자국의 민감 분야(해운, 시청각 등)에 대해서는 유보적인 입장을 보이며, 주요 관심분야(금융, 통신, 유통, 건설, 사업서비스, 환경, 에너지 등)에 중점을 둘 것으로 예상됨.

- 한편 개도국들로서는 선진국에 대해 특히 Mode 4에서의 개방을 강력히 요구하는 한편, 선진국의 개방요구에 대해서는 점진적 자유화로 대응할 것으로 보임.

□ 이와 같이 선진국간의 민감 분야에서의 입장 차이뿐만 아니라 개도국의 선진국에 대한 개방요구 분야의 민감성을 고려할 때, 전체 DDA협상이 다시 본궤도에 오른다고 하여도 향후 서비스협상의 진전이 순탄하지만은 않을 것으로 전망됨.

- 따라서, 각 국의 현재 입장에서 추론하여 볼 때에는, 선진국간의 민감한 분야에 대해서는 각 국이 현재 실제로 자유화되어 있는 수준을 양허하는 정도에서 서로 타협을 보고, 개도국들의 Mode 4 개방 요구를 전면 수용하지는 않지만 그 대신에 선진국들이 중점을 두고 양허를 요청하는 관심분야에 있어서 점진적인 개방을 허용하는 방향으로 협상이 전개될 가능성을 배제하지 못할 것으로 판단됨.

- 한편, 우리나라에 대해서는 선진국간에 입장 차이가 있는 분야나 개도국들의 관심분야에 있어서는 구체적인 개방요구의 수위가 아직 불투명한 상태이고, 향후 양자 협상과정에서 점차 드러날 것으로 보임.

□ 현재까지 제안서 검토과정이나 양허요청서에서 관찰된 바로는 향후 협상과정에서는 특히 Mode 4, 시청각서비스, 에너지서비스, 금융서비스, 해운서비스 등의 분야에서 각국의 입장이 첨예하게 대립될 것으로 전망됨.

□ Mode 4에 대해서는 9.11 테러사태의 영향으로 인해 당초 개도국들이 주장하던 비자 발급 절차의 개선은 투명성 증진 측면에서만 논의될 것으로 예상됨.

- 그러나, 이 분야는 서비스협상 전체적으로 개도국들의 참여를 이끌어 내어 협상을 원만하게 타결하는 데 핵심적인 역할을 할 분야임.

- 따라서 개도국들과 선진국들 간에 주로 고급기술을 지닌 전문인력의 계약서비스공급자에 대해 선진국들이 양허를 확대하는 방향으로 타협이 이루어질 것으로 보임.

□ 시청각서비스는 미국과 EU의 이해가 첨예하게 대립되어 과거 OECD의 다자간투자협정(MAI) 협상에서도 걸림돌로 작용하여 결국 협상을 결렬시키게 된 요인을 제공한 분야임.

- 그러나 향후 협상에서는 시청각서비스의 자유화를 추구하는 국가들이 그 목표수준을 낮추어 요구할 것으로 예상됨.

- 이 분야는 특히 서비스협상의 마지막 단계에서 협상타결에 관건이 될 분야로서 각 국이 현재 실제 개방정도를 양허하는 수준에서 타협할 가능성도 배제할 수 없음.

□ 에너지서비스 분야는 현재 분류 논의가 계속 진행 중이나 관심 국가들이 1차 양허안에서 사용한 분류방법을 보완한 후 이를 중심으로 논의를 전개시켜 나갈 가능성이 큼.

□ 금융서비스 분야는 선진국이 통신서비스와 함께 가장 관심을 갖는 분야이기 때문에 향후 협상과정에서 자유화 요구가 클 것으로 보임.

- 그러나, 외환위기를 경험한 바 있는 개도국들은 점진적인 자유화를 주장함으로써 이해가 대립될 것으로 예상됨.

□ 운송서비스 중 해운서비스는 현재 미국만이 유보적인 입장을 보이고 있으나, 이미 상당수의 국가들이 1차 양허안에서 해운서비스를 포함하였으므로, 앞으로 보다 많은 국가들의 참여를 유도함으로써 미국에 압력을 가하는 방향으로 전개될 것으로 보임.

미국의 경우 해운서비스 협상을 시청각서비스와 연계하여 다른 국가들에 대해 교차양허를 주장할 가능성도 배제할 수 없다.

2. 보건의료 분야 논의동향 및 향후 전망

가. 주요국의 요구사항 분석

□ WTO 서비스협상은 UR 이후 후속협상의제로 규정되어 2000년 2월부터 협상이 재개되었으나, 보건의료서비스 분야에 대해서는 협상제안서가 제출되지 않아 그동안 논의가 전혀 없었음.

- 2002년 6월 30일 이후 1차 양허요청서(initial request)가 교환된 이후에야 주요 교역상대국과 관심 분야에 대해 논의하기 시작하였음.

□ <그림 1>에 정리한 바와 같이 우리나라는 선진국에 대해서는 의료인력의 진출을 위해 의료전문자격에 대한 상호인정협정(Mutual Recognition Agreement: MRA)을 체결하자는 요구를 하고 있고, 개도국 중에서는 시장성이 큰 중국에 대해서만 성형외과, 인공수정, 척추관절 등 일부 특정분야의 병원서비스를 양허할 것을 요구하고 있음.

- 반면, 주요 선진국들은 우리나라에 대해 보건의료서비스를 개방요구 대상에서 제외하였고, 호주만이 병원서비스와 노인요양시설에 대해 개방할 것을 요구하고 있음.

선진국들의 경우 보건의료 분야가 사회서비스(social services)적 성격이 강하기 때문에 양허요청 대상에서 제외하였다고 밝히고 있다. 이에는 개도국들로부터 의료인력의 개방을 요구받고 있기 때문에 자국내 민감성을 이유로 우리에게도 양허요청을 하지 않는 측면과 함께 우리의 경우 의료보험제도 등 실질적인 장애요인으로 인해 시장성이 없다고 판단하였기 때문으로 보인다. 반면, 호주는 당초 2002년 6월의 1차 양허요청서에서가 아니라 2002년 10월의 추가 양허요청서에서 양허요구를 하고 있는데, 이는 다른 선진국으로부터 양허요청을 받고 나서, 동남아 및 한국에서의 특히 요양시설 분야에서의 수요가 증가할 것으로 보고 동 분야를 타겟으로 양허요구를 한 것으로 추정된다.

- 그러나, 선진국들에 대해 의료인력의 개방을 요구하고 있는 개도국들은 우리나라에 대해서도 중국이 특히 중의서비스에 중점을 두어 의료인력의 개방을 요구하고 있고, 파키스탄 등 기타 개도국들도 의료인력의 개방을 요구하고 있음.

□ 따라서, 우리나라의 협상구도는 선진국에 대해서는 의료인력의 진출 허용을 요구하는 개도국적 입장이고, 개도국에 대해서는 우리가 경쟁력을 지닌 특정 분야의 병원서비스를 요구하는 선진국적 입장으로서 전체적으로는 개도국과 선진국의 중간자적인 입장을 취하고 있음.

<그림 1> 보건의료분야 국가간 협상구도

자료: 연합뉴스 2002년 11월 1일자.

□ 우리나라가 이러한 입장을 설정하게 된 데에는 당시 의사협회와 병원협회의 의견이 영향을 준 것으로 판단됨.

- 의사협회가 WTO DDA 보건의료서비스 분야의 협상과 관련하여 26개 산하학회와 개원의협, 의대생들을 대상으로 설문조사를 실시한 바에 따르면 최대 이슈가 되고 있는 Mode 3와 관련해 비의료인의 투자허용은 찬성(54.5%)이 반대(44.3%)보다 높게 나왔으며, 국내 의료기관의 외국분원 설치는 75.8%가 찬성(반대 22.6%), 국내 의료기관과 외국 의료기관간의 합작허용은 74.8%가 찬성(반대 22.6%)의견을 밝혔음.

대한의사협회, “의협 헤드라인뉴스”, 2002년 8월 12일자 참조.

- Mode 4에 대해서는 90.6%의 대다수의 응답자가 찬성 의견을 밝혀, 반대 의견(7.3%)을 압도적으로 초과한 것으로 나타났음.

- 병원협회도 동 협회의 경영이사가 “회원병원을 대상으로 설문조사한 결과 70.7%가 외국 영리법인 허용에 대해 찬성했으며, 특히 서울시 소재 병원의 찬성률이 52%에 달해 협회가 이 분야 시장을 개방하는 것으로 방침을 정리할 것으로 본다”고 밝힌 바 있음.

- 이러한 설문조사를 바탕으로 당시 국내 의료계는 국내 시장의 개방을 수용하는 한편, 그 반대급부로 경쟁력 강화를 위한 정부 재정지원의 확대와 규제완화를 요구하는 방향으로 입장을 정하였던 것을 보임.

그러나, 2003년도에 들어와 의사협회의 지도부가 교체되면서, 대외개방을 반대하는 입장으로 선회한 것으로 알려지고 있다.

□ 그러나, 국가간 협상에서 호주를 제외한 주요 선진국들은 명시적으로 보건의료서비스는 사회공공서비스이기 때문에 개방요구 대상에서 제외하였다는 이유를 밝혔고, 반면 우리나라가 요구하는 MRA 체결에 대해서는 민간협회에서 관장하는 사안이라 정부의 개입여지가 없다는 이유로 논의 자체에 대해 부정적 반응을 나타내게 되었음.

- 따라서 <그림 1>에서 우리나라가 선진국에 대해 취한 개도국적인 공세적 입장은 약화되게 되었고, 중국을 비롯한 개도국들의 개방 요구에 대해 선진국의 입장을 취해야 되는 상황이 된 것임.

나. 협상의 주요 예상쟁점

□ 서비스협상의 대상 분야 중 보건의료서비스에 해당하는 분야는 크게 사업서비스의 전문직서비스중 의료전문직서비스와 보건사회서비스로 구성됨.

- 의료전문직서비스는 ▶의사 및 치과의사 서비스(medical and dental services: 1.A.h), ▶수의사서비스(veterinary services: 1.A.i), ▶조산사, 간호사, 물리치료사 등에 의하여 제공되는 서비스(services provided by midwives, nurses, physiotherapists and para-medical personnel: 1.A.j) 등임.

- 보건사회서비스로는 ▶병원서비스(hospital services: 8.A), ▶기타 보건서비스(other human health services: 8.B), ▶사회서비스(social services: 8.C), ▶기타(other: 8.D) 등임.

□ 향후 예상 쟁점에 대해서는 의사, 치과의사, 간호사 등을 의료인력으로 그룹지어 살펴보고, 보건사회서비스 중 병원서비스에 대해 다루어 보고자 함.

중국이 관심을 갖는 중의 또는 한의서비스는 의사서비스에 포함되는 것으로 간주한다.

1) 의료인력

□ 의사 및 치과의사 등 의료인력 분야에서는 무엇보다도 자격인정 문제가 가장 쟁점이 될 것임.

- 이 분야에서는 Mode 4 형태의 서비스공급이 핵심이 되므로 이와 관련하여 의사면허의 상호인정 범위와 상대국 의학 교육과정에 대한 평가기준이 주요 쟁점이 될 것임.

- 자격요건 및 절차와 면허요건은 GATS 제6조의 국내규제 사항으로서 양허표에 기재해야 하는 제한사항은 아니나, 실제로 외국에서 개업을 하려면 자격과 면허 문제가 가장 큰 장벽이 되므로, 의료서비스의 실질적인 개방에 가장 관건이 되는 사항이라고 할 수 있음.

□ 우리나라는 미국, 일본, 호주, 영국, 캐나다, 뉴질랜드 등 주요 진출 대상국에 대하여 의사, 간호사, 조산사 등 국내 의료 전문직의 진출을 허용하고, 필요하다면 상호인정협정(Mutual Recognition Agreement: MRA)을 체결하자고 제의한 바 있음.

- 반면, 중국, 폴란드, 파키스탄, 일부 동남아 국가 등 우리나라에 의료인력을 개방할 것을 요청한 국가들도 자격인정과 관련한 진입장벽의 완화를 요구할 것으로 파악됨.

중국은 중의 서비스를 포함한 의료 및 치과서비스 분야에서 의료기관 개설 및 의료인력 면허인정 등에 많은 관심을 표명한 바 있다.

□ 이러한 사안에 대해 미국, 일본, EC 등 대부분의 선진국들은 금번 협상에서 소극적인 반응을 보이고 있음.

- 세 차례에 걸친 양자협상결과 중국을 제외한 대부분의 선진국에서는 의료인력의 자격인정과 면허는 정부차원이 아니라 관련 협회차원에서 이루어진다는 점을 강조하였음.

□ 우리나라의 경우도 의료인력의 선진국 진출에는 관심을 가지고 있으나 개도국 등으로부터 낮은 질의 의료인력이 국내로 유입되는 것에 대하여는 반대 입장을 갖고 있음.

- 실제로, 보건복지부는 보건의료서비스 분야를 1차 양허안에 포함시키지 않으려는 이유로서 의료인력에 대한 자격요건 강화 및 면허시험 절차, 면허취득자 사후관리 등 법․제도 정비가 선결되어져야 하는 문제를 지적하고 있음.

보건복지부 2003년 2월 8일 국민경제자문회의 보고자료

□ 자격인정과 아울러 의료인력의 면허 관리체제도 중요한 쟁점임. 선진국의 경우 전문적인 민간 입법단체가 면허의 발부와 면허 취득 후의 질 관리를 시행하고 있음.

- 반면, 우리나라는 현재 보건복지부에서 21개 직종에 대한 면허 발부 업무를 담당하고 있으나, 면허 취득 후 의료활동에 대한 감독, 질 관리 등 면허에 관한 관리는 효율적으로 이루어지지 않고 있는 실정임.

안덕선 (2002), 「공공단체로 이양되어야 한다」. 『대한의사협회토론회: 면허관리 이대로 좋은가?』. 대한의사협회.p. 9 참조.

□ 2002년 9월 30일 대한의사협회가 개최한 ‘의사면허제도 이대로 좋은가’라는 토론회에서는 의사면허제도의 관리를 공공 전문단체에 위임해야 한다는 의견이 개진되었음.

대한의사협회, “의협 헤드라인 뉴스”, 2002년 10월 3일.

- 즉, 현재 면허관리가 단순한 면허증 교부로 한정돼 지속적인 면허자 관리가 부재하기 때문에 보건복지부가 면허시험을 한국보건의료인국가시험원에 위탁해 운영하도록 한 것과 같이 면허의 등록과 면허자 관리도 이와 같은 전문적인 기관에서 담당하도록 해야 한다는 것임.

- 또한 향후 WTO 협상에서 면허의 상호인정협정(MRA)을 논의할 경우 선진국과의 면허관리 체계의 차이로 인한 협상의 한계를 사전에 막자는 취지에서도 구체적인 실천안을 시급히 마련해야 할 것으로 지적되고 있음.

2) 병원 서비스

□ 병원서비스 분야에서는 우리나라가 중국에 대해 인공수정, 척추관절, 성형외과 분야의 양허를 요구한 바 있으며, 호주가 우리나라에 병원 및 노인요양시설 등에 대한 양허를 요청하였음.

- 동 분야에서는 Mode 3 형태의 서비스공급이 핵심이고, 이와 관련하여 현재 의사와 비영리법인만이 병원을 개설할 수 있다는 제한을 비의료인의 투자허용 여부와 함께 병원의 영리법인을 허용할 것인가의 문제가 쟁점이 될 것임.

현재 우리나라의 의료법(제30조제2항)에서는 비영리법인만이 의료기관을 개설할 수 있도록 하고 있다.

- 영리법인 허용 여부 외에도 외국 병원들이 국내에 진입하여 서비스를 제공하는 데 있어서 재정수지에 영향을 주는 건강보험수가체계, 강제요양기관지정, 민간의료보험의 도입 등 국민건강보험과 관련된 사항들이 검토되어야 함.

다. 향후 전망

□ 2003년 9월 멕시코 칸쿤에서 열린 제5차 WTO 각료회의가 아무런 합의없이 결렬됨에 따라 향후 DDA 협상 전체가 불투명하게 되었음.

- 서비스협상은 칸쿤회의의 주요 의제가 아니었으나, 칸쿤 각료회의 이후 처음 열린 2003년 10월의 서비스이사회 특별회의에서 실질적인 논의가 이루어지지 않음으로써, 서비스협상의 모멘텀도 영향을 받게 되었음.

- 따라서 향후 보건의료 분야의 협상 전망도 12월 15일까지 향후 DDA 협상의 추진에 대한 WTO 일반이사회의 결정에 달려있는 것으로 보임.

□ 서비스협상이 다시 모멘텀을 회복할 경우에도 보건의료 분야의 협상을 예측하기는 현 단계에서 매우 어려움.

- 우선 대다수 선진국들이 우리에 대해서는 보건의료 분야를 논의하려 하지 않기 때문에, 향후 논의는 중국의 입장에 크게 의존한다고 할 수 있음.

- 현재 중국은 전체적으로 가입협상 당시의 약속에 대한 이행에 노력을 기울이고 있고, 아직 우리에 대해 보건의료 분야의 구체적 개방수준을 제시하고 있지는 않은 상태임.

o 그러나, 중국이 이행점검을 마친 후 주요 교역상대국을 대상으로 자국의 관심분야에 대해 시장개방을 요구하는 공격적인 입장으로 전환할 가능성도 배제할 수 없음.

- 따라서, 보건의료 분야의 향후 협상은 중국과의 본격적인 양자협상 단계에서 구체적인 윤곽이 드러날 것으로 예상됨. 현재까지의 동향으로 볼 때, 중국이 특히 관심을 갖는 중의서비스 분야에 있어서 우리 시장에 대한 실질적인 개방을 요구할 가능성이 큰 것으로 전망됨.

3. 대응방향

□ 보건의료 분야는 그동안 사회정책적 측면에 대한 고려로 인하여 대외개방이 이루어지지 않았던 분야임.

- 그럼에도 불구하고, 소비자들은 보다 만족스러운 서비스를 받기 위해 국경을 넘나들고 있음. 부유층을 중심으로 암치료 전문기관이 있는 해외로 나가기도 하고, 동시에 중국 등지에서 우리나라에 성형수술을 받으러 오는 환자가 늘어나고 있다.

- 이와 함께 WTO 서비스협상과는 별도로 경제자유구역에서 외국병원의 설립을 자유화하자는 논의도 전개되고 있음.

□ 이와 같이 보건의료 서비스의 국경간 이동이 점차 늘어가고 있는 상황에서 향후 서비스협상 단계에서는 이러한 추세에 따라 국내 시장을 개방하라는 요구를 받을 가능성도 배제할 수 없음.

- 특히, 중국의 경우는 중의서비스 분야를 중심으로 이미 우리 시장에 대한 관심을 표명하고, 이의 개방을 요구하고 있음.

- 따라서, 이러한 현재 또는 미래의 개방요구에 대비하여 국내적으로 관련 제도를 정비하는 작업이 필요함.

1) 의료인력의 자격인정 및 면허 사후관리 체제 강화

□ WTO 서비스협상에서의 개방요구에 직접적으로 관련된 사항으로서 의료인력의 자격인정 및 면허 사후관리 체제를 완비하여야 함.

- GATS 제6조 6항에 따르면 각 회원국은 전문직 서비스를 양허한 분야에서 타 회원국 전문직의 능력을 확인하기 위한 적절한 절차를 제공하여야 한다고 규정하고 있음.

- 따라서 외국의 의료전문 인력의 자격인정에 관한 객관적 평가 절차를 구비하지 않고 양허를 할 경우, 상호자격인정협정(Mutual Recognition Agreement: MRA)을 체결한 국가의 의료전문 인력에 한해서만 자격을 인정한다고 하여도 그 외의 국가들로부터 이의를 제기 받음으로써 분쟁을 일으킬 소지가 있음.

□ 그리고, 이러한 자격 평가절차는 면허의 사후관리 체제와 밀접한 관련이 있음.

- 선진국의 경우 전문적인 민간 입법단체가 면허의 발부와 면허 취득 후의 질 관리를 시행하고 있음.

- 반면, 우리나라는 현재 면허 취득 후 의료활동에 대한 감독, 질 관리 등 면허에 관한 관리는 효율적으로 이루어지지 않고 있는 실정임.

□ 이는 또한 우리 의료전문인력의 해외진출을 위해서도 필요함.

- 현재 WTO 서비스협상에서 가장 쟁점으로 부각되고 있는 사항 중 하나가 인력이동으로 지칭될 수 있는 Mode 4임.

- 또한 앞으로 일본과의 FTA에서도 우리가 강력하게 요구하여야 할 분야 중 하나가 Mode 4임.

- Mode 4는 국내 인력이 해외로 진출하여 전문지식 및 기술을 업그레이드 시킨 후 다시 귀국하여 이를 전파할 수 있다는 점에서 우리가 일본을 비롯한 선진국에 대해 적극적으로 요구하여야 할 분야 중 하나임.

□ 의사나 간호사 등의 진출이 활성화되기 위해서는 국내 자격증 및 면허가 외국에서 어느 정도 인정받는 것이 중요함.

- 따라서 국내 자격증 및 면허와 관련된 교육과정, 훈련 및 연수프로그램, 사후관리 등에 있어서 선진국 수준의 제도정비가 필요함.

- 특히, 자격의 상호인정협정을 맺기 위해서는 상대국과 그러한 자격과 관련한 교육․연수제도의 조화(harmonization)가 이루어져야 한다는 점에서 자격 인정 및 면허관리 관련 제도의 선진화가 시급함.

2) 외국병원 설립 및 운영 관련 정책 검토

□ 외국 의료기관의 진출형태로서 영리법인의 허용 문제는 여러 실증적 연구 결과에서 비영리병원의 성과와 영리병원의 성과가 유사하다고 나온 점에 비추어 보다 면밀한 검토가 필요한 과제임.

- 그러나, 국내 성형외과와 피부과 등 해외진출을 시도하고 있는 의원들을 중심으로 자본조달을 용이하게 하는 영리법인을 허용하여야 한다는 의견이 개진되고 있는 상황임.

- 또한, 외국의 경우도 영리법인을 불허하는 것이 아니라, 다양한 형태 중에서 소비자나 사회공동체가 영리성 여부를 선택할 수 있도록 한다는 점에서 우리에게 시사하는 바가 있다고 할 수 있음.

□ 이와 마찬가지로 의료기관의 강제지정 문제에 대해서도 우리는 외국에 비해 매우 경직적인 제도를 갖고 있음.

- 영리병원을 허용하고 이에 대해서는 계약제를 도입한다거나, 또는 진료부문별, 병상별, 진료수가별로 계약제를 도입하는 등 다양한 제도의 조합이 가능할 것임.

□ 민간건강보험의 도입과 관련하여서도 이미 외국에서는 다양한 형태의 민간건강보험이 공공건강보험을 보완하는 역할을 하고 있음.

- 공적건강보험이 보장하지 않는 진료부문의 본인부담을 보충적으로 보장하는 ‘보충형’, ‘대체형’, ‘경쟁형’, 또는 이들이 갖는 장점을 적절히 결합한 형태의 민간건강보험도 마련될 수 있을 것임.

- 이미 국내 생명보험회사들이 정액보상형 형태의 암보험과 특정 질병에 대한 보험을 판매하고 있고 2005년에는 실손보상형이 허용될 예정이므로, 이제는 민간건강보험을 도입할 것인가에 대한 논의보다는 어떤 형태가 적절한 가를 논의해야 할 시점임.

3) 기타 보완대책

□ 이상에서 보았을 때, 보건의료 분야의 협상은 그 결과 실제로 외국의 의료전문인력이나 의료기관이 국내에 진출하느냐의 여부를 떠나서, 협상에 대비한 논의과정을 거쳐 국내의 관련 제도를 업그레이드 시키는데 기여할 수 있음.

- 그동안 제도의 경직성으로 인하여 서비스 공급 측면에서의 다양성이 부재한 상태가 소비자 선택을 제약시켜 온 상황도 개선시키는 효과를 가져올 수 있음.

- 따라서, 보건의료 협상을 협상의 결과 자체보다도 그에 대한 대응을 위한 논의과정에서 국내 관련 제도를 선진화시키는 방안을 도출해낼 수 있는 계기로 삼는 것이 바람직함.

□ 이러한 과정에서 국내 보건의료 분야에 시장경제적 요소를 점진적으로 도입하는 동시에, 공공의료를 업그레이드시키는 방안도 마련되어야 할 것임.

- 사실 그동안 선진 의료제도를 도입하지 못한 이유는 국내 공공의료 수준이 미흡하고, 소비자들이 올바른 의료정보를 획득하는 것이 어려운 점 등 제반 환경이 열악하였기 때문이라고 볼 수 있음.

- 이러한 상황에서 영리법인의 허용이나 민간건강보험의 도입이 국민건강보험에 영향을 줄 것이라는 우려는 당연함.

- 따라서, 국민건강보험의 재정 건전성 제고와 공공의료기관의 확충을 통해 저소득층의 의료 접근성을 적절한 차원에서 보장해 주어야 할 것임.

□ 또한, 소비자들의 선택이 왜곡되어 결정되지 않기 위해서는 소비자들에게 적절한 정보가 제공되어 의료정보의 비대칭성이 완화되어야 함.

- 이러한 차원에서 각종 의료관련 정보의 공시제도를 보완하는 한편, 의료기관이나 보험사에 대한 사후규제와 감독이 강화되어야 할 것임.

DDA 간담회 토의자료: 제2주제

주요국 보건의료 시장개방 및 규제 현황과          보건의료분야 대외개방의 예상효과

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정영호 한국보건사회연구원 부연구위원

▮ 목  차 ▮

1. 주요국 보건의료서비스 시장개방 및 규제 현황

2. 보건의료분야 대외개방의 직․간접적 영향과 효과

1. 주요국 보건의료서비스 시장개방 및 규제 현황

가. 보건의료서비스 국제간 양허(개방) 현황

□ 보건의료서비스는 UR협상 당시 사용한 분류인 W/120에서 크게 사업서비스의 전문직서비스 중 의료전문직서비스와 보건사회서비스로 구성됨.

- WTO사무국의 background paper(S/C/W/50, 1998)에 의하면 의료전문서비스에서 의료 및 치과 서비스는 50개국이, 간호 및 조산사 등의 서비스는 26개국이 양허한 바 있음.

- 보건사회서비스 중 병원서비스는 41개국, 기타 보건서비스는 12개국, 사회서비스는 21개국, 기타 3개국이 양허한 바 있음.

- 우리나라는 UR당시 보건의료분야에 양허한 바가 없음.

□ 보건의료서비스관련 UR협상시 WTO 회원국의 양허현황은 다음과 같은 양상을 보이고 있음.

- 선진국은 대체로 의료전문직보다는 병원 등 보건관련 시설서비스에 대해 양허를 많이 한 것으로 나타남.

o 캐나다는 의료 및 치과서비스, 조산사․간호사․심리치료사 서비스, 병원서비스, 그리고 이외의 인적보건서비스와 관련된 4개의 모든 부문에서 양허를 하지 않음.

o 일본, 미국은 병원서비스의 한가지 부문에서만 양허함.

- EU는 의료전문직과 병원 모두 양허를 하였으나, 일부 회원국은 경제적 수요심사(Economic Needs Test: ENT)와 국적요건 등 제한을 둔 것으로 나타남.

o 폴란드는 의료전문직과 병원서비스에 대해 양허함.

o 헝가리는 의료전문직과 병원을 포함한 보건관련 서비스에 대해 아무런 제한없이 양허함.

- 중남미 개도국중에서 브라질, 아르헨티나, 칠레 등은 전혀 양허를 하지 않음.

- 아시아 개도국들은 대체로 의료전문직보다는 병원서비스에 대해 양허함.

o 인도는 병원서비스에 대해서만, 그리고 파키스탄, 말레이시아는 병원서비스 및 의료․치과서비스에 대해 양허하였음.

o 싱가포르는 의료 및 치과서비스에 대해서만 양허하였으나, 병원 등 보건사회서비스는 양허하지 않음.

o 한편, 홍콩, 인도네시아, 필리핀, 태국 등은 의료전문직과 보건사회서비스 모두 전혀 양허하지 않음.

<표 1>  보건의료서비스 분야 주요국의 UR 양허 현황

국 가	보건사회서비스				전문서비스		의료보험
	병원 서비스	사회 서비스	기타 인적보건 서비스	기타	의료 및 치과 서비스	조산사, 간호사등 서비스
앤티가바부다					○
아르헨티나							○
아루바							○
호주			○		○		○
바레인							○
바베이도스					○
벨리즈			○		○
볼리비아	○						○
보츠와나					○	○
브라질							○
부르네이다루살람					○		○
불가리아		○			○
부룬디	○		○		○
캐나다							○
칠레							○
콜롬비아							○
콩고					○
코스타리카	○				○
쿠바							○
키프로스							○
체코					○
도미니칸공화국	○	○	○		○		○
에콰도르	○						○
이집트							○
EU(15)	○	○			○	○	○
가봉							○
잠비아	○	○	○		○	○	○
가나							○
기니				○
가이아나					○		○
온두라스							○
홍콩, 중국							○
헝가리	○	○	○	○	○		○
아이슬란드							○
인도	○
인도네시아							○
이스라엘							○
자메이카	○				○	○	○
일본	○						○
케냐							○
한국							○
쿠웨이트	○	○	○
레소토					○	○	○

국 가	보건사회서비스				전문서비스		의료보험
	병원 서비스	사회 서비스	기타 인적 보건 서비스	기타	의료 및 치과 서비스	조산사, 간호사등 서비스
리히텐슈타인							○
마카오차이나							○
말라위	○		○		○	○
말레이시아	○				○		○
몰타							○
모리셔스							○
멕시코	○		○		○	○	○
모로코							○
뉴질랜드							○
니카라과							○
나이지리아							○
노르웨이					○	○	○
파키스탄	○				○		○
파나마	○						○
파라과이							○
페루							○
필리핀							○
폴란드	○				○	○	○
카타르					○		○
루마니아							○
르완다					○
세인트루시아	○
세인트빈센트 그레나딘	○
세네갈					○		○
시에라리온	○	○	○	○	○	○	○
싱가포르					○		○
슬로바키아					○		○
슬로베니아	○		○		○		○
솔로몬아일랜드							○
남아프리카					○	○	○
스리랑카							○
스와질란드	○				○
스위스					○		○
타일랜드							○
트리니다드 토바고	○				○
튀니지							○
터키	○						○
미국	○						○
베네수엘라							○
잠비아	○		○		○	○
계 (83개국)	41	21	12	3	50	26	78

자료: WTO(1998)

주: EU국에 오스트리아, 핀란드, 스웨덴을 포함시켜 총 15개국으로 수정함.

나. 주요국 보건의료서비스부문 제도 및 관련 규정 분석

1) 시장접근 관련 제도

□ 영국은 시장접근 제한제도를 운영하고 있지 않으며, 영국 의료법에 따라 내국인 및 외국인에게 동일한 대우를 하고 있는 것으로 나타남.

□ 미국은 병원설립 및 운영과 관련된 규제내용이 주별로 규제권한이 이양되어 있음.

- 예를 들어, 버지니아주의 경우 병원을 설립하려면 기본적으로 주 보건당국으로부터 허가를 받아야 함.

- 다만, 이러한 규정은 내외국인들에게 무차별적으로 적용되는 것으로 외국인에게만 해당하는 규정이나 규제는 아님.

□ 캐나다는 외국자본의 시장진입에 관한 제한이 많은 국가 중 하나임.

- 종합병원 및 개인종합병원에 영리를 위한 어떠한 투자형태도 할 수 없음.

- 개인병원 및 의원의 경우 주정부에서 부여하는 의료면허를 가지고 있다면, 병원 및 의원 개설가능.

o 개인병원에서는 환자의 입원이 필요한 의료행위(수술, 조사 등)는 절대 금하고 있음.

□ 일본은 다음과 같은 시장접근관련 제도를 보유하고 있음.

- 병원, 진료소, 개호노인보호시설 및 조산소 등의 의료시설을 개설하려면 해당 자치단체의 허가를 받아야 하며 자산총액의 20%에 상당하는 금액 이상의 자기 자본을 보유해야 함.

- 의료서비스에 대해 내외국인을 불문하고 병상규제에 의해 공급량을 제한하고 있음.

o 각 병원이 보유하고 있는 병상종류에 대해 후생노동성령으로 정해진 의사, 치과의사, 간호사 등의 인원이 결정됨.

- 일본은 영리를 목적으로 한 의료기관 개설은 허가하지 않으나, 비영리기관 설립의 경우 외국자본참가에 제한을 두고 있지 않음.

□ 중국은 다음과 같은 시장접근관련 제도를 보유하고 있음.

- 의료서비스 공급자 수에 직접적인 제한을 두고 있지는 않으나, 외국인이 중국내 의료기관 설립시 분원설립은 불가능함.

- 외국 의료서비스 제공자의 중국내 투자시 현지 위생관련 기관으로부터 투자관련 심사를 받아야 함.

- 서비스거래액 또는 자산총액에 대한 제한은 없으나 최소 RMB 2,000만 이상의 금액을 투자하여야 함.

- 외국인 투자병원의 고용의사 중 외국의사 비율은 현지인력보다 소수를 차지해야 함.

- 그러나, 영리목적의 의료기관설립이 가능하며 총산출량 및 수익의 해외송출에는 제한이 없음.

<표 2> 주요국 시장접근관련 제도

미국	캐나다	영국	일본	중국
외국인 시장접근관련 제도
-병원 설립 및 운영관련규제는 주별로 이양되어 있음. -허가를 받고 병원설립을 위해서는 수요조사프로그램으로부터 병원 수요인증서를 발급받아야 함.	-외국자본참여의 제한에 있어, 종합병원, 개인종합병원은 100% 제한하고 있음. ․개인병원/의원, 치과병원/의원, 기타의료시설은 제한하고 있지 않음. -의료서비스를 제공하는 의사가 캐나다 영주권자 혹은 시민권자이여야 함. *온타리오주의 경우 -개인병원/의원: ․주 정부의 의료면허를 소지자는 병원/의원개설가능. ․외국자본참여 자율.	-시장접근 제한 제도 없음. -의료분야의 경우 영국법에 따라 등록 설립 ․내국인이나 외국인 동일한 대우.	-영리를 목적으로 한 병원, 진료소, 조산소개설은 허가하지 않음. -병상규제에 의해서 공급량 제한 . -의사:(정신병상 및 요양병상 입원환자수)÷3와 (정신병상 및 요양병상의 입원환자의 수 + 와 외래환자)÷2.5 합이 52인까지는 3명, 이 이상 16과 그 나머지수가 증가될 때마다 1명씩 추가됨. -서비스의 공급기관의 형태는 의료법인으로 제한됨.	-서비스 공급자 수: 직접적 제한은 없으나, 분원설립 불가능 -서비스 거래액 또는 자산 총액 제한 없음. ․합자․합작형태로 설립가능, ․최소 RMB 2,000만 이상투자 -경영기한 20년이며 만기시 연장가능 -외국의사의 비율은 현지인력보다 소수여야함 -영리목적 설립가능 & 수익해외송출가능 -현지의료기관에 채용시 의료활동 가능 -위생관리기구 등록 후 허가증 취득(유효기간 1년)

2) 영리의료기관 운영 현황

□ 외국인이 영리목적으로 보건의료관련 시설을 운영할 수 있는 국가는 영국, 폴란드, 미국, 캐나다, 중국, 호주, 뉴질랜드 등이 해당함.

- 단, 미국은 외국인이 영리목적으로 보건의료관련 시설을 운영하기위해 주정부로부터 허가를 받아야함.

- 캐나다는 개인병원, 개인의원, 및 검사소에 한해서 허용함.

- 중국은 지분제한 및 투자하한액이 존재하는 등의 제한사항 존재

□ 의료․보건관련 시설운영에 의해 발생한 수익을 해외로 송출할 수 있는 국가는 영국, 폴란드, 미국, 캐나다, 중국, 호주, 뉴질랜드 등으로 나타남.

- 단, 캐나다의 경우 개인병원/의원 및 검사소에 한하여 수익을 해외로 송출할 수 있음.

<표 3> 외국인의 영리목적 시설운영 및 수익의 해외송출 가능여부

국가	영리목적 시설운영 가능여부		발생수익의 해외송출 가능여부		비고
	가능	불가능	가능	불가능
영국	○		○
폴란드	○		○
미국	○ (주정부의 허가사항임)		○
캐나다	○ (개인병원/의원, 검사소)	○ (종합병원, 개인종합병원)	○ (개인병원/의원, 검사소)
중국	○ (지분제한 및 투자하한액 존재)		○
일본		○ (지자체의 허가사항이며 비영리임)		○
호주	○		○
뉴질랜드	○		○

3) 외국 보건의료 자격인정 현황

□ 외국의 보건의료 자격증을 인정하고 있는 국가는 영국, 폴란드, 중국, 호주 등임.

- 영국의 경우 EU 회원국에 대해서는 외국의 의료자격증을 인정하고 있으며 비EU 회원국의 경우도 개별적인 자격심사를 통하여 인정하고 있음.

- 폴란드는 의사, 약사 및 간호사의 자격증에 관한 해당기관이 인정을 할 경우 외국의 보건의료자격증이 인정됨.

- 중국은 해당시험이 합격된 후 단기간에 의료서비스 제공이 가능함.

- 호주는 자격증 상호인정조약을 맺고 있는 영국, 아일랜드, 뉴질랜드의 의료자격증을 인정하며 이외의 국가는 호주의료협회의 시험을 통과해야 함.

□ 국가는 영국, 폴란드, 호주, 뉴질랜드 등은 자격증 상호인정조약 체결

- 영국은 EU 회원국 및 일부국가에서 MRA를 체결하고 있음.

- 폴란드는 체코, 헝가리, 루마니아 등과 체결하고 있음.

- 호주는 영국, 아일랜드, 뉴질랜드와 체결하고 있음.

- 뉴질랜드는 호주와 MRA를 체결하고 있음.

<표 4> 외국 보건의료 자격증인정 및 MRA체결 여부

국가	외국 보건의료자격증 인정 여부		자격증 상호인정조약 체결 여부		비고
	인정	불인정	체결	미체결
영국	○ (EU 회원국 인정, 비EU 회원국은 개별적인 자격심사로 인정)		○ (EU 회원국 및 일부국가)
폴란드	○ (해당기관으로부터 인정요구)		○ (체코, 헝가리, 루마니아 등)
미국		○		○
캐나다		○		○
중국	○ (시험합격후 단기간 활동가능)			○
일본		○		○
호주	○ (일부국가, 호주의료협회의 시험통과요구)		○ (영국, 아일랜드, 뉴질랜드)
뉴질랜드	○ (의료행위를 위한 기초요건의 심사통과요구)		○ (호주)

2. 보건의료분야 대외개방의 직․간접적 영향과 효과

가. mode 1: 원격의료를 중심으로

□ 국경간 서비스 공급(mode 1)의 문제는 정보처리기술과 무선통신기술의 급격한 발달로 인하여 비교적 근래에 협상에서 논의되고 있는 주제이며, 특히 원격의료(tele-medicine)가 협상의 쟁점이 됨.

즉, 인터넷 등의 기술을 이용하여 현지의사가 원격지의 의사에게 의료지식이나 기술에 대한 자문을 구할 경우

원격지 의사가 간호사와 같은 현지 의료보조인력을 통하여 환자에게 의료서비스를 제공하는 경우

의사가 원격지의 환자에게 원격상담하는 형태로 보건의료서비스가 제공될 경우

1) 긍정적 측면

□ 원격의료는 국내 진료의사들에게 세계적으로 유명한 전문병원에 있는 전문가들로부터 의견을 구할 수 있게 해 줌.

□ 국내 보건의료기관에서는 이용할 수 없는 장비를 공유할 수 있도록 해 줌.

□ 원격의료를 통한 교류로 지속적인 의료교육 및 수련이 가능

전문지식 및 제반 사항들에 뒤쳐지지 않고 지속적으로 최신경향을 따라 갈 수 있음.

해외에서 받게 되는 교육 및 훈련비용을 감소시킬 수 있으며, 해외로 나갈 수 있는 사람들보다는 많은 내국인들이 해당 교육코스를 접할 수 있어 편익증가를 기대할 수 있음.

□ 원격의료를 통해 환자, 진단 샘플, 임상적 테스트 결과 등을 이동시키는 시간이 감소되므로 의료전문인의 일상적인 업무생산성을 증가시킴.

어떤 프로젝트는 이동비용 및 상실된 노동시간 감소로 직접비용절감이 65%에서 70%에 이른다는 연구결과가 있음.

□ 원격의료를 통해 보건의료서비스 관련 행정업무가 비용-효과적이며 간소화될 수 있음.

2) 문제점 및 고려사항

□ 기술적인 측면에서의 표준화 및 정보보호 문제

비용-효과적인 원격의료를 위해서는 개인과 기관간에 공통의 표준을 설정하는 것이 요구되는데, 이러한 표준화문제는 정치적, 상업적 그리고 기술적 요인 등 복합적임.

환자들의 정보누출에 관한 문제가 남아 있으므로, 환자의 개인정보를 보호할 수 있는 조치가 필요함.

□ 의료보험 적용가능성 여부

원격의료서비스에 대한 장애요소로 이러한 서비스가 의료보험에 적용되지 않으며, 더구나 국가간 의료보험 적용여부에는 많은 어려움이 예상

□ 국경간 서비스를 공급하기 위해 서비스 공급자의 자격인정이 이슈가 될 것이며, 의료사고의 책임과 보상문제

원격의료를 통한 국경간 교역에서 국경간 의료시술을 위한 면허인정의 문제가 존재

원격의료서비스 교류를 감시 및 통제할 문지기(gatekeeper)가 요구되며, 서비스의 질적 문제도 고려하여야 함.

나. mode 2

1) 긍정적 측면

□ 국내에서 이용할 수 없는 선진화된 의료기법 및 전문화된 치료를 받을 수 있음.

□ 질적인 측면에서는 유사하지만 비용이 낮은 서비스를 받을 수 있음.

노인들 및 퇴직자들의 경우에는 비용이 낮고 기후가 좋은 국가로 이동하고자 하므로, 퇴직자들의 해외소비는 개도국에게 매우 큰 잠재적 시장이 될 수 있을 것임.

o 선진국의 전문치료를 중심으로 해외소비가 증가할 것이라고 예상되었으나, 자국보다는 질/가격 비율에 있어서 이점이 있는 타국에서 치료를 받고자 하는 환자 수가 증가하고 있음.

미국의 경우 경쟁적인 가격으로 의료서비스를 제공하는 개도국의 의료기관과 네트워킹을 하고 있음.

o 역으로, 병상수가 초과된 국가는 높은 비용을 지불하는 외국환자들을 유인하기위한 마케팅 전략도 구사할 것임.

□ 소비자의 민간보험에 대한 수요가 증가하게 된다면, 이는 개도국의 해외진료시장이 확대될 가능성이 존재

2) 장벽 및 고려사항

□ 가장 중요한 장벽은 환자들이 가족들과 떨어지고 싶어하지 않거나 문화 혹은 언어 차이에 민감한 심리적 불안감

□ 공공보건시스템과 민간보험정책으로 인해 해외치료에 대해 보상받지 못할 경우

그러나, 국내에서 치료받을 수 없거나, 의료서비스를 제공받기 위한 대기시간이 길 때, 혹은 환자들이 국내보다는 외국제도로 제공받는 의료서비스의 질이 상당히 높다고 평가할 때는 보험적용비율은 중요한 고려사항이 되지 않을 수 있음.

□ EU 회원국에 포함된 몇몇 국가들은 상호협정을 통해 공공의료보험의 일부 혹은 전부를 적용하도록 하고 있음.

다. mode 3

□ 상업적 주재와 관련한 협상 쟁점의 가장 대표적인 것은 외국의 의료기관과 보건의료서비스 관련 영리법인 등이 우리나라에 진출해서 경영할 수 있도록 허용할 것인가의 문제임.

향후 보건의료서비스 협상에서도 Mode 3은 국내 병원경영상의 문제와 결부되어 중요하게 논의될 것으로 전망됨.

□ mode 3, 즉 상업적 주재의 개방은 다른 mode에 전반적으로 광범위하게 영향을 미칠 것임.

예를 들어 경영상의 서비스가 모국으로부터 정보기술을 활용하여 제공되는 mode 1,

최신의 의료시설 및 기술의 도입으로 중국, 일본, 대만 등 외국에서 소비자들이 우리나라에 들어와 서비스를 받는 mode 2,

staff, 의료인들이 우리나라에 들어와 경영 및 진료 등을 행하는 mode 4 등과 관련되어 상당한 영향을 미칠 것임.

1) 동향

□ 대부분의 국가에서 보건의료부문에 상당한 제한을 두고 있지만, 다양한 형태로 외국인 주재를 위해 시장을 개방하고 있음.

양질의 의료서비스를 제공하고 공공부문에서의 의료비상승 압력을 해소하기 위한 수단으로 경쟁을 도입하고 있다고 할 수 있음.

□ 병원경영기업은 자유로운 투자법을 가지고, 합작회사(joint venture)를 중심으로, 일인당소득이 높거나 민간보험 치료를 제공할 수 있을 정도로 충분히 많은 인구가 있는 국가에 설립하려 하고 있음.

예를 들어, 의료서비스 제공자는 지역 파트너 혹은 지역 투자자와 합작회사(joint venture)를 통해 해외에 설립하고 있음.

시설인수는 많은 국가에서 제약이 존재하므로 상업적 설립을 위해 경영계약(management contract)이나 라이센싱(licensing)이 선호되고 있으며, 지역의료인력을 활용하기 위해 지역 파트너쉽(local partnership)이 추구되고 있음.

□ 비용을 줄이고 의료의 질적 수준을 향상시키기 위해 국내 및 외국과 경쟁하도록 시장을 개방하고 있으며 다수의 사람들이 접근가능하도록 노력하고 있음.

3) 영향분석 및 고려사항

□ 긍정적 측면: 효율성 제고

경쟁원리가 적용되는 의료시장은 의료의 질과 의료공급체계의 효율성을 향상시킬 수 있음.

영리병원의 활동으로 인한 경쟁압력은 비영리기관이나 공공부문의 의료 공급자들로 하여금 효율성 증진을 위한 전략을 도입하도록 압박하게 될 것임.

□ 부정적 측면: 형평성

사회적 요구에 따른 분배문제, 즉 형평성과 의료의 접근도 등 공공의 이익과 민간 영리기관의 갈등이라는 문제점을 고려해 볼 수 있음.

영리병원의 Cream-Skimming 가설

o 이윤창출을 최대목표로 하는 영리추구 병원이 지불능력이 있는 소비자들의 필요와 고수익 의료서비스 분야에 그들의 노력을 집중 → 사회적으로 필요하지만 빈도수가 적은 서비스 기피, 이윤을 남기기 어려운 환자 기피, 연구와 교육 프로그램에 대한 투자 소홀

□ 상업적 주재의 개방과 관련하여 영리법인 허용 여부는 의료체계에 미치는 영향에 대한 검토와 함께 다음과 같은 이슈의 충분한 분석이 필요할 것이라 사료됨.

비용, 의료의 질, 수익성, 비용전가, 교육 및 기술, 자본 및 투자

□ 이와 함께, 병원조직내 stakeholder들의 서로 다른 목적함수에 따른 행태분석

병원 소속 의료공급자 → 의료의 질

staff → 노동의 강도

manager, owner → 효율성 추구

주주, 투자자 → 병원의 수익구조

□ 영리법인의 허용 후 의료의 공공성 확보를 위한 방안 등

라. mode 4

□ mode 4의 경제적 평가는 중요한 의미를 지니고 있으나 실증분석과 관련하여 방법론상의 제한점이 존재함.

첫째, mode 4의 개념과 관련된 법적인 불확실성

둘째, mode 4하에서 자연인의 이동범위와 교역가치를 측정하기 위한 통계자료 미흡

1) 긍정적 측면

□ 인력의 단기이동의 경우 해외에서 습득한 기능과 기술의 접목 및 활용효과를 기대할 수 있고 또한, 단기인력송출은 해외로부터 노동관련 수입이 본국으로 유입되므로 국가경제에 도움이 될 수 있음.

해외로 진출한 전문인력들이 귀국함에 따라 해외체류기간동안 향상시킨 능력을 국내에 발휘할 수 있도록 직업기회(career opportunities)와 관련 인프라가 제공된다면 이를 활용한 제반효과를 기대할 수 있을 것임.

□ 자국의 인력이 부족한 상태에 있다면, 해외인력의 유입은 외국인력과 내국인력이 보완적 관계를 형성할 수 있음.

□ 자연인의 이동이 일시적인 현상이라 할지라도 지속적인 인력유입은 경쟁을 지속시키는 경향이 있으며, 부족한 특수 의료서비스가 유입될 수 있음.

소비자들에게 보다 낮은 비용으로 다양하고 양질의 의료서비스를 이용할 수 있는 한편, 국내의 서비스 제공자들은 자신의 비교우위분야를 전문화해서 국가의 대외경쟁력을 향상시킬 수 있음.

즉, mode 4는 인적자본의 유입을 의미한다고 할 수 있으며 이와 같은 인적자본이 부족한 국가에 mode 4는 경제성장과 발전에 긍정적인 역할을 하게 될 것이다.

2) 부정적 측면 및 고려사항

□ 인력 유출의 경우, 보건의료서비스의 접근도 감소, 서비스 질 저하, 공공투자의 감소로 mode 4에 의한 이득이 상쇄될 수 있음.

노동을 즉시 대체하기 힘들거나 대체하기 위해 요구되는 훈련비용이 높다면 산출량 수준에 부(-)의 효과를 나타낼 수 있음.

전문의의 유출로 인하여 병원서비스(hospital service)에 대한 접근성이 낮아질 수 있으며, 고급인력의 유출로 의료서비스의 질적 하락과 직결될 수 있음.

□ 의료인력의 이동은 경제적 수요심사, 차별적인 면허 규정, 외국전문자격증 인정, 국적․지역별 요구사항, 이민규제정책, 자격시험에의 접근, 외환 통제, 소득의 본국송금, 요금의 차별적 규제 등의 제한이 발생

경제적 수요심사(ENT)는 자국의 현재 인구의 특성 및 보건의료서비스 능력을 고려해 쿼터 제한으로 작용하며 이는 양적․질적 제한이 될 수있음.

□ 인력이동으로 인한 긍정적이 효과를 기대하기 위해서는 의료의 질을 유지시키고 소비자에게 부족한 정보를 제공하며 소비자 피해를 줄여나가도록 하는 제도적 장치가 요구됨.

<표 5> DDA 공급형태별 경제적 효과 및 교역장벽

구 분	영향 및 효과	교역장벽
mode 1	저명한 의료전문가들의 자문 가능 의료장비의 효율적 사용가능 원격의료교육 및 수련가능 진단․임상샘플의 이동시간감소로 업무생산성 증가 벽지지역의 간호사들에게 의사들의 기술적 가이드 제공가능 집 혹은 외국에 있는 환자 진료가능	의료보험 적용가능성 의료서비스공급자의 자격인정여부 원격의료서비스의 질적 측면 감시 의료장비의 표준화 문제 개인정보 누출 문제
mode 2	자국내 이용불가능한 선진화된 치료 및 특수서비스 이용가능 가격대비 수준높은 의료서비스 이용가능	의료보험 적용가능성 문화․언어차이에 따른 심리적 불안감
mode 3	공공재정상의 문제감소 의료서비스공급자의 효율성 제고 의료기관내의 경쟁 및 혁신 도입 cream skimming 발생 연구 및 투자 기피	영리법인 허용여부 경제적 수요심사 소득의 본국 송금 요금의 차별적 규제
mode 4	전문인력 귀국으로 선진의료기법 도입에 따른 대외 경쟁력 향상 일시적 의료인력유입으로 저렴하고 양질의 의료서비스 제공 전문의 유출에 따른 보건의료서비스 접근도 감소 및 서비스 질 저하	외국면허 및 자격인정여부 경제적 수요심사 해외진출과 관련된 타국에 대한 불완전 정보

DDA 간담회 토의자료: 제3주제

의료인력 자격인정 및

면허 관리체제의 정비 방안

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안덕선 고려대학교 의과대학 교수

▮ 목  차 ▮

1. 개요

2. DDA 서비스 협상에서의 쟁점

3. 주요 선진국의 사례: 면허발부 및 관리기관 연구

4. 국내 관련제도의 개선방안

1. 개요

□ 의료인력이 외국에서 개업을 하는데 있어서는 의료인력의 자격인정과 면허 문제가 가장 큰 장벽이 되므로, 의료서비스의 실질적인 개방에 가장 관건이 되는 사항임.

- 외국인 의료 인력에 대한 면허관리가 철저히 이루어지고 있는 나라에서 온 경우에는 국내에서 의료 활동을 보장하여 주기는 쉽지만, 자격인정과 관리체제가 발달되어 있지 못한 나라에서의 의료 인력 유입은 세심한 주의를 필요함.

- 따라서 외국 의료 인력의 면허인정에 대한 기준과 면허 부여 이후의 관리 방안은 외국 의료인력의 개방에 대한 대응방안이며, 부적격자의 의료 활동에 의한 사회적 문제가 일어나지 않도록 미연에 방지하는 중요하고 민감한 사항임.

□ 이와 동시에 우리나라의 의료인들의 선진국에 진출하기 위해서는 선진국과의 상호인정협정(MRA) 체결을 필요로 하는 상황이 예상되어짐으로 이에 대비하여야 함.

- 특히, 의료전문직 자격에 대해 선진국과 상호인정협정을 체결하기 위해서는 의료인력에 대한 자격요건 및 면허시험 절차, 면허취득후 사후관리 등과 관련하여 법과 제도상의 정비가 선결되어야 함.

- 이것은 DDA 협상과 대외개방에 대한 대응책일 뿐만 아니라 우리 사회가 선진화하는 과정에 있어서 낙후된 사회 제도를 보완하고 세계화에 대비하는 매우 중요하고 가치 있는 작업임.

가. 면허의 철학적 의미와 면허부여의 방법

1) 면허의 정의와 의미

□ 면허(免許)란 한자어에 의한 풀이를 한다면, 어떤 특정 분야에서의 허가를 면한다는 의미를 가짐.

- 즉 면허를 소지한 사람은 그 분야에 있어서 능력이 충분히 인정되었기 때문에 별도의 절차를 거치지 않고 또는 별도의 규제를 거치지 않고 해당 분야에서의 활동이 보장된다는 것을 의미함.

- 물론 의료에서의 면허라는 것은 의료에서의 허가를 면하는 것이고 그 이면에는 이들이 반드시 갖추어야 할 능력(competence)의 유지를 전제로 하고 있음.

□ 이들이 가지고 있는 기초 능력은 의료 행위에 있어서 의학적 전문 지식을 기초로 하여 각종 검사에 의한 질병 처치와 치료를 위한 경험적이고 기능적 행위를 수행할 수 있는 능력으로 의료인 이외에 다른 사람이 행하는 경우 인간의 생명, 신체나 또는 공중위생에 위중한 해를 가할 우려가 있음.

- 그러므로 사회는 공중의 보건을 위해 부적절하거나 적법하지 않는 의료 행위로부터 국민을 보호하기 위하여 의료 행위를 할 면허를 부여하여 적합한 자격이 있는 사람만이 의료 행위를 할 수 있도록 보장할 책임이 있음.

□ 이러한 면허의 부여는 나라에 따라서 정부가 대행하기도 하고, 정부의 위임을 받은 입법 공공단체가 시행하기도 하는데, 선진 서방 7개국(G7)과 같이 민주화가 잘 발달되어 있는 국가에서는 면허의 부여가 국가를 대신하여 입법 공공단체, 즉 민간이 주도가 되어 시행되고 있음.

- 이것은 전문직에 대한 신뢰의 상징이며, 전문직에 대한 프로페셔널리즘(professionalism)의 구현임.

□ 박윤형(2002)에 의하면 이러한 의료인의 면허에 관한 용어는 다음과 같이 분류될 수 있음.

① 면허(licence) : 일반적으로 금지된 것을 특정인에게만 허가하는 제도로서, 면허 되지 아니한 행위에 대하여는 공권력에 의한 강력한 처벌이 전제됨. 예) 의사, 치과의사, 약사 등

② 자격인증(certification) : 일반적으로 누구나 할 수 있는 일에 대하여 특별한 사실을 인증해 주는 제도이며, 특별한 지위를 개별법 차원에서 인정할 수 있음. 예) 변호사, 공인 회계사

③ 등록(registration) : 어떤 직종에 종사하기 위하여 일정 부서에 이름과 업종을 등록하는 것이고 등록을 위해 등록조건에 부합되어야 하고 조건을 이행하지 아니할 경우 계약이행을 종용할 수 있음. 예) 약국등록 등

□ 박윤형은 2002년 대한의사협회에서 개최한 「의사면허 이대로 좋은가?」　토론회에서 “의료인에게 면허제도가 도입된 사유는 공익론적 이론을 바탕으로 하여 일정 수준 이상의 능력(competence)을 갖춘 자들에게만 의료행위를 허용하게 하는 것이다”라고 주장하였음.

- 즉 의료 소비자와 사회를 보호하기 위하여 의료인에게 윤리적 규율을 부과하고, 능력(competence)을 보유한 의료인만이 의료행위를 하며 의료인들에게 요구되는 윤리성과 능력이 수준미달일 때 면허 박탈의 위협을 통해 의료인을 감독함으로써 소비자와 사회를 보호한다는 논리임.

□ 이에 반하여 일부학자(Stigler, 1971)는 규제의 사익설 주장하고 있는데, 이는 의료인면허가 의료인들이 자신들의 이익을 위하여 정치적 의사결정 과정에 관여하여 획득한 것이라는 주장임.

- 그러나 선진국에서는 면허부여의 권리가 사회와 의료소비자에 있음을 분명히 명시하고 있음.

Federation of State Medical Boards of United States(), Conseil National De L'Ordre Des Médecines 참고.

http://www.fsmb.org

2) 면허 부여의 방법

□ 면허 부여의 방법은 우리나라의 경우 의료법에 명시된 대로 의과대학을 졸업하고 의학사 학위를 받은 자가 국가시험에 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받아야 함.

- 외국 의과대학 졸업생의 경우 보건의료인 국사시험원의 외국의료인에 관한 심사를 거치고, 보건복지부 장관이 인정하는 외국의 의료인 교육기관을 졸업하고 외국의 의사인 면허를 받은 자인 경우, 우리나라 국가시험에 합격하면 면허취득이 가능하도록 되어있음.

- 미국, 영국, 캐나다 등 외국 의료 인력의 진출입이 활발한 나라에서는 외국 의료 인력에 대한 예비시험과 언어시험을 별도로 치루고 합격한 자에 한하여 일정기간 임상수련을 의무화한 후 면허를 부여하고 있음.

□ 안덕선(2002)에 의하면 면허에 따른 권리와 의무의 부과는 공권력을 전제로 하여 국가를 대신한 정부기관이나 정부산하기관이 하고 있는 나라도 있는 반면, 면허는 국가가 관리하되 국가시험, 면허등록, 면허 소지자 관리 등은 입법공공단체 혹인 순수 민간단체에 위임, 위탁의 형태를 취하고 있는 나라도 있음.

- G7과 같은 나라들은 발달된 경제나 민주화만큼 의료인의 면허발부 및 관리도 의료인과 사회의 공동참여로 형성된 면허전문기관에서 지속적인 관리를 맡고 있음.

- 사회제도가 국가 중심적이고 중앙집권적이거나 민주화의 발달이 덜 이루어진 나라는 국가가 직접 면허발부와 관리를 담당하고 있음.

- 우리나라의 경우 독일의 제도를 본받은 일본의 제도를 철학적 검증 없이 그대로 사용하고 있어 사실상 면허의 발부 이후 사회와 의료소비자를 보호할 발달된 형태의 면허 제도를 갖고 있지 않음.

□ 우리나라는 면허 부여의 방법으로써 의사국가고시 형태를 취하고 있는데, 의사국가고시에서의 합격이란 곧 면허의 부여란 등식이 성립하고 있음.

- 그러나 선진국에서는 의사국가고시의 합격이 곧 면허 부여로 이어지는 예는 거의 없는데, 그 이유는 앞서 언급한 면허 부여의 근거가 되는 의료인들의 능력(competence) 보유 여부를 국가고시만으로 측정할 수 없기 때문임.

- 즉 국가고시의 합격이 능력(competence)을 보장하고 있지 않고, 특히 독자적으로 의료 활동 경험이 전혀 없는 의과 대학생들에게 선행(a priori) 시험을 통한 능력(competence)의 측정이란 타당하지 않다고 보기 때문임(프랑스 국가의사협의회, 2000).

- 그러나 앞으로 국제화, 세계화가 진행됨에 따라 국가고시의 채택이 보다 더 보편화될 것으로 예상되는데, 이는 의사고시의 시험기법이 보다 발달되고 정교해지면서 실질적인 임상 능력(competence)에 대한 측정이 가능해지고 있기 때문임.

□ 이상의 논의를 요약하면, 면허의 부여 방법은 다음의 두 가지로 요약됨.

- 첫째, 의과대학의 인정평가를 통하여 일정 수준의 질을 보장할 수 있는 의과대학을 졸업한 사람은 졸업 후 일정기간 임상 수련을 마치고 면허가 부여되는 방법이 있음.

- 둘째, 미국, 캐나다 등과 같이 의과대학 졸업 후 의사국가 고시를 치르게 하고, 이 시험에 합격된 의과대학 졸업생은 일단 의사면허를 취득할 수 있는 후보자가 되도록 하는 제도임.

□ 그러나 우리나라와 일본은 현재 국가고시 합격이 곧 면허 부여로 되어 있고 이것에 대한 문제점이 부각되고 있음.

- Yoshida(2003)는 일본에서는 앞으로 국가고시 합격 후 2년간의 임상수련을 의무화하는 방안을 추진 중에 있다고 보고하였음.

나. 면허 부여 후 면허 관리의 필요성

□ 면허를 유지할 수 있는 조건은 능력(competence)을 일정 수준 이상으로 유지하고 있다는 것을 전제로 함.

- 이러한 의료 활동 능력의 유지는 소비자들에게는 의료의 질적 보장의 형태로 나타나는 것임.

□ 흥미 있는 것은 능력(competence)이란 주위의 환경과 변화에 의해서 점차 변화되는 현상을 보인다는 것임.

- 즉 의료인이 나이가 들거나 또는 계속적인 보수 교육을 게을리 하거나, 잘못된 혹은 증거 없는 지식으로 의료 활동을 수행하는 경우가 그 예가 됨.

- 연령의 문제와 능력의 감소 현상뿐만 아니라 국제화, 정보화된 세계에 있어서는 새롭고 발달된 기술의 공유는 쉬워지고 있으나, 이들 지식 및 기술의 반감기는 날이 갈수록 짧아져서 누구나 충분한 경험을 갖추기 전에 새로운 기술로 넘어가는 위험성을 안고 있음.

□ 그러므로 의료인은 졸업 후 또는 임상 수련을 통한 경험과 이론적인 능력(competence)을 갖추고, 그 후 연결되는 독자적인 의료 활동으로 이론과 실무를 겸비한 진정한 의미의 능력(competence)을 유지해야 함.

- 평생 교육과 체계적인 의료 활동에 대한 평가는 의료인들로 하여금 자율적으로 지속적인 능력(competence)을 보유할 수 있도록 유도할 수 있다는 점에서 그 필요성이 부각되고 있음.

다. 면허와 의료 소비자의 권리

□ 현대 사회는 과거 전문적 지식을 소유하고 있는 공급자 중심의 의료에서 실제 의료 서비스를 받고 있는 의료 소비자 위주로 권력의 동등화가 이루어지고 있는 것임.

- 그런 이유에서 면허 부여의 권리 또한 국가나 정부가 아닌 사회로 옮겨가고 있고, 면허 부여 후의 관리 또한 사회로 환원되고 있는 것임.

- 그러나 일반 소비자는 의료의 복합성과 복잡성 등을 감당할 만한 전문성이 결여되어 있기에 사회를 대표하여 국가가 공공 단체에 권한을 위임하는 것임.

- 이러한 공공단체는 당연히 전문직에 소속된 전문가들과 의료 소비자인 사회대표들에 의한 협동단체의 특성을 취하고 있으며, 소비자의 감독 하에 전문인들에 의한 자율적 관리가 이루어지고 있는 것임.

면허 부여의 주체에 관하여 미국의 면허 기관의 연합체인 Federation of State Medical Board에서는 다음과 같이 면허 부여의 권한이 시민에 있다고 정의하고 있음. “The practice of medicine is not an inherent right of an individual, but a privilege granted by the people of a state through elected representatives." 프랑스 역시 면허 부여의 권한이 공공(public)에 있음을 명기하고 있음.

□ 최근 우리나라에서도 시민 단체들이 의료 소비자 운동을 벌이고 있는데, 이들은 환자중심의 의료를 주장하고 있으며, 환자 권리에 대한 법적 보장을 위한 운동을 벌이고 있음.

- 더 나아가 이들 단체 스스로 의료 소비자를 대신하여 환자의 알권리를 위한 행동 요령을 개발하고 있음.

- 그리고 논란의 대상이 되고 있는 수술 및 시술 동의서를 환자 중심으로 개정하는 노력을 하고 있고, 앞으로 이들 의료 관련 시민단체에서는 자체적으로 실시한 병원 서비스 평가에 대한 사항을 공개하겠다고 선언하고 있음.

□ 소비자들의 안전을 위하여서는 계속 변화하는 의료 환경과 의료 지식 또는 신기술에 대한 능력이 재충전되어야 하고, 이것을 주의 깊게 적용하는가에 대한 감독, 관찰, 지도가 반드시 필요함.

- 이런 안정성의 보장과 끊임없이 변화하는 의료 환경에 대한 지도와 계도를 담당하는 것이 곧 면허의 관리임.

- 면허의 관리에는 윤리적, 법률적인 계도와 새로운 능력의 보유에 대한 연속적인 교육이 포함되어 있음.

- 선진국 면허전문기구에서의 주요 업무와 기능이 바로 이런 것들이다. 대표적인 예로 프랑스에서는 바로 이러한 사회적 요구를 수용하기 위하여 국가의 칙령으로써 의료 행위에 대한 평가를 실시하고 있음(Giraud 2001, pp.111-116).

2. DDA 서비스 협상에서의 쟁점

가. 현대적 면허의 구성요소

□ 선진국에서 외국 의대 출신 의사의 일반 개업면허(General License)를 취득하기 위해서는 국가에서 지정한 면허 시험을 치를 수 있는 자격을 부여하기 위한 예비 평가 시험을 통과하여야 하며(안덕선 2002, pp.85-90), 또한 외국 면허신청자가 졸업한 의과대학이 최소한 세계보건기구에서 등록이 되어 있는 의과 대학이어야 하며, 졸업 후 일정기간 이상의 전공의 교육을 받을 것을 요구하고 있음.

- 대개는 의과대학 졸업 후 면허를 취득하기 위한 해당 국가 내에서의 졸업 후 교육을 요구하고 있으며 최근에 그 장벽이 강화됨에 따라서 영주권 혹은 장기 체류 허가나 시민권 등 국적 사항을 부여하고 있기도 함.

□ 또한 면허부여 권리는 사회에 있으며 면허의 자격 요건으로서 의사로서의 지식과 태도, 기술 뿐 아니라 소속된 사회를 이해하고 소속된 언어를 유창하게 구사할 수 있어야 하며, 또한 그 사회의 합법적인 구성원이 되어야 함.

□ 최근에는 의사가 졸업 후 자기가 전공 교육을 받은 전문과목에 능력이 국한된다는 논리에 따라 한정된 전공과목에서의 개업만을 허락하는 제도가 도입되었음.

- 이와 같은 예는 캐나다의 퀘백주에서 현재 시행 중에 있는데, 개업 면허를 더 이상 일반 개업면허(General License)로 부여하지 않고 자기 자신이 졸업 후 받은 제한된 과목에 따라 ‘제한 개업면허’를 부여하고 있음.

- 이러한 제도는 전공과목 이외의 의료 활동에는 환자나 사회에 대한 해를 미칠 수 있다는 점을 강조한 것임.

- 우리의 면허는 의과대학 후 단독개업 및 개업 과목에 제한이 없어 사회에 대한 의사의 안정성에 문제가 있으므로 시급히 졸업 후 의무교육에 관한 조항을 신설하여 의사면허 취득을 위해서는 일정기간 교육병원에서 전공의 생활을 의무화하는 것을 명기하여야 함.

□ 위에 언급한 사회 교육적 측면의 조건 이외에 개인적 신상의 문제도 면허의 구성요소가 될 수 있음.

- 전과기록의 유무, 면허기관으로부터 징계나 면허일시정지, 박탈 등의 면허에 관한 제약을 받은 사실, 종전 거주지의 관할구역 면허지역에서의 의료 활동에 대한 평가, 술이나 마약, 혹은 향정신성 약물중독, 정신병 경력, 의과대학 졸업 후 받은 모든 교육에 관한 기술 등 의료에 관한 평생기록을 제출하여 하자가 없어야 함.

나. 선진국 면허의 특징

1) 면허 갱신 의의

□ 안덕선(2002)에 의하면 영국, 캐나다, 호주, 프랑스, 미국 등 서방 선진국, 혹은 민주화가 잘 발달된 나라의 의료인 면허는 한 번 부여된 면허가 종신면허가 되지 않음.

- 미국의 경우 매 2년마다 면허 갱신을 하게 되어 있고 갱신의 조건은 해당 기간 안에 면허기관(Medical Regulatory Body)으로부터 결격사유에 대한 판정을 받은 사실이 없어야 함.

- 즉 유효기간 동안 무사고와 표준적이고 규범적인 의료 활동을 하여야 자동적으로 면허연장이 되는데, 여기서 연장이라 함은 다시 2년간의 유효기간을 획득하는 것이고 여기에 따르는 면허사용료를 부과하여야 할 의무가 있음.

- 영국, 호주 등 나라가 적거나 인구가 적은 경우는 영토내에서 모두 사용할 수 있는 국가면허인 반면, 미국, 캐나다 같이 지방 자치 중심인 국가에서는 지역면허를 이용하고 있으나 이들 국가 모두 면허를 매년 갱신하여야 하며 준법적인 의료 활동을 지속하는 한 매년 면허사용료를 지불하여 면허갱신을 하고 있음.

2) 면허의 다양화

□ 앞에서 언급한 바와 같이 면허는 나라에 따라 지역화 되어 있기도 하고 용도에 따라 세분되어 있기도 하는 등 면허의 다양화를 통하여 면허부여와 관리를 더욱 정교화 하고 있음.

- 한 예를 들자면 의과대학을 졸업하고 전공의 생활을 하고 있는 경우에는 교육면허로서 충분한데, 이는 병원 밖에서는 개업을 허용치 않고 병원 내에서 통제된 경험을 통한 의료 활동만을 허가하고 있는 경우임.

- 이 경우 일반 개업 면허보다 연간 면허 사용료가 훨씬 저렴하여 전공의들에게 경제적인 부담을 덜어주고 있음.

□ 면허를 다양화할 경우 다음과 같은 장점이 있음.

- 첫째, 면허를 다양화 할 경우 의사의 직무에 맞게 사용될 수 있음.

o 예를 들어서 개업을 하지 않고 있는 전공의가 매년 더 비싼 회비를 내야 되는 자유 개업면허보다는 교육면허를 갖고 있는 것이 유리함.

o 만일 사회에서 전공의 업무 외 독자적인 의료 활동을 함으로써 월급 이외의 수입 활동을 하지 못하게 하는 경우는 더욱더 교육면허로서 전공의 신분을 조절하는 것이 좋으나, 전공의가 일정 과정을 끝내고 전문의 자격을 취득하여 개업을 하려 할 경우 자유 개업면허로 전환시키면 됨.

- 둘째, 면허의 다양화로 사회와 국가의 필요에 따라서 면허 형태를 조절할 수 있음.

o 예를 들어 군에서 사용하는 면허는 사회와는 다른 개념으로 받아들일 수 있음.

o 이들 중 군에서 종사하는 군의관들은 사회에 나와 의료 활동이 금지되어 있기 때문에 굳이 자유 개업면허와 같은 많은 회비를 낼 필요는 없음.

o 이들에게 사회나 국가에서 필요로 한 직책으로 군에 남아 있는 것이기 때문에 면허에 관한 회비를 군에서 부담하는 것이 되므로, 이 경우 아주 저렴하게 회비를 책정할 수 있고, 이들의 윤리 활동 역시 일반사회 개업의와는 다르게 적용할 수 있다는 것도 중요한 사항 중에 하나임.

- 셋째, 면허를 다양화함으로써 선별적으로 외국의 의료 인력을 조절할 수 있음.

o 이러한 면허를 발부할 수 있는 기관은 필요에 따라서 외국인의 국내 진출을 용이하게 할 수도 있고, 또 필요에 따라서는 어렵게 만들 수도 있음.

o 그러나 무엇보다도 외국의 의사 인력이 일단 예비 자격시험을 치르고 국내에 들어와서 피고용인과 학생 신분으로 전공의 과정을 이수하는 동안 교육면허 과정을 거치게 함으로써 우리나라 의료사회의 풍토와 습관, 문화 등을 익히게 하며 아울러 자유 개업면허 시험에 필요한 국어 사용능력까지 함양시킬 수 있는 기간을 부여하는 것임.

o 이는 이들 외국 의료 인력이 검증되지 않은 과정을 거쳐 국내에서 활동하는 것을 막을 수 있는 장점이 있음.

□ 선진국의 다양한 면허를 요약하면 다음과 같음(안덕선 2002, pp.67-70).

가) 개업 면허

□ 개업 면허란 인정받은 의과대학을 졸업 후 교육을 소정의 절차에 따른 기준기간 이상 수료한 경우 일반 개업면허를 부여하고 있음.

- 일반 개업면허의 의미에는 의료 활동 영역에 관한 제한이 없다는 것을 의미하고 있으며, 어떤 의사이든 상대하는 환자의 종류도 구분이 없고, 능력 범위 외의 환자는 다른 의사에게로 전환시킨다는 의미도 포함되어 있음.

- 즉 능력대로 환자를 본다는 의료 활동의 형태를 뜻함.

나) 전문의 면허

□ 전문의 면허란 소정의 전공의를 교육을 끝마치고 다양한 평가 방식을 통하여 면허를 부여하는 것이 전문의 면허임.

- 전문의 면허는 일반 개업면허와는 또 분리가 되어 있어, 전문의 면허를 취득하고도 개업 면허를 취득 할 수 없는 경우, 즉 시민권이나 영주권이 없거나 혹은 다른 사유로 인하여 개업의 결격 사유가 발생하는 경우에는 실제적으로 개업은 봉쇄되어 있고 고용기관에 취업만이 가능하게 되어 있음.

- 이 경우 해당 전문과목 이외의 환자는 볼 수 없으며, 설령 본다하여도 전문의로서의 수가 발생은 되지 못하고 일반의 진료비만을 청구할 수 있음.

다) 학술 면허

□ 외국의 유명한 사람이라든가 이미 해당의사의 실력 또는 명성이 국제적으로 공인을 받아 특정 국가에서 초빙을 하려는 경우 피초청인 의사의 연령이 많다거나 또는 공인된 실력이 국제적으로 인정된 경우 정식 의사면허 취득 절차의 모든 것을 면제하고 학술기관 혹은 대학병원에서 자유로운 의료 활동을 보장하기 위한 방편으로 학술면허(Academic License)를 부여하고 있음.

- 이 경우 해당 의사는 아무런 시험 없이 초빙된 나라에서 곧장 의과대학의 교수로 활동할 수 있고 의료 활동도 할 수 있게 되어 있으나 활동 분야와 영역이 명시되어 있어 자유 개업은 불가능함.

라) 공중보건의 면허

□ 의사들 중 실제로 환자의 진료를 담당하지 않고 주로 예방과 보건 활동을 하는 경우 이들에게는 다른 면허를 발급하고 매년 내는 면허 회비도 다른 척도로서 징수하고 있음.

- 또 동유럽이나 소련의 경우 의과대학내 5년간의 위생사 과정이 있는데, 이들은 준 의사 과정도 되며 다른 면허로서 환자의 직접적인 진료보다는 공중보건의로서의 면허를 부여받는 것임.

마) 군 면허

□ 군대 내에서는 일반사회와 상황이 특별하고 군사에 관한 일정한 지식을 필요로 하는데, 이런 경우 군 면허를 따로 발부함으로서 불필요한 개업면허를 취득하는 것을 방지할 수 있음.

- 군 면허는 군대 내에서만 통용이 되고 이들이 전역하여 개업을 원하면, 또 다시 개업 면허에 준하는 기준에 맞춰야 하고 평가를 받아야 되며, 이것을 충실히 이행할 수 있을 경우 개업면허로 전환할 수도 있음.

- 군 복무 중 민간 병원 근무가 불법인 나라에서는 이러한 면허제도로 군인 신분 이외의 의료 활동을 차단할 수 있음.

바) 지역 면허

□ 특수한 경우로서 자국내 의사가 많이 모자라 외국 의사의 진출을 용이하게 해주고 그 대가로서 한 지역에만 고정하여 배치시키는 경우를 말함.

- 우리나라의 경우에서도 과거 의사가 부족하여 국가고시 탈락자들에게 ‘한지 의사면허’라는 이름으로서의 면허를 발부한 사례가 있음.

- 이들은 일정기간 의사가 부족한 지역에 가서 근무를 한 후 정상적인 일반 면허로 전환이 되었음.

- 마찬가지로 지금도 일부 선진국가에서는 외국에서 의사를 수입하여 특정지역에 배치한 후 상당기간 국가고시를 유예해 주며, 계약기간이 끝나고 국가고시를 합격한 경우 일반 면허로 전환해 주어 자연인으로서의 이동을 허락하고 있음.

사) 교육 면허

□ 의과대학을 마치고 전공의 교육을 받고 있거나 전문의 자격을 취득하고도 전임의로서 근무하는 경우 엄밀히 이야기하여 개업의 형태를 취하고 있는 것은 아님.

- 즉, 의료 활동에 관한 감독과 지도를 받고 있는 상태이고 대개는 적은 보수로서 근무하기 때문에, 이런 의사들에게는 개업의와는 다르게 연 회비가 고려됨.

- 그러나 교육면허 소지자는 피교육자와 고용인의 신분을 유지하고 있는 관계로 의무 조항에 대한 준수가 중요한 사항이며, 소속된 대학이나 대학병원이외에는 의료 활동이 금지되어 있음.

- 교육면허 소지자가 독자적으로 행한 의료 활동으로는 보상을 청구할 수 없으나, 단 상위 일반면허 소지 감독자(대학교수, 전문의)의 감독 하에 혹은 보고와 판단 하에 이루어진 의료 활동은 감독자의 명의로 보상을 청구할 수 있음.

아) 임시 면허

□ 특별한 조건 하에 일시적으로 발부하는 면허를 통칭함.

- 미국의 경우 전공의의 활동은 임시 면허의 개념으로 사용되고 있으며, 캐나다의 경우 교육면허의 개념으로 사용됨.

- 간혹 외국 유명인사의 초청 및 시범 수술이나 직접적인 환자 진료에 관여할 경우 짧은 기간의 면허를 임시로 내어주는 것을 의미하기도 함.

다. 선진국 면허부여의 주체

□ WTO DDA 협상에서 우리나라는 의사협회 및 간호사협회의 의견을 수렴하여 미국, 영국, 캐나다, 일본 등에 면허상호인정(Mutual Recognition Agreement)을 요구하였음.

- 이는 많은 협회 회원들이 외국진출을 희망하였기 때문임.

- 실제 MRA가 진행되는 동안 영국, 캐나다, 미국의 협상 대표는 면허발부와 관리를 담당하는 것은 민간이기 때문에 우리나라 대표에게 거듭 협상과는 별도로 민간기구의 대표와 직접적인 접촉을 요구를 하기도 하였음.

□ 선진국의 경우 면허에 대한 철학적 검증과 부여의 주체가 면허 사용자가 아닌 면허의 이용자에 있음.

- 순수자본주의 국가인 미국의 경우 면허의 권리는 해당지역 거주민, 혹은 의료소비자라고 명시하고 프랑스의 경우 공중(public)이라고 못 박고 있음.

- 캐나다도 마찬가지로 직접적인 표현이나 간접적이고 우회적인 방향으로 사회가 곧 면허 부여의 주체임을 명시하고 있음.

라. 면허의 국제적 동등성 확보

□ MRA 협상에서는 우리나라는 보건복지부의 대표가 외국의 민간 면허관리기관의 대표와 협상을 해야 함.

- 물론 전문가를 동반하여 협상을 진행할 수도 있으나, 선진국의 면허 전문기관의 대표는 직업적으로 면허에 관한 사항을 담당하는 전문 인력이고, 우리의 보건복지부 대표는 보건복지부내 특정부서의 공무원이라는 큰 차이점이 있음.

- 따라서 협상의 전문성 결여와 국가간 체제가 문제시 될 수 있음.

- 선진국은 면허제도 및 기관이 잘 발달되어 있고, 이것은 입법민간단체의 역할임.

- 그러므로 대등한 협상을 위해서는 면허에 대한 국가적 전문성 강화와 질 관리를 위해 업무를 민간으로 이양할 준비가 요망됨.

□ 현행 국가의 면허관리는 면허 등록과 면허증 교부만 하기 때문에 면허에 따른 계속적인 질 관리의 부재 현상으로 나타나고 있음.

- 우리나라는 면허 발부 후의 지속인 관리가 되지 않기 때문에 외국의 면허전문기관이 우리나라의 면허 제도를 간파하고 나면 우리의 면허는 선진국과 동등하지 않다고 판단될 것이 자명함.

- 우리나라의 현행 면허제도는 국가면허 시험 후 면허등록과 교부이외에는 관리하는 내용이 없는데, 이는 면허가 능력을 바탕으로 부여된 것이고, 면허의 지속적인 보유는 능력(competence)의 지속적인 보유와 맥을 같이 하기 때문임.

- 실제적으로 종신면허인 경우 면허 취득 후 임상에 종사하여 지속적으로 능력을 보유하고 있는지의 여부, 신체의 질병여부, 의업에 계속 종사하는가의 여부에 관련 없이 사망시까지 면허보존으로 의료의 질 저하 우려와 심지어 면허대여 사례 등이 발생할 소지가 있음.

□ 의사로서의 능력의 계속적인 보유는 곧 평생 동안 의료 활동과 함께하는 보수 교육에 의해 이루어질 수 있음.

- 박윤형(2002)에 의하면 우리나라도 선진국과 같이 보수 교육 전문기관을 설립하여 2-3년 단위로 보수 교육 평점 관리를 하고, 보수교육 미필자에 대한 사후 관리를 강화하지 않고는 면허의 동등성을 확보하기는 불가능하다고 주장하고 있음.

- 보수 교육을 받지 아니했을 때, 현재는 100만원 이하의 과태료와 1차 위반시 경고, 2년 이내 2차 위반시 자격정지 7일로 규정되어 있으나 실제로 처벌 또는 행정 처분을 받는 사람은 아무도 없음.

3. 주요 선진국의 사례: 면허발부 및 관리기관 연구

가. 미국의 면허 관리 기구

□ 면허관련 공동연구팀(2003)의 보고서에 의하면 미국에서는 50개 주에 70여개의 면허관리 기구가 존재하며 이들의 연합체인 미국 의사면허원연합(The Federation of State Medical Boards of the United States, Inc.: FSMB)이 존재함.

- 또한 지방자치 구역별로 면허기관이 존재함.

o 예를 들어 괌(Guam)의 경우 괌 내의 의사, 치과의사 등의 면허를 부여하고 관리하는 책임과 의무가 있음.

□ 대개는 정부의 산하기관의 형태를 취하는, 즉 기관장을 주지사가 임명하고 운영은 민간 전문가에 위촉하거나 아니면 입법 민간단체, 혹은 순수 민간단체를 설립하여 운용하고 있음.

- 권한도 모든 주마다 틀려 면허에 관한 모든 권력을 위임받아 운용하거나 아니면 단지 자문기관의 역할만을 하는 주도 있음.

- 치과의사나 간호사 혹은 미국만이 갖고 있는 Osteopath의 면허도 마찬가지임.

- 미국 의사면허원연합은 1891년 설립된 의사고시 및 면허원 전국연합(National Confederation of State Medical Examining)과 1902년 설립된 “상호 의사고시 및 면허원 미국연합(American Confederation of Reciprocating Examining and Licensing Boards)이 1912년 2월 통합되어 창설되었음.

- 미국 의사면허원연합의 회원은 미국 각 주의 의사면허원과 the District of Columbia, Puerto Rico, Guam, the Virgin Islands, the Commonwealth of the Northern Mariana Islands의 면허원과 13개 주의 state boards of osteopathic medicine으로 이루어 짐.

- 캐나다의 지역 면허기구(Canadian provincial medical licensing authorities)도 미국 의사면허원연합의 준회원이며, 면허 관련 사항에 관심 있는 개인, 의사들도 명예회원이 될 수 있음.

- 미국 의사면허원연합은 미국 의사협회(American Medical Association), 북미의과대학협회(Association of American Medical Colleges) 등의 주요 의사 전문단체들과 긴밀하고 협조적인 관계를 맺고 있음.

- 또한 미국 의사면허원연합은 Accreditation Council for Continuing Medical Education, Educational Commission for Foreign Medical Graduates의 상위 기관이며, National Board of Medical Examiners 의 회원 기관이고, American Board of Medical Specialties의 창설 기관이기도 하며, 또한 National Commission on Certification of Physician Assistants 및 Accreditation Council for Graduate Medical Education과 연계되어 있음.

나. 캐나다의 면허 관리 기구

□ 캐나다도 지방자치주의를 채택하고 있어 면허관리기구는 지방자치 단위 마다 존재함.

- 온타리오 주 의사회(The College of Physicians and Surgeons of Ontario: CPSO)의 예를 들어 보면, CPSO 역시 캐나다 지역 다른 주 의사협회와 마찬가지로 온타리오 주에 거주하는 의사들에게 면허를 부여하고, 현재 지역 내에서 활동하고 있는 의사들의 의료에 대한 질적 평가를 5년마다 하고 있음.

한국의학교육협의회(2001), pp. 59-60; 캐나다 의학회 및 온타리오 주 의사협회( , pso.on.kr) 참고.

http://www.cpso.on.ca

http://www.c

- CPSO는 1869년 법령에 의해 생겨진 순수 민간단체이고, 이 단체의 운영은 온타리오 주에서 의료 활동을 하고 있는 의사들의 면허 사용료(License fee)로 유지되고 있음.

- 환자들의 불만 사항을 접수하고 전문직으로서의 자정 노력에 필요한 스스로의 통제 기능을 담당하고 있는 온타리오 주 의사회는 법에 의해 34명으로 구성된 위원회가 있으며, 그 중 16명은 의사 중에서 선발하고, 3명은 의과대학에서 선발하여 도합 19명이 의사직이고 나머지 15명은 의사가 아닌 다른 직종, 즉 사회를 대표하는 일종의 공공위원들로 이루어짐.

- 주 의사협회의 주된 기능은 주에서 의료 활동을 하고 있는 모든 의사들에 대한 면허관리 및 주 의사회에 등록된 모든 의사들로부터 행해지는 의료 활동에 대한 감독임.

o 1999년에 270건의 동료평가를 필두로 매년 온타리오 주에서 활동하는 모든 의사들에 대한 의학적인 지식, 기술적인 숙련도, 임상적 판단에 대한 평가를 실시하고 있음.

- 이와 같이 캐나다 각 주의 의사회는 의사들을 위한 단체가 아니라 사회를 의료행위로부터 보호하려는 공공단체임을 알 수 있음.

다. 영국의 면허 관리 기구

□ 영국은 1858년 의회에서 General Medical Council (GMC)에 영국 내에서 진료를 하는 의사들의 면허를 관장하는 기구로서 환자들을 보호하고 의사를 지도하는 것을 목적으로 설립하였음.

- GMC는 의사의 권익 보호보다는 환자보호에 더 초점을 맞추고 있으며, 의사에 대한 면허의 취소, 진료 권한의 제한 등 법적인 권한을 가지고 있음.

- GMC에 법적으로 부여된 임무로 면허를 부여한 의사의 등록 자료 유지 및 관리, 양질의 의료 강화, 의학교육의 표준을 높은 수준으로 유지, 의문시되는 진료 행위를 한 의사에 대한 엄격하고 공정한 처리 등임.

- GMC는 104명의 위원으로 구성되며, 등록된 의사 중 54명을 선출하고, Privy Council에서 지명한 일반위원 25명, 대학 및 학회 등의 교육 기관에서 임명한 의사 25명으로 구성됨.

- Privy Council에서 지명한 일반위원은 GMC에서 핵심적인 역할을 하며, 의사와 환자 사이에 논란이 있는 경우 GMC가 국민을 대변하는 역할을 하도록 함.

한국의학교육협의회(2001), pp. 44-45. 및 영국 GMC site,  참조

http://www.gmc-uk.org/

라. 프랑스의 면허 관련 단체

□ 프랑스 의사 국가 위원회(Conseil National De L'Ordre National des Médecins)는 1945년 의사라는 직업의 전문성, 윤리성, 및 공중의 건강에 대한 보장을 위해 만들어진 단체법령에 의해 설립된 민간 공익 단체임.

강대룡, 한동관(1998), p. 51. 및 프랑스 의사국가위원회 site, http://www.conseil-national.medecin.fr 참조

- 프랑스 의사 국가 위원회는 의사에 의한 의료행위의 질적 관리와 의료의 전문성과 교육에 관한 것을 통제하는 것을 목적으로 하고 있으며, 프랑스 영토에서 의료행위를 하는 모든 의사는 프랑스 의사 국가 위원회에 등록이 되어 있어야 함.

- 이 기구는 의사들의 적격성 및 윤리성을 보장하기 위한 공공 서비스 기관으로 의사들에 대한 질적인 자격 검증을 하며, 프랑스에서 부여하는 전문의 면허를 관장하고 있음.

4. 국내 관련제도의 개선방안

가. 국내제도의 현황 및 문제점

□ 선진국에서의 면허 관리의 핵심은 일단 한번 부여된 면허는 평생 면허로 보장되어서는 안 된다는 것임.

- 면허의 유지를 위해서는 항상 일정 조건을 갖추고 있어야만 하는데, 조건이란 의사로서의 실력과 흠잡을 데 없는 경력, 윤리의식, 건강 등임.

- 이런 연유로 선진국에서는 매년 의사들마다 해당 의사가 소속된 면허 발급 기관에서 일년 단위로 점검 및 심사를 받도록 하고 있음.

□ 이러한 면허 발급 기관들은 국가 단위도 있으나 앞에서 언급한 바와 같이 캐나다나 미국 등 넓은 나라에서는 지역단위 개념으로 사용하고 있고, 일반인들에게 면허에 기제된 사항을 공개함으로써, 일반인들이 특정 의사에 대한 정보를 공유할 수 있게 되어 있음.

- 이러한 면허 발급 기관에서는 무작위로 개인 의료 활동에 대한 평가도 실시하고 있고, 결과를 의사 개개인의 의료 활동에 대한 교육적 되먹임에 사용하고 있음.

- 면허를 유지하기 위해서는 평생교육을 받아야 하고, 그 교육에 관한 관리 또한 엄격하게 진행될 수 있도록 의사들의 평생 교육을 위한 민간단체가 따로 설립되어 있을 정도로 면허의 유지에 관하여 세밀한 사회제도를 갖추고 있음.

- 우리나라에 면허 관리 체제가 없는 것은 아니나 구조상 정부에 책임이 있고, 이를 이익단체의 성향이 강한 의사협회에 위임하고 있음.

□ 우리나라의 면허 제도는 의과대학 졸업과 동시 국가고시의 단 일회성 시험으로서 합격이 되면, 보건 복지부로부터 면허를 발급 받음.

- 그 후로는 의사회에 자동적으로 가입이 되어 일정 연수 점수만 채우면 평생 면허를 사용 할 수 있는 것임.

- 또한 어제까지 내과를 보던 사람이 다음날부터는 외과로도 개업을 할 수 있고, 또 일정 기간이 지나 자신이 원하면 산부인과로도 개업할 수 있는  등 어떤 과목을 교육받았던지 간에 사용할 수 있게 되어 있음.

□ 이것은 이미 백여년 전 사회가 미분화되고, 전문 인력이 부족했고, 의학 지식이 부족할 때 한 사람이 여러 가지 일을 할 수 있었던 시대적 상황에서는 가능한 일임.

- 그러나 더 이상 의과 대학만을 졸업한 사람이 단독 의료 활동을 하는 것이 인정받지 못하는 시대가 되었을 뿐만 아니라 국민들 또한 대중매체 및 여러 가지 학습 경로를 통하여 많은 의학 정보를 의료인들과 함께 공유하고 있음.

- 그러므로 현재와 같은 면허 제도는 더 이상 국민의 기대와 수준에 부응할 수 없는 제도임이 명백함.

□ 또한 현 제도에서는 의사 개개인의 대한 면허 취득 후 개인 평가가 이루어지지 않고 있으며 이를 담당할 기관마저 없음.

- 그리고 우리는 단일 민족의 단일 언어를 사용하는 작은 나라로서 흔히 북미에서 보는 지역 단위의 의사면허가 아닌 국가면허의 형태를 취득하고 있음.

- 그러므로 중앙 정부안에 자리 잡은 보건복지부에서 약 7만 명이 되는 모든 의사들의 개인 관리를 담당하는 것은 불가능한데, 이는 국가에 의사 면허를 관리하며 졸업 후 의사의 개인 평가를 할 수 있는 평가 기관이 존재하지 않고 아직도 의사 면허가 정부 기관에서 발급되기 때문임.

- 선진국과 같이 의사면허 발급 기관을 전담하는 입법 민간단체(공익 의사단체)를 설립하는 것이 시급한 과제임.

□ 현재와 같은 면허관리 체제가 부실한 우리의 실정에서는 의사면허 대여가 아직도 가능한 것처럼 보임.

□ 이제 사회에서 요구하는 안전한 의사 면허를 발부하기 위해서 의학교육 평가 전문 민간 기관의 평가에서 합격을 한 의과대학을 졸업하고, 일정기간 나라에서 요구하는 졸업 후 교육을 완성한 의사들에게 국가시험의 합격과 더불어서 면허가 수여되어야 함.

- 즉 국가시험과 졸업 후 의무교육을 완수한 사람에게만 면허가 부여되어야 하며, 그렇지 못한 현행 제도는 빨리 시정되어야 함.

- 아울러 다양한 면허를 발부할 수 있는 입법 민간단체 설립이 무엇보다도 시급히 요청됨.

나. 개방에 대비한 제도 개선 방안

1) 국내진출 가능 대상자에 대한 검토

□ 외국의 자본이 선진국에서 들어와 훈련된 내국의 인력을 이용하거나 또는 선진국의 의사가 어떠한 경로를 밟아 국내 면허를 취득할 경우, 국내 진출 가능 대상자가 누구인가를 예측하여 다음과 같이 요약 할 수 있음(대한의사협회 2002, pp. 64-65).

가)　탈북 의사

□ 우선 우리나라에 진출할 경우를 가상하여 본다면 언젠가 될 남북통일 후 통일된 한 나라로서 북한의 의사와 남한 의사간의 교차진출은 필수 불가결한 것으로 여겨짐.

- 또한 현재 탈북을 시도하는 사람들 중에는 실질적으로 의사가 포함되어 있어 곧 탈북 의사의 처리 문제 혹은 탈북 의사의 한국 면허 부여가 문제 될 수 있음.

- 이미 국시원에 탈북자에 대한 심사가 이루어지고 있으나, 이들의 경우 증빙서류의 구비가 매우 어려워 심사가 직접 대면에 의존할 수밖에 없는 실정임.

나) 조선족 이민

□ 최근 증가하는 조선족과의 결혼을 통하여 의사의 이민이 자연스럽게 이루어질 것이고, 이들은 조선족으로 우리나라의 언어를 지키고 살아온 만큼 현대 한국어와는 약간 상이하나 국내로 이주하여 와서 적응하는 데는 아무런 문제가 없다고 사료됨.

- 연변의대와 북경의대 졸업자의 심사가 이런 사실을 뒷받침하고 있음.

다) 조선족 취업

□ 우리나라에 연수, 유학, 혹은 앞으로 발생할 수 있는 전공의 부족 현상 등으로 중국 국적의 조선족이 진출할 가능성이 있음.

- 이들은 넓게는 극동아시아의 문화권에 있고 언어 장애도 없는 사람들이어서 가장 진출 가능성이 높은데, 삶의 질, 경제적 보상 등이 우리나라에 비하여 많이 뒤져 있어 이들에게는 국내 진출이 가장 매력적인 진로 선택의 하나가 될 수 있음.

- 이미 한국에 연구와 연수의 목적으로 들어온 의사 중 근무지를 이탈하여 단순 노동의 불법 체류자로 전락한 사람들도 생겨나고 있는데, 이들이 한국의 전문의 자격을 취득할 경우 종국에는 국내 체류자로 남을 것이 분명함.

라) 외국 의대 출신 내국인 의사

□ 가장 현실적이고 시급히 대비하여야 할 사항으로 현재 내국인이 외국 의과대학을 졸업하고 돌아오는 예가 증가하고 있고, 또 드물기는 하나 외국인이 국내 의과대학을 졸업하였을 경우를 생각해야 함.

- 현재 폴란드, 이디오피아, 영국, 독일, 캐나다, 미국, 호주, 아르헨티나의 의대출신 내국인이 국시원의 심사를 통과하여 의사국가고시를 준비하고 있음.

- 이들에게도 내국인과 동일한 평가 절차를 거쳐야 하고, 면허 취득 후의 의료 활동에 관한 추적이 되어야 함.

- 이들 출신 대학에 관한 보다 정확한 정보의 수집과 이를 위한 민간 전담기구의 설립이 절실함.

마) 동북아 경제공동권의 설립에 의한 아시아 의사 이동

□ 미국, 캐나다, 멕시코의 자유 무역지역과 유럽 공동체에 대항하기 위하여, 한국, 중국, 일본이 주축이 되는 동북아시아의 자유무역지역이 탄생할 가능성이 높은데, 유럽 공동체의 경우 의사면허에 대한 장벽이 없고, 미국과 캐나다는 사실상 같은 의학교육에 서로 호환이 되는 면허 체계를 갖고 있음.

- 이런 경우에 비추어 한국, 중국, 일본의 의사면허가 서로 공유되어질 가능성이 있고, 의료 활동 지역의 범위가 전 아시아로 확대될 수도 있으며, 아시아 국가간의 활발한 의사 이동이 예상됨.

- 일본이 선진국이기는 하나 의학교육의 선진국은 아니며, 중국 역시 의학교육이 규범적이나 교육 선진국은 아님.

- 이러한 상태에서 3개국의 면허를 무조건 공유한다는 것은 아직 시기상조이며, 의사의 교류가 불가피하다 하여도 면허 부여사항은 신중을 기하여야 함.

- 그러나 3개국 공동의 타당한 면허 검증 절차를 설립하지 않는 한, 기존의 국가별 면허제도 아래서 의사 교류를 허락하는 수밖에는 없을 것임.

□ 위에 열거한 국내 진출대상자 뿐만 아니라 내국인 의사의 외국진출도 돕고 우리의 낙후된 사회제도를 개선하기 위하여, 관련 제도의 개선이 시급함.

□ 우선적으로 시급히 개선되어야 할 사안을 다음 절에서 언급할 것임.

2) 의사 국가시험 개선방안

다음의 사안은 안덕선이 시,도 의사회와 각 대학의 강연 그리고 동일 내용을 의사협회에 의하여 출간된 보고서의 요약을 인용한 것임(대한의사협회 2002, pp.90-92).

가) 국가시험과 면허의 분리

□ 앞서 살펴본 바와 같이 우리나라는 아직도 국가 자격시험과 면허를 동일시하고 있는데, 이러한 면허제도가 선진화하기 위해서는 국가 자격시험과 면허의 분리 과정이 먼저 도입되어야 함.

- 이를 위하여 보건 복지부와 의학교육계, 의과대학들과의 대화와 합의가 도출되어야 함.

나) 외국의대 졸업자를 위한 예비시험 도입

□ 국가 자격시험의 응시 자격을 부여하기 위한 면허 전 예비 시험을 도입하여야 함.

- 선진 외국의 경우와 같이 외국에서 유입된 의사들에게 국내에서 피고용인과 학생의 신분으로서 의료 활동을 시작하기 위한 교육 면허의 도입 단계로서 국가고시 전 예비 시험을 도입하여, 일단 졸업 후 교육을 받을 수 있는 자격을 부여한 후 전공의로서의 제한된 의료 활동을 시작하게 하는 것임.

다) 국어능력 검증

□ 의사면허란 여러 가지 능력을 내포하고 있는데, 그 중 하나가 우리나라의 문화 사회에 대한 이해 및 국어에 대한 적절한 구사 능력이며, 의료 활동에 있어서 의사소통이란 의료 활동의 절반 이상을 차지하는 것임.

- 이미 2500년 전 히포크라테스가 질병이란 환자의 말을 잘 들어주기만 하여도 50% 이상은 진단 및 치료에 이를 수 있다는 사실을 지적하였는데, 이것은 의료 활동에서 언어의 중요성을 가장 적절하게 표현한 것임.

- 그러므로 국어능력 검증은 반드시 필요하며, 이를 위해 국어능력 검증에 대한 개발이 이루어져야 함.

- 물론 이론만 보는 지필 고사가 아닌 실제 국어 능력을 검정할 수 있는 시험이어야 하며, 특히 임상 상황에서의 언어 능력 검정은 더욱 중요함.

- 영 연방의 경우 외국 의사들을 위한 영어 시험을 계속적으로 시행하고 개발․발전시켜 현재 여러 가지 영어 시험을 개발한 상태임.

- 그러므로 우리도 외국 학생 또는 외국 의사들의 국내 진출을 위하여 다양한 형태의 국어 시험 개발 및 발전이 필요함.

라) 임상 실기시험 도입

□ 선진국에서 외국인 혹은 자국인 의사를 검증하기 위하여 시험을 시행하고 있듯이, 우리나라도 국가시험에 실기 부분을 도입하여 의사들이 받은 의학 교육이 단순히 암기를 요하는 이론 교육에 그치지 않고 실제 임상 상황의 문제 해결 능력을 갖추었는가를 검증할 수 있어야 함.

3) 면허부여 전 교육 강화 방안

가) 의과대학 졸업 심사 강화

□ 현재 우리나라에는 다양한 국가의 의과대학을 졸업한 한국인 졸업생들이 국내로 진출하고 있는 실정임.

- 국내에서 의과대학을 들어가지 못한 학생들이 의학 교육을 상업적으로 실시하고 있는 국가에 가서 의과대학을 쉽게 졸업하고 돌아오는 경우인데, 현재와 같은 면허 제도로서는 이들에 대한 검증이 제대로 이루어지지 않고 있어 이들이 받은 학부 교육에 대한 정밀한 심사가 필요함.

- 다시 말하면 이들이 졸업한 의과대학에 대한 자세하고도 공신력 있는 대학평가가 요구되고 있음.

- 이러한 평가 방법에는 여러 가지가 있을 수 있는데, 가장 바람직한 방법으로는 수혜자 부담의 원칙에 따라서 응시생의 부담으로 해당 의과대학에 관한 직접 방문 조사를 실시할 수도 있음.

- 혹은 향후 세계의학교육협회나 ECFMG(Education Commission for Foreign Medical Graduate) 또는 미국의 China Board에서 실시하려고 하고 있는 세계 1700여개의 모든 의과대학 평가결과를 기준으로 하여 심사할 수도 있음.

- 현재는 이들 대학의 세계보건기구 등록여부만을 점검하고 있는데, 이것만 으로서 해당 교육기관의 평가가 정확하게 이루어지지 않는 단점을 안고 있으며, 또한 현재 국시원에서 요구하는 서류 심사로서는 이들 학교의 질적 평가나 학생 개개인으로서의 활동이 좀처럼 점검되지 않고 있어 많은 어려움이 있음.

나) 졸업 후 의무 임상수련제도

□ 현재 우리나라는 의과대학만 졸업하면 평생 면허를 부여받는 제도로 되어 있고 외국 의대졸업자의 의과대학에 대한 평가를 서류만으로 심사하고 있음.

- 외국 의대 졸업자의 경우 일단 예비 시험을 통과한 사람을 전공의로서 활용하고 전공의 기간 동안의 교육 활동을 평가한다면 국내에서의 면허 발부 요건을 보다 더 합리화시키고 안전성을 강화할 수 있음.

- 우리나라에서 의과대학을 졸업한 사람이나 외국에서 의과대학을 졸업한 사람 모두에게 공평하게 졸업 후 일정기간, 예를 들어서 졸업 후 최소한 2년 또는 3년의 교육기간을 지정함으로써 국가 자격시험과 면허의 분리가 이루어질 수 있고, 이와 함께 졸업 후 보다 더 능력을 갖춘 의사를 배출하고 확실히 검증이 된 사람들에게 면허를 발부한다는 환자와 사회 보호가 우선이 되는 면허 제도가 될 것임.

4) 면허관리 기구의 설립

가) 면허 전담 공공단체 설립

□ 현재 보건복지부의 총무과 면허계에서 면허를 등록․관리하고 분실시 재발급, 사망시 등록 취소 등을 담당하고 있으나, 7만여 명의 의사인력 관리는 사실상 불가능함.

- 국제화에 따라 외국의사의 국내면허취득, 국내의사의 해외 이주 등 전입, 전출 및 사망 등과 관련된 관리가 안 되고 있으며, 면허 보유자의 기본적인 현황 파악과 직장, 직업 등에 대한 통계 작성 등이 안 되고 있음.

- 따라서 민간 기관에 등록 업무를 이양하여, 면허관리의 질을 향상시키고 새로운 제도에 대한 조사, 연구 등도 담당하도록 하는 것이 바람직함.

- 이것은 선진국에서 상당히 오래 전부터 도입하여 쓰고 있고 의료 활동에 의한 사회 또는 환자의 피해를 최소화하고 의사들로서는 의사들 자신을 위한 포괄적인 자유를 계속 누리기 위한 자정기구로서도 사용할 수 있음.

- 이러한 기구를 통하여 면허의 지속적인 사용을 위해 계속적인 평생 학습과 올바른 의료 활동에 대한 지도를 지속적으로 받을 수 있고, 보다 정확하고 안전한 검증을 거친 후 면허를 발부함으로써 잘못된 면허 수여로 인해 사회가 피해를 보는 것을 방지하여, 의사와 사회, 환자 모두를 위한 보다 더 안전한 장치를 마련해야 함.

- 아울러 WTO 협상에서 면허의 공유 문제가 제기될 경우 상호 안전한 사회적 장치를 구축한 선진국들과의 국가간 협상에도 유리할 것임.

나) 면허 관리를 위한 인력훈련

□ 현재 당장 이러한 민간 기구를 설립한다 하여도 재정적 또는 인력 자원이 없어 이러한 기구의 즉시적인 운영은 불가능함.

- 캐나다 온타리오 주 의사면허원의 경우, 약 2만 명의 의사면허관리를 위하여 약 200여명의 직원으로 구성된 조직체를 유지하고 있으며, 그 중 상당수는 전문지식이 있어야 가능한 인력들로 채워져 있음.

- 의사면허의 관리는 전문지식을 요하는 분야이고 외국의 경우 의학교육에 오래 종사하거나 아니면 실제로 의업에 종사하며, 법률과 윤리에 관한 지식이 풍부하고, 글을 잘 쓰며 수사학적인 솜씨도 뛰어나야 함은 물론 인격적으로도 존경의 대상이 되어야 함.

- 그러므로 이러한 기구의 설립을 위하여 충분한 여유와 시간을 잡고 우선 면허 관리를 위한 인력들을 선진국에 파견하여 그 운영 상태를 파악하여 면허관리 의사로서 활동할 수 있는 능력을 키워야 하고 국가는 이러한 것을 위한 초기 기초개발비를 투자 하여야 함.

- 일단 공공 기관으로 설립된 후 정부는 설립 공공기구 단체의 정부 측 대표를 파견할 수 있지만, 적극적인 개입은 자제하고 정부의 역할을 축소해야 하며, 이런 노력은 WTO DDA 협상을 기점으로 하여 우리 사회의 선진화를 한발 앞당기는 의미 있는 역할을 할 것임.

DDA 간담회 토의자료: 제4주제

영리법인과 민간의료보험 관련

정책이슈 및 대응방안

본고는 필자가 참여한 병원서비스 시장개방 대응방안연구와 WTO/DDA의료시장 개방논의에 따른 병원산업발전방안연구 내용에 기초함.

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정기택 경희대학교 경영대학원 의료경영학과 주임교수

▮ 목  차 ▮

1. 민영의료보험의 현황

2. 민영의료보험의 발전단계별 분석

3. 민영의료보험에 대한 규제방향

4. 영리법인과 관련된 이슈 및 정책대안

5. 영리법인 병원의 도입 전략

1. 민영의료보험의 현황

가. 민영의료보험시장의 규모

본 절은 손해보험협회와 생명보험협회 내부 보고서를 요약 정리한 것임

□ 민영의료보험은 제 3분야 보험에 속하므로 시장규모도 손해보험과 생명보험으로 구분하여 살펴보는 것이 타당함.

1) 손해보험 건강보험상품 판매현황

□ 손해보험회사에서 취급하고 있는 건강보험은 크게 장기손해보험과 상해보험으로 구분할 수 있는데, 1999년 67.1%, 2000년 41.4%, 2001년 47.7%의 성장률을 보일 정도로 빠르게 성장하고 있음(표 1).

- 구성면에서는 장기손해보험이 1996년 69.8%를 차지하던 것이 2001년에는 93.0%를 차지할 정도로 급속히 성장하고 있음.

<표 > 손해보험회사의 건강보험 보험료 추이

(단위: 백만원, %)

	장기손해보험		상해보험		합계
	경과 위험보험료	구성비	경과보험료	구성비	금액	증가율
1996	48,180	69.8	20,821	30.2	69,001	-
1997	70,487	73.0	26,064	27.0	96,551	39.9
1998	93,618	78.5	25,582	21.5	119,200	23.5
1999	156,729	78.7	42,471	21.3	199,200	67.1
2000	249,338	88.5	32,260	11.5	281,598	41.4
2001	386,775	93.0	29,239	7.0	416,041	47.7

주: 장기손해보험은 전체 장기손해보험 중상해, 질병 등에 의한 손해를 담보하는 보험료만 포함하며, 상해보험은 전체 상해보험 중 의료비, 입원비 등 건강보험과 관련된 보험료만을 계산함.

가) 장기손해보험상품의 판매현황

□ 장기손해보험상품 중 건강보험에 해당하는 부분은 상해손해상품 중의 의료비담보 부분, 질병손해상품, 상해 및 질병손해상품임.

- 총위험보험료는 1996년 482억원에서 연평균 52.1% 성장하여 2001년에는 3,868억원으로 증가하였음(표 2).

- 총지급보험금 규모는 1996년 80억원에서 2001년 4,049억원으로 연평균 58.8% 증가함.

<표 2> 장기손해보험 중 건강보험 실적

(단위: 백만원, %)
		1996	1997	1998	1999	2000	2001
경과 위험보험료	금액	48,180	70,487	93,618	156,729	249,338	386,775
	증가율	-	46.3	32.8	67.4	59.1	55.1
보험금	금액	57,185	94,628	127,714	205,643	325,552	404,926
	증가율	-	65.5	35.0	61.0	155.6	-23.0

나) 상해보험상품의 판매현황

□ 상해보험상품에서 건강 담보부분의 실적을 살펴보면 경과보험료 기준으로 1996년 208억원에서 매년 증가하여 1999년 425억원에 달하였으나, 2000년 이후 감소하기 시작하여 2001년에는 292억원을 기록함.

- 지급보험금은 1996년 80억원에서 2001년 245억원으로 매년 지속적으로 증가함.

<표 > 상해보험 중의 건강보험 실적

(단위: 백만원, %)

		1996	1997	1998	1999	2000	2001
경 과 보험료	금액	20,821	26,064	25,582	42,471	32,260	29,239
	증가율	-	25.18	-1.85	66.02	-24.04	-9.4
보험금	금액	7,963	12,342	11,499	15,381	17,583	24,462
	증가율	-	54.99	-6.83	33.76	14.32	39.1

2) 생명보험 건강보험상품 판매현황

□ 생명보험의 건강보험실적은 건강보험상품의 수입보험료를 정확히 산출하여 집계해야 하나, 주계약 형태로 건강보험상품을 판매하는 경우는 일부에 불과하고 대부분이 특약 형태로 판매하고 있어, 생명보험사들의 건강보험상품 수입보험료 산출에는 어려움이 있음.

- 건강보험상품의 수입보험료는 실무담당자들의 의견에 따라 보장성보험상품 총수입보험료의 20%로 추정함.

- 건강보험상품의 지급보험금은 지급보험금 중의 상해보험금과 환급금 중의 입원 및 상해급여의 합계치로 계산함.

□ 이에 따라 생명보험의 건강보험 수입보험료와 지급보험금을 계산해 보면,

- 수입보험료는 1996년 1조 2,507억원에서 연평균 24.6% 증가하여 2001년에 3조 7천억원에 달하고, 지급보험금은 동기간 4,407억원에서 2조 2백억원으로 연평균 35.9% 증가한 것으로 추산되었음(표 4).

<표 > 생명보험회사의 건강보험 실적

(단위: 백만원, %)

		1996	1997	1998	1999	2000	2001
수입 보험료	금액	1,250,725 (6,253,624)	1,498,002 (7,490,009)	1,767,255 (8,836,274)	2,242,596 (11,212,981)	2,799,958 (13,999,789)	3,739,371 (18,696,853)
	증가율	-	19.8	18.0	26.9	24.9	33.6
지급 보험금	금액	440,698	637,508	861,988	1,232,332	1,699,285	2,019,955
	증가율	-	44.7	35.2	43.0	37.9	18.9

주: (   )내의 금액은 생명보험 중 보장성보험의 수입보험료임.

3) 전체 실적

□ 전체 민영의료보험 시장 규모를 추정한 결과, 1996년 1조 3,197억원에서 매년 꾸준히 증가하여 2001년에는 4조 1,554억원 규모로 성장하였음(표 5).

- 수입보험료 기준으로 생명보험산업이 전체 민영의료보험시장의 90% 이상을 점유하고 있으나, 1996년 이후 계속적으로 손해보험산업이 차지하는 비중이 증가하고 있는 추세임.

- 세 가지 건강관련 보험상품 중 장기손해보험상품이 가장 높은 성장률을 보임.

<표 > 민영의료보험 보험료 추이

(단위: 백만원, %)

	생명보험		장기손해보험		상해보험		합계
	수입보험료	구성비	경과 위험보험료	구성비	경과보험료	구성비	금액	증가율
1996	1,250,725	94.8	48,180	3.7	20,821	1.6	1,319,726	-
1997	1,498,002	93.9	70,487	4.4	26,064	1.6	1,594,553	20.8
1998	1,767,255	93.7	93,618	5.0	25,582	1.4	1,886,455	18.3
1999	2,242,596	91.8	156,729	6.4	42,471	1.7	2,441,796	29.4
2000	2,799,958	90.9	249,338	8.1	32,260	1.0	3,081,556	26.2
2001	3,739,371	90.0	386,775	9.3	29,239	0.7	4,155,385	34.8

□ 2001년도 민영의료보험의 보험금 및 보험급여는 2조 4,493억원으로 전년대비 19.9% 증가함.

- 총보험금 중 생명보험이 2조 200억원으로 전체 민영의료보험의 보험금중 82.5%를 차지하고 있으며, 장기손해보험과 상해보험은 4,049억원과 245억원으로 각각 전체보험금의 16.5%와 1.0%를 차지하고 있음.

<표 > 민영의료보험 보험금 및 보험급여 추이

(단위: 백만원, %)

	생명보험	장기손해보험	상해보험	합계
				금액	증가율
1996	440,698	57,185	7,963	505,846	-
1997	637,508	94,628	12,342	744,478	47.2
1998	861,988	127,714	11,499	1,001,201	34.5
1999	1,232,332	205,643	15,381	1,453,356	45.2
2000	1,699,285	325,552	17,583	2,042,419	40.5
2001	2,019,955	404,926	24,462	2,449,343	19.9

나. 시장수요 전망

□ 민간부문의 개인의료비지출 추계는 총개인의료비지출을 먼저 추계한 후 그로부터 공적의료비지출을 차감하여 산출할 수 있음.

- 이렇게 구한 수치에는 산업재해보상보험법에 의한 요양급여지출 및 자동차보험의 지급보험금 중 진료비가 포함되어 있기 때문에 이를 차감해야함.

- 이 외에도 공무원연금 및 사립학교교직원연금 등을 통한 의료비지출이 있지만, 그 비중이 미미하기 때문에 본 연구에서는 고려하지 않음.

□ 산재보험의 요양급여 추계는 한국노동연구원의 발표자료를, 자동차보험의 지급보험금 중 진료비는 보험개발원의 내부자료를 사용하여 추계함.

- 산재보험의 요양급여는 2002년 6,107억원에서 2006년에는 7,889억원으로 증가할 것으로 추계되었음.

- 자동차보험의 진료비는 2002년의 1조 3,526억원에서 2006년에는 1조 6,441억원으로 추계되었음.

자동차보험 진료비의 경우 향후 진료비 추이가 최근 5년간의 평균증가율 수준에서 유지된다는 가정 하에서 추계

1) 추계결과

□ 경제성장률이 6.5% 지속된다는 가정 하에 위의 방법으로 민영의료보험에 가입 가능한 최대 금액을 보험금 기준으로 추계하면 2006년에는 28조 6,933억원에 달할 수 있음 (표 7).

<표 > 민영의료보험의 시장 전망

(단위: 억원)

		2002	2003	2004	2005	2006
개인의료비총지출	(a)	33,8407	378,280	422,852	472,676	528,370
공적부문지출	(b)	139,051	155,435	173,750	194,222	217,107
민간부문지출	(c)	199,356	222,845	249,102	278,454	311,263
산재보험요양급여	(d)	6,107	6,545	7,046	7,616	7,889
자동차보험진료비	(e)	13,526	14,202	14,912	15,658	16,441
민영보험 가입 가능한 최대금액	(f)	179,723	202,098	227,144	255,180	286,933

주: 민영보험 가입가능 최대금액 (f)는 (c) = (a) - (b)의 등식과 (f) = (c) - (d) - (c)의 등식을 통해 산출함.

다. 민영의료보험의 상품개발 과정

□ 1970년대에 특정질병 보험상품이 개발되었으나 주로 단체보험이나 생명보험의 특약형태로 판매됨.

- 손보사는 1977년에 단체건강보험, 1978년에 성인병과 부인병보험 등을 특약상품으로 개발하고, 생보사는 1980년 12월에 암보험 등을 개발함.

□ 1980년대에는 성인병특약과 1981년에 암사망보장을 시작으로 해서 84년에는 단체보험상품이 처음으로 판매되었고 간치료보험 등의 특정질환에 대한 보장상품이 출시됨 1988년에는 보험가입자의 입원비를 특약형태로 보장하는 상품이 개발되었는데, 공보험 가입자의 본인부담금을 보완했다는 점에서 의의가 있음.

□ 1990년대 초반부터는 생명보험의 특약형태로 근로자들이 흔히 처할 수 있는 위험을 보장하는 상품들이 개발됨. 성인병보장 특약이나 산업재해특약, 일반 입원급여 및 재해입원급여특약이 이에 속함. 1992년부터는 다양한 상품이 개발되기 시작했음. 입원의료비, 간병비 및 사망 및 상해후유장해 보상금을 제공하는 건강생활보험뿐 아니라, 다양한 형태의 암보험, 고급화되는 치과진료를 보상하는 치아보험 등이 판매됨.

□ 1990년대 후반에는, 제3분야보험의 상품이 급증함. 예컨대, 교통상해보험․운전자보험 등의 상해보험과 암치료비 등 특정질병 치료비를 보상하는 질병보험의 상품이 대표적임.

- IMF로 감소한 국민들의 가계소득을 감안하여 무배당을 통한 저렴한 보험료로 치료비 등을 보장받을 수 있는 건강보험상품이 개발됨.

- 암보험과 간단한 상해보험을 중심으로 한 TM, DM 등과 같은 직접판매상품이 다수 개발됨.

- 1998년에는 어린이에 대한 암보장과 종합적인 의료보험 상품이 개발되었고 가족구성원 전체에 대한 의료보장 상품도 출시되는 등 목표고객군의 변화가 일어났고, 1999년 이후에는 후불방식의 종합의료보험 상품이 개발되었고, 대기업의 종업원 단체를 지정된 병원과 연계시키는 단체보험 상품도 판매되기 시작됨.

- 이자배당자유화로 인하여 신규 건강보험상품의 약 94%가 무배당보험상품으로 개발됨.

□ 2000년 이후에는 보험회사의 건강보험상품 개발실적이 특히 눈에 띄게 증가하고 있는데, 국민건강보험을 보완하는 의료비보장보험 형태의 상품개발이 주목할만 함

- 국민건강보험이 적용되지 않는 진료비와 본인부담분, 병실차액 및 통원비용을 보장하는 보험상품 등이 개발됨.

2. 민영의료보험의 발전단계별 분석

□ 이제 민영의료보험은 우리나라 의료체계에서 매우 중요한 비중을 차지함. 지금까지 연구 및 정책 당국에서 발표된 자료는 주로 의료시스템 내에 민영의료보험을 어떻게 활용해야하는가 등 거시적 측면에 초점이 있음

- 그러나 민영의료보험은 정부의 뚜렷한 정책과 규제방향이 부재한 상태 속에 보험시장에서 급속하게 팽창하고 있음.  이같은 경향은 의료시장 개방 이후 더욱 가속화 될 것으로 보임

□ 민영의료보험의 발전방향은 그림의 왼쪽에 위치한 정액의 제한적인 보장을 개인단위로 판매하는 상품에서 후불방식 또는 HMO와 같은 새로운 지불방식으로 전환될 것임

- 판매단위도 우량기업의 종업원 전체를 보장하는 단체보험으로 발전해 가고 있음. 단체보험의 경우도 후불방식을 중심으로 고려한 이유는 정부보험에 대한 보충보험으로써 비급여나 본인부담을 주로 보장하는 경우 포괄수가제와 같은 지불제도의 자체 개발과 적용이 쉽지 않을 것으로 판단했기 때문임.

□ 재벌그룹 소속 보험사와 의료기관의 연계가 가속화되고 있는 점을 확인할 수 있었음. 최근 행정자치부에서 정부기관을 대상으로 카페테리아플랜을 허용하면서 보험사들의 기업복지에 대한 관심이 증대됨

□ 향후 의료시장 개방 이후에 예상되는 의료기관의 영리법인 허용이나 요양기관 강제 지정제도가 폐지되는 경우 대기업-참여 의료기관-대기업 소속 보험사가 제휴하여 정부의 의료체계와는 별개의 의료체계를 구성할 가능성도 배제할 수는 없을 것임.

3. 민영의료보험에 대한 규제방향

가. 감독․정책적 지원 방안

□ 민영의료보험시장이 국가 의료체계 발전과 연계되어 국민건강수준 향상에 도움이 되기 위해서는 이에 대한 감독 및 정책적 지원 방안도 구체적으로 제시되어야 할 것임

□ 우리나라의 보험제도에서는 종목별 인허가제도를 채택하고 있는 미국 등 다른 나라들과 달리 별개의 보험 종목으로 인정하고 있지 않음.

- 향후 관련 법규정에 건강보험을 별도의 보험종목으로 구분하고, 동 사업을 원하는 자의 자격요건, 자본금 요건, 심사기준 및 사업허가 후 받게 될 감독규정 등 필요한 제도적 장치를 마련해야 할 것임.

□ 본 연구에서는 민영의료보험과 관련된 규제 및 정책 항목에 관해 외국 사례를 중심으로 정리해 보았음

나. 세제 정책

□ 건강보험과 관련된 세제이슈는 건강보험 가입자에 대한 것과 가입자가 속해있는 기업의 복리후생에 대한 정책으로 나누어 볼 수 있음

□ 세제정책에 따라 건강보험 시장구조에 상당한 영향을 미칠 수 있음

- 개인보험 또는 단체보험 시장이 확대될 것인가

- 보험사 형태: 생명보험사, 손해보험사, 공제회 또는 전업보험사를 지원할 것인가는 중요한 정책결정 사안임.

□ 지금까지 건강보험가입자에게 적정한 수준의 세제혜택을 부여하는 제도에 관해 다양한 의견이 제시되었으므로 이를 종합적으로 검토하여 정책방향을 결정할 필요가 있음.

- 민영의료보험에 세제혜택은 보험가입의 유인을 제공함으로써 질병으로 인한 재무적 위험을 스스로 보험으로 해결할 수 있다는 관점에서 당위성이 주장되고 있음.

- 또한 민영보험회사들이 건강보험 공급자로서의 역할이 확대됨에 따라 정부 건강보험제도가 갖는 재정위기 극복에 도움이 될 것으로 주장하고 있음.

- 이러한 주장은 민영의료보험이 정부 건강보험의 대체재 역할을 한다는 가정 하에서만 타당성이 있음.

□ 기업의 복리후생비의 일환으로 제공된 의료보험료에 대한 공제를 시행하는 국가는 개인에 대한 혜택을 부여하는 국가에 비해서 적음.  그러나 기업에 세제혜택이 부여된 국가에서는 대개 기업이 구입하는 민영의료보험의 비중이 급속히 증가함을 알 수 있음.

□ 한편 유럽의 경우 민영의료보험관련 세제를 통한 억제정책도 시행하는 국가가 있음. 세제억제정책은 민영의료보험료에 대한 세금부과의 형태를 갖는 것이 일반적임.

□ 과세정책은 대개 기업에서 복리후생비로 지출되고 있는 의료보험료에 초점이 있음.

□ 주요정책 이슈로는 민영의료보험에 세제혜택을 부여하는 경우, 현행 순수보장성보험의 세제혜택과는 구분하여 별도의 세제혜택을 부여할 것인가 아니면 현행 제도상의 총100만원 한도로 소득공제혜택 기준을 높일 것인가에 대한 결정이 필요함.

□ 한편, 단체건강보험 세제혜택의 경우, 종업원의 사망․상해 또는 질병을 담보하는 보험상품의 보험료를 법인이 부담한 경우 연간 70만원 한도까지 복리후생비로 인정하여 손비처리를 해주고 있음(｢소득세법시행령｣ 제38조).

- 보험료가 70만원을 초과하는 경우 그 초과분에 대해서는 근로소득에 합산하여 과세하고 있음.

□ 손해보험협회에서는 종업원가족의 건강보장을 위한 단체건강보험 가입까지 고려하는 경우 개인보험 한도(150만원 제시) 등을 고려할 때 약 200만원 내외의 복리후생비 인정 한도가 적정하다고 주장하고 있음

다. 보험료 결정방식

□ 민영의료보험의 보험료 결정방식은 위험요율과,  단체요율, 지역요율 등 세 가지로 나누어 볼 수 있음.

- 위험요율은 대다수의 국가에서 채택하고 있는 방식으로 연령, 성별, 직업, 가구 수, 병력 및 가족의 병력 등에 따라서 결정됨.

- 단체요율은 덴마크, 그리스, 포르투갈, 영국 등에서 적용하고 있음.

- 지역요율을 민영의료보험에 적용하는 예는 드물지만 벨기에, 룩셈부르크, 네덜란드 등에서 예를 찾아볼 수 있고 포루투갈에서는 지역 내 주민의 평균연령으로 지역요율을 보정하여 사용하고 있음.

□ 위험요율을 채택하면 가장 높은 위험수준을 가진 사람(저소득자, 노인 및 만성병 환자)이 가장 높은 보험료를 지급해야 하므로 민간보험 가입이 실질적으로 불가능할 수 있음.

□ 따라서 위험요율을 도입하기 위해 풀어야 할 과제는 고위험자에 대한 가입제약을 철폐하면서 동시에 역선택으로 인한 보험사의 수익성 악화를 어떻게 조절할 것으로 판단됨.

□ 보험가입자 고지의무는 위험요율을 사용하는 보험사에서 가입자 정보를 확보하기 위해서 사용하고 있음.  통상 가입자 설문을 통해서 정보를 확보하는데 기존 질병과 가족병력에 대한 요구여부에 문제의 소지가 있음.

□ 또한 가입신청자들에 대한 건강검진 의무도 국가별로 차이를 보이고 있음  예를 들어 오스트리아에서는 건강검진을 못하게 하고 있으나 우리나라와 벨기에 등에서는 활용하고 있음.

라. 가입자 및 보장항목 제한 및 보장기간

□ 보험사가 가입자를 연령 및 과거병력에 기초해서 제한할 수 있는 권한을 부여할 것인가 여부와 보장기간을 몇 살까지 할 것인가도 중요한 정책결정 사항임.

- 유럽 대다수 국가에서 단기보험의 경우 60-75세 사이로 가입연령을 제한하고 있음.

- 보험사에서 보험청구 및 기타 사유에 따라 가입을 해지할 수 있는가 여부에 대해서도 방침이 마련되어야 할 것임.

□ 특정 질환 환자를 보험사에서 수용치 않을 수 있는가도 국가별로 차이를 보이고 있음.

□ 보험사가 민영의료보험에서 제외할 수 있는 항목이 무엇인가에 관해서도 결정해야 함.

- 대개 기왕증은 보장하지 않도록 되어 있으며 기왕증을 가진 환자에게는 높은 보험료를 요구할 수 있도록 하고 있음.

□ 보험사의 가입자 제한과 제외할 수 있는 항목의 규제는 의료시장 개방 이후 보험사의 전략에 상당한 영향을 줄 수 있을 것으로 생각됨.

- 보험사들은 가입자 제한과 제외항목을 위험이 낮은 환자를 고르는 수단으로 활용할 수도 있으며, 회사에서 특화하고자 하는 특정 질환에 대한 환자모집용으로 활용할 수도 있을 것임.  실제로 보험사들이 인수조건을 강화하면서 손해율이 낮아진 점은 이를 반증한다고 볼 수도 있음.

마. 가입 대기기간과 Moratorium 인수방식

□ 가입자 제한이 없는 경우 대개 신청자에게 일정 기간을 대기하게 하고 있음.

- 아일랜드의 경우에 가입에 대한 제한 조치가 없는 경우 1년을 대기기간으로 하고 있으며 기왕증에 대해서는 2-7년간의 대기기간을 지난 후서부터 보장하고 있음.

- Moratorium 인수방식이 일반적 대기기간과 다른 점은 가입 후 일정 기간 (BUPA의 경우 2년) 동안에 기왕증에 대해서 의료서비스를 받지 않는 경우에만 그 기간 이후  보장한다는 점임. 이 방식 하에서 가입신청자는 검진과 설문을 작성할 필요가 없음. 영국의 공정거래위원회에서는 이 방식의 문제점으로 가입자들이 규정을 이해하지 못해서 의료보장을 받지 못하는 것과 2년간 기왕증에 대한 치료를 받지 않음으로써 병을 키운다고 지적하고 있음.

바. 요양기관 계약제도 (Selective Contracting)와 네트워크

□ 보험사와 의료공급자의 관계설정은 현재 우리나라와 같이 아무런 제약이 없는 경우, 요양기관 몇 개를 선정하여 배타적 계약을 맺고 타 병원에서는 진료를 받을 수 없는 경우, 보험사가 구축한 네트워크 (preferred provider network)에 소속된 병원에서 치료받는 경우 할인된 수가를 적용하고 기타 병원에 가는 환자에게는 정규 수가를 적용하는 경우로 나누어 볼 수 있음.

- 배타적 형태의 요양기관 계약제의 경우는 오스트리아에서 사용되고 있는데 고급환자들을 대상으로 일정 수준 이상의 시설을 갖춘 병원만을 선정하여 계약을 하고 있음. 그러나 이러한 제도는 정부건강보험에서 의료기관의 선정에 아무런 제약을 두지 않는 나라에서는 활용하지 않고 있음.

□ 보험사와 의료기관의 연계는 미국에서 볼 수 있는 통합의료시스템 (integrated health systems)과 보험사를 중심으로 한 수직적 통합으로 구분해 볼 수 있음.

- 유럽에서는 역사적으로 의료공급의 역할까지 해왔던 영국의 BUPA, PPP와 스페인의 SANITAS가 Preferred Provider Network(PPN)를 운영하고 있음.

- 이와 관련하여 영국의 공정거래위원회에서는 PPN의 구축이 공정한 경쟁규칙에 위배되지 않았는가, 보험사가 시장지배력을 내세워 부당하게 수가할인을 요청하지 않았는가 등에 관해 조사한 바 있음. 조사결과 뚜렷한 담합이나 불공정 행위를 발견하지 못했으나 향후 수직통합 사례를 지속적으로 조사할 것임을 밝힘.

□ 보험사와 의료기관의 연계가 확산되면서 공정경쟁과 거래에 관한 문제가 부각될 수 있음.

□ 예를 들어 보험사와 의료기관네트워크 간에 담합하여 타 보험사의 진입을 막는다거나 다른 병원의 진입을 막는 것은 공정경쟁에 위배될 수 있음.  따라서 병원과 보험사간의 연계와 관련해서 허용할 수 있는 범위가 어디까지 인가를 정할 필요가 있고 연계를 통하면 않되는 불공정행위를 (담합, 가격통제, 덤핑 등) 면밀히 규정할 필요가 있음.  이러한 규정을 개발할 때 최혜국대우, 내국민대우 등의 통상규정에 상반되지 않는가 여부도 따져볼 필요가 있음.

사. 언더라이팅 자료확보

□ 우리나라의 건강관련 보험은 요율결정과 보상기준면에서는 저축성보험과 유사하다. 현재에는 질환으로 초래된 의료비 규모에 무관하게 가입구좌에 따른 정액지급방식을 택하고 있는데 향후에는 가입자 풀을 확대하고 위험인수에 대한 노하우를 축적하여 발생위험의 규모를 고려한 보상기준을 마련해야 할 것임.

□ 민영보험회사의 언더라이팅 자료확보를 위한 제도적 방침은 보험회사로 하여금 건강보험시장에 적극 참여케 하는 공급 유인책임.

- 대다수의 민영보험회사는 현재에는 건강보험시장이 미발달된 상태이나 향후 성장가능성이 높다는 점에서 매력적인 잠재시장으로 인식하고 있음.

- 그러나 민영보험회사는 현재 기초통계의 부족 및 개인진료기록에 대한 접근상의 어려움으로 인해 상품개발 및 판매 노력에 소극적인 자세를 보이고 있는 실정임.

□ 민영보험회사에 대한 개인진료정보의 공개는 과거부터 여러 차례 논의되어 왔으나, 최근에 공개가 불가능함이 재확인되었음.

- 개인의 진료기록 공개는 보험회사가 아무리 선의의 목적으로 사용한다 하더라도 개인의 자유나 사생활 보호라는 기본가치가 흔들릴 수 있는 문제로 인식되었기 때문임.

- 따라서 보험회사가 ‘국민건강보험공단’이 보유하고 있는 실명에 의한 개개인의 진료기록을 이용한 언더라이팅은 불가능한 실정임.

□ 그러나 익명성을 전제로 ‘국민건강보험공단’ 보유의 기초통계 및 진료기록의 민영보험회사에 대한 공유는 고려할 필요가 있음. 이러한 자료를 외국 보험사에게도 공개할 것인가 여부는 검토해 볼 필요가 있음.

아. 심사평가 및 지급체계의 구축

□ 현재 판매되고 있는 건강보험상품의 대다수가 정액방식이기 때문에 청구건에 대한 심사 및 평가 그리고 지급절차가 크게 문제되지 않음 향후 후불방식의 건강보험이 본격화되는 경우 6만 개의 의료기관과 40여개의 보험사간에 청구와 지급을 위한 자료교환은 필수적임.

□ 의료시장 개방 이후에 후불방식의 보험이 확산되기 전에 보험사전체와 정부는 청구 의료비에 대한 정산, 심사 및 지급체계개발에 많은 관심을 기울일 필요가 있음. 특히 외국의 대형병원들이 국내에 진입하고자 할 때, 후불방식의 민영의료보험사와 연계할 가능성이 높기 때문에 정부와 연계하여 민영의료보험에 대한 심사평가 및 지급체계가 구축하고 모든 민영의료보험사에게 그 사용을 의무화한다면 매우 효과적인 진입장벽으로 작용할 것으로 생각됨.

자. 규제의 주체

□ 우리나라에서는 민영의료보험과 관련하여 상품개발, 위험인수 및 보험요율 등 보험경영과 관련된 사항은 재경부에서 관장하고 있으며 이와 관련된 장기 정책방향에 관해서는 금융감독원에서 맡고 있음. 한편, 정부건강보험과 관련된 자료의 공유, 정부보험과 민영보험의 관계설정 및 향후 예상되는 심사청구 및 지급절차 등 의료시스템 내에서 민영의료보험의 역할과 관련하여서는 보건복지부에서 관장하고 있음.  따라서 이들 부처간에 업무의 중복 가능성으로 인한 갈등 뿐 아니라 업무 사각지대가 존재함으로써 민영의료보험이 의료시스템의 효율적 발전과 재정 건전화에 충분히 기여하지 못하는 원인이 되고 있음.  또한 의료시장개방에 대해서도 부처마다 다른 의견을 표명함에 따라 의료계의 대응 및 준비에도 혼선을 주고 있음.

□ 해외 사례를 참조하여 규제의 주체 및 역할 분담도 의료시장 개방 이전에 확립해야 할 사안으로 생각됨.

□ OECD가입 국가의 민영의료보험 규제는 대부분 재무부나 다른 법정 기관에 의해 국가 수준으로 중앙 집중화 되어 있으나 스위스, 캐나다, 미국의 경우에는 주 정부와 지방정부 (canton과 province, state)가 적어도 다소의 규제 권한을 나눠 가지고 있음.

□ 국가별 민영의료보험과 관련된 규제수준의 차이는 매우 큼.

□ 규제수준의 차이는 민영의료보험 시장 성숙도와 밀접한 관련이 있는 것으로 보임. 일부 국가에서는 규제가 부족한 것처럼 보임. 예를 들어, 멕시코에서는 최근까지 규제 체제가 너무 모호해서 몇몇 민간 기업들이 현행 보험법과 규제의 영역 밖에서 운영을 하고 있음. 이러한 상황은 멕시코 정부로 하여금 최소한의 규제 체제를 마련할 필요성을 부각시킴. 터키는 민영의료보험에 대한 최소요건에 대한 법령을 제정함으로써 규제 과정을 점차 발전시켜 나가고 있음.

차. 장기간병보험관련 이슈

□ 본 연구의 범위에서 건강보험 중 장기간병보험은 제외되었으나 가까운 시일내에 장기간병보험 수요도 크게 증가할 것이므로 지금부터 장기간병보험과 연계된 건강사업분야에 대한 규제방향도 연구되어야 할 것으로 판단됨.

□ 가정봉사원 파견, 장기간병․의료상담 및 정보지원, 주간간병서비스 등과 같이 시장접근이 상대적으로 용이하며 운영상의 비용부담도 적은 재택간병사업을 시작으로 단계적으로 간병사업 전체 부문에 관련된 정책방향이 도출되어야 할 것으로 보임.

4. 영리법인과 관련된 이슈 및 정책대안

가. 영리법인의 이슈화배경과 개념

□ 일부 조사에 따르면 조사 대상 국내 병원중 8%가, 3차 병원의 경우는 22%가 해외진출을 시도한 적이 있음. 특히 특수 전문 병원은 규모와 무관하게 해외 진출을 희망하고 있었음. 이들은 대체로 해외 병원 설립을 통한 진출을 고려하고 있고 영리법인병원으로 진출하기를 희망하고 있으며, 이를 위해 우리 정부가 중국 등 상대국 정부에게 영리법인병원에 대한 개방 폭을 넓히도록 양허 요구를 해 줄 것을 기대하고 있음. 하지만 이러한 주장을 상대국에게 하기 위해서는 거꾸로 우리의 의료시장이 영리법인병원을 인정할 태세가 되어 있어야 함. WTO/DDA 협상은 양자협상 방식에 의해 진행이 되지만ꡐ최혜국 대우ꡑ와ꡐ내국민 대우ꡑ원칙이 적용되기 때문에 양자 협상에서 양허하거나 양허를 받은 사항은 제3국이 적용을 요구할 때 이를 똑같이 인정하지 않을 수 없기 때문임.

병원협회 설문조사 결과, WTO DDA 범의료계 공청회 자료, 2002.5.22

□ 또한 WTO DDA 협상에 따라 병원법인에 대한 시장진입을 허용하는 경우 비영리법인으로 국내에 진출할 외국 병원들은 거의 없을 것이며 이들은 자국의 의료법과 차이를 이유로 영리법인의 허용을 요구할 가능성이 높다고 생각됨.

□ 이러한 사실은 이제 영리법인병원의 인정 여부가 단순히 국내 의료정책의 문제에 머물러 있기 힘든 상황이 도래했음을 의미함. 과연 영리법인이 외국인전용의료기관․약국을 개설할 수 있을 것인가는 WTO DDA협상 결과 Mode 3에 해당하는 상업적 주재가 허용되는 경우, 또한 경제특구내 의료기관의 설립 주체와 관련된 가장 선결되어야할 국내 규제관련 이슈임. 영리법인에 의한 설립이 허용되는 경우 국내 의료법의 의료기관 개설주체에 관한 규정의 적용을 배제시키는 것이기 때문에 보다 분명한 법 규정이 필요함.

□ 또한 ‘경제자유구역의지정및운영에관한법률’은 ‘외국인’이 외국인전용의료기관․약국을 개설할 수 있다고만 규정하고 있을 뿐 이에 관한 어떠한 규정도 두고 있지 않아 많은 논란의 소지를 안고 있다.

□ 영리법인은 영리를 목적으로 하는 사단법인을 말함. 주로 구성원의 사익을 도모하고 법인의 기업이익을 구성원 개인에게 분배하여 경제적 이익을 구성원에게 돌아가게 하는 법인임.

- 영리법인은 공익법인, 비영리법인 등과 대립되는 개념으로, 상행위를 목적으로 하는 것(商事會社)과, 기타 상행위가 아닌 영리행위(농업․어업․광업 등)를 목적으로 하여 설립된 것(民事會社)으로 크게 나눌 수 있음.

- 현행법상 재단법인은 영리를 목적으로 할 수 없으므로 영리법인은 사단법인에 한정되고 상법의 규정이 적용됨. 따라서 영리법인은 상행위 기타 영리를 목적으로 설립한 사단인 회사를 말함.

- 영리법인은 수익사업을 영위할 뿐만 아니라 이윤을 이익배당․잔여재산의 분배 등 어떤 형태로든지 구성원에 귀속시킬 수 있게 됨. 그와 같이 영리법인은 구성원의 존재를 전제로 하므로 사단법인에 한정되고 재단법인에는 인정되지 않음.

□ 영리법인의 설립에 관하여는 비영리법인의 허가주의(許可主義)와는 달리 준칙주의(準則主義)를 취하고 있음. 따라서 법정 절차에 따라 단체가 성립하는 때에는 당연히 영리법인이 성립함.

□ 상법상 영리법인 형태의 회사 종류로는 주식회사, 유한회사, 합명회사, 합자회사의 4가지가 있는데 대표적인 것이 주식회사임.

- 주식회사란 주식이라는 세분화된 일정한 자본을 가지는 유한책임사원(주주)이 주식인수액(주주별 투자금액)을 한도로 출자의무를 부담하고, 회사의 채무에 대하여는  아무런 개인적인 책임을 지지 않고 회사 재산만이 책임을 지는 상법상 회사의 한 형태를 말함.

- 주식회사의 자산운용의 목표는 이익의 최대화이고, 이익은 주주에게 배당하고, 나머지는 사내유보하며, 재산이 주주에 귀속한다는 점이 특징임.

나. 영리법인관련 쟁점

□ 영리법인에 의한 ‘외국인전용의료기관․약국’ 개설

- 현재 ‘영리법인’은 의료법 제30조(의료기관 개설)제2항에서 정한 개설 가능 주체에서 제외되어 있다. 동 조항의 각호에 ‘상법상의 회사’와 같은 영리법인을 추가해서 병의원을 개설할 수 있게 개정해야 할 것인가가 시장개방의 주요 쟁점이 되고 있음. 현행법은 경제자유구역 내의 외국인전용의료기관․약국의 설립주체를 ‘외국인’으로 하고 있고, ‘외국인’에는 외국법인도 포함함. 따라서 경제자유구역 내에서 외국의 영리법인이 직접 ‘외국인전용의료기관․약국’을 개설할 수 있는 것으로 해석됨.

□ 의료법 시행령 제18조(의료법인 등의 사명)는 의료법인과 비영리법인은 의료업(교육, 연구 등 부대사업 포함)을 행함에 있어서 영리를 추구하여서는 아니 된다고 규정하고 있다. 동 규정은 의료법인 및 비영리법인과 관련하여, ‘의료업’이나 ‘부대사업’ 이외의 수익사업을 해서는 안 된다고 한 규정으로 보는 것이 입법의도에 타당한 해석일 것임.

□ 따라서 비영리법인으로서 의료기관은 출자 지분이 인정되지 않고 해산 시 잔여재산이 기부자에게 귀속하지 않음. 현행법상 의료인이 운영하는 ‘개인병의원’의 경우는 굳이 경제자유구역이 아니더라도 현행법상 국내 개인병원에도 인정되고 있는 수준의 영리성 즉, 운영수익은 병원 소유자의 소득으로 당연히 투자자의 국적과 관계없이 인정됨.

□ 현재는 ‘내국인’이 ‘외국인전용의료기관․약국’을 개설할 수 없지만, 앞에서 본 바와 같이 논의에 따라서는 ‘내국인’의 개설이 허용될 가능성이 있음. 이렇게 되면 국내의 ‘영리법인’에게도 외국인전용의료기관․약국의 개설여부가 큰 논란거리가 될 것임. 이것이 가능하다면, 외국의 개인이나 기업/법인이 우리나라에 현지 영리법인을 차려놓고 그 영리법인이 개설하는 의료기관이나 약국의 이익을 배당받을 수도 있음. 반면에 같은 국내의 영리법인이 외국인전용의료기관은 설립할 수 있으면서 국내의 일반 의료기관은 개설할 수 없게 될 때의 형평성 논란도 있을 수 있음.

□ 현재 일반 외국계 병의원의 경우 수익의 해외송금은 제한되어 있으나, 경제자유구역 내의 ‘외국인전용의료기관․약국’이 수익을 해외 송금할 수 없도록 할 명분은 없을 것으로 보임.

□ 영리법인의 인정 필요성이 제기되고 있는 상황에서 무조건 의료의 공공성을 내세워 이를 부정하는 것만으로는 문제의 해결이 되지 않음.

다. 일본의 영리법인사례

□ 상업적 의료행위 금지

□ 영리를 목적으로 하는 의료기관 설치 불허

- 의료법: 영리를 목적으로 하는 병원 개설 허가를 주지 않음

- 회사조직에 의한 병원 경영은 인정치 않음

- 현행법으로는 주식회사형 병원은 인정치 않음.

□ 일본의사협회의 입장

- 영리법인(예, 주식회사) 병원의 도입 반대

- 도입 반대 이유

o 일본의료는 효율적, 주식회사가 의료법인보다 효율적이라는 증거 없음.

o 주식회사의 목적은 이익의 극대화, 따라서 환자에게 무엇이 최선인가보다 회사의 수익에 무엇이 최선인가가 단기준이 됨.

o 이윤이 높은 진료과 과다경쟁, 채산성이 낮은 진료과 (예, 소아과, 구급의료, 노인의 장기입원 등)의 폐쇄, 수익개선을 위한 의료기관 통폐합 등에 따른 의료시스템의 변화, 공적의료보험의 쇠퇴와 민간의료보험회사에 의한 의료서비스 지배

o 자금조달의 다각화 기대난

o 기업경영의 노하우 도입 효과 불분: 기업 노하우 중 다운사이징은 주주에게 이익이 되나 정리해고로 인한 실업자 증가, 아웃소싱은 시행 중임(급식,보험청구 등), 성과주의에 의한 임금체계는 국민정서에 맞지 않음.

o 법인과 주식회사 유한책임, 자산의 자유로운 양도, 법인격 지칭 등에 큰 차이 없음, 그러나 목적에서 의료법인은 의료의 제공이지만 주식회사는 위하여 돈을 버는 것으로서 큰 차이가 있음.

□ 일본 병원협회의 입장

- 일본병원회, 전일본병원회, 의료법인협회 등은 주식회사 참여에 반대

- 인간의 생명과 건강을 이윤추구의 도구로 하면 안된다는 기본적 윤리     관 유지

□ 일본 후생노동성의 입장

- 주식회사 없이 현행 의료법인으로 가능

- 의료는 영속적 활동이 전제, 그러나 주식회사는 수익에 따른 존폐로      합당치 않음.

- 의료비 상승 리스크 증가

- 상업적 의료행위 금지 원칙의 변화

□ 종합규제회의(일본경제연구센터)의 입장

- 현행 규제는 사업자의 윤리성에 의존, 열악한 의료기관을 도태시킬 메    카니즘이 불충분

- 문제는 영리성 시비보다 영리적 행동의 내용임. 이용자 이익에 반하는    영리적 행동은 경쟁적 시장에서 도태

- 주식회사형 의료기관은 자금조달의 다양화 가능

- 철저한 환자 요구 파악에 의한 만족도의 향상

- 시스템 환경 정비, 경영 마인드의 향상, 관리 사무 직원 등 필요 인력     투입, 환자 요구에 부응하는 효율적 경영 가능

- 이익 배당은 자금 제공의 대가, 의료의 공공성과는 관계없는 지불임.

- 의료법인이든 주식회사이든 환자 이익의 향상에 기여 못하면 도태, 영    리‧비영리 등 경영주체의 구분 논의는 무의미함.

□ 의사 등의 인식

- 의사의 16%가 경쟁원리에 의한 서비스 향상 필요성 인정, 의료의 비영리는 현실에 맞지 않음이라 인식. 따라서 주식회사형 의료법인에 찬성(2001년 10월)

- 국민의 대부분은 의료법인이든 개인 병원이든 영리를 추구하고 있지 않다고 생각안함.

- 병원의 대부분은 민간병원의 자금조달 능력 부족으로 인식. 기업적인 측면에서 低位안전형 기업으로 분류, 외국자본에 대한 불안요소로 인식. 외국계의 공격적인 경영방식의 병원 진입에 긴장.

라. 우리나라의 영리의료법인 도입방향

□ 의료법인의 현황과 문제

- 의료법상 비영리 법인

- 세법상 영리법인(일반 영리를 추구하는 회사)으로 인정하고 법인세 과세

- 비영리 법인에 대한 지원은 세금 경감을 제외하고, 미국에서 실시 중인 각종 지원책도 일본의 건강보험진료비 비과세 등 지원책도 없음.

- 현실적으로 비영리 의료법인은 상법상 영리법인으로 취급됨.

- 그러나 민간병원의 공익성과 윤리성을 규제를 통해 실현하고 있는 현행 병원정책은 병원의 공익적 기능(예, 자선적 진료, 응급의료, 연구개발, 전공의교육 등)의 부실화, 서비스의 질과 안전성에 대한 환자의 기대 미충족 등 문제를 야기시켜, 병원은 국민으로부터 비윤리적 존재로 부각되고 존립가치를 상실할 위험에 처하게 됨.

□ 영리법인 병원의 허용과 민간병원의 이원화

- 발전하는 의료기술의 도입, 의료의 전문화, 환자의 다양한 요구의 충족 등을 위한 병원규모와 자금조달원의 확대 필요성은 증대함. 이에 따라 법인형태의 병원이 증가함.

- 상업적 의료행위 금지 원칙의 변화, 직업선택의 자유 등의 관점에서 영리법인 병원이 등장함. 따라서 법인형태의 병원은 공익적 기능을 유지 및 강화한 비영리 법인 병원과 영리적 행동을 통해 환자의 다양한 기대와 요구에 신속히 부응하는 영리법인 병원으로 분류됨으로써 전체 민간병원은 경쟁과 효율향상을 통해 국민의 기대에 부응하며 발전할 수 있음.

- 우리나라는 전체 병원 중 90%는 민간병원으로서 민간병원은 정부를 대신하여 공익적 기능을 수행함으로써 민간병원 육성책은 긴요함. 따라서 민간병원을 이원화하여 영리병원과 비영리병원으로 구분하여 지원책과 규제를 달리 하여 육성되어야함. 민간병원은 설립목적과 경영전략에 따라 비영리 법인이나 영리 법인을 선택할 수 있게 하여함. 구미 선진국 병원의 10% 내외는 영리법인 병원임.

- 현재 영리목적의 병원 허용에 관하여 반대 입장에 있는 단체는 한의사협회와 보건복지부, 시민단체 등이며, 대한의사협회는 관망하는 상태임. 그러나 재경부에서는 비영리‧수가통제 상태에서 서비스 향상 및 경쟁력 제고는 어렵고, 영리를 목적으로 하는 병원이 허용되어야 한다는 입장임. 이미 경제특구에서 외국인의 영리목적의 병원 설립이 허용됨.

5. 영리법인 병원의 도입 전략

가. 기본방향

□ 의료의 공공성과 공익성 유지

- 공공의료기관의 기능 강화

- 비영리 의료법인의 수익구조 다변화 및 공익적 기능 강화를 위한       정부의 적극적 지원

- 영리법인 병원은 기업성을 명확히 하여 경쟁력 강화

- 소유와 경영의 분리

- 경제특구 내에서 영리병원 경영방식 검증, 의료의 국제경쟁력 강화를 목표로 하고 점진적 확대

□ 비영리 의료법인(사회복지법인 등 비영리법인 포함)에 대한 지원 강화

- 미국, 일본 등에서 행하고 있는 비영리법인에 대한 정부의 각종 재정지원 및 면세/감세, 건강보험진료비의 면세

- 미국의 경험을 참고로 수익구조의 다변화 허용

o primary care clinic

o imaging center

o home health care companies

o medical office building

o 외래수술센터

o 응급의료크리닉

o 헬스클럽

나. 영리법인 병원의 종류별 단계적 도입 전략

□ 영리법인을 바로 새로운 병의원의 개설자로 인정하는 것은 기존 의료시장에 대한 충격이 크고, 외국의 영리병원의 유입에 따른 경쟁력을 확보하기 위한 차원에서도 점진적인 접근을 시도할 필요가 있음. 따라서 기존의 획일화된 의료법인을 양분하여 공공적인 성격을 강하게 갖는 공공의료법인과 출자자의 지분을 어느 정도 인정해서 출자하고자 하는 유인을 유지시키는 출자의료법인으로 나누어 양자의 장점을 살려나가는 안을 제시함. 아울러 아예 영리법인의 병의원 개설을 인정해서 의료법인 방식에서 주어진 이익배당 금지와 출자지분 금지의 제약을 벗어나게 하는 방안도 함께 논함.

1) 영리법인을 인정하지 않지만 ‘출자의료법인’을 두는 안

가) 개요

□ (지분이 있고 이윤배분이 가능한) 영리법인의 병의원 운영은 뚜렷한 장점을 나타내고 있지 않으면서도 부작용이 예견되므로 이를 인정하지 않고, 기존의 의료법인 제도의 개선 등을 통해 새로운 시대적 요구에 맞추어 감.

□ 단기적으로, 의료법인 및 비영리법인의 영리활동 허용 범위를 의료 및 부대사업 외에도 폭넓게 인정함. 하지만 이러한 사업의 결과로 이익을 실현하였을 때 이를 출연자에게 귀속시키지 못하고 그 사업에 재투자하여야 하는 것은 지금과 마찬가지임. 반의료적 행위는 금지되고 의료법상 병의원이 충족시켜야 할 기준은 계속됨. 영리활동을 함에 있어서 의료기관의 생존유지나 성장, 발전에 필요한 적정이윤의 추구는 인정되나 위법, 부당한 행위에 의해 과도한 수익이나 이익을 추구하는 행위는 인정되지 않음.

□ 중단기적으로, 의료법인을 ‘공익의료법인’과 ‘출자의료법인’으로 세분화 하여 영리기업의 장점과 비영리적 의료사업의 장점을 최대한 활용함. ‘공익의료법인’은 비영리성을 강화하고, ‘출자의료법인’은 기업성 내지 투자성을 인정함.

나) 기대 효과

□ 반의료적 행위를 제외한 영리행위를 일정 부분 허용함으로써 사실상 이윤추구적 행위가 이루어지고 있는 현실을 반영함. 다만 영리법인의 병의원 개설, 운영을 인정하지 않음으로써 출자자들이 병의원 경영에 직접 영리 추구적 행위를 요구하는데 따른 각종 부작용과 폐단을 최소화함.

□ 지분 있는 의료법인을 인정함으로써 영리법인의 병원개설을 통해서 얻고자 했던 신규 자본의 유입효과를 기할 수 있음. 물론 지분을 인정한다고 해서 신규자금이 크게 유입되리라고 기대하기는 힘들지만 지금처럼 의료법인에의 자금 출연이 출연자의 법적 재산권을 공식적으로 박탈하는 것을 의미하기 때문에 기피되었던 부분만큼의 추가적 자본 유입은 기대할 수 있음.

□ 공익의료법인에 대한 세제혜택 등 각종 지원을 공익성 학교법인 내지 사회복지법인 수준으로 높일 수 있음. 출자의료법인에도 병원 폐쇄에 대한 제한을 두어야 하겠지만, 출자의료법인보다는 공익의료법인을 통해 병원의 영속성을 담보할 수 있음.

다) 기존 의료법인의 처리 문제

□ 앞서의 논의는 새로 설립되는 병의원의 경우를 중심으로 한 것임. 기존의 의료법인은 이미 비영리의 재단법인으로서 설립이 되었고 재산 출연은 이미 기부행위에 의해 출연자의 손을 떠났기 때문에 출연자는 법인에 대한 청구권이 없음. 기존 의료법인의 잔여재산은 같은 목적의 비영리법인이나 국가에 귀속되게 되어 있는 이상 사인의 재산으로 귀속될 수 없게 되어 있음.

□ 기존 의료법인에 대한 재산 출연자는 기존의 법체계상 지분이 인정되는 의료법인이 없었고, 영리법인에 의한 병의원 개설도 허용되지 않았기 때문에 출연 재산에 대한 청구권을 갖지 못한 것일 뿐, 사실상의 법인운영 병의원의 소유자로서의 기대와 역할을 가지고 있는 경우가 대부분임. 이러한 현실 하에서 새로운 제도 변화에 따른 경과조치가 어느 범위까지 인정될 수 있는지가 논란의 대상이 됨.

□ 쟁점은 법적으로 비영리 재단법인에 속하는 재산을 사단법인 사원의 지분으로 전환할 수 있는 것인지, 특히 기존 출연자의 지분을 인정할 수 있는 것인지, 기존 출연자가 사망했거나 기존 출연자를 알 수 없을 때의 처리는 어떻게 하는지, 지분에 대한 상속/증여세의 처리문제 등 복잡한 법적 처리는 어떻게 하는지 등임. 최근 병원협회에서 영리법인 허용시 기존 비영리법인의 영리법인 전환을 특별법의 제정을 통하여 허용하고 법인간의 양도/청산/합병 등에 길을 열어줄 것을 정부에 요구한 것은 이 문제의 중요성과 기존 병의원 설립자들이 원하고 있는 것이 무엇인지 시사하는 바가 큼.

2) 영리법인의 병의원 개설을 허용하는 안

가) 개요

□ 의료의 발전을 위해서는 민간의료기관들의 투자의욕을 증진시키는 것이 필요함. 이를 위해 영리법인 즉, 영리를 목적으로 하는 사단법인이 병의원을 개설하고 운영하도록 함. 영리법인은 수익사업을 영위할 뿐만 아니라 병의원 경영에서 이룩한 이익을 사원 내지 출자자에게 배당하고 해산 또는 청산시 잔여 재산을 분배할 수 있음.

□ 영리법인은 설립에 준칙주의가 적용됨. 따라서 재산출연이 있은 뒤 주무관청의 허가를 받아야 하는 비영리법인과는 달리 법정 절차에 따라 단체가 성립하는 때는 당연히 영리법인이 성립함. 다만 이러한 영리법인이 병원을 개설한다고 하더라도 의료법에 따른 병의원에 대한 규제는 비영리법인이나 의료법인에 의해 개설된 병원과 마찬가지로 받게 됨.

나) 세부 조치 사항

□ 현재 영리법인은 의료법 제30조제2항에서 정하고 있는 개설 가능 주체에서 제외되어 있음. 따라서 향후 동 조항의 각호에 ‘상법상의 회사’를 추가함으로써 영리법인의 병의원 개설, 소유를 허용하게 됨. 즉, 개인병원만이 사실상의 영리병원으로서 기능하고 있던 것을 영리법인에 의해서도 병원의 운영이 가능하도록 하는 것임.

□ 영리법인에서는 사원의 출자지분에 따라 이익이 배당되고, 해산 시 잔여재산이 출자액에 비례해서 귀속하게 됨. 이 점에서 현재의 의료법인과 근본적인 차이가 있음. 대신 기존의 의료법인보다 상속세와 증여세 등 세금 면에서는 불리함.

다) 기대 효과

□ 지분이 인정되고 이익배당이 허용됨으로써 신규 자본의 유입효과를 기할 수 있음. 어느 정도의 신규자금이 유입될지는 알 수 없지만 지금보다는 병의원에의 투자가 활성화될 것임. 그동안 의료법인에의 자금 출연은 출연자의 법적 재산권을 공식적으로 박탈하는 것을 의미했기 때문에 그만큼 기피되었던 것도 사실임.

□ 앞에서 지적한 영리 추구 의료행위에 따른 폐단이나 부작용이 나타날 가능성이 많음.

라) 기존 의료법인의 처리 문제

□ 기존의 의료법인은 이미 비영리의 재단법인으로서 설립이 되었고 재산 출연은 이미 기부행위에 의해 출연자의 손을 떠났기 때문에 출연자는 법인에 대한 청구권이 없음. 기존의 의료법인의 잔여재산은 같은 목적의 비영리법인이나 국가에 귀속되게 되어 있는 이상 사인의 재산으로 귀속될 수 없다는 점은 이미 기술한 바와 같음.

□ 기존의 의료법인 등을 영리법인으로 전환해서 사원의 지분을 인정해야 할 것인지에 대한 문제가 생김. 최근 병원협회에서는 영리법인 허용 시 기존 비영리법인의 영리법인 전환을 특별법의 제정을 통하여 허용하고 법인간의 양도/청산/합병 등에 길을 열어줄 것을 정부에 요구한 바 있으나 의료법인이 비영리 재단법인으로 설립된 이상 영리법인으로 전환하는 것은 법적으로 어렵다고 봄. 앞에서의 출자의료법인은 영리법인이 아니기 때문에 기존 의료법인 등의 재산을 여타 비영리법인에의 출자 등의 형식으로 출자의료법인에 전환하는 것을 검토할 수 있으나 영리법인으로의 전환은 이러한 허용 범위를 넘어서는 것으로 보임.

참고문헌

국내문헌

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안덕선․이경환․정상혁. 2003. 『경제자유구역의 지정 및 운영에 관한 법률에 의한 외국의사 면허 관리체제 개선방안에 관한 연구』. (외국면허자 관리방안)

한국의학교육협의회. 2001. 『한국의학교육협의회 발전방안』

해외문헌

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The Federation of State Medical Boards of the United States

http://www.fsmb.org/