보건소의 발전방향과 현황

손명세 (연세대 의대 예방의학교실)

【사례1】

경제위기와 함께 국민의 정부가 출범한 후 시‧군‧구의 3단계 행정조직을 개편해야 한다는 논의가 대두되면서 없어질 가능성이 있는 읍‧면‧동사무소에 새로운 기능을 부여해야 하는 필요성이 제기되었다. 정부 조직의 구조조정을 긍정적인 방향으로 승화해 내기 위해 보건소의 사회복지사무소로의 통합과 보건소 조직의 책임경영행정기관화 등이 논의되고 있다. 이 모두는 경제위기 상황을 극복하고 사회안전망을 확충하기 위한 대안이라고 할 수 있다. SALII (Structural Adjustment Loan II)가 논의되고 있다. 이 상황에서 보건소를 분석하는 것은 필요한 일이다.

【사례2】

서울시 의사모임인 서울시의사회는 흔히 IMF사태라 부르는 경제위기상황을 맞이한 후 1998년 2월호 공정거래위원회에 보건소의 환자 진료 상황을 공정거래에 관한 법률위반 혐의로 제소하였다. 보건소에서 진료를 낮은 가격으로 하여 주위 의원과 거의 동일한 서비스를 제공하는 것은 공정거래에 관한 법률을 위반한 것이라는 것이었다.

공정거래위원회는 이 사안에 대하여 「독점규제 및 공정거래에 관한 법률은 사업자간 공정하고 자유로운 경쟁을 촉진함으로써 창의적인 기업활동을 조장함을 목적으로 하고 있다」고 전제한 뒤, 「지역보건소의 의료행위는 공공행정분야로서 공정거래법 제2조의 사업자의 범주에 포함되지 아니하여 공정거래법 적용대상이 아니다」고 회신하고, 이에 따라 이 신고건에 대해 소관부처인 복지부에 이전하여 처리하도록 했다고 일러 왔다.

이때 서울시의 보건환경국과 보건소장들은 적극 대응하였다. 이 사례로 개인 의원들에서 개원하고 있는 개원의들이 과거에는 경쟁상대로 취급하지 않았던 보건소를 경쟁상대로 인식하게 될 만큼 보건소의 경쟁력이 높아졌다는 것을 의미할 수 있다. 또한 최소한 서울특별시에 존재하는 보건소의 진료능력이 주위 의원에 비해 손색이 없으며 건물의 청결상태나 진료장비와 약품 그리고 진료소모품의 질면에서도 경쟁할 수 있는 정도라는 것을 어느 정도 확인시켜 주는 것이라고 할 수 있겠다. 이러한 현상은 그간의 한국사회의 경제발전 상태와 지방자치제 실시이후 민선 구청장들이 가계소득의 감소 등에 따른 소액진료비 절감 등 환자측면의 유인과 같은 복합적인 요인을 함축하고 있다.

우선 서울시의 한 보건소에서 의사 한 명을 모집하는데 40명의 의사가 지원했을 만큼 일부 의사들은 보건소를 직장으로 선호하는 상황임을 간접적으로 제시하고 있다.

대도시 민간부문의 의료공급이 포화상태에 이르렀고 신구 투자에서 민간은 손익분기점과 관련하여 자유롭지 못한 상황이지만 공공부문에서는 예산을 비교적 필요에 따라 수요공급 상황분석과는 별개로 자유롭게 사용할 수 있는 상황임도 알 수 있다. 또한 보건소의 기능이 서울시 의사회의 주장대로 지나치게 진료중심적으로 운영되고 있음을 나타내는 것으로도 분석할 수 있다. 그러나 진료기능이라는 것이 다른 보건소의 기능과 어느 정도 연관을 가질 수 있으며 유인서비스 기능도 하기 때문에 민간 부분의 경쟁력제고 방안은 민간부분이 별도로 마련해야 할 것이라는 보건소장들의 항변도 일리가 있는 것이다.

이를 정리하면,

○ 서울시 보건소의 경우 민간기관의 진료기능과 대응될 수 있는 진료기능을 수행할 수

있을 정도로 위상이 높아졌다.

○ 민선 자치단체장들의 관심에 따라 중요한 서비스기관으로서 위상을 갖출 수 있도록 지

원이 강화되었다.

○ 서울시 보건소는 지역보건법에서 규정하는 여러 기능 중 진료기능의 수행에 대해서는

경쟁력을 가지고 있으나 본래의 기능을 종합적으로 수행하고 있지는 못하다.

○ 민간부문의 의사들은 보건소의 환자진료량이 전체 수요 중에서 큰 것은 아니지만 이

에 대한 영향이 커질 것을 우려하여 대응하고자 하였다.

1. 10년 단위로 본 보건소의 변화과정

이 글은 보건소의 역사를 회고하기 위한 것은 아니다. 오히려 최근의 보건소의 변화상을 조감하고 보건소 조직을 평가‧검토하기 위한 것이다. 1946년 모범보건소가 최초로 설치된 이래 1953년에 15개의 도립보건소와 471개의 보건진료소가 설치되었던 것은 역사적 의미는 있을지언정 현재의 보건소의 발전상황은 훨씬 더 중요한 것이다.

1956년 보건소법이 제정되었고 1962년에 보건소법이 전면 개정되어 시‧군‧구 보건소 설치규정을 마련하고 보건소 업무를 13가지로 규정한 이후 보건소 수가 크게 증가한 것이 이 글의 출발점이 될 수 있다. 보건소의 역사를 1960년대, 1970년대, 1980년대 그리고 1990년대로 4단계로 나누어 검토해 볼 수 있다.

1) 1960년대 (가족계획과 함께 한 태동기)

1961년 경제성장과 관련하여 가족계획사업이 인구문제의 하나라써 보건소의 기능을 가족계획과 모자보건으로 집중하고 결핵관리사업을 국가의 보건사업으로 채택하여 시행하던 시기라고 할 수 있다. 이 시기에는 UN과 세계가족계획협회 등 외국으로부터의 원조가 많아 정부의 재정투자는 각 시‧군‧구 보건소의 인건비를 지원하는 것이 대부분이었고 사업비는 외국원조로 충당하였다. 우리 나라의 경제성장의 일부분을 담당할 정도로 가족계획사업은 커다란 성공을 거두었으며 의료에 있어서 민간부문이 취약한 당시의 한국사정에서 보건소의 역할은 긍정적으로 평가할 만한 것이었다.

2) 1970년대 (명색뿐인 보건소 시대)

가족계획사업과 모자보건사업 그리고 결핵관리사업 등 공공부문을 통한 개별사업들을 통합보건사업이라고 하여 내부 조정하는 역할을 계속해서 하였으나 한국의 경제성장에 따라 외국원조가 줄어들고 민간부문이 성장함에 따라 보건소의 역할의 중요성이 점차 퇴색하는 듯이 보였던 시대라 할 수 있다. 이 당시 지역사회의학의 개념이 일반화되고 각 의과대학에서 이 개념을 사회에 적용하고자 하는 노력이 있었으나 의료에 대한 일반인의 관심은 무의촌 해소 등 의료공급 쪽에 집중되었다. 즉, 경제 성장에 따라 반드시 보건소가 아니더라도 가족계획, 모자보건, 그리고 결핵관리서비스 등을 민간부문에서도 받을 수 있었으며, 오히려 의료의 공급측면에서 현대적인 것으로 보이는 의료에의 관심이 훨씬 높아진 것이다. 보건소에서 평생을 봉직하고자 하는 의료인이 적고 직업만족도도 민간부문에 비해 훨씬 뒤떨어지므로 이곳에서 공공보건의료의 발전을 위해 노력하고자 하는 의료인력은 거의 없었다. 따라서 보건소장 또는 보건지소에서 봉직하고자 하는 사람은 비정상적인 사람 취급을 받을 수도 있었다. 이에 따라 무의촌해소차원에서 전공의 수련기간 중 6개월 동안 무의촌에 파견을 보내거나 의사국가고시에서 탈락한 의사들을 보건소장 또는 보건지소장으로 근무토록 하였다.  경제개발5개년계획이 제4차 경제사회발전5개년계획으로 명칭을 바꾼 후에도 사회개발 부분에 대한 예산은 적을 수밖에 없었고 여러 가지 방법으로 세워놓은 보건소와 보건지소도 당시의 여건에서 노후하고 퇴락해 갔다.

그러나 세계보건기구 사무총장인 말러박사가 구소련의 Alma Ata에서 “2000년까지 전 인류에게 1차보건의료를 통해 건강을”이라는 구호를 만들어 낸 이후 1차보건의료가 싹트게 되었고 이와 같이 1970년대의 외국으로부터의 영향을 통한 우리 나라의 보건소도 도약할 수 있는 계기가 되었으며 보건소의 발전에 대한 도움을 받은 것이라 할 수 있다.

3) 1980년대 (복시사회건설 국정목표에 따른 기반 확충기)

제5공화국 출범과 함께 국정목표를 복지사회건설이라고 정한 정부는 당시 한국의 현실에서 농어촌지역의 보건소 체계를 강화하는데 노력을 기울였다. 1980년 12월 농어촌 보건의료를 위한 특별조치법을 제정하기 위하여 농어촌 지역에 공공보건의료기관을 확대설치하고 군(軍)에서 필요한 군의관을 확보한 후 남는 인력을 농어촌지역에 배치하면서 80년대 초기에 무의촌을 해소하고자 하는 보건복지부의 정책목표를 달성하게 된다. 이와 함께 보건진료원 제도를 도입하여 의료자원의 불균등한 분포를 해소하고 1차 진료기능을 강화하였다.

정부의 일부 재정투자와 함께 IBRD차관으로 모자보건센터를 건립할 자본의 유입이 보건소 발전에 어느 정도 기여하였다. IBRD차관으로 건립된 모자보건센터는 원래의 차관목적을 달성하지는 못하였으나 노후한 보건소의 시설을 현대화하고 필요한 공간을 확보하는 데에는 어느 정도 성공하였다고 할 수 있다. 또한 그 당시의 성공요인 중 하나는 보건복지부 의정국에서 세계보건기구의 1차보건의료를 활성화하는데 커다란 의지를 가지고 노력하였기 때문이라고 할 수 있다.

그럼에도 불구하고 보건소 내부의 관리운영체계는 여전히 답보상태를 면치 못하였는데 예방의학 전공자들 중에서 공공보건의료의 중요성을 강조하는 분위기가 조성되어 점차 공공보건의료에 종사하고자 하는 인력 집단이 80년대 후반기에 형성되게 된다. 80년대는 우리 나라의 보건의료 부문에서 가장 중요한 정책 수단이라 할 수 있는 의료보험이 대중화되면서 1989년에 이르러 전국민의료보험을 달성한 시기이다. 이에 따라 본래의 목적과는 다르지만 사회복지와 보건의료에서 가장 중요한 부분인 농어촌의 의료공급을 달성하기 위한 보건소 체계의 정비가 이루어졌다고 할 수 있다.

4) 1990년대 (보건소의 도약을 위한 준비기)

1990년대에 보건소의 문제점으로 지적되던 운영체계의 미비가 중요한 정책의제로 떠올랐다. 보건소 시설의 노후, 협소, 기능 제한 등은 80년대의 농어촌 의료기관 확충사업을 수행함으로써 부족한 가운데서도 일부 해소되었다. 그런데 비해 보건소장, 관리의사, 공중보건의, 신규직원 등의 자질과 태도가 상당부분 개선되고 있다. 이는 과거의 보건소장직은 잠시 거쳐가는 자리로서 인식되던 것이 젊은 보건소장들이 보건소장직을 떠나지 않고 계속 보건소의 기능과 역할을 수행하고 노력함에 따라 보건소의 발전과 능력향상을 위한 인력집단이 생겨나기 시작하였다.

지역보건의료발전을 위한 모임(지역보건의 모임, 이하 지보의)이 90년대 초반에 결성되어 젊은 보건소장들이 모여 진지하게 보건소의 발전과 지역보건의료의 도약을 위해 토의하는 기전이 마련되었다. 보건소에서 열정을 가지고 일하려던 사람들이 지보의 모임을 통해서 동기부여가 되었고 이 모임에 학계와 보건복지부의 관료들이 참여하면서 학문적 기반이 확충되었고 시약도 넓어지고 능력함양과 결속력도 높아졌다. 뿐만 아니라 보건복지부 지역의료과(현 지역보건과)에서는 80년대 초반부터 배출되기 시작한 공중보건의들에 대한 교육훈련을 통해 공중보건의들이 근무지역에서 제 기능을 수행할 수 있도록 하였다. 의과대학을 갓 졸업하고 병역의무대신 농어촌 지역에 배치된 의사들은 임상 능력이나 지역보건사업면에서 낯선 일을 수행하기에는 역부족이었다. 따라서 보건복지부 의정국에서는 실제로 현지에서 근무경험이 있는 공중보건의들과 보건학자들을 활용하여 공중보건의 직무교육팀을 구성하고 현지 근무에 도움이 되는 내용으로 교과과정을 편성하고 현지에서 근무하는 보건소 직원, 시도 보건과 직원들을 포함한 교육프로그램으로 지역보건의료의 최일선인 보건지소와 보건소에서 진료와 공중보건사업을 담당하는 인력을 실정에 맞게 교육시킨 것이다. 이 교육에는 현지 보건소장 또는 관리의사, 의무과장 등으로 근무하는 지보의 모임의 구성원들이 계획과 교육에 참여하여 도움을 주었다.

구분        계        1993        1994        1995       1996       1997

일반회계     225         77          81          -          20         47

농특회계     906         -          134         267        279        286

계        1,131        77          214         267        299        333

표 1. 공공보건기관 시설 개선 및 기능보강 연도별 예산 추이  (단위 : 억원)

자료 : 보건복지부, 「보건복지부소관 세입세출예산」, 1993～1997

보건복지부, 「보건복지부 예산설명자료」, 1993 ～1997

구분	보건소		보건지소		보건진료소
	신축 증축‧개보수 장비		신축 증축‧개보수 장비		신축 증축‧개보수 장비
’94	1 11 10		3 1 8		1 - -
’95	16 9 29		24 14 24		1 - -
’96	15 19 18		11 13 3		9 13 -
계	32 39 57		38 28 35		11 13 -

표 2. 공공보건기관 농특지원 사업내역 (단위 : 개소)

자료 : 보건복지부, 내부자료, 1994～1996

보건복지부, 농어촌의료서비스개선사업 중간평가 및 정책과제, 1997

1990년대에도 농어촌 의료기관 확충사업은 계속되어 공공부문 운영지원기관과 보건소, 보건지소, 보건진료소 시설지원 및 병원선 운영 등에 재정투자를 계속하고 있던 보건복지부는 1990년에 335억원, 1991년에 369억원, 1993년에 422억원 등 일반회계를 집행하였다. 1993년 집행된 일반회계 중 공공보건기관 시설개선 및 기능 보강사업으로 71억원을 투자한 이후 1994년부터는 보건복지부 의정국 지역의료과(현 건강증진국 지역보건과)에서는 보건소의 역할을 확장하고 그 역할에 합당한 기능을 수행하기 위하여 농어촌특별세관리 특별회계법에 의한 농어촌특별회계 중 일부를 확보하고 농어촌 보건의료서비스 개선사업을 시행하였다. 이를 위해 농어촌의료서비스기술지원단 운영규정을 보건복지부 훈령(1994. 11. 29)으로 제정하고 한국의료관리연구원에 농어촌의료서비스기술지원단을 운영하기 시작하였다.

농어촌의료서비스기술지원단은 농어촌특별회계를 농어촌특별세관리 특별회계법에 따른 농어촌지역의 농어민 복지 후생사업을 위하여 군(郡)지역의 보건소에 지원하고 실제적으로 기능할 수 있도록 도움을 주고자 하였다. 그 결과 기술지원단은 전문가들과의 회의를 통해 그 동안 보건소의 성장을 평가하고 보건소의 실질적 발전을 위해 보건소로 하여금 지역의 보건의료발전 청사진인 지역보건의료계획서와 지역보건의료개선사업계획서를 제출하도록 하고 민간전문가로 구성된 평가위원회로 하여금 그 계획의 현실성과 지역사회에 대한 필요성 등을 포괄한 우선 순위를 결정하게 한 후 필요한 금액 전체를 포괄‧지원하는 경쟁방식을 도입하였다. 이 때 위원들 사이에서는 계획마저 제대로 세울 수 없는 낙후된 보건소는 경쟁에서 탈락되어 실제로 반드시 지원이 필요한 보건소가 배제될 수 있다는 우려를 제기하였다. 그러나 일단 농특회계로 지원하는 예산은 포괄방식‧경쟁방식을 채택하여 집중적으로 시설 및 장비개선에 투자하여 지원하기로 결정하였다. 그 이유는 과거의 지원이 각 시‧도 및 시‧군에 공평하게 할당하는 방식을 채택하였기 때문에 개별 보건소의 시설 확충과 서비스 개선사업면에서 큰 효과를 보지 못했기 때문에 효과성과 효율성을 우선적으로 정한 것이다. 따라서 이 때 희생될 수 있는 개별 보건소 사이의 형평성은 농특회계가 아닌 과거에서부터 실시하고 있는 일반회계의 농어촌의료기관 확충사업으로 담당하기로 하였다.

보건소 체계에 대한 농어촌특별회계에 의한 투자는 우리 나라 지역보건의 발전사에서 중대한 의미를 가지는 정책이며 보건의료부문 전체의 10% 정도만을 점유하였던 낙후 상태의 공공부문 의료를 진흥시키는 대규모 투자로써 공공 부문 의료사업의 큰 획을 긋는 것이라 평가할 수 있다. 게다가 지원이 단순한 할당 내지는 배분의 형태가 아닌 지역보건의료계획과 농어촌 보건의료서비스 개선사업계획서를 평가하여 포괄 방식과 경쟁방식을 도입한 것은 보건의료계에 있어서는 최초의 시도였기 때문에 많은 사람들이 성공가능성에 대해서 회의적인 시각을 가졌던 것도 사실이다.

1994년 1차년도 사업을 시행하면서 보건복지부 정책담당자와 농어촌 의료서비스 개선 사업단은 여러 가지 어려움에 봉착하였다. 그러한 어려움을 극복하고 1차년도를 성공적으로 마칠 수 있었던 보건복지부는 어느 정도의 자신감을 가졌으며 그 정책에 대하여 자문을 담당하던 전문가들도 최초로 시도한 규제정책이 아닌 재정투자를 통한 조장  보건행정의 혁신적인 틀이 기능하는 것을 통해 고무되었다. 당시 보건소법의 후진적 구조와 우리 나라 의료법 체계의 비포괄성은 새로운 농어촌특별세관리특별회계법의 체계를 받아들여 보건소의 도약을 이루는 데에는 여러 가지 장애 요소로 작용하였다.

이에 따라 보건복지부는 보건소법을 보건소의 도약을 위한 체계에 적합하도록 전면 개정하기로 하고 1995년 3월부터 5월까지 2개월 동안 법률개정안을 마련하였다. 추진배경은 지방자치제의 실시와 질병구조의 변화에 따른 보건소기능 강화에 대한 내용을 반영하여야 한다는 것과 농어촌 의료서비스 개선사업 시행과정에서의 자신감, 그리고 때마침 일본의 보건소법 개정 등이었다. 그리하여 그간의 보건소법 개정 경위를 검토하고 법개정에 필요한 관련 법률인 지방자치법, 지방재정법, 지방공무원법, 소방법과 일본의 지역보건법을 검토하였다. 뿐만 아니라 농어촌 의료서비스 개선사업과의 연계방안을 검토하였다. 이때 보건소의 문제점을 법률상의 문제점으로 변환시킨 후 주요 개정 방향을 다음의 몇 가지로 정하였다.

첫째, 보건소의 기능을 당시의 서비스 제공기능에서 지역보건 기획조정기능을 위주로 하

고 서비스 제공기능을 보조기능으로 한다.

둘째, 각 지역별로 지역보건계획을 작성하게 하고 이를 평가하여 평가 결과에 따라 중앙

의 지원을 차등화하는 경쟁원리를 도입한다.

셋째, 보건소의 도약을 막고 있는 당시의 인사제도를 개선할 수 있는 형태로서 신규임용,

전보, 교육훈련, 배치의 탄력성을 가진 제도를 만들어 낸다.

넷째, 조직 기준을 설정하여 조직을 탄력성 있게 개편 가능토록 한다.

다섯째, 보건소 기능을 개선할 수 있는 회계제도를 정착시킬 수 있도록 하는 것 등이었다.

이러한 개정방향을 정하고 학계와 지방자치단체의 보건과장 및 보건소장뿐 아니라 국회의원 보좌관, 그리고 보건복지부 관련자들과 1995년 6월초에 관계전문가회의를 개최하여 농어촌 의료서비스 개선사업과 연계한 “21세기에 대비한 바람직한 보건소법의 정비 방향”을 토의하였다. 6월 17일 제2차 회의와 6월 28일 제3차 회의, 9월 12일 제4차 회의를 거치는 동안 보건복지부의 정책은 구체화되었고, 법률이름을 일본과는 달리 ‘지역보건의료법’으로 추진하기로 하고 의원 입법이 아닌 정부 입법의 형식으로 하고 그 개정범위는 보건복지부의 의도대로 전문개정을 하기로 하였으며 보건소 운영상의 재정, 인력, 조직 모두를 탄력적으로 운영하기로 하였다.

보건복지부 내에서 1995년 8월 19일 장관주재 정책간담회를 통해서 보건복지사무소와의 관련성 등을 논의한 후 법률제명을 ‘지역보건의료법’ 대신 ‘지역보건법’으로 변경하기로 한 후 1995년 8월 29일 보건소법 개정 추진계획을 확정하였다.

1995년 9월 1일부터 9월 11일까지 재정경제원과 내무부, 법무부, 교육부, 총무처 및 보건복지부 내의 의견조회를 거쳐 입법예고를 하였다. 이 때 가장 심각한 이견을 가졌던 곳은 내무부였다. 내무부의 기본 입장은 보건소는 내무부의 산하인 지방자치단체의 사업소이므로 내무부의 다른 기관과의 형평성을 고려하여야 하므로 보건소가 너무 지나치게 앞서 나가는 것에 대해 견제하는 것이었다고 할 수 있다. 내무부는 당시 여려 가지 의견을 제시하였고 입법과정 동안 많은 논쟁이 있었다. 지역보건의료계획 수립시 지방의회 보고 및 승인을 추가하고 보건복지부장관에의 보고, 조정 권고를 삭제하고, 평가 및 국고보조반영삭제 뿐 아니라 보건소 업무의 범위 및 기준 등을 삭제할 것을 제시하였다.

다른 부처와의 이견은 그리 심각하지 않았으나 내무부와 보건복지부의 이견을 조정하기 위해 총리실에서 내무부, 총무처, 법제처, 보건복지부를 포괄한 조정회의가 열려 이견의 상당부분이 합의되었으나 보건소의 업부분담과 보건소의 회계 등에 대하여는 합의하지 못하고 경제차관회의에서 다시 논의키로 하였다. 경제차관회의에서 조정안이 의결되었다. 그 후에도 총리실의 2차 조정회의까지 거친 후 차관회의에 상정되었고 최종 조정을 거쳐, 국무회의 의결, 당정협의, 국회제출, 국회의결을 거쳐 정부 이송 및 공포된 것이 1996년 1월이었다.

보건복지부에서 법안작업을 시작한 후 8개월 정도만에 보건소법에서 지역보건법으로 새로 태어났다. 이 법에 따라 보건소는 좀더 정교한 법률적 뒷받침을 받게 되었고 서비스 제공기관으로서의 위상보다 지역보건기획 조정 기능을 수행할 수 있는 근거를 확고히 하였다. 그 중 가장 중요한 것이 지역보건의료계획의 수립과 그 집행결과의 평가를 통한 경쟁요소도입이었다. 즉 자치단체장의 임시 시작과 동시에 지역보건의료계획을 수립하고 다음 선거전에 이를 평가하여 유권자들이 보건의료부문에서의 그 단체장의 정책수행능력을 평가할 수 있도록 함으로써 보건의료를 지역의 주요 현안으로 떠오르게 한다는 의지가 담겨 있었다. 그러나 첫 번째 지방자치단체장의 임기는 3년이었기 때문에 이 또한 반영하도록 하였다. 또 지역보건법에서는 과거에 불명확한 보건소의 업무를 좀더 세부적이고 합리적으로 규정하고 있다(표3).

표 3. 지역보건법에 의한 보건소의 업무 (법률 5105호 제9조)

1. 국민건강증진, 보건교육, 구강건강 및 영양개선사업

2. 전염병의 예방 관리 및 치료

3. 모자보건 및 가족계획사업

4. 노인보건사업

5. 공중위생 및 식품위생

6. 의료인 및 의료기관에 대한 지도 등에 관한 사항

7. 의료기사, 의무기록사 및 안경사에 대한 지도 등에 관한 사항

8. 응급의료에 관한 사항

9. 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 의한 공중보건의사, 보건진료원 및 보건진

료소에 대한 지도 등에 대한 사항

10. 약사에 관한 사항과 마약 향정신성 의약품 관리에 관한 사항

11. 정신보건에 관한 사항

12. 가정, 사회복지시설 등을 방문하여 행하는 보건의료사업

13. 지역주민에 대한 진료, 건강진단 및 만성퇴행성질환 등의 질병관리에 관한 사항

14. 보건에 관한 실험 또는 검사에 관한 사항

15. 장애인의 재활사업 기타 보건복지부령이 정하는 사회복지사업

16. 기타 지역주민의 보건의료와 향상 증진 및 이를 위한 연구 등에 관한 사업

뿐만 아니라 시행규칙에 업무의 예시(제5조 제1항관련)를 통해 보건소에서 수행할 수 있는 업무를 단위사업별로 기술하여 보건소의 역할을 비교적 상세하게 규정하였다(부록 #보건소에서 관장할 수 있는 업무의 예시 참조).

지역보건법의 입법과정에서 보건복지부가 의도했던 내용은 상당부분 법에 반영되었고 그에 따라 보건소는 조직 운영과 인력 관리 및 회계 제도 등에서 상당한 자율성을 가질 수 있는 토대를 마련하였다.

중앙정부에서의 보건소법에 대한 지역보건법의 전면 개정은 소임을 다하려고 하는 보건소들에게는 법적 뒷받침을 한 것이었다. 물론 1995년 1월에 제정된 건강증진법과 위원회의 구성, 지역보건의료계획 수립 등 상충되는 부분이 있기는 하나 상당 부분 보건소의 발전을 위한 기본적인 마련이었다고 할 것이다.

자신감 상실과 중앙정부와 지방자치단체의 중간위치에 있었던 직속기관으로서의 보건소는 제도와 법령에서 뒷받침을 받을 수 있게 되었다. 각 보건소는 1994년 농특회계 지원을 받기 위한 목적으로 지역보건의료계획을 제출하면서 자신들의 능력을 스스로 평가할 기회를 갖게 되었다. 1996년에 지역보건법의 발효와 함께 지역보건의료계획은 다시 작성된다. 1994년에 계획을 작성하면서 엄청난 혼란이 있었으나 이것은 각 보건소에 커다란 훈련기회로 작용하였다. 즉 지역보건의료계획과 농어촌보건의료개선사업계획서를 잘 써낸 시‧군은 많게는 20억원～30억원까지 지원을 받았다. 이 당시 벌써 대학 등의 연구기관과 손을 잡고 협력하는 곳들도 있었다. 우리 나라에서 지방자치단체 수준에서 관학협동이 대규모로 발생한 최초의 사례가 될 것이다. 이 과정에서 보건소 직원들과 대학 또는 연구기관의 인력들이 한 지역의 보건의료발전을 위하여 머리를 맞대로 노력한 결과, 적지않은 긍정적인 효과를 만들어 내었다.

그 후 1996년의 지역보건의료계획 작성에서 좀더 많은 보건소와 대학, 연구기관의 협력이 이루어졌고 이 중 일부에서는 지역보건의료에 대한 기획 능력이 향상되었다. 예를 들어 수원시 권선구 보건소 등과 같은 앞서가는 보건소가 탄생한 것은 보건소의 노력이 주된 이유가 되겠지만 대학 등의 지원도 빼놓을 수 없는 요인이라 할 수 있다.

1994년부터 각 보건소에서 제출한 지역보건의료계획을 심사하기 위하여 농어촌보건의료서비스 기술지원단에서는 평가위원회를 구성하였다. 평가위원회에서는 각 보건소들이 작성한 보건의료를 포함한 지역사회 진단부분과 각 자치단체별로 시행하고자 하는 보건사업 등에 대한 타당성 등을 평가하였다. 개별 보건소는 방문보건사업의 활성화를 통한 노인보건사업, 장애인재활사업, 고혈압관리사업을 중심으로 한 만성퇴행성질환관리사업 등 시의적절한 사업들에 대하여 자문을 받거나 자체적으로 개발하여 지역보건의료 계획서를 제출하였다. 각 보건소에서 제출한 최초의 지역보건의료계획은 보건복지부에서 정해준 양식을 채워 넣는 방식으로 작성되고 있었으며 내용의 충실도 또한 비교적 낮았다. 그러나 1996년 지역보건법에 의한 지여보건의료계획서는 형식과 내용면에서 상당한 진보를 보였다. 이를 평가해 보면 과거에 거의 갖추지 못하였던 보건의료기획능력을 각 지역보건소가 획득해가는 과정이라고 생각한다.

2. 지역보건의료계획에 의한 보건사업(1990년대 이후)과 그 평가

지역보건의료계획서에 담겨있던 기존의 보건사업이 아닌 새로운 보건사업 중 경기 및 강원지역 보건소의 보건사업을 그 예로 들면 표4와 같다.

또한 최근 들어 새로 시작한 사업은 과거의 고식적인 것보다는 새로운 사고(思考)의 발상과 주민에게 다가가는 보건의료사업의 예로서 표5,6과 같다.

이상에서 본 바와 같이 90년대의 보건소는 내부에서의 개혁의지와 중앙정부인 보건복지부에서의 유인 및 재정투자를 통해 지속적인 변화를 추구하고 있는 조직으로 평가할 수 있겠다. 물론 현재까지는 보건소의 변화를 계량적으로 평가하거나 보건소의 개혁의지가 다른 조직에 비하여 높다고 단정적으로 얘기하기는 때 이른감이 있다. 그 이유는 1994년부터 1996년까지 3년간 실시된 농어촌보건의료서비스 개선사업을 통한 시설과 장비의 효과가 아직까지 명확히 나타나지 않았기 때문이다. 시설 및 장비의 투자효과는 건물이 준공되고 장비과 활용되는 때부터 나타나며 그 효과는 시간경과에 따라 커질 것이다. 그러나 농어촌 의료서비스 개선사업을 통해 건물이 준공되고 장비가 활용되고 있는 보건소는 보건의료원을 포함하여 1996년말까지 10개소에 불과하고 준공시기도 일천하다. 따라서 시설과 장비의  투자효

사 업		지 역		사 업 의 내 용
지역사회재활중심사업		‧남양주시 보건소 ‧성남시 분당구 보건소 등 9개소 ‧수원시 팔달구 보건소 등 15개소		‧지체장애인에 대한 지역사회재활중심사업 진행 ‧장애인 재활 서비스 ‧거동불편자 등을 방문보건사업과 연계하여 재활서비스 제공
정신보건사업		‧수원시 권선구, 안산시, 용인시 등 16개 지역 ‧경기도 23개 지역		‧만성중증정신질환자를 대상으로 정신보건센터 운영 ‧보건소 중심의 정신보건사업 실시
전산화사업		‧경기도 강화군 보건소 ‧수원시를 중심으로 ‧전경기도 시군 보건소 (16개군 보건소 제외)		‧농촌형 시스템 개발 ‧1990년 만성퇴행성질환관리 프로그램개발, 1992년 결핵관리사업프로그램의 개발 ‧다양한 형태의 전산화 사업 시행
구강보건사업		‧과천시 보건소		‧상수도 불소화 사업, 불소양치사업
건강증진사업		‧구리시 보건소		‧건강검진센터 운영 및 건강증진 시범사업
만성퇴행성질환관리		‧강원도 화천군 보건소		‧만성퇴행성질환관리체계 정립 및 건강교육의 향상과 확대
노인보건사업		‧광명시 보건소		‧노인치매환자관리, 노인치매병원운영
한방진료		‧강원도 춘천시 등 5개 보건소		‧한방진료실 운영

표 4. 경기‧강원 지역 보건소의 사업 예

표 5. 보건소에서 새로 시작한 사업 예

사 업		지 역
물리, 재활치료 한방치료 건강증진, 보건교육 낮병동 운영 방문보건사업 건강검진사업 이동치과사업 거동불편환자 운송, 귀가 셔틀버스 운영		삼척, 하동, 영월, 고령 등 보건소 삼척 보건소 제천, 하동, 영월 등 보건소 하동 보건소 진도 보건소 하동, 진도, 남제주 등 보건소 화천 보건의료원 화천 보건의료원 화천 보건의료원

과가 나타날 수 있는 항목에 한하여 중간평가를 한 결과를 살펴보면 앞에서 언급한 보건소의 개선효과는 괄목할만한 것이다.

농어촌보건의료기술지원단이 평가한 결과는 보건소 사업 실적면에서 일반진료, 물리치료,

사 업		지 역
낮병동 운영 한방진료 수술실 운영 건강검진 독거노인 목욕사업 만성병 노인, 탁아시설 운영 이동구강보건교육 장례식장 운영 임대형식 안과 크리닉 운영 고령자 무료진료 구강보건실 운영 이동 물리치료		화천, 임실, 남제주 등 보건소 하동, 영월, 남제주 등 보건소 화천, 임실 등 보건의료원 화척, 삼척, 제천, 하동, 영월 등 보건소 화천 보건의료원 화천 보건의료원 화천 보건의료원 임실 보건의료원 임실 보건의료원 영월 보건소 고령 보건소 남제주 보건소

표 6. 계획중인 보건소 사업의 예

집단보건교육 등의 실적이 유의하게 향상되었으나 만성질환에 대한 발견과 관리에 연관된 검사실적은 크게 개선되지 않았다. 이들 검사실적은 향후 고혈압, 당뇨병, 간질환 등 만성질환의 관리지침의 개발 및 사업활성화에 따라 증가할 것으로 기대된다. 시설 개선 후 보건소 건물의 규모와 외관에 대한 지역 주민들의 만족도가 대단히 높아졌고 보건소에 대한 신뢰도 또한 높아졌으며 보건소를 과거보다 더 많이 이용하겠다는 응답자가 58%로 높아졌고, 92%의 응답자가 앞으로 다른 사람에게 보건소 이용을 권장하겠다는 태도를 보였다.

보건소 직원들 역시 시설 및 장비 보강 후 서비스 개발의욕, 업무능률, 보건소서비스의 질 등이 크게 향상된 것으로 인식하고 있다.

표 7. 시설 및 장비의 보강 후 보건소 직원의 인식변화

구    분         서비스개발 의욕      업무능력         서비스 질

전보다 많이 향상            52.9                 60.0               64.3

전보다 조금 향상            42.9                 32.9               32.9

변화없음                     2.9                  5.7                2.8

모르겠음                     1.3                  1.4                -

계                    100.0                100.0              100.0

구  분            보건소 직원의 사업량        주민의 보건소 이용

전보다 많이 증가                58.6                          50.0

전보다 조금 증가                31.4                          44.3

변화없음                        10.0                           4.3

전보다 감소                      -                            1.4

계                     100.0                         100.0

보건소 시설 및 장비 보강 후 보건소 직원의 사업량은 많아지고 주민의 보건소 이용이 증가한 것으로 인식하고 있다.

표 8. 시설‧장비의 보강 후 보건소 직원의 사업량과 주민의 보건소 이용변화

보건소 활동을 수행하는데 있어서 시설 및 장비 보강 전에는 건물의 노후와 협소가 가장 불편하고 불만스러웠으나 보강 후에는 인력 문제와 사업예산이 가장 불만스러운 것으로 인식하고 있었다.

표 9. 시설 및 장비의 보강 전‧후 보건소 활동 수행상 불만 비교

구분             보건소 직원의 사업량          주민의 보건소 이용

건물 노후/협소                51.3                              6.4

장비 노후/부족                31.6                             11.1

인력문제                       9.2                             57.1

사업예산문제                   6.6                             22.2

기타                           1.3                              3.2

계                      100.0                            100.0

이상을 종합해 보면 보건기관의 시설 및 장비 보강의 궁극적인 목적은 보건소 활동의 활성화이며 이와 같은 관점에서 모든 보건소와 각 분야 종사자는 공통적으로 시설 및 장비보강이 보건소에 대한 주민의 신뢰도, 기대, 편의도, 서비스 만족도 등의 향상에 크게 영향을 주었고 보건소 활동은 활성화될 것으로 기대되고 있다. 또한 보건소의 시설 및 장비 보강은 조직의 생산성이나 업무능률의 향상에 대한 직원의 사기, 긍지, 업무 만족도를 획기적으로 향상시킨 계기가 되었을 뿐만 아니라 이와 같은 조직의 심리적 분위기 변화는 과거의 낙후된 시설과 장비로 제공해온 기대 이하의 낮은 질과 주민의 기대에 미치지 못하는 서비스제공에서 질적으로 향상되고 주민이 만족하는 서비스 제공이 가능한 서비스 공급기관의 구축, 업무 만족도와 보건소 직원의 근무환경개선 등에서 기인한 것이다.

뿐만 아니라 시설과 장비가 보강된 이후 각 보건소는 지역특성에 따라 보건소 활동의 활성화를 위한 다양한 형태의 사업과 서비스에 양적 확대와 질의 개선에 따른 인력확보, 조직개편, 각 직종별 인력의 훈련 강화, 합리적 인력관리 등을 건의하고 있다. 이를 위하여 보건소에서는 중앙과 지방의 정책적 관심을 요구하고 있다. 그러나 새로운 사업의 개발 및 도입이나 기존사업의 강화 등이 지역주민의 선호와 가시적 또는 단기적 효과가 큰 사업에 치중되고 장기적이거나 즉각적인 효과는 적지만 주민의 건강수준 향상에 크게 기여하는 조기사망의 주요원인이 되는 각종 만성질환(고혈압증, 당뇨병, 간질환, 위암 등 각종 암, 뇌졸중 등 순환기 질환)의 예방, 조기 발견 및 치료, 체계적 추구 관리 등에 대한 관심은 상대적으로 낮은 것으로 보인다. 따라서 중앙부서에서는 이들 만성질환의 예방을 위한 사업 운영체계를 정립하여 지역보건소에서 수행할 수 있도록 무른모(software)를 개발해 주어야 할 필요성이 대두된다.

3. 결론

앞에서 살펴본 바와 같이 보건소의 기능과 위상이 최근 3～4년 사이 크게 변화되고 있다. 이는 농특회계를 활용한 농어촌보건의료서비스개선사업과 밀접한 연관이 있다. 소득수준의 향상, 인구의 노령화와 만성퇴행성질환의 증가 등 보건의료환경의 변화에 대응하여야 할 책임의 일단을 보건소가 질 수 있음을 의미한다. 따라서 보건소는 종전의 전염병 관리, 가족계획사업 등 국가보건사업의 사항의 하달에 따른 피동적인 일선 집행기관에서 지역의 보건의료수요를 파악하여 적정한 공급대책을 수립하고 집행하며 평가하는 지역주민의 평생건강관리기관으로의 이미지 혁신과 이에 따른 역할의 재정립이 필요로 하는 시기이다. 정부가 1994년부터 1997년까지 농어촌특별세 및 일반회계로 시설 장비 보강에 1,502억원을 지원하였으며 효과적인 사업추진을 위하여 농어촌의료서비스기술지원단을 설립하고 보건소의 기능과 역할, 장비 개선을 추구하여 상당한 평가를 받고 있다.

현재 245개 보건소, 1,314개 보건지소, 2,034개 보건진료소를 통한 전국적인 보건망이 형성되어 있으며 전국에 2만여명의 보건인력이 근무하고 있어 우리 국민의 질병예방, 건강증진, 건강보호의 잠재력이 가장 큰 조직이라고 할 수 있다. 뿐만 아니라 주민의 건강증진, 만성질환의 예방 및 조기발견, 증상악화 방지 및 건강 생활유지 등 추구관리, 재활, 호스피스 등 새로운 보건의료수요에 대한 공급능력이 민간 부문에 비해 결코 뒤지지 않는 것으로 평가된다. 따라서 보건소는 지역주민의 보건수준 향상에 일차적 책임이 있는 지역보건당국으로서 각종 지역보건사업에 기획과 조정, 국가 보건사업 수행, 보건의료관련 법규의 집행, 포괄적 보건의료서비스 제공, 보건 요원 교육 훈련 등의 역할을 담당해야 한다. 그러나 현재의 보건소는 새로운 사업에 필요한 조직과 인력 등 자원개발이 미흡하고 새로운 사업에 대한 보건사업 예산 지원이 그리 잘 이루어지고 있지 않으며 그간 발전시켜온 공로를 인정하지만 보건소를 위한 중앙정부의 정책 개발이 충분치 않은 실정이다.

따라서 지역주민의 요구에 걸맞는 보건의료서비스 패러다임 변화에 따라 첫째, 기존인력의 능력개발과 함께 시설 장비 등 보건소 자원개발을 계속 유지해 나아가고, 둘째, 사업의 효율향상을 위한 업무 표준화, 전산화, 보건사업 평가체계확립 등이 필요하며, 셋째, 보건소의 활성화를 위해서는 재정 투입이 필수적인 것인 만큼 건강증진 기금, 일반회계, 농특회계 등 보건사업 재정을 확충할 뿐 아니라 예방 건강계정 등 새로운 형태의 재원 조달 및 집행 방법을 구축해야 하며, 넷째, 보건사업 모형 및 추진 조직 개발, 지속적 기술 지원 등 보건사업에 대한 체계조직화가 필요하다.

우리 나라의 공공보건의료 부문에서 최근처럼 보건소가 희망적인 조직으로 평가받은 적은 없었다. 보건소의 상승 분위기를 그대로 이어갈 수 있는 정책이 개발되어야 한다. 90년대 초반에 보건소에서는 ‘손가락 안으로 돌리기 운동(내 탓이오 운동)’이 전개되었었다. 보건소의 자기 반성을 통해 거듭나고자 하는 모습을 소개하면서 필자는 1982년부터 1983년까지 만 1년간 경기도 강화군에서 보건소장으로 재임 중 경험한 우리 나라 전체 보건소 조직에 대한 커다란 실망감을 가졌던 것을 고백하지 않을 수 없다. 이제 변화하는 보건소를 보면서 최근 몇 년간 보건소에 대한 희망을 간직하면서 기쁘게 생각한다.

<부록>

지역보건법시행규칙 별표1 [제정 1997년 2월 14일 보건복지부령 제45호]

보건소에서 관장할 수 있는 업무의 예시 (제5조 제1항 관련)

1. 국민건강증진‧보건교육‧구강건강 및 영양개선 사업

가. 국민건강증진

(1) 주민건강의 증진에 관한 세부 계획의 수립‧시행

(2) 금연 및 절주운동(교육‧홍보)

(3) 담배자판기 설치 단속

(4) 19세 미만의 자에 대하여 담배를 판매한 자에 대한 과태료부과

(5) 금연‧흡연 구역을 구분하여 지정하지 아니한 자에 대한 과태료 부과

(6) 질병의 조기발견을 위한 검진 및 처방

(7) 혼인전 건강확인의료기관의 지정

(8) 지역사회의 보건문제에 관한 조사‧연구

(9) 건강상담 및 건강교실의 운영

(10) 보건소 이용주민의 개인별 건강상태 기록‧유지

나. 보건교육

(1) 개인 또는 집단에 대한 보건교육 실시

(가) 금연‧절주 등 건강생활의 실천에 관한 사항

(나) 만성퇴행성질환 등 질병의 예방에 관한 사항

(다) 영양 및 식생활에 관한 사항

(라) 구강건강에 관한 사항

(마) 공중위생에 관한 사항

(바) 건강증진을 위한 체육활동에 관한 사항

(사) 기타 건강증진사업에 관한 사항

(2) 보건교육을 실시할 의무가 있는 사업장‧의료기관 및 단체에 대한 보건교육의 계획 및 결과에 관한 자료요청

다. 구강건강

(1) 구강건강사업계획의 수립‧시행

(2) 구강건강에 관한 교육사업

(3) 수돗물에 대한 불소화사업

(4) 구강건강에 대한 조사‧연구사업

(5) 충치예방을 위한 치아홈메우기 사업

(6) 불소용액 양치사업

라. 영양개선사업

(1) 영양교육사업

(가) 영양지도의 계획‧분석

(나) 영양교육자료의 개발‧홍보 및 영양교육

(다) 지역주민의 영양지도 (영유아‧임산부‧수유부‧노인‧환자 및 성인의 영양관리) 및 상담

(2) 영양개선에 관한 조사‧연구사업

(3) 국민영양상태에 관한 평가사업

(가) 영양조사 및 지역주민의 영양평가 실시

(나) 지역주민의 영양조사결과 자료활용

(4) 집단급식시설에 대한 현황파악 및 급식업무지도

(5) 기타 영양과 식생활개선에 관한 사항

2. 전염병의 예방‧관리 및 진료

가. 법정전염병 및 지정

(1) 전염병예방을 위한 주민홍보‧계도, 전염병의 예방‧관리

(2) 범정전염병의 신고수리

(3) 관할구역안에 거주하는 전염병환자 또는 의사환자에 대한 환자명부의 작성 비치 및 상황보고

(4) 디프테리아‧폴리오‧백일해‧홍역‧파상풍‧결핵‧B형간염 기타 보건복지부장관이 지정하는 전염병에 관한 정기‧임시 예방접종실시

(5) 예방접종의 공고

(6) 예방접종의 유예 및 예방접종유예신고필증의 교부

(7) 예방접종증명서의 교부

(8) 예방접종에 관한 기록의 작성 및 보관

(9) 예방접종의 보고 접수 및 보관

(10) 제1종전염병환자의 수용에 필요한 격리병사‧격리소 설치

(11) 제1종전염병의 예방에 필요한 소독소 설치

(12) 제3종전염병의 예방에 필요한 진료소 설치

(13) 제1종전염병환자의 격리수용장소의 지정

(14) 제3종전염병환자 중 격리수용환자의 범위지정

(15) 제1종전염병 환자에 대한 방역조치

(16) 예방위원의 임명 또는 위촉

(17) 방역기동반의 편성‧운영

(가) 전염병예방상 필요한 청소‧소독 등의 방역조치

(나) 전염병에 대한 역학조사 및 전염병의 발생과 유행의 예측조사

나. 후천성면역결핍증

(1) 후천성면역결핍증에 관한 정기 또는 수시 검진관리

(2) 후천성면역결핍증에 관한 역학조사

(3) 후천성면역결핍증검사확인서 발급

(4) 감염자관리명부 작성‧관리

다. 결핵관리

(1) 예방접종에 관한 기록의 작성‧보관

(2) 결핵진료소와 결핵요양소의 설치

(3) 정기건강진단 날짜 또는 기간의 지정

(4) 예방접종의 공고

(5) 예방접종증명서의 교부

(6) 전염성 결핵환자에 대한 의료의 실시

3. 모자보건 및 가족계획

가. 모자보건사업 및 가족계획사업의 세부계획 사업 수립‧시행

나. 모자보건기구의 설치‧운영

(1) 임산부의 산전관리‧산후관리 및 분만관리와 응급처치에 관한 사항

(2) 영유아의 건강관리 및 예방접종에 관한 사항

(3) 피임시술 및 피임약제의 보급에 관한 사항

(4) 부인과질병 및 그에 관련되는 질병의 예방에 관한 사항

(5) 장애아동의 발생예방 및 건강관리에 관한 사항

(6) 보건에 관한 지도‧교육‧연구‧홍보 및 통계관리에 관한 사항

다. 임산부의 사망‧사산 및 신생아의 사망신고 접수

라. 임산부 또는 영유아에 대한 모자보건수첩의 발급

마. 임산부‧영유아에 대한 정기 건강진단‧예방 접종 및 의료지원

4. 노인보건사업

가. 노인요양시설에의 입소조치

나. 노인에 대한 건강진단 및 보건교육

다. 재가노인복지사업을 하는 자에 대한 지원

라. 건강진단의 공고

마. 건강진단기관의 지정

5. 공중위생 및 식품위생

가. 식품접객업소의 위생

(1) 식품위생감시원의 임명 개선을 위한 지도

(2) 식품접객영업시설의 설치지도

(3) 식품접객업소의 위생등급 지정

(4) 식품접객업소에 대한 출입‧검사‧수거

(5) 식품접객업소의 영업허가 및 취소

(6) 식중독에 관한 조사‧보고

나. 위생접객업‧위생관련

(1) 위생접객업소의 등급 설정 영업 및 위생용품제조

(2) 위생접객업의 신고수리업의 위생개선지도

(3) 위생관련영업 및 위생용품제조업의 신고수리

(4) 위생접객업의 휴업‧폐업신고수리

(5) 영업장소의 출입‧검사

(6) 공중위생에 관한 지도와 명령

(7) 시설‧설비의 개수 명령 및 폐기처분

(8) 영업정지 등 행정처분

다. 공중이용시설의 위생

(1) 공중이용시설의 신고수리 관리

(2) 공중이용시설의 검사 및 시정지시

(3) 위생관리담당자의 지정‧해제 신고수리

(4) 공중위생감시원의 임명

6. 의료인 및 의료기관에 대한 지도 등에 관한 사항

가. 의료기관의 개설 및

(1) 의원‧치과의원‧한의원 및 조산원의 개설 지도에 관한 사항 신고수리

(2) 부속의료기관의 개설신고수리

(3) 의료기관의 진단용 방사선 발생장치의 설치‧운영 신고수리

(4) 의료기관의 휴업‧폐업 신고수리

나. 의료에 관한 지도‧감독 및 행정처분

(1) 의료기관의 업무개시명령

(2) 의료기관 또는 의료인에 대한 보고명령

(3) 업무상황‧시설 또는 진료기록부‧간호기록부 등의 검사

(4) 의료시설‧장비사용의 제한 또는 금지처분

(5) 의료기관에 대한 업무정지‧허가취소‧폐쇄 처분 및 과징금부과

(6) 의료지도원의 임명

7. 의료기사‧의무기록사

가. 안경업소의 개설 등록 및 안경사에 대한 지도

나. 안경업소의 휴업‧폐업 신고수리 등에 관한 사항

다. 안경업소의 개설자에 대한 보고 명령 및 지도 감독

라. 안경업소의 영업정지 또는 등록취소

마. 과태료의 부과‧징수

바. 의료기사 등의 면허증 회수

사. 치과기공소의 인정 및 휴업‧폐업 신고수리

아. 치과기공소에 대한 감독

8. 응급의료에 관한 사항

가. 구급차의 운용

나. 구급차의 운용 신고수리

다. 대량환자발생에 대한 조치 계획의 수립

라. 대량환자 발생 및 활동상황보고

9. 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 의한 공중보건의사‧보건진료원 및 보건진료소에 대한 지도 등에 관한 사항

가. 공중보건의사의 시‧군‧구안의 근무지역변경

나. 공중보건의사의 인사관리부 비치

다. 공중보건의사의 근무지역이탈허가

라. 공중보건의사의 이탈보고

마. 공중보건의사의 근무상황평가보고

바. 공중보건의사의 복무에 관한 지도‧감독

사. 보건진료소의 설치‧운영

아. 보건진료원의 임명 및 근무지역 지정

자. 보건진료원 직무교육대상자의 선발

차. 보건진료원의 면직

카. 보건진료원의 근무지역이탈허가

타. 보건진료소의 운영상황보고

파. 보건진료소의 업무지도‧감독

하. 보건진료원의 의료행위 지도‧감독

10. 약사 및 대마관리에 관한 사항

가. 약사에 관한 사항

(1) 약국의 개설 등록 및 등록증의 교부

(2) 약국관리자의 승인

(3) 약국의 폐업신고 또는 휴업신고수리와 휴업한 약국의 재개신고수리

(4) 약국 제재 또는 조제실 제제의 제조품 신고수리 및 신고증 교부

(5) 의료용구판매업의 등록 및 등록증의 교부

(6) 의약품취급자에 대한 보고명령‧시설과 서류의 검사 및 의약품의 수거

(7) 의약품 생산명령 또는 업무개시명령

(8) 의약품의 폐기 또는 처치명령

(9) 시설의 개수명령 또는 사용금지명령

(10) 약국의 개설등록 취소 및 업무정지처분

(11) 약사감시원의 임명

나. 대마의 관리에 관한 사항

(1) 대마취급자의 허가 및 허가증교부

(2) 대마의 재배‧생산‧폐기 및 연구의 관리

(3) 대마취급자의 업무폐지 신고수리

(4) 대마취급자격상실자의 대마 처리에 관한 사항

(5) 장부와 서류의 검사 및 대마의 수거

(6) 대마취급자의 허가 취소

(7) 대마감시원의 임명

(8) 몰수한 대마의 인수‧폐기 및 처리

(9) 대마의 운반‧보관‧소지 신고증교부

11. 정신보건에 관한 사항

가. 정신질환자의 발견‧상담‧진료 및 만성 정신질환자의 관리

나. 사회복귀시설의 설치 허가

다. 사회복귀시설의 폐지‧휴지 및 재개 신고수리

라. 사회복귀시설의 설치 허가 취소 및 사업정지 명령

마. 정신과의원에 대한 폐쇄명령 및 사업정지 명령

바. 평가입원대상자의 진단 및 입원조치

사. 정신질환자 중 입원대상자의 입원치료 의뢰 및 통지

아. 정신질환자의 퇴원‧가퇴원‧처우개선명령 및 입원조치의 해제

12. 가정 및 사회복지시설 등 방문보건의료사업을 방문하여 행하는 보건의료사업

13. 지역주민에 대한 진료, 건강진단 및 만성퇴행성질환 등의 질병관리에 관한 사항

가. 일반진료

나. 치과진료

다. 한방진료

라. 만성퇴행성질환자의 등록‧관리

14. 보건에 관한 실험 또는 검사에 관한 사항

가. 전염병환자 및 보균자 발견을 위한 검사

나. 질병발생 상황파악을 위한 검사‧조사 및 실험연구사업

다. 민간의료기관이 의뢰한 검사

15. 장애인재활사업 기타 보건복지부령이 정하는 사회복지사업

가. 장애인의 파악‧관리

나. 장애인의 검진‧재활상담 및 시설에의 입소

16. 기타 지역주민에 대한 각종 질병의 유병률 조사 의료의 향상‧증진 및 이를 위한 연구 등에 관한 사업

]	보건소의 개편 방향

김창엽 (서울대 의대 의료관리학교실)

1. 논의의 배경

보건소 조직에 대한 논의는 최근에 시작된 것은 아니다. 그러나 그동안의 논의가 주로 보건소 내부 관점에서 조직을 확장, 정비하려는 방향에서 이루어진 것이라면, 최근의 논의는 강력한 외부 요인에 의하여 촉발되고, 논의의 양상도 보건소의 입장에서 보면 상당한 정도로 수세적으로 진행되고 있다는 특성을 보인다.

그것은 지금의 조직개편 논의가 다음과 같은 요인들에 의하여 촉발, 진행되고 있기 때문이다.

1) 정부의 조직개편 논의

현재 정부의 조직개편 논의가 넓고 빠르게 진행되고 있는 것은 주지의 사실이다. 새 정부 출범과 맞추어 중앙 정부의 조직개편이 완료되었고, 현재 지방정부의 조직개편이 진행 중에 있다. 현재 조직개편은 정부조직 그 자체에만 한정되지 않는다. 공기업은 물론, 정부 산하단체, 출연단체 등에 이르기까지 광범위하게 진행되고 있다.

(1) 정부 조직개편의 기본 방향

먼저 정부의 조직개편의 기본방향으로 특기할 것은 이것이 기본적으로는 ‘공공부문개혁’이라는 큰 흐름 속에 있다는 사실이다. 이미 잘 알려져 있듯이 공공부문 개혁은 전세계적인 현상으로써, 1980년대 이후 주요 선진국 정부의 공통된 핵심 정책목표의 하나이다.  따라서 현재의 우리 정부가 취하고 있는 정부조직 개편, 혹은 공공부문의 개혁이 현 정부만의 독특한 정책지향이라고 이해하는 것은 크게 잘못된 것이다. 물론 현재의 경제위기와 정부의 정책방향에 따라 그 완급과 변화의 폭이 달라질 수는 있다. 그러나 정부조직 개편과 공공부문 개혁은 전세계적인 현상의 하나로써, 당분간 우리 정부로서도(정권의 교체와 무관하게) 불가피하게 선택할 수밖에 없는 정책방향으로 예측된다.

총무처 직무분석기획단. 新정부혁신론. 동명사, 1997.

다른 나라의 공공부문 개혁이 우리 나라와 반드시 같은 배경을 가지고 있는 것은 아니다. 따라서 그것의 구체적인 차이를 밝힐 필요성이 있고, 그러한 관점에서 현재 우리 나라에서 진행되고 있는 공공부문 개혁의 정당성을 논의할 필요가 있으나 여기에서는 생략한다.

그렇다면 현재 진행되고 있는 우리 나라 정부개혁, 공공부문 개혁의 방향은 무엇인가. 여기에 대해 정부가 공식적으로 표명한 바가 없으므로 그 전모를 알기는 어려우나, 정부의 기획예산위원회가 정부 출범 초기에 밝힌 방침에서 대체적인 윤곽을 파악할 수 있을 것으로 판단된다. 기획예산위원회가 대통령에게 보고한 국가운영의 기본방침은 다음과 같이 정리할 수 있다.

기획예산위원회. 1998년도 대통령 업무보고 자료.

기본방향 : [통제중심의 국가운영]에서 [성과중심의 국가운영]으로

○ 정부의 역할 : [노젓기(rowing)]에서 [방향잡기(steering)]로

○ 적용원리 : [관료 메커니즘]에서 [시장 메커니즘]으로

○ 행정체계 : [공급자(공무원)중심]에서 [수요자(고객)중심]으로

○ 예산운용 : [투입위주 예산]에서 [성과관리 예산]으로

○ 서비스 공급 : [독점적 공급체계]에서 [민관 경쟁체계]로

이와 같은 방향은 이미 언급한 바 있는 선진국들의 정부개혁 방향과 전적으로 일치한다. 현재 이들 국가의 정부 개혁은 나라마다 다양한 양상으로 진행되고 있지만, 다음과 같은 몇 가지 점에서는 일정한 수렴현상을 보이고 있다.

총무처 직무분석기획단. 앞의 책, 44-49 쪽.

○ 인력감축 및 조직구조 개편

○ 성과(performance) 중심으로 전환

○ 비용가치(value for money)를 증대시키기 위한 효율(efficiency), 효과(effectiveness)의

향상

○ 권한 위임과 융통성 부여

○ 책임과 통제의 강화, 이를 위한 성과관리체계 확립

○ 경쟁 및 서비스 지향

○ 정부규제의 개혁

○ 지방정부, 국제기구 등 정부간 협력 강화

○ 중앙정부의 전략 및 정책 능력 강화

(2) 지방조직 개편의 방향

현재 진행 중인 지방조직개편도 이상에서 제시된 방향에서 크게 벗어나 있지 않다. 지방조직개편의 방향은 행정자치부가 제시한 지침에 다음과 같이 명시되어 있다.

행정자치부. 지방조직개편 추진지침. 1998년 6월

목표 : 감축관리를 통한 조직의 효율성 제고

○ 21세기 본격자치화, 정보화 시대에 대비한 효율적인 자치행정체제 정비

○ 당면 경제사회환경에 부응한 [작고 생산적인 지방행정]의 구현

○ 관주도의 [공급자 중심]에서 주민 위주 [수요자 중심]의 행정체제로 전환

○ 직위중심 조직관리에서 기능중심의 조직관리 지향

○ 시장 메커니즘과 경쟁원리를 도입한 [자치경영행정]의 추구

이와 같은 방침에 따라 지방자치단체에서는 일차적으로 올해 내로 약 10%의 인원 감축을 목표로 하여 행정조직 개편을 진행하고 있고, 장기적으로는 약 30%의 인원 감축, 읍면동 사무소의 폐지와 주민자치센터로의 전환, 경영혁신기법의 광범위한 도입 등을 목표로 행정조직 개편을 추진하고 있다.

(3) 지방조직 개편이 보건소에 미치는 영향

지방조직 개편이 보건소에도 실질적이고도 즉각적인 영향을 미치는 것은 부인할 수 없는 사실이다. 우선 행정자치부의 지침은 보건소(와 그 관련)조직의 개편에 대하여 직접적으로 다음과 같이 명시하고 있다.

○ 주민 이용률이 낮고 민간 병의원 등 보건의료기관이 중복되는 지역은 적극 정비(보건

지소, 보건진료소도 동일)

○ 의료, 진료기능 중 위탁가능 기능 위탁 검토(보건의료원 포함)

○ 지방공사 의료원이 있는 시군 보건소는 존폐검토 또는 기능재정립 후 축소

이와 같은 개편 방향이 그대로 실행될 경우에는 조만간 상당수 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소 등)의 축소, 폐지와 기능의 민간이양이 불가피하다. 비록 환경, 문화, 복지 등의 분야에 인력이 취약하다는 지적이 동시에 있기는 하나, 보건기관이 전반적인 조직감축 흐름에서 예외가 되기는 어려울 전망이다.

2) 보건소 기능 향상을 위한 조직 개편의 필요성

보건의료 환경 변화에 따라 1995년을 전후하여 국민건강증진법, 지역보건법, 정신보건법 등이 제,개정되었고, 이는 보건소 기능이 종래의 전염성 질환 관리와 방역, 가족계획, 영유아 보건 등에서 지역보건의료계획 수립, 건강증진, 정신보건, 구강보건, 만성질환관리, 재활사업 등으로 전환되는 계기가 되었다. 그러나 이에 필요한 의사, 전문간호사 등의 인력 투입과 조직개발, 예산, 중앙정부의 정책개발 등은 여전히 크게 미흡한 상태에 있다.

보건복지부 보건증진국 내부자료. 21세기에 대비한 보건소 기능 활성화 계획(안). 1998년 7월.

특히 조직 측면에서는 새로운 보건소의 기능과 기존의 조직구조가 유연한 형태로 서로 대응하지 못하고 오히려 제약요인이 되는 경우가 나타나고 있다. 이미 기존의 조직으로 포괄적 보건서비스를 제대로 제공하는 데에 한계가 있다는 것이 충분히 지적되었지만,  새로운 보건사업의 확장에 따라 이러한 문제점은 더욱 심화될 전망이다. 예를 들어 대표적인 새로운 보건사업의 하나인 건강증진사업의 경우, 33개 보건소를 대상으로 조사한 결과 전담조직이 없고, 조직의 경직성과 합목적성 부족, 업무의 중복, 전문성의 부족 등이 사업시행에 큰 장애물이 되는 것으로 나타났다.  담당부서만 하더라도 통일성 없이 보건행정계 등 여러 부서에 나누어져 있고, 담당부서에 따라 사업내용도 극히 편중되는 양상을 보이고 있다.

김혜경. 좌절의 현실. 대한예방의학회  1994년 춘계학술대회 연제집, 168쪽, 1994.

서울대학교 의과대학 의료관리학교실. 경기도 건강증진 플랜. 1997.

또 이미 배치되어 있는 인력의 적절한 활용 문제도 조직개편의 필요성을 제기하는 한 요소이다. 1980년 제정된 농어촌 등 보건의료에 관한 특별조치법(이하 농특법)에 따라 읍면 지역에 공중보건의사, 리 지역에 보건진료원이 배치되어 있고, 도시지역에서는 이와는 별개로 관리의사가 상당수 배치되어 있다. 그러나 상대적으로 인력자원이 부족함에도 불구하고 현재 이들 인력이 충분히 활용되고 있는 것으로 보이지는 않는다. 대부분의 인력이 단순 진료업무에만 종사하고 있고, 지역보건사업(건강증진, 방문보건, 정신보건 등)이나 지역보건의료계획 수립 등 이들의 지식이나 기술이 활용될 수 있는 분야에 적절히 참여하고 있다고 보기 어렵다.

3) 보건과 복지의 통합 논의

노인인구의 증가와 복지 수용의 폭발적인 증가에 따라 지역 단위에서 보건과 복지 업무의 통합적 접근에 대한 요구가 크게 늘어나고 있는 것은 부인할 수 없는 사실이다. 이러한 사회적 요구의 변화를 근거로 최근 현재의 보건소를 보건복지사무소로 확대, 통합하여야 한다는 안이 지속적으로 제시되고 있다.

가장 최근의 방향 제시는 대통령직 인수위원회의 안이다. 대통력직 인수위원회. 국민의 정부 품질혁신을 위한 100대 국정과제. 1998년 2월.

그러나 이러한 논의는 보건의료와 사회복지 분야 양쪽 모두에서 생산적인 논의와 상호 이해의 부족으로 말미암아 가부간에 뚜렷한 합의를 이끌어내지 못하고 정체된 상태에 있다. 사회복지 분야에서는 비교적 통합에 대해서 긍정적이고 적극적인 반면, 보건소 조직을 비롯한 보건의료 분야에서는 부정적이고 소극적인 반응을 보이고 있는 것이 사실이다.

보건과 복지의 통합에 관련된 논의는 그것의 원론적인 방향성과는 별개로 크든 작든 현실적인 문제와 연관되어 있는 것을 부인할 수 없다. 또 이러한 현실적인 문제가 의사결정에 더 중요한 기준이 될 수 있는 것도 사실이다. 그러나 그렇다 하더라도 보건과 복지의 통합 문제는 현재 상태에서 봉합한 채 그냥 지나갈 수 있는 성질의 것이 아니며, 머지 않은 장래에 어떤 형태로든 결론을 지어야 할 문제라는 것을 인식할 필요가 있다. 다시 말하면 어느 분야의 선호나 입장과 관계없이 논의자체를 회피할 수는 없다는 것이다.

첨언할 것은 보건과 복지의 통합 논의는 앞에서 언급한 두 가지 배경과 직접적인 연관을 가지는 것은 아니라는 점이다. 완전히 무관한 것은 아니되, 같은 차원의 논의가 아니기 때문에 서로 독립적으로 논의될 수 있는 사항이라고 할 수 있다.

보건복지 사무소

보건소 기능향상

이상의 논의를 종합하면, 결국 현재의 보건소 개편 논의는 서로 성격이 다소 다른 3가지 측면에서 동시에 진행된다는 특성을 가지고 있다.

정부조직 개편

2. 보건소의 개편 방향

1) 논의의 범위

보건소의 개편은 조직, 기능, 예산, 인력개발 등 여러 분야에서 다양하게 검토될 수 있고, 조직만 하더라도 보건지소, 보건진료소 등을 모두 포함할 수 있다. 또 기능 측면에서도 이미 언급한 바 있는 보건과 복지의 통합 문제를 모두 다룰 수 있는 가 하면, 현재의 기능을 중심으로 놓고 논의를 전개하는 것도 가능하다.

그러나 오늘 발표에서는 이러한 모든 측면의 논의를 한꺼번에 진행하는 것은 불가능하므로, 논의의 범위를 보건소를 중심으로 하고 필요한 경우 다른 관련 조직을 같이 검토하는 것을 원칙으로 하고자 한다. 또 여러 논의 대상 중에서 조직을 중심으로 다루며, 기능으로서 검토할 수 있는 복지 업무와의 통합 문제에 대해서는 몇 가지 전제조건을 언급하는 것으로 한정한다.

2) 보건소 개편의 기본방향

(1) 필수적인 국가 기능을 수행하는 중심기관

보건소가 국가기관으로서의 의의를 갖는 것은 이것이 국가가 필수적으로 수행하여야 하는 기능을 맡은 중심기관으로서의 역할을 다할 때이다. 사실 공공기관으로서의 보건소의 발전 가능성은 필수적 국가기능을 얼마나 효과적으로 수행할 수 있느냐에 달려 있다.

필수적인 국가 기능을 수행하는 기관으로서의 보건소의 역할은 현재 크게 두 가지 요소에 의하여 영향을 받고 있는 것으로 보인다. 그 중 하나는 정부(혹은 사회전반)가 ‘건강과 보건의료’를 필수적인 국가 기능으로서 인식하는 정도와 관련된 것이며, 또 다른 하나는 보건소 내부 요인으로서 요구되는 기능을 얼마나 효과적으로 수행하였는가 하는 점과 관련된 것이다.

우선 현재 보건소가 수행하거나 수행하여야 할 역할이 국가적으로 필수적 기능으로 인식되고 있는가 하는 것이 매우 중요한 점이다. 이 점에 대해서는 국가가 매우 소극적이고 왜곡된 역할 설정을 하고 있다는 것이 여러 차례 지적되었으므로 여기에서는 자세히 거론하지 않기로 한다.

대표적인 것으로 다음을 참조할 것. 신영수. 21세기를 위한 한국보건의료의 구조개혁. 한국보건행정학회 1997년도 전기 학술대회 연제집.

그러나 (결과적으로 나타나는 것이기는 하지만) 이 문제에 대한 정부와 일반 국민의 인식은 보건소 내부의 그것과 결코 조화로운 상태에 있지 않다는 점은 다시 지적할 만하다. 공무원이 생각하는 보건의료의 정책 우선 순위는 그리 높지 않으며,  그나마 공무원과 일반 주민을 막론하고 보건소나 공공의료의 역할을 전염병 예방과 방역, 건강진단, 예방접종, 한방진료 등으로 꼽고 있어 보건소 내부의 자기 역할 설정이나 중요성 부여와 큰 차이를 보이고 있다.

서울대학교 지역의료체계 시범사업단. 수원시 보건향상을 위한 의료정책개발. 233쪽, 1995.

연세대학교 보건정책 및 관리연구소. 21세기 고양시민 건강증진을 위한 지역보건의료계획. 133-139쪽, 1996;고려대학교 의과대학 예방의학교실 등. 성북구 지역보건의료계획. 136-138쪽, 1998. 일반 공무원이나 주민의 이와 같은 인식은 행정조직 개편에 관여하고 있는 정책결정자들의 일반적인 인식과도 별다른 차이를 보이지 않을 것으로 예측된다.

다음으로 보건소가 새롭게 제기되는 ‘필수적’ 기능을 얼마나 효과적으로 수행하고 있는가 하는 것도 중요한 문제이다. 적어도 보건의료계 내에서는 보건소 기능이 1980년대 말 이후 근본적으로 바뀌었다는 데에 대하여 별다른 이견이 없는 듯하다. 그러나 새로운 수요에 맞추어 보건소가 사업 내용을 충분히 개발하고 이에 따른 인력과 조직을 정비하였다고 이야기하기는 매우 어려운 것도 또한 사실이다.

보건복지부 내부 자료에 의하면 새로운 기능들의 비중이 늘어나고 있으나 급성 전염병, 모자보건, 결핵관리 등 전통적 사업의 비중이 여전히 매우 높은 상황이다.  또한 진료, 검사, 건강진단 등 소위 민간부문과 중복될 가능성이 있는 업무의 비중도 높은 편이다.

보건복지부 내부 자료

또 지방자치제 실시 이후 보건소의 업무 중 국가 사업의 상대적 중요성이 감소하고, 보건의료계획, 기술지원, 정보, 평가 등 지역의 보건의료 중심기관으로서 필요한 기능이 강조되고 있다. 보건소 역시 이러한 사실을 인식하고 있는 것으로 보이고, 제 역할을 수행하기 위하여 나름대로의 노력을 기울이고 있는 것으로 보인다.

그러나 현실적으로는 보건의료 분야에서 민간부문의 비중이 압도적으로 우세하고, 정부 내 다른 부문과의 조정 역할도 여의치 않아서 만족할 만한 수준의 활동에 이르기까지는 많은 기간이 소요될 것으로 예상된다.

이상과 같은 상황을 염두에 둘 때 국가 전체 차원에서 보건소가 수행하여야 할 필수적 기능은 다음과 같이 정리할 수 있다.

가. 지역 보건의료정책 수립과 집행:

이것은 각 지방자치단체의 보건의료정책을 수립, 집행하는 기능이다. 여기에는 목표의 수립, 이를 달성하기 위한 기획(planning), 조정(coordination), 관리(management), 모니터링(monitoring), 보건정보 수집과 정리 등의 업무가 포함된다. 주민의 건강이 국가가 관심과 책임을 가져야 할 가치라면, 이러한 기능은 보건행정 당국으로서 보건소가 당연히 수행하여야 할 필수적 의무사항일 것이다.

나. 노인, 장애인 등에 대한 필수적 보건복지 서비스 제공

미래의 보건의료 필요(need) 중 그 중요성이 가장 빠르게 커질 것으로 예상되는 것은 노인, 장애인, 정신보건 등의 서비스이다. 이러한 분야의 서비스는 공통적으로 포괄성과 지속성이 중요하고, 전통적인 치료보다는 예방과 재활 등의 서비스가 강조되며, 다른 분야와의 연계와 통합이 필수적으로 요청되는 특성을 가진다. 더욱이 이러한 종류의 보건의료 필요는 이를 방치할 경우 막대한 사회적 비용이 발생하는 한편, 비체계적이고 산발적인 해결방법을 취하는 경우 국가적 차원에서 비효율성을 초래하게 된다는 것이 선진국들의 공통적인 경험이다.

특히 우리 나라와 같이 민간 부문이 압도적으로 우세한 상황에서, 이러한 특성을 가지는 서비스에 대해서는 최소한의 필요 충족을 위해서도 그렇지만 질적으로 높은 수준의 서비스가 되기 위해서도 공공부문이 충분한 역할을 하여야 할 것이다.

다. 질적으로 수준 높은 건강증진, 예방사업 수행

질병양상의 변화로 인해 건강증진과 예방보건의 중요성은 국가적 차원에서 매우 중요하고, 앞으로도 그 중요성이 더욱 커질 것이 명확하다. 보건소는 국가적 차원에서 가장 효율적으로 건강증진과 예방보건 사업을 수행하는 중심기관으로서의 역할을 수행하여야 할 책임이 있다.

보건소 유형별 업무인력 투입 현황 (1998)

라. 전주민을 대상으로 하는 서비스

교육, 홍보 등 전주민을 대상으로 하는 보건복지 서비스는 국가에 의하여 수행되어야 할 기능으로 보건소에 의하여 제공될 수 밖에 없다.

보건소 업무분류	농촌형 (명) (%)	도시형 (명) (%)	의료원 (명) (%)
보건의료 서비스	27.7 62.6	34.2 61.7	45.8 73.9
보건교육 구강건강 영양개선 모자보건 가족계획 진료(조제포함) 건강진단 만성퇴행성질환 급성 전염병 성병관리 결핵, 나병 응급의료 지역보건실험검사 노인보건 방문보건 정신보건 장애인재활보건	2.1 4.8 0.8 1.7 0.3 0.7 2.1 4.6 0.6 1.3 6.7 15.0 2.7 6.1 1.2 2.7 3.4 7.7 0.4 0.9 1.7 3.9 0.2 0.6 2.7 6.1 0.7 1.6 1.5 3.4 0.4 1.0 0.2 0.5	2.6 4.7 0.6 1.0 0.3 0.6 3.1 5.7 0.6 1.1 7.7 13.9 1.7 3.0 0.7 1.3 3.4 6.1 0.6 1.0 2.0 3.6 0.1 0.2 3.8 6.8 1.0 1.9 2.3 4.1 0.4 0.7 3.4 6.1	1.6 2.5 0.5 0.8 0.1 0.2 1.5 2.3 0.7 1.0 17.2 27.6 7.7 12.3 0.4 0.6 2.1 3.3 0.7 1.0 1.5 2.4 5.1 8.3 3.2 5.1 1.6 2.6 1.5 2.4 0.5 0.8 0.3 0.5
규제, 보건행정	3.0 6.8	3.0 5.4	2.7 4.3
공중위생 식품위생 의료지도관리 의료기사지도관리 약사관리 공보의 및 지소관리	0.1 0.1 0.1 0.1 1.0 2.2 0.3 0.8 1.0 2.2 0.6 1.4	0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.8 0.5 0.8 1.5 2.6 0.1 0.2	0.0 0.0 0.0 0.0 0.4 0.6 0.3 0.5 0.6 0.9 1.4 2.3
지원업무	13.6 30.6	18.3 32.9	13.5 21.8
민원업무 문서관리(통계) 예산재무 비품관리 전산관리 지역사회진단 기타지원(기능)	1.9 4.4 2.7 6.2 1.9 4.2 0.7 1.6 0.7 1.6 2.7 6.2 2.8 6.4	2.6 4.8 3.3 6.0 2.2 4.0 1.4 2.5 1.6 2.9 2.1 3.9 4.9 8.9	2.7 4.4 0.6 0.9 1.0 1.5 0.6 0.9 0.1 0.2 1.5 2.3 7.2 11.6
계	44.3 100.0	55.5 100.0	62.0 100.0

(2) 효율성의 향상과 경영혁신

필수적인 국가기능을 수행한다 하더라도 그것이 보건소에 의하여 수행되는 방식은 매우 다양할 수 있다. 미리 정해진 굳어진 틀이 없는 것은 물론이다.

그러나 그렇다 하더라도 개편의 기본적인 방향은 현재 우리 나라 보건소가 처해 있는 상황을 반영할 수밖에 없다. 현재 정부의 효율성 향상에 대한 압력은 한 마디로 요약하면 “적은 돈과 인력으로 많은 일을 더 잘해야(doing more and better with less)”하는 상황이라 할 수 있다. 외국의 경우 정부부문의 효율성 논의는 직접적으로는 정부의 재정위기에서 촉발되었지만, 결국은 세금과 돈에 대한 가치(value for money)를 높이기 위한 노력의 일환이다. 여기에다 우리 나라에서는 정부부문의 비효율성이 국가경쟁력 저하의 중요한 원인으로까지 지적되고 있는 형편이다.  행정서비스 전반에 걸쳐 질적 수준, 고객지향성, 규정과 절차 등이 획기적으로 개선되어야 할 것으로 인식되고 있다.

스위스 IMD의 국가경쟁력 보고서에 따르면 1997년 현재 정부부문이 32위로, 국제화부문(45위), 금융부문(43위) 등과 함께 낮은 경쟁력(46개 국가 중 30위)의 주요한 원인으로 지적되고 있다.

박용우. 고객지향적 행정 - 행정서비스를 중심으로 -. 한국행정학회 1998년도 하계학술대회 발표논문집, 441-454쪽.

넓은 의미의 효율성 향상을 위해서는 생산성(productivity)을 올리고, 낭비(rework and waste)를 줄이며, 효과성(effectiveness)을 향상시키는 한편, 업무의 성과와 품질(performance)을 향상시키는 것이 일반적인 과제이다. 또한 최근에는 고객(client)의 요구에 대한 민감성이 동시에 강조되고 있다.

그러나 보건소의 경우, 이와 같은 일반적인 과제 이외에도 효율성 향상에 장애가 되는 자체 요인들을 동시에 극복해야 되는 과제를 가진다. 유연성이 부족하고 경직된 인력충원 구조, 자율성과 권한이 주어지지 않는 조직운영 방식,  전문성의 부족,  인력개발의 미흡, 관료주의,  인사와 보수 및 조직운영의 문제점  등이 대표적으로 지적되고 있는 문제점들이다. 또한 스스로 인식하는 업무량과 업무 수준은 결코 낮지 않은데 반하여,  객관적으로 비교한 업무량은 일반 행정분야에 비하여 낮은 것으로 나타나고 있다. 조직의 불안정성과 전문성 부족의 원인이 되는 보직의 잦은 순환도 개선되어야 할 문제로 꼽히고 있다.

김혜경. 앞의 글.

서울대학교 지역의료체계 시범사업단. 앞의 책, 234쪽. 일반 공무원의 39.2%가 공공의료의 가장 중요한 문제점으로 “전문성 부족”을 지적하였다.

이동기. 보건소 관리자의 레드 테이프 인지. 보건행정학회지 1998;8(1):97-111.

이상준, 김창엽, 김용익, 신영수. 도시보건소 공무원의 조직몰입도 인과요인에 관한 연구. 보건행정학회지 1998;8(1):52-96.

서울대학교 보건대학원 보건정책학교실. 구리시 보건의료체계 및 보건사업개발에 관한 연구. 68쪽, 1996.

한국행정연구원. 공무원의 의식과 행태에 관한 연구. 1992.

서울대학교 지역의료체계 시범사업단. 연천군 보건의료원 향후 운영방향과 보건사업 등의 발전방향. 1998;보건소 직원의 50.7%가 잦은 인사이동이 바람직하지 않다고 응답하였다.

결국 이와 같은 문제점을 해결할 수 있는 방향으로 보건소의 개편이 이루어져야 한다. 현재 가지고 있는 문제점이 일반 행정분야와 동일한 것이든 아니든 그것은 보건소가 개선하여야 할 문제에 속한다.

(3) 통합적 보건복지서비스 지향

앞에서 이미 지적한 대로 보건과 복지의 통합적 접근에 대한 논의는 피할 수 없는 과제이다. 현실적으로도 지역사회 주민의 수요 변화에 따라 보건과 복지의 통합적 접근 필요성이 지속적으로 제기되고 있을 뿐 아니라, 다른 나라에서의 경험도 보건과 복지 서비스의 통합은 불가피한 추세로 받아들여지고 있다.

일본은 이미 29.2%의 시정촌이 보건과 복지 부서를 완전히 통합하였고, 19.7%가 어떤 형태로든 통합조직을 가지고 있다.  1990년대 영국의 의료개혁은 지역수준에서 일차보건의료와 사회적 서비스(social care)의 결합을 촉진하고 있으며,  다른 유럽 국가들에서도 비슷한 추세를 보이고 있다.  다소 성격이 다르기는 하지만 미국에서도 비슷한 추세를 볼 수 있다. 대표적인 것이 소위 social HMO (Health Maintenance Organization)로, 이것은 미국에서 1985년부터 Medicare 환자들에 대해서 시범사업을 시행하고 있는 새로운 통합적 의료제공체계이다. 대상자들에 대해 급성기 진료는 물론 재가진료, 지역사회 서비스 등을 포괄적으로 제공하고자 하는 목표를 가지고 있다.

大山 博, 嶺 學, 柴田 博. 保健, 醫療, 福祉의 종합화를 위하여. 54쪽, 光生館, 1997.

Overtveit J. Coordinating Community Care. pp. 15-17, Open University Press, 1993.

Jamieson A(eds). Home Care for Older People in Europe. pp. 277-285, Oxford University Press, 1991.

Kaiser Permanente. Annual Report 1995.

우리 나라에서도 이미 시범사업의 형태로 보건복지서비스 통합의 논의가 시작되었으나, 아직까지 이에 대한 공동의 논의가 충분하게 이루어지지 못하고 발전된 모형제시가 이루어지지 못하고 있다. 5개 지역(관악구, 대구 달서구, 안산시, 홍천군, 완주군)에 대한 보건복지사무소 시범사업도 뚜렷한 공동의 결론을 이끌어내지 못하고, 더 이상 논의가 진전되지 못하고 있는 상태로 보인다.

이현송, 강혜규. 시범보건복지사무소의 운영평가 및 개선방안. 한국보건사회연구원, 1997.

이처럼 논의의 진전이 더딘 것은 보건과 복지 서비스의 통합이 원론적으로 지향할 만한 방향이라 하더라도 실제 이를 성취하는 데에는 상당한 전제조건이 갖추어져야 하기 때문이다. 구체적으로는 시범사업 평가에서도 지적되고 있듯이, 복지행정조직 자체의 이원화 문제, 복지 서비스에 대한 접근성의 저하, 통합 서비스의 상승(相乘) 효과 미흡 등이 어느 정도 해결되어야 통합적 서비스 체계 구축에 대한 고려가 가능할 것이다.

앞의 책, 111-121쪽.

이 중에서도 특히 관건적인 요소는 통합적 접근에 의한 상승효과가 충분히 발휘될 수 있어야 한다는 것이다. 이 점에서 현재의 여건은 충분하지 못하다. 보건과 복지 서비스의 내용이 연계성이 거의 없이 서로 별개로 이루어지고 있기 때문이다.

앞의 책, 70쪽과 77쪽. 사회복지요원과 방문간호요원의 업무를 비교해 보면, 현재는 연관성이 전혀 없는 상태이다.

그러나 이런 제약요건에도 불구하고 지역에서의 보건과 복지 수요가 대상자와 수요의 내용 측면에서 수렴되고 있기 때문에 통합적인 서비스가 가능하도록 준비를 갖추는 것은 매우 중요하다. 특히 노인인구가 크게 증가하고 장애인, 정신보건의 수요가 폭발적으로 늘어나면서, 이들 서비스를 중심으로 대부분의 지역 서비스가 이루어지고 있는 것이 통합 추세의 주요한 원인이다. 앞으로 우리 나라도 지역에서의 서비스 제공이 이러한 범주를 중심으로 이루어질 것이라는 사실을 고려하면 장기적인 전망에서의 통합적인 서비스 제공체계의 구축은 불가피할 것이다.

3. 보건소의 조직개편

1) 조직개편 방향의 요약

앞에서 이미 기술한 대로 조직개편의 요구는 크게 (1) 국가의 필수적 기능을 수행하는 기관으로, (2) 효율적인 운영이 가능한 조직으로, (3) 통합적 서비스가 가능한 조직으로 정리할 수 있다. 이 중에서 통합적 서비스는 오늘 논의에서는 자세하게 다루지 않는다.

2) 조직개편의 방향 설정

조직개편은 정부 기능에 대한 체계적인 검토절차를 거쳐 가장 적합한 형태의 조직으로 전환하는 과정이다. 이러한 절차가 영국의 정부 개혁에서 주로 쓰인 이른바 사전대안분석(prior options analysis)이다. 정부조직 개편과정에서 흔히 검토되는 과정을 흐름도로 나타내면 다음 그림과 같다.

총무처 직무분석기획단. 앞의 책. 288-289쪽.

폐  지

Step I	ＮＯ

기능이 계속

▶

필요한가?

ＹＥＳ

▼

Step II

민영화

정부기능으로         ＮＯ

유지하여야                    ▶

하나?

ＹＥＳ

Step III                  ▼

민간대행, 위탁

정부가 직          ＮＯ

접 수행하여야                 ▶

할 업무인가?

ＹＥＳ

Step IV                  ▼

책임행정기관

전통적인           ＮＯ

정부조직이                    ▶

필수적인가?

ＹＥＳ

조직의 경영혁신

▼

이제 우리 나라 보건소에 이 흐름도를 적용해 보자. 먼저 이러한 흐름에서 I, II 단계에서 제기되는 질문도 전혀 없지는 않다. 그러나 이러한 질문에 따른 민영화나 폐지 주장의 부당성에 대해서는 앞에서 이미 서술하였으므로 여기에서는 자세하게 논의하지 않는다.

그렇다면 보건소 업무는 III 단계, 즉 “정부가 직접 수행할 업무인가”에서부터 검토가 필요하다. 그러나 여기에 대해서도 일부 업무에 대해서는 민간부문에 위임, 위탁이 가능하다는 주장이 동의를 얻고 있으므로 자세한 논의는 생략한다.

광의의 민영화에는 민간위탁, 구매권 (voucher) 제도 등이 모두 포함되므로 엄밀한 개념적 구분이 필요한 것은 사실이다. 배용수. 지방자치단체 기능의 민영화 방안. 한국행정연구 1998;7(1):5-24.

문제는 IV 단계에서의 질문이다. 즉 “전통적인 정부조직을 유지하는 것이 필수적인가”하는 질문에서 전통적인 조직형태를 유지할 것인지, 새로운 조직으로서의 책임행정기관을 구상할 수 있는지가 결정된다.

‘Agency'라는 용어는 책임집행기관, 책임경영행정기관, 책임행정기관, 독립행정법인(일본) 등 여러 가지 용어로 쓰이고 있다. 현재 우리 정부에서는 책임경영행정기관이라는 용어를 주로 쓰고 있다. 그러나 ’경영‘이라는 용어가 자체충족적인 재정운용을 의미하는 경향이 있어서 여기에서는 책임행정기관이라는 용어를 사용한다.

어떤 업무가 책임행정기관으로 하기에 적합한가. 외국에서 적용한 기준은 다음과 같다.

미국	캐나다	일본
- 임무가 명확하고, 제공하는 서비스가 측정될 수 있을 것 - 조직의 임무 및 진행상황 측 정능력을 보유하고 있을 것 - 내부고객보다는 외부고객 위 주의 업무수행 조직일 것 - 정책적 책임을 부담하는 소 관 장관과의 책임한계가 명 확할 것 - 예측가능한 재정수입원을 확 보하고 있을 것	- 특별한 이익을 기대할 수 있 는 독립기관 - 정책기능보다 서비스 제공 기능이 중요한 기관 - 명확한 성과기준의 개발 및 분명한 권한위임이 가능한 기관 - 특별집행기관식 운영방식을 적용할 수 있는 관리자와 직 원을 보유한 기관	- 사회경제, 국민생활의 안정 등 공공성 측면에서 확실한 실시가 필요한 것 - 국가가 스스로 주체가 되어 직접 실시하여야 하는 사무 사업이 아닌 것 - 민간의 주체에 위임된 경우 에는 반드시 실시된다는 보 장이 없거나, 공공적 사무사 업으로 독점하여 시행하는 것이 필요한 사항 - 독립조직으로 하기에 충분한 업무량이 되는 것

국가마다 다소의 차이는 있지만 공통적으로 요구되는 사항은 다음과 같은 것이다.

- 정책기능보다 서비스 제공기능이 중요함.

- 임무(책임)가 명확하고 성과나 서비스가 측정될 수 있는 기관.

보건소의 경우 진료 및 보건사업의 분야가 대민서비스 업무분야로써 대체로 집행기능을 위주로 하는 기관이다. 그러나 일부 정책개발 기능과 행정관리 업무, 공조직의 공신력을 필요로 하는 감시 업무 등이 혼재되어 있어, 완전히 민간에 위탁할 수 없고 상당수의 업무는 독점적으로 수행하여야 한다. 또 임무의 명확성과 서비스의 측정이라는 측면에서는 진료 분야의 경우 명확한 범위와 일정하게 예측 가능한 재정수입원이 있으며, 보건사업 분야의 경우 적절한 지표를 사용하여 사업량이 추산될 수 있다.

이상을 근거로 하여 본 발표자는 보건소 조직개편의 주된 방법으로 책임행정기관 제도를 도입하는 것을 제안하고자 한다.

3) 책임행정기관 제도

(1) 책임행정기관의 개념

책임행정기관(agency)이란 정책수립-집행의 분리를 위하여 공공성을 유지하면서도 시장원리에 따라 운영되는 기업형 정부조직을 일컫는 말이다. 즉 정부조직이면서 운영의 독립성을 갖고 성과관리제가 적용되는 형태를 취한다.

정부의 통제수준에 따라 분류할 때, 책임행정기관은 정부조직과 공사(공기업)의 중간수준이라고 할 수 있다. 외견상 공기업적 측면이 없지 않으나 직원의 신분이 공무원이라는 점,  규제행정 분야와 같이 충분한 자체수익이 없어 기업활동과 거리가 있어 보이는 분야에도 도입될 수 있다는 점에서 공기업과는 구별된다.

(2) 기본 운영원리

국가마다 다양한 형태를 보이고 있지만 책임행정기관의 기본적인 운영원리는 크게 다음과 같은 사항으로 집약된다.

- 기관의 기본문서(framework document)와 사업계획(business plan)에 의하여 기관의 책

임자와 감독책임자 사이에 기본적인 임무와 책임에 대한 계약을 맺음.

- 계약의 범위 안에서 책임과 권한이 주어짐 (통상적으로 기존 정부조직에 비하여 범위가

훨씬 넓음).

- 일정시기 후 기본문서와 사업계획을 기준으로 성과평가가 이루어지며 이에 대한 보상

(incentive/disincentive)이 뒤따름.

기관장에 대해서는 대체로 공직사회의 내외(민간인도 포함)에서 공모하여 3～5년의 임기를 갖는 계약직으로 임명하는 것이 통례로 되어 있으나, 국가에 따라서는 반드시 그렇지는 않다(일본, 호주 등).

(3) 구체적 운영방안

책임행정기관의 구체적 운영방법은 각 나라에 따라 다르고, 한 국가 안에서도 기관의 성격에 따라 다양하다. 더구나 우리 나라의 경우 이제 막 논의 단계에 있으므로 구체적인 세부 운영방안을 제시하는 것은 쉽지 않다. 이미 몇 가지 사항에 대해서는 문제점에 대한 비판이 강력하게 제시되고 있기도 하다(부록 1 참고).

이미 행정자치부가 (지방이 아닌) 중앙 행정기관에 대해 시범적으로 책임행정기관제도를 도입하기 위하여 구체적인 입법작업을 하고 있으므로 이를 참고로 하여 일부 사항을 제시하고자 한다.

행정자치부. 책임경영행정기관 도입을 위한 법률제정 계획. 1998년 7월.

가. 기관장의 임용

기관장은 소속 행정기관의 장이 미리 정해진 공개모집 절차에 따라 채용하고, 임기 3년의 계약직 공무원으로 한다.

나. 기관운영심의회

기관운영에 관한 주요 사항을 심의하도록 하여 기관장에 대한 전제기능을 수행

다. 기관 목표 및 사업계획의 수립

행정기관의 장이 일정 기간 동안의 기관운영 목표를 설정, 부여하고 여기에는 재정운영, 서비스 수준, 경영개선 수준 등이 포함된다. 기관장은 사업운영계획을 수립하고, 연도별로도 사업계획을 수립하여 해당 행정기관의 장에게 보고, 협의한다.

라. 조직 및 정원관리

조직의 편성은 기본운영규정의 범위 안에서 기관장이 자율적으로 결정하고, 정원도 총 정원범위 안에서 자율성을 부여한다. 필요한 경우 직급별 정원에 대해서는 기본 운영규정에 반영할 수 있을 것이다.

마. 인사관리

기관장이 원칙적으로 소속 직원에 대한 임용권, 전보권을 가진다. 성과급 등 실적에 따른 보상이 가능하도록 하고, 직원에 대한 직권면직 기준도 대폭 완화한다.

바. 예산회계

기본적으로 기업예산 회계 방식을 채택하고, 예산편성과 재원사용의 자율권을 확대한다. 총액예산범위를 대폭 확대하고, 이월제도를 활성화하며, 예산편성지침의 적용을 받지 않는 것으로 한다.

사. 기관운영에 대한 평가

해당 행정기관 내에 기관운영평가위원회를 설치한다. 지방자치단체 소관 기관의 경우 중앙정부 차원의 별도 운영평가위원회를 설치하여야 한다. 이 위원회들은 기관운영목표와 사업운영계획 심의, 성과에 대한 평가기준 개발과 적용, 평가결과에 따른 조치 등을 담당한다.

(4) 제도 도입 방법

가. 대상

이 제도는 잠재적인 장점에도 불구하고 여러 가지 선결되어야 할 과제들을 다수 가지고 있다. 따라서 동시에 전국에 이 제도를 도입하기는 사실상 불가능할 것으로 보인다. 따라서 현재 중앙정부 차원에서 이루어지고 있는 제도도입 과정과 같은 경로를 밟을 필요가 있다.

다시 말해서 일부 기관에 대해 시범적으로 우선 도입하는 것이 바람직하다고 할 것이다. 구체적으로 책임행정기관의 특성에 부합하는 정도가 더 강한 보건의료원에 먼저 도입하는 것을 목표로 한다. 먼저 일부 자원하는 보건의료원을 대상으로 하는 시범사업을 실시하고, 이 때 자원하는 시군구 보건소에 대한 시범사업도 동시에 실시한다.

나. 입법과 제도 정비

중앙정부 차원에서와 마찬가지로 지방행정기관에 대해서도 이 제도가 도입되기 위해서는 지방자치법, 지방공무원법, 지방재정법 등의 규정에서 예외가 될 수 있는 새로운 내용의 입법조치가 있어야 한다.

다. 특례와 incentive 부여

여러 가지 문제점에도 불구하고 이 제도를 도입하기 위해서는 시범사업에 참여하는 기관과 지방자치단체에 대한 특례규정과 별도의 지원이 필요하다. 인력정원에 대한 예외규정이나 별도의 예산지원이 대표적인 incentive가 될 수 있다. 특히 인력정원에 대해서는 새로운 보건사업을 위해 일정 수준 이상의 인력이 확보되어야 하므로, 책임행정기관이 제 기능을 발휘하기 위해서라도 별도의 인력정원을 적용할 필요가 있다.

(5) 미리 필요한 사항

가. 기관목표 및 사업계획에 대한 지침(표준안) 마련

보건소의 활동은 국가적 기능과 연관되어 있으므로 각 지역의 독자적인 목표와 함께 국가적 목표와 연계된 목표 설정이 매우 중요하다. 아울러 각 지방자치단체가 경험부족이나 사업 외적인 요소로 자의적 기준을 적용할 가능성이 있으므로, 중앙정부(보건복지부/행정자치부)가 이를 견제, 감독할 수 있도록 기관목표와 사업계획에 대한 표준안을 개발, 제시하는 것이 필요하다.

나. 기관장의 임용에 대한 지침

자질을 갖춘 인적 자원을 확보하고, 임용과정에서의 투명성을 보장하기 위하여 기관장(보건소장) 임용과 계약이 일정한 기준 안에서 이루어지도록 지침을 마련하여야 한다. 여기에는 기관장의 자격요건과 선발위원회 설치 등의 임용과정에 대한 내용이 포함되어야 할 것이다.

다. 성과평가 및 보상체계 개발

성과평가는 기관장에 대한 평가에 한정되지 않는다. 중앙행정기관에 비하면 국가적 수준의 목표를 달성하게 하는 수단이 매우 간접적일 수밖에 없다. 따라서 각 지방자치단체가 지침을 준수하고 제도를 바람직하게 운영하였는지에 대해 상급 기관이 이를 평가하도록 하는 방안이 필요하다(그림 참조).

행자부	복지부

광역단체

시군구

보건소

<평가의 흐름>

평가결과를 예산지원이나 결과 공표 등의 방법을 통하여 보상과 연계하여야 한다. 성과지표에는 계량적인 요소와 비계량적인 요소를 모두 포함하고, 보건소의 기본 기능에 대한 핵심적인 요소를 모두 포함한다.

우리 문화에서 공정한 성과평가가 결코 쉬운 것은 아니다. 또 기술적인 어려움도 만만치 않으리라고 예상된다. 그러나 성과평가의 경험이 전혀 없는 것은 아니므로 아예 불가능하다고 생각되지는 않는다. 비록 책임행정기관은 아니지만 지방공사 의료원 등에 대해서는 다양한 형태의 성과평가가 이루어진 적이 있고(부록 2 참고), 여러 가지 기법도 개발되어 있는 상태이다.

김인 등. 지방정부의 공공서비스 성과측정 및 결정요인. 지방과 행정연구, 1991년 3권; 김소연. 공공부문의 성과평가기준에 관한 연구. 이화여대 대학원 석사학위 논문, 1991.

4. 맺음말

현재 우리 나라 정부조직은 유례없는 변혁기에 처해 있다. 이러한 상황에서 마치 조직감축이 가장 높은 가치인 것처럼 받아들여지고 있는 것도 사실이다. 물론 이 과정에서 옥석이 가려지지 않고, 일률적이고 비합리적인 개편이 일어날 가능성도 적지 않다.

보건소 조직은 어떤 측면에서 보나 조직개편의 큰 흐름 속에서 결코 유리한 입장에 처해 있지 않다. 자칫 가장 핵심적인 틀이 붕괴될 가능성조차 배제할 수 없다는 것이 본 발표자의 솔직한 우려이다. 더구나 조만간 30%의 인원감축과 행정단계 축소를 목표로 하는 2차 지방조직 개편이 예정되어 있고 보면, 지금 시기가 통상적인 방법으로 보건소의 개선방안을 논하는 것으로는 턱없이 미흡하다는 사실을 지적하지 않을 수 없다.

오늘 발표에서 제시한 책임행정기관의 도입이 모든 과제의 해결책인 것은 아니다. 또 그 동안 꾸준히 논의되어 오던 보건소의 발전방안과 서로 배타적인 관계에 있는 것도 아니다. 특히 이 방안이 정부조직개편의 와중에서 비바람을 막아줄 방어막이 될 수 있는 것은 더더구나 아니다. 다만, 현재 보건소가 처해 있는 대내외적 환경을 염두에 둘 때, 장기적으로 필수적인 기능을 수행하는 핵심 국가기관으로서의 경쟁력을 갖추는데 필요한 유용한, 그리고 검토할만한 조직적 틀로서 제안된 것이다. 여러 보건소 관계자들의 진지한 검토를 부탁 드린다.

급변하는 세계는 그 누구도 현재의 자리에 머무는 것을 허용치 않는다. 그것은 세계적으로 초일류 기업, 초 일류조직도 예외가 아니다. 하물며 내외의 비판에 직면해 있는 보건소 조직으로서야. 개방된 자세로, 냉정한 현실감으로 역사적 흐름을 헤쳐 나가는 지혜가 필요한 때임을 절감한다.

부록 1: 책임행정기관에 대한 비판

1. 민영화의 전단계이다.

- Agency가 민영화의 전단계가 아니냐는 비판이 있을 수 있음. 실제로 영국의 경우는 국가

기관(공무원)내에 속해 있지만, 뉴질랜드 같은 경우(Crown Entity) 소속직원들은 민간인

임(행정학에서는 영국의 경우를 내봉 hiving-in, 뉴질랜드 경우를 외봉 hiving-out 이라고

함). 영국의 경우도 메이저 수상 시절 수상이 직접 Agency가 민영화의 전단계라는 입장

을 밝힌 바도 있음.

- 행정자치부가 제시한 법률제정 계획에도 5년 주기로 행정재평가를 실시하여 기관의 성격

을 다시 설정하는 것을 계획하고 있으므로 기관에 따라서는 민영화로 갈 수 있음.

- 그러나 민영화의 전단계라고 한다면 굳이 많은 행정비용을 들이면서 중간적인 책임행정

기관을 만드는 것이 필요하지 않다는 주장이 있음. 이와는 별개로 보건소의 활동은 정부

기관 내에 존재하고 있어야 함. 영세민 대상 서비스 등 보건의료서비스가 공적 성격을 갖

고 있으며 이러한 서비스는 정부기관이 아니고서는 지속적으로 보장될 수 없을 것임. 또

한 보건소가 실시하는 지역보건의료계획이나 보건행정 관련 업무들(의약감시 등) 또한 공

적 성격을 갖지 않으면 시행이 어려운 분야임.

- 보건사업이나 보건행정분야가 공적 성격을 갖고 있어 민영화가 어렵다면 진료부문만 따

로 떼어서 민영화하는 것이 가능하지 않겠느냐는 발상도 있음. 그러나 보건의료서비스가

포괄적이고 연속성있게 제공되기 위해서는 진료부문과 보건사업 및 행정부문이 따로따로

운영되는 것은 바람직하지 않음. 즉 보건의료서비스의 포괄성 및 연계성 확보를 위해서는

보건소는 정부기관이라는 틀내에 존재해야 함.

2. 단기적, 가시적 성과에만 치중할 것이다.

- 책임행정기관의 책임자는 체결한 계약의 실현에 보다 중점을 두기 때문에 장기적인 정책

비전보다는 단기적이고 가시적인 성과에 치중할 것이라는 비판이 있음. 특히 보건사업의

경우 사업의 결과(output)를 객관적으로 평가하기 어려운 측면이 있고 보건의료사업의 결

과가 단기간 내에 나타나지 않을 것이므로 진료업무나 검진, 집단 보건교육과 같이 단기

적이고 가시적인 업무에만 역점을 둘 가능성이 있음. 이는 지방자치단체장들의 요구와도

맞아 떨어져 효과적이지 못한 보건사업이 지나치게 비대해지는 결과를 초래할 수도 있음.

- 하지만 이러한 상황은 현재의 보건소 여건에서 크게 악화되는 것은 아님. 또 이를 막기

위해서는 성과목표 또는 성과평가 기준을 어떻게 정하느냐가 매우 중요한 문제가 될 것이

므로, 사전 준비로서 이러한 기준을 어떻게 개발, 적용하느냐가 관건임.

- 그렇다 하더라도 유병률 및 발생률 감소 등과 같은 건강(health) 목표보다는, “수혜대상자

를 명 %까지 달성한다”와 같이 보건의료서비스(health care services) 투입 목표가 많아질

것으로 예상됨.

3. 우리 나라의 행정과 조직문화에서 시기상조이다.

- 인맥, 학맥 등 비공식적 관계를 중시하고 규정에 주로 의존하며, 투명하고 공정한 평가문

화가 정착되어 있지 않은 우리 나라의 조직, 행정문화에서는 성과 평가를 중시하는 책임

행정기관이 맞지 않다는 비판이 있음. 실제로 이 부분은 우려되는 점임.

- 책임행정기관의 장이 재직기간 동안 성과목표 달성을 위한 활동은 하지 않은 채 재계약

을 위한 로비활동에만 매달려야 한다면 매우 큰 문제라고 하지 않을 수 없음. 그러므로

중앙정부 차원에서의 중간단계 혹은 ‘외부’의 성과평가가 있어야 하며, 지역 단위에서는

보건소 업무에 대한 ‘운영심의회’와 같은 조직이 기관장의 활동에 대한 감시기능을 담당하

도록 하는 것이 필요함. 그러나 이 경우에도 감시의 내용은 성과목표에 한정되어야지 기

관장이 하는 세부업무 내용까지 간섭하게 될 경우에는 자율성을 확보하지 못하는 결과를

낳게 될 것임.

- 제대로 된 성과평가가 이루어지지 않은 채 기관 책임자의 신분이 안정되게 보장되지 않

으면, 외부적인 정치적 영향력이 크게 좌우되어 책임자로서의 기관운영에 결정적인 제약

을 받는다는 지적도 있음(보건소장이 정치적 이해관계에 좌우됨).

4. 현재 수준으로는 사실상 자율성이 향상된다고 할 수 없다.

- 인력에 대한 해임권이 없는 상태에서는 현재의 인력구조를 획기적으로 개선하기 힘들고,

소속 직원에 대한 장악도 어렵다는 문제제기임.

- 그러나 우리 나라에서 현실적으로 공공/민간조직을 불문하고 조직이 전환되면서 기존의

직원들을 해임할 수 있도록 하기는 어려움.

- 성과급 지급, 인사이동 등을 통하여 한정적이기는 하지만 조직을 혁신할 여지가 있으며,

신규채용자에 대해서는 좀 더 유연한 고용형태를 도입할 수 있음. 오히려 더 큰 현실적

우려는 보건소장이 주어진 범위 안에서도 적정 수준의 관리기술을 가지지 못할 가능성이

크다는 점임.

부록 2.: 지방공사의료원의 경영평가 지표(안)

서울시정개발연구원. 지방공기업의 효율성 측정. 1997.

구 분	평가지표명 (가중치)	평가 방법	비 고
설립목적 수행지료 (34 점)	1. 환자진료사업 (16) 1) 병원이용률 (5) 2) 평균재원일수 (5) 3) 의료분쟁발생건수 (4) 4) 정도관리달성률 (2)	최대 최소 최대 최소 기준 평가
	2. 공공의료사업 확대노력 (16) 1) 의료보호환자 이용률 (5) 2) 공공의료사업 확대노력 (9) 3) 전원환자 진료 확대노력 (2)	최대 최소	통합평가
	3. 의학연구 1) 의학연구 발표율 (2)	3개년 β분포 분석
환경관리 및 시민평가 (16 점)	1. 환경관리의 적정성 (4)		통합평가
	1. 이용자서비스 향상 (3) 1) 건의함 운용의 적정성 (1) 2) 편의향상 노력정도 (2) 2. 시민평가 (9) 1) 입원환자 (4) 2) 외래환자 (3) 3) 보호자 (2)
수지 및 효율성 지표 (25 점)	1. 수지 및 생산성 평가 (22) 1) 의업수지 (10) 2) 진료과목 및 수지분석 및 결과조치 실적 (3) 3) 첨단장비 및 특수클리닉 홍보실적 (2) 4) 의료수익 대 인건비율 (5) 5) 의료장비 투자회전율 (2)	선형 추세 분석 선형 추세 분석 선형 추세 분석
	2. 관리의 효율성 (3) 1) 재고자산회전율 (1) 2) 의료미수금 회전기간 (2)	목표 대 실적 3개년 β분포 분석
경영관리 지표 (25 점)	1. 책임경영 및 공익성 제고를 위한 경영진의 노력 (5) 2. 조직인사관리의 합리화 (5) 3. 노사관리의 합리화 (2) 4. 재무회계의 합리화 (5) 5. 내부평가제도의 합리화 (4) 6. 경영정보관리의 합리화 (4)		통합평가 통합평가 통합평가 통합평가 통합평가