21세기 병원약사의 새로운 패러다임 구축

김   용   익

서울대학교 의과대학 의료관리학교실

서론

의약분업의 과정에서 병원약사들은 큰 혼란을 겪었다. 병원약사의 상당 부분이 개국가로 이동하게 되었고, 병원의사의 개원가 이동과 함께 병원 전체가 큰 진통을 겪게 되었다. 그러나, 병원약사들의 혼란은 단순히 인력 부족의 수준을 넘어서는 것이라고 할 수 있다. □병원약사는 누구인가?□, □병원약사의 역할은 무엇인가?□하는 존재론적인 질문이 제기되었다. 의약분업 후, 병원약사회가 법인체로 재구성되고 다양한 세미나와 연수교육 등을 통해서 병원약사의 비전과 역할에 대한 모색이 전례 없이 활발하게 진행되고 있음이 이를 증명한다고 하겠다.

의약분업은 의사와 약사의 역할 설정에 역사적인 변화의 기점이 되었다. 과거 혼동되어 있었던 양 직종의 역할은 처방과 조제로 확연한 구분이 이루어지게 되었다. 그러나, 이러한 역할 구분은 주로 개국약사를 중심으로 이루어진 것이다. 병원약사들의 역할은 의약분업 이후에도 이렇다할 변화를 보이지 않고 있다. 이것이 정당한 것인가?

필자에게 한국병원약사회가 □21세기 병원약사의 새로운 패러다임 구축□이라는 대단히 큰 제목의 발제를 위촉하신 것은 아마도 이러한 질문에 대한 답을 구하시는 것이라고 생각된다. 필자가 이 질문에 대한 답을 마련해 드릴 수 있을 지는 의심스럽지만, 부족한대로 한국의 약사들과 병원약사들의 기존의 역할을 반성해 보고, 병원약사들이 처한 조건, 그리고 미래의 방향에 대한 모색을 시도해 보고자 한다.

아시다시피 필자는 보건의료정책을 전공으로 하는 연구자로서 약사의 내적인 관점에서보다는 학자로서 약사를 들여다보는 관점에 서서 글을 쓰고자 한다. 본인이 약사가 아니기 때문이기도 하지만, 이러한 관점에서의 고찰이 약사 여러분들에게도 더 많은 생각의 실마리를 제공해 드릴 수 있을 것이기 때문이기도 하다.

) 이 글의 일부분, 특히 보건의료의 일반적인 고찰 등은 필자의 다른 글과 겹치는 부분이 있다.

바람직한 보건의료와 바람직한 병원

병원약사는 병원에서 일을 한다. 또, 보건의료인력의 일부분을 구성하고 있기도 하다. 따라서, 병원 약사들의 역할과 사회적 기여도는 보건의료 일반이 사회에 대해서 수행하는 역할과 동일 선상이 있다고 할 수 있다.

병원약사들의 역할이 무엇이어야 하는가 하는 질문은 바람직한 보건의료가 무엇인가 하는 질문에서 출발해야 한다.

지역 주민의 입장에서

지역주민의 입장에서, 즉 국민들의 입장에서 병원과 보건의료에 대해 바라는 바는 지극히 간단하고 소박한 것이다.

○ 정확한 진단: 반드시 고가장비의 사용을 의미하지는 않는다. 의사들이 정확히 판단할 수 있는 충분한 진료시간이 더 중요하다.

○ 적정진료: 과잉(過剩)진료, 과소(過少)진료, 과오(過誤)진료가 없는 적정한 진료. 적정진료가 이루어지지 않으면 병의원이나, 약국은 건강문제를 해결하는 곳이 아니라 새로운 문제를 일으키는 기관이 될 수도 있다.

○ 환자에게 불필요한 비용 부담을 지우지 않는 병원. 보호자들에게 별도의 간호 부담을 주지 않는 병원.

○ 충분한 설명을 해주고 진료과정에서 환자의 동의를 구하는 병원: 환자-의사 관계의 정상화

그러나, 한국의 보건의료가 이러한 성격을 충분히 갖추고 있다고 생각할 사람은 아무도 없을 것이다. 한국의 병원 중 압도적 다수를 차지하는 민간병원들은 자기생존과 확대재생산을 위해 □이윤추구□가 불가피하고, 위의 바람직한 성격을 갖추기는 매우 어렵다. 반면, 소수지만 각처에 존재하는 공공병원들은 관료주의와 비효율성이라는 오명을 벗어나지 못하고 있는바, 이 또한 위의 바람직한 모습과는 거리가 멀다. 병원은 지역적으로 도시집중, 의료서비스에서 치료집중, 의료의 적정성에서 과잉/과소진료 등이 한국 의료의 전반적인 현상이다.

) 여기서 □이윤 추구□란 반드시 부정적읜 의미로 사용되는 것이 아니다. 병원이 생존하기 위해서는 필연적으로 일정폭의 □잉여금(surplus)'를 남기지 않을 수 없는 현상을 지칭하기 위해 사용하고 있는 것이다.

이런 현상은 국민들의 입장에서는 전혀 바람직하지 않다. 문제는 병원은 많지만 병원다운 병원이 없다는 것이다. 외형상, 병원, 특히 급성기 병상은 대단히 많지만 주민들의 보건의료 요구(health needs)를 충족시켜줄 수 있는 병원은 많지 않다. □풍요 속의 빈곤□이라고 할 수 있다.

□바람직한 보건의료□에 대한 이론적인 고찰

□좋은 보건의료(good health care)□의 조건으로 흔히 다음과 같은 성격을 들고 있다. 핵심적인 과제는 국민들이 가지는 보건의료의 필요(needs)를 어떻게 충족시킬 수 있는가 하는 것이다.

) 이 장의 내용은 □의료관리학, 서울대학교 의과대학 의료관리학교실, 2003□ 참조

○ 접근성(accessibility): 지리적, 재정적으로 장애요인이 없이 누구나 필요한 때, 필요한 곳에서 접근 가능해야 한다.

○ 포괄성(comprehensiveness) : 신체적, 정신적, 사회적 요구를 충족하기 위해, 건강증진, 질병예방, 치료, 재활 등이 고루 제공되어야 한다.

○ 지속성(continuity) : 만성퇴행성 질환이 늘어나면서 특히 강조되고 있다.

○ 효과성(effectiveness)과 효율성(efficiency): 자원의 투입이 최소화되면서 최대의 효과를 거둘 수 있어야 한다. 즉, 효과가 있으면서 낭비가 없어야 한다.

보건의료의 수직적 분화와 지역화

바람직한 보건의료가 제공되기 위해서는 지역(접근성), 1-2-3차(효과/효율성), 급성-만성 병상간(효과/효율성)에 균형 있는 자원 분포가 이루어지는 것이 기본적인 조건이 된다. 보건의료의 필요(needs)는 동질적이지 않다. 간단한 것부터 복잡한 것까지 다양한 구성을 가지고 있다. 단순한 필요는 양적으로 많고, 반면 복잡한 필요는 양적으로는 적다. 대부분의 증상은 아주 간단한 것이어서 아무런 조치 없이 자연치유되거나, 의사의 관여가 없이도 간단히 치료할 수 있으며, 의사의 치료와 같이 고도의 의학기술을 필요로 하는 것은 매우 적은 부분에 불과하다. 의사에게 갈 필요가 있는 질환도 대부분은 그리 복잡한 것이 아니다(그림 1. 개념도, 그림 2. 외국에서의 실제 조사 사례).

보건의료의 필요가 단계적이라는 것이 의약분업에서 일반의약품과 전문의약품을 분류하는 이론적인 근거이기도 하다.

그림 . 보건의료 필요의 복잡성과 크기

그림 . 보건의료 필요의 복잡성과 크기의 사례

보건의료서비스는 이런 다양한 필요를 적절히 충족시킬 수 있도록 구성되어야 하다. 필요의 복잡성에 따라 요구되는 보건의료서비스를 제공하기 위해서는 보건의료 시설, 기기 및 인력의 종류를 단계화하고, 단계별로 기능이 적절히 분화할 필요가 있다. 보건의료의 서비스, 시설과 인력의 구성은 필요의 단계와 일치해야 하다.

그림 . 보건의료 서비스, 시설 및 인력의 관계

의사가 제공하는 의료서비스 내에서도 일반의료와 전문의료의 구분이 있다. 앞의 것은 주로 의원급에서, 뒤의 것은 주로 병원급에서 담당하게 되며, 의사인력을 기준으로 할 때 의원급에는 일반의가, 병원급에는 전문의가 일을 하는 것이 원칙이다. 1차 전문의는 가정의학, 응급의학, 산업의학 전문의를 들 수 있다.

위의 단계는 다시 □지역사회와 1차=소진료권□, □2차=중진료권□, □3차=대진료권□ 별로 지역적인 분포가 균등해야 하다.

○ 소진료권(Primary catchment area, Locality): 의원과 보건지소. 간단한 의료필요는 양적으로는 많으며, 주민들도 □이웃□에서 제공받기를 원함. 제공자 측에서도 비교적 단순한 시설로 제공이 가능하기 때문에 적은 진료권 인구만으로도 경제적 타당성이 있어 광범위한 분포가 가능. 한국에서는 대체로 읍·면·동 정도가 해당.

○ 중진료권(Secondary catchment area, District): 지역거점병원(district hospital). 대체로 5∼50만 정도의 진료권 인구에 봉사. 대체로 내과, 외과, 산부인과, 소아과 등의 전문과목과 이를 뒷받침할 수 있는 시설이 필요하며, 한국에서는 보건의료원, 중소규모의 병원과 시·군·구 지역이 이에 해당.

○ 대진료권(Tertiary catchment area, Region): 광역거점병원(regional hospital). 인구 50∼500만 정도의 큰 진료권이 필요. 다양한 세부전문과목이 있어야 하고, 특수한 문제가 아닌 한 모든 질병을 해결할 수 있어야 하다. 한국에서는 시·도가 이에 해당.

지역사회 서비스는 일반 주민, 산업장, 학교 등에서 각각 일어날 수 있으며, 이 세 영역이 상호 협조되어야 하나 이 세 영역이 보건복지부, 노동부, 교육인적자원부 등으로 분할되어 있기 때문에 협조가 잘 일어나지 않는다.  산업장과 학교의 보건의료는 각각 산업장과 학교를 단위로 별도의 구분을 가진다.

포괄적 보건의료

보건의료의 필요는 ① 신체적 건강/정신적 건강/사회적 건강; ② 건강증진/질병예방/치료/재활/(사회복지); ③ 급성기/만성기; ④ 성과 연령 등을 축으로 다양하게 나타난다. 이러한 필요가 적절히 균형 있게 충족되는 것이 가장 바람직하다. 건강증진, 질병관리 등에는 필수적으로 지역주민 전체를 대상으로 하는 보건의료정보체계의 운영이 필수불가결하고, 여타 국가 기관의 협조가 필요한 일도 많이 있다(부문간 협조 intersectoral collaboration 의 필요성, 예를 들어 농업, 산업, 교육 등과 사고 예방에는 경찰 등과의 협조도 필요). 국가기관(직영이든 법인체이든)으로서의 공공병원 및 보건소의 조직적 노력이 반드시 필요하다.

적정진료의 제공

적정진료(과잉, 과소, 과오 진료의 방지)가 이루어지는 것은 효과/효율성과 양질성을 확보하기 위해서 필수적이다. 이를 위해서는 ① 병원이 일정 규모 이상에 달해야 하고, 양질의 인력과 시설이 필요하며(구조), ② 진단 및 치료 등의 과정에서 일정한 기준에 맞는 의료행위가 일어나야 한다(과정). ③ 이렇게 되어야 진료의 결과와 진료비의 부담이 바람직한 수준으로 나타난다(결과).

어떤 이유로든 과잉, 과소 진료를 하게 되는 동력이 남아 있다면 질적 수준 향상은 불가능하게 되며, 비용의 낭비도 불가피하다. 의학적 판단 외에 경제적 판단이 들어간다면 보건의료서비스의 제공은 필요의 충족으로부터 괴리되는 현상이 나타난다. 부적절한 진료가 제공되고 있다는 것은 결국 보건의료비가 낭비되고 있다는 것과 같은 말이다.

의료보장

보건의료자원이 지리적으로, 단계적으로 균등하게 분포되어 있다고 하더라도 환자의 경제 상태에서 따라서는 접근이 불가능할 수 있다. 또한, 예기치 못한 고액의 의료비는 가정 경제를 파괴할 수 있다. 건강보험과 의료급여와 같은 의료보장 제도는 보건의료 서비스의 이용을 보장하고 가정 경제를 보호하기 위한 것이다.

보건의료체계 안에서 약사의 역할

보건의료와 약사/의약품

보건의료서비스는 보건의료인력들이 여러 가지 도구를 사용하여 재료를 써서 서비스를 생산한다. 그 관계를 개념적으로 간략히 제시하면 다음 그림과 같다. 그러나, 여기서 주의할 것은 보건의료서비스의 생산에 관여하는 것은 전문인력, 전문재료만이 아니라는 것이다. 병원의 행정직원, 각종 단순 인력들과 식품 재료, 문방구류와 같이 일반적인 물품들도 모두 보건의료서비스의 생산에 직·간접적으로 관여하고 있다.

이 개념에서 약학대학과 같은 인적 자원(human resources)의 생산체계와 제약회사와 같은 물적 자원(physical resources)의 생산체계는 대칭적인 관계에 있다. 의약품이 연구, 생산, 유통의 과정을 거치듯, 약사들도 교육의 방향 설정, 교육과 훈련, 취업의 과정을 거치게 된다. 인적자원과 물적 자원은 보건의료시설에서 만나게 된다. 보건의료시설도 물적 자원의 하나이지만, 그 의미는 다르다.

인력, 시설, 장비, 재료 등은 모두 조직 체계 속에서 그 위상을 가지게 된다. 보건의료시설 및 장비에 해당하는 부분을 좀더 상세하게 그리면 앞에서 언급한 <그림 3>의 피라미드가 된다. 약사들은 이 부분에서 병원과 약국에 나누어 일하고 있다.

그림 . 보건의료체계 내에서 약사 및 의약품의 위상

약사의 역할

위의 그림에서 보건의료체계 내에서 약사들이 수행하는 역할은 자명하게 밝혀진다. 약사들이 가지는 또는 가져야 할 활동의 영역은 크게 4개로 구분할 수 있다.

○ 의약품의 생산 Production of physical resources : 의약품의 연구, 생산 및 유통. 제약회사, 연구소 및 대학의 연구 기능.

○ 약사의 교육 Production of human resources : 약사의 교육 및 훈련. 약사의 질적 수준 유지. 주로 대학, 병원 및 연구소 등의 교육 및 훈련 기능.

○ 약사와 의약품의 활용 Utilization of human and physical resources : 의약품 정보, 선정, 투약, 복약지도 등. 병원, 약국 등의 임상약학 영역.

○ 약사 및 의약품 관련 정책 및 행정 Policy and administration : 교육인적자원부, 보건복지부, 식품의약품안전청 등의 정책 설정 및 행정 활동. 약사회 등 약사 단체의 활동도 일정 부분 여기에 관련되어 있음.

의약분업과 병원약사

의약분업은 보건의료체계를 조직화하는 방식의 하나이다. 병원이 입원환자를 주로 담당하고, 의원은 외래환자를 주로 담당하는 방식, 소위 □의료전달체계□는 보건의료체계의 수직적 기능분화에 해당한다. 반면 □의-약□ 분업은 1, 2, 3차의 각 단계에서 의-약의 기능을 수평적으로 분화하는 것이다. 두 가지는 모두 보건의료서비스의 효과-효율성과 관련이 있다.

의약분업 이전에 병원 환자들은 병원의사와 병원약사의 서비스를 받았다. 의원환자들 의원의사의, 약국에 직접 오는 환자들은 약사의 서비스를 받았다. 그러나, 의약분업 후에는 어느 기관으로 오든 외래환자는 병·의원 의사와 개국약사(일부 의약품은 병원약사)의 서비스를 받게 되었다. 개국약사들은 일반의약품에 한하여 단독적인 서비스를 제공할 수 있다.

그림 . 의료전달체계, 의약분업 및 병원약사의 역할 위기

병원약사들의 문제는 병원의 입원 환자에 대한 역할이 모호하다는 것이다. 병원에서 병원약사가 외래환자에 대한 의약품을 조제 투약하는 것은 의약분업의 예외 사항에 해당한다. 그러나, 여전히 병원약사들의 활동 중 상당 부분이 여기에 투입되고 있다. 반면, 증상이 더 위급한 입원환자에 대해서는 활동영역이 넓혀지지 못하고 있다. 여기서 병원약사들의 □역할 위기□가 초래된다.

좀더 심각한 문제는 의원 입원환자의 경우, 약사의 조제서비스를 전혀 받지 못한다는 것이다. 이는 의원에 입원 환자가 허용되는 한국의 특수한 의료제도에 의해 발생하는 현상이다. 서양에서와 같이 의원이 입원환자를 취급하지 않는다면 나타나지 않았을 현상이다.

이러한 점에서 현재의 의약분업은 절반의 성취라고 할 수 있겠다. 의약분업이 앞으로 남겨두고 있는 과제는 크게 세 가지로 볼 수 있을 것이다. 첫째, 현재의 의약분업은 약효동등성 입증과 성분명 처방으로 풀어야 할 것이고, 둘째 의원의 입원환자 문제는 의원이 입원 환자를 취급하지 않는 방향으로 풀어야 할 것이고,  마지막으로 병원 입원환자의 의약분업은 병원 약사의 역할 강화로 풀어야 할 것이다.

병원 약사의 역할

병원약사의 직능 영역에 대해서는 필자가 언급할 바가 아닌 듯 싶다. 이미 2001-3년에 걸친 한국병원약사회의 각종 문헌들이 이 부분에 대해서는 깊이 연구하여 방향을 모색하고 있고, 미·일 등 선진 외국의 사례를 자세히 검토하고 있기 때문이다. 영역을 나누자면 다음과 같다.

) 다만, 외국의 사례 검토가 너무 이 두 나라에 치우쳐 있는 것이 아쉽다. 동남아의 싱가포르 등이나 유럽 여러 나라의 사례를 검토하면 조금 더 새로운 아이디어가 나올 것으로 보인다.

○ 의약품의 정보 취득 및 제공

○ 의약품 선정(hospital formulary) 과정 및 처방지침의 작성에 의약간 공동 작업

○ 처방의 이중 점검

○ 환자에 대한 투약 서비스 및 복약정보의 제공

의약분업이 의-약이 갈라진다는 의미의 분업이 아니라, 의사와 약사 간의 협조 체계라는 점을 강조하고자 한다. 특히, 병원처럼 의사와 약사가 같이 근무하는 경우에는 이 점이 특히 중요하고 또 더욱 가능해 줄 수도 있다. 병원의사와 병원약사들의 의약분업은 team approach일 수밖에 없다.

한국 약사들의 현실적인 역할과 병원약사

한국의 역사들은 이러한 역할을 제대로 수행하고 있었던가? 병원 약사를 중심으로 살펴보면 다음과 같다.

병원약사의 비중 - 양적 수준

한국 약사들이 병원에 취업하고 있는 양상을 보면, 942명이 약사회에 신고하여 취업 약사 수의 3.9%를 점하고 있다. 이를 외국의 예와 비교해 보면 병원약사의 비중이 한국에서 유난히 적은 것을 알 수 있다. 이들 나라의 병원약사 비중은 대략 1/4 정도를 점하고 있다.

반면 한국은 약국종사 약사가 거의 89.5%를 점하고 있다. 반면 이들 외국은 약국종사 약사수가 대략 절반 정도에 불과하다. 영국은 73%로 보고되었으나, 이는 영국의 약국 약사들은 다른 분야에 2중 취업을 하는 일이 많기 때문이다. 한국의 약사들은 일본의 약사에 비해 의약품 관련 기업에 취업하는 일도 매우 적다.

전반적으로 한국 약사들의 직능은 개국가에 집중되어 있는 점이 두드러진 특징이라고 할 수 있고, 이는 여타의 기능이 제대로 발휘되지 못하고 있다는 의미이기도 하다.

표 . 약사의 역할 국제 비교

	한국	일본	미국	영국
약국	21,553(89.5)	94,760(43.6)	- (55.4)	- (73)
의료기관	942(3.9)	48,150(22.1)	- (24.1)	- (26)
의약품 관련기업	1,423(5.9)	44,803(20.6)	- (2.4)	- (12)
학계	75(0.3)	6,393(2.9)	- (13.9)
공무원/기타	83(0.3)	17,494(8.0)	- (4.2)
합계	24,076(100.0)	217,477(100.0)	184,338(100.0)	45,267 (111)

<자료> 1) 한국, 대학약사회 자료 2002

2) 일본, 후생노동성 자료 2000. 기타에 미취업 포함.

3) 미국, Department of Health & Human Services 자료, 1998

4) Haasell, K. Pharmacy Workforce Census- February 2003, Department of Health. 영국은 약사들이 이중직을 가지는 일이 많아 합계가 100%를 넘음.

병원 약사의 역할 - 질적 수준

병원약사가 바람직한 활동 중에서 얼마나 이를 실제로 시행하고 있는지는 측정하기가 쉽지 않다. '바람직한 활동□의 기준 자체가 아직 정해지지 않은 상태인 것 같다.

류시원 등(2001)의 연구에서 병원 약제부서의 업무내용 분석과 희망 약사수와 실제 약사수를 업무별로 비교한 자료가 참고가 될 만하다. 이를 보면 약무행정, 조제 등 아주 기본적인 업무 외에는 실시율이 현저히 내려가는 것을 볼 수 있다. 또한 이들 고급 업무와 관련한 인력은 충족률이 많이 떨어지는 현상도 보이고 있다.

) 류시원, 병원의 약제행위 제공실태 및 원가분석, 약제수가 관련 초청세미나, 한국병원약사회, 2002. 3.

) 류시원, 조재국, 황인경, 이경호, 병원의 약제행위 제공실태 및 원가 분석, 한국보건사회연구원, 2001

표 . 병원약제부서의 업무내용별 실시비율                           (단위: %)

약사수 업무내용			의약분업이 전		의약분업 이후
			1997 (N=102)	1999 (N=90)	2001 (N=90)
관 리			-	-	87.5
약 무	약무행정		-	91.1	88.5
	마약·향정약 관리		-	96.7	83.3
	약품 관리	구매관리	58.8	87.8	60.0
		재고관리	94.1	93.3	57.7
조 제	외래 조제	조제업무	99.0	100.0	95.8
		원외처방관리	-	-	70.8
	병동 조제	주간	99.0	100.0	95.7
		야간	-	-	87.5
	특수 주사 조제	항암주사제	29.4	54.4	65.4
		TPN조제	38.2	55.6	66.7
		일반주사조제	12.7	18.9	13.8
제제	제제업무		71.6	71.1	50.0
	QC업무		13.7	34.4	6.5
DI 업무	약품식별 및 정보제공		93.1	88.9	69.2
	부작용모니터링		24.5	52.2	24.1
임상자문	TDM 업무		10.8	24.4	23.3
	TPN 자문업무		16.7	38.9	16.7
	항암제 자문업무		-	-	9.7
복약지도	일반질환		41.2	90.0	22.2
	특정질환			78.9	31.0
교육·연구	교육		37.3	57.8	31.0
	연구		-	-	6.7
기타			-	-	6.5

표 . 업무별 현행 약사 인력 수 대비 희망적정 약사 수                (단위:명, %)

업무내용		희망 적정 약사 수		현재 업무담당 약사 수		충족률(%)
		1999	2001	1999	2001	1999	2001
조제	일반조제	14.97	12.17	16.69	10.59	111.5	87.0
	특수조사제	2.24	2.25	1.21	1.80	54.0	80.0
	복약지도	1.51	0.68	0.66	0.45	43.7	66.2
임상업무		1.97	1.69	0.99	1.14	50.3	67.5
제제업무		0.69	0.37	0.40	0.30	58.0	81.1
약무	약무행정	0.84	0.67	0.70	0.57	83.3	85.1
	약품구매관리	0.67	0.43	0.44	0.36	65.7	83.7
	약품재고관리	0.66	0.37	0.43	0.33	65.2	89.2

같은 연구에서 병동 약제 서비스의 업무 시행률을 분석한 자료가 있다. 여기서 점검된 업무의 내용이 매우 초보적인 것임에도 불구하고 그나마 실시율은 지극히 미흡하다. 이로 보아 병원 약사의 역할 수준은 매우 미흡함을 짐작할 수 있다.

표 . 입원환자를 위한 병동 약제서비스 실시율                             (단위: %)

구 분			병동순회 활동1)	약력관리	약사의 회진참여	병동약국 운영	병원수
1999	전 체		28.9	11.1	12.3	4.4	90
	소유 형태	국·공립	33.3	4.2	8.3	0.0	24
		사 립	27.3	13.6	13.6	6.2	66
	규모	3차 의료기관	41.0	15.2	28.2	7.7	39
		300병상 이상	17.1	7.3	0.0	2.4	41
		300병상 미만	30.0	10.0	0.0	0.0	10
	지역	서 울	43.7	12.5	18.7	9.4	32
		광역시	22.2	3.7	14.8	0.0	27
		기 타	19.4	16.2	3.2	3.2	31
2001	전 체		27.0	14.6	11.2	10.2	90
	소유 형태	국·공립	25.0	0.0	0.0	25.0	7
		사 립	22.7	13.6	13.6	9.2	83
	규모	3차 의료기관	38.2	23.5	23.5	17.6	34
		300병상 이상	28.6	14.3	14.3	17.2	45
		300병상 미만	22.2	33.3	11.1	14.2	11
	지역	서 울	36.7	26.7	16.7	17.8	34
		광역시	5.9	5.9	18.8	5.9	23
		기 타	23.1	3.8	3.8	3.8	33

주; 1) 약제부서에서 병동담당 약사가 있어 병동순회활동(의사 회진참여 제외)하는 경우

다만, 약사위원회, 임상심의위원회 등에 참여하여 약사의 전문성을 반영할 기회가 늘어난 것이 긍정적인 부분이라고 할 수 있다(97년-01년 사이에 약사위원회, 임상심의위원회 참여율이 각각 36.6%, 44.2% 증가).

충분히 짐작할 수 있는 바이지만, 병원의 규모가 작아질수록 병원약사의 기능은 축소된다. 위의 <표 4> 등 각종 조사 자료에서도 그렇지만, 실제 종사하고 있는 약사의 글에서도 나타난다.

□중·소형 병원의 경우 약품정보실이 거의 없고 또한 이 업무를 고정적으로 담당할 약사인력의 부족과 약품 정보에 대한 필요성의 인식 부족 등으로 기본 시스템(약국 냉의 인터넷 설치, 약품목록집 발간 등…)도 잘 이루어지지 않고 있습니다.□

) 조동선, 중·소 병원 약국이 처한 위상과 지향 과제, 2002년도 병원약제부서 중간관리자 연수교육, 한국병원약사회, 2002

병원약사가 처한 상황

병원약사가 외국에 비해서 매우 부족하고, 역할이 취약인 이유는 무엇일까? 단순히 약사들의 취향일 것인가? 어느 직종이든지 그렇지만, 병원약사들도 활동도 주어진 조건 속에서 일어난다. 병원약사들에게도 스스로의 노력이나 □반성□만으로는 달성되기 어려운 여러 가지가 악조건들이 있다.

한국병원약사회에서 나온 각종 자료들은 보면 병원약사들은 이러한 제약조건 중 가장 중요한 것을 건강보험 수가로 보고 이에 대한 연구와 대응 방안 마련에 부심하고 있음을 알 수 있다. 그러나, 건강보험처럼 눈에 보이는 것 외에 병원 약사들의 존재적 상황을 규정하는 훨씬 더 중요한 요인들이 있다.

) □병원약사 직능 수호를 위한 한국병원약사회 비상대책위원회, 병원 약국의 문제점 및 개반 방안 관련 자료집, 2001. 7.□, □약제수가 관련 초청 세미나, 한국병원약사회, 2002□ 등 다수의 자료들

우리나라 병원의 성격과 수급 상황이 그것이다. 이 글에서는 이 부분을 좀더 중점적으로 살펴보고자 한다.

) 이하 자료의 대부분은 □이신호, 김용익: 병상자원관리정책 개발 연구(2003), 보건복지부□에서 인용한 것이다.

보건의료체계의 구성과 보건의료시설의 공급 현황

보건의료자원

2001년 현재 보건소 242개, 보건지소 1,267개, 보건진료소 1,892개이다. 보건소는 시·군·구 당 1개소, 보건지소는 농촌에만 있고 도시지역에는 없다. 보건진료소는 오벽지에 배치된다. 보건지소의 일부는 도농 복합시에 존재하나 이는 내용상 농촌지역에 분포하는 것이다.

2003년 4월 현재 우리나라 의료기관은 총 24,094개소, 346,246병상으로, 이 중 군병원 및 한센병원, 결핵병원을 제외하면 일반의료기관은 24,070개소, 335,413병상(인구천명당 7.0병상) 규모이다. 이중 종합전문요양기관은 총 42개소, 40,951병상으로 12.2%, 종합병원은 240개소, 86,840병상으로 25.9, 병원은 731개소, 104,151병상으로 31.1%, 요양병원은 60개소, 7,040병상으로 2.1%, 의원은 22,997개소, 96,431병상으로 전체 일반 의료기관의 28.7%에 해당하다. 각종 의료기관의 정의는 의료법과 국민건강보험법에 규정되어 있다. 이중 요양병원을 제외한 병원급이상 의료기관은 총 1,013개소, 231,942병상으로 여기에 입원병상을 가지는 전국의 보건의료원 17개소, 590병상을 합하면 급성기 병원은 총 1,030개소, 232,532병상이다.

) 한방병의원, 치과병의원, 조산원, 보건기관 등 제외

) 연천군, 평창군, 화천군, 청양군, 태안군, 순창군, 장수군, 임실군, 무주군, 곡성군, 구례군, 장성군 완도군, 청송군, 울진군, 울릉군, 산청군 등

표 . 의료기관종별 병상공급현황

구분	기관수	병상수	구성비(%)	인구천명당
급성 병상 소계	1,013	231,942	69.2	4.8
종합전문요양기관	42	40,951	12.2	0.8
종합병원	240	86,840	25.9	1.8
병원	731	104,151	31.1	2.2
요양병원	60	7,040	2.1	0.1
의원	22,997	96,431	28.7	2.0
총계	24,070	335,413	100.0	7.0

주 : 1) 군병원 및 한센병원, 결핵병원, 한방병의원, 치과병의원, 조산원, 보건기관 제외

2) 병상은 입원실, 조혈모세포처치실, 신생아실, 집중치료실, 무균치료실, 격리병실의 병상만을 고려함

자료 : 건강보험심사평가원. 요양기관현황자료(2003년 4월말 기준). 2003

보건의료시설의 급·만성 유형별 수요와 공급

OECD의 분류에 의한 서비스별 병상유형은 급성병상(acute care), 정신병상(psychiatric care), 장기요양병상(long-term care)으로 구분되며, OECD 국가의 2000년 중앙값 기준 병상공급은 급성병상 3.1병상, 정신병상 0.7병상, 장기요양병상 4.0병상이다. 우리나라의 경우 동기간 병상공급이 급성병상 5.2병상, 정신병상 0.9병상으로 대부분의 나라에서 장기요양병상을 제외하면 병상규모가 감소추세에 있으나 우리나라만 증가하는 경향을 보인다.

) 국가마다 의미와 측정방법에 다소 차이가 있어 호주, 오스트리아, 프랑스, 헝가리, 이태리, 일본 등의 국가에서는 장기요양병상에 의료기관이 아닌 너싱홈 등 의료복지시설의 병상도 포함하는 형태이다.

그림 . 우리나라와 OECD국가의 병상공급현황

자료 : OECD Health Data 2002

현재시점을 기준으로 한 급성병상 수요량은 156,631병상으로 추정되나, 공급량은 188,989병상이며, 32,358병상 20.7%가 공급과잉이다. 이 중 장기요양환자가 입원하고 있는 20,210병상을 제외한(mis-utilization), 나머지 12,148병상은 유휴 병상이다.

반면 장기요양병상 수요량은 총 232,706병상이다. 치매요양병원, 노인전문병원, 민간운영 요양병원 등 요양병원은 총 60개 기관, 7,040병상으로 집계된다. 한편 노인요양시설, 노인전문요양시설 등이 171개 기관, 입소정원 13,308병상이 있으므로, 이를 요양병상으로 간주하여 모두 합하면 공급량은 총 20,348병상이며 미충족수요는 212,358병상 규모인 것으로 추정된다. 공급량은 소요량의 8.7% 수준, 즉 91.3%의 공급 부족 상태이다. 급성병상에서 이용중인 20,210병상을 포함해도 충족율은 17.4%에 불과하다.

) 장기요양병상은 공식적인 현황자료가 없는 실정으로 의료기관의 경우 2003년 4월 현재 건강보험심사평가원의 요양기관현황자료에 따르면 정부지원 노인전문병원 및 국공립 치매요양병원, 일부 민간의료기관의 기능전환 등에 의한 치매요양병원, 노인전문병원, 민간운영 요양병원 등 총 60개 기관, 7,040병상으로 집계되고 있다. 또한 보건복지부의 2003년도 노인복지시설현황에 따르면 노인거주시설을 제외한 노인요양시설, 노인전문요양시설 등이 전국적으로 171개 기관, 입소정원 13,308병상으로, 이를 모두 합하면 총 20,348병상(인구천명당 약 0.4병상) 규모에 이르는 것으로 파악되나, 장기요양병상에 대한 명확한 범위와 기준이 없고 요양수가가 별도로 설정되지 않는 등 급성병상과의 구분이 모호하다.

) 건강보험심사평가원. 요양기관현황자료(2003년 4월말 기준). 2003

보건복지부. 2003년도 노인복지시설현황. 2003

표 . 급성병상 및 장기요양병상의 수급분석 결과 비교

구분	급성병상		장기요양병상
	현재	2010	현재	2010
공급량	188,989	268,989	20,348	?
소요량	156,631	168,793	232,706	296,096
공급량 - 소요량	32,358	100,196	△212,358	?

*기준치기준, 단, 병상이용률 74.5%적용

급성 병상의 향후 소요 추계를 살펴보면 2010년 기준으로 급성병상 소요량은 168,793병상이나, 급성병상의 공급변화 추세를 그대로 인정하면 2010년 공급량은 268,989병상에 달할 것이다. 공급과잉 급성병상은 12,148병상에서 100,196병상으로 증가할 것이다. 만성병상 소요량은 2010년 296,096병상이 될 것이다. 만성병상의 공급량은 현재 입안되고 있는 정부의 정책에 따라 상당한 변화를 보일 것으로 보여 단순한 추계는 별 가치가 없을 것으로 보인다.

그림 . 급성병상 및 장기요양병상의 수급분석 결과 비교

보건의료시설의 지역별 수요와 공급

시도간 병상분포는 불균형을 나타내어, 광주광역시의 병상공급이 인구천명당 9.1병상으로 가장 많았고 제주도가 4.9병상으로 가장 적었다.

표 . 시·도별 병상공급 현황

구분	종합전문요양기관		종합병원		병원		요양병원		의원		계
	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수	기관 수	병상수	기관 수	병상수	인구 천명당 병상수
서울특별시	20	19,508	42	14,187	110	11,471	2	346	5,837	17,187	6,011	62,699	6.1
부산광역시	4	4,293	23	8,067	69	10,881	1	105	1,989	6,238	2,086	29,584	7.9
대구광역시	3	3,102	9	4,041	48	5,824	4	468	1,284	3,977	1,348	17,412	6.9
인천광역시	2	2,528	11	3,619	33	4,346	2	198	1,126	7,325	1,174	18,016	7.0
광주광역시	2	1,898	9	3,018	32	4,129	4	518	729	3,172	776	12,735	9.1
대전광역시	2	1,853	6	3,034	23	3,269	5	455	851	4,004	887	12,615	8.9
울산광역시			4	1,870	22	2,723	2	121	459	1,671	487	6,385	6.0
경기도	1	1,148	43	16,619	127	16,889	12	1,890	4,342	21,940	4,525	58,486	5.9
강원도	2	1,552	14	4,550	24	3,437	1	77	597	3,853	638	13,469	8.8
충청북도	1	556	8	2,878	20	4,249	3	589	700	3,438	732	11,710	7.8
충청남도	2	1,748	8	2,285	28	3,525	3	397	817	4,761	858	12,716	6.7
전라북도	2	1,874	6	2,542	37	5,489	6	455	940	5,945	991	16,305	8.3
전라남도			17	5,142	42	6,608	2	156	803	3,009	864	14,915	7.3
경상북도			16	7,271	42	6,821	3	233	1,015	3,940	1,076	18,265	6.6
경상남도	1	891	18	6,102	72	14,137	10	1,032	1,239	5,265	1,340	27,427	8.8
제주도			6	1,615	2	353			269	706	277	2,674	4.9
계	42	40,951	240	86,840	731	104,151	60	7,040	22,997	96,431	24,070	335,413	7.0

주 : 1) 군병원 및 한센병원, 결핵병원, 한방병의원, 치과병의원, 조산원, 보건기관 제외

2) 병상은 입원실, 조혈모세포처치실, 신생아실, 집중치료실, 무균치료실, 격리병실의 병상만을 고려함

자료 : 건강보험심사평가원. 요양기관현황자료(2003년 4월말 기준). 2003

시·군·구 지역별 급성기 병상의 수급의 불균형을 파악해 보기 위해, 2020년까지의 지역별 급성병상 수급 추이를 분석해 본 결과, 지역별로 수급 격차가 매우 큰 것을 알 수 있다. 이를 공급제한지역, 공급유보지역, 공급허용지역으로 구분하여 보면 다음과 같다.

♤ 공급제한지역: 공급과잉이 심해 2020년까지도 공급과잉이 지속될 것으로 보이는 지역. 더 이상의 급성병상 공급을 억제하고, 요양병상 등으로의 전환이 필요.

♤ 공급유보지역: 공급과잉이 있으나 수요증가에 의해 어느 정도 해소될 것으로 보이는 지역. 더 이상의 급성병상공급은 막되, 수요공급간 시간차를 고려하여 추후 양상에 따라 병상전환이 필요

♤ 공급허용지역: 공급이 부족하여 수요량의 최소범위에서 급성병상공급을 허용해야 할 지역

표 . 지역별 병상수급결과에 따른 지역유형구분

유형	지역
공급제한지역 (46개지역)	부산광역시, 인천광역시, 광주광역시, 대전광역시, 울산광역시, 평택시, 안산시, 김포시, 성남시, 강릉시, 동해시, 태백시, 삼척시, 정선군, 양구군, 제천시, 서천군, 홍성군, 전주시, 남원시, 진안군, 목포시, 여수시, 순천시, 나주시, 구례군, 장흥군, 강진군, 해남군, 영광군, 포항시, 안동시, 문경시, 경산시, 영덕군, 진주시, 창원시, 통영시, 김해시, 밀양시, 거제시, 의령군, 창녕군, 고성군, 마산시, 제주시
공급유보지역 (99개지역)	서울특별시, 대구광역시, 수원시, 의정부시, 동두천시, 구리시, 의왕시, 시흥시, 남양주시, 하남시, 고양시, 이천시, 용인시, 파주시, 양주군, 여주군, 화성군, 광주군, 연천군, 포천군, 양평군, 안성시, 안양시, 부천시, 춘천시, 원주시, 횡성군, 영월군, 평창군, 철원군, 화천군, 인제군, 청주시, 보은군, 옥천군, 영동군, 진천군, 괴산군, 음성군, 단양군, 천안시, 공주시, 보령시, 아산시, 논산시, 금산군, 연기군, 부여군, 청양군, 예산군, 당진군, 태안군, 군산시, 익산시, 김제시, 완주군, 무주군, 장수군, 임실군, 순창군, 고창군, 부안군, 광양시, 담양군, 곡성군, 고흥군, 보성군, 화순군, 영암군, 무안군, 함평군, 장성군, 완도군, 진도군, 경주시, 김천시, 영천시, 상주시, 군위군, 의성군, 청송군, 영양군, 청도군, 고령군, 성주군, 칠곡군, 예천군, 봉화군, 울진군, 울릉군, 사천시, 양산시, 함안군, 남해군, 하동군, 산청군, 거창군, 합천군, 서귀포시
공급허용지역 (20개지역)	광명시, 과천시, 오산시, 군포시, 가평군, 속초시, 홍천군, 고성군, 양양군, 충주시, 청원군, 서산시, 정읍시, 신안군, 구미시, 영주시, 진해시, 함양군, 북제주군, 남제주군

20개 시군구를 제외한 222개 기초자치단체는 비롯 상당한 격차가 있지만 전체적으로 급성기 병상의 공급 과잉을 보이고 있다. 장기요양병상은 당연히 전국적으로 극심한 공급부족이다. 특별시, 광역시 등을 1개 중진료권으로 보고 분석하였으나, 구별로 나누어 보면 수급 불균형이 있을 수 있을 것이다.

보건의료시설의 규모

병상규모별 각 의료기관종별 기관수 및 병상수의 현황을 살펴보면  동일 종별 내에서도 편차가 심하다. 의원은 0병상에서 99병상 이하까지, 병원은 30병상 대에서 1,000병상 이상까지, 종합병원은 100병상 대에서 1,000병상이상까지, 종합전문요양기관은 400병상 대에서 1,000병상 이상까지 다양한 분포를 나타내었다. 의원의 경우 병상보유 의원수는 전체 의원수의 31.0%를 차지하였으며, 이중 50.4%가 10병상 이상을 보유하고 있다.

이처럼 병상보유 의원과 병원 간의 기능중복현상이 존재하며, 병원과 종합병원 종별간에도 규모가 중복되는 형태를 보이다. 보유병상수의 큰 편차가 의미하듯이 경제규모를 갖지 못하는 의료기관이 다수 존재한다.

※ 병원의 규모가 왜 문제인가? :

□의원 → 소규모 병원 → 중규모 병원 → 대형병원□으로 의료기관이 성장해 가는 구조로 인해 한국에서는 병원의 절대 다수가 300병상 미만의 소규모 병원이 차지함. 병원의 대다수가 소규모라는 점도 치명적인 문제를 발생시킴. 왜냐하면,

- 병원은 방사선과, 임상병리과, 수술실, 조제실, 주방 등의 기본 생산 시설에 입원실, 외래진료실 등이 각각 판매장(販買場)의 역할을 하는 바, 300병상 미만의 병원은 □규모의 경제□에 도달하지 못함. 그 귀결은 다음 중 하나임.

1. 병상수에 맞추어 방사선과, 임상병리과, 수술실 등을 갖출 경우 시설의 질적 수준을 낮출 수밖에 없음. 이것이 이미 사용연한을 지난 중고 CT 기계를 사게 되는 이유임. 해상도가 낮아 판독할 수 없는 필름이 상당수 있지만 의료소비자는 알 수가 없음.

2. 방사선과, 임상병리과, 수술실 등을 제대로 갖추었는데, 병상수가 부족할 경우 매출을 늘리는 것이 불가피하고 과잉진료를 유발. 예를 들어, X-ray 한 대는 하루 100명 촬영이 가능한데, 외래환자가 200명, 입원환자가 100명이라면?

그림 . 병원의 생산 구조

그림 . 병원의 장기비용곡선(개념도)

- 이윤추구를 목표로 하는 병원은 모두 그렇겠지만, 특히 규모의 경제에 못 미치는 소규모 병원이 생존하기 위해서는 생산비용의 절감 또는 매출의 증가, 또는 두 가지 모두를 맹렬히 시도하지 않을 수 없음. 일반적인 시장에서라면 생산자의 이러한 □노력□ 은 소비자 주권으로 인해 일정하게 제어되므로 큰 문제가 발생하지 않음. 보건의료의 시장에서는 이러한 기전이 없음.

† 따라서, 대다수 병원의 규모가 너무 작다는 현실은 한국의 보건의료체계에서 치명적인 악영향을 미치는 숨겨진 요소(hidden factor)임.  서구에서는 병원을 처음부터 일정한 규모 이상으로 건립함. 2차 병원의 경우에도 그 규모는 적어도 300-400병상이 되도록 건립함. 의원이 입원환자를 보는 경우는 없음(오벽지는 예외).

표 . 병상규모별 의료기관종별 기관수 및 병상수 현황

구분			급 성		병 상				정 신 병 상				장기요양병상		계
	의원		병원		종합병원		종합전문요양기관		정신과의원		정신병원		장기요양병원
	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수
병상없음	15,359	0	-	-	-	-	-	-	519	0	-	-	-	-	15,878	0
1∼9	3,528	14,563	-	-	-	-	-	-	4	27	-	-	-	-	3,532	14,590
10~19	1,342	19,117	-	-	-	-	-	-	15	258	-	-	-	-	1,357	19,375
20~29	2,060	55,819	-	-	-	-	-	-	19	516	-	-	-	-	2,079	56,335
30~49	82	2,923	89	3,369	-	-	-	-	54	2,377	-	-	5	193	230	8,862
50~99	15	831	304	22,729	-	-	-	-	-	-	4	335	24	1,803	347	25,698
100~199	-	-	185	25,833	45	6,886	-	-	-	-	10	1,507	21	2,769	261	36,995
200~299	-	-	51	11,862	66	16,159	-	-	-	-	25	6,616	10	2,275	152	36,912
300~399	-	-	10	3,379	47	15,591	-	-	-	-	13	4,279	-	-	70	23,249
400~499	-	-	6	2,694	30	13,328	2	884	-	-	9	3,781	-	-	47	20,687
500~599	-	-	1	540	21	11,533	2	1,148	-	-	7	3,774	-	-	31	16,995
600~699	-	-	1	659	16	10,574	4	2,586	-	-	9	5,716	-	-	30	19,535
700~799	-	-	1	736	5	3,722	4	2,965	-	-	-	-	-	-	10	7,423
800~899	-	-	1	827	6	5,116	6	5,055	-	-	1	800	-	-	14	11,798
900~999	-	-	1	915	3	2,877	8	7,436	-	-	1	960	-	-	13	12,188
1000~	-	-	-	-	1	1,054	16	20,877	-	-	2	2,840	-	-	19	24,771
계	22,386	93,253	650	104,151	240	86,840	42	40,951	611	3,178	81	30,608	60	7,040	24,070	335,413
주 : 1) 군병원 및 한센병원, 결핵병원, 한방병의원, 치과병의원, 조산원, 보건기관 제외 2) 병상은 입원실, 조혈모세포처치실, 신생아실, 집중치료실, 무균치료실, 격리병실의 병상만을 고려함 3) 병원, 종합병원, 종합전문요양기관의 병상 중에는 정신병상이 들어 있다. 정신병상은 정신질환전문 의료기관의 병상만 포함된 것임 자료 : 1) 건강보험심사평가원. 요양기관현황자료(2003년 4월말 기준). 2003, 2) 보건복지부. 정신보건기관총람. 2003. 3

2차 병원의 병상 규모별 분포를 별도로 분석해 보면 다음 표와 같다. 한국에서는 2차 병원의 경우 통상 300병상 이상에서 □규모의 경제□가 나타난다고 하는 바, 300병상 미만의 2차 병원 급성병상의 경우, 병원수 기준 83.1%, 병상수 기준 54.1%에 달하다. 현재 1, 2차 기관의 기능이 분화되어 있지 않음을 고려하여 병상을 보유한 의원급 병상까지 포함하여 급성병상의 규모를 분석해 보면, 300병상 미만의 급성병상은 기관수 기준 98.1%, 병상수 기준 71.0%에 달한다.

표 . 의원 및 2차 병원의 병상규모별 기관수 및 병상수

구 분	의원		2차 병원						총계
			병원		종합병원		소계
	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수	기관수	병상수
1∼29	6,930	89,499	-	-	-	-	-	-	6,930	89,499
30~49	82	2,923	89	3,369	-	-	89	3,369	171	6,292
50~99	15	831	304	22,729	-	-	304	22,729	319	23,560
100~199	-	-	185	25,833	45	6,886	230	32,719	230	32,719
200~299	-	-	51	11,862	66	16,159	117	28,021	117	28,021
소 계	7,027 (100.0)	93,253 (100.0)	629 (96.8)	63,793 (86.7)	111 (46.5)	23,045 (26.5)	740 (83.1)	86,838 (54.1)	7,767 (98.1)	180,091 (71.0)
300~399	-	-	10	3,379	47	15,591	57	18,970	57	18,970
400~499	-	-	6	2,694	30	13,328	36	16,022	36	16,022
500~599	-	-	1	540	21	11,533	22	12,073	22	12,073
600~699	-	-	1	659	16	10,574	17	11,233	17	11,233
700~799	-	-	1	736	5	3,722	6	4,458	6	4,458
800~899	-	-	1	827	6	5,116	7	5,943	7	5,943
900~999	-	-	1	915	3	2,877	4	3,792	4	3,792
1,000 이상	-	-	-	-	1	1,054	1	1,054	1	1,054
소 계	-	-	21 (3.2)	9,750 (13.3)	129 (53.5)	63,795 (73.5)	150 (16.9)	73,545 (45.9)	150 (1.9)	73,545 (29.0)
총 계	7,027 (100.0)	93,253 (100.0)	650 (100.0)	73,543 (100.0)	240 (100.0)	86,840 (100.0)	890 (100.0)	160,383 (100.0)	7,917 (100.0)	253,636 (100.0)

주 및 자료 : 표 6과 동일

공공부문과 민간부문의 비율

병의원의 구성에서 민간부문이 절대적 우세이다. 공공병상의 비중은 자료의 출처에 따라 다른데, OECD Health Data 2000에 의하면 공공부문 병상의 비중은 9.7%이다. 이는 물론 정부가 보건의료 분야에 대한 투자를 소홀히 하였기 때문이다. 특히, 자본 투자를 통한 공공보건의료시설의 증설은 적극적으로 기피하였다.

해방 후 공공부문 병상의 비중 변화를 살펴보면 다음 표와 같다. 1977년 의료보험의 도입 이후 증가하는 보건의료수요를 충족시키기 위해 정부는 병상 공급의 확충을 도모하였다. 이 시기, 즉 80년대 초반부터 민간부문의 병상비중이 현저히 증가하는 현상을 볼 수 있다.

표 . 소유주체별 병상수 및 비중의 추이*

연 도	공공부문	민간부문	계
1949	2,905(75.1)	963(24.9)	3,868(100)
1960	6,335(63.7)	3,616(36.3)	9,951(100)
1966	6,207(47.8)	6,684(52.2)	12,981(100)
1970	7,157(43.3)	9,381(56.7)	16,538(100)
1975	9,855(46.3)	11,434(53.7)	21,289(100)
1980	11,988(31.5)	26,108(68.5)	38,096(100)
1985	14,757(19.8)	59,608(80.2)	74,365(100)
1990	19,637(19.7)	80,206(80.3)	99,843(100)
1995	20,040(13.3)	130,592(86.7)	150,632(100)
2000	35,044(15.5)	191,712(84.5)	226,756(100)
주 : 결핵, 정신 병상을 제외한 일반 병상만 비교 자료 : 1) 조병희. 한국의사의 위기와 생존전략, 1949 2) 한국병원사, 병의원경영, 1960, 1966, 1970 3) 대한병원협회. 전국회원병원현황, 1975 4) 보건복지통계연보. 1980, 1985, 1990. 1995 5) 보건복지부 국정감사자료, 2000

약사들에 가지는 합의

이상의 분석을 기초로 우리나라 보건의료체계의 현황과 특징을 정리해 보면 다음과 같다.

○ 의원, 2차병원, 3차병원의 규모가 연속적이며 기능이 혼재되어 있다.

○ 병원의 지역분포가 적정하지 못하다.

○ 급성기 병상은 공급 과잉(20.7%)인 반면, 만성기 병상은 심각한 부족(△91.3%)상태이다.

○ 병원의 규모는 규모의 경제에 못 미치는 소규모 병원이 절대 다수(2차 병원의 83.1%, 병상의 54.1%가 300병상 미만)이다.

○ 공공과 민간의 구분에 있어 민간병원이 압도적(84.5%)이다.

이러한 상황이 병원약사들과 무슨 관련이 있을까? 심각한 관련성이 있다.  우리나라의 병원들은 의원, 중소병원, 대형병원들, 즉 1/2/3차 기관들이 거의 무한대의 경쟁을 벌리고 있다. 더구나, 급성기 병상들이 공급과잉 상태에 있기 때문에 그 경쟁은 더욱더 치열해 지고 있다. 또 대다수의 병원들이 규모의 경제에 미치지 못하는 소규모 병원들이다.

이러한 상황에서는 병원이 약사를 충분히 고용할 수가 없다. 이것은 병원이 작아질수록 심해진다. 앞의 각종 자료에서도 병원의 규모와 병원약사의 업무 수행 상에는 밀접한 관련이 있음을 알 수 있다. 이 문제는 건강보험 수가를 올려 주는 정도로는 풀리기 어렵다. 병원약사 관련 수가가 인상되면 물론 그 부분에는 개선 효과가 있겠지만 그것이 병원약사들이 당면한 문제의 해결책이 되기는 어렵다. 건강보험 수가가 일일이 다 오르지도 않을 것이고, 또 오른다한들 병원 경영이 전반적으로 어려운 상황에서 약국에만 병원의 투자가 이루어지기도 어렵다. 일부 대형병원에서는 가능할 수 있지만, 병원 전반적으로는 불가능하다.

병원약사들은 □병원□에 고용되어 있는 존재조건을 가지고 있기 때문에 병원 자체의 문제가 풀리지 않으면 뚜렷한 개선 효과를 가지기 어려울 것이다. 이 점에서 약사법 개정으로 획기적 변화를 가져올 수 있었던 외래환자의 의약분업과는 성격을 달리한다고 보아야 한다.

새로운 병원약사: □의약분업 이후의 의약분업□

병원약사의 미래를 한마디로 표현하자면 □의약분업 이후의 의약분업□이라고 할 수 있다.

이미 박경호(2002)는 외래환자의 의약분업이 이루어진 상황에서 □외래환자보다 더 병이 심한 입원환자에 대해서는 □의-약 분업□이 필요 없는가?□ 하는 질문을 던지고 있다. 입원 환자에 대한 의사 처방의 검토, 조제 및 복약지도를 거론하면서 □입원환자에 대한 의약분업이 병원약사의 새로운 역할 설정에 개념적 시발점이 된다□고 주장하였다. 필자 역시 지난 5월 대한약사회에서 같은 취지의 발언을 하면서, 병원약사의 양적 확대와 업무의 질적 개선이 필요함을 말한 적이 있었다.

) 박경호, 병원약사의 역할과 비전, 2002 병원 약제부서 관리자 연수교육, 2002. 5.

) 김용익, 2003년 보건의료 환경 전망 및 새정부 정책방향, 대한약사회 약사정책 전문가 과정, 2003. 5.

원희목(2003) 역시 같은 취지에서 □입원환자에 대한 분업의 실현이 약사직능의 새로운 영역을 구축하고 약사직능의 전문성을 한층 강화하는 분수령이 될 것이다□라고 지적하였다. 약사 전체적인 직능의 확립을 위해서는 병원 약사의 직능 문제가 중요함을 지적한 말이라 할 것이다. 그러나, 사실 이에 덧붙여 약사가 신약개발, 제약, 유통 등에 적극 참여하여 □약을 만드는 역할□, 즉 약사 직능 중 가장 근원적인 부분에 한국의 약사들이 더욱 큰 규모를 참여해야 함을 잊어서는 안될 것이다. 그곳은 제약기업 등에 참여하는 것뿐 아니라 식품의약품안전청, 건강보험 심사평가원 등 약에 관련된 평가, 행정 기능이 정상화되는 것을 전제로 한다.

) 원희목, 새로운 약사상을 위한 패러다임, 2003년도 병원약제부서 중견리더 연수교육, 한국병원약사회, 2003. 10.

훨씬 더 중요한 부분은 어떻게 성취할 것이냐 하는 전략적인 문제이다. 이 글을 쓰기 위해 검토한 문헌들 중에서 보이는 전략을 대체로 (1) 건강보험 수가 항목 설정 및 수가 인상, (병원 측을 설득하기 위해) 약사 업무 중 수익 발생 가능성이 있는 항목 의 모색, (2) (내부 결속과 자체 내 방향 설정을 위한) 비전의 제시, 지도자 교육, (3) (대외적인) 홍보 등으로 나눌 수 있다고 보인다. 신현택(2003)은 GPP 인증제도 등을 전략으로 제시했다. 정보화, 학술진흥 등도 이와 맥락을 같이 하는 것으로 볼 수 있겠다.

) 신현택, GPP 인증제도 도입 방안, 약사발전특별위원회 연구용역과제 보고서, 2002

필자의 생각으로는 오늘 제시한 바와 같은 병원 자체의 문제, 즉 병원의 규모가 일정 부분 커지고 공공성이 확보되지 않는 이상, 위의 방책만으로 병원약사의 역할이 양적, 질적으로 큰 변화를 보이기는 쉽지 않을 것 같다. 약사 역할의 제고를 이해서는 조금 더 큰 사고의 틀이 필요할 것이다.