공공보건의료기관의 확대 및 역할 강화를 위한  토론회

이관 보건복지부, 중단 수익성중심 경영, 확대 공공의료

2003년 5월20일 지방공사의료원지부, 국립대병원지부  대정부투쟁 승리 2차 결의대회

장소: 서울대병원 임상의학연구소 지하 강당

일시: 2003년 6월 24일 저녁 7시

주최: 보건의료노조

민/주/노/총 전국보건의료산업노동조합

인사말

지난 대통령선거에서 민주당 노무현 후보는 공공의료 30%확대를, 민주노동당 권영길 후보는 무상의료를 선거공약으로 채택하며 국민들로부터 지지를 받았습니다. 노 무현 정부는 인수위 시절에도 국정운영 10대 과제중 보건복지분야 정책으로 의약분업 보완을 위한 공공의료 확대, 예방보건서비스 전환, 공공의료기관 비중을 임기 내에 30%까지 높이기, 인구 5만명마다 도시형 보건지소 1개를 설립, 자치구마다 공공병원을 설립 등을 발표하였습니다.

하지만, 현실에서 공공보건의료기관의 모습은 국민들의 요구와는 거리가 멀어지고 있습니다. 국립대병원은 분당과 화순 등에 분원을 짓고, 치과병원을 분립하고, 부유층을 상대로 한 건강검진센터를 강남에 지으며 민간병원처럼 시장을 넓혀가고 있습니다. 또한 지역거점 공공병원인 지방공사의료원을 노인전문병원, 요양병원 등으로 전환시키며 일반진료기능을 포기하려 하고 있습니다. 산재의료원, 원자력병원, 보훈병원, 적십자병원 등도 특수목적 공공병원으로서의 기능을 유지하기가 어렵습니다.

또한, 정부는 경영혁신 지침으로 공공보건의료기관에 수익중심의 경영진단, 인력구조조정, 민간위탁, 등을 시도하였습니다. 그 결과로 공공보건의료기관들이 민간병원과 비교해서 월등히 많은 비정규직을 양산하고, 턱없이 부족한 인력으로 제대로 된 공공의료서비스을 수행하기 어렵게 되고 있는 상황입니다. 뿐만 아니라, 공공보건의료기관을 이용하는 국민들의 진료비 부담은 높아지고, 사회 안전망으로서의 역할과 국가보건의료정책 수행을 위한 공공보건의료기관의 위상은 후퇴하고 있습니다.

더욱이 경제자유구역법의 시행이 7월로 다가오면서 인천송도와 부산 등지에는 외국계 유명 대학병원이나 암센터가 들어오겠다고 하고, 민간 건강보험 도입과 더불어 민간중심, 상업적 민간의료는 더욱 확대될 것으로 보입니다. 이러한 의료환경변화는 의료의 빈익빈 부익부를 부추기고, 국민의 의료비 부담을 증가하게 할 것이 분명합니다.

이에 보건의료노조는 지난 대선에 보여준 국민들의 의료복지에 대한 강한 요구와 변화하는 의료환경에서 의료의 사회 안전망을 확보하는 차원에서 공공보건의료기관의 역할 강화와 공공의료서비스 질 강화는 어느 때보다 절실하다고 판단되어 <공공보건의료기관의 역할 강화를 위한 토론회>를 개최하고자 합니다.

이를 통해 시민사회운동진영과 보건의료운동 내에서 보건의료영역에서 공공보건의료기관 확대 및 역할 강화에 대한 사회적 담론을 형성하고, 국민의 건강권 실현을 위한 사회 운동으로 이어가는 계기가 되길 바랍니다.

보건의료노조 위원장 윤 영규

진행순서

사회자: 현 정희 보건의료노조 부위원장

PM 7:00 ∼ 7:10

○ 민중의례

○ 인사말

○ 참가자 소개

PM 7:10 ∼ 9:00

1부 발제와 질의응답

주발제: 공공보건의료기관의 정부정책의 문제점과 과제   4

……………김 미애 보건의료노조 정책부장

토론자: 공공보건의료 확대의 필요성과 과제  45

……………임 준 가천의대 교수

토론자: 공공보건의료기관의 역할 강화를 위한 제언  53

……………박 한종 보건의료단체연합 정책위원

토론자: 공공보건의료기관 확대 및 역할 강화를 위한 과제와 방안  55

……………이 진규 평등사회를 위한 민중의료연합

토론자: 공공보건의료기관의 정부정책의 문제점과 과제  62

……………조 경애 건강세상네트워크 대표

토론자: 무상의료실현의 과정에서 공공의료 확대강화의 의미   67

……………전 현준 민주노동당 정책위원회 보건의료 정책위원

토론자: 공공보건의료기관의 확대 및 역할  70

……………오 건호 민주노총 정책부장

토론자: 국민을 위한 공공의료기관의 역할과 기능   72

……………조 윤미 녹색소비자연대 정책실장

PM 9:00 ∼ 10:00

2부 종합토론

주제1: 공공의료 확대 강화투쟁이  노동자, 농민, 도시서민의 건강권 확보와 무상의료 실현이라는 의료개혁투쟁에 어떤 의미가 있는가?

주제2: 공공의료 확대 강화투쟁을 사회운동으로 확대하기 위해 무엇을 하여야 하는가?

[주발제문]

공공보건의료기관에 대한 정부정책의

문제점과 과제

보건의료노조

1. 들어가며

○지금 공공의료는  위기이다.

이미 전체의료의 90%을 사적 의료가 담당하고 있다는 것 자체가 위기의 첫 번째 근거이다.

두 번째 근거는 의료기관의 수에 있어 민간에 밀리는 것에서 끝나지 않고, 동시에 공공보건의료기관이 제공하는 서비스내용이 사적 의료와 차이가 없고, 민간보다 더 앞질러 돈벌이에 혈안이 되어 있다.

세 번째는 지방공사의료원을 요양병원으로 전환하겠다는 방침이 곳곳에 나타나듯 그나마 지금까지 해 오던 지역거점병원으로서의 공공의료역할이 더 축소되고 있다는 것이다.

네 번째는 사적 의료는 민간보험도입, 의료시장 개방, 영리법인화 등 의료 환경의 변화에 적극적으로 대응하기 위해 전국 체인화, 신증축을 하면서 개별자본들이 전국단일병원체계로까지 준비하며 체계와 조직을 갖추고 있다. 반면에 전체 의료기관의 10%인 공공의료기관들조차 보건복지부, 행자부, 교육부, 보훈처, 과기처, 등으로 나뉘어져 공공의료기관간의 연계가 전혀 이루어지지 않고 있다.

이렇게 취약한 공공보건의료기관은 경제자유지역 외국병원설립, 의료시장개방, 민간의료보험 등에 더 무력해 질 것이다. 결국, 위기에 처한 공공의료의 결말이 한국 의료체계에서 공공의료는 없어지고, 사적 의료만 남게 되는 최악의 경우마저 우려된다.

○보건의료노조는 이렇듯  공공보건의료기관이 있으되 없는 것과 다르지 않는 공공의료의 원인을 정부의 공공보건의료정책에서 찾아보고자 한다.

그 동안 정부가 공공보건의료기관에 대한 책임을 갖지 않았다는 것이다. 77년 공공의료기관비율이 27%였던 것이 87년 16%, 현재 9%로 줄어드는 동안 국가차원의 공공보건의료기관 발전계획과 공공의료 확대강화정책을 발견하기가 어렵다.

또 하나는 국가 스스로 민간병원과 같은 운영방식을 공공의료에 도입하기 시작한 것이다. 대부분의 공공병원은 기본적으로 독립경영방식 즉 공공의료기관 운영에 있어 국가의 책임을 갖지 않은 채 민간과의 자율경쟁으로 내맡겼다. 여기에 98년 경제위기는 정부차원에서 공공보건의료기관에 경영혁신을 강요하였고, 단순한 비용절감의 차원을 넘어서 민간기업의 경영방식을 도입하게 하고, 심지어 민간위탁, 매각과 같은 사실상의 민영화를 강요하였다.

그 결과로 이제 공공의료는 이름뿐이고, 민간의료와 같이 수익중심의 진료가 비일비재하고, 그나마 의료소외계층에 대한 진료조차 기피하고 있는 것이다.

○보건의료노조는 또한 지난 정부의 공공보건의료기관에 대한 경영혁신지침(구조조정)을 살펴보고, 지침의 결과로 공공보건의료기관의 현장에 어떤 문제가 발생하고 있는지 짚어 보려한다.

공공보건의료기관에 대한 인력축소, 비정규직 확대 등의 인력구조조정은 공공의료기관에서 제공하는 의료서비스의 질을 더욱 떨어뜨리고 있다.  또한 수익중심의 경영지침으로 선택진료, 과잉검사 등이 민간병원처럼 나타나면서 공공보건의료기관을 이용해야 할 환자들의 진료비 부담을 더욱 높이고 있다.

이름뿐인 공공의료가 이러한 구조조정을 거치면서 국민으로부터 외면 받게 되었고, 지역중심의 보편적 의료서비스를 제공하던 공공병원들이 사적 의료로부터 밀려나 구호병원, 요양병원으로 그 역할이 축소되고 있다. 일반진료기능이 사적 의료의 역할로만 굳어지는 현실은 과잉공급과 과잉경쟁에 내맡겨진 의료시장에서 국민의 진료비 부담을 증가시키고, 의료의 빈인빅 부익부을 심화시킬 것으로 판단된다.

○보건의료노조는 공공의료의 현실을 극복하고 공공의료를 확대강화하기 위해서 몇 가지 과제를 제안해 보았다.

잘못된 악순환의 고리를 끊고, 일반적인 의료서비스에서 공공의료가 국민의 건강권을 책임지는 1차적인 역할을 수행하기 위해서는 정부의 공공의료정책부터 바뀌어야 한다는 것이다.  최우선 정책과제는 지역거점의 공공병원을 시군구단위로 확대하라는 것이고, 정부의 공공보건의료기관에 대한 돈벌이인식을 전환하여 공공의료는 반드시 국가가 책임질 수 있도록 해야 한다는 것이다. 또한, 인력구조조정을 나타난 여러 가지 폐해를 극복하고 국민의 신뢰를 받는 공공의료가 되기 위해서 인력과 시설, 장비 등에 정부의 적극적인 예산지원 있어야 한다. 이를 통해 공공보건의료기관의 의료서비스가 다른 의료기관의 모범적 기준이 되도록 하자는 것이다.

○보건의료노조는 정부의 공공보건의료정책의 문제점을 짚어보고, 앞으로 공공의료 확대 강화의 필요성에 공감대를 만들고자 한다. 또한, 의료시장개방과 민간보험 도입의 저지선이자, 민중의 건강권 확보투쟁으로서 공공의료 확대 강화투쟁을 사회운동으로 만들어 가기 위한 실천적 연대를 제안한다.

마지막으로 우리 글이 공공보건의료기관 중 보건의료노조에 가입된 기관을 중심으로 서술되어 공공보건의료기관중 보건소와 결핵병원, 정신병원, 등의 특수목적 공공병원들 일부의 경영혁신지침내용과 이들 기관의 고민이 제대로 반영되지 못하였음을 미리 알려둔다.

2. 공공보건의료기관의 경영혁신지침 현황과 문제점

1) 공공보건의료기관별 경영혁신지침(구조조정)

□공공보건의료기관에 대한 정부의 경영혁신지침은 해당부처에 따라 각각 다르게 이루어졌다. 지방공사 의료원은 행정자치부의 지방공사 운영개선 이행권고와 광역단체의 지방 공기업법 감축관리 지침에 따라, 보훈병원은 국가보훈처의 경영혁신대책반의 개편방안을 마련하였고, 원자력병원은 과학기술부의 정부출연 연구기관 경영혁신 추진방안에 따라서, 적십자병원은 적십자사의 구조조정에 따라서, 국립대 병원은 교육부의 국립대 병원 경영혁신지침에 따라서 구조조정이 이루어졌다.

□기관별 구조조정 명칭은 다르지만, 실제 그 내용은 상당히 유사하였다. 가장 핵심은 의료인력에 대한 직접적인 감축과 필요인력의 비정규직화, 외주용역 등 인력 구조조정이었다. 또한 수익성과 효율성을 높이기 위한 경영체제로의 전환, 공공보건의료기관을 돈벌이기관으로 바꾸는 것이었다. 그리고 돈벌이가 되지 않는 공공보건의료기관의 민간위탁과 민영화였다.

□지금도 공공보건의료기관의 구조조정은 계속되고 있다.

지방공사의료원의 경우, 마산, 군산의료원의 민간위탁상황은 계속되고, 남원의료원과 서울동부시립병원 등 지방자치단체 소속으로 되어 있는 공공병원들에 대한 민간위탁 방침은 계속되고 있다. 한편, 강릉, 진주, 목포, 속초의료원 등 공공병원들을 전문요양병원화나 특수목적병원으로 바꾸려는 시도가 끊이지 않고 있다. 또한 보훈병원과 원자력병원, 산재의료원, 국립대 병원 등 대부분의 공공병원들은 인력감축과 시설관리, 식당, 앰블란스 등의 외주용역 시도가 계속되고 있다.

□이제는 정부차원의 경영혁신지침뿐 아니라, 병원 스스로 구조조정과 돈벌이에 혈안이 되어 있다. 보훈병원과 원자력병원은 재벌병원의 운영시스템을 따르려 애쓰고, 국립대 병원에서는 의사별 원가분석에 따라 직원간의 경쟁을 유발하고, 서열화하는 ERP(전사적 자원관리)시스템을 도입하고, 국립대병원 분원에서는 팀제와 연봉제, 40%의 비정규직 노동자가 있는 등 민간병원보다 더 심각한 영리추구 경영으로 가고 있다.

[지방공사의료원의 경영혁신지침]

98년 2월 24일 행자부의 지방공사 운영개선 방안 이행권고로 민간의료기관에 위탁경영확대, 퇴직금 축소, 임금축소, 등을 경영지침으로 시작하여 지방공기업법 감축관리 지침으로 정부와 도에서 인력감축, 예산절감, 임금삭감 등을 시달하였다.

2003년 현재에도 민간위탁과 요양병원화라는 구조조정이 지속되고 있다.

특히 2001년 강릉의료원과 부산의료원을 민간위탁하려 했으나, 저지되었다. 그러나 충남도의회는 조례를 개정하여 민간위탁을 가능하도록 하였다. 또한 2002년부터 경영난을 겪고 있는 의료원들(강릉의료원, 진주의료원, 목포의료원, 속초의료원 등)을 요양병원화하려는 시도가 계속되고 있다.

[적십자병원의 경영혁신지침]

1998년 1차 구조조정부터 신규직원은 전원 비정규직을 채용하기 시작하여 2000년까지 3차례의 구조조정을 거치면서 인력감축, 명예퇴직 등 인력구조조정을 단행하였다. 2000년 적십자사에서 병원발전위원회를 구성하여 병원 경영 전문가로부터 경영 컨설팅을 받아 경영혁신지침을 마련하였다. 대표적으로 대구적십자병원을 적자가 많고, 장사가 안 된다는 이유로 민간위탁하려 하였으나, 지역의 반발로 무산되었다.

[보훈병원의 경영혁신지침]

국가보훈처 주도로 소위 □경영혁신대책반□을 구성하여 개편방안을 마련하였고, 구조조정 기본방향은 기획예산위원회의 공기업 구조조정 기본계획과 연계 추진하였고, 현대병원경영연구소라는 단체에 의뢰하여  기본 토대로 해서 세부계획을 마련하였다.

주요지침은 의료원 분리독립, 법인화와 경영전문화, 책임경영제, 조직 축소, 외주용역, 성과급제와 연봉제 도입 등이있다.

[원자력병원의 경영혁신지침]

94년11월 재경원에서 총 연구원가 시스템 도입 검토,

95년1월 대통령 연구기관 개편 지시,

95년2월 과기처차관이 연구소에 원자력병원 조직개편안 제출지시(민영화, 독립,현행)

98년 3월에  병원 민영화 및 매각이라는 익명의 유인물이 돌았고,

98년 5월 기획예산위가 국무회의에 보고한 □정부출연연구기관 경영혁신 추진방안 보고□자료 원자력병원 민영화 및 민간위탁경영 검토가 있었다.

98년 6월 과학기술부에서는 인력, 임금등 20% 삭감 등의 강도 높은 구조조정을 강요하였다,

2000년 12월 원자력병원 경영 환경 및 향후 추진방향이라는 보고서에서 경영혁신 미완료부분을 계속 추진하되 향후 구조조정으로 민영화 방안을 발표하였다.

2001년 3월 원자력병원은 2000년 정부의 의약분업 실시로 인하여 재정적자폭이 더욱 심화될 것이라는 이유로 진료수입증대, 지원부서 조직축소, 인건비 절감, 직급 및 보수체계 개선, 원가계산제도 도입, 합의된 임단협 재협상, 연구부 조직개편등의 7대 경영개선계획을 발표하였다.

[산재의료원의 경영혁신지침]

산재의료 관리원은 1977년 정부투자기관인 근로복지공사 장성병원(현 태백중앙병원)을 시작으로 95년 4월까지 병원 및 현재 근로복지공단에서 운영하는 재활사업 일부를 운영하다가 1995년 노동부의 산재업무가 현재의 근로복지공단을 설립, 이관되면서 병원사업과 연구사업만을 중심으로 근로복지공단의 지휘, 감독을 받는 기관으로 지금까지 운영되고 있다.

관리원은 수익을 내는 기관이라는 이유만으로 다른 여타의 공공병원과 마찬가지로 심각한 구조조정을 실시했다. 98년 외환위기에 의한 정부 예산의 긴축 편성으로 정부로부터의 재정지원이 중단되었고, 이에 따라 환자의 의료서비스와 직결되는 의료환경의 특수성을 배제한 인력감원(정원대비 7.6%)이 이루어졌다. 환자식을 제공하는 식당, 청소를 포함한 계약직이 외주용역되었고, 경비직마저 폐지되었다.

시설, 장비 등 의료자원에 대한 투자 미비는 의료기관이라기보다는 산재환자의 장기 요양소로 전락하게 되었다. 산재환자를 위한 산재예방사업, 치료사업, 재활사업 등 산재의료원의 설립취지에 부합하는 역할 수행 못하고 있다.

[국립대병원의 경영혁신지침]

국립대병원 교육부가 78년 서울대병원을 시작으로 국립대학병원을 법인화하면서 상실상의 민영화라고 할 수있는 자율적인 경영체계를 갖추게 되었다. 1997년 말 IMF에 의한 구제금융시대를 맞아 사회의 모든 분야에서 경쟁력 강화를 위하여 구조개혁이 진행됨에 따라 교육부는 국립대학병원에 대해서도 구조개혁이 필요하다는 판단하에 1998년 서울대학병원 진료부원장과 교육부 교육환경개선 국장을 단장으로 한 「국립대학병원 경영혁신 방안 연구단」을 구성하였고, 여기서 1999년 1월 조직 및 인력구조 합리화, 재무구조개선 및 경영합리화, 교육·연구 및 진료수준 향상, 의료서비스 향상, 재고자산 운영 및 기자재 구매 합리화의 5개 분야에 걸쳐 혁신방안을 교육부에 제출하였다.

교육부 1999년 4월 조직축소, 인력감축, 연봉제 도입, 조직운영개편 등의 내용을 담은 국립대학 병원 경영혁신 지침 15가지를 발표하였다.

2) 항목별 경영지침 현황과 결과

⑴인력축소

○공공보건의료기관에 예외없이 적용된 구조조정이다. 인력축소 방침의 핵심은 정원을 줄이는 것이다. 대부분의 공공병원에서 자연감원형태로 필요 인력을 충원하지 않고, 정년을 단축시켰다.(임원 60세, 전직원57세 또는 58세) 또한, 지방공사의료원에서는 강요된 조기퇴직과 명예퇴직을 통해 인력을 축소시켜 왔다.

○특히 부서별, 직종별 필요인력을 정원으로 유지하는 것을 바꾸어 기관별 총정원제(T/O)로 하여 부서를 통폐합하고 특정 부서에 필요한 인력을 타부서 정원으로 채용하는 등 결국 기관별 전체 의료인력을 줄여 가고 있다.

예를 들어 간호등급을 상향조정하기 위해 필요한 인력(정원)을 늘리기보다 보건직과 운영기능직 등 타 직종의 정원을 간호인력 충원으로 대체하는 경우가 많아지고, 자연스럽게 보건지과 운영기능직 등 타직종의 정원을 줄이고, 전체 정원도 서서히 줄이고 있는 것이다.

정부의 강요된 지침으로 줄어든 정원자리에 필요한 인력을 모두 비정규직이 대체하고 있는 상황이다.

표1: 인력관련 경영지침 현황과 결과

기관	진행경과	결과
지방공사의료원	98년 2월 ·임직원 감축 운영 : 총정원 5%, 임원 10% 감축, 결원발생시 신규충원 금지 ·유사조직 통폐합 · IMF기간중 기구확대 및 인력증원 불허 98년 2월 ·경영이 부실한 관리자 인사조치 근거 마련 2001년 ·조기퇴직제	1998년 ·자연 감원된 인원에 대한 미충원, 신규채용 중단 ·부서(병동 통폐합), 인력재배치, 휴직제 등으로 인력감축 ·의료직, 행정직, 기능고용직에 집중 적용. ·정년 축소: 전직원 57세 2001년 ·조기퇴직제: 창주, 남원, 순천, 강진 2003년 ·명예퇴직, 조기퇴직제: 삼척
적십자병원	1998-2000년까지 3차 구조조정	인력감축, 명예퇴직, 결원자리 미충원
보훈병원	□98년.9∼□98년.12 ·경비, 운전 용역 추진·급식 정원 감축	·98. 12. 2·134명 정원감축 ·□97 대비 2002년 병상수는 20% 증가되었으며, □97 대비 2002년도는 환자 진료실적은 120%가 증가함. 그러나 정원은 10%밖에 증원되지 않음 ·총정원제로 비정규직조차 미충원 ·정년 축소: 공단규정에 정년58세에서 57세로 하향시킴

원자력병원	97-98년 조직축소, 인력감축 99년 정년하향 2001년 언건비 절감를 위한 인력감축, 명예퇴직 및 희망토직 추진, 정리해해고 추진	97∼98년 :조직축소 및 부서 통폐합(45%), 인력감축 (정규직의 18.9%) 2000년: 정년하향: 책임급65세□61세, 선임급 이하60세□58세, 의무직은 제외 2001년:인건비 50%→ 43%로 축소,명예퇴직 및 희망퇴직 실시 2002년: 기능직 중심의 정규직 결원 자리 미충원 지속, 인사평가 규정 강화 시도: 두 번 이상 연속 인사고과 60점 미만인 자에 대해 자동 면직 조항 신설
산재의료원	정원대비 7.6% 감원	정년축소: 2급이상 61→58세, 3급이하 60→58년 98년 정규직 135명, 비정규직 194명 감축, 41명 별정직화, 6급 57명 감축, 5급 27명 증원, 2개병동 폐쇄로 30명 유보인력, 정규직 90명 계약직화
국립대병원	·서울대 의사직 15% 이하, 일반직 12% 이하, 국립대 의사직 13% 이하, 일반직 12% 이하로 감축 ·병상당 총 직원수(용역, 위탁, 시간제 근무인력 제외) 축소 ·정년 감축 ·의료수입대비 인건비 개선 :총정원제 및 인건비 비율에 연동한 인력감축정책 추진	·병상당 직원 조정: 총정원제 도입되면서 정원 불충원, 일반직종은 자연감원, ·간호등급상향조정시 결원자리 채우지 않거나 비정규직 채용 ·정년감축: 1,2급 60세, 3급이하 57세로 정년조정 완료

⑵ 비정규직 확대

○비정규직 확대로 분류되는 대표적인 경영지침은 외주용역도입이다. 모든 공공의료기관에서 청소, 세탁, 시설관리 부서 등에 대한 외주용역이 진행되었다. 외주용역부 하청노동자들의 노동조건은 근로기준법과 산업안전법의 사각지대가 되고 있다.

○또한, 필요인력을 비정규직으로 충원하는 경우이다. 보훈병원 정규직 축소하여 비정규직으로 충원, 국립대 병원 필요인력 비정규직으로 충원, 원자력병원 무조건 비정규직으로 충원 둥이다.  공공의료기관에서 동일한 자격으로 동일한 노동을 하는 간호사, 의료기사 등 병원노동자들이 정규직과 비정규직으로 나뉘어져 임금과 고용의 차별을 받고 있는 것이다.

표2: 비정규직관련 경영지침 현황과 결과

기관	진행경과	결과
지방공사의료원	98년 2월 ·책임경영체제 확립을 위한 일용직의 정규직원화 2001년·일부업무 외주용역제 도입	2001년 ·의료원의 단순업무 및 인력관리의 효율화를 위하여 청소, 세탁, 취사, 영안실 업무 및 인력 외주용역제 도입.: 원주, 영월, 속초

적십자병원	1998년 1차 구조조정	신규직원 전원 비정규직 채용 청소, 주차 등 진료지원부서 외주용역
보훈병원	□99 하반기 ·급식, 세탁, 보철, 시설관리 용역 추진	·정규직퇴사 자리에 비정규직으로 충원 ·정규직T/O 축소하여 비정규직으로 충원. ·광주병원 세탁물 외부위탁.로 영양실과 운전기사직에 용역강요 용역직원이 운전기사로 채용.
원자력병원	97-98년: 인건비 및 경상비 절감 2000년: 전산업무 외부위탁 2001년: 시설관리, 의료행정보조, 식당, 운전기사 등 외부 위탁	98년: 비정규직 및 공익요원 도입 확대 2000년: 전산 외부위탁 2002년: 건물 증축에 따른 증원 인력은 무조건 비정규직으로 충원. 2003년: 비정규직 확대: 병원- 정규직760명+비정규직160명,방사선연구센터-정규직60명+비정규직137명)
산재의료원	식당, 청소, 경비, 세탁, 전기기계직 외주용역	식당, 청소, 경비, 세탁 지원 외주용역
국립대병원	·외주용역도입 ·인건비 감축	·청소, 식당, 주차, 구급차 등 진료지원부서 외주용역, ·필요인력 비정규직으로 충원

⑶ 임금삭감, 임금반납, 복리후생비 삭감

○모든 기관의 공통적인 결과는 퇴직금 누진제 폐지와 휴가축소 및 반납이었다.

또한, 인건비를 줄이기 위해 가장 직접적인 방식으로 진행한 것이 임금삭감과 반납이다. 특히 지방공사의료원은 각종 휴가반납, 임금반납, 시간외수당 삭감 등이 98년이후 계속되고 있고, 일부 지방공사 의료원은 상습적 임금체불이 진행되기도 한다.

표3: 임금, 복리후생관련 경영지침 현황과 보고서

기관	진행경과	결과
지방공사의료원	98년 2월 행자부 ·임직원 퇴직금 지급율 조정 검토 ·간호사 봉급체계개선 시행·퇴직금 누진제 개악 98년 2월 강원도 ·기준경비 : 업무추진비등 10% 절감운영·기관운영경상비 : 여비등 10% 절감운영 ·경상사업비 절감 : 세미나, 학술용역, 각종행사 축소 98년 5월 행정자치부 ·충청남도(98/5/11): 임직원의 기본급 10%를 감액 ·경상북도(98/5/8): 총인건비의 4.1% (기본급 10%)를 삭감운영 권고조치 ·경기도(98/5/11): 원장은 6월부터 상여금 60%, 직원은 40% 삭감안 제시 ·강원도, 제주도: 동일한 권고안 제시. 2001년 ·누진제 폐지, 초과 유급휴가 폐지 또는 축소, ·체불 인건비 반납, 각종 수당 조정, 복리후생 축소,인건비율 55% 유지 합의, 유급휴가 축소, 2000년 체단비 기본급 산입 철회	1998년 ·년월차 반납, 생휴반납, 휴가반납, 휴일근무 강행(수원, 진주, 속초, 공주 등) ·원주, 순천, 목포등 임금 일부 반납 ·임금체불 시도 ·근무시간 변경과 변형근로시간제 도입으로 시간외수당 삭감. 20~50만원 정도의 시간외수당 삭감 ·시간외수당삭감을 상여금,위험수당, 전산수당, 당직비 지급기준등에 적용하기도 함. 2000년·노사합의로 체력단련비는 기본급으로 산입하면서 체력단련비 제도 폐지 2001년 ·퇴직금누진제와 하계 휴가 폐지 (노사합의 2002년3월 14일):의료원 전체

적십자병원	·연월차 강제 사용	경영난을 핑계로 상습적 임금체불 연월차 강제 사용
보훈병원		·2001년 학자금, 2000년 퇴직금누진제 폐지 ·연·월차 강제 사용 ·체력단력비 폐지 시도지속
원자력병원	2000년 ·학자금 지원개선 ·유급휴가제도 개선 ·퇴직금제도 개선	·유급휴가축소: 년 총 12개 휴가(효도휴가6일, 체력단련 휴가 6일) 중 효도휴가 6일 폐지 ·퇴직금 누진제 폐지 ·연월차 휴가 수당 지급 최대일수 20일로 축소 ·대학생 자녀 학자금 지원제도 폐지: 70% 무상 지원제 폐지□무이자 융자로 전환 ·유급휴가 완전 폐지: 남은 체력단련 휴가 6일 폐지
산재의료원	98년 ·체단비 기준급 50%삭감. 기향여비 기본급 50%삭감 99년·12월상여금 기준급100%반납	상기 경영지침 완결, 퇴직금 누진제 폐지, 생일축하금폐지,체력단련휴가 6일폐지, 학자금 융자로 전환, 주택자금대출이자 상향조정, 연월차 비율기준 축소 1.84→1.5
국립대병원	·퇴직 수당 조정(퇴직금누진제 폐지)	·2001년 퇴직금누진제 폐지 완료

⑷ 연봉제, 성과급제 도입

○지방공사의료원처럼 대부분의 공공의료기관에서 연봉제와 성과급제가 상위직급에서 시작되어 전직원으로 확대되었다. 그러나 연봉제와 성과급제 시도는 노조의 저항에 부딪혀 대체로 전면적으로 시행되지는 못하였으나, 의사와 상위직급으로 확대되고 있다.  특히 원자력병원의 경우, 연구센터직원에게는 전원 연봉제를 도입하였고, 서울대병원 분당병원에서도 전직원 연봉제가 적용되고 있다.

표4: 연봉제·성과급제관련 경영지침 현황과 결과

기관	진행경과	결과
지방공사의료원	1999년, 2000년 ·과장급 이상 연봉제 실시 2001년 · 전직원 연봉제 실시 ·정근수당을 폐지, 기관성과급제 도입 ·모든 정규직에 대해 개인성과급제 도입	1999년 ·연봉제 : 99년 1월부터 부장급이상을 시작 2000년 ·연봉제 : 2000년에는 과장급이상 ·계약제 도입 : 지방공사. 공단의 기관장, 임원, 의사(일반의 이상), 기타 전문직에 도입. 기관장 및 임원은 3년,기타 는 매년 재계약함. 2001년 ·부, 과, 계선 단위의 조직체계를 팀조직 전환 개편한다. : 원주, 영월, 속초 ·실과장급 연봉제 3급 또는 4급 대상(노조원)시행: 강원5개의료원, 남원

보훈병원	·경영혁신 추진과제로 2∼3급 직원시도 ·생산성과 연계된 합리적인 인사제도 도입 (신규채용, 정년, 보임, 승진체계 등) ·급여체계 개선 및 성과급제도 개선 (연봉제·성과배분제 도입, 제수당 정비 등)	·연봉제 도입: 경영혁신 추진과제로 2∼3급 직원까지도 거론되었으나 단체협약을 통해 1급에 한해서 시행함
국립대 병원	·연봉제 단계적 도입	·전면적인 임금체계로 도입지 않지만, 선택진료비 등 부분으로 인센티브도입, ·서울대분당,전남대화순병원전직원 연봉제 계약제 도입
원자력 병원	98년 ·신규직원 계약직 시행 2000년 ·연구직 연봉제실시	2000년:· 연봉제 부분 실시: 연구부 연구원 및 연구 과제 참여 의사에 한해 연봉제 실시 (연구부 조합원 제외) 2001년: ·부분 시행 중이던 연구부 연봉제를 연구부 전체 직원으로 확대, ·임금 체계: 단일호봉제 폐지□직급제로 개편
산재 의료원	·연구직(재활공학센터) 1급직 연봉제 도입	·연구직(재활공학센터) 연봉제 도입
적십자 병원		·의사 성과급제 도입

⑸ 직제, 기구축소

○조직의 슬림화라는 조직구조 축소 방침은 부서를 통폐합하고, 일부 부서를 폐지하고, 보직을 축소하는 것 등으로 나타났다. 동시에 직종를 개편하면서 보직임기제를 실시하고, 팀제, 성과급제 등을 동시에 시도하였다.

표5: 조직개편관련 경영지침 현황과 결과

기관	진행경과	결과
지방공사의료원	2001년 ·강원도, 충남: 도내 의료원간 인사교류를 년내에 시행하기 위하여 □인사교류운영위원회□를 구성하며 인사교류를 위한 제반운영 규정을 제정한다. ·부, 과, 계선 단위의 조직체계를 팀조직 전환 개편	1998년 ·전체의료원에 간호사 직급제 전환 ·충주의료원의 경우 5월 19일 이사회에서 정원축소, 부서통폐합(임상병리과와 방사선과 통합하여 1명 줄임)등을 결의
적십자병원		신생아실, 분만실, 수술실, 3병동 폐쇄

보훈병원	·조직의 경량화, 고비용·저효율 부문의 축소 등 조직 재정비 ·적정 인원 책정 및 직급 통·폐합 □98∼□99. 1 ·서울병원 기획부, 교육연구부: 1급 - 2명폐지 ·서울병원 간호, 약제부장 직급하향조정: 1급→ 2급 □99.7∼□99.12 ·진료부원장, 관리부원장 폐지: 별정직 2명 감소	·기획부만 폐지 ·직제 하향됨 ·별정직2명 감소
원자력 병원	2000년 직종별 직급 보수체계 개편 2001년 연구부 조직개편	2001년: 직종 재개편: 의무직, 사무기술직, 보건직(영양사, 약사, 의료기사). 간호직, 간호조무직, 일반업무직(의료보조, 행정보조 신설) 2002년: 연구부: 호봉 승급제 폐지□등급제 도입, 전직원 계약제 실시, 차별 성과급 폭 확대(□10% □ □15%)
산재의료원	직제 개편 조직축소	순천병원행정부원장 1급에서 2급 하향조정 본부 3국체계어서 2국체계로 변경 간호직 3급 3교대근무폐지, 간호사 13명 인력축소 의무직 2급 축소
국립대 병원	·부원장을 제외한 부, 차, 보 직위는 모두 폐지 ·보직점유율 축소: 고려대 등 3개 사립대병원 평균으로 ·과장급 이상 보직자 정관에 명시 ·처실 조직 감축 ·각종 위원회의 통폐합 ·행정직 14개 직종을 7개 직종으로 단순화 ·보직자 임기제	·과장급 이상 보직자 정관에 명시 전 병원 완료 ·1처·1부·1실 체계로 감축 진행완료 · 위원회의 통폐합: 부서장을 자문하는 위원회는 폐지 / 5개 - 23개까지 감축 진행 완료 ·행정직 14개 직종을 7개 직종으로 단순화: 의료기술직, 양양직, 의무기록직, 사회복지직, 환경직, 보건직을 보건직으로 통합. 의공직을 시설기술직으로 통합 ·보직임기제: 처, 국, 실, 부장 2년(일부 3년) 임기제 및 복수직급제 실시

⑹  민영화, 운영구조 개편

○ 인력구조조정, 인건비 삭감, 연봉제와 성과급제, 조직축소 등은 내부 구조조정이라고 할수 있다. 지방공사의료원의 경우, 내부구조조정에 그치지 않고, 행정자치부와 시도의 주도로  민간위탁와 민영화 방침을 98년 이후 계속 시도하면서 공공의료를 포기하라고 한다. 또한 충남도의회는 지방공사의료원의 민간위탁이 가능하도록 조례를 통과시키기도 하였다.

또한, 국립대병원은 ERP시스템(전사적 자원관리, 통합정보시스템), 의사별, 부서별 원가분석 등 각종 신경영전략과, 일반기업의 자회사 형태인 분원설립과 치과분립이 계속되고 있고, 원자력병원은 원자력의학원과 연구센터로 분리하여 부서별 목표관리제 등을 실시하고 있다.

표6: 민영화·운영구조 개편관련 경영지침 현황과 결과

기관	진행경과	결과
지방공사의료원	98년 2월 행자부 ·대학병원등 민간의료기관에 위탁경영확대 2001년 ·수원, 부산, 등 모두 8개소, 지자체주도로 서산까지 포함 9개가 민간위탁내지 민영화 방침. ·강릉의료원의 민간매각이 발표되었으며, 부산의료원의 경우엔 지방자치단체 차원에서 강력하게 민간위탁을 추진하려고 하려함.	·충청남도의회는 민간위탁이 가능하도록 하는 조례 통과
보훈병원	·의료원 분리독립 방안, 의료·복지 전담법인화 방안등 ·경영진의 전문화 및 책임경영제 정착방안 등
원자력병원	2000년 ·민영화 검토 (1안: 진료부분 매각, 2안: 완전매각, 3안: 진료부문을 국립암센터로 이관) 2001년 연구부문 독립채산제운영 진료과별, 부문별 원가계산제도 도입	2002년 ·병원 명칭 개정: 원자력병원□원자력의학원(원자력병원+방사선연구센터)으로 변경 ·조직개편 및 신설: 부서 통폐합, ‘과’구조를 ‘팀’체계로 개편, 기획정책팀 신 설, 근로복지 담당자 2인 신설. 2003년 부서별 목표 관리제 시행
국립대병원	·교육부 [국립대병원 치과병원 분리]의 추진 ·재고자산 운영 합리화 ·기자재 심의위원회 도입 ·이사중 1명 병원경영전문가 영입	*치과분립: 서울대치과분립법안 국회상임위통과, 지방국립대 치과병원부지 확보 *재고자산 운영 합리화: 전북대 ERP시스템, 서울대 EZhospital, ABC시스템

○또 정부는 보건소의 구조조정도 진행되었다. 보건소3개, 보건지소 51개, 보건진료소 151개를 민간위탁이나 통페합을 추진하려고 하였다. 또한 지방행정공무원 정원감축의 일환으로 많은 보건인력이 감축되었다.

표7: 보건소 등 보건기관 구조조정 현황(1998년 10월 기준)

구 분		보건소	보건지소	보건진료소
현 황		245	1,314	2,034
통·폐합	진행중	1	11	5
	확정	2	40	146
	계	3(1.2%▽)	51(3.8%▽)	151(7.4%▽)
존 치		242	1,263	1,883

* 자료원: □국민건강 2010□ 사업 중간보고서, 1998

3) 97년이후 공공병원 경영지침으로 인한 인력과 비정규직 변화추이

(1) IMF 전후로한 공공병원의 정규직 인력현황추이

○ IMF를 전후로한 공공병원은 정규직 인력을 감축하였다. 100병상당 인력현황을 보면 97년에서 99년사이에 정규직 인력을 감소한 병원은 30개 병원중 25개 병원으로 83%의 병원이 정규직 인력을 감축하였다.  그러나 병원은 IMF를 벗어났다고 하는 2003년의 경우에도 조사 병원의 73%가 97년 정규직 수준에 못미치고 있다.

표A>  국립대병원 / 년도별 100병상당 정규직 인력현황추이(정규직) ( 단위 : 명)

노동조합	1997년	1999년	2001년	2003년
경북대병원	109.3	97.2	101.8
전북대병원	98.5	85.4	83.3	93.4
충남대병원	70.4	68.7		91.1
충북대병원	88.1	80.4	104.5
강원대병원			89.0

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

표B>  지방공사 / 년도별 100병상당 정규직 인력현황추이(정규직) ( 단위 : 명)

노동조합	1997년	1999년	2001년	2003년
강릉의료원	75.0	67.4	65.1	65.9
공주의료원	41.0	35.0	35.0	44.1
김천의료원	96.0	85.0	81.7	84.0
남원의료원	77.2	74.8	63.1	62.9
서산의료원	75.5	68.0	61.0	66.3
속초의료원	96.7	78.3
영월의료원	73.1	66.9
원주의료원	60.3	66.0	62.8	62.8
이천의료원	90.7	109.3	86.6
인천의료원	63.3	87.0
진주의료원	60.4	67.5
청주의료원	49.4	48.2	48.4	40.6
충주의료원	75.0	50.0	56.9	50.0
홍성의료원	65.5	52.4

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

표C> 기타공공병원 / 년도별 100병상당 정규직 인력현황추이(정규직) ( 단위 : 명)

노동조합	1997년	1999년	2001년	2003년
산재(경기지부)	18.8	17.7	15.3	16.7
산재(대전지부)	57.4	53.1	52.6	46.0
산재(동해지부)	29.3	26.1	25.8	24.7
산재(순천지부)	74.8	59.2	55.6	49.3
산재(안산지부)	67.5	66.7	66.2	58.8
산재(인천지부)				38.1
산재(창원지부)	56.2	46.9	48.5	50.5
산재(태백지부)		32.4	33.6	32.9
한국보훈병원(광주)	100.3	96.3	94.6	68.2
한국보훈병원(대구)	94.3	91.0	85.6	91.0
한국보훈병원(부산)	100.3		79.1	87.4
한국보훈병원(서울)	109.9	95.4	89.2	103.3
한국보훈병원(대전)				85.7
대구적십자병원	56.2	46.9	34.7	28.4
상주적십자병원	60.7	61.7	69.8	65.3
원자력병원	110.6	93.8	92.3	138.3

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

(2) IMF 전후로한 공공병원의 비정규직 현황추이

○ IMF 이전과 이후의 공공병원의 비정규직 전체 현황을 보면 IMF이전인 97년에는 12.9%에서 99년에는 14.0%, 2001년에는 20.1%, 2003년 현재 23.4%로 97년의 비정규직 비율의 2배가까이 된다.  특히, 아래표를 보면 직접고용 비정규직의 증가율에 비해 간접고용 비정규직의 증가율이 더 높게 나타남을 볼수 있다.

○ 특성별로 보면 국립대병원은 2003년 비정규직의 비율은 31.5%로 가장 높게 나타나고 있고 특히 국립대중 전북대병원은 비정규직 비율이 39.2%이다.

○ 공공병원의 경우 보건의료노조가 99년 비정규직의 정규직화 투쟁을 진행하였음에도 비정규직이 줄어들지 않고 계속 증가하는 것은 정부의 경영혁신 지침아래 꾸준히 정규직의 인원감축하여 왔고 그 자리를 비정규직으로 채워나가고 있는 결과를 보여주는 것이다.

표D> 전체 직원수 대비 비정규직 년도별 변화 (단위 :%)

	비정규직전체(직접+간접)				비정규직 직접고용				비정규직 간접고용
	1997	1999	2001	2003	1997	1999	2001	2003	1997	1999	2001	2003
전체	12.9	14.0	20.1	23.4	11.1	11.3	14.7	14.0	1.8	2.6	5.5	9.4
국립대				31.5				19.6				11.9
지방공사	7.2	12.0	15.6	17.1	7.2	10.2	11.0	11.1	0.0	1.8	4.6	6.0
기타공공	16.2	16.0	24.7	21.4	13.4	12.4	18.3	12.1	2.8	3.5	6.4	9.3

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

* 2003년은 공공병원 25개 결과/ 2001년,1999년은 8개병원/ 1997년은 7개병원 결과임.

* 기타공공은 적십자병원, 산재관리의료원, 원자력, 한국보훈병원임

.

(3) IMF 전후로한 공공병원과 민간병원의 직접고용 비정규직 변화추이

○ IMF이전에도  공공병원이 민간병원에 비해 비정규직이 높았으나 민간병원은 99년에 늘었다가 2001년에 감소하는 추이이나 공공병원은 계속 증가하고 있다. 특히 2001년에는 공공병원이 민간병원의 비정규직의 2배를 넘어서고 있다.

○ 공공병원의 경우 2003년에는 국립대병원의 비정규직의 증가가 두드러진다.

표E> 공공병원과 민간병원의 직접고용 비정규직 변화추이 비교 (단위%)

		1997	1999	2001	2003
공공	전체	7.7	10.5	14.0	15.0
	국립대		14.5	13.8	19.1
	지방공사	6.4	11.8	10.3	11.1
	기타공공	8.4	7.1	15.6	13.3
민간	전체	4.2	7.5	6.0
	사립대	4.4	7.8	7.0
	민간중소	3.8	6.3	4.6

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

그림E-1> 공공병원과 민간병원의 직접고용 비정규직 변화추이 비교 (단위%)

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

(4) 공공병원의 공익요원 증가 추이

○ 공공병원에 투입되기 시작한 공익용원은 처음에는 병원직원과 상관없이 한국보훈병원에서 보호자가 없는 환자에게 보조역할을 하는 일부분에서 시작하여 현재는 원자력병원, 국립대병원, 지방공사의료원, 산재관리의료원 등 모든 공공병원에 모든 직종에 투입되고 있으며 기존의 직원을 대체하고 있다.  특히 한국보훈병원 서울지회의 경우 97년 50명에서 시작하여 2003년 현재 118명으로 거의 2배이상 증가하였으며 기존인력을 줄이면서 공익용원으로 대체하고 있다.

표F> 년도별 공익요원 증가현황

	병원수	공익요원수
1997	1개병원	50
1999	2개병원	153
2001	5개병원	172
2002	21개병원	440

* 참조 : 2000/2001/2003년 보건의료노조 인력현황 조사결과

4) 경영혁신에 따른 병원현장의 폐해

⑴ 수익성 중심의 경영으로 공공의료의 위상이 흔들림

○정부차원의 경영혁신지침은 민간기관에 경영평가기준이라고 할 수 있는 효율성과 수익성으로 대변된다. 공공병원을 효율성과 수익성 잣대로 평가하고, 평가결과에 따라서는 공공병원의 존폐와 관련된 문제가 되기도 하였다. 행정자치부가 지방공사의료원의 민간위탁경영확대라는 경영지침을 내렸고, 보훈처 주도의 경영혁신대책반구성과 함께 현대병원경영연구소의 경영혁신세부지침에 따른 법인화와 경영전문화, 원자력병원의 민영화 및 민간위탁 경영 검토 등이 있었다.

결국 민영화되지 않으려면 민간병원처럼 수익을 많이 남겨야 한다는 방식의 공공병원 경영지침은 병원의 공공의료 역할에 근본적인 상처를 입혔다.

○또한, 정부는 공공보건의료기관에 대한 지원과 책임을 회피하고, 오히려 독립채산제, 민간위탁, 양도, 매각, 등을 시도하면서 정부주도로 의료(의료는 공공제로서 최소한 사회 안전망을 수행하려면 일정정도의 공공의료기관이 필요한데, 공공의료기관수가 77년 27%에서 현재 9%로 감소하게 된 이유는 사적 의료가 늘어나기도 하였지만, 정부 주도로 공공의료기관을 매각하고, 민영화하면서 축소해 왔던 것이다)를 완전한 시장의료체제로 편입시킨 것이다.

○지방공사의료원의 경우,  99년 부장급이상 연봉제 도입, 2000년 과장급 이상 연봉제 도입, 2001년 팀조직 전환, 3-4급으로 연봉제 확대 등은 진료 행태를 급격히 바꾸기 시작했다.

한 예로 S의료원의 경우 보통 내과외래 환자의 경우 정규 검사항목이 5~6가지 정도와 질병에 따라 필요한 검사를 해왔으나, 의사연봉제 도입이후에는 13개이상으로 정규 검사항목이 늘어나 환자들의 부담이 늘어나고 있다. 또, I의료원의 경우 정형외과 환자 일반 방사선촬영의 경우 앞, 뒷면 2장의 사진촬용을 90%이상 했으나, 연봉제 실시이후 90%이상이 4장으로 늘려서 방사선촬영, 코뼈를 다친 경우 코뼈 부위만 방사선 촬영하였지만, 축농증 환자가 하는 방사선 촬영까지 확대하여 한다고 한다. 연봉제 실시이후 검사가 늘어났다는 것을 일반직원들은 피부로 느낀다고 한다

○국립대 병원 또한 96년 국립대 병원의 법인화 완료이후 실시된 경영혁신지침은 재무구조 개선 및 경영합리화, 연봉제 도입 시도 등으로 실질적으로 민간병원보다 앞서는 돈벌이 진료가 비일비재하다.  한길리서치사가 실시한 국립대 병원이용 국민여론조사에서는 국립대병원을 이용하는 환자들은 국립대 병원이 진료비가 높고 불친절하다는 조사결과가 있었다. 실제 국립대병원 외래환자 1인당 평균진료비가 지방공사의료원보다 2만 6천원 높고, 3차 병원평균보다도 더 높았다. 또한 급여환자 비중에 있어서는 국립대 병원은 지방공사의료원의 반정도 밖에 되지 않는다.

표8: 외래환자 1인당 진료비

구분	1998	1999	2000
국립대평균	55,411	56,679	54,815
의료원 평균	32,020	32,316	28,289
3차병원 평균	49,191	49,782	47,957

- 2002년 보건의료노조 국립대병원 공공성 강화 연구보고서에서

표9: 외래환자중 의료급여환자 비중

국립대평균	4.4	6.0	7.9
의료원평균*	11.3	13.8	14.2

- 2002년 보건의료노조 국립대병원 공공성 강화 연구보고서에서

○국립대 병원은 돈이 되지 않는 공공의료사업 외면.  의료보호환자, 산재환자, 등 의료소외계층 진료 기피하면서 수천 억 원의 정부예산을 들여 분원을 짓고 있다. 서울대분당병원과 전남대화순병원의 경우, 초기의 설립 취지와 특성을 살리기보다 일반종합병원으로 역할을 바꾸며 의료과잉공급지역(서울대병원 분원- 분당, 전남대병원 분원 - 화순)의 과잉경쟁을 부축인다. 게다가, 서울대병원은 부유층이 몰려있는 강남에 건강검진센터 건립을 추진하고 있어 돈이 되는 곳에 국립대 병원도 뛰어 들고 있는 현상을 보이고 있다.

○진료현장에서 나타나는 수익중심의 진료형태로는 병상가동률을 높이고, 수익을 높이기 위해 실시하는 병동파괴이다. 서울대병원에서는 병동파괴라는 이름으로 병상의 10%를 긴급하게 입원하는 환자를 위해 비워두는 것과 전문과별 병동운영인 전문 병동제를 없애 버렸다. 이것의 결과로 내과 병동에 외과 환자가 입원하고, 산부인과환자가 내과병동에 입원하는 사태가 발생하고 있다.

○또한 서울대병원은 돈 안 되는 병동을 없앤다며 화상병동을 없애고, 6인실은 돈이 안 된다며 단기입원환자에게만 배정하고, 장기입원환자는 어쩔 수 없이 비싼 병실에 입원하는 현실이다. 경북대병원은 과별 원가분석을 하면서 환자 1인당 1분밖에 진료가 이루어지지 않고 있어, 노조의 요구는 환자1인당 최소 5분 진료를 해달라고 요구하고 있다.

○원자력병원은 원자력의학원으로 바꾼 뒤 진료부과 연구센터로 두고, 연구센터에는 연봉제를 진료부에는 아산중앙병원, 삼성의료원시스템을 모방하여 팀체계 전환, 목표관리제 도입을 하기 위한 부서 시뮬레이션을 실시하며 신경영전략을 치밀히 준비하고 있다.

보훈병원도 5년간의 경영혁신지침 이후 이제는 서울병원을 2000병상으로 증축하겠다며 5000억 정부지원을 요청하고 보훈병원을 삼성의료원시스템으로 가려고 한다.

○결국, 10%로 안 되는 공공의료기관이 민간위탁으로 넘어가거나, 그나마 남아 있는 공공의료기관이라도 이름뿐이고, 의료서비스내용과 병원운영은 재벌병원, 민간병원과 다르지 않아 사실상 공공의료를 포기하고 있는 것이다.

⑵의료인력축소, 비정규직과 공익요원 증가로 의료서비스 질 저하

○지방공사의료원의 경우, 98년 신규채용중단, 정년축소, 2001년 조기퇴직, 현재에도 명예퇴직과 조기퇴직을 요구하고 있다. 보훈병원은 98년 134명의 정원을 축소와 정년을 축소하였고 이후 필요한 인력을 모두 비정규직이나 공익요원으로 대체되었다.

○산재의료원의 경우, 98년 정규직 135명, 비정규직 194명 감축, 41명 별정직화, 6급 57명 감축, 5급 27명 증원, 2개병동 폐쇄로 30명 유보인력, 정규직 90명 계약직화 등 인력구조조정 결과로 환자 80명에 간호사 10명이 간호하는 등 인력부족이 심각한 상황이다.

○보훈병원의 경우, 인력난 속에 공익근무요원 수백명이 정규직 대체근무를 하고 있어, 공공의료의 기능을 심각히 훼손하고 있다. 국가유공자 등을 진료하는 보훈병원에서 최상의 의료써비스를 제공해야함에도 불구하고 환자, 보호자 또는 고액의 간병인에게 의료서비스를 떠넘기는 현실로 전락하고 있다.

○국립대병원의 경우, 의사직 비율 13%이하, 일반직 12%이하로 감축, 병상당 총 직원수를 추고, 의료수익대비 인건비 감축 등 방침에 따라 정년 축소되었고, 자연감원, 결원자리 미충원과 비정규직 확대가 계속되고 있다. 서울대병원 직간접비정규직 1360명, 전북대병원 400명, 경북대병원 370명, 전남대병원 400명 경상대 230명 등으로 이는 전체 직원의 20-30%가 비정규직인 상황이다.

○특히, 공공보건의료기관에서의 외주, 하청, 용역은 인건비와 관리운영비를 줄이기 위한 방법으로 도입되고 있고 그 결과 의료서비스 질은 떨어지는 결과를 낳고 있다.

예를 들면, 서울대병원의 소아급식과가 외주 위탁되었는데, 식사 질에 대한 설문조사에서 총응답자수 중 맛이 없다 46%, 양이 적고 질이 떨어진다 40.7%, 어린이 식사로 부적합하다 43.4%인 반면 식사질이 좋아졌다는 1.3%에 불과하였다. 그 외 입 맛없는 아이들에게는 신경을 더 써야 하는데 반찬에 간이 안 되고 국도 그렇고, 쌀의 질이 더 안 좋아진 것 같고, 위생관념이 없고, 무성의하다는 의견이 제시되었다.

○ 아래의 표에서 나타나듯이 구조조정 이후 병원 인력이 부족하여 환자의 불편감을 호소하거나 요구하여도 즉각 해결이 어렵고, 환자와 보호자에게 떠넘기고, 환자들에게 충분한 설명조차 어렵게 하고 있다.

이미 일부 재벌병원들은 보호자 없는 병동을 실시하는 단계까지 가는데 공공보건의료기관은 부족한 기존 인력마저 줄이고, 비정규직과 공익요원을 늘려서 공공의료서비스이 질을 계속 떨어뜨리고 있다.

표10: 2001년 무원칙한 구조조정이 초래하는 모 공공병원 의료서비스 현실

① 환자의 불편감 호소나 요구사항이 있을 때 즉각적인 해결이 안된다.	* 움직이지 못하는 장기환자의 경우 가래뽑기, 등간호, 콧줄로 음식먹이기 등을 보호자에게 시키고 있는데, 보호자들의 이러한 행위에 대해 간호사들의 확인, 점검이 제때 되지 못하여 흡인성 폐렴,욕창등 합병증 발생의 한 요인이 되고 있다.
②의료인이 해야 할 일이 환자와 보호자에게 떠넘겨진다.	* 환자 채혈 검사물을 보호자에게 운반하도록 함 * 시간당 소변량 체크가 중요한 환자의 경우 보호자에게 맡기고 보호자가 소변량 확인을 하지 못한 경우 발생하여 환자 처치가 한시간 이상 늦어짐. * 엑스레이 촬영시 방사선과에 직접 가서 찍는 것이 정확하지만, 보호자가 없는 경우 이동식 촬영을 하는데 이 때문에 엑스레이 촬영을 위한 자세를 정확하게 잡을수 없으며 이동식 촬영 가능한 항목은 몇가지 되지 않아 필요한 촬영을 다할 수 없어 정확도가 떨어짐.
③ 환자 대기시간이 길어지고 환자들간의(응급,외래환자) 이견으로 민원발생		* 방사선 촬영시 환자 대기시간이 길어져서 바로 엑스레이 촬영을 할수 없다.

④ 수술이나 검사가 끝난 후 환자이동이 필요할 때 제때 이동을 하지 못하거나 보호자가 환자를 이동하는 경우 응급상황에 대한 위험이 도사리고 있다.		* 검사실을 못찾고 헤매다가 예약된 시간에 못 가서 검사지연이나 당일 못하는 경우가 발생하였다 * 생명에 중요한 약물이 섞인 수액은 시간당 정확한 용량이 들어가게 기계를 사용한다. 환자와 보호자만 이동할때 기계 이상 작동시 알랍이 울리면 보호자와 환자 모두 당황하고 바로 대처 못하고 장기 방치시에는 생명에 위험까지도 있다. * 검사가 끝난후 환자를 모셔와야 하는데 인력이 없어 늦어진다. 이때 보호자가 답답해서 직접 환자 데리고 오다가 산소공급을 받는 환자가 엘리베이터에 갇히는 사건이 있었다.
⑤ 환자에게 충분한 설명을 해 줄 수 없다.	．입원시 환자와 보호자에게 준비사항등을 설명해줘야 하나 인력부족으로 충분히 못 해주고 있는 실정이다. ．투약이나 검사, 진료비에 대한 궁금증에 충분한 못해주고 있다.
⑥ 3명의 간호사가 근무하다가 인력감축으로 2명이 근무	．응급상황이 발생하면 최소 2명의 간호사가 필요한데, 이때 다른 환자에게 발생되는 문제나 요구에 응할수 없어 환자들이 불편하게 된다.
⑧ 수술실에서 가장 중요한 감염관리가 제대로 이뤄지지 않음.	청소가 제대로 이루어지지 않음. * 1주일마다 하던 대청소가 소청소로 변함. * 수술이 끝나고 제대로 청소가 이루어지지 않아도 다음 수술함.
⑦ 수술실의 경우 순환간호사가 부족하여 즉각적인 순환간호사의 업무를 못해서 수술시간이 지연되어 환자에게 직접적인 피해가 감.	* 한 간호사가 연이어 수술에 참여함으로써 기구정리 및 수술 전 준비가 제대로 되지 않아 간호의 질이 떨어짐. * 회복실에서 환자 간호 인력이 부족해서 전문적인 치료가 이뤄지지 않음. 수술이 끝난 환자는 어느 병원이나 수술실 안의 회복실에서 수술 후 환자 상태를 세심하게 관찰한 후 안정되어지면 병실이나 중환자실로 이동시켰다. 몇 달전 병원은 수술이 끝난 환자를 회복실의 인력이 부족하다는 이유로 회복실을 거치지 않고 바로 중환자실로 보내는 것을 거론한 적이 있다. 이에 대해 중환자실의 간호사들은 현재 인력부족으로 한 간호사가 많은 환자를 보고 있는 상황에서 회복실을 거치지 않은 환자를 중환자실로 바로 보낼 경우 수술이 끝난 환자를 받아 주위정리하고 처치하는 일 등 세심한 관찰이 요해지는데 이미 있는 중환자를 간호하는데도 빠듯한 인력으로 함께 봐야할 상황이 되어지는 것이다. 이는 중환자실에 입원해 있는 환자는 물론이고 회복실을 거치지 않고 온 환자 모두에게 피해가 갈 수 밖에 없음을 이유로 반대한 일이 있다. 결국은 중환자실 간호사와 회복실 간호사의 반대로 병원측의 시도는 무산되어졌다. * 점심,저녁식사 교대시간에 인력부족으로 거의 불가능하다.

⑨ 투약, 검사, 처치가 늦어지거나 잘못 투여될 확률이 높다	* 응급약 타올수 있는 인력부족과 응급비품의 부족으로 투약이나 처치가 늦어진다. * 신생아실의 경우 응급상황이 터지면 다른 환아에 대한 처치가 불가능하여 수유시간을 거르기 일쑤이고,수유시간이 적절하지 않아 트림시키지 못해 흡인. 기저기도 제대로 갈아주지 못하고 있다 * 한 간호사가 많은 환자를 보다보니 정해진 시간에 혈압재기, 투약, 관을 통해 음식주기 등의 기본적인 것만 해도 시간이 빠듯해서 가래를 제대로 빼주지 못해 폐렴이 생기거나 응급상황이 발생하기도 함. * 중환자실에서 움직이지 못하는 환자의 경우 2-3시간마다 체위변경을 해주어야 하나 인력이 부족하여 (한 간호사가 간호할수 있는 최대의 환자수는 3명)4∼5명까지 보는 실정이라 욕창이 많이 발생되고 있다. * 응급상황이 발생하면 인력이 부족하여 정규적으로 들어가는 주사나 경구약의 투약이 1시간 이상씩 지연되어진다. * 혈관조영술이라는 특수한 검사시에는 안정제를 먹이고서 가야하는데 인력부족으로 (수간호사가 8명의 환자를 보고 있음) 약을 챙기지 못하고 보내서 검사 실패함 * 실습하는 학생에게 투약을 부탁하여 다른 환자에게 투약이 되어져서 문제 발생함 * 환자의 약복용 유무를 확인할 시간이 없다. * 방사선과의 경우 2명 팀제에서 1명으로 감원되어 한 명이 촬영과 현상을 해야하므로 현상이 한꺼번에 이뤄지고 판독이 늦어져서 환자 치료가 늦어진다 * 검사결과가 늦어지면서 교수회진시간에 검사결과를 보고서 변경할 것은 변경해야 하나 다음날 아침 회진을 돌면서 보게 되므로 환자에게 치료가 늦어질 수 있다. * 인력이 줄어들면서 한사람이 맡아야 할 검사가 많아지므로 결과판독의 무성의함이 생길 수 있고 정확한 결과 판독에 문제가 발생된 경우가 있다.

⑶직원간의 경쟁과 갈등으로 고용불안

○서울대의 멕킨지컨설팅이나 전북대의 ERP에서 보듯 병원은 의료서비스질 향상은 아랑곳없이 원가분석과 경영컨설팅을 실시하고, 지방공사의료원의 기관별 경영평가순위, 원자력병원의 연봉제와 팀제 등을 실시하여 직원들간의 경쟁을 부축이고, 의사별 원가분석과 진료수익에 따라 서열이 만들어지고 있다. 이로 인해 공공보건의료기관 종사자들은 고용불안과 부서간의 분열 등 심각한 경쟁과 갈등을 느끼고 있다.

⑷ 의사수급문제와 공공보건의료기관 위기

○각종 경영혁신지침은 공공의료를 수행하는 의료기관에 대해 적절한 보상을 하기보다 인건비 감축과 수익창출을 위한 경쟁으로 내몰았다. 이러한 구조조정은 공공의료서비스를 제공하는 의료인들에게 공공의료기관에 대한 사명감이나 자부심과 같은 동기부여를 완전히 상실하게 하였다.

○거기에 의사들간의 경쟁과 분열을 유도하는 연봉제와 성과급제는 돈 잘 버는 의사 일부를 제외하고는 상시적으로 소외감과 박탈감을 줄 뿐이였다. 결국 돈 잘 버는 진료과 의사만이 일부 남게 되고 대부분의 의사는 공공병원을 떠나게 되었다.

○지방공사의료원와 보훈병원, 산재의료원의 경우, 의사수급이 되지 않아 진료과과 병동을 폐쇄하기도 하였다. 한편, 원자력병원은 최근 국립암센터 개원, 중앙병원 등 타 병원의 암진료 확대로 유능한 의사의 이직과 경쟁이 심화되어 병원경영이 악화되자, 원자력병을 매각(민영화)하겠다는 구조조정을 검토하기도 하였다.

○결국 잘못된 구조조정으로 지역의 중심적인 의료를 담당해야 하는 공공병원에서 의사가 없어 진료가 어려운 상황이 발생하였다. 거기에 의사수급이 곤란하다며 민영화까지 강요하는, 어처구니 없는 상황도 있었다.

○또한 국립대병원에서도 진료과별 원가분석, 과별 경쟁 등은 전공의 수급에서부터 과별 편중이 심각해지고, 돈 안 되는 진료과는 전공의조차 없어 교육병원으로서 역할을 수행하기 어려워진다.

⑸ 기타

○여성차별인사:

보훈병원 -공단전체 인력 2,800여명의 직원 중 2/3가 여성근로자임에도 병원 상위직에 대한 구조조정 과정에서 간호부장 및 약제부장 등 유일한 여성1급 직원에 대하여 2급으로 하향 조정시켜 결국 병원 및 공단 전체에서 1급 여성직원이 전무하게 만듬.

산재의료원- 의료원 전체 여성 비율이 64%나 차지함에도 병원의 중요한 정책 결정에 여성은 배제되고 있다. 1급직 총 11명중 여성 0명, 2급직 총 41명중 여성간부 7명이다.

○임원 낙하산 인사

산재의료원은 의료기관 특성상 어느 기관보다도 전문성이 강하게 요구디는 곳이나 노동부의  밀어내기식 산하기관 낙하산 인사를 하고 있어 의료원의 전문성과 자율성이 보장되지 않는다.

3. 정부의 공공의료 정책의 문제점

1) 김 대중, 노 무현 정부의 공공의료정책

⑴ 김 대중 정부의 보건의료정책

김 대중 정부는 국민의 정부 경제청사진에서 의료복지분야의 국정방향으로 치료중심에서 예방중심으로, 소외된 계층의 의료복지 확대를 얘기하고 있다. 인수위에서는 구체적으로 노인복지정책에서 치매병원과 치매종합연구소 설치, 보건소를 보건복지사무소로 확대, 1차 의료기관 기능 강화, 암 관리 체계확립, 응급의료능력확대 등을 밝혔다. 하지만, 보건의료분야를 일반산업처럼 경쟁성과 효율성의 잣대로 보고 있고, 국가차원의 종합적인 공공보건의료정책을 찾기 어려웠다.

공공보건의료분야에 대한 정부인식은 노조 발제문 2장에서 정리된 것처럼 공공보건의료기관의 잘못된 구조조정으로 나타났다. 이는 남한사회의 어떤 정부보다 강도 높게 진행되었고. 그 결과 공공보건의료기관의 역할은 더욱 축소 왜곡되었다.

표11: 대통령직 인수위원회의 보건복지분야 국정과제 중 의료분야

항 목	추진 계획
사회 취약 계층에 대한 복지확대	□ 노인 복지 정책 강화 경로 연금 대상 확대 및 지급 수준 상향 조정 치매 병원과 치매 종합 연구소 설치 틀니, 보청기에 대한 의료 보험 적용 □ 사회 복지 행정 강화 및 전달 체계 확립 보건소를 단계적으로 보건복지사무소로 확대 개편 검토
사전예방적 건강관리체계강화	□ 사전 예방적 건강 관리 체계 확립 보건 의료 발전 5개년 계획 수립 국가 암관리 체계 확립, 주요 성인병 환자의 등록 관리 사업 실시 □ 일차 의료 기관 기능 강화 및 국민 의료비 절감 □ 선진 응급 의료 시스템 구축 응급 의료 공급 능력 확대, 응급 의료 정보 시스템 구축

표12: □DJnomics. 국민과 함께 내일을 연다. □국민의 정부□ 경제 청사진□의 목차

	제7장 정의롭고 생산적인 복지공동체의 구축 1. 모든 국민이 믿고 의지하는 사회보험을 2. 빈곤층에서 실질적이고 생산적인 생활보호를 3. 사회복지서비스를 폭넓고 다양하게 4. 공공주택 공급은 서민중심으로 5. 복지행정을 수요자 위주로 제8장 편리하고 질 높은 보건의료서비스의 효율적 제공 1. 치료중심에서 예방위주로 2. 소외된 계층을 돌보는 보건정책 3. 보건의료산업도 경쟁력을 가져야 4. 식품□의약품은 안전성이 먼저 제9장 자연과 조화되는「그린」경제구축 제10장 통일시대에 대비한 남북 공동번영의 기반 구축

⑵ 노 무현 정부의 공공보건의료정책

노무현 후보 대선공약, 인수위시절 국정과제, 보건복지부 인수위 보고서, 참여정부 100인 국정보고서, 정부이 공공보건의료정책 등 노무현정부의 공식 언론보도자료를 정리하였다.

또한, 최근 보건복지부가 WTO 개방에 따른 농어촌 대책중 공공보건의료정책, 최근 국회에 제출된 공공의료확충계획안 기사내용을 정리하였다.

또한, 5월 15일 보건의료노조가 보건복지부과의 면담에서 밝힌 장관의 공식입장을 옮겼다. 특히 그 자리에서 보건의료노조에 밝힌 장관의 입장은 참여정부가 그 동안 언론을 통해 밝힌 공공보건의료정책과 매우 상반된 것이라 주목되는 부분이다.

○ 노무현 대통령당선자의 대선공약

- 현재 10% 수준에 불과한 공공의료를 30% 이상으로 확대

- 보건소의 기능과 역할을 지역사회의 중심 공공보건기관으로 확대

- 보건소와 보건지소, 보건진료소의 시설과 인력을 획기적으로 개선하고 농촌지역의 중심    의료기관이 될 거점병원과 보건의료원의 시설과 장비를 대폭 확충

- 지방공사의료원에 대한 지원 및 관리체계를 일원화하고, 지역거점 공공병원을 설립하여 - 공공병원을 미국·일본 수준으로 확대 개선

- 공공의료 네트웍 구축 및 공공의료 기관간의 행정체계 정비

○ [노무현정부의 10대 국정과제] 보건복지 분야 정책 방향

- 의약분업 보완을 위한 공공의료 확대, 예방보건서비스 전환

- 공공의료기관 비중을 임기 내에 30%까지 높이기

- 인구 5만명마다 도시형 보건지소 1개를 설립

- 자치구마다 공공병원을 설립

○ 보건복지부, 1월 10일 인수위 보고

- 공공의료기관 현재의 10% 선에서 30% 정도로 확대

- 지방공사의료원에 대한 국가 지원을 늘리기

- 지역거점 병원을 전국에 200곳 정도 설립해 공공병원의 역할을 미국·일본 수준인 30%로 늘려기

-경영이 어려운 지방의 주요 중소병원 45곳을 정부가 인수해 경영

○ 보건복지부, 참여정부 100일 보건복지분야 주요성과와 과제 보고서

-  OECD 최하 수준의 공공보건의료 시스템 정비 및 기능 확충

-  보건소(기초) → 공공병원(권역) → 대학병원(광역) → 자치단체/복지부 등 각 기관의 기능 재설정 및 시스템 연계

보건소의 기능을 예방·건강증진, 질병관리, 노인·방문보건 위주로 개편하고, 都農 등 지역특성을 감안하여 사업·인력 재조정

-	도시지역에 보건지소를 단계적으로 설치(5만명당 1개소)하여 세대별 건강관리시스템 구축(현재 도시지역에서는 보건소당 주민 30∼40만명 담당)

지역거점 공공병원 역할 강화

-	국가 중점질환 관리, 야간진료, 응급의료, 요양서비스, 취약계층 중증질환자 비용부담 감면

국립대학병원 중심 광역단위 공공의료체계 정립

-	희귀·난치질환, 암, 재활, 응급의료, 지역 공공의료기관 인력·기술 지원

국가중앙병원을 설립, 공공병원 교육·훈련 및 국가의료표준 제시

-  8개 부처에 분산된 공공의료부문 투자와 기능 설정을 복지부에서 총괄하고 지방자치단체의 역할 강화

∀  국민보건의료안전망을 구축, 전 국민의 건강보장을 실현하고 고령화, 만성질환 증가 등으로 인한 국민의료비 증가에 대비

○보건의료노조, 5월 15일 보건복지부장관 면담 결과

노조의 요구	보건복지부의 입장
공공의료 확대강화를 위한 예산 10% 확대	□복지부 예산 확대해야 되고, 공공병원 늘려야 한다 □급성기 병상이 과잉이라서 문제이다. 더 이상의 신축은 어렵다
관리부처 일원화	□당장은 곤란하다 □유관부처간 공동연대하여 공공의료 강화를 위해 노력하겠다.
지방공사의료원 대책 및 강릉의료원 요양병원 문제제기	□적자가 심각하다. 보건복지부가 떠 안아서 감당하기어렵다. 지방공사의료원은 대책이 없다 □살릴 수 있는 방법을 이야기 해달라 □지방공사도 교수 직함을 고민하고 있다.
목포가톨릭, 방지거병원, 늘빛정신병원등 폐업한 중소병원의 공공병원화	□어려운 점을 충분히 이해하겠지만 현안 병원 문제에 대해서는 장관이 굳이 나서고싶지 않다. 한번 개입하면 끝까지 책임져야된다.
WTO-DDA 협상 의료시장 개방 반대, 경제특구법 내 병원 허용 철폐 ; 의료를 상품으로 보는 것 반대, 협상대상에서 제외 요구, 병원을 더욱 더 돈벌이로 내모는 영리법인 허용, 민간의료보험도입 반대	□반대하고 싶지만 결국 개방을 할 수밖에 없는 상황이 온다. 개방은 세계적 추세다. 반대만 할것이 아니라 준비를 해야한다. 이 과정에서 병원산업이 대접받도록 하겠다. □라이센스 개방에 대해서는 미국등에서 반대하고 있으므로 우리도 안한다. 경제특구는 외국이다. 따라서 외국기업이 요구하는 외국병원을 유치하지 않을 수 없다. □거기에 한국병원도 들어가게 해서 경쟁하게 해야 한다. 시행령이 아직 미확정이다. 건강보험은 상관없다. 외국 수가로 한다. □법률상 한국사람은 진료를 받을 수 없다. □ 노조가 우려하는 영리법인, 민간의보 도입은 없을 것이다. 거기는 외국일 따름이다.

○ 6월 9일 중앙일보 : 보건복지부 '공공의료 확충 기본계획' 국회에 제출

공공의료시설 확충에 5년간 5兆 들여 지역 거점병원 만든다고 밝힘

공공의료기관(현재 1백29개)을 확충해 지역별 거점 병원을 만드는 데 2조8천여억원을 투입하기로 했다. ♠지방 중소병원을 인수하거나♠의료 수요는 많은데도 병원이 없는 곳에는 병원을 새로 짓고♠소유는 민간이 하되 운영비는 국가가 대는 등의 세가지 방안을 검토.

이렇게 함으로써 2002년 말 현재 전체의 15.2%인 공공병원의 병상 비율을 2008년 말까지 30%로 끌어올릴 방침.

또 도시의 저소득층이 밀집한 지역에 보건소 지소를 신설하는 데 5천8백여억원을 투입해  2008년에는 인구 5만명에 한 곳의 보건지소를 설립

보건소나 보건지소는 예방과 건강증진.질병관리 등을, 지역별 거점 병원은 국가차원의 질환(암 등) 관리와 응급 의료 기능을, 국립 대학병원은 희귀.난치질환이나 지역 공공의료기관 인력.기술 지원 등을 맡는 식으로 공공 의료체계를 재편할 방침

♠국립의료원 확대 개편에 6천2백55억원♠공공병원 시설장비 개선 4천억원♠보건소 시설 개선에 8천3백여억원♠방문간호사업 활성화에 9백48억원을 쓸 계획.

복지부 관계자는 정부의 예산 편성 과정에서 연도별 확충 계획이 다소 달라질 수 있다"고 밝힘

□ 6월 10일 보건복지부 발표

사회복지시설과 공공보건의료기관을 농어촌 지역에 우선적으로 세우고 건강보험료 본인부담금 일부 경감과 본인부담금 상한제 등을 농어민에 우선 적용하는 등 특별 농어촌복지 정책을 추진하기 함.

10일 한국보건사회연구원(원장 박순일)으로부터 도하개발의제(DDA) 협상 이후의 농어촌 정책에 관한 연구용역 결과를 보고 받는 자리에서 보사연의 연구 결과를 정부의 농어촌 복지정책에 적극 반영하기로 하고이를 위해 이른 시일 안에 농어촌 지역주민의 보건의료 및 복지증진을 위한 특별별제정을 추진하기로 함

보사연은 오는 2004년 12월로 예정된 도하개발의제 협상 완료 이후 농수산물수입개방으로 농어민 소득이 크게 줄어들고 농어촌 지역 인구 고령화로사회·경제적 여건이 매우 어려워질 것으로 보고 특단의 농어촌 복지 대책 마련

○6월 13일 보건복지부 발표

2008년까지 전국 9개 국·공립병원에 각각 200병상 규모의 암센터건립이 추진.

○5월 15일 기획예산처의 정부산하기관 경영혁신지침

□ 지난 5년간 추진한 산하기관 경영혁신의 성과를 바탕으로 상시 자율경영혁신 체제를 지속 발전

□고객위주의 개혁과 객관적인 성과 관리시스템 강화

□ 전사적 자원관리시스템 (ERP), 지식관리시스템 (KMS), 고객관계관리시스템(CRM)  구축

□ 외부위탁·민영화 활성화

□인건비·경상비 절감

□자산매각

□연봉제, 인센티브제, 다면평가제 등의 구체적인 성과관리시스템

2)정부의 공공보건의료정책의 문제점과 한계

⑴ 공공보건의료기관의 양적 부족과 연계체계 부실

○ 최근 보건복지부는 참여정부 100일 보건복지분야 주요성과와 과제 보고서, 공공의료확충 계획 국회 보고서, 각 언론을 통해 공공보건의료 시설을 현재 전체 의료시설의 10% 수준에서 30% 수준으로 끌어올리겠다고 발표했다. 사스 예방·치료 과정에서 공공의료기관의 인력과 시설 부족 등 각종 문제점이 노출된 게 계기이라고 밝혔다.

○선거공약에서부터 최근 보건복지부 발표까지 계속해서 얘기되는 것이 공공보건의료기관 확대이다. 하지만, 공공의료 확대가 일반적인 진료영역을 말하는지 의심을 갖지 않을 수 없다.  김화중 장관은 노동조합과의 면담에서 적자 덩어리인 지방공사의료원을 떠안을 수 없다는 발언은 공공의료 30% 확대 발표를 무색하게 한다.

특히, 지금까지 보여준 정부의 공공의료정책은 지방공사의료원의 요양병원화, 농어촌지역에 노인복지시설 설립, 중소병원 요양병원화, 국립대병원 암센터건립 지원이었다.

또한, 노무현정부에서 공공의료 확충을 위해 5년간 5조원의 예산을 계획한다면서 거점공공병원이 요양병원과 노인병원이라면 실질적인 의미로 공공의료 확충이라 말하기가 어려운 상황이다.

한국의 공공의료기관병상수비율이 15.2%로 영국의 96%에는 턱없이 모자라며, 철저한 시장경제인 미국의 33%에 비해서도 못 미치는 상황이다. 사적 의료는 돈이 되지 않는 환자를 기피하고, 돈이 되지 않는 곳에는 병원을 짓지 않는다. 결국 사적 의료중심의 한국 의료는 국민의 의료 접근성과 형평성을 어렵게 하고, 과잉진료와 과잉검사 등의 진료비와 보험재정부담을 높이는 원인이 되고 있다.

○ 수익성이 없는 지방공사의료원은 요양병원으로 바꾸고, 일부 공공의료기관들조차 사적 의료와의 경쟁에 내몰아 공공성을 훼손하는 상황에서 공공의료가 부족해서 발생한 여러 문제점을 해결할 수 있을지 의문이다.

결국 현재의 한국 의료체계에서 소수화된 공공의료, 돈벌이 수단인 공공의료로는 국민의 건강권을 책임지는 1차적인 역할을 수행하지 못한다.

표13: 공공보건의료기관의 현황

설립주체	기능별 분류	병원종류	관할부처	기관수	기관수 계
국립병원	국립대학교병원(특수법인)	국립대학교병원	교육부	9	92
	국립일반병원	국립의료원	복지부	1
	국립특수병원	국립정신병원	복지부	5
		국립결핵병원	복지부	2
		국립재활원	복지부	1
		국립암센터	복지부	1
		국립소록도병원	복지부	1
		경찰병원	경찰청	1
		국립감호정신병원	법무부	1
시도립병원	시도립특수병원	시도립정신 및 요양병원	광역자치단체	11
		시립결핵병원		1
		시립아동병원		1
	시도립일반병원	시립병원		2
공공병원	공공일반병원	지방공사의료원		33
		적십자병원	적십자사	6
		일산공단병원	건강보험공단	1
	공공특수병원	원자력병원	원자력연구소	1
		보훈병원	보훈처	5
		산재의료관리원	근로복지공단	9
보건의료원*			복지부	17	3610
보건소				245
보건지소				1314
보건진료소				2034

자료 : 새정치국민회의 정책위원회. 공공보건의료에관한법률. 보건의료 선진화 정책보고서. 1998

* 보건의료원은 의료취약지역에 보건소 기능에 외래·입원기능을 추가하여 설립된 기관임.

○또한 9%의 공공보건의료기관들간에도 관리부처가 다르고, 독립채산체 운영으로 인해 공공의료기관간에도 교류와 협력보다 경쟁관계에 내맡겨져 있다. 예를 들어 산재환자를 전문치료기관인 산재의료원과 국립대병원, 지방공사의료원간에는 산재환자 치료를 위한 인적, 물적 지원뿐 아니라, 교육와 연구를 위한 지원과 연계가 없다는 것이다. 심지어는 서울대병원은 산재환자를 아예 보지 않고, 34개의 지방공사의료원에서는 산재환자 치료와 재활을 위한 인력과 시설을 갖추지 못하여 환자가 발생하면 전문적인 진료가 어려운 실정이다.

⑵공공보건의료기관의 사기업화, 돈벌이 병원 인식

○지난 정부에서는 공공보건의료기관을 철저히 일반기업과 같이 돈벌이 기준으로 평가하고 운영하였다. 일부 공공의료예산이라는 이름으로 무의탁 노인 무료 시술 등을 지원하기도 하였지만, 전체 의료에 미치는 영향은 미미하였다.

○새정부의 공공의료 정책은 어느 정권보다 개혁적이라고 평가한다. 하지만, 현재 노무현 선거공약은 조금씩 후퇴하고 있고,  공공의료정책을 현실에서 집행할 때는 정책과는 반대의 모습을 보이기까지 한다.

신자유주의를 지향하는 김 대중 정부때와 동일한 경영혁신지침을 기획예산처에서 5월에 발표하였고, 노조와 보건복지부의 면담에서 장관이 밝혔듯이, 아직도 공공의료기관을 이윤을 남겨야 하는 일반기업처럼 돈벌이 수단으로 바라보고 있다는 것이다.

□공공보건의료기관를 사기업과 같은 돈벌이로 인식함으로 인해 생기는 문제를 살펴보자

첫째, 독립경영 형태의 돈벌이 병원으로 내몰면서 공공의료서비스를 치료중심의 의료에 집중하게 한다. 공공보건의료기관이 사적 의료기관와 동일한 의료 행태인 치료중심의 의료를 제공하면서 예방과 보건, 재활에 소홀하게 된다. 예를 들어 사스의심환자 발생시 민간병원은 물론이고, 공공병원들조차 사스의심환자 기피현상이 심각하였다. 하지만, 국가와 지방정부가 직접 운영하는 국립의료원이나 보건소는 사스와 같은 국가 전염병 확산시 민간 병원과는 달리 사스 치료와 예방에 적극적이였다.

둘째, 대부분의 공공보건의료기관이 독립경영과 일반기업회계로 운영되고, 운영비를 환자진료비수익으로 충당하는 하고 있다. 보건소가 무상의료에 가까운 공공의료를 제공하는 것과 비교한다면, 대부분의 공공의료기관이 진료비 수익을 높이기 위해서 선택진료비, 비급여 진료에 열중한다. 결국, 공공의료기관을 이용하는 환자들의 진료비 부담을 계속 증가시키고 있다.  공공의료기관이 국민의 의료이용의 형평성을 높이기 위해 보다 값싼 진료를 하여야 하는 마땅한 의무가 있음에도 불구하고, 오히려 전체 국민의 의료비 부담을 높이고, 보험재정 부담을 높이는데 일조를 하는 실정이다.

셋째, 대민 서비스 기관인 동사무소, 구청, 시청이 대민서비스 비용을 국민에게 청구하지 않는다. 1만여 학교에서도 교사에 따라, 또는 수업량에 따라 교육비가 다르게 청구되고, 돈 잘 버는 학교는 증축하고, 돈 못 버는 학교는 폐교한다는 그런 일은 있을 수 없다. 심지어 공공보건의료기관 중 보건소에서도 돈벌이를 위해 진료를 하지 않는다. 동사무소, 학교, 보건소, 기타 많은 공공기관들이 돈벌이 목적으로 지어진다면 국민의 저항이 클 것이다.

국민의 교육권과 마찬가지로 건강권 또한 한 국가의 유지와 발전에 필수적인 조건이다. 즉 교육권을 보장하는 교육정책처럼 건강권을 보장하는 의료정책 또한 국가가 책임을 지어야 한다. 그런데, 현재 공공보건의료기관은 국민의 세금으로 지어 놓고는 독립경영, 일반기업경영 즉 내용상 민영화되어 있다.  사기업방식의 경영과 운영 체계는 국민의 건강권을 국가가 책임질 수 없게 만든다.

⑶ 정부의 공공보건의료 정책 부재

○현 정부가 공공보건의료 확충을 발표를 하지만, 공공의료정책의 주요계층이 노인, 농촌인구와 의료급여환자, 행려환자,  등 극빈층으로 제한되어 있다. 또한, 공공의료 확충의 실내용은 급성기에서 만성기병상으로 집중되고 있다.

이것은 과잉공급과 과잉경쟁의 사적 의료시장에서  공공의료를 보충적 역할로 인식하고 있다는 것이다. 사적 의료시장을 극복하고, 국가가 의료를 책임지기 위한 공공의료정책을 내놓지 않고 있다.

○또한 공공보건의료기관간의 의료서비스 내용과 진료, 진료계층에서 차이가 심각하다.

1차 공공보건의료기관인 보건소의 경우는 예방기능이 높고, 진료비 부담도 낮아 농민과 도시서민들이 마음편하게 이용할 수 있는 기관이다. 하지만, 2차 공공병원들(지방공사의료원, 산재의료원, 시립병원, 보훈병원 등)부터는 예방과 재활보다 치료중심으로, 진료비 본인부담은 사적의료기관과의 차이가 적어진다. 물론 사적 의료기관에 비해 의료급여환자와 농어민, 산재환자 등 서민층 비중은 상대적으로 높은 편이다. 하지만, 3차 공공병원(국립대병원, 국립암센터 등)은 완전히 치료중심의 진료에 서민을 위한 공공병원이란 생각을 하기 어려워진다. 더욱이 국립대병원의 국민 이용실태에서 진료비가 민간3차와 비슷하거나 비싸다는 의견이 80%를 넘고 있다.

○공공보건의료기관들간에 역할의 차이는 존재하더라도 어떤 질환을, 누구를 위해, 어떻게 운영할 것이라는 기준을 국가차원에서 세우지 못하고 있는 것이다.

국가 5대 중점질환에 대해 공공보건의료기관의 책임성이 부족하고, 공공보건의료기관으로서의 각 영역에서 모범적 기준(예, 의료서비스 질, 표준 진료시간, 표준 진료비, 모범적 인력기준, 모범적 시설 기준)이 없다.

⑷ 공공보건의료 예산 부족

□보건의료예산이 절대적으로 부족하다.

보건복지부 전체 예산 중 사회복지와 의료보험과 의료보호에 지출되는 예산을 제외한 순수 보건의료 예산의 비율이 역대 정권에서 1%를 상회한 적이 없다.

표14: 보건복지부의 보건의료 부문 예산의 비중 변화 (%)

박정희	전두환	노태우	김영삼	김대중
0.98	0.80	0.55	0.34	0.29

보건의료 예산을 외국의 예와 비교해보면 이러한 특성은 더욱 두드러진다. 전체 국민의료비 중 공적 재원이 차지하는 비율을 OECD국가의 자료와 비교해 보았을 때 우리나라의 경우 45%(1998년 기준)로 다른 국가에 비하여 매우 낮은 수준에 머물러 있다. 전국민을 대상으로 하는 사회보험조차 갖추어져 있지 않은 미국을 제외하면 최하위 수준이다.

) 공적재원은 국민의료비 재원 항목인 정부예산, 보험, 민간부담 중 정부예산과 보험의 합계로 산출된다.

○제한된 예산 지원으로 공공보건의료 사업을 하기 어려워진다.

지방공상의료원의 경우, 의료보호환자의 진료비 체불문제가 지방공사의료원의 경영악화 요인으로 작용하고, 정부의 예산지원 규모가 적은 것과 함께 그나마 지원되는 예산 또한 시설보조비에만 국한되어 있어 공공보건의료기능 수행에 따른 재정이 항상 부족하다. 이 때문에 경영성과 위주의 운영을 할 수밖에 없는 실정이다. 보훈병원의 경우, 보훈환자 진료 실적에 따라 예산이 지원되고 있다.

○통합적이고 계획적인 예산지원이 되지 않아 필요한 기관에 예산지원이 적절히 이루어지지 못하고 있다.

국립대병원의 경우 시설투자와 건물증축 등에 정부 예산이 지원되기는 하나, 서울대 분당병원, 전남대화순병원, 경북대 칠곡병원(예정) 설립 등 분원 1개에 수천억원의 정부의 예산을 쏟아 부어 병상 과잉공급지역에서 과잉경쟁을 부축이고 있다.

국립대병원 분원 하나설립건으로 수척억원의 예산을 낭비하듯이 정부의 공공의료 예산지원이 부처에 따라 각계로 지출됨으로 인해 통합적이고 계획적인 공공의료예산지원이 이루어지지 못하여  공공의료기관을 절실히 필요로 하는 지역에 예산이 지원되지 못하고, 시설와 장비투자가 필요한 기관에 예산지원이 적절히 이루어지지 못하고 있다.

○또한, 독립 경영방식은 국민의 세금으로 공공병원을 설립하고도, 운영은 지방공기업이나, 독립체산제로 전환하여 운영에 대한 예산지원이 이루어지지 않고 있다.

결국 제대로 된 공공의료기관이라면 진료수익이 적고, 적자가 나는 것이 당연함에도 예산지원이 되지 않아 필요한 의료인력을 충원하지 못하고, 장비 구입이 어려운 실정이다.

※4개 국립대병원의 정부예산지원과 환자 진료비 추이 분석

○ 4개 국립대병원의 시설투자 지원을 분석해 본 결과에 따르면,

<표> IMF 5년간 4개 국립대병원에 지원된 정부의 시설투자비

구 분	1997년	2002년	증감
			총액	연평균	비율
경상대병원	55억 1천만원	90억 5천만원	35억 4천만원	7억 1천만원	64.2%
서울대병원	1,282억 6천만원	3,071억 8천만원	1,789억 2천만원	357억 8천만원	139.5%
전남대병원	185억원	332억원	147억원	29억 4천만원	79.4%
충남대병원	50억 4천만원	97억 2천만원	46억 8천만원	9억 4천만원	93.7%
합 계	1,573억 1천만원	3,591억 5천만원	2,018억 4천만원	403억 7천만원	128.3%

4개 국립대병운이 특수법인 전환 후 정부로부터 받은 지원금 총액은 3,591억 5천만원이었으며, 특히 서울대병원은 3,071억 8천만원을 지원받아 4개 국립대병원이 특수법인으로 전환한 후 정부로부터 받은 지원금의 85.5%를 차지한다.

그뿐 아니라 IMF 이후 5년동안(1998년∼2002년) 년평균 403억 7천만원씩 총 2,018억 5천만원이 지원되어 IMF 이전(법인전환 후∼1997년)까지 지원된 1,573억 1억원보다 더 많이 지원된 것으로 나타났다.

특히 법인 전환 후 IMF 이전까지 1,282억 6천만원이 지원되었던 서울대병원은 IMF 이후 5년동안 년평균 357억 8천만원씩 총 1,789억 2천만원이 지원되어, IMF 이전의 지원액보다 506억 6천만원이나 더 지원된 것으로 나타났으며, IMF 5년동안 4개 국립대병원에 지원된 총액의 88.6%가 서울대병원에 지원된 것으로 나타났다.

더구나 이 기간의 정부 지원액 대부분이 분당병원 신축관련 시설투자비였다는 점에서, 국민의 세금으로 지은 서울대 분당병원이 돈벌이병원의 최첨단을 걸으면서 □비용절감□을 내세워 병원노동자들을 쥐어짜고, □수익증대□라는 미명아래 환자들의 호주머니를 터는 돈벌이에 나서고 있는 것이다.

현재 화순병원을 신축하고 있으며, 신축 이후 서울대 분당병원 모델을 추진하려는 의도를 드러내고 있는 전남대병원 역시 IMF 이후 5년동안 년평균 29억 4천만원씩 총 147억원이 지원되어, 법인전환 후 IMF 이전까지 지원되었던 185억원의 79.4%에 이르렀음. 이는 IMF 5년동안 46억 8천만원이 지원된 충남대병원보다 101억 2천만원이, 같은 기간동안 35억 4천만원이 지원된 경상대병원보다는 111억 6천만원이 각각 더 많이 지원된 것이다.

국립대병원이 정부로부터 지원받는 돈은 비단 시설비뿐 아님. 대학교 소속 임상교수들의 인건비 총액 중 50% 이상에 해당하는 상당액도 교육부 예산에서 지원받고 있다.

그뿐 아니라 같은 공공병원이면서도 인건비 지원은커녕 시설비조차 제대로 지원되지 않는 지방공사의료원과 비교해 보더라도, 국립대병원에 대한 정부의 지원은 집중적으로 이뤄져 왔다. 그 결과 지금 상당수 지방공사의료원이 낙후한 시설과 부족한 장비 등으로 인하여 □구호(救護)병원□으로 전락할 위기에 처한 반면, 국립대병원은 과잉투자로 몸살을 앓고 있을 정도로 비대해지고 있는 상황이다.

그런데 문제의 심각성은 그런 국립대병원이 사립대병원보다도 더 돈벌이에 열중하고 있다는데 있음. 더구나 정부의 투자와 지원이 제대로 이뤄지지 않아 □구호(救護)병원□으로 전락할 위기에 있는 지방공사의료원의 경우 의료보호환자를 특별히 많이 진료한다는, 보훈병원은 국가유공자 등 보훈환자를 무료로 치료해 준다는 공공적 역할에 관해 내세울 만한 것이라도 있지만, 국립대병원은 그런 것조차 없다.

국립대병원이 민간 3차병원보다 더 돈벌이에 열중하고 있다는 사실은 1998년∼2000년 국립대병원의 입원환자 1인당 평균진료비가 21만 7,151원∼22만 9,491원으로, 같은 기간 3차병원 평균진료비 17만 1,409원∼17만 8,897원보다 4∼5만원이 더 비싼 것으로 나타난 것에서도 확인됨.

○4개 국립대병원을 대상으로 IMF 5년동안 입원환자 1인당 진료비 추이를 분석해본 결과

<표> IMF 5년간 4개 국립대병원의 입원환자 1인당 평균진료비 증가추이

구 분	1997년	2002년	증감
			총액	연평균	비율
경상대병원	16만 7,302원	21만 8,955원	5만 1,653원	1만 331원	30.9%
서울대병원	27만 4,104원	37만 9,976원	10만 5,872원	2만 1,174원	38.6%
전남대병원	20만 8,207원	29만 4,720원	8만 6,513원	1만 7,303원	41.6%
충남대병원	18만 6,548원	23만 3,721원	4만 7,173원	9,435원	25.3%
평 균	20만 9,040원	28만 1,843원	7만 2,803원	1만 4,561원	34.8%

IMF 이전(1997년) 20만 9,040원이던 4개 국립대병원의 평균 입원환자 1인당 진료비가 5년 후인 2002년에는 28만 1,843원으로 7만 2,803원이나 늘어 34.8%의 증가율을 기록했다.

특히 IMF 이전에도 27만 4,104원으로 다른 국립대병원보다 6만∼10만원이나 더 비쌌던 서울대병원의 경우, 5년 후에는 10만 5,872원이나 더 늘어난 37만 9,976만원으로 38.6%의 증가율을 기록했으며, 다른 국립대병원보다 8만∼16만원이나 더 많은 것으로 나타나 다른 병원과 격차가 더 벌어졌다.

또한 전남대병원은 IMF 이전 20만 8,207원에서 5년 후에는 8만 6,513원이 더 늘어난 29만 4,720원으로 41.6%의 증가율을 기록해, 4개 국립대병원 중 가장 높은 증가율을 기록한다.

⑸ 공공의료 파괴의 직격타인 의료시장 개방과  민간보험 도입에 대해 무력한 정부

정부는 의료시장 개방에 대해 대세로 규정하고 있다. 더욱 경제자유지역을 외국으로 규정하며 그 지역에 들어오는 외국병원을 당연시 한다. 또한 경제자유지역의 외국병원이 영리법인과 민간보험도입을 동시에 도입하는 것이라는 노조의 우려에 대해서도 아무런 반응이 없다.

최소한의 의료시장 개방과 민간보험 도입이라도 공공의료를 파괴하고 의료비를 높이고, 의료의 빈익빈, 부익부를 심화시킬 수 있는 것임으로 정부는 시장개방과 민간보험 도입을 반대해야 함이 당연한 일인데 오히려 시장개방을 지지하고 있다. 또한 시장개방과 민간보험 도입을 막기 위해 국가차원의 공공의료체계를 공공히 구축하지 않으면 국민의 건강권이 외국병원자본와 사적 의료에 내맡겨지게 되었다.

4. 공공보건의료기관의 역할 강화를 위한 과제

1) 공공보건의료기관 대폭 확대

○공공의료가 노동자, 농민, 도시서민의 건강권을 책임지기 위해서는 기초자치단체단위로 입원이 가능한 지역거점 공공의료기관을 확충하여야 한다. 국가는 공공의료기관 비중을 30% 이상으로 끌어 올리고, 국가보건의료발전 계획, 평생건강관리체계, 암정복, 노인과 장애인의 건강관리, 사회적 안전망 등 공공보건의료정책을 원할히 수행하기 위해서는 공공보건의료기관을 책임 있게 통합관리하여야 한다.

일반 2차 진료를 담당할 목적으로 지역에 설립된 공공병원은 34개(강남의료원 포함)의 지방공사의료원이 전부이다. 전국의 기초자치단체 수가 262개라는 점을 감안하면 기초자치단체의 2차 공공병원 충족률은 13%에 불과한 것이다. 적십자병원과 시립병원 등을 포함하더라도 15%를 넘지 못하고 있다.

□각 기초자치단체마다 1개씩의 공공병원을 마련하는 것을 목표로 첫번째, 지방공사의료원 34개를 전국적으로 확대강화해야 한다. 두 번째 방안으로 경제난을 겪고 있거나, 부도·폐업 사태의 중소병원을 인수해서 지방공사의료원이 없는 곳에서 지역거점 공공병원 기능을 수행하게 해야 한다. 마지막으로 의료기관이 없는 농촌와 중소도시의 보건소를 입원이 가능한 보건의료원으로 확대개편하여 장기적으로 지방공사의료원으로 발전시켜나가야 한다.

첫째, 지방공사의료원 역할 확대 강화

현재 전국 34개의 지방공사의료원으로는 전체의료에서 차지하는 비중이 턱없이 부족하다. 지방공사의료원을 양적으로 확대하여 전체 의료에서 공공병원의 비중을 높여야 한다. 더불어 재정적 지원을 통해 지역중심 의료기관으로서 공공성을 제대로 수행할 수 있는 여건을 마련해야 한다.

둘째, 경제난을 겪거나, 부도·폐업난 중소병원의 인수

시설, 장비, 인력, 진료경험이 축적된 기존의 중소병원을 공공병원으로 전환하는 것은 국가와 지역사회가 양질의 보건의료서비스 제공기능을 저렴하게 확보하는 비용 효과적 방법이다. 특히 기존의 공공병원이 민간병원에 비해 시설, 장비, 인력면에서 뒤쳐져 있는 상황에서, 중소병원을 공공병원으로 전환하여 공공의료기관을 확대강화는 것은 공공의료 전반의 질적 수준을 높이고 공공의료에 대한 국민의 인식을 변화시키는 손쉬운 방법이 된다

보건복지부의 1월 10일 인수위 보고에서도 자금난을 겪고 있는 민간병원 45곳을 인수해 공공의료기관으로 바꾸겠다는 보고가 있었음으로 현재 진행되고 있는 목포 가톨릭병원과 방지거병원의 공공병원화는 새정부의 공공의료 강화의 출발점이 될 것이다.

셋째, 공공병원이 없는 지역의 보건소를 입원이 가능한 보건의료원으로 확대개편

앞으로 공공병원이 없는 지역에서는 보건소를 보건의료원으로 개편하고, 현재 보건의료원에 대한 구조조정을 중단하고, 재정적 지원을 확대해서 역할과 기능을 높여야 한다.

사회보건사업 중심의 보건소를 입원기능과 진료기능을 포함하는 보건의료원으로 기능 전환하여 보다 손쉽게 지역의 의료불균등을 해소할 수 있다.

공공병원이 없는 지역인 청송, 울릉도, 등에서 보건소를 보건의료원으로 운영하고 있고, 울진 보건의료원을 지방공사의료원으로 전환하여 공공의료를 공급하고 있다.

현재 보건의료원이 감소하고 있기는 하나, 그 이유는 지방자치단체의 무분별한 구조조정과 농촌지역의 도시화 때문이다. 이로 인해  보건의료원이 폐쇄된 뒤 해당 농촌지역 노인 환자들은 불편한 교통과 경제적 어려움, 불편한 거동 등을 이유로 인근 의료기관이나 민간 병.의원 찾기를 포기,만성질환자가 크게 늘어나는 등 문제점을 드러내고 있다.

장기적으로는 보건의료원을 지방공사의료원으로 전환하여 지역거점 공공병원 기능을 수행할 수 있도록 한다.

2) 공공의료기관의 독립경영, 돈벌이 경영 중단

○ 독립채산제 방식 중단과 예산지원

공공보건의료기관이라면 국가와 지역사회의 필요한 의료을 제공하는 것임으로 적흑자의 논리, 경영논리에서 벗어나야 한다. 무상교육을 실시하는 학교, 무상대민서비스를 하는 동사무소·구청·시청, 무상의료와 다름없는 보건소와 같은 공공보건의료기관이 되기 위해서는 독립채산제, 지방공기업 인식을 버리고, 정부가 공공보건의료기관의 수익, 시설, 운영 전반을 책임 있게 관리하고, 시설과 장비와 운영 예산을 실질적으로 지원하여 한다.

○ 일반기업회계에서 비영리법인 회계방식으로 전환

이를 위해 최우선적으로 민영화나 다름없는 독립채산제과 지방공기업 체계를 청산하여야 한다. 또한, 회계방식에 있어서도 손익계산서를 중시하는 일반기업회계을 자금계산서를 중시하는 비영리법인회계로 바꾸어야 한다.

○ 공공성 평가 기준 마련

또한 공공보건의료기관이 제대로 된 공공의료서비스를 수행하기 위해서는 수익중심의 원가분석과 운영체계를 도입하지 말아야 한다. 원자력병원의 원가계산제도 도입, 보훈병원의 삼성의료원 시스템 따라가기, 국립대병원의 전사적 자원관리시스템(ERP) 등은 공공병원의 본래 역할을 더욱 훼손할 수 있다.

그러므로 국가 의료체계의 모범이 되기 위해서는 공공보건의료기관의 평가는 인력, 조직, 시설장비, 에 대한 모범적 기준 확보, 취약계층 진료기능, 민간의료기관에서 담당하지 않는 대민 서비스, 지역사회기여도, 지역 보건의료의 조정통합기능, 연구교육훈련기강화, 응급안전확보기능, 병원 민주성과 투명성 등, 공공성을 기준으로 평가가 이루어져야 한다.

표15: 국립대병원 추진 중인 병원정보통합시스템인 전북대병원 ERP

병원의 추진방향
ABM (활동기준원가관리)	□의사별 ·부서별·장비별·환자별 원가분석 □직원들의 원가 마인드 형성 □간접진료와 직접진료부문 원가분석 시행
EDW (의료정보 관리)	□부서별 수익데이터, 부서별 재료사용데이터 □과별 의사별 검사요청횟수 □직원의 활동관리시스템, 활동시간관리 시스템 □인사기본 시스템(상벌, 학력, 교육, 경력 등등), 부·과·실별 인사 발령 및 근태 정보 관리
BSC (균형성과 관리)	□목표에 집중된 핵심성과지표를 각 관점별로 책임 분석 □예방 경보 체계 □측정 유형 : 1단계 - 환자수, 의료수익, 병상이용율, 평균재원일수, 진료대기시간, 청구/삭감, 검사실적, 만족도(내, 외부고객), 교육훈련, 의료분쟁, 제안이행, 연구/논문수, 장비활용, 핵심인력 이탈, 인지도 2단계 - 시설투자, 진료단가, 친절 4단계 - 병원, 진료과, 겸직교수 및 전문의사의 성과를 수치화
FM (재무관리)	□회계 및 결산, 예산관리, 수익 및 비용의 집계, 처리 분석, □병원경영을 위한 기본정보 제공
노조가 제기하는 문제점
원가분석 성과관리	□의사별·부서별 돈벌이 경쟁과 서열화 □과잉진료·과잉검사·고가 진료와 처방 □장기입원·저수익 중증환자·저소득층환자치료 기피 □대학병원의 고유 기능인 연구교육보다 돈벌이되는 치료에 집중 □공공의료 역할 포기
재고 관리	□지나친 물자절약으로 소독처치 소홀 □장기치료와 이차 감염 유도 □직접진료보다 기록에 취중 □직접 간호·의료시간 감소
정보관리	□생산성과 수익성 기준으로 데이터화 □보이지 않는 CCTV, 감시통제시스템 □환자와 직원을 정보망에서 분석대상화 □직원간의 협력적 관계가 아니라, 상호 경쟁관계로 바뀜

표16: 공공보건의료계획의 공공성 기획 및 평가의 기본 틀

	대분류	중분류	배점	구체기획평가내용
사업 목표	사업목표의 적절성	□사업목표의 적절성	10	□사업목표설정의 근거는 충분한가? □사업목표설정의 논리는 적절한가? □설정 사업의 내용은 적절한가? □설정 사업의 활동목표치는 적절한가? □보건의료발전계획과 지역보건의료계획과의 연계는 잘 이루어지고 있는가?
구조	사업구조	□사업구조의 적절성	15	□해당 보건사업의 수행에 필요한 - 인력, 조직, 시설, 장비 - 예산을 적절히 확보하였는가?
과정	사업수행 내용	□취약계층에 대한 진료기능	5	□취약계층에 대한 진료를 적절히 수행하는가? - 전체환자 중 취약계층 환자비율
		□민간의료기관에서 담당하지 않는 대민서비스	5	□비수익사업 등 민간보건의료기관이 담당하지 않는 대민서비스를 수행하는가? - 건강증진 사업 비율 - 예방보건의료 비율
		□지역사회대상 서비스	5	□해당 사업의 수행여부 및 수준은 적절한가? - 지역사회 대상환자 중 비율
		□기획,관리,조정,통합	5	□대상집단과 지역사회의 보건사업과 관련한 기획, 관리, 조정, 통합관련 기능을 수행하였는가?
		□교육,훈련,기술지원기능	5	□민간보건의료인력에 대상실적 □공공보건의료인력대상실적
		□응급, 안전성 확보 기능	5	□비상, 응급시 대처체계 구축여부 및 수준
	사업수행 방식	□민주적 운영, 주민참여	5	□노사관리의 합리화(비계량) □의사결정과정에 주민 또는 소비자참여 □주민참여프로그램의 운영내용 및 수준
		□운영의 효율성	10	□책임경영 및 공익성 제고를 위한 경영진의 노력(비계량) □재정의 건전성
		□경영의 투명성	10	□상세영수증 발급여부 □결산자료 공개 □민원창고의 운영여부 등
		□타 보건의료기관과의 연계 활동	5	□지역내 민간부문과의 연계활동여부 및 수준 □지역내 공공보건의료기관과의 연계활동여부 및 수준
결과	수행결과 성취여부	□공공의 요구에 대한 부응성(기획단계에서는 수행가능성)	15	□해당 사업별 시행가능성(비계량) □주민만족도 □이용자만족도
	합계		100
자료: 이평수, 이윤태, 신영전 외, 공공보건의료기관이 수행해야 할 사업검토 및 평가체계개발연구, 한국보건산업진흥원, 2000

3) 정부의 공공보건의료기관 통합관리체계 구축

○국립대학교병원들은 교육인적자원부 산하이며, 지방공사의료원과 시도립병원은 행정자치부의 관할하에 있으며, 경찰병원은 경찰청, 보훈병원은 보훈공단, 산재의료관리원은 근로복지공단, 원자력 병원은 산업자원부 산하 원자력연구소 소속이다. 이들을 제외하면, 공공의료를 책임지고 있는 주무부서인 보건복지부 산하 기관은 얼마 남지도 않는다. 일반종합병원은 국립의료원이 유일한 기관이다. 이렇다보니 보건복지부에는 공공의료기관을 담당하는 주무부서조차 없는 실정이다. 그리고 이 같은 관리체계상의 문제점으로 인해 최소한의 수준이나마 기대할 수 있는 공공의료기관간의 보건의료서비스의 통합적 효과조차 기대하기 힘든 형편이다.

) 보훈병원이 있는 지역에 살고 있는 산재환자가 있다고 가정해 보자. 이 환자는 집 옆에 있는 보훈병원에서는 혜택을 받을 수가 없다. 혜택을 받기 위해서는 교통비와 시간을 들여가면서 산재병원이 있는 곳까지 와야 한다. 보훈환자든 산재환자든 대부분의 질병은 일차, 이차 의료 수준에서 해결될 수 것들이다. 즉 보훈병원이든, 산재의료관리원이든, 지방공사의료원이든, 보건소든 간에 대부분의 건강문제를 해결하는데는 어떤 기관이든 상관이 없다는 말이다. 그러나 모두 공공의료기관들임에도 불구하고 이들 기관간에는 최소한의 연계조차 이루어지지 않고 있다.

□공공보건의료기관을 관장하는 정부 주무부처가 각기 다름으로 인해 관련부처간, 중앙정부와 지방정부간 연계체계 미흡으로 일관성 있는 정책이 추진되지 못하였고 공공의료기관을 관장하는 중앙부처간의 관계에서 공식적으로 연결고리가 없다. 이로 인하여 공공의료의 통일성과 연관성이 전혀 없어 의료자원의 효율성이 떨어지고 실질적인 협조와 보완역할이 안 된다.

○공공보건의료기관의 관리체계를 통합 일원화하여 국가보건의료정책의 1차적인 수행, 집행기관으로서의 역할을 강화, 공공보건의료기관간의 의료전달체계를 확립하고 인적, 물적 자원을 교류할 수 있는 방안이 마련되어 지역간의 보건의료서비스의  형평성을 달성하여야 한다.

○최근 동아일보에 중국의 사스 확산과 관련해서 중국의 의료 정책을 진단한 기사에 따르면 중국은 중앙정부 주도의 의료관리정책에서 지방분권형 의료정책으로 바뀐 뒤 지역간 불균형, 중앙정부의 의료예산이 줄어 들었다라고 밝혔다. 또한 병원의 민영화, 비싼 약가 등으로 의료 불신이 높아졌다고 한다. 결국 사스 전염병에서도 중앙정부의 일사불란한 대책이 이루어지지 않고, 민간병원, 국가병원, 지방병원들간이 연계가 부족하면서 전염병 확산을 막지 못했다는 것인데, 결국 한국 의료체계는 국가차원의 공공보건의료체계를 제대로 세우지 않고, 사적 의료나 자치단체의 몫으로 넘긴다면 중국의 사스보다 더 심각한 의료재앙을 겪을지도 모를 일이다.

[동아일보: 중국은 왜 사스가 활개 치는 ‘전염병의 온상’이 돼버렸나.]

중국은 사스뿐 아니라 폐결핵 환자가 500만명으로 세계 2위, B형 간염과 신생아 파상풍 환자가 아시아 최고 수준을 기록하고 있는 ‘전염병 왕국’.

이에 대해 비즈니스위크 최근호(4월28일자)는 과거 마오쩌둥 시절 중앙 정부가 관장하던 보건의료 체계가 덩샤오핑 정권의 지방 분권화 과정에서 부실해진 것이 주요 원인이라고 분석했다.

마오쩌둥 시절 중국의 인민건강 관리체계는 세계에서 가장 잘 정비돼 있었다. 무료봉사 수준의 급료를 받는 군의관들과 보건관료 조직 덕분에 저렴한 비용으로 국민의 85%가 양질의 의료 서비스를 받았다고 세계은행의 중국보건 프로젝트 담당자가 지적했다.

그러나 덩샤오핑이 집권한 1979년 이후 지방 분권을 추진하면서 정부의 보건비 지출이 중앙으로만 몰렸다. 베이징에는 25%, 광대한 서부 쪽에는 5%만 주어졌다. 이는 사스가 앞으로 서부로 확산될 수 있음을 시사한다.

또 전체 보건예산 중 중앙정부가 제공하는 비중이 80년 36%에서 현재는 20%로 줄었다. 반면 같은 기간 중 민간의 보건비 지출까지 합친 전체 보건비용 총액은 10배가 늘어난 480억달러가 됐다. 의료 체계에 혼란이 일어난 것이다. 병원들은 민영화됐고, 비싼 약들을 환자에게 과다하게 팔자 의료 불신이 높아졌다.

의료보험도 부실한 형편이다. 지방 거주자 8억명 중 90%가 보험에 가입하지 않았다. 도시의 경우 자영업자, 실업자, 사기업 종업원, 노인의 45%가 미가입자다.

또한 중앙집권 시절에는 전염병 보고나 대책이 전국적으로 일사불란하게 이뤄졌지만 지금은 그렇지 않다. 도시와 지방병원, 공립과 개인병원 등의 협력 체제도 취약해졌으며 이 때문에 전염병이 발생하면 급속도로 확산됐다.

4) 공공보건의료기관의 균등한 질적 발전을 위한 정책 마련

○노동자, 농민, 도시서민의 의료접근성과·형평성을 높이는 공공보건의료발전 계획 수립

공공보건의료기관을 이용하는 계층을 저소득층, 의료소외계층, 노인인구로 제한해서는 안 된다. 노동자, 농민, 도시서민 등에게 의료의 접근성과 형평성을 높일 수 있는 공공의료발전계획과 정책이 마련되어야 한다. 이런 맥락에서 현정부의 지방공사의료원의 요양병원화, 국립대병원의 암센터 건립 등은 제고되어야 한다.

□ 공공보건의료기관간 5대중점질환 진료운영체계 갖추어야

5대 중점질환의 예방, 관리, 치료를 위해서는 모든 공공의료기관간의 연구와 교육, 환자이송시스템을 확보하여야 한다. 또한 공공의료기관은 5대 중점 질환자들이 진료비 부담없이 이용할 수 있는 진료운영체계를 갖추어야 한다.

최근 보건사회연구원에서는 보건복지포럼 최근호에 우리나라 사람들의 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 당뇨병, 간질환 등 5대 사망질병으로 인한 연간 사회·경제적 비용이 15조9천억원에 이른다고 밝혔다. 만약 공공보건의료기관에서 5대중점질환을 체계적으로 예방, 관리, 치료한다면 국민들의 의료비 지출도 줄어들 뿐 아니라, 보험재정의 지출도 줄어들 것이다.

○ 공공보건의료기관의 모범적 유형 마련

또한, 국민의 의료비 부담을 낮추면서도 양질의 의료를 제공받기 위해서는 공공보건의료기관의 모범적 유형( 표준진료 서비스, 표준진료시간, 표준 의료인력, 표준 진료비 등)을 마련하여 국민들로부터 신뢰받는 의료기관이 되어야 한다.

5)공공의료 확대 및 역할 강화를 위해 노동자, 농민, 도시서민이 참여하는 사회적 운동이 필요하다.

○지난 대선에서 보여준 무상의료에 대한 국민의 열망이 현실화되기 위해서는 현 단계에서는 공공의료기관을 확대하고 역할을 강화하여 국민의 진료비부담을 줄이고, 의료이용의 불평등인 빈익부 부익부현상을 해소하여 의료의 사회적 평등이라고 할 수 있는 무상의료 실현의 교두보를 마련해야 한다.

○국민 모두이 경제적, 지역적 벽을 넘어서 의료를 제공받기 위해서는 보험제도를 개혁하는 것과 함께 의료서비스를 제공하는 의료체계를 근본적으로 바꾸어야 한다.

아무리 완벽한 공보험제도라 하더라고 현재와 같은 사적 의료체계에서는 밑 빠진 독에 물 붓기 식이다. 그러므로 공공보건의료를 확대강화할 때만이 국민의 의료에 대한 접근성을 높일 수 있다.

○공공의료 학대강화를 위해 사회운동의 주체로 우리는 보건의료인뿐 아니라, 노동자, 농민, 도시서민들과 함께 해야 함을 강조하고 싶다.

이것은 그 동안 공공보건의료의 수혜자를 의료급여 환자, 행려 환자, 일부 노인환자 등 제한된 일부 계층이였다, 하지만, 공공의료의 부족과 사적 의료중심의 상업적 의료의 실질적인 피해자는 바로 노동자, 농민, 도시서민이었다.

예를 들어 국가 5대 중점질환에 속하는 백혈병, 3년째 글리벡 약가 인하투쟁을 하고 있는 백혈병환자들 대부분은 집안의 가장이며, 직장에서 한사람의 노동자들이었다. 아니면, 그들의 아들딸이었다, 어떤 이는 백혈병 5년 치료에 2억 원 이상의 진료비가 들었다고 한다. 이것은 공공보건의료체계가 이들에게 보다 저렴하고, 보다 적극적으로 공공의료를 제공하지 않은 결과인 것이다.

○그러므로 이제 노동자, 농민, 도시서민이 자신의 건강권을 확보하기 위해서는 보건의료인과 함께 공공의료 확대강화를 사회운동으로 만들어야 한다. 노동자, 농민, 도시서민이 참여하는 의료운동으로 공공의료확대강화 투쟁을 하자는 것은 무상의료 실현을 원하는 노동자, 농민, 도시서민이 현 시기 정권과 자본을 향한 필연적 운동일 것이다.

[토론문]

공공보건의료 확대의 필요성과 과제

임 준 가천의과대학 예방의학 교수

사적 보건의료체계와 DJ정부의 보건의료정책

사적 보건의료체계의 폐해

한국의 보건의료체계는 보건의료자원의 생산과 제공에 있어서 전적으로 시장적 방식으로 운영되고 있다. 재원조달 방식에서 공적 보험을 갖고 있지만 기본적으로 사적 이해를 철저하게 보장하는 사적 의료체계에 기초하고 있음은 재론의 여지가 없다. 이러한 사적 의료체계는 보건의료서비스의 무정부성으로 표출되고 있는데, 국민의료비의 급격한 상승, 의사의 도시 집중 현상, 진료강도의 지속적 상승, 고가의료장비의 무분별한 확산과 도입 등이 단적인 예이다.

또한 극소수의 국립병원을 제외하고 대부분 소유주체가 민간일 뿐만 아니라, 정부가 설립 주체인 상당수의 공공병원 역시 정부의 재정지원이 이루어지지 않은 채 민간병원과 유사한 방식으로 운영하고 있는 실정이다. 그 결과 시장의 무정부성이 보건의료 전반에 걸쳐 나타나고 있고, 정부의 조정 및 기획 기능은 일부 건강보험의 수가 통제를 제외하면 유명무실한 상태에 있다.

이러한 사적 의료체계의 폐해는 보건의료서비스의 제공에 국한되지 않고 재원조달 측면에서도 전반적으로 확대되고 있는 추세에 있다. 건강과 의료이용을 시장의 질서에 묶어두는 구조로 작용하고 있는 보건의료비에서 개인부담의 증가는 재원조달의 공공성마저 위태롭게 만드는 요인으로 작용하고 있다. 1990년부터 1998년 사이에 보건의료서비스에 지출한 비용 중 가계가 직접 부담한 몫이 41.6-53.0%에 이르러 다른 OECD 국가의 2-10배 수준인 것으로 나타나고 있다. 사회보험 방식으로 건강보험이 운용되고 있지만, 재정위기의 해결책으로 본인부담을 더 높이려는 방향을 설정하고 더 나아가 민간보험을 도입하겠다는 계획이 제기되는 등 시장적 질서를 강화하려는 움직임이 커지고 있다.

DJ 보건의료정책의 특성

DJ 정부가 추진한 보건의료정책의 기조와 특성은 1998년 □새정치국민회의□의 □보건의료 효율화와 선진화를 위한 정책기획단□에서 개발한 보고서에서 압축적으로 나타나고 있다. DJ 정부는 보고서에서 보건의료 개혁의 장기적 방향을 첫째, 국민의료비와 건강보험 재정의 증가를 억제하고, 재원 활용의 효율성을 극대화하는 것으로 설정하였다. 둘째, 국민 누구나 필요하면 보건의료를 쉽게 이용할 수 있도록 보건의료를 개혁하고, 셋째, 다양한 요구에 맞고 질적 수준이 높은 보건의료서비스를 제공할 수 있는 방향으로 개혁하겠다고 밝히고 있다. 장기적 방향만 보면 거시적 효율성과 형평성을 함께 추구하겠다는 것으로 해석할 수 있다.

그러나 보건의료의 장기적 방향 설정과 달리 당면 과제의 설정은 매우 미시적 효율성에 국한되어 있음을 구체적인 과제 설정에서 확인할 수 있다. 보고서는 한국 보건의료의 문제점으로 3차 의료기관 중심, 급성기병원 중심, 전문의 중심, 고가 장비 의존, 중복 과다진료 등을 지적하면서, 예산의 추가적 확대 없는 □고비용 저효율□ 구조의 해결을 당면한 과제로 제시하고 있다.

이러한 문제 의식은 몇 가지 측면에서 한계를 가질 수밖에 없는데, 첫째, 보건의료비용 부담의 상당 부분을 가계가 직접 부담하고 있는 현실에서 정부의 부담 확대가 중요한 문제일 수밖에 없는데 이를 회피하고 있다는 점이다. 둘째, 무질서하고 무정부적인 사적 의료체계의 폐해가 보건의료에서 고비용이 발생한 근본적인 이유라는 점을 다루지 않으면서 일부 정책으로 사적 의료체계의 폐해가 해결될 수 있고 거시적 효율성을 달성할 수 있는 것처럼 주장하고 있다. 셋째. 고비용을 발생하는 구조를 제어할 수 있는 유력한 정책 수단인 공공보건의료기관의 확대 등을 다루지 않음으로 해서 거시적 효율성의 달성 목표를 스스로 부정하고 있다.

따라서 DJ 정부의 보건의료개혁은 보고서에서 밝히고 있는 정책 방향에 근거하더라도 거시적 효율성의 달성이 불가능할 뿐만 아니라 정부의 역할 축소를 전제로 한 시장 기전의 강화로 이어질 공산이 크다. 또한 무질서의 근본 원인인 사적의료체계에 대한 개편 전략이 없는 한 DJ 정부의 보건의료개혁은 미시적 효율성 내지 절차적 투명성의 개선에 그쳐버릴 가능성이 크다. 결국 한국 보건의료 위기의 중심적 문제인 취약한 공공보건의료 문제를 등한시하고 효율성이라는 명제를 중심적 주제로 설정하였다는 점에서 DJ 정부의 보건의료 정책은 근본적 한계를 갖고 있고, 신자유주의 패러다임에 기초한 것이라 할 수 있다.

DJ 정부에서 공공보건의료의 변화 양상

공공보건의료 시설

한국의 공공보건의료기관을 의료기관 유형별로 살펴보면, 2001년 기준으로 종합병원 이상의 의료기간 57개소, 일반 병원급 의료기관 28개소, 요양 및 특수 병원이 24개소, 군병원 21개소, 보건소·보건지소·보건진료소 등 보건기관 3,400개소 등으로 구성되어 있다. 그런데 공공보건의료기관은 특수법인, 국립, 시도립, 지방공사, 보건의료원 등 설립 및 관리운영 주체에 따라 다양한 구성을 보이고 있다. 공공보건의료기관으로 포함할 수 있는 기관수가 보건기관을 제외하면 130개소에 불과한 데, 2001년 전체 병원수가 1,134개소라는 점을 감안할 때 총 11.5%에 불과한 규모이다.

전체 병상에서 공공병상이 차지하는 점유율을 비교해 보면 2001을 기준으로 한국은 8.1%에 불과한 수준인데, 시장 중심의 보건의료체계를 운영하는 미국조차도 공공병상 점유율이 1996년 현재 33.2%에 이른다는 점을 볼 때 한국의 공공보건의료가 매우 취약함을 알 수 있다. 더욱이 DJ 정부 출범 이후 공공병상의 절대적 규모가 늘어나지 않으면서 전체 병상에서 차지하는 비중이 급격하게 감소하여 5년 만에 1/5 이상 비중이 감소한 것으로 나타났다. 병상의 과잉 공급이 문제가 되는 일본만 하더라도 동일 기간동안 민간병원의 병상수는 절대적 규모가 줄어들고 공공병원의 병상수가 늘어나 전반적으로 공공병상 비중이 증가하고 있다.  이러한 사실에 근거할 때 DJ 정부의 보건의료 개혁 방향이 공공보건의료의 역할을 축소하는 방향에 있음을 알 수 있다.

표 1. 연도별 공공병상 대비 전체 병상 비중의 변화

	1995	1996	1997	1998	1999	2000
France	64.6%	64.7%	64.8%	64.8%	64.8%	64.9%
Germany	49.9%	48.3%	48.5%	47.4%	46.5%	46.4%
Italy	72.7%	72.2%	72.8%	72.5%	72.6%	-
Japan	32.4%	33.7%	34.8%	35.8%	-	37.2%
United Kingdom	95.7%	95.8%	95.7%	95.7%	95.7%	-
United States	33.7%	33.2%	-	-	-	-
Korea	10.2%	10.2%	9.7%	9.0%	-	8.1%

자료 :	1) OECD Health Data, 2002

공공보건의료 인력

공공보건의료 인력 중 보건소 인력만 보더라도 거의 모든 직종이 규정상 채용해야 할 최소 인력 기준을 만족하지 못하고 있다. 또한 지역별 불균형이 심하여 지역 간 균형적 업무수행이 어렵다. 결국 새로운 보건사업을 수행하는데 양과 질 측면에서 모두 절대적으로 부족한 상황이다. 특히 DJ 정부가 출범한 이후 지속적으로 공공보건의료인력이 약화되고 있음을 알 수 있다. 병의원 의사수는 지속적으로 늘어나고 있음에도 불구하고 보건의료기관에 종사하는 의사수는 별다른 차이가 없이 현 상황을 유지하고 있는 것으로 나타났고, 공중보건의사를 제외할 경우 매우 취약한 실정임을 확인할 수 있다.

표 2. 연도별 보건기관 의사 대비 전체 병의원 의사인력 비중의 변화

	1996	1997	1998	1999	2000	2001
병의원 의사수(A)	44,324	47,321	48,894	51,036	-	54,002
보건기관의사수 (공보의포함)(B)	1,991	1,960	2,055	2,056	-	2,100
보건기관의사수 (공보의미포함)(C)	445	386	460	409	-	413
B/A	4.5%	4.1%	4.2%	4.0%	-	3.9%
C/A	1.0%	0.8%	0.9%	0.8%	-	0.8%

DJ 정부가 들어선 이후 공공보건의료인력이 지속적으로 축소되었다는 사실은 간호사 인력의 변화 추이를 살펴보더라도 쉽게 알 수 있다. 보건소, 보건지소, 보건진료소에서 근무하는 간호사 인력은 상대적 비중뿐만 아니라 절대적 규모 면에 있어서도 상당한 축소를 보여왔다.

표 3. 연도별 보건기관 간호사 대비 전체 병의원 간호사인력 비중의 변화

	1996	1997	1998	1999	2000	2001
병의원 간호사수	49,196	51,451	53,953	59,104	59,791	68,013
보건기관 간호사수	-	5,436	5,452	5,060	5,027	5,031
	-	10.6%	10.1%	8.6%	8.4%	7.4%

공공성의 약화

한국의 공공보건의료기관은 상당수가 그 기능이 명확하게 정립되어 있지 않고 공공성 확보를 위한 체계나 기전이 확보되어 있지 않아서 민간의료기관과 기능의 차이를 찾기 어렵다. 일부 국립병원을 제외한 국립대학병원이나 지방공사의료원 등은 공공병원임에도 불구하고 경영성과를 주요한 평가의 근거로 설정하고 경영수지 개선을 가장 핵심적인 병원의 목표로 설정하고 있다.

이러한 경향은 DJ 정부 이후 더욱 심해졌는데, 지방공사의료원의 경우 지자체의 재정지원이 제대로 이루어지지 않아서 민간병원과 유사한 방식으로 이루어져왔다. 그 과정에서 지역 내 의료급여 대상자의 의료수요 중 상당 부분을 담당하였던 기능을 축소하는 등 저소득층 의료이용 보장의 마지막 보루 역할마저 담당하지 못하고 있는 실정이다.

이렇게 DJ 정부 출범 이후 공공보건의료의 축소가 가져온 심각성을 상징적으로 보여준 조치가 지방공사의료원의 매각과 민간위탁운영이다. 경영 실적이 나쁘다는 이유로 공공병원 두 곳이 매각되었고, 1997년 YS 정부에서 이미 한 곳을 민간에 위탁 운영을 한 후 98년과 99년에 두 곳에 대한 위탁 운영을 하게 되었다.

그런데, 위탁 운영된 의료기관은 위탁 운영이 이루어진 순간부터 민간병원과 별 다른 차별성 없이 운영이 이루어지게 되었는데, 그 결과 유사 규모의 민간병원에 비해 평균진료비가 유사해지거나 오히려 증가하는 기이한 현상이 발생하게 되었다. 공공보건의료의 취약성이 가져온 폐해를 상징적으로 보여준 사건이라 할 수 있다.

표 4. 연도별 민간병원과 공공병원의 입원환자 1인당 일당진료비 비교

	1995	1996	1997	1998	1999
민간병원 (160-299)	78,280	85,600	99,198	98,451	99,833
의료원 평균	67,708	68,852	74,758	83,730	80,839
군산의료원	57,386	62,225	58,663	62,578	91,298
마산의료원	42,042	40,950	116,123	117,703	107,825
이천의료원	45,993	46,335	52,367	107,276	109,328

공공보건의료 예산

DJ 정부 후 나타난 공공보건의료의 약화 현상은 보건의료사업에 투여되고 있는 정부예산을 살펴보면 더욱 더 확실하게 알 수 있다. 외견상 정부 일반회계에서 보건복지부 예산이 차지하는 비중이 증가한 것처럼 보이지만, 실제 보건의료 영역만 놓고 볼 때 공공보건의료에 투입되는 예산 비중이 축소되었음을 확인할 수 있다.

OECD 국가의 경우 평균적으로 보건의료예산만 중앙정부 예산의 14% 이상을 투입하고 있는 실정인데, 한국은 보건복지예산에서 따지더라도 2001년 현재 3%에 미치지 못하는 실정이다. 특히 1997년 IMF 경제위기 이후 보건의료에 투입되는 예산 규모가 갈수록 줄어들고 있는 추세다.

반면 정부 일반회계 중 보건복지부 예산의 비중은 지속적으로 성장한 것으로 나타나고 있는데, 사회보험에 투입되는 정부 부담금의 증가와 기초생활보장제도의 시행 과정에서 발생한 복지급여의 증가가 원인인 것으로 보인다. 이러한 결과가 의미하는 것은 최소한 사회적 안전망으로서 사회복지체계가 제도화되었고 그 과정에서 정부의 역할이 부분적으로 확대되었음을 의미한 것이라 할 수 있다. 그렇지만 재원조달에서 정부가 공공적 역할을 확대한 것을 제외하면 실질적인 공공보건의료에 투여한 예산 비중은 갈수록 줄어들고 있다는 점에서 DJ 정부에서 보건과 복지의 기조가 달랐음을 압축적으로 보여준 결과라 할 수 있다.

표 4. 연도별 중앙정부와 보건복지부 예산	단위 : 억원, 비

예산 및 기금	1996	1997	1998	1999	2000	2001
정부 일반회계(A)	584,981	639,621	732,260	805,099	887,363	991,801
보건복지부 일반회계(B)	23,707	28,512	31,127	41,611	53,100	74,581
보건의료사업 예산(C)	1,133	966	968	1,212	1,187	1,749
건강증진기금 출연금(D)	0	0	110	117	198	201
B/A	4.05	4.46	4.25	5.17	5.98	7.52
(C+D)/A	0.19	0.16	0.15	0.17	0.16	0.20
(C+D)/B	4.78	3.49	3.46	3.19	2.61	2.61

시장의 과잉과 건강의 위기

IMF 경제 위기 이후 정치, 경제, 사회 전반에 지배적인 영향을 미친 신자유주의 패러다임은 보건의료분야도 예외 없이 관철되고 있음을 살펴보았다. 그리고 보건의료의 효율성을 달성하고자 했던 DJ 정부의 보건의료 개편 방향은 의약분업의 시행 등 일부 전근대적인 관행을 바로잡고 절차적 민주주의 내지 보건의료체계의 근대성을 달성하는 효과를 보였지만, 시장의 무정부성에서 필연적으로 파생한 보건의료의 제 문제를 회피함으로서 근본적 한계를 갖음을 살펴보았다.

그런데 IMF 위기 이후 지속적으로 약화되고 있는 공공보건의료는 IMF 경제 위기가 가져온 사회 전반에 걸친 건강의 위기에 대한 대응력의 부재를 의미한다는 점에서 문제의 심각성이 매우 크다. 사회 전반에 건강의 위기를 불러오고 있는 주요한 원인인 불안정 노동의 증가만 보더라도 그 심각성을 가름해볼 수 있다.

IMF 경제위기를 빌미로 전개된 신자유주의 구조조정은 사회 전체에 유래 없는 실직과 고용불안을 가져왔다. 실업 자체가 가져오는 건강상의 위험은 이미 상당수의 연구에서 밝혀진 바 있다. 실업은 각종 사고, 심장질환, 자살 등이 증가할 뿐만 아니라 암 발생을 증가시키는 것으로 알려져 있는데, 실업에 의하여 발생하는 사회적 비용과 실업 당사자 및 가족이 겪게 되는 고통은 비용으로 환산하기 어려울 정도의 크기다. 한국에서 수행한 한 실직자 대상의 조사연구를 보면, 실업자의 28.3%가 우울증을 경험한 것으로 나타났고, 36.7%가 불안정한 심리 상태에 있는 것으로 평가되었다.

불안정 노동의 증가가 가져온 건강의 위험은 실직자 또는 비정규직 노동자만 해당되는 것이 아니라 정규직 노동자도 해당되는 일이다. 구조조정에서 살아남기 위한 정규직 노동자는 강화되는 노동강도를 그대로 감수하는 경향으로 나타나고 누적된 스트레스와 물리적 부하 증가를 해소하지 못한 채 과다한 노동강도에 의한 반복적 외상에 시달리게 된다. 최근 근골격계질환이 급격하게 증가한 것은 이러한 외상이 누적된 결과라 할 수 있다.

또한 미시적 효율성을 극대화하기 위한 작업조직의 개편과 무한 경쟁기전의 도입은 노동자에게 새로운 위험으로 나타나고 있다. 자본은 중심부 노동자와 주변부 노동자로 노동조직을 재편하고 성과급제를 전면적으로 도입하면서 무한정한 경쟁을 유도하였다. 이러한 자본의 전략은 노동자의 자기 통제 기능을 마비시킴으로서 작업조직을 완전하게 장악하겠다는 의도가 숨겨져 있는 것이다. 노동자의 자기통제 기능의 상실은 필연적으로 건강의 악화와 직결된다는 사실은 여러 연구에서 이미 논의된 바가 있다.

IMF 경제위기 이후 빈부격차의 확대는 사회적 연대 또는 지원체계를 약화시켰고, 사회 전체적으로 건강 수준의 약화를 가져온 주요한 요인이 되고 있다. IMF 경제위기를 계기로 사회 전반의 신자유주의 재편이 이루어지고 있는 과정에서 나타나고 있는 건강의 위험을 최소화하기 위해선 실업과 빈곤에 대처하기 위하여 생산적 복지체계를 구축하였듯이 공공보건의료체계를 강화해야 한다. 그렇지 않을 경우 점차 누적되고 있는 건강의 문제를 제대로 해결하기 어려울 것이며, 보건의료의 특성상 회복하기 어려울 정도의 시장실패로 이어질 가능성이 크다.

공공보건의료 강화의 방향과 과제

공공보건의료의 새로운 방향 설정

공공보건의료의 강화하기 위해 무엇보다 필요한 것이 공공보건의료의 위상과 범위에 대한 새로운 방향 설정이다. 그동안 잔여적 보건의료에 국한된 공공보건의료의 방향 설정에 대하여 근본적 재고가 필요하다. 즉 패러다임의 변화가 요구되는 것이다.

무엇보다 공공보건의료가 국민간 건강의 격차를 해소 또는 최소화하기 위한 통합, 조정기능을 수행해야 한다는 새로운 방향 설정이 필요하다. 또한 국민의 건강수준을 높이면서 전체 보건의료체계의 거시적 효율성을 높이기 위해 □유능한 코디네이터□와 같은 역할을 수행해야 한다는 새로운 방향 설정이 필요하다.

이를 위해 공공부문의 재원확충이 선차적으로 중요하다는 것은 당연한 일일 것이다. 공공부문의 재원 확충은 단기적으로 국민의료비의 증가를 가져올지 모르지만, 장기적으로 국민의료비 지출의 효율성을 제고하여 국민의료비의 적정 관리에 기여할 수 있다는 점도 재원확충의 정당성을 이야기해주는 근거다.

특히 공공보건의료기관의 확충 필요성은 규범적 의미만 아니라 현실적 요구에 기반하고 있다. 첫째, 장래의 보건의료 문제에 대하여 신속하게 대처할 필요성이 점차적으로 커지고 있다. 2010년이 되면 우리나라 노인 인구는 2000년 대비 약 1.5배로 증가하는 등 전 세계에 유래가 없을 정도가 빠른 속도로 고령화가 진행될 것으로 예상하고 있다. 그러나 장기요양서비스의 제공 문제 등 고령화에 대비한 준비를 제대로 하지 못하고 있는 실정이다. 특히 민간부문의 공급이 절대적으로 미흡한 상태에서 공공부문이 주도적으로 장기요양 서비스를 제공할 수 있도록 그 기반을 마련해야 한다.

둘째, 공공보건의료기관이 일정 규모로 확충됨으로써 민간부문에 미칠 수 있는 잠재적 파급 효과를 생각해볼 때 공공보건의료기관의 확충이 요구된다. 공공보건의료기관이 선도적으로 보건의료의 질적 수준을 유지하고, 비용-효과적인 서비스를 제공함으로서 민간부문에 대한 획일적 규제 대신에 경쟁을 통한 자연스런 파급효과를 기대할 수 있다. 그러나 이를 위해서 공공보건의료기관이 민간의료기관과 경쟁할 수 있는 일정 규모 이상으로 확충되어야 한다.

셋째, 한 사회에서 요구되는 최소수준의 공공성의 확보를 위해서도 공공보건의료기관의 확충이 필요하다. 보건의료부문에서 최소수준의 공공성에 대한 정의는 의료보장 및 보건의료체계에 따라 상이하겠지만, 국민에게 접근과 이용을 보장해야 할 필수적인 의료서비스라 할 수 있는 응급, 재활 등에 대한 서비스를 국가가 직접 제공해야 한다는 것을 의미한다.

공공보건의료 확대 강화를 위한 제언

공공보건의료의 확대 강화의 구체적 내용은 여러 자료에서 제시된 바가 있기 때문에 보건의료운동 진영에서 핵심적으로 틀어쥐고 가야 할 목표 내지 과제만 간단히 제안하고자 한다.

먼저, 공공의료의 확대 강화를 위해서 건강보험의 보장성 강화투쟁이 전제되어야 한다. 반드시 시간적 선후의 문제는 아니지만, 민간의료기관의 사적 성격을 통제하기 위한 기전이 마련되지 않은 채 공공의료기관을 확대하는 것은 공공의료기관의 부실만 키울 가능성이 크다. 전체 진료비의 50% 이상을 비급여 또는 본인부담으로 해결하면서 은밀한(?) 경쟁력을 키우고 있는 민간의료기관의 재원 마련의 사적 구조를 통제하지 않는 한 공공의료기관이 민간의료기관의 경쟁력을 따라잡기 어려울 것이다. 공공의료기관이 일정한 예산을 확보한다고 하더라도 비급여 구조가 확대 재생산되는 한 원천적인 한계가 존재할 수밖에 없다. 민간의료기관의 사적 성격을 통제하기 위한 가장 핵심적 고리가 바로 건강보험의 보장성을 획기적으로 강화하는 방안이다. 건강보험의 보장성 강화는 총자본의 부담을 높이고 의료보장 수준을 높일 뿐만 아니라 사적의료체계를 확대 재생산하는 재원구조를 사회적 통제 하에 두는 데에도 중요한 의미가 있다. 따라서 노무현 공약의 이행 뿐 아니라 민주노동당의 무상의료 실현의 구체적 일정이 현실화하기 위하여 모든 보건의료운동 진영이 힘을 합쳐 전개해 나가야 할 것으로 생각한다.

건강보험의 보장성 강화와 함께 힘을 모아야 할 것이 민간보험 및 영리법인의 도입을 저지하는 것이다. 경제자유구역법을 시발로 한 WTO시장개방이 보건의료에서 미치는 핵심적 영향 내지 결과물은 민간보험의 도입과 영리법인의 인정이라 생각된다. 건강보험의 보장성을 획기적으로 강화해나간다면 민간보험의 도입의 근거를 무력화할 수 있기 때문에 건강보험의 보장성 강화와 밀접한 관련성을 맺지만, 그 일정을 확정할 수 없는 상황에서 단기적으로 민간보험의 도입을 저지하기 위한 노력이 매우 중요하다. 이를 확실하게 저지하지 못한다면 보건의료의 사적 성격은 더욱 강화될 것이고, 공공의료의 자리는 더욱 왜소하게 될 것이다. 그 과정에서 보건의료의 이용 및 건강에 있어서 빈부격차의 심화는 가속화될 것이고 중소병원의 몰락을 포함한 대형병원자본 중심의 재편이 더욱 가속화할 것이다. 당연하게 중심부 노동자와 주변부 노동자의 분화가 확대 강화될 것으로 판단된다. 따라서 지금부터 민간보험 및 영리법인 도입을 반대하는 근거를 대중적으로 설명해낼 수 있는 논리를 개발하고 경제자유구역법 반대 및 WTO시장개방 반대를 위한 활동을 강화해야 할 것으로 보인다.

세 번째로 공공보건의료가 확대 강화해야 할 근거 및 이유를 대중적으로 설명해내는 작업을 지금 바로 시작해야 한다. 공공보건의료를 강화해야만 가난한 사람의 건강문제를 해결할 수 있다는 논리는 매우 수세적인 대응이라 생각한다. 그러한 논리도 필요하겠지만, 현재 의료기관의 비정상적인 이윤창출 행태를 폭로하고 그러한 행태가 고스란히 국민의 부담의 증가로 나타나고 있음을 대중적으로 알려나가야 한다. 그리고 대다수 민간병원의 의료행태가 왜곡되어 불필요한 데에 과다한 의료자원이 집중되어 있고, 필수적인 데에 의료자원이 부족한 것을 폭로하고 결국 의료의 질을 떨어뜨리고 있음을 구체적인 사례를 들어 폭로하는 작업을 전개해야 할 것으로 보인다. 그리고 공공의료의 확대는 결코 저질의 의료를 확대하자는 것이 아니라 의료의 필요에 따라 양질의 적정 의료를 제공하자는 것이고 국민 전체로 보아 훨씬 비용이 적게 든다는 것을 대중적으로 알려나가는 작업이 이루어져야 한다.

사회적 의제를 선점하기 위한 지속적인 노력이 없는 상황에서 여러 정세적 조건에서 공공의료의 확대를 구체적인 일정으로 올려놓는 작업이 쉽지 않음은 누구도 부인하기 어려울 것으로 보인다. 실제 내년 총선을 계기로 일정한 사회적 의제화가 가능할 수 있는 정치적 조건이 형성될 가능성을 염두에 둘 때 향후 10개월 동안 보건의료운동 진영이 취해야 할 태도는 명확하지 않는가 생각한다. 흐트러진 조직을 정비하고 내부 이견을 정리하고 조직화하는 작업에서부터 가능한 한 전문가 풀을 확대 강화하고 각종 매체 및 교육선전 도구를 활용하여 사회적 의제화를 만들기 위한 다양한 활동이 필요하다. 준비된 활동만이 실제적 진전을 가져올 수 있다는 당연한 결론을 다시 한 번 주장하고 글을 맺고자 한다.

[토론문]

공공의료기관의 역할 강화를 위한 제언

박한종 보건의료단체연합 정책위원

우선 먼저 지적해야 할 것은 우리 사회의 공공의료가 너무나도 취약하다는 것이다. 이미 누차 지적되어온 것처럼 의료의 90% 이상을 사적 의료기관에 의지하고 있다는 것은 국민의 건강한 삶을 보장하기는커녕, 의약분업에서도 보아왔던 것과 같이 의료정책에 있어서의  최소한의 합리적 개혁마저도 왜곡되어질 수밖에 없다.

따라서 의료의 공공성을 획득하기 위해서 무엇보다도 공공의료의 확충이 요구된다는 것은 말할 나위 없다.

그와 동시에 필요한 것은 이렇듯 90%을 지배하고 있는 사적 의료기관의 기능에 얼마만큼 공공적 성격을 강화하도록 하는 것이다. 예를 들면 건강보험의 강제지정과 같은 제도는 그나마도 사적 의료에 공공적 성격을 부과하는 최소한의 조처였다고 볼 수 있다. 공공의료의 확대가 재정적 한계 등으로 현실화가 요원하다면 이에 대한 강화는 더욱 강화되어야 할 것임에도 불구하고 강제지정제도 마저도 폐지하려 한다.

다른 한편 기존의 공공 의료 기관의 문제도 심각하다. 그나마 부족한 공공 의료 기관이 부실한 운영으로 정부측의 재정적 부담에 비해 공공의 기능을 제대로 못 살리고 있는 것이다. 그 결과 이미 많은 공공의료 기관이 민영화되는 절차를 밟고 있다. 그러나 그 과정에서 살펴볼 수 있는 것은 민영화의 결과 적어도 상업적 경영이 정상화되더라도 결국은 공공적 기능은 오히려 축소되고 있다는 것이다.

최근 서울 동부 시립 병원의 민간 위탁 시도가 그 대표적 예라 할 것이다. 서울시립 병원은 서울시의 유일한 종합병원으로서 행려병자나 의료급여 환자 등 많은 저소득층의 일반적 질환을 치료해주는 기관이었다. 따라서 이들 많은 환자들의 마지막 치료소가 이곳이었음이 사실이다.  그럼에도 불구하고 이 병원의 병상이용률이 30%정도에도 그치는 등 그 재정적 부담에 비해 그 공공적 기능은 너무나도 왜소했던 것이 사실이다.

그러므로 기존의 공공 의료 기관의 기능을 어떻게 강화시킬 것인가의 문제는 의료의 공공성 강화, 특히 공공 의료의 확대에 있어 관건적이라 할만한 주제이다.

현재 문제가 되는 공공 의료 기관들을 볼 때, 운영문제가 단지 평가 기준에서 비롯되는 것은 아님을 알 수 있다. 비록 재정자립도 등과 같은 수익성의 기준이 가장 중요시되기는 하지만, 수진횟수나 환자의 만족과 같은 질적인 면 역시 중요한 평가 기준임을 볼 때, 운영의 문제는 공공적 기능 자체의 미비를 포함하고 있는 것이라 하겠다. 사실 공공 기관이 공공적 성격을 충실히 한다는 것은 오히려 수익성과 배치될 수 있다는 점에서 재정자립도가 우선적 기준이 되는 것은 잘못이겠으나, 질적인 면에서마저 부실하다 함은 정말 문제가 될 것이다.

공공 기관의 운영을 정상화시키려는 몇 가지 시도들이 있었다. 민간위탁의 경우 완전한 실패로 보아야 할 것이다. 또한 지방공사화나 서울대에 위탁된 경우조차 규모의 경제나 유연화 등으로 상업적 합리화는 늘어났으나, 공공적 기능의 강화가 이루어지지 못했다. 이는 공공 의료 기관의 공공성 강화가 단지 조직 형태의 문제로 해결될 수 없다는 것을 분명히 보여 준다.

물론 의료 기관의 운영에 있어 관료적 통제와 전문가적 통제의 이원화가 운영에 있어 난점을 발생시키는 점도 없지 않을 것이다. 그러나 현재의 공공 의료 기관의 문제는 관료적 통제이건 전문가적 통제이건 어떤 부분이라도 (민주적) 헤게모니를 가지고 있지 못한 상태에서 양자가 모두 무사와 안일에 빠져 있다는 것이다.

따라서 중요한 것은 이전에는 시도된 바 없는 운영에 있어 새로운 요소가 필요한 것으로 보인다. 즉 공공의료기관의 주인으로서, 그리고 이용자로서의 시민의 등장, 즉 시민적 통제가 그것이다. 그러나 시민적 통제는 운영의 일상에 직접 개입하기 어렵다는 점에서 이는 아마도 관료적 통제나 전문가적 통제 어느 한편과 연합할 가능성이 높을 것이고 그런 식이라면 아마도 공공 기능 강화를 위한 개혁을 충실히 이행하기에는 역부족일 수 있다.

그러한 점에서 공무원 노조의 등장과 보건의료산별노조의 역할이 또한 새로운 중요성을 가지게 될 가능성이 높다. 즉 시민적 통제가 기존의 보수적인 두 통제를 뛰어 넘어 민주적 헤게모니로 확고하게 발전할 수 있기 위해서는 제 3의 다른 항상적인 세력으로서의 병원 노동자들의 존재가 중요할 수 있다.

그러나 이들 역시 현실적으로는 기존의 관리 체제의 타성으로 직접적 개혁의 힘으로 이끌 수 없다는 것이 문제이다. 따라서 우선적으로 공공 의료 기관의 상급 기관이 보건의료 단체 및 시민단체들과 함께 적극적으로 개입하여 운영 시스템을 개혁하는 것이 필요할 것이다. 시스템의 개혁에 의한 노동자들의 의식변화와 함께 시민적 통제의 개입이 공공 의료 기관의 공공 기능 강화의 유력한 방안으로 시도되어야 할 것이다.

[토론문]

공공보건의료기관 확대 및 역할 강화를 위한 과제와 방안

이 진규 평등사회를 위한 민중의료연합

보건의료현황에 대한 개괄적 진단

보건의료의 전면적 상업화를 목표로 하는 외부 압력의 증가: 의료시장개방과 경제자유구역의 시행

의료시장개방의 가시화와 경제자유구역의 시행으로 인해서 보건의료체계의 상업적 성격은 점차 심화되어가고 있으며, 의료기관을 비롯한 보건의료산업의 참여주체들이 상황변화에 대한 대응이 고조되면서 비교우위를 점하기 위한 의료기관의 신·증축, 구조조정의 심화 등과 같은 현상이 나타나고 있음.

민간자본의 상업적 활동 심화

우리나라 의료시장의 규모 추계

우리나라 의료시장의 규모를 국민의료비 기준으로 계산할 때, 전문가들이 동의하는  수준이 GDP 대비 6% 정도임.

2002년 GDP가 524조원임. 국민의료비가 GDP 6%수준이라고 할 때 우리나라 의료시장의 규모는 31.44조원에 달하며, 국민의료비가 지속적으로 증가하고 있는 상황과 서구 선진국의 수준이 GDP 대비 8-12%수준임을 고려하면 우리나라의 의료시장 규모도 크게 증가하게 될 것으로 예상됨.

표  우리나라 의료시장 규모 추계 (2002년 GDP 기준)

구분	2002년 GDP	GDP 6%	GDP 7%	GDP 8%	GDP 9%	GDP 10%	GDP 11%	GDP 12%
원화 (조)	524	31.44	36.68	41.92	47.16	52.4	57.64	62.88

의료시장에 유입되는 자본 규모

2001년에서 2002년 1년동안 증가한 의료시설을 보면 의원급 기관이 약 2천개 정도 증가하였고, 병원급 기관에서는 약 10,057병상이 증가하였음.

여기에 투자되는 비용을 계산해보면 의원급 의료기관의 기관 당 설립비용을 평균 2-3억원이라고 가정하고, 병상당 신설비용을 1억원으로 가정할 때, 거친 추정이지만 연 1조4천억원∼1조6천억원에 이르는 자본이 신규로 의료시장에 유입되고 있는 것으로 추정해 볼 수 있음(표 2).

의료기관 증가에 공공이 차지하는 비중을 10∼20% 정도로 추정해보면 의료시장에 유입되는 민간자본의 규모는 연간 약 연 1조원을 상회할 것으로 예상됨.

이렇게 유입된 자본은 환자진료를 통해 얻어지는 진료비 수입을 통해 자본회수가 이루어지고 있으며, 결국 국민들이 지불하는 건강보험 보험료와 본인부담금으로 충당되고 있다는 것임.

의료시장에 유입되는 자본규모를 다른 측면에서 사고해 볼 수 도 있음. 만약 민간자본의 유입이 없으며, 현재의 투자가 시장의 수요-공급의 균형점에서 이루어지는 것으로 가정한다면, 이 정도의 자본이 연간 공적인 형태로 보건의료시설 확충을 위해 투자되어야 함을 의미.

표 . 신규 확충되는 의료시설에 투자되는 자본규모 추계(2002년)

구분	증가 기관수	의료기관 신설 평균 비용 (억원)	비용 계 (억원)
의원급 (연 의원 증가수)	2,000	2	4,000
	2,000	3	6,000
병원급 (연 병상증가 수)	10,057	1	10,057
계			14,057 - 16,057

의료시장에 유입되는 자본의 성격과 귀결: 상업적 성격의 심화

이러한 의료시장에서 나타나는 자본축적의 과정을 살펴보면,

- 첫째, 과거에는 의원에서 출발하여 병원-->종합병원-->대학병원으로 이어지는 발전과정을 통해 자생적인 의료자본의 지속적인 성장이 가능하였으나 지금은 기존 공급자들의 존재와 이들간의 치열한 경쟁관계로 인하여 취약한 자본력으로는 자생적 성장에 한계가 존재한다는 것임. 즉, 의료시장에 유입되는 자본의 상당부분이 의료시장에서 축적된 자본의 재투자에 의한 것이 아니라는 점에 유의할 필요가 있음. 단적인 사례는 의료시장에서 진행되고 있는 초대형병원 중심의 경쟁 구도로의 재편과정이 의료시장 내부의 축적된 자본에 의해서 유발된 것이 아니라는 점임.

) 의원에서 출발하여 자생적으로 성장한 대표적인 의료자본인 의료법인의 경우 대학병원으로 전환된 일부를 제외하고는 더 이상의 성장이 어려운 조건이며, 이들 대부분이 중소병원형태로 존재하고 있으며 의원과 대형병원의 틈 속에서 경영조건이 점차 어려워지고 있음.

- 둘째, 비록 자본시장을 통한 대규모 자본의 공식적이고 일상적인 유입통로가 마련되어 있지는 않지만, 현재도 대규모의 자본이 통화금융기관이나 비통화금융기관으로 구성되는 간접 금융시장(중개시장)과 사회복지재단이나 학교재단 형태의 편법적인 통로를 통해서 외부 자본이 의료시장에 지속적으로 유입되고 있으며 이러한 형태의 자본이 차지하는 비중이 점차 증가하고 있다는 것임.

이렇게 유입된 자본은 본질적으로 영리적 속성을 지닐 수밖에 없으며 이러한 자본조달 기전이 보건의료체계의 상업성, 즉 사적 성격을 규정하고 심화시키는 기본 토대를 구성하고 있음. 간접 금융시장 등을 통한 자본유입이 증가하고 있는 양상을 볼 때 보건의료공급체계의 상업적 속성은 지금보다 더욱 심화될 것이 예측됨.

공공보건의료강화의 목표는 무엇이어야 하는가?

공공의료기관의 현대화와 양적인 확충

공공의료기관의 현대화와 양적인 확충은 1차 전제 조건임.

공공의료기관 서비스의 차별화와 질적 수준 향상

공공의료기관이 좋은 시설과 인력으로만 민간의료기관과 경쟁하려한다면, 실질적인 공공의료기관의 공공성 담보는 요원할 것임. 공공의료기관의 차별화는 포괄적이고 지속적인 서비스 제공에서 찾아야 할 것이며, 이러한 서비스 제공이 전제되어야만 공공의료기관 서비스의 질적인 수준도 개선될 수 있을 것임.

보건의료 사적 자본 운동기전에 대한 적극적인 개입과 통제

보건의료체계의 공공성 확보를 위해서는 사적 성격을 규정하고 심화시키는 자본 운동기전에 대한 적극적인 개입과 통제방안의 마련이 필수적임. 이러한 규제 조치의 수립이 전제되지 않고는 공공의료의 확충도 그 의미가 퇴색될 수밖에 없음

우리나라 병원의 문제점

병원의 영리성·사익 추구경향

사례: 다음 사례에서 짚어낼 수 있는 우리나라 병원의 문제점은 무엇일까?

여론마당/ 가는 병원마다 새로 검사…낭비에 분통

원래 장이 안좋아 정기적으로 검진을 받는데 얼마 전에도 소화도 잘 안되고 변비가 자주 걸리는가 하면 아랫배가 더부룩한 증세가 지속적으로 반복돼 개인병원을 찾았다. 개인병원에서 초음파, 위내시경검사 등을 받았는데 위장이 안 좋다면서 위장촬영을 해보자고 했다. 그래서 인근 방사선과 의원에서 위장 및 복부CT촬영 등을 한 후 종양 수술을 권유받았다. 그 의료기록을 갖고 한 대학병원에 갔더니, 처음부터 다시 검사를 시작하자는 것이었다. 왜 다시 하느냐고 물었더니 ‘개인병원에서 한 것은 정확하지 않다’는 것이었다. 어이가 없어 아예 더 큰 유명한 병원에 갔더니 여기는 한 술 더 떠 검사를 다시 하는 것 외에 MRI등의 추가 검사까지 주문했다. 이유는 개인병원에서 한 검사를 믿지 않으니 진료를 받으려면 시키는 검사를 다 하라는 것이었다. 똑같은 의사들 끼리조차 서로 못 믿는다는 증거이니 그게 말이 되는가. 그러나 아픈 사람이 어쩌랴 싶어 어쩔 수 없이 검사를 다 했더니 맨 처음 개인병원에서 나온 결과 그대로가 아닌가. 정말 분통터지는 일이었다. 개인병원 의사 분들도 모두가 전문의였는데, 그 분들의 진료소견을 전혀 믿을 수 없다면 도대체 개인병원 의사(전문의)들의 존재이유는 무엇인가. 당국은 국민을 옥죄는 건강보험료만 올려 받을 것이 아니라 불필요한 중복검사로 인한 의료비 낭비가 없도록 대책을 세워주었으면 한다.      김00·서울 서대문구,  [문화일보] 2002-02-14 여론마당 에서

문제해결 방향

의료기관의 공공성 강화: 공공의료기관 확충, 민간의료기관의 공익성 확대

의료서비스 생산자로서의 병원의 전근대성

사례: 다음 사례에서 짚어낼 수 있는 우리나라 병원의 문제점은 무엇일까?

[의료병폐 이젠 고치자] (1) 의사는 친절하면 안되나요?

병원에 가기가 겁난다. 병원엘 가면 몸이 아픈 것은 둘째치고 짜증이 나기 때문이다. 유명 종합병원일수록 그런 현상이 더욱 심하다. 대기실은 왜 그리 좁은지 다니기조차 힘겹다. 의사는 또 왜 그렇게 거만한가. 궁금해 묻는 말에 대꾸도 않기 일쑤다.“그런 건 알아서 뭐해”“얘기해주면 당신이 알아?” 반말은 이미 예사다. 검사는 왜 그렇게 많은가. 검사 한번 할 때마다 돈을 내란다. 그것도 진찰 당일 검사를 끝내주면 안되는가. 검사받기 위해 다른 날을 잡아야 하고, 결과를 알기 위해 또 다시 진료일을 예약해야 한다. 아픈 몸을 이끌고 이리 저리 옮겨 다니다 보면 “내가 왜 내 돈 내고 천대받으며 이 짓을 해야 하는가” 하는 생각이 절로 든다. 그리고 다시는 ‘더러운’ 병원 신세 안진다 하고 다짐하게 된다.‘환자 중심 진료’ ‘환자 감동 서비스’ 등 병원들이 선전하는 말은 구호뿐이다...     [국민일보] 1999-12-01에서

문제해결 방향

대안 1: 경쟁기전의 도입을 통한 효율성 담보

의료서비스 생산과정에 경쟁기전의 도입을 통하여 서비스 생산과정에 효율성을 높여나가는 방식, 그 결과의 수혜는 지불능력이 있는 자에게 국한 될 것임.

개인적으로는 우리 현실에서 공공성의 확대를 통한 방식보다 대중적인 인지도와 지지도가 결코 낮지 않아 보임.

대안 2: 공적 개입을 통한 서비스 생산 및 공급의 표준화와 합리화

의료서비스 생산 및 공급의 표준 모델을 제시하고, 표준 모델 생산에 필요한 인적·물적 자원의 공급과 배치에 공공 부문이 직접 개입·제공하여 서비스 생산 및 공급에 있어서 표준화와 합리성을 담보토록 함.

결국, 이용자 입장에서 자신에게 제공되는 서비스의 내용과 절차에 대하여 합리적으로 수긍할 수 있는 수준으로까지 의료서비스의 생산과 공급의 질이 향상되어야 함. 형평을 전제로 한 서비스 공급체계의 개혁이라고 한다면 상당한 실력을 필요로 할 것임.

이러한 과정이 성공하기 위해서는 첫째, 대단히 많은 인적·물적 자원이 필요함. 즉, 상당한 규모의 재원이 지속적으로 지원되어야 함. 둘째, 의료서비스 생산의 전근대성을 혁파하기 위해서는 공공부문의 뛰어난 실력이 전제되어야 함. 셋째, 대중들의 지지와 주체적인 참여가 동시에 수반되어야 하며, 이를 이끌어낼 수 있는 매력적인 대안이 존재하여야 함.

의료서비스 생산과 공급에서의 비민주성

사례: 나) 사례로 대치

해결방향

서비스 생산과정에서의 민주화

민주화를 위한 조직적 기반 필요

- 보건의료노조 뿐만 아니라 의사노조, 전공의 노조 등이 조직화되어야 함

- 의료서비스 생산과정에 참여할 의지가 있는 지역사회대표(기초자치단체장, 기초의회의원, 시민사회단체, 지역주민 대표 등)

서비스 생산과정에서의 민주적 참여와 의사결정구조 확보

- 민주적 참여와 의결권을 보장하는 이사회, 병원운영위원회의 보장

서비스 공급과정에서의 민주화

소비자 주권의 확보

- 공급되는 서비스의 질 대한 평가, 평가결과의 공개, 질 평가에 기초한 소비자의 선택, 이를 통한 공급자 행태의 변화

- 서비스 질 평가의 가능한 범위와 영역, 평가의 객관성, 평가의 주체, 소비자 선택의 폭, 평가 전 의료기관의 질적 차이 등에 따라 그 파급력과 성과에 차이가 있을 것임.

전문가주의(professionalism)의 정착

- 신뢰할 수 있는 전문가에 의한 합리적이고 민주적인 서비스 공급

현실에서 양질의 서비스 생산과 공급이 가능한 병원, 어디에 얼마나?

응급상황에서 진료거부를 하지 않으며, 믿고 찾아갈 수 있는 병원은 어느 곳에 얼마나 있는가?

친절하고 설명을 잘 해주는 병원은 어느 곳에 얼마나 있는가?

가족의 24시간 수발이 필요 없는 병원 어느 곳에 얼마나 있는가?

표. 병원의 설립형태 및 종별 병원 현황

분류		병원	종합병원				계
			300병상 미만	300-500병상	500-700병상	700병상 초과
공공	국공립 및 공공병원	52	24	18	8	10	112(11.5%)
민간	의료법인	187	51	15	10	7	270(27.6%)
	학교법인	9	10	17	15	21	72(7.4%)
	재단법인	18	7	4	5	1	35(3.6%)
	사회복지법인	30	5	1	1	2	39(4.0%)
	기타법인	6	1	0	0	0	7(0.7%)
	개인병원	397	41	4	0	0	442(45.2%)
계		699 (71.5%)	139 (14.2%)	59 (6.0%)	39 (4.0%)	41 (4.2%)	977

공공보건의료기관 확대 및 역할 강화를 위한 과제와 방안

공공의료기관의 양적·질적 확대 강화

공공의료기관의 현대화와 양적인 확충

공공의료기관 서비스의 차별화와 질적 수준 향상

보건의료 사적 자본 운동기전에 대한 적극적인 개입과 통제

의료기관 개설 및 병상규모 확충에 대한 규제 강화

의료시설 및 장비 확충에 대한 정부의 직접 개입

공적 개입을 통한 서비스 생산 및 공급의 표준화와 합리화

공공병원의 공공성 강화가 실질적으로 담보되기 위해서는 공공병원에서 생산되는 서비스가 대한민국 의료서비스의 표준이어야 하고, 그 과정과 산출물이 이용자들이 납득하고 만족할 수 있을 정도로 합리적이고 양질이어야 함

서비스 생산 및 공급의 표준 모형제시

표준 모형을 충족하기 위한 자원(인력, 조직, 시설, 장비, 물자)의 생산·조달·배치 과정에 공공부문이 적극적으로 개입

표준적이고 합리적인 의료서비스 생산과 공급이 이루어질 수 있는 기반 조성

예) 친절하고 설명을 잘 해주는 병원, 진료거부 않는 병원, 편안하고 쾌적한 병원, 보호자 없는 병원 등

공공의료기관 서비스의 차별화

민간의료기관과 차별적인 서비스를 제공 즉, 양질의 서비스를 지속적이고 포괄적으로 제공할 수 있는 인프라(시설, 장비, 인력, 조직)을 구축하는 것이 핵심

의료서비스 생산과 공급에서의 민주화

민간 비영리의료기관에 대한 법률과 보건의료자치를 통한 민간의료기관 관리 체계 구축

그림  보건의료서비스 생산과 공급의 민주화 방안

민간 비영리의료기관에 관한 법률 제정

표  민간 비영리의료기관에 관한 법률의 핵심 내용

구분	내용
비영리법인의 성격 규정	- 관련법령 총칙에 비영리 의료법인 공공성 명문화
법인 이사회 구성	- 이사회 구성원의 1/2 이상을 지방자치단체, 시민단체, 직원이 추천하는 공익이사로 구성하는 공익이사제 도입 등 법인 운영주체인 이사회의 민주화
법인의 민주적 운영 장치 제도화	- 병원 운영위원회 설치 - 병원 운영위원회의 심의·의결 기구화
병원 회계 강화 및 재산 관리 기준 강화	- 재산 처분 시 관할지역 보건의료위원회 허가를 받도록 함 - 예산 및 결산을 지역보건의료위원회에 제출 - 지역보건의료위원회에 예·결산 감독권한 부여
정부의 재정 지원 및 통제기전 확대	- 사립학교 수준의 재정지원을 목표로 단계적 지원 확대 - 고가의료장비 구입에 대한 기획 및 예산지원 - 의료장비 이용에 대한 적절성 평가 및 효율적 활용방안 모색
비영리법인에 대한 세제 혜택	- 비영리법인에 대한 법인세 면제 등 - 사학과 동일한 수준으로 시행
비영리법인의 부패방지 방안 제도화	- 임원의 취임승인 취소요건의 확대와 구체화 - 이사 선임 요건의 강화 - 비리 당사자의 병원복귀 및 임원취임 금지 - 공영이사(임시이사) 파견요건을 구체화하고, 정이사 선임기능 추가 등 - 국가와 감독관청의 의료법인 지도감독 강화 - 의료법인 이사장·경영자의 비위에 대한 처벌 강화 - 투명하고 효율적인 재정운영을 위해 자치단체, 지역대표, 직원, 시민단체가 참여하는 시도별 □재정운영 평가위원회□설치 - 회계 감사 선임 요건 강화
의료기관 종사자들에 대한 규정 명문화	- 의료기관 종사들을 준공무원화 - 의료기관 종사자들의 징계, 면직, 직위 해제 사유를 구체적으로 명문화
제공되는 의료서비스의 공공성 확대 방안	- 취약계층에 대한 의료서비스 제공 확대 - 국가 질병관리사업에 대한 참여 - 시도별 공공보건청을 신설하여 시도별 보건의료사업 총괄 등

[토론문]

"공공보건의료기관의 정부정책의 문제점과 과제"

조 경애 건강세상네트워크 공동대표

1. 공공보건의료기관의 현황

○ 현재 우리 나라 공공의료 부문이 양적으로 부족하다는 점은 누구도 부정하기 어려움. 의료기관수는 전체 의료기관중 8.8%이며(표 1), 특히 민간병원은 물론 국공공의료기관마저 거의 대다수 서울 또는 지방대도시에 위치하고 있음. 병상수는 공공병원이 15.5%이며, 지역분포에 있어서는 88.9%가 도시에 11.04% 농어촌에 있음으로 인해 심한 불균형을 보이고 있다(표 2).

표 1. 공공보건의료기관의 비중(2000년)

구 분		의료기관수	비율(%)	병상수	비율(%)
기관수 및 병상수	공공 보건의료기관	3,555	8.8	35,044	15.5
	민간 의료기관	36,742	91.2	191,712	84.5
	소계	40,297	100.0	226,756	100.0

( 김성순. 공공보건의료 인프라 확충방안, 2000년 국정감사 정책제안서 )

표 2. 공공 및 민간 보건의료기관의 도·농간 병상수 분포

	공공의료기관 병상수	민간의료기관 병상수	계	비율(%)
도시지역	29,777	171,954	201,731	88.96
농촌지역	5,267	19,785	25,052	11.04

( 2000년 보건복지부 국정감사 자료 )

○ 선진 OECD국가의 경우에는 일본 32.8%(4백병상 이상 병원 중 공공병원은 65%), 미국 34.6%, 독일 52.1%, 프랑스 69%이고 북유럽국가는 거의 100%가 공공보건의료기관임.

○ 양적인 문제뿐 아니라 더 심각한 것은 질적인 측면이라고 할 수 있음. 공공병원은 전반적으로 비차별성, 비영리성 지표에 있어서는 민간의료기관에 비해 충족도가 더 높은 것으로 평가되고 있으나 질적인 수준은 민간병원에 비해 낮은 것으로 평가되고 있음 (김재용, 공공보건의료체계 개편방안 연구, 2001. p24).

○ 현재 공공병원들의 기능과 역할 그리고 대상에 있어서 많은 부분이 중복적이어서 그 본래의 역할과 기능의 차별성을 수행하지 못하고 있음. 또한 국립대학병원들은 우리 나라 대표적인 공공의료기관임에도 불구하고 진료에 집중하면서 공공보건의료사업의 수행정도는 가장 낮은 상태임.

○ 공공보건의료기관에서 중점적으로 수행해야 할 공공보건의료사업이 현재 수행중인 공공보건의료사업과 일치하는 비율을 보면(표 3) 특수목적의 공공병원들과 시도립 및 지방공사의료원은 50-80%를 초과하고 있으나 대학병원 및 일반 국립병원들은 30% 정도이며 전 공공병원들의 일치율은 평균 43.8%에 지나지 않는다(오원용, 국립병원의 발전방안, 공공의학회 정책토론회 자료집, 2003).

표 3.   공공의료기관의 공공의료사업 일치율

공공보건의료기관	수행중인 공공사업수(A)	중점 공공보건 사업수(B)	수행중인 공공사업과 중점공공보건의료사업이 일치하는 수(C)	일치율(%)
				C/A*100	C/B*100
국립대학교병원	11	26	8	72.7	30.8
국립정신병원	14	11	9	64.3	81.8
국립결핵병원	3	13	3	100.0	23.1
국립재활원	2	3	1	50.0	33.3
국립의료원	8	3	1	12.5	33.3
적십자병원	5	5	2	40.0	40.0
산재의료관리원	8	2	0	0	0
시도립정신병원	2	11	5	41.7	45.5
지방공사의료원	24	10	5	20.8	50
원자력병원	3	0	0	0	-
국립경찰병원	1	0	0	0	-
보훈병원	4	0	0	0	-
보건의료원	25	25	25	100.0	100.0
평균				38.6	43.8

( 한국보건진흥원, 「공공의료기관이 수행해야 할 사업검토 및 평가체계 개발연구」 2000 )

2. 시민의 입장에서 바라본 공공의료기관의 역할

○ 시민의 입장에서 공공보건의료기관은 어떠해야 하나?

첫째, 국가 보건의료정책의 시범사업에 적극 참여해야 함(예 : 총액예산제, DRG 등)

공공보건의료기관에는 국민의 세금으로 형성된 재원을 투입하고 있음. 따라서 국가 보건의료정책에 협조해야 할 의무가 있음.

둘째, 표준진료를 개발하고 보급하여 모든 의료기관의 진료행태 개선을 선도해야 함. 이를 통해 공공보건의료기관의 진료서비스에 대하여 시민의 신뢰를 획득해야 함. 또한 이것이야말로 시민의 입장에서 □공공의료기관이 필요한 직접적인 이유□가 될 것임.

셋째, 공공보건의료기관은 지역사회 내에서 사회안전망의 강화에 기여해야 함.

공공보건의료기관 간의 후송체계가 원활히 구축되어야 하며, 보건소, 사회복지시설 등과의 연계체계를 구축하여 사회안전망의 강화에 기여할 수 있어야 함.

넷째, 공공보건의료기관이 가지고 있는 비효율성과 관료주의를 극복하고 □공공성□ 확보를 위한 대안을 가져야 함. 소비자 주권의 복구와 시민 참여를 통하여 공공부문의 기능을 민주화하는 방안이 그 대안임.

○ 이러한 문제를 해결함으로써 공공보건의료기관은 다음과 같은 이미지를 구축할 수 있어야 함.

― 진료와 건강관리, 보건사업을 포괄적으로 제공하는 서비스 공급자

― 기관의 수익보다 환자의 불편과 비용 최소화를 우선시하는 믿을 수 있는 병원

― 적정한 진료서비스를 제공할 수 있도록 편하게 안내해주는 공급자

― 지역사회에서도 필요하면 찾아와서 서비스를 제공해주며, 복지서비스와 연계하 사회안전망을 강화하는 기관

― 불필요한 의료서비스를 견제하고 표준화된 의료서비스의 안내자 역할을 해주는 국가 보건의료정책을 선도하는 기관

3. 공공보건의료기관의 확대 및 역할 강화 과제

○ 양적인 문제

― 공공보건의료기관이 국가 정책 개발과 정착을 위한 시범사업을 전개하려 한다면 사회적 영향력을 가질 수 있을 만큼 충분한 양적 확대가 이루어져야 함. 이와 같은 공공보건의료기관의 양적 확대는 국가가 일관성있는 계획을 수립하여 추진해야 할 일임.

― 일부에서는 선질적성장 후양적성장 전략 (혹은 질적확대는 단기계획, 양적확대는 장기 계획)을 제기하고 있으나 이는 반대함. 공공보건의료의 역할을 해나가기 위해서는 현 공공병원의 강화 만큼 양적 확대 및 지역간 불균형 해결이 전제되는 방향이어야 할 것임.

○ 규모의 문제

― 새로운 공공병원을 건립할 경우 300병상 이하의 규모로는 만들지 말아야 함. 300병상 이하의 규모로는 병원으로서 적절한 손익분기에 이르기 어렵기 때문임. 또한 현존하고 있는 공공병원의 경우에도 300병상 이하일 경우 늘려가야 할 것임.

현실적인 문제로 환자의 수가 적어 병상가동률이 낮은 점에 대해서는 대책이 함께 수립되어야 할 것임.

○ □지역거점병원□ 문제

― 현 정부가 공공의료 확충 계획으로 □지역거점병원□을 만들겠다고 하였음. 그러나 문제는 □지역거점병원□이란 개념이 모호하다는데 있음. 시민의 입장에서 이 개념을 풀어보자면 □공공병원 중심으로 지역사회의 안전망을 구축하는 것□이라고 할 수 있음. 즉 지역사회 내에서 공공병원을 중심으로 보건소(보건지소), 요양병원, 복지시설 등과 연계를 갖는 것이 필요함. 만일 이것이 충족되지 않는다면 □지역거점병원□이란 단지 지역사회 내에서 병원 1개소가 더 늘어나는 것 이외의 의미를 갖기 어려울 것임.

― 따라서 □지역거점병원□을 만들기 위한 전략을 개발하려면 지역단체, 시민단체, 사회복지시설 및 단체 등과의 충분한 논의가 필요하며, 이를 만들어가기 위한 접근법이 개발되어야 함.

― 지역거점병원의 역할은 급성기 진료외에도, 보건소와 민간의료기관 등 지역보건의료기관에 대한 기술지원, 지역보건사업의 기술개발 및 수행, 민간의료기관이 수용하기 어려운 지역보건의료 수요의 충족 등 전반적인 지역보건의료체계에서 지원과 조정의 역할을 하는 것이 바람직함.

○ 질적인 문제

― 현재 질이 낮은(또는 질이 낮은 것으로 소비자가 인식하고 있는) 공공서비스의 양적 확충이라는 대안만으로는 수용성이 낮을 것이며 공급과잉에 따른 비판이 제기됨. 공공보건의료체계의 고유의 장점을 개발하고 실현하여 소비자의 선택을 이끌어내는 것이 필요함.

― 공공병원 운영상 문제의 핵심은 □저예산□과 □관료주의를 포함한 관리운영의 문제□에 있음. 여기에 □시설□이나 □의료인력□의 차원에서도 공공병원이 민간병원에 비해 낫다고 하기는 어려움. 결국 총체적인 난국 상황이라고 할 수 있음.

― 앞에서 언급한 다른 문제가 공공병원 외부적 조건에 관한 문제였다면, 질적인 문제는 내부적 조건에 관한 문제임. 결국 외부적 조건이 형성된다고 하더라도 내부적인 □질적 문제□가 해결되지 않으면 효과를 드러내기 어려울 것임.

― 바로 이 지점이 시민단체가 개입해야 할 핵심적 지점이라고 할 수 있음. 공공병원의 운영과 예산, 시설과 인력에 대한 문제를 드러내고 감시하며 문제점을 지적하고 대안을 모색하는 일련의 과정에 시민단체가 적극 개입해야 할 것임.

4. 실천적 과제

○ 대정부 요구

― 예산 확대

― 공공병원 확대를 위한 다양한 방안 개발 : 민간병원 인수 등

― 지방자치단체, 정부의 타부처 등에서 추진되는 공공병원 민간위탁 또는 민영화 시도를 중단하도록 촉구 → 복지부가 조정할 수 있도록 해야함.

○ 공공병원에 대한 요구

― 관료주의적 분위기 타파

― 공공병원 운영에 지역단체, 시민단체의 참여 보장

― 운영의 투명성 확보

― 자기 병원의 발전을 위한 위원회 구성

― 지역거점병원의 경우 지역보건계획의 중심역할

○ 지방자치단체에 대한 요구

― 지자체별로 (가칭)지역공공의료발전기획단 구성

― 시도립 병원에 대한 예산지원 확대

― 비영리적 차원에서 병원 서비스 평가 방안 마련

― 시도립병원을 □시민병원□으로 개방적 운영 방안 마련

○ 당면 현실에서의 대응해야 할 사항

― 시립동부병원 민간위탁 저지하고 □시민을 위한 복지병원□으로 만들어가자 !!!

― 도시지역 보건지소(지역보건센터) 설립운동을 대중적 기반에서 시작하자 !!!

[토론문]

무상의료실현의 과정에서 공공의료 확대강화의 의미

전 현준 민주노동당 정책위원회 보건의료정책위원

□ 무상의료는 이상이 아닌 현실

□ 지난 대선에서 민주노동당은 보건의료부문 공약으로 무상의료의 실현을 제안하였으며, 이에 대하여 제한적이긴 하지만, 일정한 지지를 얻었다고 판단함. 이제 무상의료는 적어도 한국 사회에서는 현실성이 없거나 빈약한 이상적인 주장이라는 과거의 논리적 한계 구조에서 빨리 벗어나야 함. 무상의료는 실현 가능한 것이며, 문제는 어떠한 내용과 형태를 갖춘 무상의료를 실현할 것인가?(영국 등의 NHS에서 나타난 문제점을 극복하는 무상의료이어야 한다는 의미), 전체로서의 사회운동적 과제에 어떻게 위치 지울 것인가? 에 있음.

□ 민주노동당에서 제안하는 무상의료는 단지 모든 사회구성원이 □의료서비스 제공 시점으로부터 무상으로 의료서비스를 이용한다□ 는 수준에만 그치는 것이 아니며, 한국 보건의료체계의 전면적 재편을 의미하는 것임. 즉, 무상의료는 보건의료서비스제공(공공과 민간 모두 포괄), 보건의료인력, 보건의료시설 및 장비, 재원조달 및 진료비 지불구조, 보건의료부문에 대한 사회민주적 통제(국가적 통제와는 다른 의미임) 기전 등 보건의료체계를 구성하는 모든 영역에 대한 전면적 재편인 것임. 또한 무상의료는 보건의료서비스(건강증진, 예방, 치료, 재활 등을 포괄)의 양적 평등뿐 아니라 질적 평등을 모두 달성하는 것임.

□ 무상의료 실현 과정에서 공공의료 확대·강화의 의미

□ 앞에서 언급한 보건의료체계 구성 영역에 근거할 때, 무상의료 실현 과정에서 공공의료의 확대·강화의 직접적 영향은 공공영역에서의 보건의료시설 및 장비의 측면과 공공영역의 보건의료서비스 제공 등의 영역에 관련되며, 간접적으로는 보건의료인력, 민간영역의 보건의료서비스 제공, 보건의료부문에 대한 사회민주적 통제 기전과도 관련될 수 있음. 하지만, 재원조달과 진료비 지불 구조 등 재정적 부분과는 거리가 있음.

□ 무상의료 실현 과정에서 공공의료 확대·강화는 필수적인 요소이며, 그 실천적 영역은 매우 포괄적일 수 있음. 하지만, 보건의료노조의 발표는 그 중에서도 공공보건의료기관의 확대·강화에 가장 큰 강조를 하고 있으며(공공보건의료기관의 대폭 확대, 공공의료기관의 독립경영, 공공보건의료기관 통합관리체계 구축, 공공보건의료기관의 균등한 질적 발전을 위한 정책 마련), 이 해결 방식 또한 상당히 점진적임. 물론, 공공보건의료영역에서 가장 취약한 지점이 기관 수가 절대적으로 적다는 것으로 볼 수도 있으며, 현재의 여건이 매우 어렵기 때문에 점진적으로 접근하는 것이 현실적일 수 있음. 하지만, 무상의료 실현 과정으로서의 공공의료 확대·강화는 위에서 지적한 직·간접적 요소들에 모두 영향을 미칠 수 있는 전략이 되어야 하며, 이에 근거한 다양한 전술들이 필요함. 동시에, 재원조달방식과 진료비 지불방식도 같은 연장선상에서 사고되어져야 함은 당연함. 특히, 경제적 이윤추구를 기본으로 하는 자본주의 하의 보건의료에서 경제적 요인은 그 어떤 요인들보다 강력한 영향력을 발휘할 수 있기 때문임.

□ 의료시장 개방의 측면에서 볼 때, 의료시장 개방에 맞서는 전략으로 공공의료(기관)의 확대·강화는 어느 정도의 효과를 기대할 수도 있겠으나, 제한적일 가능성이 높음. 의료시장 개방이 전면화기 전까지 목표한 바대로 공공의료가 확대·강화가 미국, 일본 수준으로 확대된다 하더라도, 여전히 60-70%의 의료기관은 이윤추구를 우선으로 하는 민간의료기관이라는 점임. 특히, 보편주의적 정책이 아닌, 선별주의적 정책(특정 사회구성원을 -특히, 사회적 약자- 대상으로 하는 정책)의 대상으로 공공의료를 바라보는 경우에는 의료시장 개방 및 민간의료보험이 전면화되었을 때 의료이용의 불평등이 더욱 커지게 될 수가 있음. 따라서 의료시장 개방에 맞서기 위해서는 공공보건의료(기관)의 확대·강화를 넘어선 보건의료부문 전반에서의 공공적 성격을 강화하는 것이 중요함.

□ 무상의료 실현을 위한 공공의료 확대·강화 방향

□ 보편주의(Universalism) 정책에 기반한 선별주의(Selectivism) 정책의 적용

무상의료는 사회적 약자만을 대상으로 하는 것은 아님. 기본적으로 무상의료는 모든 사회구성원을 대상으로 하는 보편주의(정치, 경제, 사회적 지위에 관계없이 동일하게 적용받는) 정책이며, 동시에 보건의료영역에서 갖가지 차별을 없애는 것임. 사회적 약자가 가장 큰 차별을 받기 때문에 가장 큰 관심을 기울이는 것은 당연히 옳으나, 사회적 약자만을 대상으로 하고, 나머지 사회구성원을 포괄하지 않는 것은 바람직하지 않음. 이러한 측면에서 볼 때 공공의료의 확대·강화로 수혜를 보는 대상을 사회적 약자로 국한시키지 않는 것이 중요함(그렇다고 해서 현재 차별을 받고 있는 이들을 아무런 대책없이 동일하게 취급하자는 의미는 아님). 사회적 약자는 공공의료에서 포괄하고, 나머지는 민간의료에서 책임지는 형태로 고착화되지 않도록 하는 것이 무엇보다도 중요함. 이는 공공의료는 민간의료에서 수행하기 어렵거나, 할 수 없는 영역을 떠맡아야 한다는 논리와 일맥상통하기 때문임.

□ 전면적 방식으로 이행하기 위한 전략·전술이 필요

대부분의 정책 목표가 점진적으로 이루어지는 것에는 많은 한계가 존재함. 특히, 기존 사회의 정치·경제적 상황 및 이데올로기에 역행하는 정책을 실현하는 데에 있어서는 더욱 그러함. 우리 사회에서 보건의료는 철저한 보수 정치적 기반 하에서, 모든 영역에서 이윤추구를 당연시 하는 경제적 상황 하에서, 건강의 개인적 책임을 강조하는 이데올로기 하에 위치해 있음. 공공의료의 확대·강화 역시 이에 속하기 때문에 점진적 방식은 한계에 직면할 가능성이 크며, 따라서 사회적 운동으로 확장되기 위해서는 전략 및 전술 수립에 있어 언제, 어떻게 전면적인 방식으로 이행할 것인가에 대한 고민이 주가 되어야 할 것임.

□ 단기적 과제와 중·장기적 과제의 명확화

공공의료 확대·강화를 무상의료 실현의 과정으로서의 사고한다면, 이에 대한 단기적 과제와 중·장기적 과제를 명확히 제시해야 하며, 단기적 과제는 현존하는 공공의료 영역에서의 질서재편을 중장기적 과제로서는 보건의료 전반에서의 질서 재편을 포함해야 함. 그리고 단기 및 중장기 과제의 실현에서 운동적 역량을 어떻게 배치할 것인가가 중요하게 고민되어야 함.

□ 무상의료의 궁극적 목표는 사회구조적 모순에 기인한 건강 불평등을 해결하는 것

무상의료의 궁극적 목표는 의료이용의 평등을 달성하는 것이 아니라, 사회구조적 모순으로 야기된 건강의 불평등을 해결하는 데에 이바지하는 데 있음 . 따라서 무상의료는 사회구조적 모순을 해결하려는 전체 사회운동의 연장선에서 위치 지워져야 하며, 건강에 영향을 미치는 다양한 영역(경제, 노동, 교육, 주택, 복지 등)과의 공동의 해결 노력이 필수적임. 민주노동당에서도 다양한 영역과의 공동의 노력을 통한 무상의료 실천 방안을 강구할 계획임.  공공의료의 확대·강화 역시 가장 궁극적으로는 건강의 불평등을 해결하기 위한 하나의 전략적 과제로 이해되어야 할 것임.

실제, 의료이용의 평등이 어느 정도 이루어진 영국에서 조차 건강의 불평등은 심각한 수준이며, 이는 건강이 보건의료 외적 영역에 더 큰 영향을 받기 때문임. 이를 해결하기 위한 방안으로서는 ①치료중심의 의료서비스에서 탈피하여, 건강증진 및 예방 중심으로의 전환, ② 의료이용뿐 아니라, 의료서비스 내용에 있어서도 차별을 받지 않은 것, ③ 여성과 어린이에 대한 보건복지서비스 강화, ④ 노동현장에서의 건강권 보장(건강에 위해를 미치는 노동환경에 대한 노동자의 통제력 강화) 등이 있을 수 있음. 공공의료의 확대·강화에서 공공의료서비스에 이러한 방안들이 중심 내용으로 자리매김 될 수 있도록 하는 것이 중요할 것임

[토론문]

공공보건의료기관의 확대 및 역할

오 건 호 민주노총 정책부장

1. 현행 보건의료체계의 문제점

1) 제도

- 민간의료보험: 보건의료의 완전 시장화

- 건강보험제도: 급여보장성과 본인부담금 (급여범위, 보험료, 수가/약가 등)

2) 소유

- 민간의료기관: 90%의 의료기관 장악

- 공공의료기관: 규모 취약, 상업적 운영, 고강도 구조조정

2. 공공보건의료기관 확대강화를 위한 방안

1) 현황

<표> OECD 주요국가 민간병상 점유율 (1998년 기준)
국가	민간소유 병상 수	정체병상 수	비율(%)
한국	215,000	236,387	91.0
미국	709,000	1,061,688	66.8
일본	1,336,796	2,082,572	64.2
뉴질랜드	9,387	23,685	39.6
프랑스	175,831	498,929	35.2
오스트리아	22,176	72,078	30.8
멕시코	27,446	103,662	26.5
포르투갈	8,688	39,936	21.8
체코	8,554	91,230	9.4
터어키	10,126	164,887	6.1
영국	10,852	249,800	4.3
핀란드	1,381	40,096	3.4
폴란드	508	205,248	0.2
- 자료: OECD Health Data 2000.

2) 공공의료기관 확대 방안

① 지역 보건소, 보건지소 확대

- 보건(지)소의 긍정적 역할과 전망에 대한 정책 연구: 보건(지)소 현황, 지역주민 평가, 확대규모, 재정방안 등을 담은 종합적 청사진 마련

- 보건(지)소 확대 건립

- 역할 확대: 예방보건의료, 취약자(노인, 장애인 등) 지원사업 등

- 주치의제도 시범 도입: 지역취약자, 신청자를 대상으로 보건(지)소 주치의제도

② 중소도시 지역병원 확대강화

- 지역병원의 긍정적 역할에 대한 홍보 강화

- 경영난에 처한 중소병원의 지자체 인수 (국고 지원 요청)

③ 특수전문병원 강화

- 장애, 산재, 특수질환에 대한 특수전문병원 확대강화 (공공진료 강화)

3. 공공보건의료기관 운영의 공공화

1) 공공보건의료기관 공공성 강화를 위한 특별법 제정

① 공공보건의료기관 운영위원회 설치

- 모든 공공보건의료기관은 병원운영진, 지역주민(시민사회단체), 보건의료전문가 등이 참여하는 운영위원회 설치 의무화 (학교 운영위원회 벤치마킹 필요)

② 공공보건의료기관 공공성 의무화

- 민간기업들이 □생산성, 효율성□ 잣대를 기준으로 기업평가회를 하듯이, 공공의료기관은 □공공성□ 가치를 기준으로 의료기관 평가.

- 이 공공성 평가에 연동하여 국고지원금 확대를 연계 --> 장기적으로 □공공의료기관의 대안적 회계체계□ 마련.

2) 공공보건의료기관 운영의 공공화

① 3차 공공의료기관의 개혁

- 특진제 폐지 (보건의료노조의 역할 중요)

- 독립적 공공적 역할 확대 : 전문연구 강화, 예방홍보

② 보건의료 서비스 내실화

- 외주위탁 금지

- 급여중심 진료

③ 보건의료노동자의 노동권 보장

<끝>

참고자료1

민주노총  전국보건의료산업노동조합

지방공사의료원 제도개선안

2003.  4.  29.

1. 지방공사의료원 일반현황

1) 설립배경 및 관리·운영 방식

○ 지방공사의료원은 1910년「자혜병원」이라는 명칭으로 전국에 10개 병원이 설립됨으로써 지방공사의료원의 역사가 시작되었고 1925년 병원경영권이 각 도로 이양되면서 도립병원으로 개칭되었다.

○ 1978년 43곳 병원으로 확대되어 병상수는 4,471개 병상(특수병원 : 정신병, 전염병, 소아환자를 주로 취급 6곳)에 이르렀다. 1981년 정부는 시도립병원을 지방공사의료원으로 전환하는「공공의료제도 개선방안」을 확정하여 기존의 시도립병원에서 지방자치단체가 설립하는 공기업인 지방공사의료원으로 전환시켰다. 현재 지방공사의료원은 34곳 7,980병상으로 설립 운영되고 있으며, 군산의료원과 마산의료원은 민간에게 위탁 관리 운영되고 있다.

○ 현재, 지방공사의료원은 「지방공기업법」에 근거하여 설립되어 있으며, 광역지자체별로「지방공사의료원 설치조례」가 제정되어 있다.

○ 지방자치제도가 본격화하기 전에는 내무부에서 관할하였으나, 지방자치제도가 본격화한 후부터는 대부분의 사업내용을 광역자치제내 공기업과에서 담당하고 있으며, 관할 광역자치단체 의회에서는 행자위 등에서 담당하고 있다.

2) 지방공사의료원의 특성

○ 우리 나라 전체 보건의료기관중 10%정도를 차지하고 있는 공공보건의료기관 중 환자 입원진료기능을 담당하는 대표적인 2차 공공의료기관으로서 돈벌이에 연연하지 않고 일반민간의료기관이 담당하지 못하는 공공보건의료서비스를 제공해 왔다.

) 2000년 국회 김성순의원의 국정감사정책제안서에 의하면 우리나라 전체의료기관은 40,297개고 그중 공공의료기관은 3,555개소로 9.8%이며 전체병상 수 대비 공공의료기관이 운영하는 병상 수는 15%에 불과하다.이에 비해 미국(1995)과 일본의 공공의료기관 운영 병상수는 각각 33%, 35.8%에 이른다.

표 . 국가간 민간병상 점유율 비교 (1998년 기준)

국가	민간소유 병상 수	전체병상 수	비율(%)
한국	215,000	236,387	91.0
미국*	709,000	1,061,688	66.8
일본	1,336,796	2,082,572	64.2
뉴질랜드	9,387	23,685	39.6
프랑스	175,831	498,929	35.2
오스트리아	22,176	72,078	30.8
멕시코	27,446	103,662	26.5
포르투갈l	8,688	39,936	21.8
체코	8,554	91,230	9.4
터키	10,126	164,887	6.1
영국	10,852	249,800	4.3
핀랜드	1,381	40,096	3.4
폴란드	508	205,248	0.2

자료 : OECD Health Data 2000.

- 우리 나라 의료기관의 90%이상이 민간의료기관 이라는 것은, 국민건강에 대하여 국가가 책임지기보다는 개인에게 많은 책임이 전가되어 있다는 것을 입증하는 것이라 하겠다. 이로 인하여 필수 공공보건의료서비스의 제공은 제약을 받을 수밖에 없으며, 이는 결국, 국가 중점관리 보건의료정책의 부재현상으로 나타난다. (이는 2000년 의사파업 때 이미 그 폐해가 나타난바 있다)

- 또한, 민간의료기관의 번창과 취약한 공공의료는 사회적으로 많은 문제점을 낳고있는데, 영리적 민간의료기관은 판단의 기준이 □수익성□일 수밖에 없으므로 진료비는 앙등하고 국민의 경제적 부담은 늘어갈 수밖에 없으며, 의료 이용의 □부익부 빈익빈□ 현상이 심화될 수밖에 없다.

○ 특히, 수익성이 낮아 일반민간의료기관이 기피하는 의료보호 등 저소득층에 대한 진료와 전염병 관리를 담당해 왔고, 장비와 시설의 낙후된 조건에도 불구하고 의료보호 등 저소득계층에 대해 의료제공 등 최소한의 사회적 안전망으로서의 역할을 수행해 왔다.

) 지방공사의료원 역할강화와 발전방안 보고서(2001. 4. 전국보건의료산업노동조합)에 의하면

공공보건의료기관의 이용환자들 중에서 의료보호환자 등의 저소득층이 차지하는 비율은 타 민간의료기관에 비해 월등히 높다. 이러한 현상은 공공의료기관의 재정이 취약해질 수밖에 없는 중요한 원인 중의 하나이기도 하다. 그러나 무엇보다도 이러한 현상은 그간 공공보건의료기관이 가난한 이들이 치료를 받을 수 있는 마지막 피난처로써의 역할을 상당부분 수행했음을 보여주는 것이다. (보고서 9~11쪽)

표 2. △△ 지방공사의료원의 연도별 환자 현황

연도

전체환자(명)

의료보호환자(명)

의료보호환자비율(%)

입원

실인원

연인원

실인원

연인원

실인원

연인원

1993

4,791

86,826

807

42,086

16.8

48.5

1994

5,628

110,746

1,320

48,365

23.5

43.7

1995

5,132

111,076

851

60,435

16.6

54.4

1996

4,210

111,272

689

64,010

16.4

57.5

1997

5,112

92,528

748

42,929

14.6

46.4

외래

신환

전체

신환

전체

신환

전체

1993

16,502

108,377

2,311

25,084

14.0

23.1

1994

22,108

117,871

2,718

22,750

12.3

19.3

1995

45,219

116,515

6,766

22,154

15.0

19.0

1996

35,597

112,060

4,091

21,156

11.5

18.9

1997

40,360

116,599

4,226

18,584

10.5

15.9

○ 또한, 2000년 의사파업과 같이 온 나라의 의료체계가 마비되었을 때 최 일선에서 국가보건의료체계를 지키는 역할을 수행하였다.

○ 선택진료와 고가검사 등으로 인해 진료비 부담이 큰 일반민간의료기관과는 달리 저렴한 진료비로 의료서비스를 제공해왔고, 상대적으로 지방공사의료원의 진료비가 싸기 때문에 일반민간의료기관의 진료인상을 견제하는 역할까지 수행해 왔다.

) 지방공사의료원 역할강화와 발전방안(2001.4. 전국보건의료산업노동조합, 96쪽 참조)중 환자를 대상으로 한 설문조사 결과 의료원에서 진료를 받게된 첫 번째 이유는 ① 교통이 편리해서(33.0%), ② 진료비가 저렴해서(14.4%)로 나타났다. 두 번째 이유로 꼽은 것 역시 ① 진료비가 저렴해서(18.3%) ② 교통이 편리해서(13.4%), 주위 사람이 권해서(12.9%)였다. 세 번째 이유는 ① 별다른 이유 없이(22.8%) ② 진료를 빨리받을 수 있어서 (12.6%), 진료비가 저렴해서(11.79%)였다. 즉 교통이 편리하다는 것은 집 가까이에 위치한 병원이기 때문에 의료원을 이용한다는 뜻으로 해석할 수 있다. 이는 현재의 의료원이 일정한 지역을 포괄하는 지역거점 2차병원의 역할을 수행하고 있다는 것을 의미하며 많은 수의 이용자들이 민간병원보다 저렴한 진료비 즉 경제적인 이유로 의료원을 선택하고 있다는 것을 뜻한다.

표 3. 민간병원과 지방공사의료원의 입원환자 1인 1일당 평균 진료비(단위 : 원)

	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999
민간병원* (160-299병상)	69,016	70,235	78,280	85,600	99,198	98,451	99,833
비민간위탁 의료원 평균	53,882	57,261	67,708	68,852	74,758	83,730	80,839
군산의료원↕	49,194	52,882	57,386	62,225	58,663	62,578	91,298
마산의료원↗	27,095	28,357	42,042	40,950	116,123	117,703	107,825
이천의료원§	37,119	36,893	45,993	46,335	52,367	107,276	109,328
* 자료 : 한국보건산업진흥원. □98·□99 병원경영 분석. 2000 각 연도별 지방공사의료원 결산서 1993-1999 ↕ 군산의료원 : 원광대 위탁 경영(1998년 11월 민간위탁) ↗ 마산의료원 : 경상대 위탁 경영(1996년 2월 휴업, 1996년 11월 민간위탁, 1997년 4월 재개원) § 이천의료원 : 고려대 위탁 경영(1998년 4월 민간위탁)

○ 이렇게 돈벌이 대상으로만 환자를 대하는 민간의료기관과는 달리 돈이 있든 없든 의료서비스 제공이 필요한 상황을 가장 우선 시 한 곳이 지방공사의료원이고, 공공의료가 거의 제대로 없다고 봐도 과언이 아닌 우리나라 현실에서 공공의료 영역을 지켜온 □지킴이□가 바로 지방공사의료원이다.

○ 한단계 더 나아가 지방공사의료원은 지역주민 요구에 근거하여 예방보건 교육, 방문진료 등 지역거점병원으로서의 역할을 수행해왔다.

2. 지방공사의료원에 대한 행자부의 태도와 문제의식

○ 지방공사의료원은 행자부 산하 지방공기업으로 분류되지만 국가의 재정출연과 지원을 바탕으로 진료사업, 전염병 예방 등 공공보건의료사업, 질병에 대한 임상연구, 전공의의 수련과 의료요원의 훈련을 주요 사업목표로 운영되고 있다. 즉, 국가 공공보건의료정책 수행이 그 일차적인 목표이다.

○ 지방공사의료원의 주요 사업 내용에 비추어 볼 때 업무관장 국가 부처는 보건복지부가 되어야 하나 지방공기업이라는 법적 설립근거 특성이 강조되면서 행정자치부에서 담당하고 있다. 이에 따라 국가보건의료정책 수행을 위한 운영보다는 경영의 효율 측면을 더 강조하여 문제가 발생되고 있다.

○ 97년 IMF 경제위기 이후 행정자치부는 소위「구조조정 지침」과 「경영개선명령」을 앞세워 수익성 중심의 운영을 강요하였다. 또한, 경영적자인 지방공사의료원에 대해서는 과감히 민간위탁과 매각까지 단행하였다.

○ 구체적인 대안 없이 진행된 작금의 구조조정과 경영개선명령은 기존에 시행해 오던 기본적인 서비스의 시행조차도 어렵게 하고 있다.

) 예를 들면, 전라남도 강진의료원의 경우 소아과, 산부인과는 지역특성상 절대적으로 의료원에서 담당할 수밖에 없는 공적 진료과목이나 구조조정과 경영개선명령이라는 명분으로 폐지하여 강진지역은 소아과 산부인과가 없는 지역이 되어버렸다.

○ 우리나라는 전체 의료기관 중 공공의료기관이 차지하는 비율이 9.87%에 불과하는 등 공공의료의 취약성이 지속적으로 지적되어 온 상황에서 지방공사의료원에 대한 축소 지향적 구조조정이 계속된다면 우리나라의 공공보건의료체계는 그 존립의 가능성 자체를 의심받게 될 것이다.

○ 특히, 지방공사의료원의 일반진료기능축소 내지 기능변경(요양병원화)은 지역주민들의 피해(경제적, 시간적)로 이어질 것이고, 그나마 골격을 유지하고 있는 나머지 지방공사의료원은 수익성위주의 경영기법을 강요받게 됨으로 인하여 그간 사회적 안전망으로서의 역할을 수행해 왔던 고유한 기능을 포기하게 되는 결과로 귀결될 것이다.

) 현재, 강릉의료원, 진주의료원 등이 일반진료기능을 포기하고 노인요양병원으로 전환할 것을 강요받고 있다.

○ 행자부의 수익성 위주의 지방공사의료원 운영지침 때문에 그 동안 우리나라 공공보건의료영역의 □지킴이□ 역할을 해왔던 지방공사의료원이 완전히 돈벌이 위주의 병원으로 전락하게 되었으며, 예산소요가 많이 되는 보건의료서비스 중단 등 공공보건의료서비스 제공에 문제가 발생하고 있는 것이다.

○ 최근 전 세계적으로 대란이 되고 있는 사스(Severe Acute Respiratory Syndrome, 중증급성호흡기증후군)의 경우 사스 의심 환자들 중 일부가 지방공사의료원에 입원치료를 받고 있지만, 격리병동이 대부분 폐쇄되어 일반병동 환자와 같이 입원치료를 받고 있다는 언론보도가 있어 사회적인 문제로 대두되고 있다. 돈벌이는 되지 않고 유지 경비가 많이 들지만, 공공보건의료기관으로서 꼭해야 되는 역할을 축소함으로 인해 발생한 문제이다. 이것은 행자부의 수익성 중심의 경영지침 때문이다.

○ 그리고, 지방공사의료원의 민간위탁으로 인하여 공적진료기능 후퇴가 심각하다. 민간위탁이후 수익성 위주의 병원운영으로 인해 의료보호환자 등 사회저소득계층 진료 기능이 축소, 진료비의 급격한 인상 현상이 나타나고 있다. 지방공사의료원의 민간위탁이후 경상수지는 다소 호전되었지만, 환자들에 대한 경제적 부담은 오히려 더 높아졌다.

) 지방공사의료원의 구조조정·민간위탁·민간매각과 노동조합의 대응, 2001. 11. 13

- 지방공사의료원은 동일 규모의 민간병원에 비해 진료비 수준이 낮음. 즉 민간병원에 비해 상대적으로 저렴한 진료비를 받음으로써 의료이용의 경제적 장벽을 낮추는데 기여한 것임. 역으로 □저렴한 진료비□는 지방공사의료원의 경상수지를 악화시키는 결정적인 원인이었음. 따라서 지방공사의료원의 경상수지 악화는 □저렴한 진료비를 받은 데 따른 당연한 결과□였음.

- 위탁이후 의료보호환자·행려환자 등 극빈층 환자들의 이용도가 떨어지는 것으로 나타나고 있다. 비민간위탁 의료원의 경우 입원 의료보호환자수가 전반적으로 증가추세를 보이고 있지만, 마산, 군산, 이천의료원의 경우 민간위탁이후 과거의 수준에 이르지 못하는 것으로 나타났다.

그림 . 연도별 입원 의료보호 환자 비율(입원 의료보호 환자/전체 입원 환자)

- 한편, 민간위탁이후 입원 의료보호환자 진료비는 큰 폭으로 인상된 것으로 나타나 민간위탁으로 인해 지방공사의료원의 최소한의 역할인 저소득계층에 대한 지원기능마저 훼손되는 것으로 나타났다. 마산의료원은 민간위탁 이후 입원 의료보호환자 1인 1일당 진료비가 민간위탁이전에 비해 3.1배 증가(95-97년), 이천의료원은 2.1배(97-98년), 군사의료원은 1.2배(98-99년) 증가하였다. 이에 반해 비민간위탁 의료원은 같은 기간동안 입원의료보호 환자 1인 1일당 진료비가 정체 혹은 소폭 감소하였다.(97년-2000년)

표 4. 입원 의료보호 환자 1인 1일당 진료비(단위 : 원, 괄호 안은 1993년 대비 진료비 수준 : 1993년 진료비 = 100)

의료원	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000
9개 평균	46,777	55,186	55,946	61,713	73,521	71,922	68,984	72,788
	(100)	(118)	(120)	(132)	(157)	(154)	(147)	(156)
군산※	45,450	49,694	49,090	53,384	54,414	57,481	70,992	79,501
	(100)	(109)	(108)	(117)	(120)	(126)	(156)	(175)
마산↕	24,685	29,036	28,280	1,375,081	86,520	88,272	84,419	74,276
	(100)	(118)	(115)	(5,571)	(350)	(358)	(342)	(301)
이천§	38,349	29,653	42,292	46,547	47,105	99,453		91,579
	(100)	(77)	(110)	(121)	(123)	(259)		(239)

○ 이런 문제가 발생하게 된 주요원인은 국가차원의 공공보건의료체계의 위상과 목표 설정의 부재가 첫 번째 이유이겠지만, 특히, 지방공사의료원을 관리하고 있는 행정자치부가 보건의료부문에 대하여 무지하고, 공공의료에 대한 □마인드□가 전무하기 때문에 이런 문제가 발생하는 것이다.

○ 좀 더 구체적으로 살펴보면, 행정자치부는 『 ①지방공사의료원, 보건소, 지소, 진료소 등을 지방행정조직의 하나로만 간주해 왔고 각각의 기관들이 어떤 역할과 기능을 수행하는 지에 대해 무지하다.  ② 보건의료기관들의 역할과 기능에 대해 모르면서도 다할 수 있다고 생각해왔다. ③ 지방공사의료원에 대한 구조조정 작업이 실제 국가 공공보건의료체계 관리의 주무부처인 보건복지부와 전혀 협의 없이 진행하고 있다. ④ 공공기관 기능에 대한 고려 없이 수익성의 관점에서만 평가해왔다.』는 과오를 범하고 있다.

3. 행정자치부가 시급히 바로잡아야 할 사항

○ 지방공사 의료원은 이윤 추구를 위해서가 아니라 □지역 주민의 보건 위생에 필요한 의료의 제공과 운영을 담당하기 위해(의료원 설치 조례 제1조)□ 설치된 공공의료기관으로써, 의료서비스에 대한 국민의 보편적 접근성을 보장하기 위한 국가의 공공서비스이다. 이 같은 공공서비스로서의 특징은 □저소득계층에 대한 진료 기능□과 □민간병원에 비해 상대적으로 저렴한 진료비 수준□을 통해서도 일면을 엿볼 수 있다. 즉, 민간 중심적인 우리 나라 의료 상황에서 지방공사 의료원은 비록 충분한 수준은 아니지만 의료의 공적 성격을 유지하는 역할을 담당해왔다.

○ 그러나, 현재 지방공사 의료원은 민간병원과 동일한 수익 구조와 운영질서를 강요받고 있으며, 그 결과 지금까지 유지되고 있던 최소한의 공적 성격마저 심각하게 훼손되고 있다.  지방공사 의료원의 재정 상태가 악화되고 있는 것은 사실이지만, 이런 상황의 해결이 최소한의 공적 성격을 제거하는 방식으로 이루어져서는 안 된다. 더군다나 지방공사 의료원의 재정 악화가 최소한의 공적 성격을 유지하기 위해 불가피한 것이었다면 더욱 그러하다.

○ 지방공사 의료원이 □돈이 안되어 민간병원이 기피하는 부문을 담당□하고, □민간병원에 비해 저렴한 진료비로 의료서비스에 대한 국민의 접근성을 보장□했다면 재정 적자는 오히려 당연한 것이며, 이로 인해 발생하는 재정 적자는 국가가 보존해야 한다. 이는 공공서비스에 대한 국가의 기본적인 의무로서, 만약 이를 부정한다면 지방공사 의료원으로 하여금 공공성을 완전히 포기하고 오로지 수익 중심으로 운영하라고 내모는 것이다.

○ 특히, 민간위탁된 지방공사의료원의 경우 당기순손익이 호전되고 있는데 이는 □민간병원 수준을 뛰어넘는 진료비의 급격한 인상□으로 인한 것이며, 진료비의 급격한 인상은 환자의 직접적인 부담 증가로 이어진다. 환자에 대한 경제적 부담없이 의료원의 재정 상태를 건전하게 만들 수 있는 유일한 방법은 국가의 지원 확대이다.

) 만약 민간위탁 되었어도 비민간위탁 의료원의 평균 진료비 증가율 수준으로 진료비가 인상되었다면, 세 개 민간위탁 의료원은 결코 경상수지가 호전되지 않았을 것임. 즉 세 개 민간위탁 의료원의 경상수지 호전은 오로지 □진료비 급증과 이로 인한 환자와 보험재정의 부담 증가□에 따른 것임

표 5. 비민간위탁 의료원 평균 진료비 인상률을 적용할 경우의 단기순손익 변화(단위 : 원)

		1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000
군산	실제	136,869,360	37,915,434	118,976,515	-983,218,132	-3,306,038,417	-4,506,366,464	448,001,377	12,050,151
	가상							-860,733,043	-2,017,511,016
마산	실제	-68,305,667	-88,788,486	-953,686,167	-1,499,934,860	-633,563,305	424,057,782	150,280,047	-315,469,314
	가상					-47,382,227	-6,083,921,804	-7,114,349,637	-7,319,317,331
이천	실제	6,592,138	-653,565,910	-48,318,023	-79,184,825	-840,689,978	-53,372,331	-1,159,268,290	-916,298,954
	가상						-1,733,131,407	-2,832,719,763	-2,414,610,743
* 가상 : 비민간위탁 의료원의 평균 진료비 인상률 적용 자료 : 각 지방공사의료원의 연도별 결산서 1993-2000

) 지방공사의료원을 동일 규모 민간병원과의 진료비 차액을 보존하면, □환자와 보험재정 부담□을 급증시키지 않으면서도 □건전한 재정 상태□를 유지할 수 있음.

표 6. 민간병원과의 진료비 차액을 보존한 경우의 예상 당기순손익(단위 : 원)

		1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999
군산	실제	136,869,360	37,915,434	118,976,515	-983,218,132	-3,306,038,417	-4,506,366,464	448,001,377
	가상*	2,779,387,350	2,626,604,543	3,123,569,825	1,692,830,498	1,080,072,059	-1,563,771,258	1,738,890,475
마산	실제	-68,305,667	-88,788,486	-953,686,167	-1,499,934,860	-633,563,305	424,057,782	150,280,047
	가상	1,781,571,943	1,554,274,160	269,708,802	-1,485,696,648	1,917,091,966	-2,631,825,547	-2,581,885,462
이천	실제	6,592,138	-653,565,910	-48,318,023	-79,184,825	-840,689,978	-53,372,331	-1,159,268,290
	가상	529,727,356	-238,061,566	468,342,310	757,030,900	81,706,125	-777,877,237	-1,839,824,057
* 가상 : 비민간위탁 의료원 평균 진료비 인상률 적용 & 동일 규모 민간병원과의 진료비 차액 보존 자료 : 한국보건산업진흥원. □98·□99 병원경영 분석. 2000 각 지방공사의료원 결산서 1993-1999

4. 공공의료 확대강화를 위한 지방공사의료원 발전 방안

○ 노무현 대통령은 공공의료 확대강화를 위해 공공의료기관 30% 확대와 지방공사의료원에 대한 지원 및 관리체계를 일원화를 주요 정책공약으로 제시하였다.

○ 정부의 이러한 모습은 예전의 정권과 비교했을 때 발전한 정책이며, 국가 공공보건의료체계를 확립하는데 있어 중요한 정책이라고 판단한다.

○ 하지만, 여전히 지방공사의료원은 행정자치부 산하에 있으면서 수익성위주의 지방공사의료원 운영지침이 그대로 유지되고 있다. 그리고 경영실적 중심의 경영진단과 평가체계로 지방공사의료원의 구조조정이 적용되고 있다.

○ 이에 우리는 국가 공공보건의료체계 확립과 확대강화를 위하여 지방공사의료원 발전방안을 조속히 마련할 것을 강력히 요구한다.

○ 특히, 지방공사의료원 발전에 있어 반드시 먼저 시행되어야 할 사항이 있다. 『① 지방공사의료원에 대한 주무부서를 보건복지부로 이관  ② 위탁운영되고 있는 군산, 마산의료원 환원 ③ 수익성위주의 경영진단을 중단하고 평가체계를 공공성 중심으로 전환 ④ 지방공사의료원 실정에 맞는 예산편성 지침 제정 ⑤ 지방공사의료원 예산 대폭 증액』이 그것이다.

○ 이러한 조치가 먼저 선행되지 않고서는 지방공사의료원의 발전은 기대할 수 없으며, 이는 노무현 대통령의 정책이 허구로 전락하는 것이며 이로 인하여 국민들의 불신은 심각해질 것이다.

5. 지방공사의료원 제도개선 사항

□ 지방공기업법 제2조 제1항 제9호 9항 □의료사업□ 삭제하고, 가칭 □지방의료원법□ 제정, 또한, 주무부서를 보건복지부로 이관

□ 위탁 운영되고 있는 마산, 군산의료원 환원

□ 지방공사의료원에 대한 경영진단을 중단하고 평가체계를 수익성 중심에서 공공성 중심으로 전환

□ 지방공사의료원 실정에 맞는 예산편성 지침 제정과 회계방식에 있어 일반관공서 등과 같은 일반회계 방식(감가상각비 제외)도입

□ 시설현대화 예산 및 공공의료사업 등의 수행에 따른 경상경비적 예산 지원