건강보험의 위기와 공공의료 쟁취

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1. 시작하며: 건강보험의 위기를 맞아

2. 건강보험 재정파탄의 원인은?

3. 정부 종합대책안 평가(I): 단기재정대책안의 문제점

4. 정부 종합대책안 평가(II): 중장기 제도개선안의 문제점

5. 우리나라 의료제도의 근본적 문제: 상업의료체제

6. 공공의료란 무엇인가?

7. 맺으며: 공공의료쟁취를 위하여

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민주노총 정책기획실 (2001. 6. 12)

1. 시작하며: 건강보험의 위기를 맞아

지난 5월 31일 건강보험 재정파탄에 대한 정부의 종합대책안이 발표되었다. 이 대책안은 올해 7월부터 바로 실시될 예정이다. 그러나 이 대책안은 발표되자마자 노동자, 농민, 시민사회단체들로부터 거센 규탄을 받고 있다. 이유는 분명하다. 다시 국민을 봉으로 삼아 건강보험의 재정위기를 미봉적으로 넘어가려 하기 때문이다.

정부 종합대책안의 문제는 건강보험 재정파탄의 원인을 의도적으로 은폐하고 있다는 점이다. 민주노총은 건강보험 재정파탄을 폭발시킨 직접적인 원인이 부당하게 인상된 의료수가라는 사실을 수없이 지적하였다. 민주노총뿐만 아니라 참여연대·경실련 등 시민단체, 건강연대·인도주의실천의사협의회 등 보건단체들도 동일하게 재정파탄의 원인을 의료수가 인상으로 분석하였고, 심지어 감사원까지도 부당하게 인상된 수가인상을 지적할 정도이다. 그런데 정부는 의료수가의 인하가 빠진 종합대책안을 발표하였다. (재정파탄의 원인과 왜곡논리에 대한 비판은 민주노총 홈페이지 교육자료실 81번 □건강보험 재정파탄 위기 원인과 대응에 대한 교육지침□을 참조하시오).

결국 정부의 대책안은 원인자인 의사로 향하지 못하고, 엉뚱하게 피해자인 국민에게 부담을 지우고 있다. 김대중정부는 다시 □가진자의 정부□로서 본색을 여실히 드러내었다. 그런데 의사들은 자신들이 피해자라며 □의권쟁취투쟁위원회□를 재건하는 난리법석을 피고 있다. 후안무치의 집단이다. 그러나 우리 노동자는 의사를 비난하기 앞서 왜 이러한 건강보험의 위기가 발생하는 지를 곰곰이 되돌아보아야 한다. 이번 기회에 우리나라 의료제도의 근본적인 문제점을 직시할 필요가 있다. 이러한 취지에서 이 글은 건강보험의 재정파탄 실상, 정부의 종합대책안 평가, 그리고 노동자의 대안인 □공공의료 쟁취□를 정리하기 위한 것이다.

2. 건강보험 재정파탄의 원인은?

정부의 발표에 의하면, 올해 건강보험의 예상재정적자는 4조 1,978억원이다. 건강보험의 총 보험료수입은 10조 4,282억인데 반하여 총지출이 14조 6,260억원에 달한다. 건강보험공단이 보유하고 있던 적립금 9,189억원을 투입하여도 올해 말에 3조 2,789억원이 부족하게 된다.

이에 정부는 건강보험 재정위기를 의약계와 국민이 함께 나누어야 한다며 매년 2조 5,007억원을 절감하는 단기재정대책안을 발표하였다. 그러나 이 단기대책안은 건강보험재정파탄의 원인을 호도하고 그 부담을 국민에게 떠넘기는 것으로 결코 용납할 수 없다. 그 이유를 살펴보자.

우리나라 건강보험의 적자는 올해만의 일은 아니었다. 지역의보는 96년부터, 직장의보는 97년부터 적자로 접어들었고, 그 금액도 조금씩 증가하여 99년에는 적자총액이 6,500억원까지 확대되었다. 그런데 2000년들어 적자액이 1조원에 이르더니 2001년에는 갑자기 4조원을 넘어 버렸다. 도대체 왜 2001년에 건강보험의 재정적자가 급격히 증가하였는가?

<표 1> 최근 의료수가 인상내용

<표 1>은 1999년 11월부터 2001년 1월까지 의료수가가 인상된 내역이다. 14개월동안 무려 43.9%가 올랐다. 과거에 의사들이 얼마나 낮은 수입을 참고 왔기에 이처럼 급격한 수가인상이 단행되었단 말인가?

이 수가인상은 낮은 수입에 허덕이는 의사들을 구하기 위한 것이 아니었다. 특히 2000년 7월 이후 세 차례의 수가인상은 의사들의 폐업압력에 의한 부당한 것이었다. 2000년 7월의 수가인상은 의약분업시 약국이용환자들이 의원으로 이동하는 비율을 과소추계하여 수가를 과도하게 인상하였고, 2000년 9월 인상은 국민건강보험법에 2000년 12월까지 수가인상이 금지되어 있음에도 불구하고 장관이 일방적으로 인상하여 헌법재판소에서 5:4로 사실상 위헌판단되었던 것이다(위헌판단은 2/3이상임). 또한 2001년 1월 인상도 의료수가를 인상해 주기 위하여 기본통계원리에 반하는 엉터리상대수가에 의거한 것이다. 게다가 이러한 수가인상율과 인상금액조차도 조작되었음이 최근 감사원 결과에서 드러났다. 아무리 의사가 무섭기로서니 어찌 이러한 일이 있을 수 있는가? 감사원 결과에 의하면, 의료수가가 99년 이후 네 차례에 걸쳐 총 7.6%가 고의적으로 낮게 추계되었고, 금액도 2,597억원이 축소발표되었다.

<표 2> 정부가 제시한 재정적자 원인주장과 실제원인

정부측 주장	내역	액수	실제원인
의약분업 영향	2000. 7. 1 수가인상(9.2%)	9200억원	1차파업 후 환자회귀율을 낮게측정 과잉수가인상
	외래환자 20% 증가	6800억원
왜곡된 의료구조해소 를 위한 수가현실화	2000. 9.1 수가인상(6.5%)	4300억원	2차파업 후 불법수가인상 (헌재 5:4 사실상 위헌 인정)
	2001. 1.1 수가인상(7.08%)	4700억원	3차파업 후 근거불확실한 상대수가제 적용
본인부담금조정	정액상한 12000 → 15000	3350억원	수가인상으로 발생
약제비증가 (고가약처방등)	약국 임의조제 의료기관 흡수 및 고가약처방증가	7000억원	기준약가제·대체허용 등 시민단체주장 묵살 의사협회주장 수용
급여확대/수진율증가	자연증가분	9000억원	자연증가
계		3조 9천억
- 자료: 강창구(2001), "의보수가 인상 때문인가? 의약분업 때문인가"

그러면 세 차례 부당한 수가인상이 이번 재정적자에 미친 영향을 알아보자.

<표 2>는 정부가 3월에 발표한 재정적자예상액을 요인별로 분석한 것이다. 정부는 의약분업, 수가현실화 등의 추상적 용어를 사용하여 적자원인을 은폐하고 있다. 그러나 표에서 음영된 부분이 바로 세 차례 수가인상에 의해 야기된 적자액으로 총액이 2조 1,150억원에 달한다. 이번 재정위기를 폭발시킨 가장 큰 원인이 3차, 4차, 5차에 걸친 부당한 수가인상이었음이 확인된다.

한편 의약분업이 왜곡된 것도 재정적자에 큰 영향을 미쳤다. 대체조제가 금지되는 바람에 고가약처방이 증가하여 약 7,000억원의 약제비 증가가 발생하였고, 여전히 약가마진도 20%에 달할 것으로 추계된다. 이러한 약제비와 약가마진을 합한 금액만 약 1조 3천억원에 달한다. 즉 수가가 부당하게 인상되지 않았더라면 2조원 이상의 돈이, 의약분업이 제대로 정착되었다면 1조원 이상의 돈이 절감될 수 있었다.

따라서 올해 건강보험의 재정적자를 메꾸는 방법은 부당하게 인상된 수가를 바로 인하하고, 의약분업을 올바로 실시하여 제약회사와 의료계로 흘러가는 부당한 약가마진을 막는 것이다. 그런데 정부의 종합대책안은 □기만적□이다. 그 내용을 살펴보자.

3. 정부 종합대책안 평가(I): 단기재정대책안의 문제점

정부는 단기재정대책을 통해 연간 총 2조 5,007억원을 절감하겠다고 발표하였다. 특히 보건복지부장관은 TV토론회에 여러 번 출연하여 의사 수입이 총 1조 1,533억원 줄어들기 때문에 의사들이 가장 큰 부담을 지는 것처럼 설명한다. 이에 고무되어 의료계는 대규모의 집회를 개최하며 자신들이 피해자인양 적반하장의 모습을 연출하고 있다. 정부가 발표한 단기재정대책안을 분석해 보자.

<표3> 종합대책안 단기대책의 재정효과 (정부 발표)

과  제  명

연간효과

2001년 효과

시행시기

합       계

25,007

10,887

-

1. 진료비 심사강화

2,666

1,777

연중

2. 급여제도 합리화

8,867

2,825

-

□ 진찰료, 처방료 통합

3,120

1,040

7월

□ 환자수에 따른 체감제

1,644

548

7월

□ 주사제 처방, 조제료 삭제

2,050

683

7월

□ 야간가산 적용시간 조정

486

162

7월

□ 급여 및 심사기준 합리화

1,567

392

8월

3. 약제비 등 절감

4,236

1,291

-

□ 보험약가 인하

1,573

529

연중

□ 참조가격제

1,661

415

8월

□ 저가약 대체조제

63

21

7월

□ 약제비적정성 평가

784

261

7월

□ 치료재료 사후관리 강화

155

65

6월

4. 본인부담금 조정

4,229

1,410

7월

5. 보험료 수입증대 및 운영효율화

5,009

3,585

-

□ 지역보험료 징수율 제고

1,718

1,718

연중

□ 소득있는 피부양자 보험료 부과

1,404

702

7월

□ 직장가입자 확대

1,445

723

-

- 5인이상 미가입사업장 직장편입

428

214

7월

- 5인미만 사업장근로자 직장편입

1,017

508

7월

□ 공단 관리운영비 절감

442

442

연중

- 보건복지부. 2001. □건강보험 재정안정 및 의약분업 정착 종합대책□ 25쪽.

1) 의사들은 과연 부담을 지는가?

① 진료비 심사 강화

단기재정대책안 중 의사의 수입과 관련되는 항목은 진료비 심사강화, 급여제도의 합리화이다. 먼저, 정부는 진료비 심사강화를 통하여 2,666억원을 절감하겠다고 발표하였다. 그러나 이 항목은 보건전문가들의 비웃음을 사고 있다. 무엇보다도 진료비 심사는 그 효과가 심사과정에 따라 가변적이며, 현재 의사집단에 대한 정부의 태도로 보아 흐지부지될 가능성이 높다는 것이다. 전문가들은 만약 진료비 부당청구에 대한 심사가 제대로만 행해진다면 그 금액은 1조원에 육박할 것으로 예측하고 있다. 그런데도 정부는 고작 2,666억원 정도만을 목표액으로 내세웠고, 이것조차도 실효성이 의심스러운 상황이다.

우리는 요구한다. 고의성을 지닌 범죄행위인 진료비 부당청구를 근절하기 위해서는 근본적인 정책전환이 필요하다. 우선 진료비청구내역을 심사하는 심사평가원의 기능을 대폭강화하고, 이어 건강보험공단에게 각 지사가 직접 청구내역서 사실여부를 조사하는 현지확인조사권한을 부여하여야 한다. 또한 진료비전자청구제도를 모든 의료기관에 의무화하고, 의료기관이 회계준칙에 따르도록 강제하여야 한다. 당연히 진료비를 부당청구한 의료기관은 엄벌에 처해야 한다.

진료비 심사 강화
정부	- 진료비 심사 강화로 2,666억원 절감
평가	- 부당허위청구로 손실되는 금액은 비공식적으로 약 1조원에 이를 것으로 추정된다. 따라서 진료비 심사강화로 인한 절감금액이 지나치게 적게 추계되었다. 정부의 집행의지를 의심케한다. - 또한 진료비 심사강화 효과는 잠재적인 것일 뿐, 현실화 여부는 여전히 미정.
대응방향	- 심사평가원의 심사기능을 강화하고, 건강보험공단에 현지확인조사권한을 부여하라. - 진료비전자청구제도를 의무화하고, 병원경영투명성을 강화하라. - 허위부당청구한 의료기관을 엄벌하라.

② 급여제도의 합리화 (의료수가체계의 조정)

정부 단기재정대책안에 의하면, 진찰료·처방료 통합, 주사제 처방·조제료 삭제, 차등수가제 도입, 야간가산제 도입 등 의료수가체계를 조정하여 절감되는 금액은 총 7,300억원이다. 만약 이것이 계획대로 실행되면, 이 금액이 이번 대책안에 의해 의사가 지는 부담액이 될 것이다. 이 때문에 의사들이 야단법석을 떨고 있다. 그러나 작년에 세차례나 부당하게 수가가 인상되어 얻은 추가이익이 2조원을 상회한다는 사실을 고려하면 이 수입감소금액은 추가수입의 약 1/3에 불과하다.

우리는 정부 종합대책안에 대한 의사들의 반발을 정상적인 사고로는 도저히 이해할 수 없다. 탐욕은 끝이 없음을 확인할 뿐이다. 공식발표에 의하더라도, 올해 의원의 진료비 수입은 작년에 비해 월평균 940만원씩 증가하였다. 곳곳에 의원이 늘고 있고, 의사 구하기가 어렵다고 한다. 일부 양심적인 의사들은 이렇게 수입이 증대해도 되는 지 가책을 느낀다고 고백할 정도이다.

우리는 요구한다. 더 이상 노동자, 서민이 의사의 배를 불리우기 위해 희생당할 수 없다. 부당하게 인상된 의료수가를 바로 인하해야 한다. 또한 수가인상으로 얻은 의사집단의 과잉소득은 조세를 통해 환수되어야 한다. 이 수가인상은 정부의 제도변화(수가계약체결)에 의해 얻어진 것으로 사회형평성에 크게 위배되는 것이다. 사회형평을 위하여서라도 의사들의 과잉소득을 모두 조세로 징수하라.

의료수가체계 조정
정부	- 진찰료·처방료 통합: 3,120억 - 주사제 처방·조제료 삭제: 2,050억 - 차등수가제: 1,644억 - 야간가산제 조정: 486억
평가	- 의료수가구조를 계획대로 변경할 경우 절감분은 총 7,300억이다. - 부당한 수가인상분의 1/3에 불과하다.
대응방향	- 부당하게 인상된 의료수가를 즉각 인하하라. - 의사들이 얻은 부당과잉소득을 조세로 징수하라.

2) 국민에게 떠넘겨진 재정부담

① 본인부담금 증대

정부의 단기대책안은 재정파탄의 부담을 다시 노동자·농민에게 떠넘기고 있다. 먼저 환자가 직접 의원에 지불하는 본인부담금이 인상되었다. 의원의 경우 현행 2,200원인 환자 본인부담금이 800원 인상되어 3,000원으로, 약국의 경우 1,000원이던 본인부담금이 500원 인상되어 1,500원으로 총 1,300원이 오르게 되었다. 이로 인한 환자들의 추가부담액은 4,229억원에 달한다. 게다가 본인부담금은 2003년부터 30%정율제로 전환되어 다시 인상될 계획이다. 예를 들면, 의원의 진료비총액이 15,000원일 경우, 현재 2,200원인 환자의 본인부담금은 7월부터 3,000원으로, 30% 정율제에서는 다시 4,500원으로 인상된다.

또한 이번 단기대책안 □약제비 절감□ 항목에는 □참조가격제 도입□이 포함되어 있다. 마치 약제비를 절감하여 약계가 부담하는 것처럼 위장되어 있으나 이것 역시 환자가 부담하는 금액이다. 참조가격제란 효능별로 의약품군을 정하고 이 의약품군의 참조가격을 정부가 정하는 것이다. 만약 의사가 이 참조가격보다 높은 고가의 약을 처방할 경우, 그 초과분을 전액 환자가 부담하게 된다. 이를 통하여 건강보험공단의 재정이 절감되는 효과, 즉 환자가 추가로 지는 부담은 1,661억원이다.

이러한 속임수는 □급여제도 합리화□항목에도 있다. 이 항목은 의사가 부담하는 내용으로 발표되었는데, 이 안에 □급여 및 심사기준 합리화□라는 이름으로 1,567억원이 산정되어 있다. 그러나 '급여 및 심사기준 합리화□의 내용은 치석제거술, 신경차단술, 물리치료, 한방관절강내침술 등을 보험급여에서 제외하겠다는 것이다. 즉 위 급여들은 보험적용에서 제외되어 환자가 직접 부담하게 된다. 반면에 의사들은 건강보험공단에서 받던 진료비를 환자에게서 직접 받으니 오히려 현금을 바로 쥐는 이득을 얻는다.

요약하면 이번 단기대책안이 국민에게 요구하는 돈은 본인부담금 인상 4,229억, 참조가격제 도입 1,661억, 급여기준 합리화로 약 1,567억원의 일부금액 등 거의 7,000억원에 육박한다. 이러한 본인부담의 증가는 환자가 직접 부담하는 진료비 총액을 증가시키는 것으로 건강보험의 사회보험적 원리와 정면으로 배치된다. 지금도 우리나라 환자는 보험료를 내고도 전체진료비의 55%를 병의원에 직접 지불하고 있다. 반면 서구 국가의 경우 환자 본인부담금은 전체 진료비의 10-20%에 불과하다. 우리는 요구한다. 환자의 본인부담을 증대시키는 모든 조치들을 철회하라.

본인부담 증대
정부	- 본인부담금 인상: 4,229억 - 참조가격제: 1,661억 - 급여인정기준 합리화 (보험급여축소): @억
평가	- 환자부담 증가액은 5,890억 + @억 = 약 7,000억원 예상 - 2003년부터 환자부담금은 30%정율로 다시 추가인상될 예정.
대응방향	- 수가인상과 부당허위청구로 인한 재정파탄을 다시 환자본인부담으로 전가하는 조치이다. - 이미 보험에 적용되지 않는 비보험의료비가 전체 의료비의 절반을 차지하는 상황에서, 그리고 현재의 부당한 건강보험 재정구조에서 어떠한 본인부담금 인상도 용납할 수 없다. - 본인부담금 인상을 철회하라.

② 보험료 징수 확대

정부는 재정안정화의 방편으로 건강보험료의 징수율을 제고하여, 총 1,718억원의 수입을 증대하겠다고 발표하였다. 이에 따라 2000년 90.5%에 머문 지역의보 보험료 징수율을 2001년에 97%로 올릴 예정이다. 우리는 지역의보에서 제때에 보험료를 내지 못하는 사람들이 대부분 도시서민과 영세농민임을 알고 있다. 이들은 보험료를 안내는 것이 아니라 낼 수 없는 형편에 있다. 이들은 김대중정부 집권 이후 가속화된 신자유주의정책의 피해자들이다. 도시자영자들은 대규모 상업자본에 의해 쫓겨나고, 농민들은 농산물수입자유화에 의해 도탄에 빠져 있다. 따라서 이들의 체납된 보험료는 강제로 징수할 사안이 아니다. 도시서민과 영세농민의 보험료체납을 지원하기 위한 획기적인 사회대책이 마련되어야 한다.

한편 지금까지 5인 미만규모에 종사하는 노동자들은 직장의보가 아니라 지역의보에 가입해 있었다. 그러나 2001년 7월부터 5인 미만 사업장 노동자들도 직장건강보험으로 전환될 예정이다. 따라서 정부는 이들의 보험료 덕택에 직장건강보험 수입이 일부 증대할 것을 기대하는 모양이다. 그러나 5인미만 영세사업장의 재정상태는 매우 어려운 상황이다. 이 때문에 이 노동자들의 직장건강보험 가입이 꺼려질 개연성이 매우 높다. 우리는 요구한다. 영세사업장에서 일하는 저소득 노동자에 대해서는 지역의보 50% 지원제도와 동일하게 건강보험료의 일부를 국고지원해야 한다.

보험수입 확대
정부	- 지역보험 징수율제고 - 5인 미만 사업장 근로자의 직장의보 편입 등
평가	- 보험수입 확대총액은 3,163억
대응방향	- 지역의보 체납자의 보험료부담을 경감해주는 획기적인 사회대책을 마련할라. - 영세사업장에서 일하는 저소득 노동자에게도 지역의보처럼 국고지원금을 보조하라.

③ 노동자 구조조정

정부와 건강보험공단은 건강보험재정파탄의 책임을 교묘히 노동자에게 돌리고 있다. 건강보험공단의 노동비용과 건강보험제도의 재정위기는 아무런 관련이 없다. 그런데도 마치 과도한 인력이 건강보험제도의 재정위기를 낳은 것처럼 꾸미기 위하여 대대적인 인원감축을 감행하고 있다.

오히려 건강보험 재정파탄의 주요 원인인 부당한 진료비청구를 근절하기 위해서는 건강보험공단의 기능이 확충되고 이를 위한 인력이 확보되어야 한다. 이 작업은 건강보험공단의 지사 인력이 현지확인조사를 벌이는 것에서 시작될 수 있다. 만약 정부가 진정 진료비 부당청구를 근절한 의지가 있다면 현재 진행되는 건강보험공단의 인력감축을 즉각 중단하고 건강보험공단에 현지확인조사권을 부여하라.

노동자 구조조정
정부	- 건강보험공단의 구조조정 및 아웃소싱: 442억
평가	- 건강보험지출과 독립적인 인건비를 희생양으로 삼고 있음.
대응방향	- 건강보험공단의 인력구조조정을 중단하라. - 부당한 진료비청구 방지를 위하여 건강보험공단에 현지확인조사권을 부여하라.

3) 일부 개선내용에 대한 비판적 평가

① 지역의보재정 50% 국고지원

정부의 단기대책안에 일부 개선된 내용이 없는 것은 아니다. 가장 대표적인 것이 지역의보에 대한 국고지원을 50%로 확대한 것이다. 그러나 이것은 김대중정부의 공약사안이었음에도 불구하고 지금까지 이행되지 않다가 이제야 실행되는 것이다. 우리는 지역의보 50% 국고지원이 건강보험 재정파탄이 사회적 관심으로 떠오른 올해에만 지원되고, 내년부터 다시 흐지부지될 것을 우려한다. 따라서 국고지원 50%가 일회적이지 않기 위하여 반드시 국민건강보험법 조항으로 법제화되어야 한다.

② 일부 희귀난치성 환자 급여 확대

정부는 소아암, 만성신부전증, 혈우병, 고셔병, 근육병, 장기이식환자 등 희귀난치성 환자의 급여범위를 확대하고 본인부담금을 일부 경감하는 조치를 취하였다(40-55% → 20%). 희귀난치성 환자들은 지금까지 우리나라 의료제도의 최대 피해자였다. 이들은 병에 걸리는 순간 가계가 파탄나고 온 가족이 고통을 겪어 왔다. 그러나 이번 정부의 조치는 희귀난치성 환자의 기대에는 미치지 못하는 것이다. 일부 본인부담금을 인하하는 것과 더불어 더욱 중요한 것은 □본인부담금 상한제□를 도입하여, 이 금액을 초과하는 의료비에 대해서는 전적으로 건강보험이 책임지는 일이다. 이래야만 가계파탄을 막을 수 있다.

③ 진찰료와 처방료의 통합, 주사제 처방료·조제료 폐지

이번 대책에서 진찰료와 처방료가 통합되고 주사제의 처방료와 조제료가 폐지된 것은 긍정적인 조치이다. 그러나 이 과정에서 주사제가 모두 의약분업에서 제외되었다. 정부는 환자들의 부담을 덜어주기 위한 조치였다고 하나, 과잉진료과 주사제 남용이 심한 우리나라 의료관행을 고려할 때 매우 위험한 결정이다. 일반주사제는 반드시 의약분업원칙에 따라야 한다.

④ 약제비 인하

정부는 단기재정대책안에서 약제비 절감금액은 환자가 부담하는 참조가격제 항목 1,661억원을 제외하면 총 2,575원이다. 이중 가장 큰 항목이 보험약가 인하로 그 절감액이 1,573억원이다. 보험약가 인하는 긍정적인 조치이다. 그러나 이 절감액은 현재 존재하는 약가마진에 비하면 지나치게 낮은 수준이다. 비록 의약분업이 실시되면서 약가거품이 상당히 제거되었다고 하나, 여전히 약가마진은 살아 있고, 그 규모는 약 10-30%에 달할 것으로 예측된다. 만약 약가마진 20%를 제거한다면, 절감액은 8,368억에 달할 것이다. 약가마진을 실질적으로 제거하라.

⑤ 대체조제

정부는 약가인하를 위하여 일부 저가약에 대한 대체조제를 허용하였다. 그러나 이에 따른 절감액은 63억원에 불과하다. 대체조제는 의약분업의 취지를 살리면서 약가를 둘러싼 검은 거래를 없앨 수 있는 방안으로 노동, 농민, 시민단체가 꾸준히 요구해 왔다. 그러나 정부는 다시 의사집단의 눈치를 살피느라 대체조제를 형식적으로만 일부 도입할 뿐이다. 대체조제를 확대하라.

⑥ 무임승차자 색출

정부는 소득이 있으면서도 가족성원의 피부양자로 등록되어 보험료를 납부하지 않는 무임승차자들을 색출하여 1,404억원의 보험료수입을 증대하겠다는 계획을 발표하였다. 최근 언론보도에서 확인되었듯이, 상당수 부유층들은 이러한 비도덕적 행위를 일삼고 있으며, 이중 의사와 약사가 각각 2449명, 3186명으로 총 7606명에 달한다. 이것은 국세청자료를 통하여 쉽게 파악할 수 있었던 것이었음에도 불구하고 지금까지 방치되어 왔던 것이다. 소득에 따른 보험료부과 원칙이 지켜질 수 있도록 소득자료파악을 강화하고 보험료부과체계를 개혁하라.

일부 개선내용들의 한계
정부	① 지역의보 국고보조금 50% 지급 ② 일부 희귀난치병환자의 외래 본인부담금 경감 ③ 주사제 처방료·조제료 폐지 및 의약분업 완전제외 ④ 약제비 인하 ⑤ 일부 저가약 대체조제 허용 ⑥ 무임승차 피부양자 보험료 부과
대응방향	① 국고 50%지원을 '법제화'하라. ② 본인부담금 상한제를 도입하여 가계파산을 방지하라. ③ 주사제의 의약분업 원칙을 지켜라. ④ 모든 약제마진을 제거하라. ⑤ 대체조제를 확대하라. ⑥ 소득자료파악을 강화하고, 보험부과체계를 개혁하라.

4. 정부 종합대책안 평가(II): 중장기 제도개선안의 문제점

지금까지 살펴본 단기재정대책안들은 거의가 정부의 행정조치에 의해 바로 시행되는 내용으로서 올해 7월부터 적용될 예정이다. 한편 정부는 건강보험 재정파탄 단기대책안과 함께 건강보험의 재정을 안정화한다는 명목으로 중장기 제도개선안을 제시하였다. 그러나 이 제도개선안은 건강보험이 지녀야 하는 공공성을 더욱 악화시키며 그 부담을 국민에게 떠넘기는 반민중적 개악안이다. 그 내용을 살펴보자.

1) 보험료 인상

정부는 이번 종합대책안 발표를 통하여 2002년부터 매년 8-9%의 보험료 인상을 공식화하였다. 보험료를 인상할 경우 국민의 저항이 예상되자 올해는 환자 본인부담금을 올리지 않는 대신 내년에 보험료를 인상하겠다는 조삼모사식의 술책이다. 직장의보의 경우 보험료는 올해 1월에 이미 21.4%나 오른 상태이다.

정부와 의사집단은 우리나라 노동자의 보험료율(3.4%)이 다른 나라에 비해 낮기 때문에 보험료 인상이 불가피하다고 주장한다. 그러나 우리는 외국과 달리 보험료와 더불어 엄청난 환자본인부담금을 지불하고 있다. 전제 의료비에서 환자의 본인부담금이 차지하는 비율을 비교해 보면, 서구 국가들은 보통 10-20%에 불과한데 반하여 우리나라는 55%에 달한다. 본인부담금을 고려하면 우리나라 보험료율은 결코 낮다고 볼 수 없다.

물론 보험급여의 확대를 위해서는 장기적으로 보험료가 공정한 방식으로 확대될 필요는 있다. 우리는 요구한다. 만약 보험료 인상이 필요하다면, 우선 보험급여를 대폭확대하여 병원에 가서 다시 본인부담금을 과중히 지불해야 하는 현재의 상황을 개선하라. 그리고 귀중한 국민의 보험료가 새지 않도록 건강보험 재정지출구조를 개혁하라. 이러한 사전개혁이 행해지지 않는 한, 국민은 보험료 인상을 받아들일 수 없다.

2) 노인요양보험제

정부는 만성질환 노인을 위한 제도라며 노인요양보험제도를 종합대책안에 포함시켰다. 이 제도는 건강보험과 별도로 치매, 뇌졸중 등 장기요양이 필요한 노인에게 간병, 가정간호 등 장기요양급여를 제공하는 것을 목적으로 한다. 그런데 문제는 이 제도가 모든 노인에게 해당되는 것이 아니고, 임의로 가입하여 일정기간 보험료를 납부한 가입자에게만 적용된다는 데에 있다. 모든 노인이 혜택을 받는 전체보험(皆保險)이 아니라 돈 있는 노인들만이 가입하는 임의보험인 것이다.

임의적 노인요양보험에 의할 경우, 결국 돈 있는 노인만이 노인요양 진료를 받을 수 있다. 인구의 노령화가 진행되면서 노인의 의료비가 건강보험의 큰 과제인 것은 사실이다. 현재도 65세 이상 노인인구의 비율은 7%이지만 건강보험의 지출비용 중 17%를 차지하고 있고, 2010년에는 총지출비용의 30.5%에 이를 것이다.

정부의 의도는 노인의료를 건강보험에서 임의보험인 노인요양보험으로 대체하여 건강보험의 재정부담을 덜려는 것이다. 그러나 우리는 이러한 임의적 보험제도를 절대로 용납할 수 없다. 나이가 들면서 질병에 취약해지는 것은 자연스러운 일이다. 이러한 노인의 건강을 사회가 책임지는 것은 후세대의 당연한 책임이다. 그런데도 정부는 최소한의 인륜도덕을 내팽겨치는 사회정책을 과감히 모색하고 있다.

3) 민간의료보험 도입

우리나라 건강보험은 현재 보험이 적용되지 않는 비급여항목이 절반에 달하는 절름발이 보험이다. 따라서 어떠한 질병도 모두 건강보험에 의해 지원되도록 건강보험제도를 개혁해야 한다. 즉 보험급여적용이 100%까지 확대되어야 한다.

그런데 정부는 보험급여를 확대하기는커녕 이번 종합대책안에서 오히려 민간의료보험의 도입을 공식천명하였다. 지금까지 민간의료보험이 정치권에서 종종 언급되긴 하였지만 정부의 발표로 공식화된 것은 이번이 처음이다. 그만큼 충격적이다. 종합대책안에 따르면, 정부는 고급의료, 신기술고가치료, 고가약, 병실차액 등 비급여항목에 대하여 보충적 민간의료보험을 활성화시키겠다는 계획이다. 이를 위하여 민간의료보험에 대한 세제지원까지 명시하고 있다. 민간의료보험에 가입할 수 있는 부자들만이 의료혜택을 받으라는 이야기다.

4) 가입자(국민)의 보험료 심의권한 무력화

정부는 건강보험의 재정적자를 방지하는 근본적인 해결책이라며 □국민건강보험재정건전화특별법□을 제정할 예정이다. 이 법안의 핵심적 내용은 현재 의료수가를 논의하는 기구(건강보험심의조정위원회)와 보험료를 심의하는 기구(건강보험공단 재정운영위원회)를 □건강보험정책심의위원회□로 통합한다는 것이다.

이 기구통합안의 목적은 운영효율화가 아니라 건강보험지출에 연동하여 보험료를 수월하게 인상하겠다는 것이다. 즉, 지출(의료비)만큼 수입(보험료)을 늘리겠다는 것이다. 그러나 현재와 같이 부당한 건강보험재정의 지출구조에서 이러한 의료비연동 보험료결정방식은 구멍난 독에 국민들이 보험료를 계속 붓는 것과 같다. 또한 이것은 가입자의 보험료 심의권한을 축소 혹은 무력화를 의미한다. 이 특별법은 정부의 관심이 더 이상 국민의 건강이 아니라 건강보험의 건강(적자탈피)이라는 사실을 보여준다.

5) 전자건강보험카드 도입

정부는 허위청구와 처방전 위조 방지, 보험관리업무의 전산화 등을 이유로 전자건강보험카드를 발급할 예정이다. 이 전자건강보험카드는 수록내용만 차이가 있을 뿐, 과거에 문제가 되었던 전자주민카드와 동일한 것이다. 주민번호, 이름, 혈액형, 처방내역, 병력사항 등 각종 개인정보가 IC칩 카드에 기록되고, 그것이 전산망을 통해 오가며 관리된다. 신원확인을 위해 전자지문도 카드에 삽입될 예정이다.

이 전자건강보험카드가 도입될 경우, 모든 국민은 매일 개인정보 유출의 위험에 처하고, 국가권력에 의한 사생활 추적에 노출될 수 밖에 없다. 게다가 정부의 계획대로 전자건강보험카드에 신용카드 기능까지 부여될 경우 대금결제 과정에서 신용카드회사로 넘어간 정보들은 언제든지 민간보험이나 제약회사의 손에 악용될 수 있다.

반면에 전자건강보험카드가 부당허위청구를 방지하는 효과는 매우 희박하다는 것이 전문가의 의견이다. 전자건강보험카드에 입력되는 자료 자체가 병원에서 허위로 작성되기 때문에 전자건강카드가 도입되더라도 소용이 없다는 것이다. 따라서 의사들의 부당허위청구를 막는 방법은 부당허위청구를 실제로 조사하기 위해서 건강보험공단의 노동자가 직접 의원을 방문하여 현지확인조사를 벌이고, 이를 근거로 심사평가원이 심사를 엄밀히 수행하는 방법이 최선이다. 그리고 진료비를 부당허위청구한 의사들을 엄벌하여 범죄의지를 봉쇄하는 것도 중요하다.

우리의 의문은 끊이지 않는다. 왜 정부는 실효성도 확인되지 않은 전자건강보험카드사업을 강행하는가? 우리는 이 전자건강보험카드가 막대한 이권사업이라는 점에 주목한다. 연간 수조원 대 시장을 형성하는 이 프로젝트는 '황금알을 낳는 거위'이며, 때문에 관련 업계의 경쟁과 로비가 이미 가열되고 있다. 전자건강보험카드는 국민을 위한다는 명목으로 정부는 국민통제를 강화하고 자본은 탐욕을 채우는 수단인 것이다.

5. 우리나라 의료제도의 근본적 문제: 상업의료체제

지금까지 건강보험의 재정위기를 폭발시킨 주요 원인이 부당한 의료수가 인상, 왜곡된 의약분업, 불법허위청구 등이었음을 확인하였다. 그러면 수가를 인하하고 의약분업이 제대로 정착되면 우리나라 의료제도는 □정상□이 되는 것일까? 대답은 □아니다□이다. 우리나라 건강보험제도는 현재의 의료제도틀 내에서는 치유될 수 없는 중병을 앓고 있다. 이 질병의 병명은 □상업의료체제□이다.

상업의료체제의 첫 번째 문제는 의약자본의 이윤 보장과 과잉진료에 따른 재정파탄이다. 상업의료체제에서 의사들의 진료행위는 의술이 아니라 돈벌이수단이 된다. 따라서 의사들은 가능한 한 진료범위를 확대하여 수입을 증대시키려 한다. 혹 선량한 의사일지라도 옆 건물에 입주한 의원과의 경쟁에서 뒤지지 않으려면 기를 쓰고 진료량을 늘리지 않을 수 없다. 또한 의사집단은 의료수가를 인상하려 자신의 의료독점권을 행사한다(의원폐업). 따라서 건강보험의 재정은 독 안에 모이기도 전에 곳곳으로 빠져나간다. 이렇게 상업의료체제하에서 건강보험 재정구조는 수많은 구멍이 뚫린 독과 다름없다. 항상 재정파탄 위기에 직면하게 된다.

이 재정파탄 위기는 다시 예고되고 있다. 상업적 의료체제의 지출구조에서 정부의 정책은 미봉적일 수밖에 없다. 보건전문가들은 이번 종합대책안도 정부의 기대와 달리 곧 재정위기에 처할 것으로 경고하고 있다.

<표 4> 정부의 종합대책안 재정추계의 문제점

구 분		2001	2002	2003	2004	2005	2006
정부 발표	당기수지	-20,441	-3,627	1,211	3,464	5,133	6,005
	연말 시재액	-11,252	-14,897	-13,668	-10,204	-5,071	934
수정추계 I : 국고지원금 오류 수정	당기수지	-20,441	-6,007	-1,287	842	2,389	3,114
	연말 시재액	-11,252	-17,259	-18,546	-17,704	-15,315	-12,201
수정추계 II : 국고지원금 및 보험급여 증가율 수정	당기수지	-20,441	-6,007	-1,287	-2,375	-4,057	-6,607
	연말 시재액	-11,252	-17,259	-18,546	-21,247	-25,303	-31,910

- 김용익. □건강보험종합대책과 건강보험의 미래□ (민중연대 워크숍 발표문. 2001. 6. 8).

<표 4>는 건강보험 재정파탄의 재발을 예측하는 자료이다. 정부는 2006년에 건강보험의 재정이 안정단계로 접어들어 934억의 흑자를 기록할 것으로 발표하였다. 그러나 이 재정추계는 근본적인 오류를 지니고 있다.

먼저, 정부가 내세우는 국고지원 50%를 보면, 이 50% 지원비는 보험급여비의 50%가 아니라 보험급여비와 관리운영비, 기타비용을 모두 합한 비용의 50%이었음이 판명되었다. 이 때문에 정부의 추계와 달리 연간 2-3,000억씩 적자분이 다시 쌓이게 된다. 게다가 종합대책안은 2002년 이후 보험급여 증가율을 16%로 과소상정하여 지출규모를 억지로 축소추계하고 있다. 이러한 요인을 모두 고려하면, 내년부터 다시 2조원 안팎의 적자가 반복되고 2006년에 적자폭은 3조원이 넘을 것으로 분석된다. 이렇게 □재정지출의 과잉화□를 속성으로 하는 상업의료체제는 재정위기에서 자유로울 수 없다.

상업의료체제의 두 번째 문제는 돈 없는 사람은 제대로 진료를 받을 수 없다는 점이다. 의료는 국민의 질병을 치료하는 공공서비스이다. 그런데 병원에 가는 일이 가계에 큰 부담이 되는 것이 우리나라의 현실이다. 이미 의료제도 자체가 국민을 괴롭히는 □질병□인 셈이다. 우리나라 의료제도는 90% 이상이 상업적 의료로 이루어져 있다. 즉 아픈만큼 진료를 받는 것이 아니고, 돈을 내어야 진료를 받을 수 있는 의료제도이다. 지금도 돈이 없어 병원을 찾지 못하고, 혹 중병에 걸리면 온 가계가 파탄나는 어처구니 없는 일이 벌어지고 있다.

반대의 예로 영국의 의료제도를 보자. 영국은 국민보건서비스법(National Health Services Act 1946)에 근거해 질병예방 및 재활훈련을 포함한 포괄적인 의료서비스를 국민에게 제공하고 있다. 그 기본구조는 병원의 국영화, 병원 종사자의 공무원화 등 의료공급을 공공화하고, 의료제도의 재원도 전적으로 국가의 일반재원에 의해 이루어진다. 따라서 모든 국민은 원칙적으로 무료의료를 보장받고 있다. 즉 소득이 있는 자는 형편에 따라 누진적으로 조세를 내고, 정부는 이 세금을 이용하여 의료서비스 공급을 책임지며, 국민들은 아플 때마다 공공의원을 찾아 무료로 진료를 받는다. 심지어 저소득층과 노인에게는 안경까지 무료로 제공될 정도이다. 영국 국민들이 자신들의 사회제도 중에 의료제도를 가장 자랑스러운 것으로 내세우는 데에는 충분한 이유가 있는 것이다.

그런데 우리나라 의료제도는 정반대의 길, 상업의료의 길을 걸어 왔다. 왜 다른 나라에서 이룩하고 있는 공공의료의 지혜를 우리는 가지지 못하는가? 그런데 이것도 모자라 김대중정부는 민간의료보험을 도입하고, 지방의료원을 민영화하는 정책을 추진하고 있다. 상업의료체제를 오히려 강화하여 부자만의 의료공화국으로 만들고 있다. 죽어나는 것은 노동자, 농민, 서민들이다.

6. 공공의료란 무엇인가?

상업의료체제라는 질병을 치유하는 처방은 공공의료이다. 그러면 이 공공의료의 내용은 무엇인가? 요약하면, 공공의료는 개인의 질병을 사회(공공)가 책임지는 것이다. 따라서 소득이나 지위와 무관하게 아픈 사람에게는 조건없이 진료가 제공되어야 한다. 이것은 상상속의 세상이야기가 아니다. 위에서 살펴본 영국에서 거의 실현하고 있고, 유럽 국가들이 이에 근접하고 있다. 이러한 공공의료의 내용을 재정구조와 소유구조로 나누어 살펴보자.

1) 공공의료의 재정구조

공공의료의 재정구조는 의료제도의 재정구조가 공공성을 지녀야한다는 것을 의미한다. 의료제도의 재원은 국민이 내는 일반세금(국고보조금), 건강보험공단에 납부하는 보험료, 그리고 병원에 가서 직접 지불하는 본인부담금으로 이루어진다.

이때 공공의료의 재정구조는 다음 두가지를 갖추어야 한다.

첫째, 국민이 납부하는 세금과 보험료율이 누진적이어야 한다. 그런데 현재 우리나라 직장의보의 보험료구조는 가진 자나 가난한 자나 모든 동일한 비율의 보험료를 납부하는 정율제이다(직장의보는 총임금의 3.4% 정율제, 지역의보는 소득·재산등급별로 보험료액수가 결정되어 엄밀히 정율제 방식은 아니나 누진적이지 않다는 점은 동일하다). 이 정율제는 형식상 동일한 비율이만, 실제는 고소득자일수록 미포착소득이 많기 때문에 총소득 대비 보험료율은 오히려 역진적인 성격을 지닌다. 즉 저소득 노동자가 고소득자보다 높은 보험료율의 적용을 받고 있는 것이 현실이다. 또한 설령 소득파악이 100%에 이른다하더라도 정율방식에 따라 계층별 부담률은 동일하여 저소득자의 상대적 부담은 훨씬 무거워진다. 따라서 고소득자의 모든 소득을 파악하는 조세개혁과 함께 건강보험 보험료율도 소득세처럼 능력에 따라 누진적으로 부과되어야 한다.

둘째, 공공의료 재정구조는 환자가 의원에 직접 지불하는 본인부담금의 철폐를 의미한다. 본인부담금은 환자가 자신의 치료비 일부를 직접 지불하는 것으로 사회보험의 기본원리에 위배된다. 특히 우리나라와 같이 의료비의 55%가 본인부담금인 상황에서 중병(重病)은 곧 가계의 파탄으로 이어진다. 국민은 건강보험제도에 의하여 보험료를 납부한 것으로 충분하다. 개인이 직접 진료비를 지불해야 하는 본인부담금제도는 없어져야 한다. 현재 보험급여중 일부금액을 환자가 지불하는 본인부담금제도가 철폐되어야 하고, 환자가 직접 진료비 전액을 지불하는 비보험항목은 보험급여항목으로 전환되어야 한다.

2) 공공의료의 소유구조

공공의료의 소유구조는 의료기관이 민간소유에서 벗어나 공공기관화되는 것을 의미한다. 놀랍게도 우리나라는 세계적으로 가장 민간의료기관 비율이 높은 나라이다. 정말 상업의료의 천국이다. 아래 <표 5>에서 확인되듯이, 우리나라 민간의료기관은 병상수에서 전체의 91%를 차지하고 있다. 반면에 포르투갈, 멕시코, 오스트리아 등의 나라에서 민간의료기관은 20-30%에 불과하고, 심지어 폴란드, 핀란드, 영국 등은 10% 미만이다.

<표 5> OECD 주요국가 민간병상 점유율 (1998년 기준)

국가	민간소유 병상 수	전체병상 수	비율(%)
한국	215,000	236,387	91.0
미국	709,000	1,061,688	66.8
일본	1,336,796	2,082,572	64.2
뉴질랜드	9,387	23,685	39.6
프랑스	175,831	498,929	35.2
오스트리아	22,176	72,078	30.8
멕시코	27,446	103,662	26.5
포르투갈	8,688	39,936	21.8
체코	8,554	91,230	9.4
터어키	10,126	164,887	6.1
영국	10,852	249,800	4.3
핀란드	1,381	40,096	3.4
폴란드	508	205,248	0.2

자료: OECD Health Data 2000.

그런데 우리나라는 더욱 거꾸로 가고 있다. 의료기관의 수를 보면, 우리나라 공공의료기관의 비율은 1987년에 21%를 차지하였다. 그러나 이후 민간병원이 크게 늘어나 1997년에는 공공의료기관의 비율이 12.5%로 절반으로 줄어들었고, 특히 신자유주의 정책을 강행하는 김대중정부는 오히려 기존의 지방의료원마저 민영화하는 정책을 추진하고 있다.

이러한 상업의료체제에서 의료는 의술이기 이전에 돈벌이가 된다. 의사는 필요이상의 과잉진료를 행하고, 병원은 이윤율 향상을 위하여 끊임없이 의료수가를 인상시키려 한다. 작년 수차례에 걸쳐 진행된 의사들의 폐업행동도 의료수가를 인상시켜 병원의 이윤을 극대화하려는 상업의료체제의 귀결이었다.

따라서 공공의료는 공공의료기관의 확대강화를 요구한다. 공공의료기관만이 지역에서는 지역예방의료, 중환자 방문진료, 저소득층 무상의료 등을 책임질 수 있고(보건지소, 지역건강센터 등), 대도시에서는 2,3차 공공의료기관이 운영구조의 합리화, 의학연구의 전문화, 희귀중환자 전문진료 등을 적극적으로 수행할 수 있다. 이렇게 공공의료기관은 민간병원과 달리 이윤율에 구속받지 않고 □사회적 의료□를 행할 수 있으며, 병원자본의 이윤과 과도한 의사수입을 제거하여 의료비용도 상당히 낮출 수 있다. 또한 공공의료기관이 올바르게 세워진다면, 그 운영에는 사회 구성원 모두가 참여해야 할 것이다. 공공의료기관의 최고의사결정기구인 운영위원회에는 정부파견대표, 노동조합, 환자(시민)대표가 공동운영과 감독의 주체가 된다. 이러한 공공의료체제 하에서 의료는 더 이상 돈벌이가 아니라 의술이 되고, 인간이 발전시킨 노동의 성과가 될 것이다.

7. 맺으며: 공공의료 쟁취를 위하여

민주노총은 올해 6대 요구안중의 하나로 공공의료 쟁취를 내걸었다. 이것은 민주노총이 의료제도에 대한 근본적인 목표를 명시하였다는 점에서 큰 의의를 지닌다. 이제 남은 과제는 공공의료의 내용을 풍부히 채우고, 의료제도를 둘러싼 현실의 투쟁마다 공공의료의 내용을 결합하는 것이다.

공공의료는 현재의 건강보험 재정파탄 투쟁과 동떨어져 있는 것이 아니다. 아직은 작은 걸음이지만, 우리는 이미 공공의료를 향하여 투쟁하고 있다. 올해 건강보험투쟁을 살펴보자. 건강보험 재정파탄이 드러난 이후 가장 부각되었던 쟁점은 보험료 인상 반대, 본인부담금 인상반대, 부당한 의료수가 인하, 민간보험 도입 반대 등이다. 이러한 요구사안들은 개별적으로 파악할 경우, 보험료 몇 %를 둘러싼 공방, 특정한 제도의 도입 여부 등으로 그칠 가능성이 있다. 그러나 공공의료 쟁취의 방향에서 접근할 경우, 각 쟁점들은 현재의 상업의료체제를 타파하고 공공의료의 확대강화를 담는 씨앗들이다.

<표 6> 건강보험 쟁점과 공공의료
상 업 의 료			쟁 점	공 공 의 료
사회보험 해체	←	보험료 인상	보험료	누진보험료율 국가, 사용자 지원 확대	→	의료재정의 공공화 (재정구조)
		환자부담금 인상	환자부담금	환자부담금 철폐
		보험적용 축소	보험적용 범위	완전 보험적용
		민간보험 확대	민간보험	완전 공공보험
의료기관의 완전민간화	←	의료수가 인상	의료수가	수가계약방식(병원 이윤율 결정)의 폐지	→	의료기관의 공공화 (소유구조)
		민간자본의 독점경영, 회계불투명	운영구조	공공운영체제, 노동자·시민의 운영참여

1) 공공의료 재정구조를 위한 투쟁

* 보험료: 누진율 도입과 국가·사용자 지원 확대

□보험료□는 의료재정의 핵심적 사안이다. 현재의 상업의료체제에서 정부와 의료자본은 가능한 한 보험료를 인상하고 보험료구조도 정율방식을 고수하려 한다. 그러나 공공의료의 관점에서 바라보면, 보험료구조는 소득에 따라 누진적이어야 한다. 따라서 보험료를 둘러싼 갈등은 보험료 인상 찬반론의 수준에서 보험료의 누진율 문제로 상승해야 한다. 보험료 총액이 증대될 필요가 있다면 누진율을 강화하면 된다.

한편 지역의보의 재정은 국고지원 50%가 법제화되어 안정적 기틀이 마련되어야 한다. 직장의보의 경우에는 영세규모 저소득 노동자의 보험료를 국가가 지원해 주는 방안이 마련되어야 하고, 일반 노동자의 경우 사용자가 부담하는 보험료 비중이 현재의 50%에서 선진국가 수준인 60-70%수준으로 확대되어야 한다.

누진율 강화와 국가·사용자 지원 확대, 이것은 보험료를 둘러싼 쟁점을 단순한 수치변화로 머물게 하지 않고 공공의료의 의제로 발전시키는 길이다.

* 환자 본인부담의 철폐 (본인부담금, 비보험급여, 민간보험)

환자가 직접 지불하는 본인부담금은 공공의료의 재정원리에 정면으로 위배된다. 국민들은 보험료와 함께 병원을 찾을 때마다 본인부담금을 다시 지불하고 있다. 본인부담금을 지불한다면 더 이상 사회보험이 아니다. 간접세와 동일하게 사회불평등을 심화시키고, 저소득층의 병원이용을 어렵게 한다. 따라서 현재 보험급여중에서 환자가 부담하는 모든 본인부담제도는 즉각 철폐되어야 한다.

환자가 모두 부담하는 비보험급여항목들은 제 2형태의 본인부담금이다. 이 비보험급여항목들은 모두 급여항목으로 전환되어 의료보험의 적용을 받아야 한다. 민간보험은 제 3형태의 본인부담금이다. 민간보험은 비급여항목의 본인부담을 민간보험제도에 떠맡기는 것이다. 이것은 보험적용 확대를 회피하려는 정부의 의도와 건강사업을 자본축적의 수단으로 삼으려는 자본의 탐욕이 합쳐진 작품이다.

환자 본인부담을 확대하여 상업의료체제를 완성할 것인가, 아니면 모든 형태의 본인부담을 철폐하여 공공의료의 재정구조를 구축할 것인가? 본인부담금, 비보험급여, 민간보험 도입 등 환자 본인부담제도를 철폐하는 것은 의료재정의 공공성을 위한 필수적인 내용이다.

2) 공공의료 소유구조를 위한 투쟁

현재 우리나라 의료제도는 90% 이상을 차지하는 민간의료기관에 의해 지배되고 있다. OECD국가중에서도 최악의 상황이다. 이러한 상업의료체제에서 의사는 수익극대화에 종속된다. 결국 상업의료체제는 병원의 수익성을 좌우하는 의료수가를 둘러싸고 갈등을 피할 수 없다. 비록 현재의 행위별수가제가 포괄수가제나 총액계약제 등의 대안적 수가제도로 개선된다 하더라도 의료수가의 절대적 수준을 둘러싼 충돌은 되풀이될 수밖에 없다. 본질적으로 진료행위에 가격을 매기는 수가제도는 상업적 의료제도의 가격책정방식이기 때문이다.

따라서 병의원의 이윤율에 속박당하는 수가제도를 넘어서는 유일한 방법은 민간의료기관을 공공화하는 것이다. 이 때에만 수가액을 둘러싼 충돌이 제거되고, 의료자본에 돌아가던 이윤도 고스란히 공공의료를 위하여 사용될 수 있다. 또한 소수 의료자본이나 의사집단에 독점되어 있던 경영구조도 노동자, 시민 등이 참여하는 민주적 공공운영체제가 구축된다.

결국 수가인상을 둘러싼 투쟁은 상업의료체제의 고유한 특징이고, 이것의 해결은 의료기관의 공공화를 통해서만 비로소 가능하다.

3) 건강보험의 위기를 공공의료 쟁취로

공공의료의 구체적 내용들은 먼 훗날의 이야기가 아니다. 보험료, 본인부담금, 보험적용범위, 민간의료보험, 의료수가 계약, 경영민주화 등의 문제들은 오늘 벌어지고 있는 쟁점들이다. 각 쟁점들은 공공의료를 향한 중요한 계기를 모두 담고 있다. 이제 의료제도를 둘러싼 각 쟁점들이 뿔뿔이 흩어진 항목이 아니라 공공의료의 재정구조와 소유구조를 구축해 가는 계기로 자리잡아야 한다.

힘이 부족하면 역공을 당할 수도 있다. 정부가 종합대책안을 통해 추진하는 본인부담금 인상, 보험급여 축소, 민간보험 도입 등이 바로 상업의료체제의 역공이다. 이렇게 각 쟁점들은 상업의료와 공공의료의 길을 가르고 있다. 또한 이것은 상업의료체제를 고수하려는 신자유주의 정부·의료자본과 공공의료체제를 쟁취하려는 노동자·농민·서민간의 계급갈등을 담고 있다.

이제 민주노총이 내걸고 있는 공공의료 쟁취의 과제가 앞에 놓여 있다. 오늘 우리가 맞고 있는 건강보험의 위기는 다름아닌 상업의료체제의 위기이다. 이 위기를 □모든 국민의 질병을 사회가 책임지는□ 공공의료 쟁취의 계기로 발전시켜 나아가자. <끝>.