공공병원의 발전방향

-지방공사의료원을 중심으로-

박 찬병

경기도 수원시 수원의료원장

1. 공공병원의 위상과 현실

우리 나라의 현재 상황에서 공공병원이라고 불리는 병원들의 위상은 어떠한가. 참으로 참담한 심정을 금할 수 없다는데 이견을 달 사람이 없을 것이다. 여기에서 우리는 왜 이런 현상이 벌어졌는가 하는 것을 돌이켜봐야 할 것이다. 전국 병상의 10%정도 수준인 공공병원은 양적으로는 절대적으로 민간병원에 비하여 열세에 놓여 있음은 이미 주지의 사실이다. 여기에다 이제는 질적으로도 도저히 경쟁이 안 되는 비참한 모습으로 사회 한 귀퉁이에 많은 이들의 외면 속에 외로이 비켜 서있는 꼴이다.

대표적인 공공병원인 국립의료원을 비롯하여 시·도립병원들이 나름대로 지역별로 대표적인 병원으로서 국민의 사랑을 받으며 명성을 드날리던 시절도 있었다. 그러던 공공병원들이 이제는 삼류병원(?)으로 전락해 버리고 말았다. 거기에다 정부는 경제난 이후의 사회적 구조조정의 과정에 공공병원들을 포함시키며 마치 애물단지인양 취급하고 있는 실정이다. 왜 이런 상태가 되고 말았는가.

한 마디로 국가의 관심 부족에서 이런 결과가 비롯되었다고 할 수 있다. 공공병원에 대한 관심과 공공병원을 이용하는 환자들에 대한 관심의 부족에서 비롯된 것이라고 볼 수 있다. 더 많은 투자와 제도적인 뒷받침이 있었다면 이렇게 낙후될 수 있었겠는가.

이제는 모든 공공병원들이 경영상태를 점검 받고 경영개선을 독촉 받는 상황이 벌어지고 있다. 그러면 과연 경영수지만 좋은 공공병원이 훌륭한 병원이라고 할 수 있는 것인가. 내용을 잘 모르는 많은 분들은 여기에 동의할는지 모른다. 과거 시·도립병원으로 있던 것이 지방공기업법에 의한 지방공사의료원으로 전환하면서 기업회계를 쓰고 해마다 경영평가를 받고 그 순위를 공개하고 있다. 그런데도 경영은 별로 좋아지지 않고 있다. 그래서 그런지 이제는 민간위탁이라는 새로운 처방을 개발(?)하여 마구 적용하려 하고 있다.

경제난으로 인한 구조조정이라는 환경에 영향을 받아 국립의료원은 책임경영기관화하고 기타 지방공기업인 지방공사의료원들은 민간위탁이라는 수단을 동원하면 경영개선이 이루어지고 이런 결정이 잘하는 정책인양 매우 중요한 정책수단으로 활용하고 있는 실정이다. 이러다 보니 모든 공공병원들은 자신의 자리-간부들의 자리-를 보전하기 위해서라도 공공병원으로서의 본래의 모습에는 관심을 기울이지 못하고 기업적 경영성과에만 매달리는 기현상이 초래되고 있는 것이다.

환자는 외면하고 경영진은 수입을 올리기 위하여 혈안이 되고 있는 상황에서 경영성적마저 개선되지 않는다면 앞으로 공공병원은 하나 둘 사라지게 될 것이다.

연자의 경험과 지식의 한계로 인하여 지방공사의료원을 중심으로 하여 공공병원에 대한 이야기를 전개하는데 대하여 여러분들의 양해 있으시기를 바란다.

2. 공공병원의 필요성

공공병원을 처음 설립할 때의 목적이나 목표가 무엇이었는지는 모른다. 그러나, 지금 상황에서의 공공병원의 운영 목적이라면 다음과 같은 두 가지가 아닌가 한다.

첫째는 사회 안전망 기능이다. 이는 사회에서 하위층에 속하는 국민들이 생존에 필요한 최소한의 기본 서비스를 국가가 제공해야 사회의 안전을 유지하는 초석이 된다는 점에서 필요하다는 것이다. 지금까지의 의식주 위주의 돌봄에서 의료문제까지 확대하는 차원의 접근이 정책적으로 필요하다는 것이다. 이는 당연히 사회 불안 요인의 제거로 인하여 더욱 더불어 사는 사회로 나아가는 첫발이 되는 것이다. 이를 위하여 더욱 많은 공공병원들이 전국 국 곳곳에 많이 설치되어야 한다.

둘째는 민간병원에 대한 최소한의 견제기능이다. 아직 공공병원의 양적 열세 때문에 민간병원의 독주에 대한 견제가 불가능하지만 현재 공공병원이 위치한 지역의 민간병원들은 상당히 신경을 쓰고 있는 것이 현실이다. 그렇다면 공공병원이 없는 곳에서도 이런 최소한의 민간병원에 대한 견제 세력은 필요하며 이를 위하여 지역별로 더욱 많은 공공병원을 세울 필요가 있다. 민간병원도 경영이 어려운 판에 왠 견제냐고 할 사람도 있을 것이다. 하지만 적절한 견제는 반드시 필요하며 이는 민간병원의 발전에도 기여하는 기회가 될 것이다. 시장경제원리가 적용되지 않는 것이 의료시장이지만 최소한의 견제 장치마저도 없다면 미국과 같은 엄청난 국민들의 경제적인 부담을 가중시키는 상황이 오게 될 것이다. 문제는 단순한 진료비 부담의 상승이 아니라 이런 부담으로 인하여 저소득층 환자들이 적절한 의료서비스를 받는데 어려움이 생길 수 있다는 것이다.

이런 목적에서 공공병원이 어떤 일을 수행하여야 하는가. 현재 수행하고 있는 일들을 중심으로 보면 다음과 같은 일들을 수행하여야 하지 않나 하는 생각이다. 우선 대 전제로 공공병원은 경영성을 생각하기는 해야 하지만 결코 영리적인 목적이 설립의 취지가 아닌 만큼 철저하게 비영리적인 목적과 방침으로 운영하여야 한다는 것이다. 사실 상 다음과 같은 업무들을 수행한다면 더구나 영리성은 쉽게 담보하기가 어려운 것이 현실이다.

-. 저소득층에 대한 진료

저소득층 주민들이 오늘날 아무런 부담 없이 민간병원들을 이용하리라고 보는 분들은 없다. □국민 개보험 시대□임에도 불구하고 의료비 부담 때문에 병원문턱을 넘는데 상당한 고민과 용기(?)가 필요한 국민들이 많다. 이들에 대한 최소한의 진료서비스를 국가가 제공해 줘야 한다면 공공병원은 반드시 있어야 한다.

-. 무의무탁/행려 환자에 대한 진료

이런 종류의 환자들이 비영리를 목적으로 하는 민간병원에 가서 과연 환영을 받는가. 환자들이 병원에 많이 오면 좋아하는 것이 병원이지만 유독 이들은 부담스럽고 사실상 천대  받는 환자가 된다. 이들이 마음놓고(?) 진료를 받을 수 있는 곳은 공공병원 뿐이다.

-. 전염병 환자들의 진료 - 격리병상 운영

결핵환자가 줄어듦으로써 국립 결핵병원이 하나가 줄었다. 공주 국립결핵병원이 정신병원으로 전환되면서 이제는 마산과 목포에만 결핵병원이 남아 있다. 아무리 요양이 필요한 경우가 있긴 하다고 하지만 도저히 가족들이 맘놓고 면회한번 하기 힘든 위치에 설치해 놓고 여기에도 경영성과가 좋지 않다고 혼을 낸다. 인구의 절반이상이 수도권에 있는데 인구가 희박한 남쪽 끝자락에 있는 병원을 이용한다는 것은 상당한 문제가 있다.

결핵 외에도 각종 전염병이 집단으로 발병하거나 할 경우에 입원실이 없어 환자들이 복도나 강당에서 아무렇게나 누워서 진료 받는 풍경이 이젠 진풍경이 아니다. 어딘가에 여유 있는 입원공간을 마련하고 있어야 한다. 그곳이 공공병원이어야 함은 분명하다. 빈 병실은 적자경영이 당연하지 않은가.

-. 집단수용시설에 수용되어 있는 환자들에 대한 진료

과거엔 고아원이나 양로원정도만 집단 수용시설이었으나 이제는 온갖 종류의 수용시설들이 난무하고 있고 제대로 관리가 되지 않아 사회적으로 많은 문제를 야기 시키고 있다. 아주 희망적인 일은 일부의 의사단체나 일부 사회단체들이 의사 몇 명 데리고 무료 순회진료나 해 주는 일들을 선행으로 여기며 지속적으로 제공하고 있다는 것이다. 이제 이런 열정들과 진료수요를 제도적으로 수용하여 공공병원들이 수행하는 것이 좋지 않겠는가.

-. 사회적/의학적으로 필요한 최소한의 필수의료서비스의 제공

공공병원이라고 해서 질 낮은 의료서비스를 제공해서는 안되며, 진료를 받고자 찾아온 환자들에게 최소한의 필수 의료 서비스를 제공해야 한다. 따라서 이는 국가적으로 모든 국민이 최소한 받아야 하는 진료의 기준 즉, national minimum을 정하여 이런 서비스를 제공하기 위하여 필요한 시설과 장비 및 인력을 지원하는 뒷받침이 있어야 한다. 또한 이런 시설 등은 공공병원이 위치한 지역 내에서 살고 있는 주민들이 이용할 수 있어야 감가상각비도 상쇄시키고 공공병원에 대한 신뢰도 향상시키는데 도움을 줄 것이다.

3. 공공병원의 발전방향

발전이란 어떤 목표를 지향하여 현재보다 더 나아지는 것을 말한다. 그렇다면 어떤 목표인가가 중요하다. 그리고 또 누가 이 목표를 설정하는가 하는 것도 중요하다. 이것은 결코 개개 병원의 원장이 홀로 정하는 것이 아니다. 앞에서 언급한 바대로 과거 최초 설립 당시의 목적이나 목표에 의한 운영은 더 이상 의미가 없어졌다고 보아야 할 것이다. 너무나 많은 변화가 있었으며, 또한 지역별로 환경이 너무 많은 차이가 있기 때문에 일률적으로 이야기하기도 어려운 것이 현실이다. 그럼에도 불구하고 대한민국에서 공공병원은 무엇이며, 무슨 기능을 하며 어떻게 운영되는가 하는 것은 분명하게 밝혀져야 하며 이런 틀 속에서 운영되어야 한다.

국가나 자치단체는 공공병원의 운영목적과 목표 또는 지향하는 바가 무엇인지를 분명히 밝혀 모든 공공병원들이 이런 목표를 달성하도록 독려하고 지원하는 기능을 담당하고, 각 공공병원의 운영팀들은 이런 목표를 어떻게 하면 효과적으로 또는 효율적으로 달성할 수 있는지 하는 전략 등 각종 노력을 기울이는 방식이어야 할 것이다.

그러나, 현재 정부의 입장이나 정책의 방향이 어떻다는 이야기는 아직 제대로 정리되어 발표된 것을 들어 본 적이 없다. 그저 민간위탁을 통한 경영개선만이 큰 소리로 들리고 있을 뿐이다. 노조 단체에서는 이에 대해 강력히 반대하고 있는 것만이 유일한 반대 목소리인 것 같다. 문제는 이런 반대마저도 정확한 대안 없이 공공의료기능의 축소는 안 된다는 방식일 뿐이다.

분명한 것은 민간의료기관이 경영 성과가 좋고 공공의료기관은 경영성적으로 볼 때 그 효율성이 민간에 비하여 크게 뒤진다는 것이다. 그런데 정말 중요한 문제는 공공의료기관의 문제점이 무엇이고, 어떻게 해야 민간의 경영마인드를 접목시키는가에 대하여는 아무런 언급이나 제시가 없이 무조건 경영을 개선시키라는 상황이다. 이는 자칫 과잉진료 - 이 역시 노조단체에서 강력히 반대하는 의사의 성과급제 도입 반대 이유 -를 부추기는 것으로 오해될 소지가 많다. 물론 그래서는 안 된다.

이러한 공공의료기능 강화와 경영 성과의 개선을 모두 고려하면서 발전을 꾀한다는 것은 대단한 딜레마이다. 이를 위하여 앞에서 언급한 바대로 공공의료기관을 관리·감독하는 기능을 가진 중앙 정부나 지방자치단체 차원의 중대한 결정이 선행되어야 한다. 즉, 공공의료기관의 목적과 기능 및 경영의 기준을 명시하고 객관화된 평가기준을 개발하여 이를 잣대로 한 지도와 평가가 이루어져야 할 것이다.

3-1. 공공의료시스템의 안정적 구축

의료기관들은 1, 2, 3차 의료기관으로 분류해서 말한다. 1차 의료기관은 의원급 의료기관이며, 2차 의료기관은 병원급 또는 종합병원급 의료기관을 말하며, 3차 의료기관은 대학병원급의 대형병원을 말한다. 민간의료기관들의 경우 각각의 의료기관들이 비교적 전국적으로 - 다소 수도권에 집중되어 있긴 하지만 - 골고루 분포되어 있는 상태이다.

그러나, 이것이 공공의료기관으로 오면 문제가 달라진다. 1차 공공의료기관이라 할 수 있는 보건소, 보건지소, 보건진료소 등은 비교적 전국적으로 잘 분포되어 있는 편이다. 그러나, 2차 공공의료기관이라 할 수 있는 시립병원과 지방공사 의료원들의 경우는 조금 다르다. 서울을 제외하면 지역별로 너무 띄엄띄엄 분포되어 있어 인근지역 주민들이 아니면 이용하는데 매우 불편하여 지역적인 편차가 너무 심하다. 1차 공공의료기관보다야 다소 멀고 이용에 어려울 수는 있겠지만 현재는 너무 어렵게 되어 있어 형평성이 결여되어 있다. 2차 공공의료기관의 경우는 아예 말이 안 된다. 유일한 국립의료원이 서울에만 고고히 버티고 있다. 더 이상 말하고 싶지 않다.

또한 1차 공공의료기관들은 경영성에 대하여 전혀 추궁 받지 않는 관공서이고, 2차와 3차 공공의료기관은 경영성을 상당히 추궁 받는 공기업의 형태를 띠고 있어 기관의 특성이 너무 차이가 나고 있다.

이런 상황에서 1차 2차 3차 공공의료기관간에 어떤 교류나 관련이 있기가 어렵다. 실제로 거의 모든 지역에서 이런 상호 교류나 접촉의 증거는 거의 찾기 어렵다. 물론 앞으로 개선해야할 문제이기는 하다. 그래서 시범적인 사업 등을 지역적으로 실시하여 그 결과를 공표하고 정책적인 대안을 새로 제시하는 노력이 필요하다 하겠다.

여기서의 전제는 민간의료기관의 공공성을 완전히 무시하거나 사업 또는 영역별로 공공의료기관과 민간의료기관간의 접촉이나 교류가 가능하고 또 실제로 일어나고 있을 수도 있는데 이를 무시하자는 것도 아니다. 다만, 기본적이고 원칙론적인 입장에서의 정책당국자들의 공공의료에 대한 철학과 방침을 정할 때의 기준에 대하여 언급하고자 하는 것이다.

다시 언급하지만, 1,2,3차 공공의료기관의 설치 목적 - 과거와 상황이 크게 달라진 점을 감안한 - 이나 앞으로의 운영 정책/방침 등을 감안한 각 공공의료기관별 기능정립과 각 기능간에 어떤 업무 분담이 이루어져야 하는 지를 명시하고 그대로 추진할 필요가 있다는 것이다.

3-2. 공공의료기관에 대한 평가

지금도 지방공사 의료원에 대한 99년도 경영실적에 대한 평가가 진행되고 있다. 이 평가는 말 그대로 경영실적에 대한 부분이 크게 강조되어 있다. 공공의료기관의 기능에 대하여는 매우 적은 부분만이 포함되어 있어 장사(?)를 잘한 의료원이 좋은 공공의료기관으로 평가를 받고 연말이면 우수 공기업으로 선정되어 각종 포상을 받는다. 물론 경영성적이 좋다고 공공의료기관으로서의 기능이 부실하다는 이야기는 아니다. 그러나, 정확한 공공의료기능에 대한 평가가 반영되어야만 공공의료기관들이 본래의 기능을 잘 유지 발전시키게 되는 원동력이 된다는 것을 지적하고 싶은 것이다.

어떤 일을 하는 데 있어 평가가 갖는 의미는 매우 중요하다. 일을 하고 난 후에 잘했다는 평가를 받고 싶은 것이 모든 사람들의 바램이다. 그렇지 않을 경우 앞으로의 일에 대하여 성의를 다하기가 어려워진다. 따라서, 평가의 기준이 어떤가에 따라 이 기준에 맞추어 일을 추진하게 마련이다.

그렇기 때문에 공공의료기관에 대한 본래의 기능을 제대로 반영하는 새로운 기준을 정립할 필요가 있으며, 기존의 방식에는 큰 변화를 주어야만 한다. 정부와 시민단체와 학자들 및 공공의료기관의 책임자가 참여하여 공공의료기관의 기능을 정립하고 각 기능에 대한 중요도를 정하는 과정이 필요할 것이다.

아무리 공공의료기관이라 하더라도 요즘의 세계적 또는 이에 따른 우리 나라의 추세를 거스를 수는 없을 것이다. 즉, 효율화라는 과제는 우리도 벗어날 수는 없는 것이다. 그렇지 않으면 지난 경제난 이후에 터져 나온 국민들의 지탄을 벗어날 길이 없다. 공직자들이 무사안일과 비효율적인 국가운영이 경제난을 초래케 한 중요한 이유의 하나였다는 지적을 무시할 수 없다. 그래서 공공의료기관도 과거의 타성에 젖은 모습에서 탈피하여 과감한 개혁과 노력으로 경영의 개선을 위한 노력을 해야 한다. 이 작업을 게을리 해서는 결코 국민들의 지지를 받을 수는 없기 때문이다.

3-3. 국민적 필요 충족

우리의 정부는 과연 어떤 정책과 방침으로 공공의료를 이끌고 갈 것인가. 다소 애매하지만 지금까지의 행태를 본 바로는 공기업의 관점에서만 공공의료기관을 보려고 한다는 의혹을 씻을 길이 없다.

앞에서 언급한대로 이제 정부는 국민들의 최소한의 의료욕구가 어느 정도이며 어떻게 이를 충족시킬 것인가를 확정하고 이에 대한 서비스공급체계를 다지는 과정이 절실하다 하겠다. 과거와는 달리 수준이 많이 높아진 의료소비 행태와 지역적인 서비스 불균형 상태 등을 고려한 공급체계를 전면적으로 검토하고 향후 재정상태 등을 감안하여 미래의 공공의료 체계에 대한 자세한 청사진을 그려야만 할 것이다. 이 청사진에 따라서 공공의료 기관에 대한 적절한 투자와 지원이 진행되어야 함은 물론이다.

3-4. 공공의료기관간 네트워크 형성

앞에서 언급한 공공의료기관의 필수적인 기능이외에 새로이 제기되고 있는 기능들이 또 있다. 예를 들면, 1차 공공의료기관이라 할 수 있는 지역 내 보건기관(보건소/지소/진료소) 등과의 연합/연계 서비스, 보건서비스와 복지서비스를 연계/통합해서 제공하는 서비스 그리고, 지역주민들을 대상으로 하는 각종 보건교육 서비스 등을 개발하고 시행할 필요가 있겠다. 이 외에도 많은 서비스들을 공공의료기관이기 때문에 할 수 있고 또 해야 하는 서비스들을 개발하고 이들 서비스가 얼마나 효율적으로 제공되는 가도 중요한 관점으로 검토하여야 한다.

문제는 아마도 기존에 제공하고 있는 서비스뿐만 아니라 새로운 서비스까지도 경영성에 밀려서 예산지원이나 배분이 어려운 경우가 발생한다는 것이며, 공공의료기관간에도 상당한 차이가 날 수 있다는 것이다. 또한 정책당국자들에 의해서도 좌지우지되는 경우가 많기 때문에 이들의 의식에도 변화를 주어야 할 필요성도 크다.

이런 문제들을 일거에 해결할 수는 없지만 점진적인 접근 전략은 가능하다. 이제 탄생한 우리 공공의학회가 그런 기능을 담당해야 할 것으로 기대한다. 학회가 해야 할 여러 가지 기능이 있겠지만 우리 학회의 특성상 공공의료기관들의 상황을 논의하고 교류하는 장이 준비되면 좋을 것이다.

즉, 1, 2, 3차 공공의료기관들이 네트워크를 형성하여 자주 교류를 하고 여기서 도출된 문제와 정책적 과제들을 각계에 건의하고 함께 논의하는 일들이 벌어지도록 노력할 필요가 있다. 지금 시점에서 사실 우리가 아니면 아무도 공공의료에 대하여 전문적 식견이나 경험이 있는 사람이 거의 없는 실정이다.

더구나 정부의 태도로 봐서는 앞으로 계속해서 공공의료의 축소가 예상되는 만큼 긴급히 이런 네트워크가 활성화되어 정부의 잘못된 정책적 방향에 대한 수정을 요구하고 대안을 제시하는 일들이 이루어져야 할 것이다.

구체적으로 논의되고 교류하여야 할 것들은

- 공공의료기관간 네트워크는 어떻게 유지 관리하는 것이 좋은지

- 전통적 공공의료기능과 관련한 적정 진료란 어떻게 해야 하는지

- 새로운 공공의료기능으로 어떤 것들이 좋은지

- 인사 및 노무 관리는 어떻게 하는 것이 좋은지

- 기획 및 예산 관리는 어떻게 효율적으로 할 수 있는지

- 보건 및 복지사업 참여는 어떤 일을 하고 어떻게 하면 좋은 지

- 병원 경영 기법은 어떤 것이 있고 어떻게 하는 것인지

등을 생각해 볼 수 있다.

어쨌든 이제 공공의료에 대하여 우리 아니면 책임지고 추진할 사람이 없다는 각오로 우리의 책임과 노력으로 이 난관을 극복해 나갈 수 있는 결집된 열의가 있어야 할 것이다.

3-5. 민간의료기관과의 관계 설정

앞서 민간의료기관에 대한 최소한의 견제 장치로서의 공공의료기관의 기능을 중요하게 언급하였다. 그러나, 다른 한편으론 민간의료기관과의 전면적인 경쟁은 아무 의미가 없으며, 해봤자 별로 이길 가능성도 없다. 그래서 최소한의 견제장치만이 필요하다고 하였으며, 그렇다고 하여 민간의료기관과 거의 무관한 상황도 아니다. 이 작은 나라에서 견제나 경쟁만으로는 아무 것도 기대하기 어려운 것이 현실이다.

이미 많은 분들이 언급한 바 있으나, 민간의료기관과 공공의료기관간에 적절한 관계 형성을 통하여 조화롭게 발전할 수 있는 모델이 가능하리라 본다. 그러나, 공공병원의 지역적인 상황/환경이 너무 편차가 크기 때문에 일률적인 모델이 나오기는 어려울 것이다.

일단의 생각은 민간부문에서 이미 활성화되어 있는 부문의 기능은 민간부문에서 계속 하도록 하고 민간부문에서 접근하기 어려운 기능에 공공의료기관이 적극적으로 접근하는 방식이 기본 모델이 되어야 할 것이다. 여기서는 완전한 기능분담을 의미하는 것은 아니다. 역시 최소한의 견제 기능은 보유하여야만 한다.

어쨌든 이런 분담이 이루어질 경우 민간은 수익위주로 업무가 치우칠 경향이 있는 만큼 공공기관은 수익성이 낮은 부문에 집중될 가능성이 크다 하겠다. 이 역시 세부적인 사항은 정책적, 행정적 뒷받침 하에 연구하고 검토해야 할 사안이다.

4. 결론 및 요약

우리 나라의 현 시점에서 공공의료기관은 사실상 공직사회에서나 일반국민들 사이에서 그리 중요한 기관으로 인식되고 있지도 못하며 좋게 평가받고 있지도 못하다. 여러 가지 원인이 있겠지만 스스로의 노력 결핍과 행정적/제도적 뒷받침의 부족으로 인하여 오늘날 이런 상황이 초래되었다고 본다.

이제 이런 상황을 극복하기 위하여 명확한 공공의료기관의 기능정립과 이에 대한 평가체계가 재정립되어야 하며 행정적 지원에 대한 기준 등도 마련되어야 할 것이다. 이런 기반과 아울러 공공의료를 책임지고 있는 공공의학회원들은 서로간에 학회를 통한 긴밀한 네트워크를 형성하고 공공의료기관들의 문제와 대안을 마련하는 노력을 함으로써 비참해진 현재의 공공의료를 명실공히 제대로 된 공공의료의 모습으로 다시 태어날 수 있도록 힘써야 할 것이다.